CAPITOLO B del cuore Anatomia funzionale Joseph F. Malouf / William D. Edwards / A. Jamil Tajik / James B. Seward INTRODUZIONE Lo studio del cuore e dei grandivasi ha compiuto un lungo cammino dai tempi di Andrea Vesalio, 'illustre anatomista del XVI secolo che riconobbe I'importanza dell’anatomia nella pratica della medicina.! In Europa, nel corso del Rina- scimento I'approccio tomografico allo studio dell'anatomia cardiaca divenne popolare per i suoi aspetti artstici. Cid descrito con precisione nei disegni di Leonardo da Vin (Fg. 3.1), che & stato definito il primo studioso di anatomnia ‘comparata dai tempi di Aristotele (vedi Cap. 1). Tuttavia, nel ‘corso dei successivi quattrocento anni, I'interesse per l'ana- tomia cardiaca 2 stato assai sporadico e limitato a pochi ze- lant intraprendenti medici, anatomist e artist II XIX secolo ha introdotto I’era della dissezione anato- mica per lo studio dei processi fisiologici¢ fisiopatologici, Nel 1885 Virchow ha descritto il metodo di dissezione car diaca “a flusso di sangue” che seguiva la direzione del flusso ematico,? Era veloce e semplice, ¢ divenne il meto- ‘do di scelta di dissezione. I lavori di Wirchow e di Osler aprirono la strada alla comprensione della base fisiopatolo- ica di malattie quali l'embolia polmonare, l'endocardite € ‘insufficienza cardiaca.* II rinnovato interesse per lo stu- io dell’anatomia e della patologia cardiaca venne favo nella prima meta del XX secolo, dall’aumento del nu- 0 di autopsie in Europa e in Nord America.* Herrich scrisse gli aspett clinici della trombosi coronarica.* Suc- ivamente, Blumgart, Schlesinger e Zoll fecero progre- le nostre conoscenze della malattia delle arterie coro- ie grazie a eleganti correlazioni clinicopatologiche.* sti importanti risultati, tuttavia, erano limitati alle Postmortem. L’avvento della cardiochirurgia, a me~ XX secolo, seguita dall’angiografia coronarica, venne il principale impulso per promuovere lo studio delle correlazioni anatomiche alla patologia clinica in vivo. Mentre i cardiochirurghi riconobbero rapidamente I'im- portanza di avere una dettagliata visione dell’anatomia aert Paniih ATO] AN Pe Nae ale saves A cand Amann) nods an Can Mon f Hiaw ar SEY Figura 3.1 Sezione tomografica quattro camere del cuore, ‘come rappresentata da Leonardo da Vinci. Si osserv il venti colo destro con pareti sottile il ventricolo sinistro con pareti ‘spesse, oltre alle dettagliate connessioni anatomiche. (Da: (O'Malley e Saunders.? Per gentile concessione.) 53LOGI a FONDAMENTI DI CARDIO! ARTEL rono maggiormente interes” ‘Comungue, con 10 svilupP° n invasive, come l'eCO™ ata (TC), la Fi80- ‘computerizzata phoron-emis- cardiaca, i cardiologi clinici fu sati agli aspett fisiopatologici- delle nuove tecniche di imaging nor ografia computeriz la tomografia ‘SPECT, single cardiografia, la tomo nanza magnetica (RM). ! singola emissione di fotoni ( e decenni sion computed tomography). negli vitimi die oe idea dell’anatomia ¢ della fisiopatologia cardkacs idea dell’anatomia P oe cambiate radicalmente pet la medicina in ge cardiologia in particolare. Con Ia diffusione sempre magi che tomografiche nella diagnosi e nel tratamento della rmalattie cardiovascolar, si assistto a una corrispondente riduzione dell’vso di autopsie per lo studio delle correla~ Zioni anatomiche. Le ragioni sono complesse controver: se: tra queste la miglior conoscenza delle nuove te mancati rimborsi per i costi delle autopsie ¢ I'abrogazione c ione cardiaca tomogr a Inno : flowea.1 avis scl) Sezonecacacatomogratea nq 2 APS ta sinistra: VPIS = vena polmonareinferr® Secondo’ pial principal del dei gost as (A ese stra: APS teria polmonare sinistra; VPSS = versa poles dal sin 2, SuPeriore sinistra: ASS = arteva suecievia sini mere carciache 6) L'arco aorico passa sopra bones ena," SUP “a patron ig nibenbalaag yn ini frontal sty YONtTCOlo sinistro; SivMt = setter interventricolare membran antero-posterior) attraverso entrambi i ventricel Dolmen alvola mitrale; SP = sacco pericardico; N= tt ezioni parasagit sorecnate: VP = valvola polmonare; AD = attio. deste: Ment aorta ascendente; SC = yrs polmersadSt"ai APD = arteria polmonare destra; VPS! a caret lnrominata:VCi=venacava POIMONArS superiors dace’ tiot ones aaa ey fatto di effiusso del ventricolo. destro; VES = vena AV ig) ato sinisto; AUS = auricoa sinister i isto; CX = arteria coronaria circonfes “lore; VT = valvola tricuspidE Figura 3.11 (Tavola a colori7) (Continua) una parte di entrambe le vene cave e delle quattro vene pol monari sono intrapericardiche (Fig. 3.19). Questi rappre ‘sentano dei punti di repere anatomici importan dare quando si valutano te matattie del pericardio ascendente Daa ta focalizcazione intrapericardica dell’aorta malate quali ematomi localizzati nella parte aortica, dis aortica possono rapidamente Poiché il saceo @ secazione aortica, 0 rotturd i produrre un emopericardio fatale tuito di collagene, con poco tessuto elastico, non si pud di Nei pazienti con rtorno venoso leo, la confluenca delle vene Stendere in modo acuto. polmonare anomalo compl. 