FORMULIR MEDICAL CHECK – UP NO.

MCU

KARYAWAN
KARYAWAN (EMPLOYE) TGL. / / PAKET MCU

CALON KARYAWAN (PRE EMPLOYE) TGL. / /

JENIS PEMERIKSA
PEMERIKSAAN
AN
VITAL SIGN FISIK DARAH URINE EKG AUDIOMETRI SPIROMETRI RONTGEN

IDENTITAS PRIBADI ( DIISI SEBELUM PEMERIKSAAN )

NAMA :
NIK* :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TGL. LAHIR : / / UMUR : .. Ta!un
JENIS PEKERJAAN : "pera#$r / S#a% / Mana&erial
'EPARTEMEN* :
ALAMAT :
TELP. / HP :
*tdak perlu diisi bagi calon karyawan
RIWAYAT BAHAYA LINGKUNGAN KERJA
(i)in& : . Jam/!ari )elama .. #a!un A)ap : . Jam/!ari )elama .. #a!un
Ge#aran : 

. Jam/!ari )elama .. #a!un M$ni#$r K$mpu#er : 

. Jam/!ari )elama .. #a!un
'e+u : 
. Jam/!ari )elama .. #a!un Gerakan (erulan&-ulan& : 
. Jam/!ari )elama .. #a!un
,a# Kimia : 

. Jam/!ari )elama .. #a!un Men$r$n& / Menarik : 
. Jam/!ari )elama .. #a!un
Pana) : 
. Jam/!ari )elama .. #a!un An&ka# +e+an #anpa ala#  0 k& : 
. Jam/!ari )elama .. #a!un

RIWAYAT
RIWAYA T K ECELAKAAN KERJA
Ja#u! 'ari Ke1n&&ian : Ta!un . Terpilin / Ter&ulin& : Ta!un .
Luka R$+ek / Luka Tu)uk : Ta!un . Ter+en#ur : Ta!un .
Ter)en&a# Li)#rik : Ta!un . Ter1mpa : Ta!un .
Luka (akar : Ta
Ta!un 

. Gi&i#an / Sen&a#an He2an / Seran&&a (er+i)a : Ta
Ta!un 
.
Ter)iram air Pana) / Uap Pana) : Ta!un . Ruam i Kuli# aki+a# (a!an Kimia : Ta!un .
Ter!irup / Ter#elan (a!an Kimia : Ta
Ta!un 
. Kema)ukan (ena A)in& : Ta
Ta!un 
.

KEBIASAAN
3a Tiak
"la!ra&a . Kali / min&&u
Mer$k$k . (a#an& / !ari Bekas Perokok/Berhent merokok > 1 ahun ; TIdak Pernah
Alk$!$l . ($#$l / !ari
Minum K$pi . Gela) / !ari

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pen4aki# Jan#un& Pen4aki# Kanker / Tum$r
Pen4aki# 'ara! Tin&&i Pen4aki# Gan&&uan Ji2a
Pen4aki# Ken5in& Mani) / 'ia+e#e) Meli#u) Pen4aki# Gin6al
Pen4aki# S#r$ke Pen4aki# Saluran 7erna
Pen4aki# Paru / Paru Mena!un 8 A)ma / T(7 Pen4aki# Lainn4a : .

RIWAYAT PEKERJAAN
Ta!un Peru)a!aan Jeni) Peker6aan Terpapar Lama Terpapar Ke#eran&an
96am / !ari
'ari Sampai 'e+u A)ap Ga) (i)in&

DIISI OLEH PARAMEDIS

Tin&&i (aan : 5m
(era# (aan : k& (u#a ;arna
Nai : </meni# KHUSUS WANITA
Perna=a)an : </meni# Tan&&al Hai Terak!ir : K( :
Tekanan 'ara! : mmH&
Ma#a
- Kanan : / Se!ari-!ari men&&unakan ka5ama#a / )$>len) 3a Tiak
- Kiri : / Ke1ka iperik)a men&&unakan ka5ama#a / )$>len) 3a Tiak
PEMERIKSAAN KLINIS / CONFIDEN
CONFIDENTIAL
TIAL

DIISI OLEH DOKTER

KELUHAN SEKARANG
?lu Like S4nr$me N4eri 'aa
Kelu!an Peru# Kelu!an "#$# / Tulan& / S4ara=
Se)ak Hernia
Haem$rr!$i Grae I / II / III / I@ Lainn4a  ..
Kelu!an Kuli# Lainn4a  ..

RIWAYAT PENYAKIT
Ri2a4a# Hepa11) Ri2a4a# "pera)i  ..
Ri2a4a# Pen&$+a#an T(7 Ri2a4a# Ra2a# Inap  .
H4per#en)i Pen&$+a#an Saa# Ini  ..
'ia+e#e) Meli#u) Lainn4a  ..

KEADAAN UMUM
Ke)an Umum (aik 7ukup Kuran&
Ke)an Gii N$rmal "Ber2ei&!# Uner2ei&!# "+e)i#a)
Kuli# :  ..
Ma#a :  ..
THT
'aun Telin&a N$rmal Tiak N$rmal : 
.
Lu+an& Telin&a N$rmal Tiak N$rmal : 
.
Mem+ran T4mpani N$rmal Tiak N$rmal : 
.
Hiun& /Sep#um/7$n5!a N$rmal Tiak N$rmal : .
Sinu) N$rmal Tiak N$rmal : .
P!ar4n& N$rmal Tiak N$rmal : 
.
T$n)il N$rmal Tiak N$rmal : .
Lia! N$rmal Tiak N$rmal : .
Gu)i N$rmal Tiak N$rmal : .
Gi&i N$rmal Tiak N$rmal : .

C D  0 F       F 0  D C
C D  0 F       F 0  D C

LEHER N$rmal Tiak N$rmal

THORAX
(en#uk N$rmal Tiak N$rmal
Ek)pan)i N$rmal Tiak N$rmal
Palpa)i N$rmal Tiak N$rmal
Perku)i N$rmal Tiak N$rmal
Au)kul#a)i N$rmal Tiak N$rmal
Lain4a : 
ABDOMEN
(en#uk N$rmal Tiak N$rmal
Palpa)i / Perku)i N$rmal Tiak N$rmal
Ha1 N$rmal Tiak N$rmal
Limpa N$rmal Tiak N$rmal
Gin6al : Tes Keok N$rmal Tiak N$rmal
Re5#al N$rmal Tiak N$rmal
Hernia N$rmal Tiak N$rmal
Haem$rr!$i N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
EKSTREMITAS
Kelainan Tulan& / Seni N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan "#$#-$#$# N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan Jari-6ari / Tan&an N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan Jari-6ari / Kaki N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Ree< ?i)i$l$&i) N$rmal Tiak N$rmal
Ree< Pa#$l$&i) N$rmal Tiak N$rmal
Kekua#an M$#$rik N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan S4ara= Pu)a# N$rmal Tiak N$rmal
Kelainan S4ara= Tepi N$rmal Tiak N$rmal
Lainn4a : .
aya yang beranda angan di bawah ini! tdak keberaan salinan hasil "#$ diserahkan kepada Perusahaan empa saya beker%a
Pemerik)a
T#. Pa)ien / Pe)er#a
 9.
Kesi!"#$% :
?i#
?i# ;i#! Re)#ri51$n
..
9.
Temp$rar4 Uni#
.