…………………………………………………

( pieczęć zakładu pracy )

Zezwolenie nr ……/…… r.
do kierowania wózkiem jezdniowym z napędem silnikowym po
terenie zakładu pracy.

Pan(i): …………………………………………………

PESEL: …………………………………………………

Jest uprawniony(a) do kierowania wózkami następujących typów (wpisać typ:

podnośnikowe, naładowne, unoszące, ciągnikowe, specjalne):

- ………………………….
- ………………………….
- ………………………….
Zezwolenie wydaje się na podstawie zaświadczenia ukończenia kursu,

nr. ……………….., oraz po ukończeniu instruktaŜu na w/w wózkach.

Po komisyjnym sprawdzeniu znajomości topografii terenu i charakterystycznych

cech ładunków podlegających transportowi oraz instrukcji obsługi wózka
uprawnia się naszego pracownika do kierowania i operowania wózkami
jezdniowymi według wyróŜnionych typów. Niniejsze zaświadczenie naleŜy
pokazywać organom kontroli zewnętrznej i wewnętrznej.

Pouczenie:

1. Zezwolenie jest waŜne na terenie zakładu pracy, który je wydał.

2. Prowadzenie pojazdu bez zezwolenia jest zabronione.

Zezwolenie moŜe być cofnięte:

- w razie stwierdzenia, ze kierowca nie przestrzegał zasad bezpiecznej pracy, a
w szczególności gdy spowodował zagroŜenie dla zdrowia lub Ŝycia ludzi,
- na wniosek lekarza, który stwierdził utratę zdrowia w stopniu
uniemoŜliwiającym wykonywanie pracy kierowcy wózka.

……………………………… ……………………………
( data wystawienia ) ( podpis osoby upowaŜnionej )

( Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia

10 maja 2002 r. Dz. U. nr.70, poz.650 )