‫רפואת שיקום‬

‫מבוא לסטודנט‬

‫החוג לרפואה פיזיקאלית ושיקום‬

‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬
‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב‬

‫מהדורה‪ :‬נובמבר ‪2009‬‬

‫‪1‬‬
 ‫רפואת שיקום‬
‫מבוא לסטודנט‬

‫תוכן‬
‫‪3‬‬ ‫פתח דבר‬
‫ד"ר מנואל צווקר‬

‫‪4‬‬ ‫מבוא לרפואה שיקומית‬

‫ד"ר רפי חרותי‪ ,‬פרופ' אבי עורי‬

‫‪8‬‬ ‫שיקום לאחר אירוע מוחי‬

‫ד"ר נחום סורוקר‬

‫‪24‬‬ ‫שיקום חבלות מוחיות )‪(Traumatic Brain Injury‬‬

‫ד"ר ירון סחר‬

‫‪28‬‬ ‫שיקום אורטופדי‬

‫ד"ר צאקי זיו‪-‬נר‬

‫‪34‬‬ ‫שיקום שדרה‬

‫פרופ'‪ .‬עמירם כ"ץ‬

‫‪41‬‬ ‫שקום ילדים‬

‫ד"ר שרון שקלאי‬

‫‪2‬‬
 ‫פתח דבר‬
‫סטודנטים יקרים‪,‬‬
‫הרפואה השיקומית על כל ענפיה מיועדת לעזור לאנשים עם מוגבלויות לחזור לזרם החיים‬
‫הרגיל‪ ,‬להקנות להם עצמאות מרבית בחיי היומיום ולתת להם כלים נאותים להתמודד עם‬
‫תוצאות הנכות בהתאם למצבם הבריאותי‪ ,‬הכלכלי‪ ,‬החינוכי‪ ,‬התעסוקתי והחברתי‪ ,‬תוך מיצוי‬
‫הזכויות המוקנות להם על פי חוקי המדינה‪.‬‬
‫הרפואה השיקומית התפתחה בצעדים מרשימים בעשורים האחרונים‪ .‬חמישה ימים של‬
‫התנסות חובה במהלך לימודי הרפואה מאפשרים רק טעימה קטנה מן המקצוע המרתק הזה‬
‫שבו משתלבת עשייה רפואית אינטנסיבית יחד עם פעילות למניעה שניונית‪ ,‬ופעילות‬
‫שיקומית בצוות רב‪-‬מקצועי‪ ,‬שבה כל אחד מאנשי הצוות )רופא שיקומי‪ ,‬סיעוד שיקומי‪,‬‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬הפרעות בתקשורת‪ ,‬פסיכולוגיה ונוירו פסיכולוגיה‪ ,‬עבודה‬
‫סוציאלית ועוד( מתעמק בפן אחר של בעיית החולה‪ ,‬על מנת למצוא ביחד את הפתרונות‬
‫האופטימליים למכלול הצרכים שלו‪.‬‬
‫מטרתה של חוברת זו היא לתת לסטודנט חומר רקע בסיסי לפני תחילת ההתנסות במחלקה‬
‫השיקומית‪ .‬בחוברת פרקי מבוא קצרים לנושאים המרכזיים ברפואה שיקומית‪ ,‬אשר נכתבו‬
‫ע"י רופאי שיקום מובילים בתחומם‪ .‬המידע בפרקים אלה תמציתי ואמור לשמש כרקע לחומר‬
‫שיילמד במהלך ההתנסות הקלינית במחלקה‪.‬‬
‫אני משוכנע כי החוברת תביא תועלת עיונית ומעשית לכל סטודנט במחלקה השיקומית‪.‬‬
‫אני מודה לכל הרופאים אשר נרתמו בחדוות יצירה לכתיבת הפרקים וכך התאפשרה‬
‫הוצאתה לאור של החוברת במתכונת הנוכחית‪.‬‬

‫קריאה ולימוד מהנים !‬

‫דר' מנואל צווקר‬

‫המחלקה לשיקום נוירולוגי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬

‫לסטודנטים בלימודי רפואת שיקום‪,‬‬

‫זוהי מהדורה ראשונה של חוברת עזר זו‪ .‬אני מקווה שתהנו מהקריאה ותעזרו בה‪ ,‬אך גם‬
‫אודה לכם מאוד על הערותיכם עליה‪ ,‬שיעזרו לנו בעריכת המהדורות הבאות‪.‬‬
‫מאחל לכם הנאה ותועלת מרובות מלימודיכם איתנו‪.‬‬

‫פרופ' עמירם כ"ץ‬

‫ראש החוג לרפואת שיקום‬

‫‪3‬‬
 ‫מבוא לרפואה שיקומית‬
‫ד"ר רפי חרותי‪ ,‬פרופ' אבי עורי‬
‫מערך השיקום‪ ,‬מרכז רפואי "רעות"‪ ,‬תל אביב והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת‬
‫תל אביב‪.‬‬

‫הקדמה‬
‫לפי ארגון הבריאות העולמי )‪ (WHO‬הזכות לבריאות טובה היא זכות בסיסית של כל אדם‪.‬‬
‫לשם שיפור הבריאות ותחושת ה‪ well being-‬רופאים מחויבים לתפיסת השילוש‪ :‬שוויון‪,‬‬
‫סולידריות וצדק חברתי‪ .‬שיפור ברמת הבריאות כולל בחובו גם רמה כלכלית מקבילה ועמדה‬
‫חברתית‪ WHO .‬העמיד ‪ 2‬מטרות‪-‬על‪ (1 :‬בניה ושמירה על בריאות האדם לאורך כל חייו; ‪(2‬‬
‫צמצום היארעות וסבל מנכויות וחבלות‪.‬‬
‫לפי נתוני ‪ WHO‬לפחות עשרה אחוזים )כנראה קרוב יותר ל‪ (20% -‬מכל אוכלוסיה נתונה‬
‫סובלת מנכות כלשהי‪ ,‬ועל כן הרפואה השיקומית כיום מהווה חלק חשוב‪ ,‬הכרחי ובלתי נפרד‬
‫ממערך הרפואה‪ .‬המודל בבסיס הרפואה השיקומית מתבסס על מספר עקרונות של תהליך‬
‫כוללני וגישה הומאנית‪-‬ליברלית‪-‬אתית‪ ,‬המדגישה את אוטונומיות הנכה ומנצלת את יכולותיו‪.‬‬
‫רפואת השיקום פועלת במטרה לשילובו הנכה לזרם החיים הקודם ‪ /‬הכללי שלפני המחלה או‬
‫הפגיעה ע"י ניצול מירב היכולת הפיסית‪ ,‬הנפשית‪ ,‬החינוכית והתעסוקתית ובהתאם לרמה‬
‫הביטוחית‪/‬כלכלית אליה הוא שייך‪ .‬מדובר בתהליך שיקומי המתבצע לאורך זמן ומחייב‬
‫עבודה של צוות רב‪-‬מקצועי ובין‪-‬מקצועי‪ ,‬אשר עולה כסף רב‪ ,‬כולל שימוש באמצעים רפואיים‪,‬‬
‫כירורגיים‪ ,‬פיסיקליים‪ ,‬טכנולוגיים ופסיכו‪-‬חברתיים‪ .‬שיקום זוהי דיסציפלינה שתפקידה‬
‫להחזיר את הנכה לחברה‪ ,‬לחיים פוריים ויצירתיים עד כמה שאפשר‪ ,‬לעצמאות מרבית‬
‫בפעולות היומיום‪ .‬המונח האנגלי‪ REHABILITATION -‬מתייחס לניסיון להחזרה ליכולת‬
‫הקודמת‪ ,‬בעוד המונח הצרפתי‪ REEDUCATION -‬מיתרגם ללימוד מחדש‪ ,‬קניית כשרים‬
‫חדשים כדי לדעת להתמודד עם נכות‪ .‬הרפואה השיקומית מטפלת בנכים מכל גיל ומין‪,‬‬
‫לאורך זמן רב וכוללת מערכת מעקב ארוך טווח‪ .‬מדובר בתהליך הומאני המהווה נקודת‬
‫מפגש בין מקצועות הרפואה והבריאות‪ ,‬הפסיכולוגיה‪ ,‬הסוציולוגיה‪ ,‬החינוך‪ ,‬הספורט‬
‫וההנדסה‪ .‬במעגלים מחוץ למערכת הבריאות משתתפים גם בעלי מקצועות נוספים‬
‫)משפטים‪ ,‬הנדסה‪ ,‬כלכלה ועוד(‪.‬‬
‫המטרה העיקרית בטיפול בחולים בתקופת השיקום ההתחלתית היא לסייע לחולה בשמירה‬
‫על התפקוד ושיפורו‪ ,‬השגת עצמאות מרבית ושיפור איכות החיים במידת האפשר‪ .‬כאמור‪,‬‬
‫לצורך כך דרושה מעורבות עבודת צוות בין‪-‬מקצועית וכן הצבת מטרות פרוספקטיביות‬
‫)דהיינו‪ ,‬כאלו הקשורות למחלה הבסיסית ‪ -‬כגון‪ ,‬טיפול בגורמי הסיכון לשבץ‪ ,‬חיסון‪ ,‬סקר‬
‫גנטי וכו'( ומטרות אקספקטנטיות‪ ,‬הקשורות באופן ספציפי למחלה )כגון‪ ,‬הכרת סיבוכי‬
‫המחלה ומניעתם ‪ -‬כאב‪ ,‬קונטרקטורה‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הפרעות נשימה‪ ,‬ספסטיות‪,‬‬
‫הסתיידויות‪ ,‬הפרעות תפקודיות וכו'(‪ .‬התערבות טיפולית ומניעתית נכונה תפחית את )או‬
‫לפחות תאט את קצב ההופעה וחומרתה( הסיבוכים ותגביר את היכולת התפקודית‪ .‬חלק‬
‫חשוב הוא רכישת מיומנות ותרגול תפקודי )לתנועתיות‪ ,‬מעברים‪ ,‬טיפול עצמי וסוגרים‪ ,‬ועוד(‪,‬‬
‫וכן ידע לגבי שימוש בעזרים )סדים‪ ,‬מכשור מתאים וכד'(‪ ,‬טכניקות אחרות )‪ ,FES‬וכו'(‬
‫וניתוחים מתקנים )העברת גידים‪ ,‬ארטרודזות(‪.‬‬

‫מודלים של בריאות‪ ,‬חולי‪ ,‬מוגבלות ונכות‬

‫במטרה להגדיר מצבי בריאות וחולי על פי רמות תפקוד ופעילות פיתח ‪ WHO‬טרמינולוגיה‬
‫הנקראת "הסיווג הבינלאומי לתפקוד" ) ‪ICF - International Classification Of Function‬‬
‫(‪ ,‬אשר מושפעת מהמודל הביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלי‪ .‬המסר והרעיונות העומדים בבסיס מודל זה‬
‫מהווים שינוי בתפיסת בריאות וחולי ובתפקיד הרופא‪/‬ה והמטפל‪/‬ת ביחסו לבעלי מוגבלות‬

‫‪4‬‬
‫כלשהי )פיזית או נפשית(‪ ,‬ומאפשרים סוג של שפה קלינית אחידה‪ ,‬לצרכי פיתוח כלי הערכה‬
‫תפקודיים ברוח המודל‪.‬‬
‫עד כה היו מספר מודלים של מחלה ומוגבלות‪:‬‬
‫א‪ .‬מודל רפואי – לפיו מוגבלות היא בעיה הנגרמת ישירות ע"י מחלה או שינוי במצב בריאות‪.‬‬
‫הטיפול הרפואי נועד להבריא את החולה ולפתור את בעייתו‪ .‬המחלה היא הגורם העיקרי‬
‫למוגבלות ולתלות ולכן אנשים הסובלים ממגבלה אינם בריאים‪ ,‬תלויים באחרים ואינם‬
‫מרוצים מחייהם‪ .‬המסר העכשווי המודגש ע"י ארגוני נכים ומקצועות בריאות בעולם הוא‬
‫שאדם עם מגבלה אינו בהכרח אדם חולה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מודל חברתי ) ‪ - (The Social Model of Disability‬לפיו מוגבלות היא בעצם תווית‬
‫שיוצרת החברה על הנכה ומונעת ממנו שוויון‪ .‬אדם עם ליקוי מוגבל בפעילותו ובתפקודו בשל‬
‫מחסומים פיזיים‪ ,‬חברתיים או רגשיים הנוצרים ע"י החברה הבריאה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אדם המרותק‬
‫לכסא גלגלים מוגבל מבחינת יכולת השתלבותו במקומות עבודה בהם אין נגישות‪ ,‬עובדה‬
‫אשר יוצרת אפליה וחוסר שוויון ואף עשויה להובילו להסתגרות ובידוד‪.‬‬
‫ג‪ .‬מודל )‪ - WHO 1980 (ICIDH-1‬סיווג לליקוי‪ ,‬מגבלה ונכות‪ ,‬לפיו מוגדרים שלושה‬
‫משתנים הירארכיים שהם פועל יוצא של המחלה ממנה סובל האדם‪:‬‬
‫‪ (1‬ליקוי ‪ - Impairment‬חסר או סטייה מהנורמה במבנים או תפקודים פסיכולוגיים‪,‬‬
‫פיזיולוגיים או אנטומיים‪ .‬מתייחס לליקוי בגוף ‪ -‬ברמת איבר‪ ,‬מבנה או מערכת )אנטומי‪,‬‬
‫פיזיולוגי או פסיכולוגי(‪ .‬לדוגמא‪ ,‬קטיעה מתחת לברך‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬או סכיזופרניה‪ .‬אין‬
‫התייחסות להשפעת הליקוי על תפקוד האדם‪.‬‬
‫‪ (2‬מגבלה ‪ - Disability‬הגבלה או חסר )שנגרם כתוצאה מליקוי( ביכולת לבצע‬
‫פעילות תקינה )פעילות יום יום‪ ,‬הקרוייה בלשון המקצועית ‪) ADL‬קיצור עבור ‪Activities of‬‬
‫‪ (Daily Living‬אך גם פעילות נלווית ) ‪ ,(I-ADL – Instrumental ADL‬כאשר קיימת‬
‫התייחסות לתפקוד ברמת הפרט‪ .‬לדוגמא‪ ,‬קושי לעלות במדרגות בשל קטיעה מתחת לברך‪,‬‬
‫או אירוע מוחי כתוצאה מיתר לחץ דם שגרם לשיתוק צד והפרעה תפקודית קשה‪ ,‬או‬
‫סכיזופרנית שאינה מסוגלת לערוך קניות בעצמה בשל בעיה בשיפוט‪.‬‬
‫‪ (3‬נכות ‪ - Handicap‬קושי של האדם‪ ,‬המגביל או מונע ממנו למלא תפקידי חיים‬
‫ברמת החברה‪ .‬הנכות נגרמת כתוצאה מליקוי ומגבלה‪ ,‬אך אינה חייבת להופיע ותלויה באדם‬
‫הנושא אותה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬קטוע מתחת לברך על רקע טראומה‪ ,‬שאינו מסוגל לחזור למקום‬
‫עבודתו הקודם על רקע נגישות‪ ,‬או חולה יתר לחץ דם אשר הפסיק לעבוד בשל אי ספיקת‬
‫כליות או בשל חשש מהחרפת מחלתו‪ ,‬או חולה סכיזופרניה שמנוע מיצירת קשרים חברתיים‬
‫על רקע התנהגותו‪.‬‬
‫מדובר ברצף המגדיר מצבי מחלה ועובר מרמת האיבר‪ ,‬לרמת הפרט ולרמת החברה‪ ,‬אך לא‬
‫בהכרח כל רמה משפיעה על זו שמעליה‪ .‬אותו ליקוי יכול לגרום למוגבלות ונכות שונות‬
‫באנשים שונים‪ ,‬שכן הנכות היא תוצר של האדם הנושא אותה‪ .‬כך לדוגמא‪ ,‬אדם עם קטיעת‬
‫ברך על רקע חבלתי עשוי לחזור ולתפקד היטב בעבודתו הקודמת‪ ,‬ליצור קשרים חברתיים‬
‫ופרט לליקוי לא יסבול ממוגבלות או נכות‪ ,‬לעומת אדם באותו גיל ועם אותו ליקוי אשר יסתגר‬
‫בביתו‪ ,‬יימנע מחזרה לעבודתו‪ ,‬בשל בעיות דימוי גוף קשות ונמנע מיצירת קשרים חברתיים‬
‫הוא בעל נכות קשה‪.‬‬
‫במשך השנים זכה מודל זה לביקורת מצד אנשי מקצוע וארגוני נכים בעולם בעיקר בשל‬
‫העובדה שיש בו תיאור השלכות של מצב רפואי‪ ,‬כלומר המגבלה או הנכות נתפסים כתוצר‬
‫לוואי של הליקוי ללא התייחסות לגורמים נוספים שיכולים להשפיע‪ .‬הסיווג מגדיר מצבים ולא‬
‫אנשים‪ ,‬כלומר לא נלקח בחשבון שהאדם יכול להשפיע על המצב )כלומר האדם יכול להשפיע‬
‫מעבר לנכותו על מצבו הרפואי שמתבטא בליקוי(‪ ,‬אך אין התייחסות לסביבה הפיזית‪,‬‬
‫החברתית והרגשית של האדם כגורם מסייע או מעכב תפקוד ופעילות‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא הוכח‬
‫קשר ישיר בין מגבלה לנכות ‪ -‬אנשים עם ליקויים דומים הראו רמות שונות של נכות‪ ,‬ולא‬

‫‪5‬‬
‫הוכח קשר ישיר חיובי בין חומרת הליקוי לחומרת הנכות‪ .‬כמו‪-‬כן לא קיימת התייחסות‬
‫למאפייני האדם ולמרכיבים התרבותיים‪ ,‬החברתיים המשפיעים על הנכות‪.‬‬
‫המודל המקובל מאז ‪ ,2001‬אשר גם הוא פותח ע"י ‪ WHO‬נקרא "סיווג תפקוד בינלאומי" )‬
‫‪ ICF – (International Classification Of Function‬והוא מבוסס על המודלים הקודמים‪,‬‬
‫אך כולל גם התייחסות לגוף ולנפש של החולה כאל שתי מערכות המקיימות ביניהן קשרים‪.‬‬
‫בתרשים א' ניתן לראות את מרכיבי המודל על רמותיו השונות – ליקוי‪ ,‬אדם וחברה וכן את‬
‫הגורמים הסביבתיים המשפיעים על רמת התפקוד והפעילות‪ .‬הייחודיות הנה בכך שמצב‬
‫בריאות‪ ,‬מחלה או מגבלה מוגדרים על פי רמת הפעילות של האדם‪ .‬רמה זו גם היא יכולה‬
‫להשפיע על הליקוי ולהיפך‪ .‬ניתן להתייחס למרכיבי המודל משתי נקודות מבט ‪ -‬חיובית )‬
‫‪ (Function‬ושלילית )‪ ,(Disability‬וכך ניתן "למפות" אדם בעל מוגבלות על פי הליקוי הגופני‬
‫והתפקודי‪ ,‬או על פי המבנים השמורים והתפקודים אותם הוא יכול לבצע‪.‬‬
‫התפיסה העיקרית שעומדת בבסיס מודל זה היא שקיים הבדל בין התהליך הפתולוגי שגורם‬
‫למחלה )‪ ,(Disease‬לבין תפיסת החולה את מצב בריאותו )‪ .(Illness‬מחלה ואופן תפיסתה‬
‫ע"י החולה אינם מושגים חופפים‪ .‬מודל זה מעמיד את האדם במרכז ונותן מקום רב‬
‫להשפעה של גורמים אישיותיים ומצב פסיכולוגי ורגשי על האופן שבו מתמודד ורואה האדם‬
‫את מחלתו ומגבלתו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אדם הסובל ממגבלה פיזית )קטוע רגל או משותק( יכול‬
‫להיחשב בעיני עצמו כחולה או כבריא‪ .‬או אדם שעל פי רופאו אינו מוגדר כחולה‪ ,‬אך הוא‬
‫מרגיש שהוא סובל ממחלה כלשהי‪ .‬כלומר‪ ,‬לפי מודל זה קיימת התייחסות למצב בריאות‬
‫כאל מצב הנובע מליקוי גופני או נפשי‪ ,‬אך מוגדר על‪ -‬פי מידת הפעילות ) ‪(activity‬‬
‫וההשתתפות )‪ (participation‬של האדם בתפקידי חיים מרכזיים‪ ,‬ומושפע מהסביבה בה הוא‬
‫חי‪.‬‬
‫ניצנים להשפעת ‪ WHO‬ניתן לראות בעצם כינוי מקום בו מטפלים באנשים חולים‪ ,‬מרכז‬
‫רפואי במקום בית חולים‪ ,‬כלומר‪ ,‬נקודת ההסתכלות היא חיובית ועוסקת ביכולת ולא בחסר‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬באבחנה של מחלה או הפרעה לא היה די בכדי לתאר את מצבו התפקודי של האדם‬
‫ולהגדיר את צרכיו‪ ,‬כך יש לקחת את תנאי המגורים של אדם המרותק לכסא גלגלים‪ ,‬אשר‬
‫עשויים להשפיע בצורה מכרעת על תפקודי היום‪-‬יום שלו‪.‬‬

‫הצוות השיקומי‬
‫בבסיס הרפואה השיקומית נמצא הצוות השיקומי המורכב מרופאי שיקום‪ ,‬רופאים יועצים‬
‫אחרים‪ ,‬אחיות‪ ,‬פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים בעיסוק‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬עובדים סוציאליים‪ ,‬קלינאי‬
‫תקשורת‪ ,‬מטפלים מיניים‪ ,‬יועצי תעסוקה וספורט‪ ,‬תזונאים‪ ,‬טכנאים ועוד‪ .‬מטרות צוות‬
‫רב‪-‬מקצועי זה לעזור לנכים ומשפחותיהם בהתמודדות הבלתי פוסקת עם הנכות‪ ,‬סטיגמה‪,‬‬
‫עם חברה בעלת דעות קדומות‪ ,‬להסיר מכשולים פיסיים בסביבתם ‪,‬לעזור בתחיקה מתקדמת‬
‫ליברלית לשוויון זכויות והזדמנויות של הנכים ) ‪ (equal opportunity‬ולמנוע סיבוכים‬
‫ראשוניים‪ ,‬שניוניים ושלישוניים ע"י יצירת מערך קהילתי של מעקב וטיפול ארוכי טווח‪ .‬הצוות‬
‫הרפואי‪-‬שיקומי מעריך‪/‬מטפל‪/‬מלווה‪/‬מייעץ‪/‬מכוון‪/‬ממליץ בכל מישורי ההתייחסות לנכים‪:‬‬
‫וגמור בהיבטים‬ ‫דרך הערכה וטיפול בנכות‪,‬‬ ‫במישור הערכת הליקוי‪,‬‬
‫החברתיים‪-‬תעסוקתיים‪-‬משפחתיים ‪ .participation -handicap‬רופאי שיקום מעורבים גם‬
‫בתחומי הערכת נכות וצרכי נכים )עבור מבטחים‪ ,‬מערכת המשפט והפיצוי(‪ ,‬ההנדסה‬
‫הביו‪-‬רפואית‪ ,‬תחבורה ובינוי לנכים ועוד‪ .‬רופא השיקום במחלקה אחראי על מצבו הרפואי‬
‫של המשתקם‪ ,‬וצריך במקביל לנהל את עבודת הצוות‪.‬‬
‫תחומים ברפואה השיקומית‪:‬‬
‫שיקום נוירולוגי ‪ -‬שיקום לאחר פגיעות מח וחוט שדרה מסיבות חבלתיות‬ ‫‪‬‬
‫ולא‪-‬חבלתיות‪ ,‬מחלות עצבים היקפיים‪ ,‬מחלות שרירים ועוד‪.‬‬
‫שיקום אורטופדי ‪ -‬חולים לאחר קטיעות גפיים ממחלה או טראומה‪ ,‬שברים מסובכים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות כרוניות כמו כאבי גב תחתון‪ ,‬מחלות ריאומטולוגיות‪ ,‬ועוד‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫שיקום ילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיקום כללי ‪ -‬מחלות ניווניות‪ ,‬מצבים מורכבים ממחלות או פגיעות בכמה מערכות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫נפשי‪ ,‬כוויות ועוד‪.‬‬
‫המערך השיקומי שואף לשתף פעולה עם מומחים משטחים רפואיים נוספים כדי לגרום‬
‫לשיקום טוב יותר‪ .‬האחריות משתרעת במספר מישורים‪ :‬קלינית‪ ,‬רפואית‪-‬משפטית‪ ,‬מוסדית‪,‬‬
‫אתית‪-‬מוסרית וכלכלית‪.‬‬
‫תרשים ‪ :1‬תאור של ה‪ -‬סב”ת ‪.‬‬

‫‪Health Condition‬‬
‫‪Disorder or Disease‬‬

‫‪Body Function & Structure‬‬ ‫‪Activities‬‬ ‫‪Participation‬‬

‫‪Enviromental Factor‬‬ ‫‪Personal Factor‬‬

‫‪7‬‬
 ‫שיקום לאחר אירוע מוחי‬
‫דר' נחום סורוקר‬

‫מחלקה ב' לשיקום נוירולוגי‪ ,‬בי"ח לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪ ,‬והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬

‫מבוא‬
‫שבץ מוחי הוא גורם מוות מוביל‪ ,‬משני בחשיבותו רק למחלות לב וסרטן‪ .‬אומדני היארעות‬
‫ושכיחות מצביעים על הבדלים בין ארצות שונות‪ .‬היארעות של ‪ 2000‬מקרים בשנה‬
‫באוכלוסיה של מיליון איש היא אומדן מקובל בעולם המערבי‪ ,‬העומד בהתאמה עם הופעה של‬
‫כ ‪ 15,000‬מקרי שבץ מדי שנה בישראל‪ .‬התמותה בשבועות הראשונים עלולה להגיע ל‬
‫‪ ,30%‬והיא גבוהה יותר במקרים של דימום מוחי לעומת מקרים של אוטם איסכמי‪ .‬השיפור‬
‫באמצעים לאיזון גורמי הסיכון למחלות קרדיו וצרברו‪-‬וסקולריות‪ ,‬במיוחד – יתר לחץ דם‪,‬‬
‫סכרת ודיסליפידמיה – גרם לירידה בתמותה משבץ בעשורים האחרונים‪ .‬עם זאת‪ ,‬שבץ מוחי‬
‫נותר גורם עיקרי לנכות מתמשכת במבוגר‪.‬‬

‫שבץ מוחי ונכות‬

‫כ ‪ 30%‬מחולי השבץ נפטרים כאמור בשבועות הראשונים אחרי האירוע‪ .‬עוד כ ‪30%‬‬
‫מחלימים ללא ליקויי תפקוד מובחנים בחיי היומיום )אם כי לא מן הנמנע שמבחנים‬
‫נוירופסיכולוגיים יאתרו בחולים אלה סטיות מרמת הביצוע הנורמלית(‪ .‬כ ‪ 40%‬מהחולים‬
‫נותרים עם מוגבלות תפקודית המחייבת התערבות שיקומית‪ .‬מבין החולים האלה כ ‪90%‬‬
‫אינם מסוגלים להתהלך בתקופה הראשונה‪ ,‬כ ‪ 75%‬סובלים משיתוק או חולשה של הגפה‬
‫העליונה הנגדית לצד המוח הפגוע‪ ,‬ו ‪ 50%‬לערך סובלים מהפרעה כלשהי בשפה ובדיבור‪.‬‬

‫השכיחות של מקרי שבץ באוכלוסיה מוערכת באומדנים שונים בכ ‪ 6000‬למיליון‪ ,‬מהם ‪) 60%‬‬
‫‪ (3600‬הסובלים מרמה זו או אחרת של מוגבלות תפקודית‪ .‬אנשים ששרדו אירועי שבץ מוחי‬
‫מהווים כרבע מכלל האנשים עם מוגבלות תפקודית קשה החיים בקהילה‪ .‬למרות ששבץ מוחי‬
‫נתפס בדרך כלל כמחלה של הגיל המבוגר‪ ,‬יש לזכור שכ ‪ 25%‬מהחולים הם בני פחות מ ‪65‬‬
‫שנים בזמן האירוע‪ .‬במחלקות שיקום שבהן מטופלים חולי שבץ לא נדיר למצוא חולים בשנות‬
‫ה ‪ 20‬וה ‪ 30‬לחייהם‪.‬‬

