Anomalies du métabolisme des lipides : les dyslipoprotéinémies Dominique Bonnefont-Rousselot, Isabelle Dubus, Jean-Marie Bard 1.Objectifs de exploration lipidique 2. Rappels physiopathologiques 3. Exploration usuelle des dyslipoprotéinémies 3.1. Exploration d'une anomalie lipidique 3.2. Analyses complémentaires du bilan d’exploration usuelle 4. Exploration spécialisée des dyslipoprotéinémies 4.1. Stratégies d’exploration des dyslipoprotéinémies 4.2. Analyses complémentaires 43, Perspectives, 5.ConclusionCS aes LIPIDIQUE Selon les recommandations de la HAS en 2017, une exploration d'une anomalie lipidique (EAL) doit étre réalisée dans le cadre de lévaluation globale du risque cardiovasculaire (CV), c'est--dire la probabilité de sur- venue d'un événement CV majeur (décés dori diovasculaire, infarctus, accident vasculaire cérébral) EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE ne car- sur une période donnée (5 ans, 10 ans...) (figure 7-1 et tableau 7-1) LEAL constitue une premiére étape d’exploration du métabolisme des lipoprotéines, éventuellement suivie d'une étude plus approfondie par des analyses spécialisées, conduisant au typage de 'anomalie méta- bolique (dyslipoprotéinémie) afin de proposer une démarche hygigno-diététique et/ou thérapeutique appropri Table de SCORE Risque & 10 ans de dcés carcio-vascuiare (CV) en fonction du sexe, de age (de 40 & 65 ans), du statu tabagique, dela pression artéielle systolique ‘et des concentrations de cholestrol total ees —- oo 120 10 3 woze239 voMM2 22 ssa 10 wo 22 10 Beers seo (MM 2 2 2 +0 222 a 22 100 460 40 420 Bees cy: Pression arti tlie (ret) 180 100 10 =m s[sjei7j8 45678 CHET tal alealaa|an co Maino F Pho tt Er 2016972162081 Figure 7-1. Tableau de SCORE (HAS, 2017),CHAPITRE 7 il ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES ‘Tableau 7-1. Evaluation du risque cardiovasculaire (CV) (d’aprés HAS, 2017). Adulte de 40 8 65 ans * Qutil SCORE recommandé —> évaluer risque CV a 10 ans en fonction du sexe, de I'age, du tabagisme, de la TA systolique et des concentrations de cholestérol total + France (groupe des pays & bas risque CV) —> utilisation de la table correspondant @ ce groupe * Une version électronique de SCORE permet la prise en compte de la concentration de cholestérol-HOL = SCORE + Si maladie CV documentée, en prévention secondaire: risque CV ‘Sujet jeune (< 40 ans) « Tables spécifiques permettant d’évaluer le risque rel sans FR non adapte si forte HTA (TA 2 180/110 mmHg), diabétiques, IR chroniques ou hypercholestérolémie familiale blée trds 6levé if chez sujets jeunes avec plusieurs FR CV par rapport & des sujets + Permettent d’informer sur le risque CV et les modifications nécessaires du mode de vie Sujet agé ‘+ Recommandation de considérer l'existence de FR, de comorbidités, es effets indésirables potentiels et les bénéfices attendus d'un traitement, la présence d'une fragilté et le choix du patient FR :facteur de risque ; HTA : hypertension art PA TYPES Tet SS Les lipides, insolubles en miliew aqueux, sont trans- portés dans lorganisme dans des structures macromolé- culaires complexes, les lipoprotéines. Ces lipoprotéines sont constituées d’une monocouche de phospholipides dans laquelle viennent s'insérer des molécules de cho- lestérol libre, la partie polaire étant orientée vers lexté- rieur de la structure. A Fintérieur, on retrouve les lipides apolaires, triglycérides (TG), cholestérol estérifé, tandis, quia lextérieur sont positionnées des protéines appelées, apoprotéines ou apolipoprotéines, qui servent a stabiliser la structure du complexe et permettent les interactions des lipoprotéines avec les enzymes du métabolisme et les récepteurs cellulaires (‘igure 7-2). Structure d'une lipoprotéine Figure 7-2. Schéma général de la structure d'une lipoprotéine lle; TA tension artérelle ; SCORE : Systematic Coronary Risk Estimation. Malgré cette structure commune, les lipoprotéines different selon leur composition en lipides et apolipopro- téines, et peuvent étre classées en fonction de leur densité ou de leur mobilité électrophorétique. L’étude de leur densité a été lorigine de leur terminologie, et des moins denses au plus denses, on retrouve : les chylomicrons, les, very low density lipoproteins (VLDL), les intermediate density lipoproteins (IDL), les low density lipoproteins (LDL), et les, high density lipoproteins (HDL). Globalement, les lipopro- téines les moins denses sont celles dont le diametre est le plus important, les plus riches en triglycérides et les plus pauvres en protéines, les chylomicrons et la plupart des VLDL ayant une densité inférieure a celle du sérum. la figure 7-3 présente les principales voies métabo- liques des lipoprotéines. \ Phospholipide @® cholesterol ove GW cholesterol estriis B— roprotsines ea Triglyceride 97HM EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE ‘WVole exogéne Voie endogene et 3) vole de retour Sang ApoE: — Figure 7-3. Les diferentes voies de transport des lipides, 1) Voie exogane : apport des lipides alimentaires par les chylomicrons. Les lipides captés par les entérocytes (majoritaement les triyoérides (TG) s'associent a 'ap0B-48 pour former les chylomicrons, sécrétés vers les circulations Iymphatique puis sanguine ob ils acquiérent des apolipoprotéines C-Il, CII et E & partir des HDL. Aprés hydrolyse des TG des chylomicrons par fa lipoprotéine lipase (LPL) présente & la surface des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et activée par FapoC-Il, les acids gras libérés sont transports via Talbumine vers les adipocytes et les celles musculaires. La talle des chylomicrons diminue, des particules riches en apoa (futures HDL) sont relarguées, et les résidus (remnants) de chylomicrons sont captés par le foie grace aux récepteurs LDL-R et LRP. Le remnant subit ensuite une lyse compléte qui libérera ses constituants, lipidiques et protéiques dans hepatocyte. 