UBND XÃ QUẾ PHÚ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BAN NHÂN DÂN THÔN 8A Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU XÁC NHẬN

Ban Nhân Dân Thôn :……… xã ………… ……huyện ………………… tỉnh ……………….
Xác nhận thầy, cô : ……………………………………………………………………………....
Là cán bộ công chức của trường : ………………......................................................................
Hiện đang cư trú tại :…………………………………………………………………………….
Qua quá trình cư trú cùng gia đình tại thôn nhà chúng tôi, thầy, cô :……………………….
Đã thực hiện các tiêu chuẩn “ Xây dựng gia đình văn hóa” đạt kết quả trong năm 2012
như sau:
- Tiêu chuẩn 1: Xây dựng gia đình ấm no, hòa thuận, hạnh phúc và tiến bộ:
…………………………………………………………………………………………………
- Tiêu chuẩn 2 : Thực hiện kế hoạch hóa gia đình:
…………………………………………………………………………………………………
- Tiêu chuẩn 3: Đoàn kết tương trợ xóm làng, đồng nghiệp:
………………………………………………………………………………….. ……………..
-Tiêu chuẩn 4: Thực hiện nghĩa vụ công dân
………………………………………………………………………………….. ……………..
Nay BND thôn chúng tôi xác nhận thực tế như trên và công nhận gia đình thầy, cô:
. ……………………………… đạt danh hiệu “ GIA ĐÌNH VĂN HÓA” năm 2012.

Ngày tháng năm 2012

TM BND thôn 8A
Trưởng Thôn