‫טיפול רפואי‬
‫נושא חשוב זה יידון בקצרה מפני שעניינו של פרק זה הוא בעיקר באספקטים השיקומיים של‬
‫הטיפול‪ .‬שבץ מוחי מסתמן בדרך כלל כהופעה חדה של חסר נוירולוגי )אסימטריה בפנים‪,‬‬
‫חולשת הגפיים בצד אחד של הגוף‪ ,‬הפרעה תחושתית חד צדדית‪ ,‬הפרעה בדיבור‪ ,‬בלבול‪,‬‬
‫הפרעה בשדה הראיה‪ ,‬ועוד(‪ .‬נכון לזמן זה‪ ,‬רמת המודעות בציבור הרחב למשמעות של‬
‫הופעת סימפטומים כאלה רחוקה מלהשביע רצון‪.‬‬

‫חשוב מאוד שהלוקים בשבץ יגיעו מוקדם ככל האפשר לבי"ח שבו ניתן לקבל טיפול‬
‫תרומבוליטי‪ .‬ביצוע מהיר של בדיקת ‪ CT‬ואימות האבחנה שמדובר באירוע איסכמי כבר‬
‫בשעות הראשונות‪ ,‬יאפשרו מתן טיפול כזה במקרים המתאימים‪ ,‬דבר שיקטין את ממדי הנזק‬
‫ויביא לשיפור מובהק בפרוגנוזה התפקודית‪ .‬לפיכך‪ ,‬הנחלת המודעות שיש להגיע לבי"ח‬
‫מיידית עם הופעת תסמינים כנ"ל )"זמן הוא מוח"( והרחבת האפשרויות למתן טיפול‬
‫תרומבוליטי בכל בתי החולים‪ ,‬הן משימות חשובות ביותר‪.‬‬

‫חולים רבים מועברים למחלקה השיקומית מספר ימים אחרי האירוע‪ ,‬לאחר שהושגה‬
‫התייצבות קלינית ומטבולית במידה סבירה‪ .‬בשלב מאוחר יותר המאמץ הרפואי מתמקד‬
‫בזיהוי גורמי הסיכון )יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת‪ ,‬פרפור פרוזדורים‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬עישון‪ ,‬השמנת‬

‫‪8‬‬
‫יתר‪ ,‬מצבי קרישיות יתר ועוד( ובניסיון להשיג איזון אופטימלי של גורמים אלה‪ .‬ממצאי בדיקות‬
‫עזר‪ ,‬כגון אקוקרדיוגרפיה ובדיקת דופלר של עורקי הקרוטיס‪ ,‬עשויים להשפיע על מדיניות‬
‫המניעה השניונית‪ ,‬ע"י איתור אינדיקציה לטיפול אנטיקואגולנטי או לביצוע אנדארתרקטומיה‪.‬‬

‫רוב מקרי השבץ נובעים מתהליכים תרומבו‪-‬אמבוליים והמניעה השניונית במקרים אלה‬
‫מתבססת על טיפול באספירין או‪ ,‬במקרים מסויימים‪ ,‬על נוגדי איגור טסיות אחרים –‬
‫קלופידוגרל ודיפירידאמול‪ ,‬או על צירופים של תכשירים אלה‪ .‬טיפול אנטי‪-‬היפרטנסיבי מבוקר‬
‫בקפדנות‪ ,‬כשהתכשירים נבחרים מתוך התחשבות בתחלואה נלווית )למשל‪ ,‬סכרת(‪ ,‬וטיפול‬
‫מבוקר בקפדנות בסטטינים לחולים עם דיסליפידמיה‪ ,‬חשובים לא פחות מהתרופות האנטי‬
‫אגרגנטיות להקטנת הסיכון לאירוע מוחי חוזר‪ .‬פרפור פרוזדורים ומצבים מסוימים של‬
‫תרומבופיליה יטופלו באנטיקואגולנטים‪.‬‬

‫במקרה של דימום מוחי‪ ,‬הדמיה חוזרת עם חומר ניגוד אחרי מספר שבועות חשובה לשלילה‬
‫של פתולוגיה פוקאלית כסיבה לדמם )לדוגמה‪ ,‬גידול מוחי ראשוני‪ ,‬או גרורה(‪ .‬ממצאי בדיקת‬
‫ההדמיה החוזרת עשויים לכוון לצורך בבדיקות נוספות כגון אנגיוגרפיה‪ .‬במקרים של דימום‬
‫תת‪-‬עכבישי בדיקת ההדמיה החוזרת עלולה לאבחן התפתחות הידרוצפלוס משני‪ ,‬ממצא‬
‫שלעתים מחייב התערבות ניתוחית )התקנת נקז מחדרי המוח לחלל הצפק(‪.‬‬

‫כאשר החולים מועברים לשיקום זמן קצר אחרי האירוע‪ ,‬בירור אבחנתי כנ"ל‪ ,‬איתור ואיזון‬
‫גורמי הסיכון וקביעת מדיניות המניעה השניונית‪ ,‬יתבצעו במקביל לטיפולים השיקומיים‪.‬‬
‫בנוסף יש לזכור כי בשבועות הראשונים עלולים להופיע בחולה השבץ סיבוכים משניים‬
‫שחלקם מסכני חיים ומחייבים תשומת לב רבה‪ .‬התנועתיות המופחתת או החסרה בגפה‬
‫התחתונה עלולה לעודד התפתחות של פקקת ורידית ותסחיפים ריאתיים‪ .‬בהעדר תנועה‬
‫עלולים להתפתח פצעי לחץ‪ .‬הפרעות בליעה‪ ,‬שהן שכיחות מאד בשלב זה‪ ,‬עלולות לגרום‬
‫לאספירציה ולדלקת ריאות‪ .‬מצב הדחק והטיפול באספירין עלולים לגרום לדימומים מדרכי‬
‫העיכול‪ .‬חולשת השרירים בחגורת הכתפיים עלולה להביא לתת נקע של מפרק הכתף‬
‫ולכאבים מקומיים עזים שיגבילו עוד יותר את התנועתיות‪ .‬חלק קטן מהחולים צפוי לפתח‬
‫אפילפסיה‪ .‬המעבר החד ממצב של פעילות ועצמאות למצב של מוגבלות ותלות בזולת מחולל‬
‫בחלק מהחולים תגובה דכאונית ו‪/‬או חרדתית חריפה‪ .‬הטיפול הרפואי והסיעודי במהלך‬
‫השיקום של חולה השבץ כולל מאמץ למניעה של סיבוכים אלה‪.‬‬

‫טיפול שיקומי – עקרונות ויעדים‬

‫עם סיום ההליך האבחוני בביה"ח הכללי וייצוב המצב הקליני‪ ,‬חולה השבץ שנותר עם ליקוי‬
‫תפקודי משמעותי‪ ,‬המוערך כבעל פוטנציאל שיקומי )על ייסוד הגיל‪ ,‬רמת התפקוד הקודמת‪,‬‬
‫נתוני הנזק המוחי‪ ,‬מצב ההכרה והיכולת התפקודית‪ ,‬המוטיבציה‪ ,‬וכו'( מועבר בדרך כלל‬
‫למסגרת שיקומית ייעודית‪.‬‬

‫במקרים מסוימים ניתן לבצע את הטיפול השיקומי באופן אמבולטורי‪ ,‬כאשר החולה מגיע אל‬
‫מקום הטיפול מביתו‪ .‬אפשרות זו מותנית בזמינות מסגרות טיפול מתאימות באזור המגורים‬
‫של החולה‪ ,‬באפשרות להביא את החולה למקום הטיפול‪ ,‬וביכולתו לשהות בבית מבחינה‬
‫רפואית ותפקודית‪.‬‬

‫מטרות השיקום העיקריות הן‪:‬‬

‫לשפר ככל שניתן את הליקוים המוטוריים‪ ,‬הקוגניטיביים‪ ,‬הלשוניים וההתנהגותיים‬ ‫)‪(1‬‬
‫שנוצרו כתוצאה מהנזק המוחי‪.‬‬
‫לאפשר לחולה לרכוש מחדש עצמאות בפעולות יומיום בסיסיות ומורחבות וכך‬ ‫)‪(2‬‬
‫להקטין את תלותו בעזרת הזולת‪.‬‬
‫לאפשר לחולה לחזור ולהשתלב ככל שניתן במערכות חייו ובעיסוקיו הקודמים‪.‬‬ ‫)‪(3‬‬

‫‪9‬‬
‫להצביע על אלטרנטיבות בתחום התעסוקה ותרבות הפנאי‪ ,‬בהתאמה למצב‬ ‫) ‪(4‬‬
‫התפקודי‪ ,‬על מנת להקטין את הסיכון להתפתחות של דיכאון‪ ,‬צמצום אישיותי‬
‫וסגירות חברתית‪.‬‬

‫השגת מטרות אלה תקטין את הפגיעה הקשה באיכות החיים המתלווה במקרים רבים‬
‫להופעת שבץ מוחי‪ .‬ההגדרה הנ"ל של מטרות השיקום נגזרת מן התפיסה של ארגון‬
‫הבריאות העולמי ) ‪ ( World Health Organization, WHO‬המרוכזת בפרסום של הארגון‪:‬‬
‫)‪.International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, 2001‬‬

‫פעילות הצוות הרב‪-‬מקצועי בשיקום החולה עם שבץ מוחי‬

‫ניהול עבודת השיקום על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‪ ,‬הוא עיקרון ייסוד של הרפואה השיקומית‪.‬‬
‫הדבר חיוני במיוחד כאשר מטפלים בחולה עם נזק מוחי‪ ,‬אשר בדרך כלל מציג מגוון גדול של‬
‫בעיות בתחומים שונים‪ .‬הטיפול השיקומי האופטימלי בחולה עם שבץ מוחי הנו‬
‫אינטר‪-‬דיסציפלינרי )ולא רק מולטי‪-‬דיסציפלינרי( – כלומר‪ ,‬תוך עדכון הדדי של כל אחד‬
‫מחברי הצוות על ידי החברים האחרים‪ ,‬קביעת יעדים לטיפול השיקומי וקבלת החלטות‬
‫במשותף‪ ,‬בישיבות צוות סדירות‪.‬‬

‫הצוות הרב מקצועי מקיים מעקב צמוד אחרי צרכי החולה והתקדמותו‪ ,‬תוך שימוש בכלים‬
‫סטנדרטיים להערכה כמותית של יכולות וחסרים בתחומי התפקוד השונים‪ .‬השימוש בכלי‬
‫מדידה סטנדרטיים מאפשר כימות אמין של ליקוים מוטוריים‪ ,‬קוגניטיביים‪ ,‬לשוניים‬
‫והתנהגותיים‪ ,‬יחד עם הערכה של התפקוד האישי הכולל ומידת הצורך בעזרת הזולת‬
‫בפעולות יומיום בסיסיות ומורחבות‪ .‬כאשר נתונים אלה נאספים שוב ושוב במהלך הטיפול‬
‫ומוצגים בישיבות הצוות‪ ,‬ניתן להעריך בכל שלב את התועלת שהחולה מפיק מן האסטרטגיה‬
‫הטיפולית שנבחרה עבורו‪ ,‬ובהתאם לקבל החלטות לגבי שינוים נדרשים‪ ,‬הפסקת הטיפול‬
‫וסיום ההליך השיקומי‪ ,‬או מעבר לשיטת טיפול חלופית‪.‬‬

‫במחלקה סטנדרטית לשיקום מוחי הצוות הטיפולי כולל‪ :‬רופאים מומחים לרפואה שיקומית‪,‬‬
‫אחיות שהתמחו בטיפול באנשים עם נכויות‪ ,‬אנשי מקצועות הבריאות מהתחומים ‪-‬‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬הפרעות בתקשורת‪ ,‬פסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה‪ ,‬עבודה‬
‫סוציאלית‪ .‬הצוות הטיפולי מגובה על ידי יועצים מדיסציפלינות רפואיות שונות )רפואה פנימית‪,‬‬
‫אורולוגיה‪ ,‬עיניים‪ ,‬א‪.‬א‪.‬ג‪ ,.‬עור‪ ,‬אורתופדיה וכו'(‪ .‬כמו כן ניתן ייעוץ בנושאי תזונה ע"י דיאטנית‪.‬‬
‫יעוץ בנושא הפרעות בתפקוד המיני ניתן ע"י סקסולוגים בעלי ניסיון בטיפול בבעיות בתחום‬
‫זה המאפיינות אנשים עם נכויות‪.‬‬

‫כאשר חולה עם שבץ מוחי מתקבל לאשפוז שיקומי הוא נבדק ע"י הצוות הרב‪-‬מקצועי‪,‬‬
‫המתכנס מספר ימים אח"כ לשם קביעה משותפת של יעדי השיקום ושיטות הטיפול‪ .‬לכל‬
‫חולה צרכים טיפוליים אינדיבידואליים )בהתאם לגיל‪ ,‬למצב הבריאותי הכללי‪ ,‬למיקום והיקף‬
‫הנזק המוחי‪ ,‬לסוג וחומרת הליקוים בתפקודי המוח השונים‪ ,‬לעיסוק המקצועי‪ ,‬למצב‬
‫המשפחתי‪ ,‬וכו'(‪ .‬במהלך האשפוז החולה מטופל‪ ,‬בהתאם לליקוים שאותרו אצלו‪ ,‬ע"י‬
‫הגורמים המתאימים‪:‬‬
‫)‪ (1‬הרופאים מרכזים את עבודת הצוות הרב מקצועי‪ ,‬משלימים את התהליך האבחוני‪,‬‬
‫מטפלים בבעיות הרפואיות השוטפות וקובעים את בדיקות העזר ואת הפעולות‬
‫הנדרשות לשם הקטנת הסיכון להישנות המחלה‪.‬‬
‫)‪ (2‬האחיות מטפלות בצרכים הסיעודיים ונותנות הדרכה לחולה ולמשפחתו בנושאים‬
‫הקשורים לתפקודי היום‪-‬יום הבסיסיים‪ ,‬בכלל זה הדרכה לקראת יציאה הביתה‪.‬‬
‫)‪ (3‬צוות הפיזיותרפיה מטפל בבעיות מוטוריות בתחום היציבה והתנועה‪.‬‬
‫)‪ (4‬צוות הריפוי בעיסוק מטפל בבעיות קוגניטיביות ובהפרעות בתפקוד הגפיים‬
‫העליונות‪.‬‬
‫)‪ (5‬בעיות בליעה‪ ,‬דיבור ושפה מטופלות ע"י קלינאיות התקשורת‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫)‪ (6‬הפסיכולוגים מטפלים בבעיות רגשיות המתעוררות לעתים קרובות בעקבות הפגיעה‬
‫המוחית‪ ,‬המגבלה התפקודית והאשפוז‪ ,‬וכן בהפרעות נוירופסיכולוגיות‪.‬‬
‫)‪ (7‬אירוע מוחי עלול לפגוע פגיעה קשה לא רק בחולה אלא גם במשפחתו‪ .‬בעיות‬
‫שנוצרות בקשר הזוגי‪ ,‬בקשר עם הילדים‪ ,‬בקשר שבין המשפחה הגרעינית‬
‫והמורחבת‪ ,‬וכן בעיות בתחום התעסוקה ובתחום החברתי בכלל‪ ,‬מטופלות ע"י‬
‫העובדות הסוציאליות‪ .‬העובדות הסוציאליות מעבירות למשפחה מידע חשוב‬
‫שמאפשר מיצוי הזכויות וההטבות המוקנות בחוק לאנשים עם נכויות‪ .‬הן גם יוצרות‬
‫עבור החולה קשר עם גורמי הטיפול הרלוונטיים בקהילה )ביטוח לאומי‪ ,‬שיקום‬
‫מקצועי‪ ,‬שרותי הרווחה וכו'(‪.‬‬

‫כאמור‪ ,‬במהלך האשפוז עורך הצוות מפגשים סדירים לשם דיון בבעיותיו ובהתקדמותו של‬
‫החולה‪ .‬קביעת המועד לשחרור החולה מן המסגרת האשפוזית מתבססת על הערכה שלא‬
‫קיים פוטנציאל לשיפור תפקודי נוסף בתקופת זמן סבירה‪ ,‬או הערכה שקיים פוטנציאל לשיפור‬
‫נוסף אשר ניתן למיצוי באמצעי הטיפול הקיימים בקהילה‪ ,‬או בטיפול עצמי מודרך‪ .‬בכל מקרה‬
‫ייעשה מאמץ להביא את חולה השבץ‪ ,‬עוד בתקופת האשפוז השיקומי‪ ,‬לעצמאות בתפקודי‬
‫היום יום הבסיסיים‪ ,‬אם כי לא תמיד יעד זה הנו בר השגה‪ .‬במידה וחולה זקוק להתאמת‬
‫מכשור אורתוטי או מכשור עזר אחר‪ ,‬ייעשה הדבר ברוב המקרים בעוד החולה באשפוז‪.‬‬
‫בשחרור החולה ניתנות המלצות לטיפול תרופתי ולטיפול שיקומי המשכי בקהילה‪ ,‬בהתאם‬
‫לצרכים‪ .‬ברוב המקרים נדרש טיפול המשכי אמבולטורי אחרי תקופת האשפוז‪.‬‬

‫הדרכה והוראה הנם מרכיבים חשובים מאוד בעבודה שעושים אנשי הצוות הרב מקצועי עם‬
‫חולה השבץ ובני משפחתו הקרובים‪ .‬איש הצוות השיקומי צריך למלא תפקיד של מורה ולא‬
‫רק של מטפל‪ .‬שימור היכולות שהושגו במהלך האשפוז השיקומי והמשך השיפור בתפקוד‬
‫אחרי תקופת האשפוז‪ ,‬מותנים במידה רבה ביכולתו של החולה לרכוש‪ ,‬עוד בתקופת‬
‫האשפוז‪ ,‬ידע מעשי בטיפול עצמי‪ ,‬והרגלים לטיפול עצמי משמר ומקדם יומיומי‪ .‬לפיכך‪ ,‬חשוב‬
‫מאוד להעביר לחולה‪ ,‬עוד בתקופת האשפוז‪ ,‬הנחיות מסודרות לטיפול עצמי ו‪/‬או עם בני‬
‫המשפחה ולוודא שהמידע נקלט‪ ,‬הובן ומיושם כראוי‪ .‬החולה חייב להשתחרר מהאשפוז‬
‫השיקומי כאשר הוא ומשפחתו יודעים היטב אילו תרגילים עליו לבצע באופן שגרתי מדי יום‬
‫)תרגול הליכה‪ ,‬תרגול מובנה לשימור טווחי התנועה במפרקים‪ ,‬תרגול לשיפור השליטה‬
‫המוטורית והיציבתית‪ ,‬וכו'(‪ .‬הנחיות לתרגול זה ניתנות על ידי הצוות הרב מקצועי‪ ,‬איש איש‬
‫בתחומו‪.‬‬

‫במקום שבו קיימת אפשרות לטיפול שיקומי אמבולטורי בבית החולה‪ ,‬על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‬
‫הפועל באופן מתואם‪ ,‬ובמקום שבו קיימים מרכזי יום לטיפול שיקומי רב‪-‬מקצועי עם סידורי‬
‫הסעה לחולים מביתם למרכזים אלה‪ ,‬ניתן במקרים רבים לקצר את משך האשפוז השיקומי‬
‫מבלי לפגוע בסיכויי ההחלמה התפקודית של החולה‪ .‬שיקום בקהילה הוא בעל יתרונות רבים‬
‫עבור חולה השבץ‪ ,‬מפני שהצוות המטפל מודע ומכיר טוב יותר את התנאים הספציפיים של‬
‫הבית והמשפחה‪ ,‬ומפני שנמנע ניתוק ממושך של החולה מסביבתו הטבעית ומגורמי התמיכה‬
‫שלו‪ .‬מאידך‪ ,‬יש לזכור שלא כל חולה שבץ יכול לקבל טיפול שיקומי מתאים בקהילה‪ .‬כאשר‬
‫נדרשים אמצעים מורכבים ומתוחכמים לטיפול פיזיקלי‪ ,‬קוגניטיבי או לשוני‪ ,‬תידרש בשלב‬
‫הראשון המסגרת האשפוזית‪ .‬מחקרים רבים נערכים במטרה לאתר את המודל האופטימלי‬
‫לשיקום בקהילה של חולי שבץ ) ‪.(community-based stroke rehabilitation‬‬

‫‪11‬‬
 ‫אבחון וטיפול שיקומי בליקוים הנובעים מן הנזק המוחי‬
‫תחומי הליקוי העיקריים ) ‪ ( impairments‬אליהם מכוון התהליך האבחוני והטיפולי הנם‪:‬‬
‫)‪ (1‬מוטוריקה‪ :‬יציבה‪ ,‬תפקוד הגפה העליונה‪ ,‬ניידות‪.‬‬
‫)‪ (2‬קוגניציה‪ :‬תפיסה‪ ,‬קשב‪ ,‬ארגון מידע מרחבי‪ ,‬זיכרון‪ ,‬חשיבה‪ ,‬תפקודים‬
‫אקזקוטיביים‪.‬‬
‫)‪ (3‬תקשורת‪ :‬שפה‪ ,‬דיבור‪ ,‬בליעה‪.‬‬
‫)‪ (4‬בקרה רגשית‪ ,‬התנהגות‪.‬‬

‫הטיפול בליקוים השונים מכוון בראשיתו ליצור תהליכי שחזור )‪ ,(restoration‬כלומר‪ ,‬זהו‬
‫ניסיון להחזיר את המערכות שניזוקו לתפקוד נורמלי ככל האפשר‪ ,‬תוך ניצול הפלסטיות‬
‫המוחית הטבעית והיכולת להשפיע עליה באמצעות חשיפה להתנסויות ולגירוים חיצוניים‬
‫מובנים ומתוכננים‪ .‬מחקרים מן התקופה האחרונה‪ ,‬אשר עשו שימוש באמצעים של הדמיה‬
‫מוחית תפקודית‪ ,‬במיוחד ‪ ,fMRI‬ללימוד התהליכים הנוירופיזיולוגיים שביסוד ההחלמה‬
‫התפקודית אחרי שבץ‪ ,‬מצביעים על קיומם של דפוסי פעילות עקביים‪ .‬דפוסים אלה נוגעים‬
‫לשינוים שעובר המוח במהלך השיקום ‪ -‬שינוים בדינמיקה הבין אזורית בתוך ההמיספרה‬
‫הפגועה ובין ההמיספרה הפגועה וההמיספרה הבריאה‪ .‬כוון מחקרי זה הנמצא בראשיתו עשוי‬
‫ללמד רבות על פוטנציאל ההחלמה התפקודית של המוח הפגוע ועל סיכויי הטיפול השיקומי‬
‫לחולל הטבה משמעותית‪ ,‬בהינתן נזק במיקום מסוים‪.‬‬

‫נזקים מוחיים נרחבים‪ ,‬או במיקומים בעלי חשיבות מיוחדת‪ ,‬עלולים למנוע את היווצרותם של‬
‫תהליכי שחזור משמעותיים‪ .‬במקרים אלה המאמץ השיקומי יכוון להקטנת המוגבלות‬
‫התפקודית )‪ (disability‬באמצעות מנגנוני פיצוי )‪ .(compensation‬לדוגמה‪ ,‬אם מתברר‬
‫לאחר ניסיונות חוזרים שלא קיים פוטנציאל לחזרת תנועתיות מבודדת איכותית בגפה‬
‫התחתונה‪ ,‬יש לשקול התקנת מכשור אורתוטי לקיבוע הקרסול בזוית רצויה ) ‪ankle-foot‬‬
‫‪ .(orthosis; AFO‬הליכה עם מכשיר כזה איננה טבעית ואיננה רצויה מבחינה ביומכנית‪,‬‬
‫מכיוון שהקרסול מקובע‪ .‬מאידך‪ ,‬היא עשויה לשפר את הניידות של החולה‪ ,‬על ידי מניעה של‬
‫‪ plantar flexion‬וגרירת בהונות באופן משני להיפרטוניה האקסטנסורית המאפיינת את‬
‫הגפה התחתונה בחולי שבץ‪.‬‬

‫טיפולים המכוונים ליצור מנגנוני שחזור ופיצוי כמתואר‪ ,‬מיועדים בסופו של דבר להביא‬
‫להקטנת הנכות הכוללת )‪(handicap‬שמשמעותה ‪ -‬צמצום ההשתתפות )‪ (participation‬של‬
‫החולה בעיסוקים למטרות פרנסה‪ ,‬תרבות פנאי וכו'‪ .‬הנכות נגזרת מן המוגבלות )‪(disability‬‬
‫המביאה לתלות בזולת בביצוע פעולות היום‪-‬יום הבסיסיות והמורחבות )הזנה‪ ,‬רחצה‪ ,‬לבוש‪,‬‬
‫שליטה וניקיון סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬תקשורת בין‪-‬אישית וכו'(‪ .‬המוגבלות המתגלה בתפקודים אלה‬
‫נגזרת כשלעצמה מן הליקוים )‪ (impairments‬בתפקודי המוח השונים )תנועה‪ ,‬תחושה‪ ,‬שפה‬
‫וכו'(‪.‬‬

‫באופן זה‪ ,‬תהליך השיקום של חולה השבץ עוסק ברמות שונות של הפרעה ונחיתות הנגזרים‬
‫מן הנזק לרקמת המוח‪ .‬בכל אחת מן הרמות נעשה שימוש בכלי בדיקה סטנדרטיים הניתנים‬
‫לשימוש לונגיטודינלי‪ ,‬על מנת להעריך את האפקטיביות של הטיפול השיקומי שניתן‪ .‬הערכת‬
‫המוגבלות )‪ (disability‬והתלות בזולת בפעולות יום‪-‬יום בסיסיות נעשית בדרך כלל באמצעות‬
‫סקלה סטנדרטית הנקראת )‪.Functional Independence Measure (FIM‬‬

‫בנוסף‪ ,‬ניתנת במהלך השיקום תמיכה נפשית לחולה ולמשפחתו בהתמודדות עם המחלה‬
‫והמגבלות הנובעות ממנה‪ ,‬ניתנות המלצות לטיפול שיקומי המשכי לאחר השחרור מביה"ח‪,‬‬
‫ניתנות המלצות הנוגעות לאספקטים שונים בחיי החולה – התאמת הבית‪ ,‬אביזרי עזר‪ ,‬מימוש‬
‫זכויות סוציאליות‪ ,‬תעסוקה‪ ,‬שיקום מקצועי וכו' ‪ -‬לאור המגבלות התפקודיות הנותרות‪.‬‬

‫מתן הסבר לחולה ולמשפחתו על מהות המחלה והשלכותיה הוא חלק חשוב בטיפול‪ ,‬שכן‬
‫למרות השכיחות הרבה של מחלה זו‪ ,‬לשכבות נרחבות באוכלוסיה חסר מידע בסיסי בנושא‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬אנו יודעים שאזורים שונים בקליפת המוח נבדלים זה מזה מבחינה מבנית‬
‫ותפקודית‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬נזקים במיקומים שונים יחוללו סוגים שונים של ליקוים תפקודיים‪.‬‬
‫משמעות הדבר היא שאנשים עם נזק מוחי צפוים להראות ליקוים שונים במהותם‬
‫ובמשמעותם‪ ,‬בהתאם למיקום הפגיעה‪ ,‬גם אם מחלת הייסוד שלהם )שבץ מוחי( ‪ -‬זהה‪.‬‬
‫נקודה זו שהיא ברורה מאד למטפלים איננה ברורה לחלק ניכר מהחולים‪ ,‬אשר מנסים ללמוד‬
‫על הצפוי להם מתוך מה שקרה לקרובים ומכרים שעברו גם כן שבץ מוחי‪.‬‬

‫ליקוים קוגניטיביים בחולים עם שבץ מוחי – בעיית המודעות‬

‫כאשר אדם לוקה באופן פתאומי בשיתוק מוטורי בפלג גופו הימני או השמאלי‪ ,‬יש להניח כי‬
‫הוא ומשפחתו ולבטח הרופא המטפל או הצוות בחדר המיון‪ ,‬יעלו את האבחנה של אירוע‬
‫מוחי כהסבר אפשרי לתופעה‪ .‬בהתאם לאופי הליקוי המוטורי ולאור סימנים נוירולוגיים אחרים‬
‫יוכל הרופא להעלות השערה ביחס לאזור המוחי שנפגע ולאמת זאת אחר כך באמצעות‬
‫בדיקות הדמיה‪.‬‬

‫כמו כן‪ ,‬מטפל שיקומי מנוסה יכול בדרך כלל להעריך‪ ,‬כבר בשלב מוקדם יחסית‪ ,‬את‬
‫המשמעות של ליקוי מוטורי בגפה עליונה מבחינת הקושי הצפוי בתפקודים יומיומיים בסיסיים‬
‫כגון אכילה‪ ,‬רחצה‪ ,‬לבוש‪ ,‬שמירה על היגיינת סוגרים‪ .‬ניתן גם להעריך את משמעות הליקוי‬
‫המוטורי מבחינת יכולתו של החולה לחזור לעבודתו ולעיסוקיו הקודמים‪ .‬גם המשמעות של‬
‫ליקוי מוטורי בגפה תחתונה‪ ,‬מבחינת הקושי הצפוי בהליכה ובעלייה וירידה במדרגות‪ ,‬ניתנים‬
‫בדרך כלל להערכה כבר בשלב מוקדם יחסית‪.‬‬

