Załącznik nr 9 do Instrukcji w sprawie należności związanych z podróżami służbowymi pracowników,

podróżami osób niebędących pracownikami Uniwersytetu Śląskiego i podróżami gości krajowych oraz zasad
ich rozliczania w brzmieniu stanowiącym załącznik nr 10 do Zarządzenia nr 71 Rektora Uniwersytetu Śląskiego
z dnia 20 kwietnia 2021 r.

Rachunek kosztów polecenia wyjazdu służbowego za granicę do Wniosku W/P nr ……………………..

Część I
(wypełnia osoba wyjeżdżająca)
Imię i nazwisko osoby wyjeżdżającej: Numer komputerowy: pracownik
Daria Krevska doktorant
……………… student
inna osoba

Wyjazd miejscowość Data Godzina Miejscowość docelowa, kraj, instytucja:

Katowice 4.06.2023 7:00 Trieste, Włochy
Wyjazd z kraju -przekroczenie Data Godzina Powód podróży (cel):
granicy 4.06.2023 9:00 Udział w T4EU Week na Uniwersytecie w Trieście

Przyjazd do kraju -przekroczenie Data Godzina Środek transportu:

granicy 10.06.2023 23:00 Bus

Przyjazd miejscowość Data Godzina Nazwa projektu, akronim (jeśli dotyczy)

Katowice 10.06.2023 23:55 Transform4Europe

Rodzaje wydatków Liczba Stawka Waluta Wartość

Diety 7 53 EUR 371

Koszty przejazdu (samolot, autobus, pociąg) – transport busem zamówionym przez
UŚ
Koszty przejazdu samochodem prywatnym (km x stawka za 1km)

Ryczałty na pokrycie kosztów dojazdu (1 dieta)

Ryczałt na pokrycie kosztów dojazdów środkami komunikacji miejscowej (10% diety) 7 5,3 EUR 37,1

6 52,47 – dla grupy EUR 314,82 – dla grupy

Koszty noclegu (faktura) - całość:
Hotel Italia Hotel Italia 12 osób
Koszty noclegu - ryczałt (25% limitu hotelowego)

Opłata konferencyjna

Inne

Świadczenia zapewnione przez stronę przyjmującą/organizatora/w ramach opłaty hotelowej/w ramach opłaty konferencyjnej

Zapewniono diety w dniach: -

Zapewniono bezpłatne całodzienne wyżywienie -

w dniach:
Zapewniono śniadanie w dniach: 5-10.06 tj. 6 śniadań
Zapewniono obiad w dniach:
Zapewniono kolację w dniach: 5.06

Zapewniono nocleg(i) w dniach: -

Zapewniono transport z/na lotnisko/dworzec. Nie Nie korzystałam z diety podróżnej.
korzystałam/em z diety podróżnej.
Zapewniono transport lokalny./Nie Korzystałam/em Korzystałam z jazd lokalnych w dn. 4,5,10.06.2023
z jazd lokalnych w dniach:

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, Kontrola merytoryczna oraz stwierdzenie wykonania polecenia służbowego
niniejszy rachunek przedkładam

Data, podpis osoby wyjeżdżającej

Data, podpis Dziekana/Kierownika jednostki organizacyjnej
 Rachunek kosztów polecenia wyjazdu służbowego za granicę do Wniosku W/P nr ………………. Część II
(sporządza Dział Współpracy z Zagranicą)
Imię i nazwisko osoby wyjeżdżającej:

Koszty podróży Liczba Stawka Waluta Wartość w walucie Wartość w PLN

Diety

Koszty przejazdu (samolot, autobus, pociąg)

Koszty przejazdu samochodem prywatnym (km x stawka za
1km)
Ryczałty na pokrycie kosztów dojazdu (1 dieta)
Ryczałt na pokrycie kosztów dojazdów środkami komunikacji
miejscowej (10% diety)
Koszty noclegu (faktura)

Koszty noclegu - ryczałt (25% limitu hotelowego)

Opłata konferencyjna

Inne

Potrącenia

Ogółem

Suma w PLN

Waluta Wartość Kurs Wartość w PLN

Zaliczka
Suma w PLN

Wydatkowano
Suma w PLN

Kwota do zwrotu
Suma w PLN

Kwota do wypłaty

Suma w PLN

Podstawa opodatkowania
Kwota do opodatkowania/doliczenia do przychodu
(do pełnych złotych)
Podatek 18% (do pełnych złotych) Kwota do wypłaty po potrąceniu podatku

Zastosowano kurs: Uwagi:

.……………………………………….. TK ………………………… z dnia…………………….………………
………………………………………… TK ………………………… z dnia…………………….………………
………………………………………… TK ………………………… z dnia…………………….………………

Wydatek strukturalny (zgodnie z Wnioskiem W/P) Obiekty kontrolingowe Wartość w PLN

Obszar tem.………..… Obszar tem.………..…
Kod………………………… Kod…………………………
Cel…………………………. Cel………………………….
Kwota zł………………… Kwota zł…………………

Potwierdzam środki Potwierdzam środki

Sporządził Kontrola formalna
Dział Budżetowania i Kontrolingu Dział Projektów

……………………………………………………….. …………………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………

Data, podpis pracownika DWZ Data, podpis kierownika DWZ Data i podpis Data i podpis
Kontrola rachunkowa Akceptuję – Kwestor/ Zatwierdzam – Kanclerz/ Dyspozycja kasowa / Przelew
Dział Finansowy z up. Kwestora z up. Kanclerza

…………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………….. ………………………………………………………….

Data, podpis Data, podpis Data, podpis Data, podpis