1a. Al contrario, le arterie pol: polmonari @ intrapericardic le (il dotto arterio monari destra e sinistra e Varteria duttal 50) sono strutture extrapericardiche."° cannro) ATOMIAFUNZIONALE DEL evORE. 61 I pericardio sieroso forma una sottile membrana interna al pericardio fibroso ¢ a membrana esterna del cuore e dei rossi vasi (pericardio viscerale), La parte sopra il cuore viene definita epicardio e contiene arterie e vene coronarie epicardiche, nervi del sistema nervoso autonome, vasi lin: fatici e tessuto adiposo in quantita variabile. Le giunzioni tra pericardio visce ale e parietale si trovano tra i grossi va- sie formano delle pieghe: quelle lungo le vene polmonari ele vene cave sono continue e formano un cul-de-sac me: diano posteriore noto come seno obliquo. Dietro alle gros se arterie, il seno trasverso forma un passaggio a forma di tunnel (Fig. 3.20), Dopo un intervento chirurgico a cuore aperto, accumuli localizzati di sangue nel seno obliquo possono determinare un tamponamento isolato dell'atrioFigura 3.12 4 piano asse Sezioni cardiache tomografiche secondo i principale del cuore. Questo metodo di dis- ostrail ventricolo destro (VD) a forma di 0 sinistro (VS) circolare. Le valvole aio sono sezionate alivello dei loro muscol papilla orde tendinee (in 6), dei lembi delle valvole atti, ©)€ deltannuius e delle valvole semilunari (a delle c sinistro."® Analogame un ematoma adiacente all’at destro a bassa pressie ia an ts mn con tecniche di imay importante non interprenae etro cardiaco aneli valvolari. Questi ane bros, alla by del cuore, uniscono per formare lo scheletr fibrose 1 cuorel6 (Fie, 0). I setto infundibolare (SInf) separa le valvole polmona® otic, I sotto interatriale (SIA) separa le valvole ticuspdee Iittale e confina con la cuspide posteriore non corona (ela valvola aortica. AS = atrio sinistro; VM = valvola mil sega ventticolo destro; TEVD = tratto di eflusso del vention® dest: VT = valvola tricuspide, vale tsioni fibrose confinano con ognuna delle alte i valvole. Lo scheletro cardiaco non contiene soltanto i qu Thue valvolari, ma anche il setto membranosoeitigo™ «Tat ntervalvola, det sins gow mit il substrato anatomico per 1a deta ona aortical® (Fig. 3.21, tavola a colori 9 e Fig. 322) cer itevalvotare forma anche una parte della BSE i wa’ tisverso (vedi Figg. 3 © 3.23). Nei pazienti cme dite infettiva delle a ione pud ann fistol mitral. docar valvole aortica o mitralica, ‘larsi nella fibrosa intervalvolare eT a rd.aac Lehtricolo sinistro e Vadiacente oa "a ascendente 0 seno trasverso (vedi Cap. 9 deny TEON® fibroso desing (Fig. 3.21, tavola a e000 oniea = 2720 centrale fibreso, ealda ine bee SS inltale © tricuspide e forma la parte pil le tra aleFigura 3.13. Sezione cardiaca tomogratica second il piano teardiaco principale quattro camere. II cuore é visto come se si stesse guardando dalla superficie anterosuperiore a quella, posteroinferiore. Nel piano dollatrio destro si apre l'orifzio ella vena cava inferiore (VC), Le vere polmonari(Vpo)) entra- ‘no nella parte posteriore dell'ario sinistro. AL = muscolo pa- pillare mitralico anterolaterale; SIA = setto interatrale; AS = attio sinistro: VS = ventricolo sinistro; VM = valvola mitrale; PM = muscolo papillare posteromediale; VD = ventricolo destro; VW1= valvola tricuspide; SIV = setto interventricolare. resistente dello scheletro cardiaco. I! fascio atrioventrico- lare (di His) passa proprio attraverso il trigono fibroso de- stro, Del resto, lo scheletro fibroso cardiaco serve per iso- Jare elettricamente gli ati dai ventricoli, Malattie 0 lesioni thirurgiche di una valvola possono modificare la forma 0 Vangolazione delle valvole adiacenti (per es. una sostitu tione della valvola aortica pud causare un rigurgite mitra Tico importante) e possono coinvolgere le arterie corona trie ¢ i tessuti di conduzione circostanti."” YValvola tricuspide La valvola tricuspide & costituita da cinque component annulus, lembi, commisure, corde tendinee e muscoli pa "pillar. 11 lembo anteriore della tricuspide @ il pi largo e ile € forma una sorta di membrana intracavitaria che parzialmente il t Husso da quello di efflus- Hdel ventricolo destro (Fig. 3.23). 1! lembo posteriore & di il pid piccolo. II lembo settale & i meno mobile per ssenza di diverse corde tendinee che lo connettono di- smente al setto interventricolare. Tipico della valvola Ear TOros — ANATOMIAFUNZIONALE DEL CURE 63 le!” Di con: tricuspide & un annulus fibroadiposo estensil asia di solie seguena, ladilatazione del ventricolo destro & to-un allargamento della eirconferenza dell annuus tricu ni un’ insufficienza valvolare di varia spidalico che deter cemtita (vedi Cap, 69).!