‫לעומת זאת‪ ,‬הופעתה של הפרעה התנהגותית‪ ,‬שפתית או קוגניטיבית‪ ,‬כתוצאה מנזק מוחי‪,‬‬
‫עלולה שלא להיות מאובחנת כראוי‪ ,‬במיוחד במקרים שבהם התפקוד המוטורי נותר תקין‪.‬‬
‫ההפרעה במקרה זה יכולה להיות מיוחסת בטעות לבעיה נפשית ראשונית‪ ,‬לתשישות‬
‫שמעומס יתר ואולי אף להתחזות‪ ,‬וביצוע הבדיקות הנדרשות לקבלת אבחנה דפיניטיבית עלול‬
‫להתעכב‪ .‬גם משאותר הבסיס האורגני של ההפרעה‪ ,‬עלולים החולה‪ ,‬בני משפחתו‪ ,‬ואף‬
‫הצוות הרפואי‪ ,‬להתקשות בהערכת משמעותה העתידית של ההפרעה לחיי היומיום ולעיסוק‬
‫המקצועי‪.‬‬

‫ביטוי לקושי זה ניתן לראות למשל בתקנות המוסד לביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות‬
‫רפואית‪ .‬בפרק העוסק בתסמונות נוירולוגיות ישנה התייחסות ברורה לליקוים מוטוריים‬
‫מסוגים שונים‪ ,‬התייחסות חלקית מאד להפרעות שפתיות‪ ,‬והעדר התייחסות לכל המגוון‬
‫הרחב של הפרעות קוגניטיביות העלולות להיווצר בעקבות נזקים באזורים שונים של המוח‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬מתן אחוזי נכות על הפרעה קוגניטיבית טהורה צריך להיעשות בעקיפין‪ ,‬באמצעות‬
‫סעיפים "מותאמים" מבחינת החומרה ובלתי הולמים מבחינת המהות והתוכן‪ .‬דבר זה היה‬
‫ראוי לתקן מזה זמן‪.‬‬

‫חשוב לזכור כי הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬התנהגותיות ושפתיות הנגרמות על ידי נזק מוחי‬
‫)הפרעות נוירופסיכולוגיות(‪ ,‬עלולות להשפיע במידה ניכרת על העצמאות האישית‪ ,‬על היכולת‬
‫לחזור לעבודה הקודמת ועל איכות החיים‪ ,‬גם כשאינן מלוות על ידי חסרים בתפקוד המוטורי‪.‬‬
‫הפרעות אלה ניתנות לאפיון ולאבחון באמצעות כלי בדיקה נוירופסיכולוגיים יעודיים ובמקרים‬
‫רבים הן ניתנות להטבה על ידי טיפול שיקומי הולם‪.‬‬

‫ביטוים קליניים של שבץ באזורי מוח שונים‬

‫אזורים שונים בקליפת המוח נבדלים זה מזה מבחינה מבנית ותפקודית‪ .‬לפיכך‪ ,‬נזקים‬
‫במיקומים שונים במוח יחוללו ליקוים תפקודיים מסוגים שונים‪ ,‬גם כאשר מחלת הייסוד –‬
‫אוטם או דימום – היא אותה מחלה‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬כלי האבחון הנדרשים על מנת להגדיר‬
‫במדויק את מהות הליקוי התפקודי שנוצר עשוים להיות שונים ממקרה למקרה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫ההתערבות השיקומית הנדרשת והפרוגנוזה התפקודית יהיו שונים ממקרה למקרה‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫למעלה מ ‪ 80%‬ממקרי השבץ נובעים מאוטמים בטריטוריה של עורק המוח התיכון )‪middle‬‬
‫‪ .(cerebral artery, MCA‬שבץ בטריטוריה זו הוא בעל מאפיינים קליניים שונים לחלוטין‬
‫משבץ בטריטוריה של עורק המוח הקדמי ) ‪ ,(anterior cerebral artery, ACA‬או משבץ‬
‫בטריטוריה של עורק המוח האחורי ) ‪.(posterior cerebral artery, PCA‬‬

‫עורק המוח התיכון )‪ (MCA‬מספק את מרבית המשטח הדורסו‪-‬לטראלי של פני ההמיספרה‬

‫ואת הקוטב הטמפורלי‪ .‬עורק המוח הקדמי )‪ (ACA‬מספק חלק ניכר מן המשטח המדיאלי של‬
‫פני ההמיספרה ואת הקוטב הפרונטלי‪ .‬עורק המוח האחורי )‪ (PCA‬מספק את רוב המשטח‬
‫האינפריורי הטמפורו‪-‬אוקסיפיטלי‪ ,‬את האספקט המדיאלי של האונה האוקסיפיטלית ואת‬
‫הקוטב האוקסיפיטלי‪ .‬המערכת הוורטברו‪-‬בזילארית מספקת דם לגזע המוח‪ ,‬לצרבלום‬
‫ולמרבית נפח התלמוס‪ .‬כאמור‪ ,‬ההסתמנות הקלינית‪ ,‬סוגי הליקוים והפרוגנוזה השיקומית‬
‫של אירועים מוחיים בכל אחת מן הטריטוריות הואסקולריות הללו שונה מזו של אירוע‬
‫בטריטוריה אחרת‪.‬‬

‫גם בתוך אזור אספקת הדם של אחד מהעורקים הנ"ל‪ ,‬יש הבדלים ניכרים בהסתמנות‬
‫הקלינית‪ ,‬בהתאם לענף העורקי שנפגע‪ .‬כך למשל‪ ,‬פגיעה בענף הפרונטלי של עורק המוח‬
‫התיכון משמאל צפויה לחולל תקלה בולטת בשטף הדיבור‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬פגיעה בענף‬
‫הטמפורלי של אותו עורק תחולל הפרעה בולטת בהבנת דיבור ללא פגיעה בשטף )יפורט‬
‫בהמשך(‪.‬‬

‫כידוע‪ ,‬המוח הגדול מחולק לשתי מחציות )המיספרות( הנבדלות זו מזו בתפקידיהן‪ .‬ברובם‬
‫הגדול של האנשים שהנם בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית‪ ,‬קשורים תפקודי השפה‬
‫הבסיסיים עם מבנים הנמצאים בהמיספרה השמאלית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מחצית המוח הימנית‬
‫קשורה עם ארגון מידע על בסיס מרחבי‪ .‬הבדלים אלה ואחרים בתפקוד שתי מחציות המוח‬
‫הגדול גורמים לכך שנזק מוחי משמאל שונה בתוצאותיו מנזק מוחי מימין‪ .‬אפזיה – חסר‬
‫נרכש בתפקודי השפה – נובעת ברוב המקרים מנזק המיספרלי שמאלי‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫הזנחת‪-‬צד ‪ -‬מצב בו החולה איננו מתייחס כראוי ולעתים אף אינו מבחין ואינו מגיב לנוכחות‬
‫גירוים משמעותיים בצד אחד של המרחב – נובעת בדרך כלל מנזק המיספרלי ימני‪ .‬שתי‬
‫התסמונות האלה – אפזיה והזנחת צד – הן בעלות חשיבות מיוחדת בשיקום חולי שבץ‪,‬‬
‫בהיותן קשורות לפרוגנוזה תפקודית גרועה באנשים עם שבץ בהמיספרה השמאלית‬
‫והימנית‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬

‫תסמונות שבץ‬

‫‪ .1‬ליקוים בתפיסה חזותית‪:‬‬

‫אזור ‪ V (primary visual cortex, BA-17)1‬באונה האוקציפטלית אחראי על העיבוד‬

‫הראשוני של מידע חזותי‪ .‬באזור זה מובחן ארגון רטינוטופי‪ ,‬כלומר‪ ,‬אזורים שונים ברשתית‬
‫העין מעבירים מידע לאזורים ספציפיים בקליפת המוח באזור זה‪ .‬המידע החזותי מגיע מן‬
‫העינים ל ‪ 1V‬בהצלבה‪ :‬גירוים משדה הראיה הימני )בכל אחת משתי העיניים( מגיעים‬
‫להמיספרה השמאלית‪ ,‬ולהיפך‪ .‬באזור ‪ 1V‬מתבצע אפיון התכונות הבסיסיות‪) ,‬הראשוניות(‪,‬‬
‫של הגירוי החזותי‪ :‬קונטרסט‪ ,‬בהירות‪ ,‬מיקום‪ ,‬כווניות וכו'‪.‬‬

‫מסביב לקליפת המוח הויזואלית הראשונית )‪ (1V‬נמצאים אזורים בהם מתבצע עיבוד מורכב‬
‫יותר‪) ,‬אסוציאטיבי‪ ,‬שניוני( של פריטי המידע החזותי השונים‪ .‬עיבוד המידע באזורים אלה‬
‫) ‪ (visual association areas, VA, BA-18,19,37,20,21‬מאפשר זיהוי חזותי של עצמים‬
‫מוכרים‪ ,‬מקומות‪ ,‬פרצופים‪ ,‬ומאפיינים של תנועת העצמים ביחס למתבונן‪.‬‬

‫פגיעה דו‪-‬צדדית ב ‪) 1V‬לעתים אוטמים של עורק המוח האחורי‪ ,‬המספק את האזור הזה‪,‬‬
‫הם דו‪-‬צדדיים( תגרום לעיוורון קורטיקלי ) ‪ ,(cortical blindness‬למרות שהעיניים והמסילות‬

‫‪14‬‬
‫העצביות תקינות‪ .‬במקרה זה עלולה להתפתח תסמונת ‪ – Anton‬חוסר מודעות לעיוורון‬
‫והתנהגות של החולה כאילו איננו עיוור‪ ,‬דבר המסכן אותו בנפילה והיתקלות בקירות וחפצים‬
‫העומדים בדרכו‪.‬‬

‫פגיעה חד‪-‬צדדית ב ‪ V1‬תגרום לאבדן שדה הראייה הנגדי ) ‪,(contralateral hemianopsia‬‬

‫או לחסר המוגבל לרביע עליון או תחתון בשדה הראיה הנגדי ) ‪ ,(quadrantanopsia‬ולעתים‬
‫לחסרים קטנים יותר – סקוטומות‪.‬‬

‫חולה עם חסר שלם או חלקי בשדה הראיה כתוצאה מפגיעה ב ‪ 1V‬עשוי להפגין תופעה‬
‫הפוכה מתסמונת אנטון – האיש יטען שאינו רואה דבר ובו בזמן אם יתבקש לנחש צבע‪ ,‬מנח‬
‫או צורה בסיסית מתוך כמה אפשרויות‪ ,‬הוא ייבצע ברמה שמעבר לסיכויי ההצלחה בניחוש‪.‬‬
‫לתופעה זו קוראים ‪ blind sight‬והיא מציגה מקרה פרטי של עיבוד מידע אימפליציטי )עיבוד‬
‫מידע שאיננו מוכח באופן ישיר וגלוי )אקספליציטי(‪ ,‬על ידי דווח מילולי למשל‪ ,‬אלא שניתן‬
‫להסיק כי התרחש לאור מאפייני התגובה של החולה – במקרה זה‪ ,‬העובדה שהביצוע היה‬
‫מעבר לרמת ניחוש(‪.‬‬

‫אוטמים או דימומים באזורי הראייה האסוציאטיביים )‪ (VA‬שמסביב ל ‪ ,1V‬יגרמו לתקלות‬

‫שונות בהתאם למיקום הנזק‪ .‬פגיעה באזורים הטמפורו‪-‬אוקסיפיטליים ) ;‪ventral stream‬‬
‫‪ (”system of “what‬עלולה לחולל הפרעה בתהליך הזיהוי של אובייקטים ויזואליים‪ .‬כאשר‬
‫ההפרעה היא חמורה‪ ,‬האדם רואה אך אינו מזהה את אשר הוא רואה ))‪.visual agnosia‬‬
‫מקרה פרטי של אגנוזיה ויזואלית‪ ,‬המתפתח בעקבות נזק דו‪-‬צדדי באזורים‬
‫הטמפורו‪-‬אוקסיפיטליים‪ ,‬הוא אבדן היכולת לזהות פרצופים ) ‪ .(prosopagnosia‬אם מציגים‬
‫בפני החולה תמונות של בני משפחתו‪ ,‬או אף תמונות שלו עצמו‪ ,‬הוא עלול שלא לזהות את‬
‫הפרצופים‪ ,‬למרות שפרטי הפרצוף עשוים להיות מובחנים בבירור וניתנים לתיאור מדויק‬
‫)שפתיים בשרניות או דקות‪ ,‬אף פחוס או נשרי‪ ,‬גבות עבותות‪ ,‬צבע העיניים וכו'‪ ,‬פרטים אלה‬
‫יתוארו במדויק(‪ .‬ככלל‪ ,‬במקרים של אגנוזיה ויזואלית האדם רואה אובייקט חזותי מוכר היטב‬
‫)כסא‪ ,‬שולחן‪ ,‬ספל‪ ,‬צלחת וכו'( אך אינו מסוגל לומר מהו הדבר‪ .‬לעתים נשמרת היכולת‬
‫לזהות עצמים ממשיים ואובדת היכולת לזהות ציורים סכמטיים שלהם‪ ,‬או תמונות של אותם‬
‫עצמים‪ ,‬במיוחד אם זווית הצילום מעט לא שגרתית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נזק באזורי הראייה‬
‫הפריאטו‪-‬אוקסיפיטליים ) ‪ (”dorsal stream; system of “where‬יגרום להפרעות בתפיסת‬
‫היחסים המרחביים שבין אובייקטים חזותיים שונים ובתפיסת מיקומם ביחס למתבונן‪ .‬בסוגים‬
‫שונים של אגנוזיה ויזואלית ופרוזופאגנוזיה ניתן להדגים עיבוד מידע אימפליציטי‪.‬‬

‫הפרעות כנ"ל בתפיסה החזותית‪ ,‬נגרמות בדרך כלל על ידי אוטמים בטריטוריה של עורק‬
‫המוח האחורי )‪ .(PCA‬לעתים קרובות נפגעים יחד עם האזורים המשתתפים בעיבוד מידע‬
‫חזותי‪ ,‬גם אזורים בקליפת המוח הטמפורלית המדיאלית‪ .‬במקרים כאלה ניתן לראות שילוב‬
‫של הפרעות בזיכרון יחד עם הפרעות בתפיסה החזותית‪.‬‬

‫‪ .2‬ליקוים בתפיסה שמיעתית‪:‬‬

‫אזור ) ‪A1 (primary auditory cortex, BA-41,42‬בחלק העליון של האונה הטמפורלית‬

‫)אזור זה מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון(‪ ,‬אחראי על העיבוד הראשוני של‬
‫מידע שמיעתי‪ .‬באזור זה מובחן ארגון טונו‪-‬טופי‪ ,‬כלומר‪ ,‬מיפוי של הצלילים לפי הגובה‬
‫)התדר(‪ .‬צלילים מאופיינים כאן ומובדלים זה מזה על יסוד התדר והעוצמה שלהם‪.‬‬

‫בסמוך לאזור השמיעתי הראשוני קיים אזור שמיעתי שניוני‪ ,‬אסוציאטיבי ) ‪auditory‬‬
‫‪ (association area, AA, BA-22‬בו מעובד המידע האודיטורי באורח מורכב יותר המאפשר‬
‫לזהות את הצליל‪ ,‬כלומר את המחולל ואת המשמעות של הצליל )כלב נובח‪ ,‬חתול מיילל‪,‬‬
‫תינוק בוכה‪ ,‬דלת נטרקת‪ ,‬טלפון מצלצל‪ ,‬קול צעדי אדם וכו'(‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫פגיעה נרחבת דו‪-‬צדדית באזור ‪ A1‬עלולה לגרום לחרשות קורטיקלית )‪.(cortical deafness‬‬
‫לעומת זאת פגיעה באזורים אודיטוריים שניוניים )‪ (AA‬תתבטא באבדן היכולת לזהות כראוי‬
‫צלילים שהחולה שומע היטב ) ‪ .(auditory agnosia‬מצב זה מאבחנים על ידי השמעת קלטת‬
‫בה מוקלטים צלילים וקולות מוכרים כנ"ל‪.‬‬

‫צלילי הדיבור מאובחנים ככאלה ומופרדים משאר הצלילים‪ .‬ישנו אזור מוגדר במוח‪ ,‬האחראי‬
‫לפיענוח צלילי הדיבור‪ .‬האזור אותר בשנות השבעים של המאה ה ‪ 19‬ע"י ‪ Wernicke‬והוא‬
‫ממוקם בהמיספרה השמאלית אצל בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית‪ ,‬בחלק האחורי של ה‬
‫‪ .superior temporal gyrus‬אזור זה של קליפת המוח‪ ,‬הנושא את שמו של ‪,Wernicke‬‬
‫חשוב מאוד להבנת המלים שאנו שומעים‪ .‬פגיעה באזור ‪ ,Wernicke‬גורמת לליקוי סלקטיבי‬
‫בהבנת הדיבור‪ . Wernicke (receptive) aphasia :‬אדם שנפגע באזור זה מסוגל לדבר‪ ,‬אך‬
‫הוא בעצם יוצר "סלט של מילים"‪ ,‬ללא משמעות ברורה‪ .‬השומע אינו מבין את דברי החולה‬
‫וזה אינו מבין את אשר אומרים לו‪ .‬זוהי נכות קשה מאוד‪ ,‬משום שנפגעת באורח חמור‬
‫היכולת למסור ולקבל מסרים מילוליים‪ ,‬היכולת לתקשר עם הסביבה‪ .‬הבעיה עלולה להחמיר‬
‫עוד יותר לנוכח חוסר תובנה‪ ,‬הנלוית לעתים קרובות לחסר הלשוני‪ ,‬באשר לעצם הקיום של‬
‫בעיה תקשורתית עם הסביבה‪ .‬במקרים רבים‪ ,‬החולה מדבר ומדבר ואינו מבחין בכך שלא‬
‫מתקיימת למעשה תקשורת ממשית‪.‬‬

‫‪ .3‬ליקוים בתחושת הגוף‪:‬‬

‫אזור ) ‪ ,S1 (primary somatosensory cortex, BA-3,1,2‬בחלק הקדמי של האונה‬

‫הפריאטלית )אזור זה מקבל את הספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון(‪ ,‬אחראי על העיבוד‬
‫הראשוני של תחושה גופנית )‪ (somatic sensation‬המגיעה מפלג הגוף הנגדי‪ .‬באזור זה‬
‫מובחן ארגון סומטו‪-‬טופי‪ ,‬כלומר‪ ,‬מיפוי של חלקי הגוף השונים באופן המאפשר לזהות את‬
‫מיקום הגירוי‪ .‬גודל השטח הקורטיקלי המוקצה לאיבר מסוים אינו בהכרח פרופורציוני לגודלו‬
‫הפיזי של האיבר‪ ,‬אלא לחשיבות הרזולוציה התחושתית הנדרשת לפעילותו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬שטח‬
‫קליפת המוח המוקצה לכף היד גדול יותר מזה של הגפה התחתונה כולה‪ ,‬בהתאם למורכבות‬
‫ולעדינות המאפיינים את תפקוד הידיים ביחס לתפקוד הרגליים‪.‬‬

‫באזור ‪ S1‬מאופיין סוג הגירוי )מגע‪ ,‬כאב‪ ,‬חום‪ ,‬קור‪ ,‬ויברציה( ומיקומו‪ .‬כמו כן מעובדים גירוים‬
‫המקנים את תחושת המצב )מיקום אברי הגוף השונים במרחב(‪ .‬בסמוך לאזור התחושתי‬
‫הראשוני קיים אזור סומטו‪-‬סנסורי שניוני‪ ,‬אסוציאטיבי‬
‫) ‪ (somatosensory association area, SA, BA-5,7,40ant‬בו מעובד המידע התחושתי‬
‫באורח מורכב יותר‪ ,‬המאפשר לזהות את תכונות הגירוי )טקסטורה‪ :‬האם מדובר במשטח‬
‫חלק או מחוספס‪ ,‬עשוי זכוכית‪ ,‬מתכת או עץ; צורה‪ :‬האם מדובר בעצם מרובע‪ ,‬מעוגל; גודל‪:‬‬
‫מהו בקירוב גודל העצם הנימוש; קונסיסטנציה‪ :‬האם העצם עשוי מחומר רך או קשה; משקל‪:‬‬
‫מהו בקירוב משקל העצם(‪ .‬אינטגרציה של אפיונים אלה של הגירוי התחושתי מאפשרת‬
‫לזהות במישוש את האובייקט עצמו )מסרק‪ ,‬מפתח‪ ,‬עט‪ ,‬מטבע‪ ,‬שעון וכו'(‪.‬‬

‫נזק באזור ‪ S1‬יגרום לפגיעה בתחושה בפלג הגוף הנגדי ) ‪ .(hemi-hypoesthesia‬בהתאם‬

‫למיקום המדויק של הנזק יתבטא הליקוי ביתר חומרה בפנים‪ ,‬בגפה העליונה‪ ,‬בגו‪ ,‬או בגפה‬
‫התחתונה‪ .‬החלק הדורסו‪-‬לטרלי של ‪ ,1S‬שבו מיוצגים אברי הדיבור‪ ,‬הפנים‪ ,‬הזרוע והיד‪,‬‬
‫מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון‪ .‬לעומת זאת החלק של ‪ 1S‬הנמצא בצד‬
‫המדיאלי של ההמיספרה מסופק על ידי עורק המוח הקדמי‪ .‬בחלק זה מיוצגת הגפה‬
‫התחתונה‪ .‬הפרעה ראשונית בתחושת המצב תגרום לסרבול תנועתי ולשליטה מוטורית‬
‫לקויה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נזק באזורים סומטו‪-‬סנסוריים אסוציאטיביים )‪ (SA‬יתבטא בקושי עד אי‬
‫יכולת לזהות עצמים יומיומיים באמצעות חוש המישוש );‪tactile agnosia‬‬
‫‪.(amorphosynthesis; astereognosis‬‬

‫‪16‬‬
 ‫‪ .4‬ליקוים בבקרת היציבה והתנועה‪:‬‬

‫קדמית לחריץ המרכזי )‪ ,(central sulcus‬בחלק האחורי של האונה הפרונטלית‪ ,‬נמצא אזור‬
‫‪ ,1M‬האזור המוטורי הראשוני ) ‪ .(primary motor cortex, BA-4‬חלק זה של קליפת המוח‬
‫מקבל את אספקת הדם שלו מעורק המוח התיכון‪ .‬תאי עצב בגזע המוח ובחוט השדרה )‬
‫‪ (lower motor neurons‬המפעילים את שרירי הגוף השונים‪ ,‬מקבלים פקודות מ ‪upper‬‬
‫‪ motor neurons‬שמוצאם באזור ‪ ,1M‬בשלב ההוצאה לפועל של התנועה‪ .‬מכיוון שהפקודות‬
‫המוטוריות יורדות במסילות מוצלבות‪ ,‬פגיעה באזור ‪ 1M‬משמאל‪ ,‬תגרום לשיתוק )‬
‫‪ (hemiplegia‬בצד הנגדי – צד ימין‪.‬‬

‫קדמית ל ‪ 1M‬באונה הפרונטלית נמצא אזור מוטורי שניוני ) ‪(premotor area, BA-6,8‬‬
‫המעורב בתכנון ובקרת היציבה והתנועה‪ .‬גם אזור זה מסופק על ידי עורק המוח התיכון‪.‬‬
‫תכנון התנועה נעשה בכפוף למטרות ההתנהגותיות של האדם ולכן אזור זה מקושר עם‬
‫חלקים קדמיים יותר בקליפת המוח הפרה‪-‬פרונטלית ) ‪ (prefrontal cortex, PFC‬שבהם‬
‫מעובד מידע כחלק מתפקודי הניהול ) ‪ (executive functions‬ובקרת ההתנהגות השוטפת‪.‬‬
‫האזורים הפרה‪-‬פרונטליים מקושרים עם סדרה ארוכה של אזורים בקליפת המוח האחורית‬
‫והמדיאלית‪ .‬האזורים האחוריים מספקים ל ‪ PFC‬מידע תפיסתי מגוון הנדרש לקביעת יעדים‪,‬‬
‫מטרות ודרכי פעולה‪.‬‬

‫אזורים מדיאליים‪ ,‬בפרט ה ‪ cingulate gyrus‬והאזורים המדיאליים של קליפת המוח‬

‫הפרונטלית‪ ,‬מעורבים בקביעת הערכיות המוטיבציונלית של גירוים שונים ומשפיעים על‬
‫היזימה התנועתית‪ .‬אזורים אלה מקבלים את אספקת הדם שלהם מעורק המוח הקדמי‪.‬‬
‫פגיעות בטריטוריה וסקולרית זו מהוות אחוז קטן מסך מקרי השבץ‪ .‬פריצה של אנאוריזמה‬
‫של עורק המוח המקשר הקדמי היא אחת הסיבות השכיחות לנזק באזורים אלה‪.‬‬

‫האזורים המוטוריים‪ ,‬הפרה‪-‬מוטוריים והפרה‪-‬פרונטליים של קליפת המוח מנהלים את‬

‫תהליכי בקרת התנועה והיציבה תוך אינטראקציה עם אזורים קורטיקליים אחרים וגם עם‬
‫אזורים תת‪-‬קורטיקליים‪ .‬גרעיני הבסיס )‪ (basal ganglia‬מעורבים באופן דומיננטי ביצירת‬
‫זיכרון פרוצדוראלי‪ ,‬המאפשר שפעול של תבניות תנועה מורכבות שכבר נלמדו‪ ,‬בהקשר‬
‫התנהגותי מתאים‪ .‬אדפטציה של התכנית התנועתית לתנאים הספציפיים של סביבת היישום‬
‫המיידית מחייבת אינטראקציה עם הצרבלום‪.‬‬

‫גרעיני הבסיס מקבלים את אספקת הדם שלהם מענפים פנטרנטיים של עורק המוח התיכון‪.‬‬
‫חסימות בענפים אלה גורמות לאוטמים לקונריים‪ .‬ענפים אלה הנם גם המקום השכיח ביותר‬
‫לדימום פרנכימטי ספונטני שעל רקע יתר לחץ דם‪ .‬הצרבלום מסופק על ידי ענפים של‬
‫המערכת הוורטברו‪-‬בזילארית‪ .‬שבץ הפוגע בצרבלום יכול להתרחש גם עם פגיעה במקביל‬
‫במסילות המוטוריות היורדות בגזע המוח‪ ,‬תוך יצירת שילוב בין פרזיס בצד אחד ודיסמטריה‪,‬‬
‫או הפרעת קואורדינציה‪ ,‬בצד השני‪.‬‬

‫יציבה ותנועה מייצגים אם כן שלב סופי בשרשרת תהליכים של יזימת התנועה ותכנונה‪ .‬אי‬
‫אפשר לנתק את ההליך המוטורי של הפקת התנועה מהשלבים הקודמים של היזימה‪ ,‬התכנון‬
‫והבקרה‪ .‬נזק באזורים פרה מוטוריים ופריאטליים עלול לפגוע בביצוע פעילות מוטורית‬
‫רצונית בשל קושי בתכנון ובקרת התנועה ולא בשל בעיות ראשוניות בשלב ההוצאה לפועל‬
‫של התנועה‪ .‬הפרעה לקיום פעילות מוטורית רצונית שאינה נובעת משיתוק או חולשה וגם לא‬
‫מהפרעה בתחושה‪ ,‬בקואורדינציה ובהבנת דרישות הבודק‪ ,‬נקראת ‪ .apraxia‬ישנם סוגים‬
‫שונים של אפרקסיה בהתאם לרכיב הניזוק במערכת בקרת התנועה‪ .‬לדוגמה – נזק פריאטלי‬
‫מימין עלול לגרום ל ‪ ,dressing apraxia‬או ל ‪ – construction apraxia‬הפרעות בתכנון‬
‫המרחבי של התנועה‪ ,‬המתבטאות במרחב הפרסונאלי והפרי‪-‬פרסונאלי‪ ,‬בהתאמה‪ .‬נזק‬
‫באזורים ההומולוגיים משמאל עלול לעומת זאת לחולל ‪ ideomotor apraxia‬ו ‪ideational‬‬
‫‪ – apraxia‬מצבים שבהם החולה אינו יודע איך לבצע את התנועה או מה עליו לבצע‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪ .5‬הפרעות בקשב ובקרת ההתנהגות‪:‬‬

