Penilaian status nutrisi dan kebutuhan

nutrisi pada pasien dialisis

RIA BANDIARA

DIVISI GINJAL DAN HIPERTENSI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP DR. HASAN SADIKIN/ FK UNPAD BANDUNG
 Diagnosis PEW
pada CKD
Diagnosis of PEW
when at least
one parameter is
found below
recommendation
in three of the
four nutritional
variable groups
 Prevalensi PEW

• French multicenter study, 7,123 MHD patients

BMI < 20 kg/m2 24 %

Muscle mass < 90 % th. 62 %
Serum Albumin < 35 g/l 20 %
Serum transthyretin < 300 mg/l 36 %
nPNA < 1 g/kg/j 35 %

Aparicio M et al. Nephro Dial Transplant 1999

eGFR 45 Protein restriction

Kovesdy CP et al. Am J Clin Nutr 97:1163–1177, 2013

MALNUTRITION IN CKD-5D PATIENTS : CAUSES

“Inadequate”
Dialytic Factors Other Factors
Nutrien Intake

Bioincompatibility Co-morbidities,
Inflammation

Insulin
Inadequate Dose of
Dialysis
Protein- Resistance/Deprivation
Energy
Nutrient Losses Metabolic & Hormonal
Wasting Derangements

Increased Energy Frequent

Expenditure Hospitalizations

T. Alp Ikizler, Adv Chronic Kidney Dis., 2013;20:181-189

Protein intake in hemodialysis patients

Shinaberger CS et al., Am J Kidney Dis 2006; 48:37–49

Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uremia
(Borah et.al. 1978)

1.4 g/kg/d 0.5 g/kg/d

catabolism

Conclusion:

 amino acid loss in dialysate

 increased protein catabolism
stimulated by loss of glucose
into dialysate.
anabolism

M.F. Borah et.al., Kidney International, 1978; 14:491-500

Dialysis & Nutrition | Page 11

PENILAIAN STATUS NUTRISI PADA
PASIEN PGK SANGAT PENTING
 Penilaian Status Nutrisi

• Merupakan proses diagnosis yang dapat

menentukan derajat beratnya malnutrisi dan
risiko komplikasi yang dapat terjadi akibat
malnutrisi

• Meliputi :
– Anamnesis
– Pemeriksaan fisik
– Test fungsional
– Parameter laboratorium
 Penilaian Status Nutrisi

• Penilaian asupan makanan

• Kehilangan massa otot
• Kebutuhan tercukupi (lingkar lengan atas)
– Kualitas
• Hilangnya lemak subkutan
– Kuantitas
(lipatan kulit triceps)
• Makanan dan minuman yang
dikonsumsi
• Berat badan
• Tinggi badan
• Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT : < 23kg/m2  risiko malnutrisi

Ideal : 22 – 26 kg/m2
 Protein-energy wasting
& survival in HD patients
• Reverse
epidemiology

Kalantar-Zadeh K et al. . Kidney Int 2003

 Penilaian Status Nutrisi:
Parameter biokimia

• Albumin
• Jumlah limfosit
• Serum transferrin
• Serum pre-albumin
• Total iron-binding capacity
• Serum cholesterol
 Protein-energy wasting
& survival in HD patients

Combe C et al. Am J Kidney Dis 2001

 MALNUTRITION INFLAMMATION
SCORE (MIS)
• Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status
nutrisi
• Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA
konvensional , Dialysis Malnutrition Score (DMS)
• 10 komponen penilaian :
– 7 komponen SGA
– 3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC
• MIS terdiri dari 4 bagian :
– Riwayat gizi
– Pemeriksaan fisik
– IMT
– Parameter laboratorium
NO KOMPONEN MIS SCORE
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering < 0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi <5 % ≥5%
di akhir dialysis (perubahan
secara keseluruhan pada 3-6
bulan terakhir)
2 Asupan diit Nafsu makan baik, Berkurangnya asupan Starvasi karena diit cair pun
asupan tidak Asupan diit padat sub makan padat dan cair tidak masuk
menurun optimal
3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala, Gejala ringan, nafsu Sering diare atau muntah,
nafsu makan baik makan buruk atau Kadang muntah atau anoreksia berat
kadang mual gejala GI sedang

4 Kapasitas Fungsional Kapasitas Kadang sulit Bed/ chair-ridden atau aktivitas

(hubungan nutrisi dengan fungsional normal, melakukan aktivitas Sulit melakukan aktivitas fisik minimal sampai tidak ada
gangguan fungsional) merasa sehat dasar atau sering mandiri (misal pergi ke
merasa lelah kamar mandi)

