ZAŁĄCZNIK NR 3 DO REGULAMINU

TELETURNIEJU „KOŁO FORTUNY”

,,KOŁO FORTUNY” FORMULARZ CASTINGOWY

IMIĘ

NAZWISKO

WIEK
MIEJSCE POCHODZENIA
(NAZWA MIEJSCOWOŚCI)
AKTUALNE MIEJSCE
ZAMIESZKANIA
(NAZWA MIEJSCOWOŚCI)
NUMER TELEFONU

ADRES EMAIL

WYKSZTAŁCENIE

WYKONYWANY ZAWÓD
PASJE I
ZAINTERESOWANIA (CO
LUBISZ ROBIĆ W
WOLNYM CZASIE )
CZY BRAŁEŚ
KIEDYKOLWIEK UDZIAŁ
WE WCZEŚNIEJSZYCH
EDYCJACH KOŁA
FORTUNY LUB W INNYM
TELETURNIEJU? W
JAKIM I KIEDY?
CZY KTOŚ Z TWOJEJ
RODZINY BRAŁ UDZIAŁ
W KOLE FORTUNY
TWOJE ZAJĘTOŚCI W
NAJBLIŻSZYCH DWÓCH
MIESIĄCACH?

W przypadku utrwalenia przez Producenta (Telewizję Polską SA) podczas przeprowadzenia

castingu do teleturnieju „Koło fortuny” („Teleturniej”) mojego wizerunku, głosu,
wypowiedzi, wyrażam zgodę na wielokrotne (nieograniczone ilościowo), bez żadnych
ograniczeń czasowych, ani terytorialnych, rozpowszechnianie przez Producenta oraz
podmioty uprawnione przez Producenta (w tym CBS Broadcast International B.V. („CBS”)
właściciela praw do format w oparciu o który realizowany jest Teleturniej) mojego
wizerunku, głosu lub wypowiedzi, w całości lub w postaci wybranych fragmentów,
samodzielnie, jak i w ramach poszczególnych odcinków utworu audiowizualnego – programu
– „Koło fortuny” („Program”), a także we wszelkiego rodzaju materiałach promujących
Program, Producenta oraz CBS.
Ponadto w sytuacji, gdyby w związku z moim udziałem w castingu do Teleturnieju będzie
miało miejsce artystyczne wykonanie, z chwilą utrwalenia artystycznego wykonania
przenoszę na Producenta prawa do swobodnego rozporządzania i korzystania z artystycznego
wykonania, w całości, jak i we fragmentach, samodzielnie, jak i w ramach poszczególnych
odcinków Programu, a także we wszelkiego rodzaju materiałach promujących Program,
1
Producenta oraz CBS, na wszystkich znanych w chwili zawarcia umowy polach eksploatacji,
w tym określonych w art. 50 – ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, udostępnionych w treści
niniejszego formularza, przez Producenta – Telewizję Polską S.A. z siedzibą przy ul. J.P.
Woronicza 17, 00-999 Warszawa, w celu przeprowadzenia castingu do TELETURNIEJU
„Koło Fortuny”.
Przyjęłam/Przyjąłem do wiadomości, że w dowolnym momencie mogę wycofać zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych poprzez przesłanie listu na adres Telewizja Polska
S.A. ul. J. P. Woronicza 17, 00-999 Warszawa, bądź poprzez wysłanie korespondencji
elektronicznej na adres rodo@tvp.pl, z dopiskiem "do Inspektora Ochrony Danych/Koło
Fortuny".
Zostałem poinformowany, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie mojej zgody przed jej wycofaniem

.................................................................
Data i podpis Uczestnika