‫כפי שתואר קודם‪ ,‬בשלושת אופנויות התחושה )שמיעה‪ ,‬מישוש‪ ,‬ראייה( מובחן ארגון דומה‪:‬‬
‫אזור קורטיקלי ראשוני‪ ,‬בו נקלטים ומעובדים הנתונים הבסיסיים של הגירוי‪ ,‬ובסמוך לו אזור‬
‫קורטיקלי שניוני‪ ,‬בו מעובדים נתוני הגירוי התחושתי באורח מורכב יותר לצורך זיהוי‪.‬‬
‫התנועה מאורגנת‪ ,‬כאמור‪ ,‬באופן דומה‪ ,‬באמצעות אזור מוטורי ראשוני האחראי להוצאת‬
‫התנועה לפועל ומעטפת פרה‪-‬מוטורית שניונית האחראית לתכנון ולבקרת התנועה בכפוף‬
‫למטרות התנהגותיות‪ .‬חלק נרחב מאד מקליפת המוח מורכב מאזורים שתפקודם איננו‬
‫מוגבל לאופנות תחושתית מסויימת וגם לא לבקרה ישירה של התנועה‪ .‬אלו אינם אזורים‬
‫ראשוניים או שניוניים כנ"ל‪ ,‬אלא אזורים שלישוניים‪ ,‬סופרה‪-‬מודאליים‪ ,‬או הטרו‪-‬מודאליים‬
‫)ביטוים אלה מציינים את החריגה התפקודית מתחומה של אופנות ]‪ [modality‬זו או אחרת(‪.‬‬

‫באזורים קורטיקליים אלו) ‪ (Tertiary / Supramodal Areas‬מתבצע עיבוד אינטגרטיבי של‬

‫המידע הנקלט בעת ובעונה אחת באופנויות התחושה השונות‪ .‬המידע התפיסתי המגוון‬
‫מטופל בצורה היררכית‪ ,‬בהתאם לחשיבות היחסית ולדחיפות התגובה‪ .‬קשב מוקצה למידע‬
‫החשוב ביותר תוך המשך הניטור של יתר המידע‪ .‬לבסוף‪ ,‬המידע הנקלט מהווה בסיס‬
‫לקבלת החלטות לביצוע‪ .‬לדוגמא‪ ,‬תוך כדי נהיגה‪ ,‬העין קולטת גירוים חזותיים ובו בזמן‬
‫האוזן קולטת גירוים שמיעתיים‪ .‬המסרים שנקלטו לא בהכרח תואמים‪ .‬לאן תופנה תשומת‬
‫הלב? קבלת החלטות מסוג זה היא עניינם של מעבדי מידע באזורי המוח השלישוניים‪.‬‬

‫היבט מיוחד של פעילות מתאמת זו קשור עם תפקוד האזורים השלישוניים בחלקים הקדמיים‬
‫של האונות הפרונטליות‪ .‬אזורים אלו מעורבים ביזימה‪ ,‬תכנון ובקרת‪-‬על של ההתנהגות )‬
‫‪ .(Executive Function‬בפגיעה פרונטלית תבואנה לידי ביטוי הפרעות בהכוונת ההתנהגות‬
‫למטרה מוגדרת‪ .‬יתגלו קשיים בשמירת המטרה בפרק הזמן הנדרש למימושה‪ ,‬לנוכח שינוים‬
‫סביבתיים מתמשכים והופעת גירוים חדשים במהלך הביצוע‪ .‬הפעילות תתאפיין על ידי חוסר‬
‫קוהרנטיות והעדר עקביות ותכליתיות‪ .‬ייתכנו גילוים של התנהגות הנעדרת עכבות בהתאם‬
‫למוסכמות חברתיות ) ‪ .(Disinhibited Behaviour‬אחד המאפיינים הבולטים של בקרת‬
‫התנהגות נורמלית קשור עם היכולת להשהות תגובות לגירוים נתונים‪ .‬תכונה זו קשורה‬
‫ליכולת להשהות נתונים לפרק זמן קצר במה שנקרא זיכרון עבודה ) ‪.(Working Memory‬‬
‫התגובה לגירוי חיצוני בעל משמעות יכולה להיעשות בשלב מאוחר יותר‪ ,‬בהתאם לסדר‬
‫עדיפויות ותוך תכנון מדוקדק‪ ,‬ולאו דווקא באופן מיידי וחפוז‪ .‬במקרה של נזק פרונטלי עלולה‬
‫להיפגע תכונה זאת‪ ,‬דבר שיביא לדפוס התנהגות מוגבל ומצומצם המתאפיין על ידי תגובות‬
‫מיידיות ובלתי מעוכבות לגירוים סביבתיים מזדמנים ) ‪.(Environmental Dependency‬‬
‫נזקים באזורים הפרה‪-‬פרונטליים הנם שכיחים לאחר תאונות דרכים‪ ,‬אך הם מתרחשים גם‬
‫בחולי שבץ‪ ,‬כתוצאה מאוטמים ודימומים בענפים הקדמיים של עורק המוח התיכון‪ ,‬או בעורק‬
‫המוח הקדמי‪.‬‬

‫‪ .6‬הפרעות בזיכרון‪ ,‬מוטיבציה ובקרה רגשית‪:‬‬

‫אלמנטים אלה של התפקוד המוחי קשורים עם סדרת מבנים הממוקמים בצד המדיאלי‬
‫)האמצעי( של ההמיספרות ונושאים את השם מערכת לימבית ) ‪ .(Limbic System‬הזיכרון‬
‫איננו משאב אחיד‪ .‬מערכות מוחיות שונות מתפעלות סוגים שונים של מידע הנשמר בזיכרון‬
‫)לדוגמה‪ ,‬מידע מילולי‪-‬סימבולי מטופל בעיקרו בהמיספרה השמאלית ומידע תמונתי‪-‬מרחבי‪,‬‬
‫הנשמר באופן אנלוגי לגירוי התפיסתי‪ ,‬מטופל בעיקרו בהמיספרה הימנית(‪ .‬מערכות הזיכרון‬
‫נבדלות זו מזו גם באופן השימוש במידע )לדוגמה‪ ,‬המידע הסמנטי שהנו חלק מן הידע על‬
‫העולם עליו ביכולתנו לדון ולדווח ) ‪ ,(Declarative Memory‬ולעומתו המידע שביסוד יכולתנו‬
‫לבצע באורח מיומן פעילויות כגון הליכה‪ ,‬דיבור‪ ,‬נסיעה באופניים וכו' )‪Procedural‬‬
‫‪.(Memory‬‬

‫‪18‬‬
‫בכל אחת ממערכות הזיכרון ניתן להגדיר שלשה שלבים חיוניים‪ :‬א‪ .‬קליטת המידע )‬
‫‪ ;(Registration‬ב‪ .‬שימור המידע לאורך זמן ) ‪ ;(Retention‬ג‪ .‬שליפת המידע מן הזיכרון‬
‫ושימוש בו)‪ . (Retrieval‬השימוש במידע האגור בזיכרון עשוי להיות גלוי וישיר )‪Explicit‬‬
‫‪ ,(Memory‬לדוגמה‪ ,‬כאשר אדם נשאל מהי בירת ישראל ועונה כראוי‪ .‬כמו כן‪ ,‬מוכרים גילוים‬
‫בלתי ישירים של נוכחות המידע בזיכרון ) ‪ ,(Implicit Memory‬כאשר נראה בעליל‬
‫שהתנהגות הנבדק מושפעת מנוכחות המידע בזיכרון למרות שהוא עצמו אינו יכול באופן‬
‫ישיר לדווח עליו‪.‬‬

‫תצפיות באנשים עם נזקים מוחיים במיקומים שונים מלמדות אותנו על חלוקות אלה של‬
‫הזיכרון לסוגיו‪ .‬לאזורים המדיאליים של האונות הטמפורליות נודעת חשיבות מכרעת ביחס‬
‫לזיכרון הדקלרטיבי‪ ,‬ובפרט לזיכרון שאדם נושא באשר לאירועים שבהם היה מעורב )‬
‫‪.(Episodic Memory‬‬

‫נזק דו‪-‬צדדי בחלקים המדיאליים של האונות הטמפורליות יגרום להפרעות קשות בזיכרון )‬
‫‪ .(Amnestic Syndrome‬נזק מסוג זה שכיח במקרה של דלקת מוח הנגרמת ע"י ‪Simplex‬‬
‫‪ ,Herpes‬נגיף הנוטה לתקוף אזורים אלו של המוח‪ .‬אוטמים דו צדדיים בטריטוריה של עורק‬
‫המוח האחורי עלולים גם כן לפגוע בזיכרון באופן חמור‪ .‬במקרים אלה החולה מאבד את‬
‫היכולת ללמוד ולרכוש מידע חדש‪ ,‬מיום הפגיעה ואילך‪ ,‬ויתכן אף שיאבד חלק מן המידע‬
‫שנקלט עוד לפני פרוץ המחלה‪ .‬נזקים חד‪-‬צדדיים באזורים אלה יחבלו בזיכרון במידה‬
‫חלקית‪.‬‬

‫אזורים אחרים של המערכת הלימבית‪ ,‬שגם הם ממוקמים בצד המדיאלי של ההמיספרות‪,‬‬

‫הנם חשובים ביותר לבקרה רגשית ולבקרת הדחפים והמוטיבציה‪ .‬נזק דו‪-‬צדדי באזורים‬
‫הקדמיים של הצינגולום )‪ (Cingulate Cortex‬יתבטא בבקרה התנהגותית לקויה‪ ,‬בהתאם‬
‫לחשיבותם של אזורים אלה ביזימה התנהגותית ובהקצאת ערכיות מוטיבציונלית לגירוים‬
‫השונים‪ ,‬שהיא תנאי להתייחסות היררכית אליהם‪ .‬נזק לאזורים אחרים ) ‪Amygdaloid‬‬
‫‪ (Complex‬עלול להתבטא בהפרעות רגשיות‪.‬‬

‫הדיון שלהלן יתמקד לפיכך בשתי בעיות מייצגות‪ :‬אפזיה בעקבות שבץ המיספרלי שמאלי‬
‫והזנחת צד בעקבות שבץ המיספרלי ימני‪ .‬כפי שנאמר קודם‪ ,‬שתי התסמונות האלה – אפזיה‬
‫והזנחת צד – הן בעלות חשיבות מיוחדת בשיקום חולי שבץ‪ ,‬בהיותן קשורות לפרוגנוזה‬
‫תפקודית גרועה באנשים עם שבץ בהמיספרה השמאלית והימנית‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬

‫תסמונות המיספרליות בעלות חשיבות מיוחדת בחולי שבץ – אפזיה ונגלקט‬

‫אפזיה‪:‬‬

‫במרבית האנשים שהנם בעלי דומיננטיות מוטורית ימנית מאורגנת הפעילות הלשונית בעיקר‬
‫על יסוד מבנים הממוקמים בהמיספרה השמאלית‪ .‬נזק לאזורי השפה של ההמיספרה‬
‫השמאלית יגרום לאפזיה‪ .‬אין מדובר בנזק מולד או מוקדם‪ ,‬המונע מן התפקוד הלשוני‬
‫להתפתח כראוי‪ ,‬אלא בנזק שנוצר לאחר התפתחות תקינה של השפה‪ ,‬הגורם להפרעה‬
‫בתפקוד הלשוני‪.‬‬

‫באופן מסורתי מבחינים בתסמונות קליניות שונות של אפזיה‪ .‬כל תסמונת מבטאת צרוף‬
‫ספציפי של תקלות בהיבטים שונים של התפקוד הלשוני‪ .‬החולה האפזי עלול לסבול מבעיה‬
‫דומיננטית בשלב הקלט‪ ,‬עד אי יכולת להבין את המדובר אליו‪ ,‬או מבעיה דומיננטית בשלב‬
‫הפלט‪ ,‬עד אי יכולת להפיק דיבור‪ ,‬או משילוב של שניהם‪ .‬בעיות בשלבי הקלט והפלט יכולות‬
‫להתבטא בשפה המדוברת )הבנת דיבור; הפקת דיבור( והכתובה )קריאה; כתיבה(‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫המודל הקלאסי של האפזיולוגיה מבחין בשמונה תסמונות אפזיה בסיסיות‪ ,‬שבכל אחת מהן‬
‫מתקיים שילוב שונה של שלושה פרמטרים‪ :‬א‪ .‬שטף הדיבור )שוטף )‪ / (+‬לא שוטף )‪ ,( (-‬ב‪.‬‬
‫היכולת לחזור על דברי הבודק )חזרה תקינה )‪ / (+‬חזרה לא תקינה )‪ ,( (-‬ג‪ .‬ההבנה‬
‫השמיעתית )תקינה )‪ / (+‬לא תקינה )‪ .( (-‬בטבלה שלהלן מובאים הצירופים של שלושת‬
‫הפרמטרים בכל אחת משמונה התסמונות הקלאסיות‪:‬‬

‫הבנה‬ ‫חזרה על דיבור‬ ‫שטף‬ ‫סוג האפזיה‬

‫שמיעתית‬ ‫הדיבור‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ .1‬ברוקה )אקספרסיבית‪ ,‬מוטורית(‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ .2‬וורניקה )רצפטיבית‪ ,‬סנסורית(‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ .3‬גלובלית )אקספרסיבית‪-‬רצפטיבית(‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ .4‬קונדוקטיבית‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ .5‬טרנס‪-‬קורטיקלית מוטורית‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ .6‬טרנס‪-‬קורטיקלית סנסורית‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ .7‬טרנס‪-‬קורטיקלית מעורבת )אקוללית(‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ .8‬אמנסטית )נומינלית(‬

‫סווג החולים לפי התסמונות איננו חזות הכל באפזיולוגיה ואף אינו חשוב במיוחד‪ .‬הרבה יותר‬
‫חשוב לקבל פרופיל מדוייק של היכולות והקשיים בתחומים השונים של התפקוד הלשוני‪ ,‬כפי‬
‫שיפורט להלן‪.‬‬

‫בבדיקת תפקודי השפה והיכולת התקשורתית של חולה עם נזק מוחי חשוב ביותר לקבל‬
‫דגימת דיבור לשם הערכה של‪ :‬א‪ .‬מכניקת הדיבור )קשיי היגוי ] ‪ ,[Dysarthria‬תקלות‬
‫בהפקת קול]‪ , [Dysphonia‬גמגום]‪ , [Stuttering‬מריחת הדיבור וכו'(; ב‪ .‬שטף הדיבור‬
‫)יזימה תקשורתית‪ ,‬אורך המבעים‪ ,‬האם קיים מאמץ מיוחד בהפקת הדיבור‪ ,‬פרוזודיה ]קיום‬
‫תנודות באינטונציה[(‪ .‬יש להפריד בין מושג השטף לבין האיכות התקשורתית‪ .‬חולה הסובל‬
‫מנזק באזור ‪ Broca‬ידבר מעט‪ ,‬באורח לא שוטף‪ ,‬אך יאמר הרבה‪ ,‬כלומר‪ ,‬יעביר מסר בעל‬
‫ערך‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חולה עם נזק באזור ‪ ,Wernicke‬ידבר ללא סוף‪ ,‬באופן שוטף‪ ,‬אך יאמר‬
‫מעט ויעביר מסר תקשורתי דל ומשובש; ג‪ .‬היכולת הנומינלית‪ :‬קיום עיכובים וקושי באיתור‬
‫המילים הנדרשות להעברת המסר; קיום שיבושים במילים הנאמרות‪" ,‬פאראפזיות"‪ ,‬מסוגים‬
‫שונים‪ :‬פ' פונולוגיות )ליטרליות( שבהן עיצור או תנועה מוחלפים באחרים )לדוגמה‪ ,‬בוקש‬
‫במקום בוקר(; פ' וורבליות )סמנטיות( שבהן המילה המבוקשת מוחלפת במילה אחרת‬
‫)לדוגמה‪ ,‬ערב במקום בוקר(; פ' נאולוגיסטיות שבהן הפלט אינו ניתן כלל לזיהוי; ד‪ .‬היכולת‬
‫התחבירית‪ ,‬כלומר‪ ,‬היכולת לצרף מילים למשפטים בהתאם לכללי התחביר; ה‪ .‬הערך‬
‫התקשורתי של הדיבור‪ .‬באיזו מידה מצליח החולה להעביר מסרים בדיבור‪.‬‬

‫בנוסף לנתונים הנ"ל‪ ,‬הנאספים מדגימה של הדיבור הספונטני‪ ,‬תבדקנה פונקציות‬

‫אקספרסיביות )פלט( אחרות‪ :‬א‪ .‬היכולת להפיק "דיבור אוטומטי"‪ ,‬כלומר‪ ,‬רצפים שגורים‬
‫)כגון‪ ,‬רצף המספרים מאחד עד עשר(; ב‪ .‬היכולת לחזור על דברי הבודק‪ ,‬מרמה של הברות‬
‫בודדות ועד לרמה של משפטים; ג‪ .‬היכולת לתת שם לעצמים מוכרים מקטגוריות שונות‪ .‬כאן‬
‫נבדקת יכולת השיום בקונפרונטציה )לנוכח העצם שאת שמו נדרש החולה לומר(‪ ,‬או למשמע‬
‫תאור של העצם )באיזה כלי נשתמש לתקיעת מסמר בקיר?(‪.‬‬

‫הבדיקה עד עתה התייחסה ליכולת האקספרסיבית של החולה בשפה המדוברת‪ .‬כעת יש‬
‫להעריך את היכולת הרצפטיבית )קלט(‪ .‬בשלב הראשון תיבדק ההבנה של מילים בודדות‪.‬‬
‫הבודק אומר שם של עצם והנבדק מתבקש להצביע עליו‪ .‬חשוב לבדוק קטגוריות שונות‪:‬‬
‫חלקי גוף‪ ,‬חפצים יומיומיים‪ ,‬צבעים‪ ,‬צורות וכו'‪ .‬בהמשך נבדקת ההבנה של משפטים‪.‬‬
‫המשפטים יכולים להיות משפטי פקודה‪ ,‬כאשר למדים על הבנת החולה מתוך אופן הביצוע‬
‫של הפקודה‪ .‬ניתן גם להשתמש במשפטי חיווי‪ ,‬שאלה או בקשה‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫בנוסף לשפה המדוברת יש לבדוק את השפה הכתובה‪ .‬הבנת הנקרא תיבדק ברמה של‬
‫מילים בודדות‪ ,‬משפטים‪ ,‬וקטעים בעלי אורך ורמת מורכבות שונים‪ .‬לעתים קרובות נמצא‬
‫במקביל לכשל בהבנת השפה המדוברת גם כשל בהבנת הנקרא ) ‪ .(Dyslexia‬כמו כן תיבדק‬
‫הקריאה בקול‪ ,‬לשם איתור סוגים שונים של שיבושים )פאראלקסיות(‪ .‬לבסוף נבדקת‬
‫הכתיבה‪ ,‬החל מרמה בסיסית של העתקת אותיות ומילים‪ ,‬דרך הכתבה‪ ,‬ולבסוף ניסוח עצמי‪.‬‬
‫בתסמונות אפזיה שונות נלווה לכשל בשפה המדוברת גם אבדן של יכולת הכתיבה )‬
‫‪.(Dysgraphia‬‬

‫הערכת התפקוד השפתי כפי שתוארה יכולה להעשות באופן ראשוני ליד מיטת החולה‪,‬‬
‫כמעט ללא אביזרים וללא שימוש באמצעי בדיקה מיוחדים‪ .‬קלינאיות תקשורת משתמשות‬
‫בטסטים פורמליים‪ ,‬מובנים ומתוקפים לשם העמקת האבחון ולצורך תכנון הטיפול השיקומי‬
‫הנדרש לחולה‪ .‬בישראל נמצאים בשימוש מבחנים לשוניים שונים להערכה של חולים אפזיים‪,‬‬
‫ביניהם‪:‬‬
‫א‪ :ILAT (Israeli Loewenstein Aphasia Test ) .‬מבחן זה פותח בבי"ח לווינשטיין ומשמש‬
‫להערכה קלינית מקיפה של תפקודי השפה בנפגעי מוח‪ .‬ב‪(Western Aphasia Battery ) .‬‬
‫‪ :WAB‬מבחן שפותח בשפה האנגלית על ייסוד המודל הקלאסי של האפזיולוגיה‪ .‬התרגום‬
‫לשפה העברית משמש בעיקר לצרכים מחקריים‪ .‬ג‪ :BNT (Boston Naming Test ) .‬מבחן‬
‫זה בודק את יכולת השיום‪ .‬ד‪ :TT (Token Test ) .‬מבחן זה בודק אספקטים שונים של‬
‫ההבנה השמיעתית‪.‬‬
‫ה‪:PALPA (Psycholinguistic Assessment of Linguistic Processing in Aphasia ) .‬‬
‫מבחן זה שפותח במקור בשפה האנגלית ועבר אדפטציה לשפה העברית בבי"ח לוינשטיין‬
‫משמש להערכה מעמיקה של תפקודי השפה לאור המודל הפסיכו‪-‬בלשני‪.‬‬

‫הערכת הנכות הלשונית אינה נעשית על פי סוג האפזיה‪ ,‬אלא על פי המגבלה התקשורתית‬
‫שנגרמת לחולה‪ .‬אי יכולת לתקשר היא מגבלה קשה העלולה לפגוע במידה אנושה באיכות‬
‫החיים‪ .‬חומרת הבעיה בכללותה‪ ,‬צריכה להבחן על יסוד קריטריונים להערכת ליקוי‪ ,‬מוגבלות‬
‫ונכות ) ‪.(Impairment, Disability, Handicap‬‬

‫‪ :Impairment ‬ליקוי סטרוקטורלי )אזור מוחי מסוים( או פונקציונלי )היכולת לתת שם‪,‬‬
‫ההבנה השמיעתית‪ ,‬הפקת הדיבור וכו'(‪ .‬לדוגמה‪ ,‬אוטם באזור העליון האחורי של האונה‬
‫הטמפורלית משמאל‪ ,‬כאשר הפונקציה הפגועה היא הבנת הדיבור‪ .‬חומרת הליקוי‬
‫בהבנה השמיעתית ניתנת לכימות באמצעות כלי הבדיקה שתוארו‪.‬‬
‫‪ :Disability‬ברמה זו‪ ,‬המוגבלות נמדדת על פי הסטייה מנורמה מקובלת של תפקוד‬ ‫‪‬‬
‫אנושי כולל‪ .‬התפקוד התקשורתי הנורמטיבי של אדם בוגר אמור לאפשר לו להביע‬
‫בצורה קוהרנטית את מחשבותיו ורצונו לאחרים‪ ,‬ובאותה מידה להבין את אשר אומרים‬
‫לו‪ .‬בחינת המוגבלות נעשית אם כן תוך בחינת הפלט )דיבור וכתיבה( והקלט )הבנת‬
‫הנשמע והנקרא( הלשוני‪ .‬בסוללת ה )‪FIM (Functional Independence Measure‬‬
‫הנמצאת בשימוש נרחב בישראל ובעולם להערכת היכולת התפקודית הכוללת של נפגעי‬
‫מוח‪ ,‬קיימת התייחסות ליכולת ההבעה וההבנה התקשורתית‪.‬‬
‫‪ :Handicap ‬דרגת הנכות נמדדת בהתחשב בתנאים הספציפיים של האדם שנפגע‪.‬‬
‫ההשכלה‪ ,‬טיב העיסוק‪ ,‬מידת התמיכה המשפחתית‪ ,‬גורמים אלו ואחרים יביאו לכך‬
‫שהפרעה מדרגה מסוימת תשפיע באורח חמור יותר או פחות באנשים שונים‪.‬‬

‫הזנחת צד‪:‬‬
‫אם נרצה לחלק אנשים שנפגעו בהמיספרה השמאלית לשתי קבוצות‪ ,‬בהתאם לחומרת‬
‫הנכות העתידית הצפויה להם‪ ,‬נעשה זאת על פי הקריטריון של העדר או קיום אפזיה‪ .‬קיום‬
‫אפזיה‪ ,‬אולי יותר מכל ליקוי אחר‪ ,‬יאפשר לנבא מוגבלות חמורה יחסית‪ .‬באורח דומה‪ ,‬אם‬
‫נרצה לנבא את חומרת המוגבלות והנכות הצפויה לאנשים עם פגיעה המיספרלית ימנית‪,‬‬

‫‪21‬‬
‫נעשה זאת על יסוד קיומה או העדרה של הזנחת צד ) ‪ .(Unilateral Spatial Neglect‬ככלל‪,‬‬
‫חולים עם הזנחת צד צפוים לסבול ממגבלות קשות יותר לעומת חבריהם עם נזק המיספרלי‬
‫ימני שאצלם אין התסמונת מובחנת‪.‬‬

‫הזנחת צד היא בעיה חמורה ושכיחה למדי באנשים עם נזק בהמיספרה הימנית‪ .‬התסמונת‬
‫מתאפיינת על ידי התייחסות לקויה לגירוים משמעותיים המופיעים ונמצאים בחלק המרחב‬
‫הנגדי לפגיעה‪ ,‬כלומר‪ ,‬משמאלו של החולה‪ .‬גירוים אלה אינם זוכים לתשומת לבו של החולה‪,‬‬
‫אינם מובחנים ואינם מדווחים על ידו‪ .‬אדם הסובל מהזנחת צד צפוי להיתקל בעצמים‬
‫העומדים בדרכו מצד שמאל‪ .‬ברחצה ובלבוש הוא יזניח את פלג גופו השמאלי ולא יתייחס‬
‫אליו‪ .‬כך גם בגילוח עלולה מחצית הפנים השמאלית להישאר לא מגולחת‪ .‬המזון המונח בצד‬
‫השמאלי של הצלחת יישאר במקומו‪ .‬מלים ומשפטים ייקראו רק בצדם הימני‪ ,‬דבר שיהפוך‬
‫את הטקסט הנקרא לחסר משמעות‪ .‬אם נבקש מן החולה לגעת בידו הימנית )הבריאה(‬
‫בכתף או באוזן שמאל‪ ,‬הוא עלול להתקשות עד כדי אי יכולת לבצע את ההוראה‪ .‬ההתייחסות‬
‫הלקויה לגירוים בצד הנגדי לפגיעה יכולה להתבטא בנוסף לאופנות החזותית גם באופנויות‬
‫השמיעה והתחושה הגופנית‪ ,‬למרות שהתהליכים התחושתיים הבסיסיים עשוים להיות‬
‫תקינים )כלומר‪ ,‬בהעדר חסר בשדה הראיה ובנוכחות שמיעה תקינה בשתי האוזניים וכו'(‪.‬‬
‫לתופעת ההזנחה מתלווה לעתים ליקוי חמור בתובנה שמגלה החולה ביחס למחלתו )‬
‫‪ .(Anosognosia‬ייתכן מצב שבו חולה עם שיתוק מלא בפלג גופו השמאלי והזנחת צד‬
‫שמאל‪ ,‬לא יהיה מודע לעצם קיומו של השיתוק‪ .‬הדבר עלול להיות מסוכן‪ ,‬שכן חולה כזה‬
‫מסוגל לנסות לעמוד וללכת‪ ,‬נסיונות שיסתיימו בהכרח בנפילה‪ .‬הסברים מילוליים הניתנים‬
‫לחולה ביחס לתופעת ההזנחה לא בהכרח יעזרו לו להתגבר עליה‪ ,‬בפרט לא בשלבים‬
‫המוקדמים‪.‬‬

‫הזנחת צד היא נושא למחקר קליני ותאורטי נרחב‪ .‬היבטים שונים של התסמונת מוסברים על‬
‫ידי כשל בהקצאה וניוד של קשב במרחב‪ .‬היבטים אחרים מוסברים טוב יותר באמצעות‬
‫מודלים של ייצוג מרחבי‪ ,‬מתוך הנחה שחולים אלה לא מצליחים לארגן מבחינה מרחבית את‬
‫המידע הנקלט מצד שמאל‪ .‬קיימות גם תופעות התנהגותיות המוסברות באמצעות מודלים‬
‫של בקרת תנועה והכוונה מרחבית של התנועה‪.‬‬

‫קיימים מבחנים רבים לאבחון הזנחת צד‪ .‬בישראל נעשה שימוש נרחב בסוללת מבחנים‬
‫מתוקפת לאבחון הזנחה באופנות החזותית‪ .BIT (Behavioral Inattention Test) :‬הסוללה‬
‫מורכבת מששה תתי מבחנים‪:‬‬
‫‪ – Line Crossing ‬מנחים לפניו דף‪ ,‬עליו משורטטים קוים בצורה אקראית ומבקשים‬
‫ממנו לסמן קו על כולם‪ .‬הסובל מהזנחת צד‪ ,‬יסמן רק את הקווים בצד הימני‪.‬‬
‫‪ – Letter cancellation ‬מתוך דף עליו רשומות אותיות שונות‪ ,‬מבקשים את הנבחן‬
‫לבטל אותיות מסוימות‪ .‬מזניח הצד יבטל את האותיות המסוימות‪ ,‬רק בצד הימני‪.‬‬
‫‪ – Star cancellation ‬מתוך דף בו מצוירים כוכבים ואותיות בגדלים שונים‪ ,‬מבקשים‬
‫את הנבחן לבטל את הכוכבים הקטנים‪ .‬הסובל מהזנחת צד‪ ,‬יבטל את אלו שבצד הימני‪.‬‬
‫‪ – Figure copying ‬זהו סוג מבחן אחר‪ ,‬מבקשים את הנבחן להעתיק ציור שהונח‬
‫לפניו‪ .‬חולה הסובל מהזנחת צד‪ ,‬יעתיק רק את החלק הימני של הצורה‪.‬‬
‫‪ – Line bisection ‬מותחים קו אופקי ומבקשים את הנבדק לחצות אותו באמצע‪.‬‬
‫החולה יחצה את הקו ימינה מהאמצע האמיתי‪.‬‬
‫‪ – Representational drawing ‬זהו הטסט האחרון‪ .‬החולה מתבקש לצייר‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫שעון‪ ,‬הוא יצייר רק את חלקו הימני‪ .‬יצייר פרפר‪ ,‬רק את הכנף הימנית‪ .‬יצייר אדם‪ ,‬רק‬
‫את צדו הימני‪ ,‬למעשה ללא גפיים שמאליות‪.‬‬