2) Voie endogane. Dans Inépatocyte sont assembiées les VLDL, qui portent une forme plus longue d'apoB que celle des chylomicrons :'4908-100. Le foie synthétise fapoE qui est directement intégrée aux VLDL. Dans laciculation sanguine, les VLDL subissent le méme processus d'hydrolyse des TG par la LPL que les chylomicrons, pour former les IDL, lipoprotéines de tlle plus petite, appauvries en TG ; la motié est captée parle foie (reconnaissance de apoE ou de apo8-100), autre partie subit une pete apoipoprotéines C et E, et action de la lipase hépatique (LH), La LH hydrolyse les TG résiduels des IDL, conduisant aux LDL tenrichies en cholestérolqu'eles acheminent vers les cellules périnhériques (reconnaissance de I'ap08-100 par le LDL-R). '3) Voie de retour (transport inverse du cholestéro!). Les HDL permettent le transport du cholestérol des tissus périphériques vers le foie. Lapos! (majoitaire dans les HDL), produite par les hépatocytes et les entérocytes sous forme libre, recrute du ccholestéral libre et des phospholipides pour produire des HDL discoidales (ou pré-B-HDL), en interagissant avec "ATP binding cassette subfamily A member 1 (ABCA1) associée aux membranes cellulares, qui permet un effiux de cholestérol vers fapoA Les pré-b-HDL peuvent également étre issues du métabolisme des chylomicrons. Ces pré-B-HDL stenrichissent en cholestérol au contact des celiules des tissus périphériques grdce a 'ATP binding cassette subfamily G member 1 (ABCG1), qui permet Vefflux de cholestérol des membranes cellulares vers les pré-B-HDL. produisant ainsi des HOL de type 2. La maturation finale des HDL Seffectue par estérification du cholestérol sous "action de la lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT), acivée par apoA-|. Les HDL matures interagissent avec le récepteur scavenger receptor class 8 member 1 (SR-B1) situé principalement au niveau des membranes des hépatocytes, ce qui permet le transport du cholestérol estéifié dans le foie et son élimination biliire. Les HOL circulantes sont le sidge de nombreux échanges de lipides et d'apolipoproteines: transfert de cholestérol estérifié des HDL vers les LOL et VLDL en échange de TG grace a la cholesteryl ester transfer protein (CETP), capture de phospholipides en provenance des VLDL et des IDL sous action de la phospholipid transfer protein (PLTP). Les lipoprotéines petites et denses comme les LDL et _parlescellules endothéliales, et ces lipoprotéines peuvent les HDL peuvent traverser la paroi des vaisseaux sanguins alors rester dans l'espace subendothélial, Leur accumula- et interagir avec les cellules. Cependant, dans le cas des tion se produit principalement a des sites particuliers de LDL, !apoB-100 interagit avec les protéoglycanes sécrétés arbre vasculaire, oit Pon retrouve des conditions hémo- 98CHAPITRE 7 Ml ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES dynamiques et mécaniques particuliéres, responsables, de lésions endothéliales. Les cellules endothéliales pro- duisent alors des espaces réactives dérivées de Voxygene, qui interagissent avec les phospholipides et lapoB-100. Une fois modifiée, l'apoB-100 n’est plus reconnue par le récepteur des LDL (LDL-R) et devient la cible des macro- phages recrutés au niveau de la lésion vasculaire, qui internalisent alors les LDL via des récepteurs spécifiques appelés récepteurs scavengers (récepteurs éboueurs). Les ‘macrophages accumulent alors massivement du cholesté- rol, devenant des cellules spumeuses qui forment es stries, lipidiques, premiere étape de la formation des plaques dathérome. Lavoie de transport inverse par les HDL permet d’éli- miner le cholestérol accumulé en excés dans les tissus périphériques, et est donc considérée comme un facteur anti-athérogéne. Néanmoins, la relation cholestérol-HDL= «bon cholestérol » semble maintenant & nuancer. En effet, effet athéroprotecteur serait plus dépendant du type de HDL circulantes que de leur quantité totale, leur taille ainsi que leur composition en lipides et en apolipoproté- ines conditionnant lefflux de cholestérol. Outre leur role dans I'efflux du cholestérol cellulaire, les HDL présentent des propriétés antionydantes et anti-inflamma- ‘ores. Elles ont été récemment proposées comme modula- ‘teurs de protéases intervenant dans les processus d’infiamma- tion, de coagulation et d'actvation du complément impliqués {dans l'athérogenese. ~ dans le cadre d'une évolution du risque CV global chez les hommes de plus de 40 ans ou les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées (il n'y pas justifica- tion de dépistage d'une dyslipidémie chez des sujets| de plus de 80 ans); ~ lors de la prescription d'une contraception hormo- nale cestroprogestative; - lors de conditions particuliéres, dont certaines constituent des facteurs de risque CV qui étaient déja mentionnés en 2005 dans les recommanda- tions nationales (AFSSAPS) pour la prise en charge d'un patient dyslipidémique. Conditions nécessitant une évaluation du risque CV global, indépendamment maladie CV documentée (prévention secondaire) ; = hypertension artérielle ; — diabete ; = tabagisme actuel ou arrété depuis moins de 3 ans ; = index de masse corporelle > 30 kgim? ou tour de taille, > 94 cm chez l'homme (> 90 cm chez les Asiatiques) ou 80 cm chez la femme ; ~ insuffisance rénale chronique modérée a sévére ; ~ antécédent familial de maladie CV précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pére ou un arent du 1° degré de sexe masculin ; infarctus du myo- ‘carde ou mort subite avant 65 ans chez le pére ou un parent du 1® degré de sexe féminin) ; = antécédent familial de dyslipidémie = maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique cm aaa DSA ea aS Le diabéte, hypertension artérielle, le tabagisme, souvent associés & 'obésité abdominale et a de mauvaises, pratiques hygi iques (sédentarité, déséquilil alimentaire, alcool, stress...) constituent des facteurs de risque majeurs de survenue de maladies CV. Sur le plan biologique, l'hypercholestérolémie, a dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies représentent égale- ment des facteurs de risque CV et justifient l'exploration biologique d’une anomalie lipidique (EAL). EXE Exploration d’une anomalie lipidique 3.1.1. Conditions de réalisation Selon les recommandations émises parla HAS en 2017, Ja réalisation d'une EAL est justifiée Une EAL doit étre réalisée sur sérum (prélevement de sangveineux sur tube sans anticoagulant) aprés 12 heures de jedine. Elle comporte les éléments suivants : aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et cholestérol-LDL. Si le bilan ne présente pas danomalie particuliére, il n'est pas nécessaire a le répéter plus d'une fois tous les 5 ans, sauf en cas d’événement CV ou d'une augmentation, de poids, de modifications du mode de vie ou d'instaura- tion de traitement susceptible de modifier le bilan lipi- dique ou les facteurs de risque. 3.1.2, Eléments de VEAL Aspect du sérum Apprécié aprés centrifugation de léchantillon bio- logique, laspect du sérum est interprété de fagon cohé- rente avec les autres parametres de I'EAL Il dépend de la taille des lipoprotéines circulantes, les plus petites - LDL et HDL - maintenant un aspect limpide, les plus volumi- neuses - VLDL et chylomicrons ~ conduisant respective- ‘ment a un aspect opalescent ou lactescent. 