You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Heni Lestari

No.Anggota : 14011995074945

Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 14 Januari 1995

Alamat (Sesuai KTP) : Kp. Babakan Pasundan Rt. 05 Rw. 05 Desa Banjaran Kulon, Kec.
Banjaran, Kab. Bandung

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 07 April 2023

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Heni Lestari, S. Farm.

You might also like