‫חשוב לציין ולדעת כי אצל אנשים הסובלים מהזנחת צד‪ ,‬למרות ששדה הראיה שלהם יכול‬
‫להיות תקין לחלוטין‪ ,‬אולם בשל התעלמותם מהצד השמאלי‪ ,‬אין לאפשר להם לנהוג‪ .‬משום‬

‫‪22‬‬
‫שה ‪ Neglect‬היא בעיה של ייצוג מנטלי של אינפורמציה ולא בעיה תחושתית )קיימת‬
‫אסימטרייה באשר להתייחסות למרחב(‪.‬‬

‫אצל חולים מסוימים הסובלים מהזנחת צד‪ ,‬אפשר להבחין בתופעת ההכחדה ) ‪(Extinction‬‬
‫– החולה חש בגירויים בצד השמאלי‪ .‬אך אם בו זמנית‪ ,‬הוא יהיה נתון לגירוי גם בצד הימני‪,‬‬
‫החולה יפנה את תשומת ליבו המלאה לגירוי מימין‪ .‬זהו מצב מסוכן במיוחד בעת נהיגה‪.‬‬
‫אין בהכרח קורלציה בין גודל הנזק במוח לעוצמת וחומרת תסמונת ההזנחה‪.‬‬

‫***‬

‫מהאמור לעיל ניתן להבין כי הערכת הצרכים השיקומיים של חולה שעבר שבץ מוחי על יסוד‬
‫קיומה או העדרה של הפרעה מוטורית או תחושתית בלבד‪ ,‬הנה הערכה מאוד שטחית‬
‫ורדודה‪ .‬כדי להגיע לאבחנה נוירו‪-‬תפקודית שלמה יש לבחון גם פונקציות קוגניטיביות‬
‫והתנהגותיות מהסוג שתואר‪ .‬אירוע מוחי‪ ,‬יכול בהחלט להשאיר ללא פגע את הפונקציות‬
‫המוטוריות והתחושתיות הבסיסיות ומאידך לפגוע פגיעה קשה בפונקציות קוגניטיביות וכך‬
‫לגרום למוגבלות‪ ,‬נכות וסבל רב לנפגע ולסובבים אותו‪.‬‬

‫הערכה של תפקודים קוגניטיביים ולשוניים נעשית באמצעות כלי בדיקה יעודיים‪ .‬אלו בחלקם‬
‫טסטים ספציפיים‪ ,‬הבאים לבדוק מיומנות מסויימת )לדוגמה‪ ,‬הטיית קשב במרחב(‪ ,‬או‬
‫סוללות של מבחנים באמצעותן ניתן לבדוק מכלול של תפקודים מוחיים‪ .‬הערכה מקפת של‬
‫תפקודי המוח השונים ניתן לבצע במסגרות העוסקות בשיקום מוחי וביחידות לאיבחון ולטיפול‬
‫נוירופסיכולוגי‪ .‬מטרותיו והיקפו של פרק זה אינם מאפשרים לפרט את המגוון הרחב של‬
‫אמצעי הבדיקה הנמצאים בשימוש קליני וגם לא את מגוון השיטות הטיפוליות לכל אחד‬
‫מהמצבים שהוזכרו‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫שיקום חבלות מוחיות )‪(Traumatic Brain Injury‬‬
‫דר' ירון סחר‬

‫מחלקה לשיקום חבלות מוחיות‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪ ,‬והפקולטה לרפואה ע"ש‬
‫סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬

‫חבלות מוחיות הינן בעיה בריאותית חשובה בעולם המערבי בתקופתנו ומהוות סיבה עיקרית‬
‫לתמותה ולנכות‪ .‬על פי נתוני ה‪ ,CDC -‬בארה"ב נפגעים מעל מליון איש מדי שנה וסובלים‬
‫חבלות מוחיות ומעל ‪ 5‬מליון סובלים מליקוי תפקודי מתמשך על רקע זה‪ .‬מובן שהעלויות‪,‬‬
‫הישירות ובעיקר העקיפות‪ ,‬כתוצאה מחבלות מוחיות הינן אדירות‪.‬‬
‫בתהליך השיקום של חולים עם פגיעה מוחית טראומטית אנו נדרשים לעסוק במקביל‬
‫בהיבטים של הפגיעה המוחית ובחבלות אחרות – פגיעות במערכת השלד והשרירים וכן‬
‫באיברים פנימיים‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪ :‬תאונות דרכים הינן הגורם השכיח ביותר לחבלות מוחיות ואחראי ליותר מ‪40%-‬‬
‫מהמקרים‪ .‬עשרים וחמישה אחוז נוספים נגרמים כתוצאה מנפילות בעוד ששאר המקרים‬
‫הינם תולדה של תקריות אלימות מסוגים שונים‪ .‬פיזור הגילאים הנפגעים מחבלות מוחיות‬
‫אינו אחיד ומראה שני שיאים‪ ,‬האחר‪ ,‬בקבוצת הגיל ‪ ,15-25‬נגרם ברובו ע"י תאונות דרכים‬
‫והשני‪ ,‬מעל גיל ‪ ,70‬כתוצאה מנפילות‪ .‬שיעור ההיפגעות של גברים הינו גבוה משמעותית‬
‫מזה של נשים‪ ,‬כפליים לערך‪ .‬אנשים אשר סובלים מהתמכרות לסמים שונים נמצאים גם הם‬
‫בסיכון מוגבר לחבלות מוחיות‪.‬‬

‫חומרת הפגיעה‪ :‬חומרת החבלה הינה גורם מנבא חשוב לתוצאותיה ארוכות הטווח‪ .‬מקובל‬
‫לסווג חבלות מוחיות כקלות‪ ,‬בינוניות וחמורות‪ ,‬על פי מספר מדדים‪:‬‬

‫‪ – Glasgow Coma Scale, GCS‬סולם המורכב משלושה מרכיבים‪ ,‬תגובה‬ ‫‪.1‬‬

‫מוטורית‪ ,‬פקיחת עיניים ותגובה מילולית‪ .‬ציון ‪ GCS‬יכול לנוע מ‪) 3-‬מינימום( ל‪15-‬‬
‫)תקין(‪.‬‬
‫משך חוסר ההכרה ) ‪ – (Length of Loss of Consciousness, LOC‬התקופה בה‬ ‫‪.2‬‬
‫הנפגע אינו מגיב לגירויים סביבתיים‪ .‬מדד זה קשור לחומרת החבלה אך לעיתים‪,‬‬
‫כאשר החבלה לא נצפתה‪ ,‬ומשום שהנפגע עצמו אינו מודע תמיד לאיבוד ההכרה‪ ,‬לא‬
‫ניתן לוודא את אורכה‪.‬‬
‫משך הליקוי האנטרוגרדי בזיכרון )‪ – (Post Traumatic Amnesia, PTA‬פרק הזמן‬ ‫‪.3‬‬
‫שחולף בין חזרת הנפגע להכרה ועד שמצליח לזכור מידע חדש‪ .‬במהלך תקופה זו‬
‫הנפגע מבולבל‪ ,‬התמצאותו לקוייה והוא אינו מצליח לזכור מידע לאחר הסחת דעת‪.‬‬

‫דרגות החומרה על פי המדדים השונים מוצגות בטבלה הבאה‪:‬‬

‫) חמור )‪(Severe‬‬ ‫בינוני‬ ‫קל )‪(Mild‬‬ ‫דרגת החומרה‬

‫‪(Moderate‬‬
‫‪3-8‬‬ ‫‪9-12‬‬ ‫‪13-15‬‬ ‫‪GCS‬‬
‫יותר מ‪ 6 -‬שעות‬ ‫עד ‪ 6‬שעות‬ ‫עד ‪ 30‬דקות‬ ‫‪LOC‬‬
‫מעל ‪ 7‬ימים‬ ‫פחות מ‪ 24 -‬שעות עד ‪ 7‬ימים‬ ‫‪PTA‬‬
‫פתולוגי‬ ‫פתולוגי‬ ‫תקין‬ ‫הדמייה מוחית‬

‫רוב הנפגעים הסובלים מחבלות מוחיות סובלים מפגיעה קלה בהתאם לחלוקה זו‪ .‬אם כי רוב‬
‫החולים מקבוצה זו מחלימים היטב הרי שחלקם ימשיכו לסבול מתלונות מתמשכות ומליקוי‬

‫‪24‬‬
‫בתפקודם היומיומי‪ .‬רוב המטופלים הסובלים מפגיעה בינונית מחלימים וחוזרים לתפקוד‬
‫יומיומי טוב בד"כ‪ ,‬הסובלים מפגיעה קשה ממשיכים לסבול מליקויים תפקודיים ניכרים לטווח‬
‫ארוך‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‪ :‬פגיעה מוחית כתוצאה מחבלה נגרמת ע"י מנגנונים ראשוניים ומשניים‪,‬‬
‫כאשר הנזק הראשוני ניתן לחלוקה לנזק ממוקד‪ ,‬מפושט או שילוב בין השניים‪.‬‬

‫פגיעה מפושטת – הפגיעה הדיפוזיות ברקמת המוח נובעת מנזק נרחב לחומר הלבן‪,‬‬
‫)‪ Diffuse Axonal Injury (DAI‬במהלך האצה‪-‬האטה חדה‪ .‬המחשבה השלטת משך תקופה‬
‫ארוכה הייתה כי נזק ישיר לאקסונים עקב כוחות גזירה הוא אשר עומד בבסיס התמונה‬
‫הקלינית‪ .‬מאוחר יותר הועלתה טענה כי הנזק האקסונלי הינו במידה רבה תולדה של הרס‬
‫מתקדם של ממברנת התא ושילדו ומסיבה זו ניתן לעיתים לראות דינמיקה שלילית‬
‫בהסתמנות הנוירולוגית לאחר החבלה‪ .‬בבדיקה היסטולוגית ניתן להבחין בפגיעה בחומר‬
‫הלבן אף בחבלות מוח קלות‪ .‬אם כי בדיקות הדמייה בחולים עם ‪ DAI‬עשויות להתפרש‬
‫כתקינות‪ ,‬בפגיעה מסוג זה ניתן לעיתים להבחין בבדיקת ‪ MRI‬בדימומים קטנים בחומר הלבן‬
‫ובדיקות מאוחרות עשויות להדגים אטרופיה מוחית ‪ -‬הרחבה של חריצי המוח וחדריו‪.‬‬
‫פגיעה ממוקדת – נזקים מוקדיים הינם שכיחים יותר בחבלות מוחיות בינוניות וקשות אך‬
‫מחקרים אשר בדקו באופן מסודר את תמונת הדימות של נפגעים אשר סבלו מחבלת ראש‬
‫קלה )עפ"י המדדים הקליניים שונים( הדגימו שיעור לא מבוטל של נזקים מסוג זה גם‬
‫באחרונים‪ .‬תחת כותרת זו נכללות כמה פתולוגיות‪:‬‬

‫קונטוזיות מוחיות הנגרמות ע"י מגע ישיר בין עצמות הגולגולת לרקמת המוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האיזורים השכיחים ביותר להיפגע באופן זה נמצאים באונות הפרונטלית‬
‫והטמפורלית‪.‬‬
‫דימום תוך מוחי ) ‪.(Intra Cerebral Hemorrhage‬‬ ‫‪‬‬
‫דימום תת עכבישי )‪ – (.SubArachnoid Hem‬נובע מקרע של כלי דם קטנים‬ ‫‪‬‬
‫העוברים בחלל התת‪-‬עכבישי‪.‬‬
‫דימום אפידורלי ‪ -‬נגרם ע"י קרע של כלי דם גדולים יחסית בדורה‪ ,‬מאופיין ע"י הרעה‬ ‫‪‬‬
‫מהירה במצב הקליני ומחייב התערבות דחופה‪.‬‬
‫דימום סוב‪-‬דורלי ‪ -‬נגרם ע"י קריעה של ורידים מגשרים קטנים בגולגולת‪ .‬הדימום‬ ‫‪‬‬
‫עשוי להביא להסתמנות קלינית ולהתגלות גם שבועות מהחבלה‪ .‬קשישים ואנשים‬
‫הסובלים מהתמכרויות מועדים יחסית לפגיעה מסוג זה‪.‬‬

‫נזק משני – בעקבות הפגיעה הראשונית נכנסים לפעולה תהליכים תאיים שונים אשר עלולים‬
‫להחמיר את הנזק הראשוני‪ .‬בין אלה ניתן למנות שחרור מוגבר של נוירו‪-‬טרנסמיטורים‬
‫אקסיטטורים‪ ,‬עלייה בריכוז רדיקלים חופשיים‪ ,‬עלייה בריכוז הסידן בתאים ועוד‪ .‬משנית‬
‫לדימום התת‪-‬עכבישי עלול להופיע כיווץ של כלי דם עורקיים המספקים את המוח אשר יביא‬
‫בתורו לאוטם מוחי‪ .‬החבלות בחלקי גוף מחוץ לגולגולת עלולות גם הן להחמיר את הנזק‬
‫המוחי‪ .‬נזק אנוקסי משני עלול להיגרם על ידי הפרעה נשימתית או עלייה בלחץ התוך‬
‫גולגלתי וירידה בזילוח בעוד שירידה בלחץ הדם עלולה להביא לאיסכמיה מוחית – לעיתים‬
‫בתבנית של ‪.watershed infarction‬‬

‫הסתמנות קלינית‪ :‬השילוב שבין נזקים ממוקדים בחלקים שונים של המוח )אם כי קיימת‬
‫שכיחות מוגברת לפגיעה באיזורים מסויימים( ובין נזק דיפוזי גורם לתמונה סימפטומטית‬
‫מגוונת‪ .‬מעורבות של האיזורים הסנסורי‪-‬מוטוריים תגרום להמיפרזיס או להמיפלגיה‬
‫ולהפרעה תחושתית בצד המנוגד לפגיעה‪ .‬נזקים פרי‪-‬סילביאנים בהמיספרה השמאלית‬
‫עלולים להביא להפרעות שפתיות שונות‪ ,‬אפזיה שוטפת בפגיעות אחוריות‪ ,‬לאפזיה לא‬
‫שוטפת בפגיעות קדמיות ולתמונה משולבת בנזקים נרחבים‪ .‬נזק לאונה הפריאטלית‬
‫השמאלית עלול לגרום לאפרקסיה )קושי בתכנון תנועה אשר לא נובע מהפרעה מוטורית או‬

‫‪25‬‬
‫סנסורית ראשונית( בעוד שנזק פריאטלי ימני עלול לגרום להזנחת צד שמאל ולאפרקסיה‬
‫ללבוש ולבניה )תקלות בתכנון תנועה על רקע ארגון מרחבי של התנועה(‪ .‬נזק לאונה‬
‫האוקסיפיטלית ולאיזורים סמוכים באונה הפריאטלית והטמפורלית יביא לתקלות מסוגים‬
‫שונים בראיה ובתפיסה חזותית‪ .‬מעורבות של הצרבלום או מסילות הקשורות לו תגרום‬
‫לתקלות שונות בבקרת תנועה ואילו פגיעות בגזע המוח עשויות להביא לתקלות בבקרת‬
‫עוררות ולפגיעה בעצבים קרניאלים‪ .‬נזקים לחלק הקדמי של האונות הפרונטאליות‪ ,‬האיזור‬
‫הפרה‪-‬פרונטלי‪ ,‬הינם שכיחים יחסית בפגיעות מוח טראומטיות )בהשוואה לנזקים לא‬
‫טראומטיים( ומצדיקים התייחסות נפרדת‪.‬‬

‫הסתמנות קלינית בנזקים פרה‪-‬פרונטליים‪ :‬האיזור הפרה‪-‬פרונטלי הינו אותו איזור‬

‫קורטיקלי נרחב אשר נמצא קדמית לאיזורים הפרה‪-‬מוטוריים באונה המצחית‪ .‬לראשונה‬
‫למדנו על חשיבות איזור זה מתיאור המקרה של פינאס גייג' אשר נפגע וספג חבלה מוחית‬
‫חודרת באיזור זה בעת שעבד בהנחת מסילת רכבת בארה"ב בשנת ‪ .1848‬על פי תיאור‬
‫המקרה של רופאו‪ ,‬ד"ר הרלו‪ ,‬לאחר שהחלים מהפציעה הקשה לא היה ניכר כי סבל‬
‫מליקויים משמעותיים במוטוריקה‪ ,‬תחושה‪ ,‬שפה וקוגניציה בסיסית אך למרות זאת לא עלה‬
‫בידו לחזור ולהשתלב שוב במקום עבודה כלשהו ולקיים אורח חיים חברתי תקין‪ .‬בהמשך‬
‫לאותו תיאור מפורסם ועל סמך מחקרים רבים שפורסמו מאז מקובל כיום לחלק את‬
‫התפקודים המיוצגים באיזור הפרה‪-‬פרונטלי לשלושה חלקים בהתאם למיקום האנטומי‪:‬‬

‫איזור דורסו‪-‬לטראלי‪ :‬איזור זה חשוב לתפקודים ניהוליים – היכולת לנהל פעולות‬ ‫‪‬‬
‫מורכבות באופן מונחה מטרה ע"י שליטה והכוונה בתפקודים נמוכים יותר ולתפקודים‬
‫נוספים כזיכרון עבודה וקשב‪.‬‬
‫איזור אורביטופרונטלי‪ :‬איזור זה חשוב ליכולת קבלת החלטות בסביבה מורכבת ולא‬ ‫‪‬‬
‫מובנית‪ ,‬כפי שמתרחש בסיטואציות חברתיות‪ .‬נזק באיזור זה יפגום ביכולת‬
‫ההשפעה של היבטים שונים של הקונטקסט החברתי על בקרת ההתנהגות‪ ,‬יגרום‬
‫להתנהגות אימפולסיבית אשר אינה משרתת את צרכי הנפגע ובטווח הארוך עלול‬
‫להביא להתדרדרות במסגרות החברתיות השונות‪ ,‬המערכת המשפחתית‪ ,‬מקום‬
‫העבודה וכו‪.‬‬
‫איזור מדיאלי‪ :‬חלקה האחורי מדיאלי של האונה הפרונטלית‪ ,‬ה‪,cingulate gyrus -‬‬ ‫‪‬‬
‫מהווה חלק מהמערכת הלימבית‪ .‬למערכת זו חשיבות בבקרה רגשית‪ ,‬בזיכרון‬
‫ובתפיסת ריחות‪ .‬פגיעה במיקום זה תגרום לאפתיה ולירידה ניכרת ביזימה למרות‬
‫יכולת מוטורית טובה‪.‬‬

‫הסתמנות קלינית בפגיעות מוח קלות‪ :‬רוב החולים אשר נבדקים בחדר מיון עקב חבלת‬
‫ראש‪ ,‬למעלה מ‪ ,70% -‬לקו בחבלה מוחית קלה )מונח נוסף המשמש לעיתים קרובות‬
‫לתיאור המצב הינו זעזוע מוח – ‪ (concussion‬וניתן להניח כי מס' לא מבוטל של חולים‬
‫נוספים עם פגיעה זו כלל לא מגיעים להערכה רפואית‪ .‬נפגעים אלה אינם סובלים בד"כ‬
‫מפגיעות מוחיות ממוקדות בהדמיה וגם התמונה הקלינית אשר הם מציגים אינה ספציפית‬
‫)למעשה רוב התלונות מדווחות גם באוכלוסיה הכללית אך בשכיחות נמוכה יותר(‪ .‬תלונות‬
‫אלה כוללות ירידה בריכוז‪ ,‬רגיזות )‪ ,(Irritability‬עייפות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬רגישות לאור‪,‬‬
‫סחרחורות‪ ,‬ליקויים בזיכרון ועוד‪ .‬רוב הלוקים בזעזוע מוח מחלימים היטב בתוך זמן קצר אך‬
‫כאשר התלונות אינו חולפות בתוך שלושה חודשים מקובל להגדיר את התמונה כ‪-‬‬
‫‪.Persistent Post Concussive Syndrome‬‬

‫סיבוכים נבחרים של חבלה מוחית‪:‬‬

‫ספסטיות – בעת מתיחה פאסיבית עולה מתח השריר בכיוון המנוגד לכיוון המתיחה‪.‬‬
‫ספסטיות הינה עלייה במתח השריר המאופיינת בקשר למהירות המתיחה )מתיחה מהירה‬
‫תביא לעלייה מהירה במתח השריר(‪ ,‬אינה אחידה לאורך קשת תנועה המפרק )המתח עשוי‬
‫להיות גבוה בתחילת התנועה ולרדת בחדות בהמשך – ‪ Clasp knife phenomenon‬אך גם‬

‫‪26‬‬
‫תבנית הפוכה אינה נדירה(‪ ,‬ושונה בין אגוניסטים לאנטגוניסטים סביב מפרקים מסוימים‪.‬‬
‫ספסטיות מיוחסת לפגיעה בנוירון המוטורי העליון‪ ,‬בין אם בגופי התאים או במסילות היורדות‬
‫אך אינה מופיעה מייד עם הפגיעה אלא מתפתחת באופן הדרגתי שבועות וחודשים לאחר‬
‫הפגיעה‪ .‬כאשר מתח השרירים המוגבר גורם להפרעה תפקודית קיימת התוויה לטיפול אשר‬
‫כולל שורה של אמצעים פיזיקליים ותרופתיים‪ :‬מתיחות‪ ,‬סדים מסוגים שונים‪ ,‬תרופות במתן‬
‫פומי )דנטריום‪ ,‬בקלופן ועוד(‪ ,‬טיפולים מקומיים )הזרקות בוטוקס ופנול(‪ ,‬הזלפת בקלופן‬
‫לתוך נוזל השדרה וניתוחים אורטופדיים )הארכות ושיחרור גידים‪ ,‬העברות גידים(‬
‫ונוירוכירורגיים )‪.(Selective dorsal rhyzotomy‬‬

‫הידרקון ) ‪ – (Post traumatic hydrocephalus‬הדרקון עלול להיווצר לאחר חבלה כתוצאה‬

‫מחוסר איזון בין ייצור נוזל השדרה לספיגתו או כתוצאה מהפרעה לזרימתו התקינה‪ .‬ההדרקון‬
‫יכול להיות מסוג ‪ ,Communicating‬כאשר קיים מעבר בין החדרים ובין החלל התת‪-‬עכבישי‬
‫או ‪ ,Non communicating‬כאשר המעבר חסום‪ .‬הלחץ התוך גולגולתי עלול להיות מוגבר‬
‫אך לעיתים יופיע הדרקון בלחץ תקין ) ‪ .(Normal Pressure Hydrocephalus‬הופעת‬
‫הידרקון עשוייה לגרום לנסיגה בתפקוד המוטורי והקוגניטיבי ולעיתים מחייבת התקנת נקז‬
‫חדרי צפקי‪ .‬חשוב להבדיל בין המצב שתואר ובין הגדלה של חללי ה‪ CSF -‬כתוצאה‬
‫מאטרופיה מוחית )‪ (Hydrocephalus Ex Vacuo‬אז כמובן אין צורך בניקוז הנוזל‪.‬‬

‫אירועים כפיוניים פוסט‪-‬טראומטים – נהוג לחלק את ההתקפים האפילפטיים לשתי קבוצות‪,‬‬

‫התקפים מוקדמים‪ ,‬בתקופה בה המטופל נמצא עדיין תחת השפעה ראשונית של החבלה‬
‫)לרוב כשבוע( ולהתקפים מאוחרים‪ .‬כ‪ 15%-‬מהסובלים מחבלת ראש קשה לוקים לפחות‬
‫בהתקף בודד‪ ,‬לרוב מוקדם‪ ,‬וככל הנראה שכיחות הבעיה בסובלים מחבלת ראש חודרת‬
‫הינה גבוהה משמעותית )כ‪ .(50% -‬אם כי מומלץ טיפול בתרופות נוגדות כפיון בתקופה‬
‫הסמוכה לחבלת ראש קשה אין לפי שעה התווייה לטיפול מונע ממושך‪ ,‬זאת היות ולא הוכח‬
‫כי הדבר מקטין את שיעור ההתקפים המאוחרים‪.‬‬

‫)‪ – Periarticular new bone formation (Heterotopic Ossification‬על פי דיווחים שונים‬

‫כ‪ 10-20%-‬מהחולים לאחר פגיעה מוחית קשה יסבלו מהיווצרות עצם בשלה ברקמות רכות‪,‬‬
‫לרוב סביב מפרקים גדולים‪ ,‬זאת‪ ,‬גם בהעדר פגיעה ישירה במפרק‪ .‬חבלה למפרק עצמו‬
‫מעלה במידה רבה את שכיחות הבעיה‪ .‬הגורם לתופעה אינו ברור אך ככל הנראה מערב‬
‫התמיינות תאים מזנכימלים לאוסטאובלסטים בתגובה לגירוי לא ברור‪ .‬צמיחת העצם עלולה‬
‫לגרום לנפיחות סביב הפרק‪ ,‬חום מקומי‪ ,‬כאב והגבלה בטווח התנועה‪ .‬שיטות הטיפול ב‬
‫‪ PNBF‬כוללות פיזיותרפיה לשימור טווחי התנועה‪ ,‬תרופות )‪ ,NSAID‬ביספוספונטים(‬
‫וניתוחים לכריתת העצם הפתולוגית‪.‬‬

‫תהליך השיקום‪ :‬שיקום מטופל עם חבלת ראש הינו תהליך מורכב וממושך המערב אנשי‬
‫מקצוע שונים‪ .‬בנוסף לרופא השיקומי נדרשת לעיתים מעורבות של יועצים ממקצועות‬
‫רפואיים אחרים )נוירוכירורגיה‪ ,‬אורטופדיה‪ ,‬אורולוגיה ועוד( ושילוב פעולה מתמשך עם אנשי‬
‫שיקום ממקצועות פארא‪-‬רפואיים )סיעוד‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬פסיכולוגיה‪ ,‬עבודה‬
‫סוציאלית‪ ,‬הפרעות בתקשורת ואחרים(‪ .‬מטבע הדברים קיים בתחילת התהליך עיסוק רב‬
‫יחסית בהיבטים הרפואיים של החבלה‪ ,‬עם השיפור בבעיות הרפואיות הדחופות עובר‬
‫בהדרגה הדגש לקשיים התפקודיים אשר נגרמים כתוצאה מהפגיעות השונות והאינטראקציה‬
‫בינהן‪ .‬ברם‪ ,‬לכל אורך תהליך השיקום קיים צורך בהסתכלות משולבת על המטופל‪,‬‬
‫התערבות שיקומית בשלב החריף עשוייה למנוע סיבוכים מאוחרים קשים בעוד שלעיתים גם‬
‫בשלבים מאוחרים יחסית עלולות להופיע בעיות רפואיות הקשורות לחבלה‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫שיקום אורטופדי‬
‫ד"ר צאקי זיו‪-‬נר‬

‫המחלקה לשיקום אורטופדי‪ ,‬בי"ח שיבא‪ ,‬תל‪-‬השומר‬

‫רקע כללי‬
‫השיקום האורטופדי מתמקד במחלות ובפגיעות במערכת השלד שאינן ממקור שדרתי או‬
‫מוחי כגון‪ :‬אוסטיאופורוזיס והשלכותיה )כאב‪ ,‬שברים(‪ ,‬מחלות ריאומטיות הפוגעות במפרקים‬
‫וגורמות לכאב והגבלה בתנועה ושינויים ניווניים במפרקים ובעמוד השדרה הפוגעים באיכות‬
‫חיים ובניידות‪.‬‬

‫בפגיעות חבלתיות בהן יש עירוב של פגיעות‪ ,‬הנפגע יטופל ע"י צוותים מעורבים בשיתוף‬
‫פעולה בין המחלקות השונות‪.‬‬

‫כאבי הגב מהווים אתגר טיפולי‪ .‬בשיקום מטפלים טיפולים שמרניים כדי למנוע ניתוחים וגם ב‬
‫‪.failed back‬‬