99(MM EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE ‘Aspect du sérum : ~ limpide —> bilan lipidique normal ou augmentation des LDL ou des HDL ; = non limpide -+ augmentation des VLDL (si opalescence) et/ou chylomicrons (si lactescence). Un test dit « de crémage » complémentaire peut &tre pra- tiqué en cas d'aspect lactescent : mis @ 4 °C pendant 12 h (ou apres centrifugation du sérum), les chylomicrons remontent en surface en raison de leur faible densité, L'as- pect du sous-nageant est alors : = soit limpide, signifiant la seule présence de chylomicrons, dans le sérum ; = soit opalescent, témoignant de la présence de VLDL s'ajoutant & celle des chylomicrons, | Cholestérol total et triglycérides Leur dosage en routine par des méthodes enzyma- tiques automatisées spécifiques ne présente pas de diffi- ccultés particuliéres. I fait appel a une révélation finale par réaction de Trinder (par conséquent soumise aux interfé- rences classiques en cas d’hémolyse, d'hyperbilirubinémie ou en présence de substances réductrices comme lacide ascorbique), mettant en jeu une peroxydase et un chromo- _géne le plus souvent phénolique. Le dosage des TG étant basé sur la mesure du gly- cérol libéré aprés action d’une lipase, il peut done exister de « fausses hypertriglycéridémies » liées a la présence d'une concentration préexistante excessive (> 0,3 mmolJL) de glycérol libre dans le sérum. Le bio- logiste doit suspecter cette situation face a une dis- cordance entre TG élevés et aspect limpide du sérum, Le dosage du glycérol libre (par un réactif semblable celui utilisé pour le dosage des TG mais dépourvu de lipase) permettra de calculer, par déduction de la concentration de glycérol libre, celle des TG « vrais ». La concentration physiologique de TG est inférieure & 1,5 g/L (1,7 mmol]L) (HAS 2017). Circonstances de fausses hyperriglycéridémies : = deficit congénital en glycérol kinase (rare, de transmission récessive liée 8 'X, et asymptomatique cher I'adulte) ; ~ troubles du rythme cardiaque ; ~ diabéte de type 2 déséquilibré ; ~ prise de certains médicaments tels que héparine, glycérol, derives nitrés ; = certains états physiologiques comme le jetne, est la concentration sérique du choléstérol total, et non celle du cholestérol-HDL, qui figure sur le tableau SCORE (voir figure 19-1) repris par la HAS pour. calculer le risque a 10 ans de décés CV. Il existe une ver- sion électronique interactive de SCORE permettant de prendre en compte la concentration de cholestérol-HDL. pour une évaluation plus précise du risque (logiciel HeartScore, disponible sur le site de la Société Euro- péenne de Cardiologie [ESC]). | Cholestérol-HDL I sagit de la fraction de cholestérol lige aux HDL, lipo- protéines anti-athérogéne, dont I'abaissement de concen- tration a été reconnu comme facteur de risque CV indé- pendamment de la valeur du cholestérol-LDL. Attention : la concentration de cholestérol-HDL. ne préjuge pas de la bonne fonctionnalité des HDL, en particulier Concernant la capacité d’efflux de cholestérol Dans la stratégie de prise en charge de la dyslipi démie mixte et de "hypertriglycéridémie isolée, sont reconnues comme valeurs basses de cholestérol-HDL les concentrations inférieures 4 0,40 g/L (1 mmol/L) chez l'homme et inférieures 4 0,50 gil (1,3 mmol]L) chez la femme (HAS, 2017). Cette recommandation ne reprend pas le caractére protecteur d’une valeur élevée (> 0,60 gi) comme le faisait la précédente recomman- dation (AFSSAPS, 2005). Le biologiste peut contrdler un dosage de cholesté- rol-HDL bas (< 0,30 g/L ou 0,77 mmol/L) en effectuant & son initiative un dosage d’apoA en indiquant le motif de sa réalisation (voir§ 3.2.1). | Cholestérol-LDL Il sagit de la fraction de cholestérol lige aux LDL, lipo- protéines athérogénes, La Bquantification est la méthode de référence pour Ja détermination du cholestérolLDL, mais elle nécessite une ultracentrifugation et n'est pas applicable en routine. Ainsi, le cholestérolLDL est classiquement évalué par la formule de Friedewald, Formule de Friedewald (applicable si TG < 3,4 gil (3,9 mmovL}) Gio, = CT Con - Crnoe avec Oyo, estimé par TG/2,2 quand toutes les concentra- tions sont exprimées en mmol/L et TG/S quand les concen- trations sont exprimées en g/L. Cette formule n’est pas applicable: ~ en cas d’hypertriglycéridémie supérieure 8 3,4 gi. (3,9 mmoljL), qui traduirait soit la présence de chylomicrons, soit celle de VLDL de composition anormale, enrichies en TG, ce qui aurait pour conséquence une sous-estimation du cholestérol- LDL; ~ ni en cas @'hyperlipoprotéinémie de type Ill (selon la classification de Fredrickson) ou dysbétalipopro-CHAPITRE 7 Ml ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES t€inémie, caractérisée par la présence de concentra- tions élevées d'IDL circulantes dont le rapport TG/ cholestérol est plus faible que celui des VDL, avec comme conséquence une surestimation du choles- téroFLDL. Si la formule n'est pas applicable, un dosage direct de cholestérol-LDL est possible par une méthode directe enzymatique automatisable. La NABM propose également de doser l'apoB (voir§ 3.2.1.) Avant les recommandations 2017 de la HAS, éva- luation du risque CV d'un patient dyslipidémique se faisait en additionnant ses facteurs de risque associés 4 la dyslipidémie (parmi lesquels un cholestérol-HDL. bas), et sa prise en charge mettait en jeu des objectifs thérapeutiques basés sur la concentration de chole- stérol-LDL ~ aucun facteur de risque : cholestérolLDL < 2,20 gil (5,7 mmoljt); ~ 1 facteur de risque : cholestéroLLDL < 1,90 gi (49 mmol); = 2 facteurs de risque : cholestéroLLDL < 1,60 g/l (4,1 mmoljt); = > 2 facteurs de risque : cholestérolLDL < 1,30 git (34 mmolJL); ~ haut risque CV: antécédents de maladie CV, diabéte de type 2 associé 4 au moins 2 facteurs de risque CV; risque > 20% de faire un événement CV dans les 10ans: cholestérol-LDL< 1 giL-(2,6 mmol]l). Les recommandations actuelles de la HAS (2017) tiennent compte de 4 niveaux de risque : faible, modéré, Glevé et trés élevé, ce qui est en accord avec les recomman- dations européennes (cableau: 7-11). Elles précisent quien cas de cholestérol-LDL supérieur a 1,9 g/L (4,9 mmol|L) chez l'adulte ou supérieur a 1,6 gil (4,1 mmol]L) chez en- fant, il faut rechercher une hypercholestérolémie fam hétérozygote (voir § 4.1.2). Tableau 7-11, Objectifs et stratégies thérapeutiques pour la prise en charge d’une hypercholestérolémie. PT sane Ubalnesbl edb Faible SCORE < 1% Modéré 1% < SCORE <5 % Diabéte de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d'organe cible Eleve 5 % s SCORE < 10% Diabete de type 1 ou 2 -< 40 ans avec au moins un facteur de RCV ‘ou atteint o'organe cible ; 2 40 ans sans facteur de RCV ni atteint d'organe cible Patient ayant une insufisance rénale chronique modérée TAz 180/110 mmHg. Ties élevé SCORE > 10 % Diabéte de type 1 ou 2 > 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteint d’organe cible Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévére Maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) ny Ena) < 19g Modification Modification Gawews inca — dinehcavs <1 3g Traitement ennai vyelpomnt 3,4 gil. ou 3,9 mmolf) rendant le calcul du cholestéro-LDL, par la formule de Friedewald impossible. Le choles- téroLLDL peut alors étre estimé par la formule de Planella: Cholestéro/-LDI cholestérol total x 0,41)~ (trighycérides x 0,32) + (apoB x 1,70) (Attention : dans cette formule, le cholestérol et les triglycérides sont exprimés en mmolfL et 'apoB en gil), ~ en cas de maladie génétique rare ou de formes ex- trémes de dyslipidémies complexes. 