° Valvola mitrale L’upparato mitralico & composto degli stessi cinque ele: enti che costituiscono la tricuspide. HI eorretto funziona. mento della valvola mitrale & un processo complesso che necessita dell’ adeguata interazione di tutti i component, ccosi come di una adeguat funzione dell'atrio € ventricolo Sinistri. Le anomatie dell’apparato valvolare mitratico possono coinvolgere ogni componente separatamente o in sieme. Il tipo di coinvolgimento patologico dell'apparto valvolare spesso determina la praticabilita della ripara ime (chirurgica o percutanea) della valvola stessa (vedi Capp. 67 e 68)."* L’anmulus della valvola miteale forma un anello fibroso completo ancorato saldamente lungo la cir~ conferenza del lembo anteriore per mezzo dello scheletro fibroso rigido del cuore!(vedi Fig. 3.21, tavola a colori 9). Pertanto, la dilatazione dell’anello valvolare mitralico coinvolge principalmente il lembo posteriore. Turte le at- ‘wali procedure di riparazione mitralica si basano su que- sta dilatazione asimmetrica anulare. La valvuloplastica dell'annulus mitralico riduce l'area interna della valvola mitralica facendo diminuire la circonferenza del lembo posteriore." Questo @ il razionale per l'uso dell’anulopla- stica posteriore parciale dell'anello mitrale Diversamente dalle altre valvole cardiache, la mitrale ha soltanto due lembi. II lembo anteriore & largo e semicir- colare e separa parzialmente i tratti di afflusso ed efflusso del ventricolo sinistro (vedi Fig. 3.23). Comunque, diver- samente dal corrispondente lembo situato a destra, Esso costituisce anche una parte del tratto di efflusso. Nei pa: zienti con miocardiopatia ipertrofica ostruttiva, il lembo mitralico anteriore pud essere tirato verso il setto basale anteriore a causa delleffetto Venturi, determinando ostruzione delt’efflusso in mesosistole e insufficienza mi tralica.!® 1 lembo mitralico posteriore & rettangolare ¢ di solito si divide lature, Quella mediana & la pit ‘grande in pid del 90% dei cuori normal, Occasionalmente comunque sia la dentellatura anterolaterale sia quella po- steromediale possono essere pitt larghe, come possono es- serci anche dentellature accessorie!™!” (Fig, 3.24, tavola a n tre der colori 10). 11 protasso del Lembo mitralico posteriore coin. volge di solito la dentellatura mediana e pud essere asso- iato a una rottura di corda tendinea. Entrambi i lembi mi traliei hanno un’area di dimensioni simi, I lembo anterio- re ha un’altezza doppia rispetta a quella del lembo poste- riore, ma ha la meta della sua lunghezza anulare."” Con Vinvecchiamento, i lembi mitralici si ispessiscono un po", soprattutto Jungo il margine di chiusura.'* Le commissure sono fenditure nel tessuto dei lembi che rappresentano il sito di separazione dei lembi (Figg. 3.25 e 3.26 A). Al di sotto delle due commessure mitraliche si tro-Figura 3.14 Sezionicardiache tomogratche secondo i ro principale asse lungo del cuore. 4. Sezio ae ventricolo e del'atriosinist trale. L’auricola dellatrio sinistro & lt campione @ visto come se si quarda che nascono dala pate ira del vencap omediale forean® {ransesotagea. PA = parete anteriore; Pl= Pallets mee Godisc = aorta discendente toracica; E = 80100 APS — ate: AuS = auricola sinistra; BS = brone2 Se) = Vena pani@ Polmonare sinistra; VS = ventricolo sinistai ‘ena polmonare; VM = valvola mitrale; Tr = trachea: gni muscolo pa 0 papillare e si aprono a ventaglio Pet he nel margine Sine libero di entrambi i lembi adiacentl ‘eat messure (coy Mmessure maggiori)!” (vedi Figs 3Figura 3.15 Sezione tomograti- ‘a cardiaca del ventricolo sinistro Gon metodo asse lungo (vista dal fianco sinistro verso lo temo). Si pud osservare chiaramente la Pontinvita tra la valvola mitralica © fa valvola aortica, II seno obliquo )confina con la parete del'atrio Sinistro. A= lembo mitralico ante- fiore: Ao = aorta ascendente; SC eeyeno coronarico; AS = ato si stro: VS = ventricolo sinistro; P evvepideaortca posterore; PM = muscolo papillare mitralico po- sspide aortica steromediale; D Gestra; TEVD = tratto di efflusso Gel ventricolo destro; VCS = vena Cava superiore; le frecce indicano le vene polmonari superiore de- stra e inferiore. Figura 3.16 (Tavola a colori 8) Collage di sezioni tomograft cche quattro camere, dalla parete inferiore a quella anterosu- periore, che mostrano seno coronarico (A), crux cardiaca in- tema (' (B)e valvola aortica (C). Ao = aorta ascendente; SC = ‘seno coronarico: VCI = vena cava inferiore; AS = atrio sinistro: VS = ventricolo sinistro; AD = atrio destro; VD = ventricolo de~ stro; la freccia in A indica una valvola di Eustachio con fissura.66. paRres © FONDAME oa Jrature