____________1, ____________2

Oświadczenie w trybie art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw
lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego właściciela lokalu lub
osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu o wyrażeniu zgody na zamieszkanie najemcy i osób z
nim zamieszkujących w lokalu wskazanym w oświadczeniu3

Ja, niżej podpisany __________________, PESEL: _______________, zamieszkały: _______________,

oświadczam, że:
1) posiadam tytuł prawny w postaci ________________4 do lokalu mieszkalnego nr ___,
położonego w _______________, przy ulicy ________________5, dla którego prowadzona
jest księga wieczysta o numerze ________________6,
2) dnia ________ zawarta została pomiędzy _______________________7, jako Najemcą a
________________________8, jako Wynajmującym umowa najmu okazjonalnego lokalu
mieszkalnego nr ___, położonego w _______________, przy ulicy ________________,9
3) niniejszym wyrażam zgodę na przeniesienie się i zamieszkanie – w przypadku ustania
powyższej umowy - wskazanego Najemcy i osób z nim zamieszkujących w lokalu, o którym
mowa w pkt 2, do posiadanego przeze mnie lokalu, o którym mowa w pkt 1.

1
Miejscowość, w której zostało podpisane oświadczenie.
2
Dzień, w którym zostało podpisane oświadczenie.
3
Na żądanie wynajmującego niniejsze oświadczenie powinno być złożone z podpisem notarialnie
poświadczonym.
4
Należy wpisać rodzaj posiadanego tytułu prawnego, np.: własność, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
bądź inne.
5
Ulica wraz z numerem budynku.
6
W przypadku, gdy księga wieczysta nie jest wprowadzona, należy wpisać: "brak".
7
Imię i nazwisko najemcy oraz dane umożliwiające jego identyfikację (np. numer PESEL).
8
Imię i nazwisko wynajmującego oraz dane umożliwiające jego identyfikację (np. numer PESEL).
9
Ulica wraz z numerem budynku.