102 3.2.2. pla) MH Qu’est-ce que la Lp(a) ? La Lp(a) sapparente, dans sa structure, a une lipopro- téine LDL Elle présente la méme teneur élevée en chole- stérol et une molécule d'apoB. Cependant, la diffrence des LDL, elle présente une molécule d'apo(a) associée 8 TapoB par un pont disulfure. 'apo(a) s'apparente au plasminogéne mais n’en posséde pas les propriétés fibri- nolytiques. Elle posséde un segment de protéase inactif associé 4 un grand nombre de sousunités dont la forme rappelle celle des gateaux danois appelés Kringle (ou bretzel). Une sous-unité Kringle V et plusieurs sous-types de Kringle IV numérotés de 1 a 9 sont présents. Le sous- type Kringle IV, est répété en un nombre variable selon les individus, sous dépendance génétique. La concen- tration de Lp(a) est trés variable d’un individu a l'autre, avec une relation inverse entre la taille de lapo(a), lige au nombre de répétitions du Kringle IV,, et la concen- tration. La distribution dans la population n'est pas nor- male, certains individus ayant une Lp(a) indétectable, tandis que 20 % d'une population normale présente des concentrations supérieures 8 0,50 gil. La Lp(a) représente un facteur de risque athérogene indépendant des autres facteurs de risque. A ce jour, les, traitements hypocholestérolémiants sont peu efficaces pour réduire la Lp(a), l'exception de lacide nicotinique, del'aphérése des LDL et de molécules en développement. 1 Comment doser la Lp(a) ? La Lp(a) est dosée par des méthodes immunologiques utilisant un anticorps spécifique de lapo(a).Le résultat est historiquement exprimé en gil reflétant la masse totale de lipoprotéine, incluant les apolipoprotéines et les lipides. Le seuil au-dela duquel on considére qu'il y aune augmen- tation du risque a longtemps &é fixé & 0,30 gil mais un consensus récent de I'EAS fixe ce seuil a 0,50 gil, corres- pondant au 80° percentile de la population générale. Plut6t qu’exprimer le résultat en gil, il est actuelle- ‘ment recommandéd'exprimer la Lp(a)en nmolj.d'apo(a), ce qui refléte la concentration de particules Lp(a), chaque Lp(a) ne contenant qu'une apo(a). Méme si des facteurs de conversion entre g/L et nmol sont proposés, leur uti- lisation n'est pas sans risque compte tenu de 'hétérogé- néité des épitopes reconnus par les anticorps utilisés et celle de la taille de 'apo(a) selon les individus. Pour ces, raisons, on tend aujourd'hui vers l'utilisation danticorps ne reconnaissant qu'une seule copie d'apo(a), insensibles aPhétérogénéité de la molécule. Couplée utilisation du standard international de IIFCC, cette méthode aboutit, 4 proposer un cut-offde 75 nmol. pour définir un risque cardiovasculaire élevé.CHAPITRE 7 Ml ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES @ Quand doser la Lp(a) ? Un consensus récent de EAS recommande de doser la Lp(a) une fois dans les cas suivants: ~ patients présentant un risque cardiovasculaire & 10 ans intermédiaire (> 3 %) ou élevé (> 10%); ~ patients présentant des cardiopathies corona- riennes avant leur 60° anniversaire ; ~ histoire familiale de coronaropathie précoce et/ou de Lp(a) élevée; ~ hypercholestérolémie familiale ; ~ patients présentant des événements cardiovascu- Jaires a répétition malgré un traitement par statine. Outre la définition plus précise du risque, la concen- tration de Lp(a) peut étre utilisée pour corriger le chole- stérolLDL obtenu par la formule de Friedewald qui ne distingue pas les LDL de la Lp(a). La formule de Dahlen, qui tient compte du contenu en cholestérol de la Lp(a) (environ 30 8), permet ce calcul pour les triglycéridémies inférieures 3,4 g/Lou 3,9 mmol/L: ~ engl: Cholestéro-LDL=cholestérol total -cholestérol HDL ~ (triglycérides|5)- 0,3 Lp(a) = enmmoljL: Cholestérol-LDL = cholestérol total ~cholestérol HDL. ~(triglycérides|2,2)- 0,75 Lp(a) (Attention : dans ces formules, la Lp(a) est toujours expri- méeen gil). On assiste actuellement a un regain d'intérét pour le dosage de la Lp(a) avec le développement de médicaments capables de réduire sa concentration (anticorps anti- PCSK9, oligonucléotides anti-sens...). 3.2.3. Lipoprotéinogramme (ou lipidogramme) ® A quoi correspond le lipoprotéinogramme ? Le lipoprotéinogramme (ou lipidogramme) corres- pond a la séparation des lipoprotéines selon leur charge, réalisée sur un gel dagarose. Les VLDL migrenten position pré-B, les LDL en position Bet les HDL en position « Apres migration, les lipoprotéines sont révélées par un colorant spécifique des lipides, généralement le noir Soudan ou Fat Red 7B. Lintensité de la coloration refléte la richesse des lipoprotéines en lipides et non la quantité des lipopro- téines ; l’électrophorése n'est donc pas quantitative. Elle représente cependant la base de la classification de Fre- drickson qui distingue six types d’hyperlipoprotéinémies selon la nature des lipides et la classe de lipoprotéines aug- mentées (cableau 7-lll) @ Quand réaliser un lipoprotéinogramme ? Le lipoprotéinogramme ne doit pas étre réalisé systé- ‘matiquement. Son intérét se limite exclusivement a l'inter- prétation de certaines hyperlipidémies mixtes avec triglycé- rides> 5 giL. Parmi ces hyperlipidémies mixtes, il faut savoir éliminer les hypertriglycéridémies daccompagnement des, hypercholestérolémies familiales au cours desquelles le cholestérol est nettement plus augmenté que les triglyc& rides (rapport CT/TG > 2,5 en g/L), pour lesquelles I’électro- phorése des lipoprotéines n'a pas d'intérét. Dans les autres cas, le lipoprotéinogramme permettra de distinguer les hyperlipidémies a chylomicrons (type | avec seulement des chylomicrons, ou type V avec chylomi- crons et VLDL augmentées) de l’hyperlipidémie de type Il, pour laquelle on observera une fusion entre VLDL et LDL due la présence d'IDL. Dans les cas de cholestase, une lipoprotéine particu- liére, la LpX, peut apparaitre. Elle est la seule lipoprotéine 4 migrer en amont du point de dépdt, vers la cathode. 