adiacenti sminori) (vedi Figg: 3.24 rasta con fendivure CO” ssockata al musce 4, tavola a colori 10) 0 in due dente Jembo posteriore (commessur colori 10, € 3.25). fn cont tavola a ‘enite, una commissura vera é sempre a €-alla intercorrente fla di ey pi diate delle corde Commar rendinee."” | Pi one ta commissura. Poiché Je qth mmitano CON PON amente allungale, eSse seryoq commnisiral sone caper determinate il corr ye 1 eT emi durante la ripardcione chigieg di chiust colo papillare anterolaterale & solitamente sn, Hmuscole Pe, un duplice apporto di sangue dalla gj Al contrario, il museolg pe radiate ha di solito pid capi ed &rfogh Cesente soltanto dalla. coronaria desta a ji sinistre riforniscono le parti pitt basa to papiltare sottostante unio ce riceve di solit ica sinist Jazione coro! pillare poster pi branche atrial Jembi mitralici.!” ; We contrazione del muscolo papillare tira i du fem altro, favorendo pertanto la chiusura day valvola, La linea di chiusura dt entrambi i lembi mitral von & a livello del margine libero, ma in una mal defi se snvione, ta una zona chiara sortie € Una Zona rugosa 117 (wedi Figg. 3.26, tavola a colori 11), La cords principale, che sostiene un lembo, si inserisce ta jap traratine libero ¢ Ja zona rugosa. Le corde tendinee ancora. hove sostengono i lembi, in modo da impedirne il prolasgp durante la sistole. Due zone rugose particolarmente impor: tanti delle corde, chiamate corde di sostegno, si inserisea- no lungo ciascuna met della superficie ventricolare del lembo mitralico anteriore, fornendo un sostegno ulterioe re.!” Esse possono contenere il muscolo cardiaco e tendons a calcificarsi con eta. Diversamente dalla valvola thew spide, i lembi mitralici normali non hanno inserzioni cor dali nel setto interventricolare.'® Lorifizio funzionale della valvola mitralica é defiiio dalla sua area trasversale diastolica pit stretta. Ques puo trovarsi all’annulus quando vi é una estesa caleified= zione anulare o in prossimita degli apici del muscolo pe pillare nei pazienti con stenosi mitralica reumatica: 1 prolasso della valvola mitralica si caratterizan pet lembi spessi e ridondanti, dilatazione dell ‘annulus (con® senza calcio) e corde tendinee spesse e allungate (con® senza rottura). Il prolasso del lembo posteriore si verifies pili spesso di quello anteriore. Il coinvolgimento reumie co della valvola mitralica determina accorciamento ® pLissimento delle corde senza dilatazione delt'annvlts 4 stenosi mitralica reumatica & prodotta dalla, fusione dt corde e commisure, spesso con calcificazioni, mentre 1 spessa Fi rua 3:17 Sezioni tomogratiche del cuore seconde Pe ond i plang Catal (B) del corpo, Una sezione tomers. gine Gute trasversale del ‘corpo (A) determina nis iano fron camer? del cuore. Una sezione invece 24 del cuore. C0) fisulta in una proiezione obliqua 358° one cortisponde sq, regine ettenuta con risonaniza MaONeT a de scendente tors, SC = Seno coronarico; AODISC = 2, ea sto, Dae °36i63; VCI = vena cava inferior; AS= ats co Ses eteta Giscendente anteriore sins VS Strs AD = atrio destro: CD = arteria Coron aa isi dean entcSle desire; TEVD oec Figura 3.18 Sezioni cardiache tomografiche con metodo ‘bliquo. A, B. Sezioni oblique anterior destre, viste da destra, ‘eondotte parallelamente ai sett interventricolare e interatrale fe possono comprendere la parte destra (A) o sinistra (B) del {euore: sono simil alle sezioni tomografiche delle due camere ©,D. Sezioni oblique anterior sinistre viste dall'apice verso la base; possono essere condotte a diversi livell e sono simil a: Sufficienca mitralica reumatica si determina per retrazioni icatriziali di lembi e corde.!® L'insufficienza mitralica eronica postinfartuale & associata a dilarazione del ventri- 0lo sinistro e cicatrizzazione di un muscolo papillare e della sua adiacente parete libera ventricolare. Un'insuff Gienza mitralica acuta postinfartuale pud essere associata > le sezioni tomogratiche asse corto. Ao = aorta; SC = seno co- ronarico; VCI = vena cava inferiore; AS = atro sinistro; AUS = auricola sinistra; VS = ventricolo sinistro; VM = valvola mitrale TP = tronco polmonare; VP = valvola polmonare; AD = atrio stro; VD = ventricolo destro; TEVD = tratto di effiusso det cuspide. ie eens ‘a una parziale o completa rottura di un muscolo papillare, di solito quello posteromediale. = Le strutture anatomicamente importanti per la chirur- gia della mitrale includono l'arteria coronaria circonfles sa che corre nel solco atrioventricolare sinistro, vicino al- Ja commissura anterolaterale, e il seno coronario, chejoura 3318. Inmadine a Thora ce ore saa Tasencarao part. et JerBando a pate ianet peeve VCS), aorta ascon ent (Ao etree polne terorrpy vs « ventienios Piso: AD = aro dato; VO recto dest Pye TUT passa nel solco atrioventricolare