Portfolio E/2567 (ส่วนที่1)

เลขที่ใบสมัคร............................แผ่นที่........./....3.....

Portfolio E/2567 (ส่วนที่ 1) : สำหรับผู้สมัครเข้าศึกษาโครงการเรียนดี

ภาษาอังกฤษ
(โรงเรียนไทยและโรงเรียนนานาชาติ)
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ประจำปี การศึกษา 2567

คำชี้แจง ให้ผู้สมัครทำเครื่องหมาย  ในช่อง  หรือกรอกข้อมูลที่ตรงกับข้อมูลของ

ตนเอง และอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)
หากขาดหลักฐานหรือข้อมูลใดจะไม่อนุญาตให้ส่งเอกสารหลังจากที่ปิ ดรับสมัคร
แล้ว และไม่มีการสอบถามกลับไปยังผู้สมัคร

ส่วนที่ 1.1 แบบแสดงข้อมูลและรายการหลักฐานเกี่ยวกับคุณสมบัติเบื้องต้น

1. ข้าพเจ้า นาย/นางสาว..................................................ภีร์ จามิ

กรณ์............................................................................................
นักเรียนชั้น...G 12...โรงเรียน........................................นานาชาติกลอรี่สิงโค
ปร์...................................................จังหวัด.....กรุงเทพมหานคร.....
ประเทศ............ไทย.....เบอร์โทรศัพท์........0655101661.....
Email..........................p.chsmikorn@gmail.com.....................
เป็ นผู้ที่ศึกษาในระบบการศึกษาจาก  โรงเรียนไทย (ไปข้อ 2 และ 3) 

โรงเรียนนานาชาติ (ไปข้อ 4)

2. มีเกรดเฉลี่ยสะสม (GPAX) ในชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ 4 =………...ชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ 5

=……………GPAX ม.4+ม.5=……..…....…..  ข้าพเจ้าได้แนบสำเนาเอกสารปพ.1 ที่
ออกโดยโรงเรียน และรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

3. มีเกรดเฉลี่ยสะสมรายวิชา (GPA) ได้แก่วิชาชีววิทยา เคมี และภาษาอังกฤษ ในชั้น

มัธยมศึกษาปี ที่ 4 และชั้นมัธยมศึกษาปี ที่ 5 เฉลี่ยแล้วไม่น้อยกว่า 3.00

1
 Portfolio E/2567 (ส่วนที่1)
เลขที่ใบสมัคร............................แผ่นที่........./....3.....
เกรดชั้น ม.4 + ม.5 

วิชาพื้นฐาน วิชาเพิ่มเติม เกรด

วิชา รหัส หน่วย เกร รหัส หน่วย เกร หน่วยกิต เฉลี่ย
วิชา กิต ด วิชา กิต ด รวม ของ
วิชา

ชีววิทยา

เคมี

ภาษา
อังกฤษ

ข้าพเจ้าได้แสดงเกรดเฉลี่ยของแต่ละกลุ่มวิชา โดยให้โรงเรียนหรือครูแนะแนวเป็ นผู้รับรอง

เอกสาร

ลงชื่อผู้รับรอง…………………………………………………………..
(……………………………………………………………………..………)
ตำแหน่งผู้รับรอง.............................................................

2
 Portfolio E/2567 (ส่วนที่1)
เลขที่ใบสมัคร............................แผ่นที่........./....3.....

ตัวอย่างการกรอกข้อมูลเกรดเฉลี่ย

*หากตารางไม่เพียงพอต่อการลงข้อมูลชั้น
สามารถแทรกตารางเพิ่มเติมได้
ม.4+ม.5
วิชาพื้นฐาน วิชาเพิ่มเติม เกรด
4.
วิชา รหัส หน่วย เกร รหัส หน่วย เกร หน่วยกิต เฉลี่ย
วิชา กิต ด วิชา กิต ด รวม ของ
วิชา
ว 312 1.5 4 =6
41 หน่วยกิต
ว 312 1.5 3
(6+4.5+4.
42
ชีววิทยา 5+6) 3.50
ว 322 1.5 3
=21
41
21/6 =
ว 322 1.5 4
3.50
42

ข้าพเจ้าเรียนในหลักสูตรตามระบบการศึกษาของ
 อเมริกัน (US system)
 อังกฤษ (UK system)
 อื่นๆ (โปรดระบุ) ...........Singapore.................
ปั จจุบันกำลังศึกษาอยู่ใน  Grade / Year ............12............. หรือสำเร็จการศึกษา
แล้วเมื่อปี พ.ศ.............................

3
 Portfolio E/2567 (ส่วนที่1)
เลขที่ใบสมัคร............................แผ่นที่........./....3.....
 ผลการเรียนใน 2 วิชาคือ ชีววิทยา และเคมี แต่ละวิชาไม่น้อยกว่า B หรือไม่น้อยกว่า
US system UK system
IGCSE/
Grad Grad เกรด Yea Year เกรด GED
วิชา GCE ‘O’
e 10 e 11 เฉลี่ย r 12 เฉลี่ย
Level
11
ชีววิทยา A

เคมี A

80%

 ข้าพเจ้าได้แนบสำเนาผลการเรียน/ผลการสอบ และรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

ส่วนที่ 1.2 แบบแสดงข้อมูลและรายการหลักฐานเกี่ยวกับผลคะแนนสอบ

4
 Portfolio E/2567 (ส่วนที่1)
เลขที่ใบสมัคร............................แผ่นที่........./....3.....
1. มีผลการสอบวัดความรู้ความสามารถทางภาษาอังกฤษอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ (
สอบภายใน 2 ปี นับถึงวันสุดท้ายที่รับสมัคร) (40 คะแนน)

ผลการสอบ/ คะแนนสอบ
IELTS  6.5  7.0  7.5  8.0  8.5-9.0
วันที่สอบ
....................
TOEFL iBT  79-  94-  102-  110-  115-
วันที่สอบ 93 101 109 114 120

....................
ข้าพเจ้าได้แนบสำเนาผลการสอบวัดความรู้ความสามารถทางภาษาอังกฤษ และ
รับรองสำเนาถูกต้องแล้ว

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลและหลักฐานที่แนบมาเป็ นความจริงทุก
ประการ และขอลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน
ในกรณีผู้สมัครให้ข้อมูลเท็จหรือจงใจปกปิ ดข้อมูลหรือแม้แต่ปรากฏเป็ นความเท็จขึ้นภาย
หลังจะต้องถูกตัดสิทธิ์ในการเข้าศึกษา
ในปี การศึกษา 2567 ทั้งนี้ในการพิจารณาผลงาน Portfolio ผลการตัดสินของคณะ
กรรมการทุกขั้นตอนถือเป็ นที่สิ้นสุด

ลงชื่อผู้สมัคร...............ภีร์ จามิ
กรณ์......................

(..............................................................................................)
วันที่สมัคร………
เดือน………………...........พ.ศ...........................