‫השיקום המודרני רתם לשימושו טכנולוגיות מתקדמות כמו מערכות מציאות מדומה‪,‬‬
‫רובוטיקה‪ ,‬איזוקינטיקה ומעבדות לניתוח תנועה‪ .‬הן משמשות לא רק לטיפול בנכים אלא גם‬
‫לשיקום פגיעות ספורט ושיפור ביצועים‪ .‬בסבב השיקום תחשפו להם באופן מעשי‪.‬‬

‫המניעה והטיפול ברגל הסוכרתית‬

‫סוכרת הינה מחלה כרונית הפוגעת במספר אברי מטרה‪ ,‬ביניהם ברגליים‪ .‬שעור הלוקים בה‬
‫נמצא במגמת עלייה מתמדת בשל עלייה בתוחלת החיים‪ ,‬סגנון חיים ללא פעילות גופנית‪,‬‬
‫ושינוי בהרגלי צריכת מזון‪.‬‬

‫הגדרת "רגל סוכרתית"‪" :‬זהום ו‪/‬או הרס של רקמות כף הרגל הקשורה לפגיעה עצבית‬
‫ודרגות שונות של מחלת כלי‪-‬דם היקפיים בחולה סוכרת" )‪.(WHO‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ 10% - 4%‬מחולי סוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי‪ .‬לחולי סוכרת פי ‪ 25‬סיכון לאבד את‬
‫רגליהם בהשוואה לאנשים בריאים‪.‬‬

‫‪ 70% - 40%‬מכל קטיעות גפיים תחתונות נובעות מסוכרת‪ .‬ל ‪ 85% -‬מהקטיעות בחולי‬
‫סוכרת קדמו כיבים בכפות הרגליים‪.‬‬

‫אחוז קטן מחולי הסוכרת אינו מודע למחלתו וזו מאובחנת כאשר יש סיבוכים בכף הרגל כגון‬
‫כיב‪.‬‬

‫כ – ‪ 20%‬מחולי הסוכרת יפתחו שינויים בינוניים עד קשים בכלי הדם בגפיים התחתונות ובין‬
‫‪ 30%‬ל ‪ 70% -‬יפתחו שינויים נוירופאתיים היקפיים‪ ,‬מהם כמחציתם יסבלו מזיהומים‪,‬‬
‫דפורמציות וכיבים‪ .‬כ – ‪ 55%‬מהכיבים הם על רקע נוירופתיה בלבד‪ 34% ,‬הם‬
‫נוירואיסכמיים ורק כ – ‪ 10%‬איסכמיים בלבד‪.‬‬

‫מקרב החולים שעברו קטיעה כ – ‪ 20%‬יעברו קטיעה נוספת תוך כשנה ו – ‪ 50%‬תוך חמש‬
‫שנים‪ .‬שעור התמותה הבתר ניתוחית כ – ‪ 6%‬ושעור התמותה תוך ‪ 5‬שנים ‪.68% - 39%‬‬

‫‪28‬‬
 ‫גורמי סיכון לפתח כיבים ולעבור קטיעות‬
‫‪ ‬סוכרת מעל ‪ 15‬שנה‪ .‬הסיכון עולה פי ‪ 4 – 2‬עם הגיל ומשך המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬איזון גרוע‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה באברי מטרה נוספים‪.‬‬
‫‪ ‬גברים בסיכון פי ‪ 1.6‬לפתח כיב ופי ‪ 2.8‬לעבור קטיעה בהשוואה לנשים‪.‬‬
‫‪ ‬העדר תמיכה חברתית‪.‬‬
‫‪ ‬היגיינה ירודה‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר מודעות‪.‬‬
‫‪ ‬ראייה לקויה‪.‬‬
‫‪ ‬כיב בעבר‪.‬‬
‫‪ ‬זהום פטרייתי‪ ,‬ציפורן חודרנית‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות ביומכאניות‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫הנוירופתיה הסוכרתית היא מוטורית‪ ,‬תחושתית ואוטונומית‪ .‬הנוירופתיה המוטורית גורמת‬
‫לירידת טונוס של השרירים האינטרינסיים בכפות הרגליים וכתוצאה מכך יש שינוי מבני‪ ,‬כגון‬
‫צניחת הקשת המטטרסלית‪ ,‬כפיפה של הבהונות ) ‪ (clawing‬ועוד‪ .‬השינוי המבני גורם‬
‫ללחצים ביומכאניים מוגברים על משטח הדריכה‪ .‬הנוירופתיה התחושתית גורמת לאבדן‬
‫תחושת ההגנה‪ .‬השילוב של השניים עם מיקרו‪-‬טראומות הנובעות מעליית לחצים גורם‬
‫להיווצרות כיבים‪.‬‬

‫טיפול בתסמינים‬
‫הנוירופתיה הפריפרית הסוכרתית מכאיבה ומתבטאת באופנים שונים‪" :‬דוקר‪ ,‬שורף‪ ,‬קר‪,‬‬
‫נימול‪ ,‬זרמים" ועוד‪ .‬הטיפול מכוון להקלת התסמינים‪ .‬איזון טוב של הסוכרת מפחית את‬
‫הסיכון ומאט את ההחמרה של השינויים בכפות הרגליים‪ .‬שנים רבות טופלו החולים‬
‫בתרופות מקבוצת ‪ Tricyclic Antidepressant‬לעתים בשילוב עם ‪.Carbamazepine‬‬
‫טיפולים אלו לא הביאו להטבה משמעותית ותופעות הלוואי שלהם היו משמעותיות‪ .‬כיום‬
‫בשימוש‪:‬‬
‫‪ Duloxitine ‬אשר מדכאת את הספיגה מחדש של נוראפינפרין וסרוטונין אך דרך‬
‫ההשפעה הספציפית בנוירופתיה סוכרתית אינה ברורה‪ .‬חולים רבים מדווחים על‬
‫הקלה בתסמינים‪.‬‬
‫‪ – Pregabalin ‬תרופה אנטי כפיונית שמנגנון פעולתה ברגל הסוכרתית הנוירופאתית‬
‫אינו ברור מספיק אך הביאה הקלה ניכרת בתסמיני הנוירופתיה לחולים רבים‪.‬‬
‫התרופה פוטנטית יותר מתרופה מאותה קבוצה )‪ (Gabapentin‬אשר גם היא הביאה‬
‫להקלה בתסמינים‪ ,‬וטווח הבטיחות שלה גדול יותר‪ .‬חולים רבים מדווחים גם על‬
‫שיפור באיכות השינה‪.‬‬

‫טיפולים ברגל‬
‫הדרכת חולי הסוכרת לבדוק כל יום את כפות רגליהם‪ .‬לאלו שראייתם נפגעה )רטינופתיה(‬
‫מומלץ להיעזר בבן משפחה‪ .‬ניתן להיעזר במראה‪ .‬יש לשמור על היגיינה אך לא להפריז‬
‫ברחצה )פעם עד פעמיים ביום( היות וזו תגרום ליובש ותסיר חומרים בקטריוצידים‬
‫ופונגוצידים שהגוף מפריש‪ .‬יש לשמן את העור‪ .‬עור סדוק יאפשר חדירת חיידקים לרקמות‬
‫הרכות ויגרום לזיהום‪ .‬יש לגרוב גרביים מחומרים טבעיים כגון כותנה וצמר ולא מחומרים‬
‫סינטטיים‪ .‬הגרביים ללא תפר קדמי פנימי ואם קשות להשגה יש לגרוב אותן שהתפר יהיה‬
‫כלפי חוץ‪ .‬החשוב ביותר – נעליים מתאימות‪ .‬הנעליים צריכות להיות רחבות מספיק ובעלות‬
‫כושר לספיגת לחצים‪ .‬אם יש שינוי צורה בלווי נוירופתיה – חולי הסוכרת זכאים לנעליים‬
‫מותאמות לפי מידת גבס‪ .‬נעל נכונה המפזרת את הלחצים ומשחררת אותם במקומות‬
‫הנכונים יכולה למנוע כיבים וקטיעות‪ .‬חולי הסוכרת צריכים לעבור בדיקה שגרתית כל כ – ‪6‬‬

‫‪29‬‬
‫חודשים‪ .‬יש לבדוק אספקת דם )דפקים( ואם יש עדות לירידה באספקת הדם‪ ,‬להפנות‬
‫לבדיקת דופלר ולכירורג כלי דם כדי לשפר את אספקת הדם‪ .‬יש לבדוק שינויי תחושה‬
‫באמצעות מונופילמנט‪ .‬יש לבדוק האם יש היוצרות עור קשה המצביע על לחץ ע"י העצמות‬
‫מבפנים‪.‬כמובן יש לבדוק ולשאול על כיבים קודמים המצביעים על סיכון גבוה לפתח כיבים‬
‫נוספים‪.‬‬

‫כאשר יש כיב דרוש מעקב תכוף במרפאה המיומנת בטיפול ברגל הסוכרתית‪ .‬יש לבצע‬
‫הטריות תכופות‪ ,‬לקחת תרביות ולטפל באנטיביוטיקה המכוונת לחיידק המחולל את הזיהום‪.‬‬

‫חובה להוריד לחץ באזור הכיב ע"י איסור דריכה מחלט או שימוש בגבס מיוחד אשר מונע‬
‫לחץ‪ .‬אם יש אספקת דם טובה הכיב יירפא‪.‬‬

‫במקרים רבים יש לאשפז כדי לאפשר מניעת דריכה תוך טיפולים מקומיים תכופים ומתן‬
‫אנטיביוטיקה דרך הווריד‪ .‬לטיפולים המקומיים מגוון רחב של חומרי חבישה‪.‬‬
‫יש לשלב בטיפול טכנולוגיות מתקדמות כגון טיפול בואקום‪ ,‬טיפול באוזון וחמצן‪ ,‬ותא לחץ‬
‫בצורה מושכלת‪.‬‬

‫הכירורגיה תופסת חלק הולך וגדל בטיפול‪ .‬חוץ מהטריות יש לבצע קטיעות בגבהים שונים כדי‬
‫להציל חיים או את הגפה‪ .‬ככל שההתערבות מוקדמת יותר ומיומנת יותר ניתן למנוע קטיעות‬
‫או להרחיק את גובה הקטיעה‪.‬‬

‫הרגל הסוכרתית הינה מעמסה כלכלית משמעותית בשל אשפוזים ממושכים‪ ,‬שיקום‪ ,‬וצורך‬
‫עולה לשירותי רווחה‪ .‬כיבים סוכרתיים וקטיעות גורמים לדיכאון ולערך עצמי נמוך‪ .‬כל האמור‬
‫לעיל מסביר ירידה משמעותית באיכות החיים של חולה הסוכרת ומשפחתו‪ ,‬לדיכאון ויתכן גם‬
‫לירידה בהיענות לטיפול ומניעה המעלים את הסיכון לקטיעות‪.‬‬

‫אמנת סנט‪-‬וינסנט משנת ‪ 1989‬קבעה יעד לצמצם את מספר הקטיעות בגין סוכרת ב ‪-‬‬
‫‪ .50%‬ברב מדינות העולם המערבי‪ ,‬לא היה צמצום משמעותי‪.‬‬

‫הטיפול הנכון ברגל הסוכרתית מושתת על עבודת צוות רב מקצועי‪ .‬הצוות כולל רופא המיומן‬
‫בסיבוכי הרגל הסוכרתית‪ ,‬אורטופד מיומן בהטריות עמוקות וניתוחים שהוזכרו מעלה‪ ,‬רופא‬
‫מומחה בטיפול בסוכרת )אנדוקרינולוג(‪ ,‬רופא מומחה במחלות זיהומיות‪ ,‬אחיות מיומנות‬
‫בחינוך‪ ,‬הדרכה וטיפול ברגל הסוכרתית‪ ,‬כירורג כלי‪-‬דם‪ ,‬פודיאטריסט‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬עובדים‬
‫סוציאליים ועוד‪.‬‬

‫קטיעות גפיים‬
‫השיעור הגדול של קטיעות בעולם המערבי נזקף לסוכרת וזו פוגעת בעקר בגפיים‬
‫התחתונות‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫כ – ‪ 85%‬מכלל הקטיעות הן קטיעות של גפיים תחתונות והיתר )‪ ,(15%‬של גפיים עליונות‪.‬‬
‫שיעור הקטיעות בגין מחלת כלי דם פריפרית )‪ (PVD‬עולה באופן משמעותי עם הגיל‪ .‬גברים‬
‫נמצאים בסיכון יותר גבוה לקטיעות מאשר נשים הן בשל שיעור מחלת כלי דם פריפרית גבוה‬
‫יותר והן בשל טראומה )גברים חשופים יותר לפציעות קרב ותאונות עבודה(‪ .‬בארץ מבוצעות‬
‫כאלף קטיעות בשנה‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר לקטיעה בגפיים עליונות היא טראומה‪ :‬תאונות‬
‫עבודה‪ ,‬דרכים ותאונות בית כמו גם פציעות מלחמה וטרור‪ .‬חסרי גפיים מולדים נבעו בעבר‬
‫יותר מתרופות טרטוגניות אך בשל מודעות גוברת‪ ,‬גורם זה מצטמצם‪ .‬כיום הסיבה העיקרית‬
‫היא‪ .congenital constriction bands :‬למרות סקירת מערכות בהיריון אנו עדיין רואים‬
‫מקרים חדשים בעקר באוכלוסיות שמסיבה מוסרית אינן מבצעות הפלות‪ .‬מחלות כלי דם‬
‫בעקר בירגר פוגעות אף הן בידיים‪ .‬סוכרת כמעט ואינה גורמת לקטיעות בגפיים עליונות‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫זיהומים מקומיים יכולים להביא לידי קטיעת יד )דקירות בעבודה‪ ,‬הזרקה לא סטרילית בקרב‬
‫צורכי סמים(‪ .‬אלח דם‪ ,‬גורם לתסחיפים זיהומיים והפרעות קרישה היכולים לפגוע בארבע‬
‫הגפיים כמו גם כוויות חשמל‪ .‬גידולים עדיין מהווים גורם לקטיעות בגפיים עליונות ותחתונות‬
‫אך בשיעור נמוך‪ CRPS .‬מהווה גורם לקטיעות גפיים בשיעור נמוך מאד‪.‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לקטיעות בגפיים התחתונות הנה מחלות ולא טראומה‪ .‬כ‪80% -‬‬
‫מכלל הקטיעות בגפיים התחתונות נובעות ממחלות בכלי הדם‪ :‬כ‪ 60% -‬מהן מסוכרת‪ ,‬כ‪-‬‬
‫‪ 23%‬ממחלת כלי דם פריפרית והנותר‪ ,‬ממחלות כגון מחלת ‪ ,Buerger, SLE, APLA‬וכו'‪.‬‬

‫קטיעות בכף הרגל‬

‫‪ ‬קטיעת בוהן ‪ ,‬קטיעת קרן )‪– (ray‬הבוהן ועצם המסרק שלה‪ .‬בדרך כלל לא תהווה‬
‫בעיה תפקודית אך יש להתאים נעל‪/‬מדרס‪.‬‬
‫‪ ‬קטיעה דרך עצמות המסרק ) ‪ ,(Trans-Metatarsal Amputation‬או דרך מפרקי‬
‫ליספרנק או שופר ‪ -‬בין עצמות הטרסוס לקלקניאוס ולטאלוס ) ‪ .(Chopart‬אלו הרמות‬
‫בהן ניתן עדיין ללכת בנעל מיוחדת עם מילוי בחלק הקדמי או במקרה של ‪,Chopart‬‬
‫עם נעל פנימית וחיצונית‪ .‬בקטיעות מסוג זה יש צורך לעתים לנתק את גיד האכילס‬
‫כדי למנוע כיפוף כפי )פלנטר פלקסיה( מוגבר בהיעדר כוח מאזן לכוון גבי ‪ -‬והיכול‬
‫לגרום ללחץ וכיבים בקדמת הגדם‪.‬‬

‫קטיעות דרך המפרק )‪ – (Disarticulation‬יתרונן בכך שבתותבת יש נשיאת משקל בקצה‬

‫הגדם‪ .‬הדבר מעניק משוב ממשטח ההליכה )דרך התותבת(‪ ,‬כמו גם יציבות והעמסה על‬
‫העצם ומניעת האוסטיאופורוזיס המקומי‪ .‬שתי הקטיעות הללו אינן שכיחות יחסית למרות‬
‫יתרונותיהן‪.‬‬
‫קטיעה דרך מפרק הקרסול )ע"ש ‪ Syme‬או ‪ - (Pirogoff‬זו הרמה הראשונה שמצריכה‬
‫תותבת לשם הליכה‪ .‬התותבת דומה לתותבת של קטיעה מתחת לברך‪ .‬יתרונה הגדול שניתן‬
‫לדרוך על קצה הגדם וללכת מרחקים קצרים ללא תותבת‪ ,‬כלומר התניידות בתוך הבית‪,‬‬
‫ובמיוחד אם יש צורך לקום בלילה לשירותים‪ .‬מקובל על פי הספרות כי קטיעה זו אינה‬
‫מתאימה לחולי סוכרת אך ממחקר שנעשה במחלקתנו ניתן ללמוד כי היא מתאימה גם לחולי‬
‫סוכרת עד גיל ‪.[1] 60‬‬
‫קטיעה דרך מפרק הברך )‪ – (.T.K‬בתותבת יש נשיאת משקל על קצה הגדם‪ .‬מנגנון הברך‬
‫המלאכותית תופס נפח שבזמן ישיבה וכיפוף הברכיים גורם לאסימטריה באורך הרגליים‬
‫המכופפות )ברך התותבת בולטת לפנים(‪.‬‬
‫קטיעה דרך מפרק הירך )‪ – (Hip Disarticulation‬אינה שכיחה‪ .‬נעשית יותר במקרים של‬
‫גידולים אך גם עקב בעיות באספקת הדם ובמיוחד לאחר כשל של מעקפים וזיהום‪ .‬התותבת‬
‫המגושמת‪ ,‬המצריכה מעין "סל" המכיל את האגן‪ ,‬מקשה הן בישיבה והן בשל המשקל הגבוה‬
‫של התותבת‪ .‬הדרישה האנרגטית להליכה גבוהה במיוחד‪.‬‬
‫קטיעות דרך עצמות ארוכות – מייחד אותן שבתותבת אין נשיאת משקל על קצה הגדם‪.‬‬
‫קטיעה דרך השוק ‪ .– ((T.T = B.K.A‬היוותרות הברך מפחיתה את המאמץ בהליכה‪,‬‬
‫ומשפרת את איכותה‪ .‬נשיאת המשקל מתבצעת על גיד הפיקה ומעט על הדופן הקדמי של‬
‫עצם הטיביה ומעל הכונדילים של הפמור )המשמשים בעיקר לאחיזה‪/‬תלייה של התותבת(‪.‬‬
‫קטיעה דרך הירך )‪ – (A.K.A‬חסרונה העיקרי הצורך בברך מלאכותית‪ .‬המשמעות היא הן‬
‫מבחינת כובד התותבת והן מבחינת איכות ההליכה והצורך לשלוט על הברך ולא לקרוס‪.‬‬
‫השימוש בה מצריך השקעת יותר אנרגיה‪ .‬בחולים מבוגרים המתקשים בהפעלת הברך ואשר‬
‫יש סכנה לנפילה בשל חוסר יציבות‪ ,‬ניתן לנעול את הברך לשם בטיחות‪ .‬נשיאת המשקל‬
‫בתותבות אלו על האיסכיום ולכן היא פחות נוחה בישיבה‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫קטועי גפיים עליונות מגיעים לעצמאות גם ללא תותבות באמצעות שיפור מיומנויות שימוש‬
‫ביד אחת‪ ,‬לכן חלקם לא משתמשים בתותבת‪ ,‬חלקם משתמשים רק בתותבת קוסמטית אשר‬
‫אף בעזרתה ניתן לבצע פעולות בעיקר כיד תומכת‪ .‬קטועי גף עליון המשתמשים בתותבת‬
‫יכולים להגיע למיומנות גבוהה ביותר בשימוש בה‪ ,‬אף לעבודות כגון נגרות או מיומנויות‬
‫עדינות ומדויקות יותר‪ .‬קטועי שתי ידיים נזקקים יותר לתותבת ומשתמשים בה‪ .‬מגוון‬
‫התותבות רחב החל מתותבות מכאניות וכלה בתותבת מיואלקטרית וביוניות‪.‬‬

‫צריכה אנרגטית‬
‫בקטיעה מתחת לברך עולה התצרוכת האנרגטית ב‪ .20% - 9% -‬בקטיעה מעל הברך יש‬
‫עלייה בצריכת אנרגיה בין ‪ .70% - 45%‬בקטיעה דו צדדית מעל הברך העלייה בצריכה‬
‫האנרגטית היא עד ‪ 300%‬וזה מסביר מדוע רוב קטועי הגפיים עם קטיעה דו‪-‬צדדית מעל‬
‫הברך אינם הולכים בעזרת תותבות גם אם יש להם יכולת טכנית לבצע הליכה‪ .‬רובם יעדיפו‬
‫לתפקד מכסא גלגלים‪ .‬הסיבות לעלייה בצריכת האנרגיה הן‪ :‬חוסר שיווי משקל‪ ,‬משקל‬
‫התותבת‪ ,‬המאמץ להניע את התותבת‪ ,‬שיפוע )‪ 10%‬שיפוע – פי ‪ - 20% ,2‬פי ‪ ,(3‬מצב‬
‫בריאות כללי וכושר גופני‪.‬‬

‫סיבוכי קטיעות‬
‫הסיבוכים המידיים כוללים זיהומים מקומיים בגדם או נמק‪ -‬בדרך כלל בשל קביעה מוטעית‬
‫של גובה הקטיעה והפרעה באספקת הדם שאינה מאפשרת ריפוי הגדם‪ .‬במצבים כאלה יש‬
‫לעתים צורך לעלות בגובה הקטיעה לקטיעה קריבנית יותר‪.‬‬

‫בשלבים מוקדמים החולים סובלים מ"תחושת פנטום" – תחושה של האיבר שנקטע‪ .‬תחושה‬
‫זו אינה נעימה ואף מפחידה‪ .‬תרופות משככות כאב ואף נרקוטיקה מסייעות באופן מוגבל‬
‫בלבד‪ .‬חשוב בשלב זה לעודד את הקטוע ולהבהיר שזו תחושה נורמאלית הצפויה לפחות‬
‫ולהיעלם במשך הזמן‪ .‬חלק סובל מכאבי פנטום וההתייחסות צריכה להיות דומה תוך טיפול‬
‫בכאב באמצעים המקובלים )משככי כאב למיניהם כולל נרקוטיקה‪ ,‬חסימות עצביות אזוריות‪,‬‬
‫תרופות מקבוצת האנטי‪-‬אפילפסיה כגון ‪ ,: Gabapentin, Pregabalin‬תרופות מקבוצת‬
‫האנטי‪-‬דיכאוניות כגון ‪ ,Serotonin Nor Epinephrine Reuptake Inhibitors‬ושיטות טיפול‬
‫משלימות כולל אקופונקטורה‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬ביופידבק וכו'‪ .‬בחלק מהקטועים מתפתחות נאורומות‬
‫בשלבים שונים‪ .‬הנאורומות יכולות לגרום לכאב‪ ,‬אך יודגש כי המצאות נוירומה לכשעצמה‬
‫אינה בהכרח גורמת לכאב‪.‬‬

‫חלק מהקטועים מפתחים בתקופה הסמוכה לאחר הקטיעה כוויצה כיפופית )קונטרקטורה(‪.‬‬
‫הגורמים העיקריים הם כאב הגורם לכיפוף הגף‪ ,‬ישיבה ממושכת בכסא‪-‬גלגלים‪ ,‬וחוסר‬
‫פעילות‪ .‬משמעות הקונטרקטורה ‪ -‬הגבלה בהתאמת התותבת )עד כדי חוסר יכולת‬
‫להתאימה( וכפועל יוצא גם איכות הליכה ירודה‪ .‬כדי למנעה מומלץ לקבע את הגף בגבס‬
‫בקטיעות דרך השוק‪ ,‬ובקטיעה דרך הירך להמליץ לחולה לשכב פרקי זמן משמעותיים על‬
‫הבטן ולישר את הרגל‪ .‬כל זאת בנוסף להדרכה והפעלה בפיסיותרפיה מיידית לאחר הקטיעה‬
‫ועד לתום תהליך התאמת התותבת ולימוד ההליכה‪.‬‬

‫בהשוואה ללא קטועים‪ ,‬קטועים מזה שנים רבות מפתחים בשלב מוקדם יותר שינויים ניווניים‬
‫במפרקים של הגפה הלא פגועה ובעמוד השדרה בגלל העמסת יתר‪ .‬הם נוטים יותר ללקות‬
‫במחלות לב וכלי דם בשל ירידה בפעילות גופנית והשמנת יתר‪.‬‬

‫מהו שיקום הקטועים?‬

‫עבור הכירורג )אורתופד‪ ,‬כירורג כללי או כירורג כלי דם ברוב המקומות(‪ ,‬הקטיעה היא‬
‫במידה מסוימת כישלון ולא משום כשל מקצועי בטיפול הכירורגי‪ .‬עבור אנשי השיקום‬
‫והקטועים – הקטיעה היא תחילתה של דרך חדשה‪ .‬מכאן צמחה גישה המתקיימת במרכזים‬
‫ספורים בעולם‪ ,‬שאותו צוות שישקם הוא זה שמבצע גם את הניתוח תוך צפיית הקשיים‬
‫בגדם ומניעתם בניתוח מיומן‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫ככלל‪ ,‬עבודת השיקום היא עבודת צוות המונחית על ידי רופא‪/‬ה שיקום ומשקלו של כל חבר‬
‫בצוות אינו נופל משל האחרים‪ .‬בתהליך שיקום לקטוע משתתפים פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים‬
‫בעסוק‪ ,‬טכנאי תותבות‪ ,‬אחיות‪ ,‬פסיכולוגים ועובדים סוציאליים‪.‬‬

‫בתהליך השיקום של הקטוע אנשי הצוות השיקומי מלמדים תפקוד מתוך מטרה להגיע‬
‫לעצמאות בכל התחומים‪ :‬צרכי יומיום כרחצה ולבישה‪ ,‬מעברים‪ ,‬הכנת אוכל‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫ותפקודים מקצועיים וחברתיים הן בעזרת תותבות והן ללא תותבות‪.‬‬

‫יש להתייחס לצרכים הפסיכולוגיים בהתמודדות עם אובדן‪ ,‬דימוי גוף וערך עצמי‪ .‬כאשר ניתן‪,‬‬
‫יש להכין את החולה לקטיעה מראש‪ ,‬ובכל מקרה יש לתת תמיכה פסיכולוגית לקטוע‬
‫ולמשפחתו לאחר הקטיעה‪.‬‬

‫הצוות מסייע גם בהתאמת הדיור‪ ,‬סביבת העבודה ומכונית לצורך עצמאות בכל התפקודים‪.‬‬
‫עובדות סוציאליות מסייעות בהכוונה ותיאום לרשויות לצורך מיצוי זכויות ובתמיכה ולווי נפשי‪.‬‬
‫באמצעות הטכנולוגיות העומדות לרשותנו‪ ,‬חייו של הקטוע אמורים להיות דומים ככל הניתן‬
‫לחיי עמיתיו שאינם קטועים‪ .‬זה כולל ספורט המסייע בשיקום ע"י חיזוק ושמירת הכושר‬
‫הגופני‪ ,‬מעניק גם תחושת שוויון‪ ,‬מסייע פסיכולוגית להתגבר על קשיים ומעודד הישגיות וגם‬
‫מונע השמנת יתר הגורמת למחלות כלי‪-‬דם כגון יתר‪-‬לחץ‪-‬דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת‪-‬לב איסכמית‪,‬‬
‫‪ Stroke‬ועוד‪.‬‬

‫שיפורים ושכלולים טכניים בתותבות פותחים אופקים חדשים ומאפשרים ניידות ותפקוד‬
‫באופן שלא נמנעת השתתפות של קטועים ושילובם המלא בחברה‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫שיקום שדרה‬
‫פרופ'‪ .‬עמירם כ"ץ‬

‫המחלקה לשיקום שדרה‪ ,‬בי"ח לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪ ,‬והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬

‫א‪ .‬שיקום נפגעי חוט השדרה‬

‫רקע‬
‫חוט השדרה הוא חלק ממערכת העצבים המרכזית והוא מקשר את המוח לשאר אברי הגוף‬
‫באמצעות עצבים שיוצאים ממנו‪ .‬נזק לחוט השדרה מנתק את אברי הגוף מהמוח ומונע‬
‫שליטה של המוח בפעילות האברים והרקמות‪ .‬כתוצאה מכך נפגעת הפעילות הפיזיולוגית של‬
‫האברים והרקמות אליהם מגיעים עצבים מתחת פלס הפגיעה )הסגמנט הנמוך ביותר ברצף‬
‫הסגמנטים התקינים שמתחיל בקצה העליון של חוט השדרה(‪ ,‬ועלול להתפתח אוסף סיבוכים‬
‫רפואיים שנותן לפגיעה אופי של מחלה רב‪-‬מערכתית )סיסטמית(‪ .‬כמו כן)כתוצאה מכך(‪,‬‬
‫נפגעת יכולת האדם לבצע באופן תקין מטלות שנדרשות בחיי היומיום בשרות עצמו‪,‬‬
‫במסגרת תפקידיו במשפחה‪ ,‬בעבודה ובחברה‪ .‬לתופעות האלה נלוות תגובות בתחום הנפשי‬
‫ובתחום החברתי‪ .‬אלה תגובות של האדם עצמו למצבו החדש‪ ,‬ותגובות הסביבה‪ ,‬כולל‬
‫מטפלים‪ ,‬קרובי משפחה‪ ,‬חברים‪ ,‬מקום העבודה ורשויות שונות‪ .‬הפגיעה בחוט השדרה‬
‫עלולה לגרום אחת הנכויות הקשות ביותר‪ ,‬אך הטיפול הניתן כיום במערכות רפואת השיקום‬
‫מאפשר חיים ארוכים באיכות טובה למרות הפגיעה‪ .‬הטיפול שמתמקד במניעה וטיפול של‬
‫סיבוכי הפגיעה בחוט השדרה‪ ,‬ובהשגת התפקוד האופטימלי האפשרי בנתוני הליקוי העצבי‪,‬‬
‫מהווה את אחת המהפכות הרפואיות החשובות בדורות האחרונים‪.‬‬
‫עד קרוב למחצית המאה שעברה‪ ,‬הייתה לנפגעי חוט השדרה )נח"ש( תוחלת חיים קצרה‬
‫ביותר‪ ,‬בין ימים ספורים לשלוש שנים‪ .‬נח"ש שנותרו בחיים סבלו מתחלואה קשה וחסרו‬
‫יכולת לשרת את עצמם‪ ,‬את משפחותיהם או את החברה‪ .‬בעקבות הטיפול שניתן כיום‬
‫ההישרדות קרובה לזו של כלל האוכלוסייה‪ ,‬שעור ההחלמה של חוט השדרה גבוה )מחלימים‬
‫עד ‪ 75%‬מהנפגעים‪ ,‬בהתאם לחומרת הפגיעה( ואותם חולים שנותרים עם נזק לחוט‬
‫השדרה מגיעים תוך תהליך השיקום למיצוי מרבי של יכולותיהם‪ .‬רבים מהם מגיעים‬
‫לעצמאות תפקודית בחיי היומיום‪ ,‬יוצאים לעבוד‪ ,‬מקימים משפחות‪ ,‬מולידים ילדים ומעורבים‬
‫בפעילות חברתית וציבורית‪.‬‬

‫השלכות הליקוי בחוט השדרה‬

‫נפגעי חוט השדרה סובלים מליקוי נוירולוגי‪ ,‬מסיבוכים גופניים של הליקוי‪ ,‬מפער בין‬
‫הפוטנציאל התפקודי )התפקוד המרבי שיתכן עם ליקוי נוירולוגי נתון( לתפקוד בפועל‪,‬‬
‫מקשיים נפשיים וחברתיים ולעיתים קרובות גם מקשיים כלכליים‪ .‬הליקוי הנוירולוגי עשוי‬
‫להשתפר‪ ,‬ותיתכן‪ ,‬כאמור‪ ,‬החלמה נוירולוגית‪ ,‬אולם בחלק מהחולים יתכן שיורע‪.‬‬

‫הסיבוכים הגופניים של הפגיעה בחוט השדרה קובעים במידה רבה את תוחלת החיים‬
‫ואיכות החיים של נפגעי חוט השדרה‪ .‬מניעה של הסיבוכים הגופניים וטיפול בהם הם‬
‫מתפקידיו העיקריים של הרופא שמטפל בנפגעי חוט שדרה ועל כל רופא להכיר אותם‬
‫ולוודא שיטופלו כראוי כאשר נפגע חוט שדרה מגיע לטיפולו‪.‬‬

‫הסיבוכים הגופניים עלולים להופיע החל מיום הפגיעה או ממחרת הפגיעה אבל גם בכל זמן‬
‫אחר כך‪ .‬סיבוכים שעלולים להופיע החל מיום הפגיעה כוללים ירידת לחץ הדם‪ ,‬בצקת‬
‫גרויטציונלית‪ ,‬הפרעות בויסות חום הגוף‪ ,‬והפרעות נשימתיות‪ .‬סיבוכים שמופיעים החל‬
‫ממחרת הפגיעה כוללים פצעי לחץ וזיהום של דרכי השתן‪ .‬תופעות טרומבואמבוליות שכיחות‬
‫ביותר בשלב החריף אחרי פגיעת חוט שדרה‪ ,‬בעיקר בין היום החמישי אחרי פגיעה בחוט‬

‫‪34‬‬
‫השדרה ליום ה‪ .21-‬החל מהחודש השני לפגיעה נכללים בין הסיבוכים יצירת עצם חדשה‬
‫סביב מפרקים )) ‪ peri-articular new bone formation‬שעלולה להגביל את טווחי התנועה‪,‬‬
‫אוסטיאופורוזיס והיפר‪-‬רפלקסיה אוטונומית‪ .‬לתופעה האחרונה יתכן ביטוי קליני דרמטי‪ :‬כאב‬
‫ראש חזק שמלווה בעליה חדה בלחץ הדם וירידה בקצב הלב‪ ,‬אשר נובעים מגירוי בעל יכולת‬
‫להכאיב מתחת לפלס הפגיעה ותגובות של העצבים הסימפטטיים ושל הברו‪-‬רפלקס‪.‬‬
‫סיבוכים שמופיעים החל מחדשים אחדים אחרי הפגיעה כוללים היפרקלצמיה והיפרקלציוריה‪,‬‬
‫אבנים בדרכי השתן‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כלייתית חריפה‪ ,‬אנמיה של זיהום כרוני‪ ,‬אוסטיאומיליטיס‬
‫)בפצע לחץ דרגה ‪ IV‬מזוהם יכול להופיע יותר מוקדם(‪ ,‬הפרעות פוריות‪ ,‬לידת פגים וכאב‬
‫מתמשך‪ .‬סיבוכים מאוחרים מופיעים שנים אחרי הפגיעה וכוללים אי‪-‬ספיקה כלייתית כרונית‪,‬‬
‫יתר לחץ דם‪ ,‬שברים אוסטיאופורוטים‪ ,‬סירינגומיליה פוסט‪-‬טראומטית ועמידות לאינסולין‪.‬‬

‫הסיבוכים השכיחים ביותר ואשר גרמו בעבר את מרבית מקרי התמותה‪ ,‬הם הסיבוכים של‬
‫מערכת הנשימה‪ ,‬של מערכת השתן ופצעי לחץ‪ .‬כיום חלק ניכר מסיבות המוות בנח"ש דומה‬
‫לאלה של כלל האוכלוסייה‪ .‬ההפרעות הנשימתיות עלולות להיגרם בגלל חולשת שרירי‬
‫הנשימה )רסטריקטיביות(‪ ,‬או בגלל פגיעה בעצבוב הסימפטטי של הסימפונות‬
‫)אובסטרוקטיביות(‪ .‬בפגיעות מעל הסגמנט ‪ C4‬יתכן שיתוק של הסרעפת שעלול להתבטא‬
‫בצורך בהנשמה מלאכותית‪ .‬אבל במרבית נפגעי חוט השדרה הפגיעה מתחת לגובה זה‬
‫ופעולת הסרעפת כשלעצמה תקינה ולמרות זאת הם עלולים לסבול מהפרעה נשימתית‬
‫רסטריקטיבית‪ .‬זאת בעיקר עקב חולשת שרירי בין צלעיים ושרירי הבטן אשר מפריע לשיעול‪,‬‬
‫מפחית את יכולת הנשיפה ובעקיפין גם את יעילות השאיפה‪ .‬סיבוכי מערכת השתן נובעים‬
‫מההפרעות בהתכווצות או בהרפיית שלפוחית השתן הנוירופטית )ההיפוטונית או‬
‫ההיפרטונית( וסוגריה‪ .‬הפרעה בהתרוקנות‪ ,‬הפרעה באגירת השתן ועלית הלחץ בתוך‬
‫שלפוחית השתן‪ ,‬עלולים לגרום זיהומים‪ ,‬נזק לדופן שלפוחית השתן‪ ,‬נזק לכליות ומטרד‬
‫חברתי‪.‬‬

‫פער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד בפועל נובע לרוב מהעדר מיומנויות שדרושות‬
‫למימוש היכולת התפקודית בנתוני החסר הנוירולוגי‪ .‬לפעמים אין מימוש של פעילויות כי הן‬
‫נראות בלתי אפשריות או לא רלוונטיות‪ ,‬או שאין תנאים למימושן בתקופה מסוימת‪ .‬שיפור או‬
‫הרעה בחסר הנוירולוגי מגדילים לרוב את הפער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד‪.‬‬
‫אופי החסר התפקודי שנגרם עקב פגיעת חוט השדרה תלוי בפלס הפגיעה‪ ,‬בהיקף‬
‫)בחומרת( הפגיעה ובטיפול השיקומי שהנפגע קיבל‪ .‬ככל שהפלס הפגוע גבוה יותר‪ ,‬היקף‬
‫הפגיעה גדול יותר‪ .‬ככל שהטיפול יהיה חלקי‪ ,‬כך יהיה החסר התפקודי ניכר יותר‪ .‬להלן‬
‫דוגמאות אופייניות של חסרים תפקודיים )טבלה ‪.(1‬‬

‫טבלה ‪ .1‬הפרעות תפקודיות בנזק שלם של חוט השדרה‬

‫הסגמנט השדרתי הפגוע התפקודים העיקריים שמתווספים לאלה שנפגעים כשהפגיעות‬
‫בסגמנטים נמוכים יותר‪ ,‬עקב הנזק לסגמנט‬
‫שליטה בסוגרים‪ ,‬מין‪ ,‬תנועת בהונות‬ ‫‪S1-S2‬‬
‫הרמת כפות הרגליים והליכה ללא מכשור עזר‬ ‫‪L4-L5‬‬
‫פישוק הירכיים )הליכה "ברווזית" ונפילות בהליכה(‬ ‫‪L3-L4‬‬
‫יישור ברכיים )אין הליכה ללא מכשור עזר(‬ ‫‪T12-L1‬‬
‫הליכה )דרוש כסא גלגלים; ככל שהפגיעה גבוהה‪ ,‬פחות יציבות‬ ‫‪T2-T11‬‬
‫בישיבה(‬
‫אחיזות בכפות הידיים )עדיין אפשרית עצמאות בכסא גלגלים(‬ ‫‪C7-C8‬‬
‫עצמאות בכסא גלגלים )אפשרית רק עם עזרים נוספים(‬ ‫‪C6‬‬
‫עצמאות מלאה עם עזרים )עצמאות חלקית עם עזרים נוספים(‬ ‫‪C5‬‬
‫תפקוד גפיים כלשהו ללא עזרת הזולת או תחליפים אלקטרונים‬ ‫‪C4‬‬
‫יקרים‬
‫נשימה )אפשרית רק עם סיוע מלאכותי(‬ ‫‪C3‬‬

‫‪35‬‬
‫שינויים נפשיים נובעים מהטראומה של הפגיעה בחוט השדרה‪ ,‬אליה מצטרפות חוויות‬
‫טראומטיות נוספות כשתהליך השיקום והפגישה עם מציאות חדשה חושפים בפני הנפגעים‬
‫משמעויות של הנזק לחוט השדרה‪ .‬תהליך ההסתלגות לפגיעה עובר בד"כ דרך שלבים‬
‫שונים‪ .‬בהתחלה קיימת הכחשה לפגיעה לאחר מכן המטופל נכנס לשלב האבל דרך דיכאון‬
‫ולבסוף קבלת הפגיעה‪ .‬אמנם מרבית נפגעי חוט השדרה מדווחים על איכות חיים טובה‬
‫ואינם סובלים מחרדה או דיכאון‪ ,‬אבל הם מעריכים את איכות חייהם כטובה פחות מזו של‬
‫האוכלוסייה הכללית‪ ,‬ל‪ 35%-25% -‬מהם רמות חרדה או דיכאון בעלות משמעות קלינית‪,‬‬
‫ושעור ההתאבדויות ביניהם גבוה פי ‪ 2-6‬מזה שבאוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫קשיים חברתיים עלולים להתעורר כבר בזמן האשפוז השיקומי שסמוך לפגיעה‪ ,‬אבל‬
‫ביטויים העיקרי לאחר השחרור ממנו‪ ,‬כאשר גובר הצורך באינטראקציה עם הסביבה‬
‫החברתית ובזמינות עזרי ניידות כמו רכב מותאם‪ ,‬עזרים לשליטה סביבתית‪ ,‬ועזרת הזולת‬
‫כשהיא נדרשת‪ .‬בתקופה שאחרי האשפוז השיקומי מעמדו החברתי של הנפגע עלול‬
‫להתערער‪ ,‬סיכוייו להשתלב בתעסוקה קטנים ובשנים הראשונות אחרי הפגיעה קטנים סיכויו‬
‫להינשא וגדלים סיכוייו להתגרש‪ .‬נח"ש בלתי מועסקים לרוב שבעי רצון פחות מאלה‬
‫שמועסקים‪ ,‬מצבם הכלכלי פחות טוב והשתלבותם החברתית פחות טובה‪.‬‬
‫כאב מתמשך‪ ,‬כרוני‪ ,‬דווח ב‪ 80%-64% -‬מנח"ש ו‪ 39%-19% -‬דיווחו על כאב חמור‪ .‬הכאב‬
‫כנראה חמור יותר כשהפגיעה שלמה‪ ,‬בנוכחות דיכאון‪ ,‬ובנפגעים שאינם מועסקים‪ .‬הוא‬
‫משפיע לרעה על מצב הרוח‪ ,‬על התפקוד ועל איכות החיים‪ .‬כאב מתמשך עלול לנבוע מנזק‬
‫מקומי לרקמה שאינה עצבית )כאב נוציספטיבי‪ ,‬מוסקולוסקלטלי(‪ ,‬או מפגיעה בעצבים )כאב‬
‫נוירופטי(‪.‬‬
‫הפרעה בתפקוד המיני שכיחה‪ ,‬אף כי התשוקה המינית קיימת בנח"ש בהחלט‪ .‬למרות‬
‫פגיעה בעוררות שמתבטאת אצל הגבר בהפרעה זקפתית רוב הגברים והנשים מקיימים יחסי‬
‫מין בעזרת תרופות חוסמי ‪ 5PDE‬או טיפולים אחרים אחרי הפגיעה‪) .‬היכולת לעוררות‬
‫מינית נשמרת ונח"ש גברים ונשים מקיימים יחסי מין אחרי הפגיעה‪ (.‬ההפרעה בתפקוד‬
‫המיני בנח"ש מקבלת את עיקר משמעותה כשהאדם חוזר לקהילה ואמור לקיים חיי זוגיות‬
‫נורמטיביים‪ .‬יש לה רקע גופני‪ ,‬אך מידת העניין של נח"ש במין תלויה יותר בגורמים‬
‫פסיכולוגיים וסביבתיים ופחות בחומרת הפגיעה העצבית‪.‬‬
‫פוריות והורות בעייתיים בגברים ובנשים נח"ש‪ .‬בנשים נח"ש אין עדות להפרעה בפוריות‪,‬‬
‫אולם בזמן הוסת יתכנו התגברות ספסטיות וסימנים של דיסרפלקסיה אוטונומית‪ ,‬הריון‬
‫בנח"ש נחשב להריון בסיכון‪ ,‬הסיכוי ללידת מלקחיים או ניתוח קיסרי גבוה יותר בנח"ש‬
‫ולנח"ש סיכוי גדול יחסית ללדת תינוקות במשקל נמוך‪ .‬גברים עם פגיעות חוט שדרה שלמות‬
‫אינם פוריים בדרך כלל‪ .‬ברוב הגברים עם פגיעות שלמות בחוט השדרה הסיכוי לפליטת זרע‬
‫נמוך‪ ,‬אך הוא טוב יחסית בנח"ש עם פגיעות במקטעים נמוכים של חוט השדרה‪ .‬איכות הזרע‬
‫יורד יותר מהר בקרב גברים נח"ש בעקבות שכיחות גדולה יותר של זיהומים בדרכי השתן‬
‫וצינורית הזרע או בשל טמפרטורה סביבתית יותר גבוהה של האשכים‪ .‬בשל כך גברים נח"ש‬
‫זקוקים לעבור טיפולים של הפריה מלאכותית על מנת להגיע להורות‪.‬‬
‫להזדקנות עם ליקוי מתמשך בחוט השדרה וגם לגיל מבוגר יותר של נח"ש יש השפעות‬
‫שליליות וחיוביות‪ .‬גם הזמן שעובר עם הליקוי וגם הגיל המתקדם עלולים להגדיל הסיכוי‬
‫לסיבוכים מסוימים‪ ,‬לתחלואה נוספת‪ ,‬ולירידה בתפקוד‪ .‬מצד שני‪ ,‬הניסיון שמצטבר‬
‫וההתאמה הפסיכולוגית עשויים לתרום להפחתת בעיות ולשיפור שביעות הרצון ואיכות‬
‫החיים‪ .‬קירוב השאיפות למימוש עצמי ליכולות הוא כנראה הסיבה שברבים מנח"ש‪ ,‬למרבה‬
‫ההפתעה‪ ,‬שביעות הרצון מהחיים משתפרת עם ההזדקנות‪ ,‬למרות הירידה ביכולות‪.‬‬

‫הערכה כמותית של החסר הנוירולוגי וההישגים התפקודיים‬

‫כדי לבחון את שיעור ההחלמה הנוירולוגית אחרי פגיעת חוט שדרה‪ ,‬הגדיר ‪ Frankel‬סולם‬
‫בן ‪ 5‬דרגות להערכה כמותית קלינית של החסר הנוירולוגי‪ -A :‬פגיעה שלמה‪ ,‬אין תנועה‬
‫ותחושה מתחת לפלס הפגיעה ))‪ – complete. B‬אין תנועה אך יש תחושה סקרלית מתחת‬
‫לפלס )‪ – C .(sensory sparing‬יש תנועות אך אינן תפקודיות )‪ (motor useless‬תחת‬

‫‪36‬‬
‫הפלס‪ – D .‬יש תנועות תפקודיות תחת הפלס )‪ – E .(motor useful‬החלמה מלאה )‬
‫‪ .(recovery‬הפלס מוגדר כסגמט האחרון של חוט שדרה של נפגע‪ .‬ה‪American Spinal -‬‬
‫)‪ Injury Society (ASIA‬פיתחה את הסולם הזה והוסיפה לו מדידות כמותיות של הכוח‬
‫והתחושה עם ציונים בין ‪ 0‬ל‪ ,100 -‬ויצרה את ה‪ ASIA impairment scale (AIS) -‬שהוא‬
‫כיום הסולם הנפוץ להערכה כמותית של חסר נוירולוגי‪.‬‬

‫להכוונת הטיפול להשגת תפקוד מיטבי ולהערכת ההישגים התפקודיים‪ ,‬משתמשים ברפואת‬
‫שיקום בכלים תקניים )סטנדרדיים(‪ ,‬שהם סולמות להערכה תפקודית‪ .‬הסולם המקובל היום‬
‫בעולם הוא ה‪ ,FIM (Functional Independence Measure) -‬אולם סולם זה בודק את‬
‫נטל הטיפול הנדרש ולא בהכרח הישגים תפקודיים שחשובים לנפגע‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬ה‪FIM -‬‬
‫אינו נותן משקל מספק לסוגי תפקוד חשובים לנח"ש‪ ,‬ומפרט את הקריטריונים להערכה רק‬
‫בספר הדרכה‪.‬‬

‫סולם הערכה חדש שפותח בארץ במיוחד עבור נח"ש‪ ,‬ותורגם לשפות אחדות )‬
‫‪ ,(SCIM=Spinal Cord Independence Measure‬מתמקד בהישגים החשובים לנח"ש‪,‬‬
‫מגלה רגישות לשינויים בתפקודים אלה‪ ,‬ומפרט את המדדים לציינן בגוף טופס הבדיקה‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ SCIM‬מציינן ‪ 19‬מטלות תפקודיות בהתאם למשקלן היחסי בתפקוד הכולל של האדם )ציון‬
‫כולל בין ‪ 0‬ל‪ .(100 -‬הן מתחלקות לשלושה תחומי תפקוד‪ :‬טיפול אישי ) ‪ ,(self-care‬טיפול‬
‫בנשימה ובסוגרים ) ‪ (respiration and sphincter management‬וניידות ))‪ .mobility‬ה‪-‬‬
‫‪ SCIM‬נמצא מהימן ותקף‪ ,‬ובנוסף לתרומתו להערכת היכולת התפקודית של נח"ש‪ ,‬הוא‬
‫מגדיר מטרות לטיפול ואת הערך היחסי של כל מטרה טיפולית‪ ,‬ויכול לשמש כמדריך‬
‫מתומצת להכוונת הטיפול השיקומי‪.‬‬

‫הטיפול והמעקב אחרי פגיעה בחוט השדרה‬

‫הטיפול בנח"ש במערכת רפואת השיקום כולל פעילויות למניעת סיבוכי הנזק לחוט השדרה‪,‬‬
‫לצימצום הפער בין הפוטנציאל התפקודי לרמת התפקוד בפועל למינימום ולקידום השתלבות‬
‫חברתית אופטימלית‪ .‬יש בו שילוב של אמצעים תרופתיים‪ ,‬סיעודיים‪ ,‬פיסיקליים‪ ,‬פסיכולוגיים‪,‬‬
‫חינוכיים וחברתיים‪ .‬האמצעים התרופתיים כוללים תרופות לשיפור הנשימה )לניקוז הפרשות‪,‬‬
‫הרחבת סימפונות(‪ ,‬נוגדי קרישה‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬מכווצים ומרפים לשלפוחית השתן‪ ,‬ומפחיתי‬
‫ספסטיות‪ .‬האמצעים הסיעודיים כוללים פעולות לסיוע לנשימה‪ ,‬למניעת פצעי לחץ ולריפוים‪,‬‬
‫להסדרת הסוגרים ולסיוע והדרכה בתפקוד היומיומי‪ .‬האמצעים הפיסיקליים כוללים פעולות‬
‫לשיפור הנשימה‪ ,‬לשימור טווחי התנועה‪ ,‬לחיזוק שרירים ולתרגול פעילויות שקשורות‬
‫בתפקוד יומיומי‪ .‬במישורים הפסיכולוגיים והחינוכיים ננקטות שיחות והדרכה להתמודדות‬
‫יעילה עם הנכות‪ .‬ההתייחסות החברתית כוללת מתן מידע וסיוע שנחוצים לייעול ההתקשרות‬
‫של הנפגע עם קרובים‪ ,‬חברים‪ ,‬מעסיקים ורשויות‪ ,‬להשתלבות חברתית‪ ,‬יצירת סביבה‬
‫מותאמת לנכות ומיצוי זכויות כספיות‪ .‬הטיפול השיקומי כולל גם פעולות הקשורות לשיפור‬
‫התפקוד המיני‪ ,‬ונעזר לעיתים בפעולות ניתוחיות‪ .‬בין אלה ניתוחים לתיקון פצעי לחץ‪,‬‬
‫לפתיחת מוצא שלפוחית השתן‪ ,‬להעברת שרירים‪ ,‬לחיתוך רקמות מקוצרות שמגבילות‬
‫תנועות‪ ,‬להשתלת משאבות בקלופן לטיפול בספסטיות ולהשתלת מגרים אלקטרונים‬
‫להפעלת שלפוחית או שרירים‪.‬‬

‫הטיפול בסיבוכי מערכת הנשימה במרבית הנפגעים‪ ,‬שכאמור אינם נזקקים להנשמה‬
‫מלאכותית‪ ,‬כולל סיוע לשיעול )בעיקר ידני(‪ ,‬ניקוז תנוחתי‪ ,‬שימוש בחגורת בטן אלסטית‬
‫שמחליפה את שריר הבטן הרפים להגדלת הלחץ התוך בטני בישיבה ובעמידה ותרגול‬
‫להגדלת נפחי הנשימה‪.‬‬

‫הטיפול בסיבוכי מערכת השתן כולל תהליך של צנתור לסירוגין אשר בחלק מהמקרים נשאר‬
‫כטיפול קבוע ובחלקם משמש כטיפול זמני וכתרגול של שלפוחית השתן לקראת מעבר‬
‫להתרוקנות בסיוע לחץ ידני ))‪ credé‬כשהשלפוחית רפה‪ ,‬או להתרוקנות החזרית )‬
‫‪ (automatic bladder reflex or‬כשהשלפוחית היפרטונית‪.‬‬

‫‪37‬‬
‫הטיפול האנטיקואגולנטי למניעת תופעות טרומבואמבוליות חשוב ביותר בין היום החמישי‬
‫לסוף השבוע הרביעי לפגיעה‪ .‬מאוחר יותר שכיחות תופעות אלה יורדת באופן תלול‪ ,‬אך נהוג‬
‫להמשיך בטיפול שישה שבועות עד ארבעה חדשים אחרי הפגיעה‪ .‬מעבר לתקופה זו שיתוק‬
‫על רקע פגיעת חוט שדרה איננו כרוך בשכיחות יתר של אירועים טרומבואמבולים למרות‬
‫אימוביליזציה‪ .‬לכן יש צורך בטיפול אנטיקואגולנטי מונע רק בשלב החריף וכנראה‬
‫שלאי‪-‬מוביליזציה חשיבות משנית בלבד ליצירת הסיכון לסיבוך הזה‪.‬‬

‫לצמצום הפער בין הפוטנציאל התפקודי לתפקוד בפועל‪ ,‬המטפלים מזהים פעילויות בהן‬
‫יש פער כזה באמצעות כלים כמו ‪ AIS‬ו‪ SCIM -‬בכל אחד מתחומי התפקוד‪ .‬הטיפול יכלול‬
‫הדרכה ותרגול מדורגים כשזוהו פעילויות כמו אכילה‪ ,‬טיפוח‪ ,‬התלבשות‪ ,‬רחצה‪ ,‬תנועתיות‬
‫במיטה‪ ,‬מעבר בין כסא גלגלים למיטה‪ ,‬שירותים‪ ,‬או מכונית‪ ,‬תנועה בכסא גלגלים‪ ,‬הליכה עם‬
‫תמיכת מקבילים‪ ,‬הליכון‪ ,‬קביים או מקל‪ ,‬הליכה ללא תמיכות‪ ,‬עלית מדרגות וקימה מהרצפה‪.‬‬
‫הטיפול עשוי לכלול גם הסדרה של היציאות בסיוע משלשלים ופתילות ושל מתן השתן בסיוע‬
‫צנתור לסירוגין ותרופות‪.‬‬

‫בהפרעות בתפקוד המיני הטיפול יקיף היבטים גופניים‪ ,‬פסיכולוגיים ומשפחתיים של‬
‫הבעיה‪ ,‬והרופא המומחה לרפואת שיקום ייעזר בדרך כלל בסקסולוג‪/‬ית‪ ,‬ולפי הצורך‪,‬‬
‫באורולוג‪ ,‬מעבדה אנדוקרינית ומעבדת שינה‪ .‬להשגת פוריות והורות השיקום נעזר ביחידות‬
‫ייעודיות לפוריות ובטכנולוגיות חדשות שפותחו להפקת זרע ולהפריה מלאכותית‪ .‬הודות להן‬
‫הסיכויים של גברים נח"ש להורות גברו מאד בשנים האחרונות‪.‬‬

‫סמוך לחבלה או לאבחנת מחלה בחוט השדרה הטיפול במערכת רפואת השיקום ניתן לרוב‬
‫באשפוז‪ ,‬על ידי צוות רב מקצועי שכולל רופאים ומטפלים ממקצועות הסיעוד‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪,‬‬
‫פיזיוטרפיה‪ ,‬פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית‪ .‬לפעמים מצטרפים לצוות בעלי מקצועות נוספים‬
‫כמו מטפלים להפרעות בליעה ותקשורת‪ ,‬תזונאית ואנשי חינוך וספורט‪ .‬עבודת הצוות הרב‬
‫מקצועי מנוהלת לרוב על ידי רופא מומחה ברפואת שיקום‪ .‬הרופא המרכז מכוון את פעילות‬
‫הצוות הרב מקצועי וגם נועץ במומחים אחרים‪ .‬כיוון שלסיבוכים של הפגיעה בחוט השדרה‬
‫מאפיינים פתופיזיולוגיים ייחודיים ושונים משל מחלות אחרות‪ ,‬האבחון שלהם והטיפול בהם‬
‫דורשים מאנשי הצוות מומחיות ספציפית ומיומנויות ייחודיות‪ ,‬וגם ליועצים שעובדים באופן‬
‫קבוע עם יחידות שמטפלות בנח"ש יש ידע ומיומנויות ייחודיים במקצועם‪.‬‬