sinistro adiacente allan- nulus del lembo mitralico posteriore'? (vedi Fig. 3214, tavola a colori 9). Valvola aortica La valvola aortica, come quella polmonare, & costtuta da tre parti (annulus, cuspidi e commissure). Diversamest® dalle valvole mitrale e tricuspide, le due valvole semilunat ‘non hanno un apparato tensore (corde tendinee © mused Papillari). Le commissure formano ampi spazi appuntiit® "Punti di attacco delle cuspidi adiacenti (Figg. 327€% 2B) seiner & livello della giunzione aortica sinotubula ta che separa le porzioni del seno e tubulare dell aot [scendente (Originariamente descritta da Leonardo dav funcional ett sovtaortica”™S) (vedi Fig. 3.28) vote fl ule della valvola aortica pud essere a livello del wna Sinotubulare o prossimale a essa.!7 Te cuspidi aortiche a forma na (le smile to del corpo, vista del'apice verso la base, cle Soltanto nel 10% meni Seen Aad = ata dscenerte NS —gns GACE™—aen el ys Ht cuspid desir 0 poste SAS: serosoricosristo:CSaferacocnaransie ss ogni eats due." Proprio sotto il margine lide destra; VOS = vena cava superiora, "Me AUD = aurcola 3.28), Al cenars qn matBine di chiusura nilevatOl Centro di ogni cuspide il margine di chiust® ine libero e forma un piccolo rial contra il margiA Figura 3.21 (Tavola a colori 9) Base del cuore. A. Sezione a lvello della base del cuore, vista dalla base verso I'apice, do- po aver rimosso gli atrie le grandi arterie, che mostra le quat, tro valvole cardiache. B. Disegno schematico dello sche Ceardiaco fibroso. La valvola aortica situata centralmente fo ima la struttura portante dello scheletro cardiaco. Le sue ilnodulo di Aranzio'S (vedi Fig. 3.28). Tra il margine libe- Fo € quello di chiusura, da ogni parte del nodule due aree a mezzalut a dette lunule ch rappresentano le se di di apposizione delle cuspidi durante la chiusura della valyola.'® Le perforazioni delle lunule sono comuni, vicino alle commissur con eta! (Fig. 3.29). Comunque, data la loro posizione distale al margine di chiusura, esse raramente causano in aumentano di dimensioni ¢ incidenza sufficienza valvolare.!” Osservata dall"alto, la distanza li neare lungo il margine di chiusura di una cuspide & mag Screed ite ce faced Lo 7 id croetray ue Peed eed 8 estensioni fibrose ancorano e sostengono le altre tre valvole. = anteriore: VA = valvola aortica; AV = atrioventricolare; SC ‘seno coronarico; IV = interventricolare; $ = sinistro; CX = ar- teria coronarica circonflessa sinistra; VM = valvola mitralica; P posteriore; VP = valvola polmonare; D = destro; CD = arteria coronaria destra; Se = settale; VT = valvola tricuspide, giore della distanza diretta tra le sue due commisure!® (ve- di Fig. 3.27). Questa ridondanza di tessuto della cuspide & indispensabile perché la valvola possa aprirsi senza stenosi © chiudersi senza rigur un annulus aortico ai punti di chiusura della valvola aortica @ quasi le al diametro dell’ aorta ascendente a livello della giunzione sinotubulare.® Questi sono importanti particolari anatomici nei pa- sienti che si sottopongono a riparazione della valvola aor- tica. Nel cuore di adulti con valvole bicuspidi e altre val- Figura 3.22 Sezione asse lungo del ventricolo sini- stro. La fibrosa intravalvo- lare (triangolo tratteggiato) si trova trail lembo mitralico anteriore e la cuspide po- steriore della vaivola aortica el pavimento del seno peri- cardico trasverso ("). AAsC = aorta ascendente; Pl = pa- rete inferiore AS = atrio sini- stro; VS = ventricolo sini stro; TEVD = tratto di efflus- $0 del ventricolo destro; SIV = setto interventricolare,urs I CARDIOLOGIA 70 rarret - FOND Figura 3.23 Immagine obliqua asse corto del cuore che mo- rifzio tieuspidalico (V7) trangolare e quello elitico mi VM) a lvelio di meta lembo. | lembi anterior (A) tricu fale e mitralico separano i tratt di aflusso ed efflusso del ‘entricol destro sinistro,rspettivamente,e sono parallel 'uno aiaitro, VP = valvola poimonare. vulopatie aortiche congenite, il diametro dell’annulus é di zienti con cuspidi aorti- € rigurgito aortico centrale mostrano un al largamento a livello della solito allargato. Al contvario, p ‘che norma uncione sinotubulare.? Figura 3.24 (Tavola a color 40) Valvola mitrale vista dal- Vatrio sinistro. Le commissu: re minoti( dvidon il lemd0 posterior in quattro dente ture (reece). A = anteriore; C = commissure maggion; P posteriore ane asse lunge durante prey erative del trata di efflusog urare il diametro anulare delig tricotosinist?0 Pr etta sostitucione con homo, otc Or rma tempo PYECIOSO peri pa ila preparacione dell “impianto§ Pye usa una proves si pfageo intraope rans es vola a questo m2 mente STi che causano fusione commissural, a i a atiche, 0 che riducono la mobilita yahy evan reumatiche, © si 0 calcific me fibres! ° wtario, quelle malatie che determing + A aa