PERMOHONAN PENDAFTARAN SEKOIAH

SEDIAADA

SENARAI SEMAKAN

1. Sila isikan dengan lengkap borang-borang yang berkaitan sepertimana yang disenaraikan dan kemukakan
bersama-samadokumen-dokumen yang diperlukan untuk tindakan jabatan ini.

D Borang (A) Pendaftaran Sekolah(Sedia ada)

D SenaraiJemaah PengurusanSediaada ( lampiran Al)

D Senarai Jemaah Pengurusanyang dicadangkan (lampiran A2)

D SenaraiPengetua/ Guru Besar/ Guru-Guru yang Sediaada (Iampiran A3)

D SenaraiPengetua/ Guru Besar/ Guru-Guru yang dicadangkan (Iampiran A4)

D Tandatangan PTADaerah ( Sokongandan Ulasan )

D Salinan Kad Pengenalanyang disahkan

D Minit Mesyuarat Sekolah

Perakuan Pengesahan

(Tandatangan) (Tandatangan)
Cop Pengetua/Guru besar Cop &Jawatan
Jabatan Agama Islam Perak.
 ENAKMEN KAWALAN SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM 1996
KAEDAH-KAEDAH KAWALAN SEKOLAH-SEKOLAH AGAMA ISLAM 1997

JADUAL PERTAMA

BORANGA
(Kaedah 3)

PERMOHONAN PENDAFTARANSEKOLAHSEDIAADA

Alamat Sekolah ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Poskod ...................................................................
No. telefon ...................................................................
Tarikh

Pendaftar,
Sekolah-sekolah Agama Islam
Negeri Perak DarulRidzuan.

Tuan,

Nama Sekolah ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

No. Pendaftaran Sek .....................................................................

Saya, selaku Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan bagi tujuan penubuhan sekolah di atas memohon untuk
mendaftarkan sekolah ini.

Butir-butir adalah seperti berikut :

(a) Tempat ...............................................................................................................................

(Kampung!Mukim/Daerah)

Status premis : .

Status tanah : .

(b)Peringkat pengajian ....................................................................................................................

(Prasekolah/Rendah/Menengah/Pondok)
 Jenis sekolah ...................................................................................................................

(sepenuh masa/bukan sepenuhmasa)

© Bahasa pengantar : Lain-Iain bahasa .

(d) Fee yang akan dikenakan:-

(i) Pendaftaran : .

(ii) Yuran sekolah : .

(iii) Yuran Asrama : .

(iv) Yuran makan asrama : .

(v) Lain-lain yuran : .

(e) Senarai Jemaah Pengurusan yang dicadangkan :

(seperti di lampiran A2 berkepil)

(f) Senarai Pengetua/Guru Besar dan Guru-Guru yang dicadangkan

(seperti di lampiran A4 berkepil)

(g) Bilangan pelajar (i) (L)

(ii) (P)

(h) Bilangan kelas : .

(i) Sumber kewangan : .

OJ Tujuan menubuhkan sekolah

(i) .
(ii) ..............................................................................................................................................

(iii) ..............................................................................................................................................

(Jika ruangan tidak mencukupi, sila sediakan lampiran tambahan)

(k) Kemudahan asrama : .

(jika ada)

(I) Lain-lain dokumen sokongan : .

Uikaada, sila lampirl<an)

Saya dengan ini memperakukan dengan penuh kepercayaan bahawa maklumat-maklumat yang

dinyatakan dalam permohonan ini adalah benar,

Tandatangan,

Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan

Ulasan Pegawai Tadbir Agama Daerah

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Tandatangan,

Pegawai Tadbir Agama Daerah

Tarikh:
 'INAIAI ,IMAAN PINGUIU,AN YANG'IDIA ADA l_p" •• AI

.&a.. .. Kelulu_/Kel __ • , __

1. PENCERUSI
( KIP )

2. TIMBALAN PENCERUSI
( KIP )

3. SETIAUSAHA
( KIP )

4.
PENOLONC SETIAUSAHA
( KIP )

5. BENDAHARI
( KIP )

6.
AHLI
( KIP )

7.
AHLI
( KIP )

8.
AHLI
(KIP )

9.
AHLI
( KIP )

10.
AHLII
( KIP )
 .ENARAI ,IM&AN PINGURU.AN YANG DICADANGKAN

81L N......... Kad P..... n.... AI..... K.IIIIII•• n/K.I"lI .... n ' ..... n
1.
PENCERUSI
( KIP )

2.
TIMBALAN PENCERUSI
( KIP )

3.
SETIAUSAHA
( KIP )

4.
PENOLONC SETIAUSAHA
( KIP )

5.
BENDAHARI
( KIP )

6.
AHLI
( KIP )

7. AHLI
( KIP )

8. AHLI
( KIP )

9. AHLI
( KIP )

10. AHLII
( KIP )
 ,INARAI PINGnuAlGURU • .,AR/GURU-GURU YANG .IDIA ADA Iampl .... AI

• IL N ad P I... AI... ", •• 111111

.... ' •• 1""..... ..... ...

1. PENCERUSI
( I<!P )

2. TIMBALAN PENCERUSI
( I<!P )

3. SETIAUSAHA
( I<!P )

4. ______ PENOLONC SETIAUSAHA

( I<!P )

5. BENDAHARI
( I<!P )

6. AHLI
( I<!P )

7. AHLI
( I<!P )

8. AHLI
( I<!P )

9. AHLI
( I<!P )

10. AHLII
( I<!P )
 .IHARAI PING.IDA/GURU ... AR DAN GURU-GURU YANG DICADANGKAN

.IL N..... a
tI_ Kad P....... _ ' ...... hLah .. AI....... '_a. K.I.las_

1.
( KIP )

2.
( KIP )

3.
( KIP )

4.
( KIP )

5.
( KIP )

6.
( KIP )

7.
( KIP )

8.
( KIP )

9.
( KIP )

10.
( KIP )
 BUTIR-BUTIR CALON JEMAAH

SEKOLAH: ...............................................................................................................

1. Nama Penuh . .

2. No.K/Pengenalan : Umur .
3. Jantina : Taraf Perkahwinan .
4. TarikhLahir :.................................•............................
Tempatlahir .
5. Kewarganegara : Poskod .
6. AlamatTetap

7. Sumbangankepada masyarakat
(tandakan 11pada kotak yang berkenaan)
(i) Jawatankuasamasjid/surau
(ii) Pegawaimasjid/surau
(iii) Guru Dakwah

(iv) Penolongpendaftar nikah,cerai,rujuk /naib kadi

(v) Jawatankuasakemajuan kampong
(vi) lain-lain (sila nyatakan)

.......................................................................................................

8. Perakuan:

[Tandakanv jika tidak pernah melakukan kesalahanberkenaan)

(i) Sayabukan seorang bankrap
(ii) Sayatidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan
Jenayahdi bawah mana-mana undang-undang bertulis yang boleh dihukum
dengan pemenjaraan selama 1 tahun atau lebih. L__ __l

Sayadengan ini mengaku bahawa segala Adalah disahkan segalamaklumat

butiran yang di beri adalah benar yang diberi adalah benar

(T/tanganCalanJemaah) (T/tangan& Cop PTADaerah)