SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PINDAH KELUAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Status :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan akan pindah ke:

Alamat :

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

Provinsi :

Alasan pindah :

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data/kesepakatan dengan apa yang saya
sebutkan diatas, saya bersedia dituntut sesuai dengan Perundangan yang berlaku.

Wonosobo, ........................
Saksi I Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

(..............................................) (.............................................)
NIK......................... NIK.........................

Saksi II

(............................................)
NIK.........................)