dimensione delle cuspidi, come ey Lio eat che causano una dilatazione del ys ausare insufficienza valvolare|s vai processi Puo produre stenoses de al proced joni, possono portare ] am tortica tina ri vit reumaticle, © vice possono C binazione di que. ciate. ; vale cuspid aortiche deste poset branoso (Fig. 3.30), mettendosi neon. tra i lembi anteriore e setae dey aa a ricuspide (vedi Fig. 3.40). La commissura tag rae aortica desea quella sinistra& in comtato eo caer ondente commissUra polmonare e copr lst fundibolare (vedi Fig. 3.12.D). La fibrosa intravalvolarg« livello della commissura tra le cuspidi aortiche sinista e re, mette in contatto la valvola aortica conil my rs? sufficienca ass Lacommissura ricopre il setto memt tatto con Ia commissur ‘Durante una sostituzione valvolare aortica, il lembo mitralico anteriore, la branca sinistra del sistema di con- ducione o gli osti coronarici possono essere lest inavver- tamente.!” Gli ascessi anulari dovuti a endocardit inet va che coinvolgono la valvola aortica possono annidarsi nelle strutture adiacenti, determinando endocardite delle altre valvole, disturbi di conduzione con coinvolgimento settale delle arterie aortoatriali o aortopolmonari oft le aortoventricolari, pericardite 0 emopericardio fatale®{prroLos — ANSTOMIA FUNZIONALE DEL CURE 71 Figura3.25_ Anatomia ma escopica dla valvola ri flee Blrapparate dem scot pila e dalle corde tence come s1 presenta Invuna vaivola asporata © Sper, gn cornmissura i sesrappane a un muscolo sapien. Le rece indicane Ienioo antoriore: AL = mu- rot papier anterolatera- is, Pxlembo posteriore: PM ‘muscslo papi poste Yalvola polmonare del ventricolo destro, in particolare adiacenti ai seni destro e sinistro,!6!9 Neil"atresia La valvola polmonare ha una configurazione virtualmente _setto interventricolare identica a quella aortica."” Tseni dell’ arteria polmonare so- scolarie il restringimento del tratto d no in parte incassati nei fasci muscolari dellinfundibolo colo destro fanno risaltare questo rapporto oe 1 NG) | pS NS 2 B Figura 3.26 (Tavola a colori 11) Componenti della valvola _lare alla commissura. B. Disegno schematico di un lemibo an- mite, A Ogn lobe presenta una zoNa larga chiara (ZC) e _teriore aperto confrontabile con A. La sezione ottenuta lungo tina rugosa (A) pa piocola tra suo margine libero e quello di le linee tratteggiate mostra i rapport dell'annulus mitralico hiusurs inca votteggiatay Una corda tendinea commissura- del margine libero con quello di chiusura Tea forma ci ventagiio () connette l'apice del muscolo papiEe AMENTI DI CARDI 72 parte! ~ FOND: Figura 3.27 Ogni cuspide Gia vavola serninare & sacctorme. La vavola a0 {em evita daa in pos! Hone chiusa (A) 6 opera che fa vadere le te commissure (reece) Sinot hela unghezza del mara nod chusura ecsede lad Stonca deta ta le com Inoltre, diversamente dalla valvola aortica, che @ in con nuazione con la mitrale, le valvole polmonare e tricuspide sono separate dal muscolo infundibolare.'7 Alterazioni valvolari dovute all’invecchiamento Diverse modificazioni che si verificano con l'invecchia mento nelle valvole cardiache possono assumere un signi- ficato clinico.2? In cuori normal, lo spessore dei lembi aor- i dieci anni tico e mitralico aumenta progressivamente Figura 3.28 Una valvola aortica aperta mostra le cue | spidi desta (0), sinistra (S) @ posterior (P). La linea trat- teggiata evidenzia i margine di chiusura. Trail margine i bro e quello di chiusura di ogni cuspide vi sono due aree a forma di lunula che rappresentano le superfici di apposizione tra le. cuspidi adiacenti durante la chiusu- radelia valvola. Le commis- sure (") giungono a tivello della giunzione aortica sino: tubulare (GST). Cono = ostio coronarico del cono; CS cstio della coronaria. sin stra; VS = ventricolosinistro; N= nodulo i Aranzio; CD = ostio della coronaria destra Cono % : METRIC 2h ere rh di eta, particolarmente Iungo i margini di chiusura2 Pro. babilmente la pit comune manifestazione clinica di queste modificazioni é la sclerosi della valvola aortica, che si ca- ratterizza per un ispessimento valvolare senza disfunzione modinamica.2” Tuttavia, la calcificazione degenerativa correlata all’eta in una valvola aortica tricuspide peraltro normale pud portare a una progressiva stenosi valvolare? L’ispessimento correlato all’eta del nodulo di Aranzio € dei margini di chiusura possono essere associat alla formazione di sporgenze baffute chiamate escrescence di= J wwanzare delteta ¢ normaimente determina un rigurgite val ‘delle lunule vieing Figura 3.29 Fis si veritica nelle regio Questo & un aspetto degenerativo di comu sia reattiva ¢ sono noti come fibroelastomi. del pi Lambl. Questi fini tralei fibrosi possono svilupparsi an che sulla valvola mitrale.'