4. EXPLORATION SPECIALISEE PS eee a Aaa Une exploration usuelle permet de caractériser la majorité des dyslipoprotéinémies et de mettre en place une intervention hygiéno-diététique etJou thérapeu- tique efficace. Une exploration spécialisée ne doit donc pas étre entreprise de maniére systématique, mais aprés discussion clinico-biologique en vue du choix des exa- mensa mettre en ceuvre et de leur bonne interprétation, Ces analyses peuvent comporter, sur le plan phénoty- pique: lement des lipoprotéines afin d’établir leur composition; ~ lanalyse moléculaire des apolipoprotéines constitu tives; ~ étude d'enzymes intervenant dans le métabolisme des lipoprotéines. Cette caractérisation phénotypique pourra étre confrontée le cas échéant & une caractérisation génoty- pique. Les principes techniques des analyses spécialisées, ne seront pas détaillés dans ce chapitre", GE Stratégies d’exploration des dyslipoprotéinémies faut préalablement éliminer des causes secondaires de dyslipoprotéinémies avant de penser a des formes 1. Nous renvoyons le lecteur au live Biochimie médicale - Mar- ‘queurs actuels et perspectives. JL. Beaudeux, G, Durand (coord), Paris, Lavoisier Médecine Sciences Publications, 2011 103(MM EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE Tableau 7-1 I. Classification des dyslipoprotéinémies familiales selon Fredrickson et Lees. pend ees ee 1 ‘Sérum lactescent (crémage) ; Chylomicrons (hypertriglyeéridémie exogéne) _—_cholestérol normal ou légerement ‘augmenté, et triglycérides augmentés, Pas de migration électrophorétique > présence dans le puits de dépot ta ‘Sérum clair a jeun ; cholestérol LoL (hypercholestérolémie essentielle) augmenté +++, triglycérides normaux Lipidogramme : f-lipoprotéines to ‘Sérum opalescent a jeun; cholesterol (hyperipidérnie mite ou et trigyeérides augmentés combinée) Lipidogramme : - et pré-8- lipoprotéines m Serum opalescent a jeun ; cholestérol IDL (aysbetalipoprotéinémie) et triglycérides augmentés Lipidogramme : broad-f-lipoprotéines (B-larges) w ‘Sérum opalescent a jeun ; cholestérol_ VLDL (hypertrighycéridémie endogéne) normal ou modérément élevé et triglycerides augmentés ++ Lipidogramme : B- et pré-B- lipoprotéines v Sérum opalescent & lactescent; (rypertiyeéridémie mixte) cholesterol normal ou egerement augmenté, et triglycerides augmentési++ Lipidogramme : présence dans le puits de dépot + pré--lipoprotéines (Schémas des lipoprotdines issus de Servier Medical At mis disposition selon le termes dela licence Creative Commons Attribution 3.0 Francs) 104CHAPITRE 7 ill ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES J familiales, puisque le traitement de la cause pourra permettre de corriger la perturbation du métabolisme lipidique. Par ailleurs, le contexte du diagnostic, notam- ment l'age de découverte, peut orienter sur le type de forme. 4.1.1. Dyslipoprotéinémies secondaires Les dyslipidémies secondaires constituent la cause la plus fréquente des anomalies lipidiques chez l'adulte. Il sagit souvent d'une hypertriglycéridémie isolée (type IV) ou associée a une hypercholestérolémie (dyslipidé- mie mixte, type IIb). Ces dyslipidémies doivent done toujours étre recherchées en premiere intention afin, den traiter la cause et d'éviter un traitement hypoli démiant inutile ~ lediabete (essentiellement diabéte de type 2),siaccom- pagnant fréquemment dune hypertriglycéridémie (également rencontrée en cas dexcés de consomma- tion de glucides ou dalcool) ; ~ Phypothyroidie, saccompagnant d'une hypercholes- térolémi ~ les affections hépatobiliaires (cholestase, insuffi sance hépatocellulaire); ~ les affections rénales (syndrome néphrotique, insu fisance rénale chronique); = Finfection par le virus de 'immunodéficience hu- maine (a fortiori si un traitement antirétroviral est présent); = des causes iatrogénes (par exemple, corticoides, stéroides sexuels, bétabloquants, immunosuppres- seurs, diurétiques). 4.1.2, Dyslipoprotéinémies familiales La prise en charge des patients atteints de dyslipopro- téinémies familiales reléve de recommandations spéc fiques et de centres référents. ® Exploration d'anomalies du métabolisme des chylomicrons Le type I de la classification de Fredrickson se carac- térise par la persistance anormale de chylomicrons dans le sérum aprés 12 h de jetine. Le sérum est donc lactes- cent et les triglycérides sont en concentration trés élevée. Un test de crémage (voir § 3.1.2) permet de différencier type I (présence isolée de chylomicrons) et type V (chy- lomicrons et augmentation des VLDL). Le risque majeur mest pas cardiovasculaire, mais consiste en la survenue dune pancréatite aigué. Aussi, toute hypertriglycéridé- mie supérieure a 10 mmol/L doitelle étre prise en charge rapidement. Un test de réponse a la charge en graisses exogénes peut étre réalisé par le suivi des TG sous 18 3 jours de repas gras dans des centres spécialisés, sous, surveillance médicale. Cette dyslipoprotéinémie peut étre due & un défaut diactivité de la lipoprotéine lipase (LPL) (mesurable dans le plasma aprés injection d'un bolus d’héparine), mais aussi a un déficit relatif en apoC:ll(activateur de la LPL) par rapport 4 YapoC-Ill (inhibiteur) (voir § 4.2.1). Sur le plan moléculaire, les altérations de la lipolyse intravascu- laire, responsables de 'hyperchylomicronémie, éventuel- Jement associée a une hyper-VLDLémie, ont pour origine implication de nombreux genes : LPL, APOC2, APOC3, ‘APOAS, GPIHBP1 (giycosylphosphatidylinositol anchored high density ipoproten binding protein 1). ® Exploration d’anomalies du métabolisme des IDL Lhyperlipidémie de type Ill (ou dysbétalipoprotéiné- mie) se caractérise par des concentrations circulantes éle- vées d'IDL, se traduisant par une hypercholestérolémie et tune hypertriglycéridémie. II sagit d'une pathologie rare tres athérogéne, Dans la plupart des cas, le phénotypage de 'apoE par isoélectrofocalisation montre un phénotype E2/E2, forme de fapoE moins bien reconnue au niveau des récepteurs hépatiques, ce qui occasionne la persistance IDL (ou B-VLDL) circulantes. L'analyse moléculaire du gene APOE constitue une alternative au phénotypage. 