5 Komorbiditas, termasuk lama Tanpa Komorbiditas ringan Komorbiditas sedang Setiap komorbiditas berat,
(tahun) dialysis komorbiditas (tanpa MCC), dalam (Termasuk 1 MCC), dalam multipel (2 atau lebih MCC)
dalam dialysis < 1 dialysis 1-4 tahun dialysis > 4 tahun
tahun

 MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium
akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi
berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi.
 Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and
< 140 mg/dl (3)
 A. Pemeriksaan Fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak atau Tiadak ada Ringan Sedang Berat
kehilangan lemak subkutan perubahan
(dibawah mata, trisep, bisep, dada)
7 Tanda kehilangan masa otot Tidak ada Ringan Sedang Berat
(kening, klavikula, scapula, costae, perubahan
kuadrisep, lutut, interoseous)
 Ukuran Tubuh
8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥ 20 18-19,9 16-17,99 <16
Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Binding ≥ 250 200-249 150-199 < 150
Capacit Serum) mg/dl ♣

BB
IMT =
(TB)2  dalam meter

CONTOH :
BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CM
MAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86
 INTERPRETASI MIS
• Tidak ada batas tegas

• Penelitian (Yamada 2008):

– 0-5 (tanpa malnutrisi)
– 6-10 (malnutrisi ringan),
– ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)

•Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko

kematian
Malnutrition-Inflammation Score (MIS)
and all-cause mortality in ESRD

Quartile 1: well-
nourished

Quartile 4:
severely
malnourished

Fig 5. Kaplan-Meier proportion surviving after 5 years of observation according to

quartiles of baseline Malnutrition-Inflammation Score in 809 hemodialysis
patients (October 2001 to January 2007).

Rambod M et al., Am J Kid Dis 2009; 53: 298-309

 Pasien hemodialisis

Gangguan metabolisme glukosa

Gangguan metabolisme lipid
Gangguan metabolisme protein
Gangguan metabolisme asam amino
Gangguan metabolisme glukosa
Resistensi Insulin
Hipoglikemia

Gangguan metabolisme lipid

Abnormalitas utama lipid sirkulasi
 Gangguan Metabolisme Protein
 Terjadi peningkatan turnover protein otot dan
protein di seluruh tubuh
 Penyebab kehilangan lean body mass pasien
HD:
Penilaian status nutrisi secara berkala
Parameters Interval Recommended
levels
Dietary interview (3 d) 6 - 12 mo
BW every HD
BMI 1 mo > 23 kg/m2
nPNA 1 mo 1 g/kg/d
Creatinine pre-HD 1 mo
Serum albumin 1-3 mo 40 ≥ g/L
Serum transthyretin 1-3 mo 300 mg/L
Serum cholesterol 3 mo > minimal laboratory
threshold value

Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

 Rekomendasi
Kebutuhan Asupan Nutrien

Clin Nutr 2006

Clin Nutr 2009

 Rekomendasi asupan macronutrient pada pasien HD

ESPEN (1,2) NKF (3) EBPG (4)

Protein 1.2 - 1.4 1.2 >1.1

g/kg/day

Energy 35 < 60 y: 35 30-40

kcal/kg/day > 60 y: 30

1,2 g protein and 30-35 kcal/kg/day

1 - Toigo G et al. Clin Nutr, 2000 2 - Cano N et al. Clin Nutr 2009
2 - National Kidney foundation. Am J Kidney Dis, 20003 3 - Fouque D et al. EBPG.
Nephrol Dial Transplant 2007
Rekomendasi asupan micronutrient pada pasien HD

ESPEN 2000 Pyridoxin, mg 10-15

Vitamin C, mg 30-60
Folic Acid, mg 1
Vitamin D according to plasma Ca++ & PTH
Zinc, mg 15
Selenium,µg 50-70
EBPG 2007 Thiamine, Riboflavin, cobalamine, Niacin,
Biotine, pentothenic A & tocopherol
should be supplemented (expert opinion)

Toigo G et al. Clin Nutr, 2000, Cano et al. Clin Nutr 2006
Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007
 Kebutuhan Mineral pada Pasien Dialisis

Nutrien NKF ESPEN

Natrium (gr/hari) 2-3 1,8-2,5

Kalium (mg/gr) 2000-3000 2000-2500

Fosfor (mg/hari) 800-1200 800-1000

Kalsium (mg/hari) 1000

Zat besi (mg/hari) 600

 RINGKASAN
• Prevalensi PEW cukup tinggi dengan konsekuensi peningkatan
morbiditas dan mortalitas

• Penilaian nutrisi penting dilakukan untuk perencanaan terapi

nutrisi.

• MIS dianjurkan untuk menilai status nutrisi pasien dialisis

karena sudah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , IMT
dan pemeriksaaan laboratorium.
TERIMA KASIH