? Sone jente in mediante ecocardiografia ¢ sono stati assoc cardioembolico.2! Raggruppamenti pit larghi, simili ati sia di natura neopla i pillare Le circonferenze delle quattro valvole cardiache aw Questo & particolar La dilatazione mentano con T'eta nei cuori normal mente evidente nelle valvole semilunati ‘anemoni di mare, sono consid Hifi 2.20. La commissura tra le cuspidi aortiche destrae = ventricolo sinistro; P = cuspide aortica posteriore; D = cu- [posteriore (recela)ricopre il setto membranoso (punta difrec- pide aortica destra. "Ga. = lembo mitraico anteriore; Ao = aorta ascendente: VS7A aut rmmatica dl cute igure 331. Proiezione dela parte carammatica dl Cure Fgura 2.3 norsenoe de sl atrovericlre (SUN Srey tervericlare postrore(recla ung) eet dell'annulus aortico dovuto all’etd pud portare a insuffi- cienza aortica.2 La caleificazione anulare mitralica & rara prima dei 70 anni, ma presente nel 40% delle donne di et superiore ai 90 anni.2" La caleficazione anulare mitralica coinvolge quasi invariabilmente soltanto il lembo posterio- re, formando un anello di calcio anulare ¢ sottoanulare a forma di C."” Una caleificazione anulare mitralica pud lare la contrazione ventricolare subanulare deter- ‘minando percid insufficienca valvolare. In considerac ‘a della commissura posteromediale al fascio della vici atrioventricolare (di His), la caleificazione anulare mitra- lica pud essere associata a un blocco atrioventricolare 2? Con aumento dell'eta media della popolazione, sta au. ‘mentando anche la frequenza delle malattie degenerative calcifiche dell'aorta,® Solchi cardiaci, crux e margini I solcoatrioventrcolare circonds il cuore nda il cuore e ne definisce la base; divide gli ati dai venticoli (Fi 3.31). I due w coli sono separati dai solchi interventticolati amterenee Posteriore (inferior) che definiscono il piano del sere n° terventicoare(vediFigg.3.5.¢3.31) Seti Con et il grassotende ad accu ; . tende ad accumularsi nell epicar Particolarmente nei solehi atrioventricolar 2023 , dei deposit di grasso epicardico pud essere assonnn en” maggiorerischio di romura del cuore dopo un fara cardico acuto transmurale:3 ene car auto transmural? Vive chants pero hone (Fig. 3.48) lecesso di grass nel seus ga asic PH determinare un ispessimento ehe St «ito interventrcolare. Il grasso nell Supera la parete {i ‘a ivello della crux cardiaca esterna (). A sini rematico. A destra, campione cardiaco. AS sinistro; VD = ventricolo destro, (reccla piccoa) Oe asegno so atro sinistro; VS = ventricolo bera del ventricolo destro & difficile da individuare con precisione clinicamente; il suo eccessivo accumulo pds vere associato a invecchiamento, obesita o a displasia at mogena del ventricolo destro. Lungo la superficie del cuore, corrono le arterie corona: rie destra e circonflessa, rispettivamente nei solchi ati ventricolari destro e sinistro, mentre le coronarie discen- dente anteriore e posteriore sinistra corrono lungo i sole interventricolari anteriore e posteriore (0 inferiore),rspet tivamente (vedi Figg. 3.5 A ¢ 3.31). La crux cardiaca esterna® I'inserzione a forma di croce trai solchi atrioven- tticolare, interventricolare posteriore ¢ interatriale (Fig. 3.31), Ilsuo corrispettivo interno (la ru interna) & Vite sezione posteriore tra gli anelli mitralico e tricuspidalien i setti interatriali e interventricolari (vedi Figg. 3.16 B® 3.34, tavola a colori 12). ee con ea le pareti libere anteriore e inferiore del aaah ee a forma un angolo acuto detto nat fon pete lateral arrotondata del ventrcol sins largine ottuso.|5 Ventricolo destro eee destro & una struttura anteriore destra. Ef Fig. 3.32) pant afflusso, trabecolari e di effi, nul ticuspidaenponente di affluso si estende at Zon trabeco ae ae inserzioni dei muscoi papilla 2% an i attacco da ” ae infecoca 4 Cola e a ¢ coli papillari verso l’api olare & la sede di inserzione degltL : : Figura 3.32. Ventricolo destro. A. La parete libera del ventri- ‘colo destro @ stata rimossa per mostrare la crista supraventri- ‘cularis a forma di arcata che @ composta di fascio parietale (FP), setto infundibolare (Sinf) e fascio settale (FS). II fascio moderatore () unisce il fascio settale al muscolo papillare tr- ‘cuspidalico anteriore (A). La porzione anteroapicale della ca- mera éfittamente trabecolata. M = muscolo papillare tricuspI- dalico mediale; VP = valvola polmonare; AuD = auricola de- degli stimolatori transvenosi ventricotari. Durante la Biopsia endomiocardica del ventricolo destro, si preleva del fessuto dall'apice trabecolato. La rottura di una por lone dell'apparato di supporto della tricuspide & una pos- Sibile complicanza dell’uso di strumenti nel cuore destro © Wer es.. nella biopsia endomiocardica del ventricolo de | siro).” La porzione di efflusso, detta anche cono o infiun- ANATOMIA FUNZIONALE DEL CUORE stra; CD = coronaria