1 Exploration d'anomalies du métabolisme des LDL (hyper- et hypo-LDLémies) Uhypercholestérolémie familiale (HF) (type lla de la classification de Fredrickson) est une maladie génétique de transmission généralement autosomique dominante, caractérisée par des concentrations sériques élevées de cholestérol porté par les lipoprotéines de basse densité (LDL) athérogénes (cholestérolLDL) et par un risque 13 fois plus grand de présenter une maladie coronaire chez les patients atteints de cette affection dans sa forme hétérozygote par rapport a la population générale. La fré- quence de I'HF hétérozygote, classiquement rapportée & 1/500, pourrait étre sous-évaluée (jusqu’a 1/200). LHF homozygote est exceptionnelle (1/10° au niveau mondial) mais elle peut étre plus fréquente dans cer- taines régions en raison d'un effet fondateur (ex : 1/30 000 Afrique du Sud, 1/275 000 Québec, 1/100 000 Liban). Elle est mortelle avant l'ige de 20 ans en l'absence de traite- ‘ment. Elle s'accompagne de dépéts cutanés de cholestérol (xanthélasmas, xanthomes plans cutanés caractéristiques, xanthomes tubéreux), Elle est le plus souvent due & une mutation homozygote du géne LDLR ou & deux mutations hétérozygotes de ce géne, et la cholestérolémie se situe généralement entre 15 et 39 mmol/L (de 6 a 15 g/L). Par 105(MMMM EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE Le diagnostic de THF hétérozygote peut tre réalisé: 1) sur a base de scores cliniques validés ~ critéres clniques (xanthomes tendineux, accident vascu- aire précoc = teres familiaux (parents porteurs d'une HF, accidents vasculaites précoces), ~ crtéresbiologiques (concentration élevée de cholestroFLDL. souvent > 4,9 mmoVL [1,9 g/L] chez adutte, > 4,1 mmol 1,6 gi chez enfant); 2) par analyse génétique —> identification de 3 causes diffé- rentes (mais certaines formes familiales n'ont pas encore de cause génétique identifie) ~ mutations sur le gene LOLR (chromosome 19913) codant le récepteur des LDL, avec pour conséquence une internali- sation et un catabolisme cellulaire diminués des LOL (MIM 606945), de loin la cause la plus fréquente (existence de plus de 1500 mutations différentes) = mutation sur le gne APOB (chromosome 2924) codant \apolipoprotéine 8-100, ligand du récepteur des LDL, qui conduit & la production d'une apoB-100 de faible affinite pour ce récepteur et a une élimination péripherique et hépa- tique retardée des LOL (MIM 107730) (principale muta- tion :p.R3500, ou p.Arg3500Gin, ou p.Arg3527Gin selon la nowvelle nomenclature, — mutations « gain de fonction » sur le gene PCSK9 (chro- ‘mosome 1p32), conduisant & une augmentation d'affinite de lenzyme protéolytique Proprotein Convertase Subtilisin/ Kexin ype 9 (PCSK9) qui favorse le roulage des récep- teurs des LDL vers le compartiment de dégradation (MIM 603776), mutations trés rates, de découverte plus récente. extension, on regroupe dans les HF les formes de transmis- sion autosomique récessive. Le seul gene connu a ce jour est ARH (ou LDLRAPI), codant une protéine adaptatrice appelée LDL receptor adaptor protein 1 nécessaire a'interna- lisation du LDLR par les cellules hépatiques (quelques cas identifiés en France). Les cas d'hypo-LDLémie familiale constituent des formes rares dont les manifestations cliniques sont en rap- port avec la diminution de cholestérol et le déficit associé en vitamines liposolubles type vitamine E (diarrhée due a la malabsorption des graisses, hépatomégalie, syndrome neurologique...)-On distingue: ~ des mutations dans le géne APOB (MIM 107730) conduisant 4 des hypobétalipoprotéinémies fami- liales (HBLF) transmises selon un mode semi-do- minant (les hétérozygotes ayant un phénotype moins sévére que les homozygotes), caractérisées par labsence d'apoB100 fonctionnelle, avec défaut de sécrétion des Brlipoprotéines. Ces pathologies sont complexes sur le plan clinique et sont hétéro- «genes, mais les concentrations de cholestérol-LDL et apoB se situent en-dessous du 5€ percentile ajusté sur Mage et le sexe du patient (en pratique, souvent moins de 1 mmolJL de cholestérol total et environ 8 0,05 mmoljL. de cholestérol-LDL, avec une apoB in- détectable). Si la mutation affecte l'un des 2 152 premiers acides aminés de lapoB, elle conduit a une absence d'apoB-48 fonctionnelle et une absence de sécrétion de chylomicrons; analyse en SDS-PAGE des lipoprotéines isolées par ultracentritugation peut permettre, aprés immunoblot avec des anticorps monoclonaux spécifiques de certaines régions de l'apoB, de détecter la présence de formes tronquées 'ap0B (de 2 4 89 % de la taille de 'apoB-100), avec ou sans apo8-100 visible. Cette analyse préalable permet de cibler la région du géne APOB & séquencer (13 689 paires de bases codantes).. ~ des mutations sur le gene MTTP codant la microsomal triglyceride transfer protein (MTP) entrainant un défaut, de lipidation de fapoB et par consequent un défaut de formation des chylomicrons et des VLDL. Ces mu- tations sont responsables d'abétalipoprotéinémie (ABL) (MIM. 200100), pathologie autosomique ré cessive trés rare, caractérisée sur le plan biologique par une concentration trés basse de cholestérol total (5 1 mmoljt. et des concentrations généralement in- détectables de cholestéroLLDL et dapoB. Les sujets ABL se différencient des patients HBLF homozy- gotes sans apoB détectable, grace au bilan lipidique normal de leurs parents. Des épreuves de charge en graisses peuvent étre réal- sées afin d’étudier la réponse en termes de production de chylomicrons (objectivée par laugmentation des triglycé- rides circulants). Attention = ‘* Des mutations décrites sur PCSK9 (mutations perte de fonction) peuvent aussi conduire @ des hypo-LDLémies. '* Ne pas confondre I'HBLF hétérozygote avec la maladie «Anderson (maladie de rétention des chylomicrons), patho- logie rare de transmission autosomique récessive, 00 Ie Patient présente une baisse simultanée du cholestérol-LDL ‘et du cholestérol-HDL et ot les parents présentent un bilan lipidique normal. Une aide au diagnostic différentiel entre ABL, HBLF et maladie d’Anderson est présentée surla figure 7-4. Exploration des hypo-HDLémies Non évoquées dans la classification de Fredrickson, les hypo-HDLémies (cholestérol-HDL inférieur 0,35 g/L [0,90 mmol/L} ontnéanmoins un réle importanten patho- logie CV. Une exploration spécialisée ne se justifie que hypo HDLémie nest pas associée a une hypertriglycéridCHAPITRE 7 ill ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES rm mn Homozygote Sons apoB ‘Avec'ap0B ‘Cholestérol-LDL ND ND {I | | Cholestéro!