‫המערכות הקהילתיות שמטפלות בנח"ש בעלות הרכבים ויכולות מגוונים‪ ,‬והן שונות מאוד‬
‫ממקום למקום‪ .‬לניטור הופעת סיבוכים מאוחרים של הנזק לחוט השדרה ולבחינת צורך‬
‫בשיפורים תפקודיים‪ ,‬מומלץ שמעקב סדיר‪ ,‬רצוי אחת לשנה‪ ,‬יתקיים ביחידה שמומחיותה‬
‫בטיפול בנח"ש‪.‬‬

‫לקידום השתלבות נח"ש בקהילה ‪ ,‬נדרשים שירותים לשימור המצב הגופני‪ ,‬הנפשי‬
‫והתפקודי של הנפגע וגם מערכת של תמיכה חברתי‪ ,‬עזרת הזולת שהנכות מכתיבה‪ ,‬דיור‬
‫מותאם‪ ,‬עזרים וסיוע לשילוב בלימודים או תעסוקה‪.‬‬

‫טיפול עתידי שיביא להחלמה בחוט השדרה נמצא כיום בשלבי מחקר שונים‪ .‬בחוט השדרה‪,‬‬
‫בניגוד למערכת העצבים ההיקפית‪ ,‬סיבי עצב שניזוקו אינם נוטים להתאושש ולצמוח מחדש‪,‬‬
‫וגם תנאי הסביבה במקום הפגיעה מונעים התאוששות‪ .‬זאת עקב העדר חומרים מעודדי‬
‫התאוששות‪ ,‬הפרשת חומרים שמפריעים לה‪ ,‬ויצירת צלקת שחוסמת צמיחת עצבים‪ .‬אולם‬
‫כבר ב‪ 1928 -‬הראה ‪ Cajal‬שתאים שנפגעו במערכת העצבים המרכזית יכולים לצמוח‬
‫מחדש בתוך רקמת עצב היקפי‪ ,‬ותיאורו אושר על‪-‬ידי ‪ David‬ו‪ Aguayo -‬ב‪ 1981. -‬ממצאים‬
‫אלה עודדו חוקרים רבים‪ ,‬אשר מנסים לאחרונה כמה סוגי טיפול‪ ,‬ביניהם השתלת תאים‬
‫וחומרים בעלי פעילות ביולוגית לאתר הפגיעה בחוט השדרה‪ ,‬הזרקה של תרופות ופעולות‬
‫פיזיקליות‪ .‬לטיפולים האלה מידות הצלחה שונות‪ ,‬חלקם הצליחו להביא בעלי‪-‬חיים‬

‫‪38‬‬
‫)מכרסמים( שחוט השדרה שלהם נחתך להניע את הגפיים האחוריות‪ ,‬אולם מבלי לשאת את‬
‫משקל הגוף‪ .‬חלקם נבדקים כיום בבני אדם בניסויים קליניים‪ ,‬אולם יעילותם טרם הוכחה‪ ,‬וגם‬
‫כשתוכח יעילות קלינית של טיפול חדשני‪ ,‬הכרח יהיה לשלב אותו בטיפול השיקומי המקובל‬
‫כדי למנוע סיבוכים עד להתאוששות חוט השדרה ולהשגת תפקוד אופטימלי‪.‬‬

‫ב‪ .‬שיקום חולים עם נכות של כאב גב מתמשך‬

‫רקע‬
‫כאב גב‪ ,‬שלפעמים מלווה גם בכאב ברגליים‪ ,‬הוא בעיה שכיחה‪ ,‬אולם לפחות ב‪85% -‬‬
‫מהסובלים ממנו לא מגיעים לאבחנה מהימנה של סיבת הכאב ונהוג לכנות אותו "בלתי‬
‫ספציפי"‪ .‬גם בחלק גדול מהמקרים בהם נקבעה אבחנה איטיולוגית‪ ,‬כמו הצרות תעלת‬
‫השדרה‪ ,‬או פריצת דיסק‪ ,‬ספק אם האבחנה היא סיבת הכאב‪ ,‬בגלל ההיארעות הגבוהה )עד‬
‫‪ (83%‬של ממצאים ניווניים בבדיקות הדמיה של עמוד השדרה באוכלוסיה ללא כאב גב‪,‬‬
‫שנמצאה דומה להיארעות שינויים כאלה בסובלים מכאב גב‪.‬‬

‫כשכאב גב תחתון נמשך למעלה משלושה חדשים הוא מוגדר כמתמשך )כגת"ם(‪ .‬גם כשהוא‬
‫בלתי ספציפי מטפלים ומחברים מייחסים אותו לסיבות אפשריות שונות‪ :‬נוציספטיביות‪,‬‬
‫נוירופטיות ופסיכולוגיות‪ .‬כאשר כגת"ם גורם הפרעות קבועות בתפקוד הוא הופך לרוב לחלק‬
‫מתסמונת הנכות של כאב גב תחתון מתמשך )נכג"ם( בה נדרש מרבית המאמץ הטיפולי‬
‫המוקדש לסובלים מכאב גב תחתון‪.‬‬

‫משמעויות הנכות של כאב גב תחתון מתמשך‬

‫תסמונת נכג"ם כוללת בנוסף לכאב המתמשך גם דיכאון‪ ,‬קשיים משפחתיים וחברתיים וקושי‬
‫בביצוע מטלות יום‪-‬יום או בהשתלבות במעגל העבודה‪ .‬המרכיבים השונים של התסמונת‪ ,‬בין‬
‫אם היו קיימים באופן בלתי תלוי בכאב ובין אם הם נובעים ביסודם מהכאב‪ ,‬פועלים בחלוף‬
‫הזמן כגורמים עצמאיים שלכל אחד מהם השפעה שלילית על איכות החיים ועל המרכיבים‬
‫האחרים‪ .‬הם יוצרים מחלה שביטויה העיקרי הוא הפרעה בתפקוד ושיש בה מעגל קסמים בו‬
‫כאב‪ ,‬קשיים נפשיים נלווים‪ ,‬הפרעה בתפקוד‪ ,‬שיבוש יחסים משפחתיים וחברתיים וערעור‬
‫המעמד החברתי והתעסוקתי מזינים אלה את אלה‪ .‬פחות ממחצית האנשים עם נכג"ם ישובו‬
‫למעגל העבודה ולאלה שיוצאים ממנו לתקופה שעולה על שנתיים סיכוי נמוך לשוב אליו‪.‬‬

‫ההפרעות התפקודיות האופייניות לנכג"ם עלולות להתבטא במקרים הקשים בתפקוד יום‪-‬יומי‬
‫ראשוני‪ :‬בקשיים או בחוסר יכולת לטפל בפלג הגוף התחתון‪ ,‬בקיצור משך הישיבה האפשרי‪,‬‬
‫בפגיעה באיכות ההליכה ובקיצור מרחק ההליכה‪ .‬במקרים הקלים יותר הן עלולות להתבטא‬
‫בתפקוד יומיומי שניוני‪ :‬בקיצור משך הפעילות האפשרית בעמידה‪ ,‬קושי בפעילויות בהן‬
‫נדרשת כפיפה‪ ,‬ובהגבלת כושר העבודה‪.‬‬

‫הטיפול השיקומי בנכות של כאב גב מתמשך‬

‫הגישה השיקומית מציבה במרכז את תסמונת הנכג"ם‪ .‬זאת בניגוד לגישות אחרות‪,‬‬
‫שמדגישות את הצורך במנוחה‪ ,‬בהתערבות ניתוחית‪ ,‬בהתערבות פסיכולוגית או בטיפול‬
‫בכאב עצמו ולפיהן הבעיה המרכזית היא הגורם הגופני או הנפשי לכאב‪ ,‬או כאב הגב עצמו‪.‬‬
‫ההנחה הבסיסית בגישה השיקומית שהכאב הוא רק תסמין מייצג של התסמונת‪ ,‬שלהפרעה‬
‫התפקודית יתכנו השלכות חמורות יותר מאשר לכאב עצמו‪ ,‬שסילוק הכאב לבדו לרוב לא‬
‫ימנע את ההשלכות האלה וששיפור במרכיבי התסמונת האחרים עשוי להשפיע לטובה גם על‬
‫תפיסת הכאב‪ .‬מרכזיות התפקוד בתכנית הטיפולית מקלה גם על הערכה אובייקטיבית של‬
‫התוצאות‪ ,‬כי בניגוד לכאב שמדידתו מבוססת על דיווח סובייקטיבי‪ ,‬תפקוד ניתן למדוד באופן‬
‫אובייקטיבי‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫עקרונות עליהם מבוסס טיפול שיקומי בנכג"ם ואשר מיושמים בצורות ובמידות שונות‬
‫בתכניות טיפוליות שונות קובעים‪:‬‬
‫‪ .1‬המטרה העיקרית של הטיפול היא השגת שיפור תפקודי‪ ,‬כשהפחתת הכאב היא מטרה‬
‫משנית‪.‬‬
‫‪ .2‬הטיפול במרכיבים השונים של תסמונת הנכג"ם יבוצע במקביל על ידי צוות רב‪-‬מקצועי‬
‫‪ .3‬תבוצע הערכה כמותית של היכולת התפקודית בתחילת הטיפול במהלכו ובסופו‪ ,‬כדי‬
‫להתאים את מרכיבי הטיפול למצב החולה‪ ,‬לבחון את יעילותם‪ ,‬להתאים אותם להשגת‬
‫תוצאות אופטימליות ולנטר את הישגי הטיפול‪.‬‬
‫‪ .4‬יכללו בטיפול אמצעים פרמקולוגיים ופיזיקליים להפחתת כאב והתאמתם לתגובה לעיתים‬
‫קרובות‪.‬‬
‫‪ .5‬יכללו בטיפול אמצעים בעלי השפעה פסיכולוגית חיובית כמו התערבויות קוגניטיביות‬
‫ובהביורליות ע"י מטפלים מקצועיים ועל‪-‬ידי כל הצוות המטפל‪ ,‬יצירת סביבה מעודדת תפקוד‬
‫ומונעת רווח משני והכוונה ועידוד להתמודדות פעילה ולא סבילה עם מטלות‪.‬‬
‫‪ .6‬יכללו בטיפול ייעוץ לפתרון בעיות משפחתיות וחברתיות והתערבויות חברתיות במקום‬
‫העבודה במקרים רלונטים‪.‬‬
‫‪ .7‬תיכלל בטיפול חשיפה מדורגת למשימות תפקודיות‪.‬‬
‫‪ .8‬בטיפול ייכלל אימון גופני לחיזוק שרירים‪ ,‬שיפור הסיבולת‪ ,‬שיפור טווחי תנועה ושיפור‬
‫כושר גופני‪ ,‬בדרגת קושי שמתגברת בהדרגה‪.‬‬
‫‪ .9‬ההתקדמות במשימות התפקודיות ובאימון הגופני תהיה "על פי חוזה"‪ ,‬כלומר‪ :‬בלתי‬
‫תלויה במידת הכאב‪.‬‬
‫‪ .10‬במקרים מסוימים תתכן התערבות ארגונומית במקום העבודה‪.‬‬

‫הישגי התוכניות השיקומיות כוללים תוצאות טובות הן בשיפור התפקוד היומיומי הראשוני‬
‫והן בשיעור החזרה לעבודה במקרים בהם נכשלו גישות אחרות‪ .‬רוב התכניות השיקומיות‬
‫שפורסמו נעשות באופן אמבולטורי או באשפוז יום‪ ,‬אך קיימות גם תוכניות באשפוז מלא‬
‫למקרים הקשים יותר‪.‬‬

‫)מובאות וחומר נוסף להשלמה ולהעמקה יופיעו באתר החוג(‬

‫‪40‬‬
 ‫שיקום ילדים‬
‫דר' שרון שקלאי‬

‫המחלקה לשיקום ילדים‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‪ ,‬רעננה‬

‫לפי עבודות שונות של ארגון הבריאות העולמי עד שליש מהילדים סובלים ממחלה כרונית‬
‫אולם רק ‪ 1-5%‬מהילדים סובלים ממוגבלות חמורה אשר משפיעה על תפקודם בחיי היום‬
‫יום‪.‬‬

‫במאה הקודמת מחלות זיהומיות כגון פוליו‪ ,‬שחפת ו ‪ RF‬היוו אחוז ניכר מהאטיולוגיות‬
‫למוגבלות בילדות‪ .‬הטפול במחלות אילו אופיין בדרך כלל על ידי ניתוק מהמשפחה ומבית‬
‫הספר לצורך אשפוז לתקופות ממושכות במרכזי החלמה‪.‬‬

‫ילדים עם מומים מולדים כגון ספינה ביפידה או מחלות לב מולדות או ילדים עם חבלות ראש‬
‫או עמוד שדרה טראומטיות‪-‬עפ"י רב לא הצליחו לשרוד ולכן לא היה צורך להתמודד עם‬
‫שיקומם‪.‬‬

‫כיום לאור השיפור בטכנולוגיות הרפואיות והניתוחיות‪ ,‬והתפתחות האנטיביוטיקה והחיסונים‪,‬‬

‫השכיחות של מחלות אלו ירדה מאד‪ ,‬ובמקביל חל שפור משמעותי בהישרדות ילדים עם‬
‫מומים מולדים כגון מומי לב ומומים ספינאלים או טראומה מוחית או ספינאלית‪ .‬כיום למשל‬
‫תוחלת החיים של חלק מהילדים עם מחלות לב מולדות מתקרבת לנורמה‪ .‬עם זאת דווקא‬
‫אילו ששורדים כיום הם אילו שבד"כ יסבלו בהמשך חייהם ממוגבלות תפקודית ועל כן הם‬
‫מהווים החלק הארי של המטופלים במרכזי שקום לילדים‪.‬‬

‫האתיולוגיות השכיחות למוגבלות בילדות כיום )לפי ה ‪ (WHO‬הינן‪:‬‬

‫שכיחות )מס' מקרים ל ‪(1000‬‬ ‫מוגבלות‬

‫‪12‬‬ ‫פיגור שכלי‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪ - CP‬שיתוק מוחין‬
‫‪1.4‬‬ ‫ארטריטיס‬
‫‪1.1‬‬ ‫לקות שמיעה‬
‫‪0.7‬‬ ‫לקות ראיה‬
‫‪0.6‬‬ ‫‪SPINA BIFIDA‬‬
‫‪0.6‬‬ ‫‪ - SEVERE TBI‬חבלת ראש קשה‬
‫‪0.1‬‬ ‫‪ - SCI‬חבלת חוט שדרה‬

‫התפלגות המוגבלות לפי גזע ומין משתנה על פי האטיולוגיה‪ .‬שתוק מוחין‪ ,‬פיגור שכלי קשה‬
‫ומוגבלות ראיה ושמיעה ללא שינוי בגזעים או במינים שונים‪ .‬לעומתם‪ -‬חבלות ראש‬
‫טראומטיות וחבלות עמוד שדרה שכיחות יותר בבנים‪ :‬לדוגמא בנים מעל גיל ‪ 9‬בסיכון מוגבר‬
‫פי ‪ 4‬לחבלת עמוד שדרה ופי ‪ 2‬לחבלת ראש טראומטית‪ .‬מצד שני לבנות סיכוי פי ‪ 2‬ללקות‬
‫בארטריטיס כרונית‪.‬‬

‫מוגבלויות שונות מהוות קרקע להתפתחות הפרעות תפקודיות נוספות‪ .‬לדוגמא‪ SCI :‬חבלת‬
‫חוט השדרה גורמת להפרעה תחושתית והיא מהווה גורם סיכון גבוה להתפתחות פצעי לחץ‪.‬‬
‫הזיהוי והמניעה של סבוכים שניוניים מהווים חלק מתפקיד הצוות הטיפולי המשקם‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫מטרות הטפול בילדים עם מחלות כרוניות או חבלות הינן הקטנת מידת הלקות והגדלת‬
‫אפשרויות ההשתתפות של הילד בפעילות נורמטיבית‪ ,‬תואמת גילו וסביבתו החברתית‪.‬‬
‫הטיפול במוגבלות מנסה להקל ולסייע בתפקוד עצמאי )בכפוף לצפי הנורמטיבי לגיל(‬
‫בתחומים שונים שנפגעים‪ :‬ניידות‪ ,‬טיפוח וטיפול עצמאי ) ‪ ,(ADL‬תקשורת‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬דידקטי‬
‫ובתחום הרגשי‪.‬‬

‫בכל תחום המאמצים הראשוניים של הצוות המשקם ממוקדים תחילה בניסיון להשגת תפקוד‬
‫עצמאי תואם גיל‪ .‬כאשר מטרה זאת אינה מתאפשרת להשגה‪ ,‬אזי מכוונים המאמצים של‬
‫הצוות המשקם לצורך הגברת ההשתתפות‪ .‬הגברת ההשתתפות של הילד בפעילות תואמת‬
‫גיל‪ ,‬מקטינה הנכות‪ .‬הגברת ההשתתפות במקרים בהם לא ניתן להשיג תפקוד עצמאי‬
‫נעשית על ידי התאמות תפקודיות למטופל ולסביבה‪ .‬לדוגמא‪ :‬ניידות בכ"ג תוך התאמה‬
‫סביבתית‪ ,‬מאפשרת עצמאות בניידות‪ .‬ההתאמות השונות צריכות להביא בחשבון הן את גיל‬
‫הילד‪ ,‬והן את הגדילה וההתפתחות הצפויות‪.‬‬

‫הגישה הטיפולית השיקומית השכיחה כיום הינה על פי רב אינטרדיסיפלינרית‪ ,‬כלומר שימוש‬

‫בצוות מתחומים שונים על מנת לאפשר טיפול כוללני במוגבלויות השונות ובקדום‬
‫ההשתתפות של המטופל‪ .‬עם זאת המשפחה ככלל ולא רק המטופל עצמו מהווה את המוקד‬
‫הטיפולי‪ .‬זאת מתוך הנחה שהטיפול במשפחה מגביר את תוצאות הטיפול בילד מאחר‬
‫והמשפחה היא זאת שמיישמת בעתיד את ההנחיות השונות‪ .‬כמו כן הטיפול להגברת‬
‫ההשתתפות מביא בחשבון סביבות חברתיות שונות בעלות דגשים תפקודים שונים לילדים‬
‫בעלי אותו גיל‪ .‬מכאן שילדים בני אותו גיל ואותה מוגבלות ידרשו לבצע תפקודים שונים‬
‫בסביבות תרבותיות שונות‪.‬‬

‫מאחר והטיפול בילד נעשה על פי רב על ידי מספר רב של מטפלים הוא דורש עבודה רב‬
‫ציוותית ותאום בין המטפלים השונים‪ .‬תאום זה נעשה על ידי ה ‪ CASE MANAGER‬ובדרך כלל‬
‫זהו הרופא השיקומי או ההתפתחותי אשר מטפל בילד עם הלקות‪ .‬ה ‪AA OF PEDIATRICS‬‬
‫ממליצה על שבעה עקרונות טיפוליים מנחים בילדים עם מוגבלויות התפתחותיות או נרכשות‪:‬‬
‫‪ ‬נגישות הטיפול למשפחה הן כלכלית והן גיאוגרפית‪.‬‬
‫‪ ‬החלטות המתבססות על המשפחה כגורם השיקומי המרכזי‪.FAMILY- CENTERED :‬‬
‫‪ ‬טיפול מתמשך מהלידה ועד גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫‪ ‬הרופא המשמש כמקור מידע מהימן‪.‬‬
‫‪ ‬הרופא משמש כמתאם לטיפול שיקומי ולטיפול מניעתי‪) ,‬ראשוני‪ ,‬שניוני ושלישוני(‬
‫‪ ‬הטיפול מביא בחשבון הבדלים תרבותיים‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול מתבסס על חמלה‪.COMPASSION -‬‬

‫לצורך הערכת משמעות המוגבלויות השונות על תפקוד בחיי היום יום פתחו הן במבוגרים והן‬
‫בילדים מדדים תפקודים שונים‪ .‬מדדים טובים אמורים לספק מידע אודות מידת ההשתתפות‬
‫של המטופל בפעילויות נורמטיביות‪ .‬חשוב שיהיה למטפל מידע לגבי מידת הלקות‪ ,‬ההגבלה‬
‫בתפקוד וההגבלה בהשתתפות‪ .‬מדדים אילו מהווים בסיס להתוויות מטרות שיקומיות‬
‫בתחילת ההליך השיקומי ולניטור התקדמות ההליך השיקומי בהמשך‪ .‬בילדים רב המדדים‬
‫פותחו לליקויים התפתחותיים וחלקם הקטן מותאם לילדים בעלי מוגבלויות נרכשות‪.‬‬
‫המדדים השכיחים יותר בשימוש במרכזים שיקומיים הינם ה ‪ PEDI‬וה ‪:WEEFIM‬‬

‫‪ :PEDI - PEDIATRIC EVALUATION OF DISABILITY INVENTORY .1‬מיועד לשימוש‬

‫במסגרות של שיקום ילדים‪ .‬מיועד לגלאי חצי שנה עד ‪ 7‬שנים‪ .‬צוות רב תחומי כולל‬
‫המשפחה משתתפים באסוף מידע לצורך הפקת המדד‪ .‬כולל התייחסות לתחומי‬
‫ניידות‪ ,‬טיפול עצמי )‪ (ADL‬ותפקוד חברתי‪ /‬תקשורתי‪ .‬בכל תחום נמדד לא רק‬
‫התפקוד אלא גם מידת הסיוע הנדרש ע"י מטפל‪ ,‬ושינויים או התאמות נדרשות‪.‬‬
‫המילוי ארוך ומסובך יחסית ואורך כשעה‪ .‬נחשב לתקף‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫‪ :WEEFIM - FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE FOR CHILDREN .2‬פותח‬
‫לשימוש במסגרות שיקומיות של ילדים ומסתמך על מדד ה ‪ FIM‬שפותח למבוגרים‪.‬‬
‫בודק מידת העזרה לצורך תפקוד בתחומי הטפול העצמי )‪ ,(ADL‬שליטה בסוגרים‪,‬‬
‫ניידות‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬תקשורת ותפקוד חברתי‪ .‬מיועד לגילאי חצי שנה עד ‪ 8‬שנים‪ ,‬אולם‬
‫ניתן להעבירו להפרעות התפתחותיות עד גיל ‪ 12‬שנים או לחלופין כאשר התפקוד‬
‫המנטלי של הילד תואם לעד גיל ‪ 7‬שנים ללא קשר לגיל הכרונולוגי‪ .‬קל להעבירו‪:‬‬
‫אורך סביב ‪ 15-30‬דקות‪ ,‬והוא נחשב תקף‪ ,‬מהימן ובעל התאמה טובה ) ‪INTER/‬‬
‫‪.(INTRA RATER AGREEMENT‬‬
‫בשניהם ניתן לכמת מידע לאורך זמן ולעקוב עימם אחר יעילות ההליך‬ ‫‪‬‬
‫השיקומי‪.‬‬

‫מדדים נוספים בשימוש בילדים‪ ,‬אם כי פחות מותאמים למרכזים שיקומיים הינם‪:‬‬

‫‪ :CHQ - CHILD HEALTHCARE QUESTIONNAIRE .3‬פותח לספק מידע לגבי מצב‬

‫בריאותם של ילדים ולא ככלי לכימות תפקוד‪ .‬הכלי מתייחס למידע מ ‪ 14‬תחומים‬
‫ביניהם‪ :‬תפקוד גופני‪ ,‬חברתי‪ ,‬התנהגותי‪ ,‬נפשי‪ ,‬הערכה עצמית‪ ,‬כאב ותפקוד‬
‫משפחתי‪ .‬מיועד לילדים מעל גיל ‪ 5‬שנים‪ ,‬ואינו נחשב מותאם להליך שקומי‪ .‬מספק‬
‫מידע הנוגע למצב בריאותו של הילד ולאיכות החיים של הילד ומשפחתו‪.‬‬

‫‪ :BDI - BATTELLE DEVELOPMENTAL INVENTORY .4‬מתבסס על עקרונות‬

‫ההתפתחות ההיררכית‪ .‬מיועד לשימוש בגלאי ‪ 0-8‬שנים‪ .‬כולל מידע תפקודי‬
‫מתחומים שונים‪ :‬מוטורי‪ ,‬תקשורתי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬סוציאלי הסתגלותי‪ .‬קיים מבדק‬
‫"סינון" שניתן להעברה בחצי שעה‪ .‬נחשב תקף‪ ,‬מהימן אמין‪ ,‬ובעל יכולת תיאורית‬
‫טובה המתייחסת להתפתחות בילדים‪.‬‬

‫‪ :VABS - VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALES .5‬מתבסס על התפתחות‬

‫היררכית‪ .‬פותח לשימוש לפסיכולוגים‪ .‬מסתמך על מידע מתחומי התקשורת‪,‬‬
‫פעילויות יום יומיות‪ ,‬מיומנויות מוטוריות וחברתיות‪ .‬מיועד לכל הגלאים‪ .‬לוקח בין‬
‫חצי שעה לשעה להעבירו‪ .‬מתאר היטב מצב תפקודי בילדים ומתבגרים עם‬
‫מוגבלויות התפתחותיות אולם פחות מותאם לילדים בעלי לקויות מוטוריות או‬
‫קוגניטיביות קשות‪ .‬לא משתמשים בו בשכיחות גבוהה במרכזי שקום ילדים‪.‬‬

‫ההתייחסות של הצוות המשקם למידע המתקבל ממדים אילו צריכה להביא בחשבון גם‬
‫הנקודות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬מדדים שמנסים להציב את הנבדק על רצף של סקלה התפתחותית לא תמיד‬
‫מספקים את הניתוח המהימן ביותר מבחינה תפקודית‪.‬‬
‫‪ .2‬ילדים עם מוגבלויות לא תמיד רוכשים הישגים תפקודיים על פי סדר התפתחותי‬
‫אופייני מאחר והלקויות הספציפיות מהוות לעיתים מגבלה ברכישתם‪.‬‬
‫‪ .3‬יכולה להיות תנודתיות גבוהה בתפקוד בין תחומים שונים בילדים עם מוגבלויות‪.‬‬
‫‪ .4‬לעיתים לילדים עם מוגבלויות קיימות יכולות לבצע תפקוד מסוים אולם לא תמיד‬
‫יכולת זאת באה לידי ביטוי בחיי היום יום עקב חוסר בעזרים‪ ,‬זמן‪ ,‬או סביבה תומכת‪.‬‬
‫‪ .5‬מדדים תפקודיים של מבוגרים אינם מתאימים לילדים על פי רב מאחר וילדים עם‬
‫מוגבלויות ממשיכים לגדול ולהתפתח ולכן התפקוד יכול להשתנות עם הזמן )לחיוב‬
‫או שלילה(‪.‬‬

‫סיכום‬

‫‪43‬‬
‫תחום השקום הפדיאטרי הינו תחום רפואי צעיר יחסית ומתפתח המושתת על הבנה של‬
‫עקרונות רפואת ילדים ועקרונות שיקומיים עם יכולת לאינטגרציה בין תחומי ידע רפואיים‬
‫רבים‪ .‬הוא מטפל באוכלוסיה רחבת גלאים ורחבת אטיולוגיות הכוללת ילדים ומשפחותיהן‬
‫הסובלים מקשיים בהשתתפות בכל תחום תפקודי משנית למוגבלויות השונות של הילדים בין‬
‫אם הינן מולדות או נרכשות‪ .‬הרופא השיקומי משמש על פי רב כ ‪ CASE MANAGER‬כאשר‬
‫הוא קובע יחד עם הצוות השיקומי ויחד עם המשפחה את מטרות השיקום בכל שלב ושלב‪.‬‬
‫המטרות נקבעות בכפוף לרקע התרבותי של המטופל ובכפוף להבנה של הנורמות‬
‫ההתפתחויות התקינות בילדים בגלאים שונים‪ .‬לאחר קביעת המטרות השיקומיות הצוות‬
‫מתווה תוכנית שיקומית המיושמת בחלקה בתנאיי אשפוז מלא בבית חולים ובחלקה‬
‫במרכזים שיקומיים יומיים בבתי החולים ובקהילה‪ .‬בהמשך הצוות השיקומי מלווה את‬
‫השתלבות המטופל בקהילה בתחומים תפקודיים שונים תוך התייחסות לבעיות שצצות בכל‬
‫עת בהתאם לגילו של הילד ובכפוף למצבו התפקודי באותה עת‪.‬‬

‫‪44‬‬