‫‪3/03/2024‬‬ ‫תאריך הפקה‪:‬‬

‫‪4/03/2024‬‬ ‫תאריך הדפסה‪:‬‬

‫מקור‬
‫בי"ח רמב"ם חיפה‬ ‫אל‪:‬‬
‫דף‪1:‬‬
‫התחיבות כספית למרפאות חוץ‬
‫‪724458495‬‬ ‫מספר‬

‫פרטי המבוטח‪/‬ת‬
‫תאריך לידה‪20/11/2023 :‬‬ ‫ת‪.‬ז‪1 - 23720457/ 3 : .‬‬
‫טלפונים‪054-2852880 054-2852880 :‬‬ ‫‪ :‬חאמד עאאשה‬ ‫שם‬
‫מיקוד‪16520:‬‬ ‫נצרת‬ ‫נצרת‬ ‫כתובת‪ :‬רח ‪102‬‬

‫המבוטח‪/‬ת מופנה‪/‬ת אליכם ל טיפול לתאריך ‪2/03/2024‬‬

‫בהתאם לפירוט הבא‪:‬‬
‫כמות‬ ‫קוד בדיקה‪/‬טיפול‬ ‫שם הבדיקה‪/‬טיפול‬
‫‪1‬‬ ‫‪L0560‬‬ ‫אשפוז יום פנימי‬

‫נותן השירות‬
‫שם ספק‪ :.....‬בי"ח רמב"ם חיפה‬
‫מחלקה‪/‬מרפאה‪ :‬עור ילדים‬
‫‪35472‬‬ ‫חיפה‬ ‫כתובת‪ :......‬שד בת גלים‬
‫פקס‪04-7772759:‬‬ ‫‪*5324‬‬ ‫טלפונים‪047773568 :....‬‬

‫‪3/05/2024‬‬ ‫תוקף התחייבות זו עד תאריך‪:‬‬

‫איבתסאם אבו מוסא‬ ‫מפיק‪/‬ת ההתחייבות‪:‬‬

‫‪https://bit.ly/3YCgUri‬‬ ‫לפרטים נוספים על הסדרי הבחירה‪ ,‬ניתן לגלוש לכתובת‬

‫‪004 6123333‬‬
‫‪-‬‬ ‫בטלפון‪:‬‬ ‫מגדלי נצרת‬ ‫לבירורים ושאלות ניתן לפנות למרפאת‬