-HDL | | | oun nou { | Tortie ten |p Pea 7 N seo Hl a B100 0 ° 0 | | ‘ApoB B48 0 0 selon mutation selon mutation ND Forme og ° + selon mutation ND tronguse Gin cave i anda i Figure 7-4, Critéres biochimiques pour l'aide au diagnostic différentiel entre abétalipoprotéinémie (ABL), hypobétalipoprotéinémie familale (HBLF) et maladie d’Anderson (MA) (d'aprés communication du Dr ME Samson-Boura). N: concentration dans les valeurs usuelles ; ND : non détectat ‘© : pas de variation de concentration, ‘mie marquée, ce dernier cas étant fréquemment rencontré en relation avec des perturbations du métabolisme des lipoprotéines, par exemple chez des patients diabétiques. Une hypo-HDLémie sévére est caractérisée par une concentration de cholestérol-HDL inférieure 4 0,1 g/L (0,26 mmolj). Sur le plan phénotypique, il peut alors, sagir danomalies moléculaires de l'apoA1 ou plus rare- ment d'un déficit en LCAT (Iécithine-cholestérol acyl- transférase). Trois génes peuvent porter des mutations responsables de formes monogéniques d'hypo-HDLémie : APOAI, ABCAI et LCAT, les mutations relatives au trans- porteur ABCA1 étant les plus fréquemment identifiées. Les patients avec hypo-HDLémie sévére peuvent étre soit, homozygotes, soit hétérozygotes composites, soit hétéro- zygotes, et peuvent étre divisés en cing groupes ~ déficit en apoAI (mutations sur APOAI : chez les homozygotes, concentration indétectable dapoA-1 sérique ; risque de maladie CV précoce) ; variants d'apoAd (généralement hétérozygotes ; cho- lestéro-HDL normal ouabaissé,activit¢LCAT normale ‘ou abaissée, maladie CV précoce inconstante ; parfois amyloidose responsable d'insuffisance rénale); maladie de Tangier (mutations sur ABCAI ; choles: t6rol-HDL trés abaissé, hypertriglycéridémie modé- rée, déficit en HDL matures dans le plasma qui ne contient que des formes pré-B1-HDL ; typiquement opacification cornéenne, amygdales orangées ; pos- bie ; L : concentration diminuée ; 7 : concentration augmentée sibilité de neuropathie périphérique, maladie CV inconstamment présente); ~ déficit familial en LCAT (mutations sur le géne LCAT; présence de préB1-HDL et de petites HDL); ~ maladie desyeux de poisson (opacification cornéenne; deficit en LCAT spécifique des HDI, concentrations légérement augmentées de triglycérides et cholesté TOMLDL, présence de pré I-HDL et de petites HDL). LapoAdl, également présente sur les HDL comme Tapoa-l, peut étre dosée par des techniques immunolo: giques identiques, et sa concentration sera également abaissée en cas d'hypo-HDLémie. Des techniques plus anciennes d’immunoélectrophorése permettent de dif férencier les lipoparticules contenant l'apoAd seule (plus efficaces dans Vefflux de cholestérol cellulaire) de celles contenant ala fois apoAl et apoAl. Sur le plan du phéno- typage des anomalies moléculaires, il est également pos- sible de séparer les isoformes dapoAd et apoAlI par isoé- lectrofocalisation des HDL. La simple détermination du pourcentage d'estérifica- tion du cholestérol au niveau du sérum total peut étre trés informative : en effet, le rapport (cholestérol total-choles- térol non estérifié)(cholestérol total est habituellement compris entre 0,60 et 0,70. Des valeurs inférieures a 0,60 témoignent d'un défaut d'estérification, tel qu'on le ren- contre dans les déficits en LCAT, mais aussi dans des insuf- fisances hépatocellulaires séveres. 107(MMMM EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE Enfin, ’électrophorése bidimensionnelle (selon la charge et selon la taille) des HDL, suivie d’un immunoblot avec des anticorps antiapoA, bien que de réalisation minutieuse, permet de distinguer les différentes formes dhypo-HDLémies familiales, puisqu’elle sépare les diffé- rentes formes dHDL circulantes, a savoir les pré-f-HDL et les HDL matures (c-HDL). Examens complémentaires 4.2.1. Composition des lipoprotéines La composition pondérale des lipoprotéines isolées par uleracentrifugation peut étre établie aprés dosage des proté- ines totales, triglycérides, phospholipides, cholestérol non estérifig, et estimation des esters de cholestérol (concentra- tion du cholestérol estérifié multiplige par 1,67 pour tenir compte de la masse moléculaire moyenne des acides gras estérifiant le cholestérol)-Ces concentrations, exprimées en, gil, permettent d’observer des variations par rapport a des valeurs obtenues chez des témoins normolipidémiques. Le dosage des apolipoprotéines Cll et CIll peut per mettre d’expliquer certaines hypertriglycéridémies. En effet, VapoC-Iactive la LPL tandis que l'apoC:l'inhibe. Une dimi- ution du rapport apoC-Il/apoC-ll, normalement compris, entre 0,15 et 0,30, peut expliquer certaines hypertriglycéri- démies par diminution de Factivité LPL. Une augmentation, de lapoCal sérique ou de fapoCil des LDL est associée & une augmentation du risque cardiovasculaire.Elle observe .généralement au cours du syndrome métabolique. 4.2.2. Taille des LDL Les LDL représentent une population hétérogéne de particules variant dans leur densité, leur diamétre et leur composition lipidique et protéique. L’électrophorése sur gel de polyacrylamide en conditions non dénaturantes permet la séparation des LDL selon leur taille particulaire. Selon les techniques utilisées on peut distinguer pour certains sujets jusqu‘a sept bandes différentes de LDL, per- ‘mettant ainsi de déterminer un diamatre moyen des LDL et de distinguer entre le phénotype A caractérisé par une prédominance de LDL de grande taille (diamétre supé- rieur a 25,5 nm) et le phénotype B caractérisé par une pré- dominance de LDL de plus petite taille (diamétre inférieur 25,5 nm). Le phénotype A est observé chez les sujets nor- molipémiques et le phénotype B est associé aux situations 4 risque cardiovasculaire aceru, Le syndrome métabolique et les hypertriglycéridémies endogines s'accompagnent généralement d’une augmentation des LDL de petite taille. Ladétermination dela taille des LDL permet donc de préci- 108 ser le risque dans ces situations. Cette méthode fait encore Vobjet e’évaluation en recherche clinique. 4.2.3. Fonctionnalité des HDL laété évoqué a plusieurs reprises quele simple dosage de cholestérol-HDL n’était probablement pas suffisant et qu'une approche qualitative plutét que quantitative sur la fonctionnalité des HDL apporterait des informations com- plémentaires. Dans l'étude des hypoHDLémies familiales, certaines techniques spécialisées ont déja été cites (voir 4.1.2),telles, que lélectrophorése bidimensionnelle, qui permet dappré- cier les différentes formes q’HDL quant. leur « maturation» Lévaluation de la taille des HDL, par une technique similaire a celle évoquée pour les LDL (voir § 4.2.2) permet, dobtenir le profil de la population d’HDL en fonction de leur taille, ce qui peut étre informatif quant & leurs pro- priétés d’efflux ou leur action antioxydante et anti-inflam- matoire. Toutefois il sagit d'une exploration encore limi- téeau cadre della recherche. Des enzymes intervenant dans le métabolisme des HDL. peuvent également étre explorées, elles que la LCAT, la CETP, a PLTPou la lipase hépatique (qui contribue au remodelage des HDL), par détermination des activités enzymatiques (méthodes généralement longues et délicates) et/ou dosage pondéral par des techniques immunoenzymatiques. Perspectives Lecalcul du cholestérol «non-HDL» ou non-HDLC (cho- lestérol total -cholestérol-HDL) a été proposé, pour intégrer ensemble des lipoprotéines potentiellement athérogenes, (LDL, IDL, VLDL). Pour le traitement des dyslipidémies mixtes etdes