SSD.

CP21A
基督教協基會 屯門綜合青少年服務中心
《會員申請表》
會員申請表》 會員証號碼：
申請人姓名：(中文) (英文 性別：
身份証/出生紙號碼：( ) XXX 出生日期： 年 月 日
電郵地址：
電話：(手提) (家 ) (辦公室)
聯絡地址(請以中文正楷填寫)：
宗教：
職業：
1.學生 就讀班級：
2.在職人仕 教育程度：

3.待業 教育程度：
4. 主婦 教育程度：

5.其他 教育程度：
緊急聯絡人： 緊急聯絡人電話：
申請人簽名： 監護人/家長簽署： (關係： )
( 12 歲以下需家長簽名 )

□有興趣參予中心義工服務 □現時正接受綜合社會援助保障-綜援號碼：
＊會員費一經收核，概不退回

以上提供之個人資料，請參閱「收集個人資料告示」。

《中心專用》
收費： 收據號碼： 職員簽名： 日期：
更新日期：2013 年 4 月