hypertriglycéridémies isolées,la concentration, de non HDLC devrait étre inférieure a 1 g/L (2,6 mmol) ou, 4 1,30 gil (34 mmol/L) pour les patients dont le risque est, «trés élevé you « élevé »,respectivement (HAS, 2017). Des réflexions récentes portent également sur la réalisa- tion d'un bilan lipidique non a jeun (voir Nordestgaard et a, 2016) en raison de rimplication des TG dans le risque CV.En effet,les TG «non jeun »constitueraient potentiellementun, facteur de risque indépendant. Toutefois, la mesure des TG. en période post-prandiale n'est pas encore standardisée, il n'existe pas de valeur seuil,etla mesure de 'apoB48 (présente sur les chylomicrons et leurs remnants) est difficile (concen- tration beaucoup plus faible que celle de 'ap0B100).Une pro- position pourrait tre de quantifier le « cholestérol résiduel » par mesure du cholestérol total en période post-prandiale et en soustrayant le cholestérolHDL et le cholestérol-LDI, afin, apprécier le risque CV. Ce paramétre inclut ensemble des,CHAPITRE 7 Ml ANOMALIES DU METABOLISME DES LIPIDES : LES DYSLIPOPROTEINEMIES J lipoprotéines riches en TG, non seulement VLDL et chylomi- ‘crons mais aussi leurs remnants. Une quantification des IDL. (remnants des VLDL) pourrait étre intéressante pour évaluer leurimplication dans le risque CV résiduel. A titre plus prospectif, Fattention se porte sur les microRNA, petits acides ribonucléiques non codants constitués d'une vingtaine de nucléotides, impliqués notamment dans la régulation de nombreuses voies du métabolisme des lipides et des lipoprotéines. Ils sont stables etlaméthode de référence pour leurdétermination, dans lesérumestla RT-PCR quantitative. Mémesi plusieurs microRNA ont été identifiés comme biomarqueurs poten- tiels de maladies CY, la plupart n’ont toutefois pas été cor- rélés avec les biomarqueurs classiques de ces pathologies. Les lipoprotéines transportent de nombreux microRNA. En particulier, Faction régulatrice des microRNA véhicu- és par les HDL contribuerait aux propriétés athéropro- tectrices de ces lipoprotéines. La signature des microRNA associés aux HDL présenterait plus d'intérét que celle du sérum et pourrait étre exploitée a visée diagnostique ou pronostique. I faut toutefois préciser que lapplication des microRNA en tant que biomarqueurs en biologie clinique nécessite des efforts de standardisation au niveau des pro- cédures de traitement des échantillons, des méthodes de détection et des stratégies de normalisation des résultats. RST En pratique courante, EAL permet de dépister facile- ment des anomalies du métabolisme des lipoprotéines, {qui pourront dans la majorité des cas étre prises en charge sur le plan hygiénodiététique et si besoin thérapeutique. Lescas plus complexes devront nécessiter une exploration plus poussée, réalisée dans des centres spécialisés, avec analyse phénotypique confrontée a l'analyse moléculaire, et encollaboration étroite avec des cliniciens référents des, pathologies concernées, De nouveaux modes d’expression (tels que le cholesté- rol non-HDL pour la mesure du risque résiduel CV) ou de nouveaux biomarqueurs (tels que les microRNA, particu- ligrement impliqués dans le métabolisme des lipoproté ines) méritentd’étre testés quanta leur pertinence dans le contexte des maladies CV et métaboliques. Il est & noter que la recommandation de février 2017 pré- sentant les modalités de prise en charge des principales, dyslipidémies, recommandation prise en compte dans cet, ‘ouvrage, a été abrogée par décision du Collage de la HAS le 21 novembre 2018, en raison de possibies conflits d’inté- res de certains experts ayant contribué a sa rédaction. La nouvelle recommandation en cours d’élaboration n'est pas encore parue au moment de mettre sous presse. POUR EN SAVOIR PLUS Bonnefont-Rousselot D, Legrand A. Mise en évidence et explora- tion des dyslipoprotéinémies. In : Beaudeux jl, Durand G, ed, Biochimie médicale - Marqueurs actuels et perspectives. Paris: Lavoisier Médecine Sciences Publication, 2011 ;p.139-63. BonnefontRousselot D. Le bilan lipidique en 2016. Feuillets de Biologie. 2016;330:1-14. Couderc R, Antar M, Bonnefont-Rousselot D, Paul JL, Thérond P (2017), Blood lipid tests in 2017, Ann Biol Clin. 75:646-52. Desgagné V, Bouchard L, Guérin R. MicroRNAs in lipoprotein and lipid metabolism: from biological function to clinical applica tion, Clin Chem Lab Med. 2017;55:667-86. DiFilippo M, Moulin P, Roy P, Samson-Bouma ME, Collardeau-Fra- chon S, Chebel-Dumont §, et al. 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Marqueurs biologiques plasmatiques 2.3.Signes cliniques et complications 3.ConclusionHI EXPLORATIONS EN BIOCHIMIE MEDICALE Laugmentation de la prévalence de l'obésité au cours des dernigres décennies, entrainant Vaugmentation de pathologies associées telles que le syndrome méta- bolique, a favorisé la recherche sur la biologie du tissu adipeux. Initialement percu comme un tissu unique de stockage des graisses, les études récentes ont révélé un. ensemble complexe de tissus se différenciant aussi bien par leur anatomie que par leurs fonctions distinctes mais, complémentaires (‘ableau 8-1), comme le stockage et la gestion des réserves énergétiques et une activité endo- crinienne modulant 'homéostasie de Vorganisme entier. Quantitativement, il représente de 13 4 25 % du poids total d’un individu normo-pondéré et peut atteindre plus de 50% en cas d’obésité morbide (‘ableau $-1!). Qua- litativement, le tissu adipeux n'est plus considérécomme un ensemble unique et homogéne. Ces déclinaisons sont Vexpression d'une biologie complexe et d'une « spécia- lisation » du tissu adipeux. Cette plasticité témoigne de Vimportance de ce tissu et de la nécessité de mieux en comprendre la biologie. Tableau 8-1. Principales caractéristiques des différents tissus adipeux. Cons Histologie des adipocytes : = morphologie Grande taille Taille moyenne Variable Polarisation 6pithéliale reversible vacuole lipidique —_Uniloculaire Muttilocutaire Variable Uniloculaire de grande taille de petite taille de grande taille = réseau mitochondrial Eparse ‘Abondant Variable Abondant Vascularisation Faible Forte Faible Faible Role Stockage Thermogendse Stockage Lactation ‘Thermogendse Controle de la dépense énergétique ‘Secretion ‘Adipokines - Adipokines Exsudat lipidique exocrine Localisation lnfiltrat sous-cutané, _Dépdt au niveau Variable, issu Glande mammaire en periviscéral, viscéral, _interscapulaire, ‘due brunissement » période de lactation intramusculaire cervical, rachis, périnéal du tissu blanc Tableau 8-11. Adiposité totale de Vorganisme (exprimée en % du poids tolal) en fonction de Findice de masse corporelle (IMC), de lage et du sexe, Ce (Normo-pondéral) 112