destra; VT = valvola tricuspide. B. II ven- tricolo destro @ stato aperto secondo il metodo dei flussi per ‘mostrate il fascio parietale (FP), che separa la valvola tricuspi- de dalla polmonare, cosi come i due margini superiori(frecce) del fascio settale (FS). P = lembo posteriore della valvola tri- cuspide: TP = tronco palmonare; S = lembo settale della val- vola tricuspide; le altre abbreviazioni come al punto A. dibulum (“imbuto”) un canale muscolare sottopolmonare a pareti isce!5" (vedi Fig. 3.32), Un cresta muscolare prominente, di forma arcuata, la crista suprayentricularis. separa la valyola tricuspide dalla polmonare. E costituita da tre componenti (fascio parieta- le, setto infundibolare e fascio settale) che possono sem- brare strutture distinte oppure possono confluire'®? (vedilusso del ventri-_atrio sinistro; SIV = setto interventricolare; * = seno trasvess ‘olmonare (Vpol) CS = arteria coronaria sinistra; TEVS = tratto di afflusso de orticaAS= __ventricolo sinistro; VM = valvola mitrale. Figura 3.33 Vista asse luni colo destro (TEVD), che mostra la valvo Vfarteria polmonare principale (APP). VA = valvola iN cuore che ro camere di Mostra la caratteristic fica mos ica mostra i zione normale dellinserzione apicale del | / b a po- (gy bo setae tr SAV con l'inse Setto intertrial (SIA, soto ative Sa oa Lele interventricolare (SIV). La freccia nee © nistra Ve otto sinistro; VPIS = vena pokmonar ae na pala VS = Ventricolo sinistro; AD = aio des Polmonare inferiore destra; VD = ventricolo 3 a sezione tomogFig, 3.32) Il fascio parictale @ una strttura della paret ti pera mentre ladiacente sett infundibolare& intracardiaco Peepara i due tat di efflusso ventricolare al di sotto delle id destra e sinistra di entrambe le valvole semiluna- Gin (Figg. 3.12 De 3.33). fascio settale costituisce una ‘truttura muscolare a forma di Y, i cui due lembi superiori Sostengonoil seto infundibolare. Da questo punto di rami- fearione del fascio settale si sviluppa il muscolo papillare mediate della tricuspide'™"” (vedi Fig. 3.32). Il fas deratore forma un muscolo intracavitario che connette il fascio sctale con il muscolo papillare anteriore della ticu- spide (vedi Fig. 3.32.4), mo- Ventricolo sinistro Il ventricolo sinistro & costituito, come quello destro, da tuna porzione di afflusso, che comprende I’apparato valvo- lare mitralico, una porzione di tratto di efflusso subaortico eunazona apicale finemente trabecolata."” La paretelibera del ventricolo sinistro & normalmente pit spessa verso la base ¢ pid sottile verso I'apice, dove si ha in media uno spessore di 1-2:mm, anche nel cuore ipertrofico."” Struttu- ralmente, i ventricoli destroe sinistro sono piuttosto diver- 17 Normalmente lo spessore della parete libera e del setto del ventricolo sinistro tre volte maggiore di quello della parete libera del ventricolo destro. Le valvole mitrale e aortica condividono una continuita fibrosa, mente il fa- ‘cio parietale separa le valvole tricuspide e polmonare. Mentre la mitrale ha un orifizio ellitico e non presenta ‘punti di attacco settali, la tricuspide ha un orifizio triango- Taree diversi punti di attacco settali (vedi Fig. 3.23). L'a ce del ventricolo destro & molto pit trabecolato del suo cor- rispettivo sinistro (vedi Figg. 3.9 B e 3.18 C). Le partico- lari differenze nella trabecolatura apicale persistono an- “che nei cuori marcatamente ipertrofici o dilatat."” L/attaccamento anulare del tembo settale della valvola ricuspide si inserisce pit) apicalmente rispetto a quello del embo anteriore mitralico, differenza che permette la distin Zione tra i ventricolidestroe sinistro nella proiezione quattro, (Fig, 3.34, tavola acolori 12), Le eccezioni compren- ono parziali difeti serali atrioventricolari e i ventricoli a ppio ingresso nei quali i due anelli valvolari sono allo esso livello, L'anomalia di Ebstein @ caratterizgata da un cessivo spostamento apicale dei lembi settale e posteriore lla tricuspide con la conseguente formazione di una por- atrializzata della camera ventricolare destra.'*"" La fferenciazione morfologica dei ventricoli destroe sinistro iticolarmente importante nel caso di cardiopatie conge- Lavalvola a morfologia tricuspidale si connette virtual- ‘sempre al ventricolo morfologicamente destro, men- ‘valvola a morfologia mitralica si connette al ventricolo, mente sinistro."'6 A causa del movimento ver- del sctto interventricolare, la camera ventricolare appare circolare nelle sezioni trasversali, mentre la destra ha una forma a semiluna (vedi Fig. 3.23). mia segmentale tomografica del ventricolo sinistro rivista oltre nella sezione relativa alle arterie coronarie. ANATOMIA FUNZIONALE DEL LORE 77 False corde tendinee del ventricolo sinistro, spesso chin: Pcs ae iotenl o sch S000 stun Ea stim, sottili, a forma di fil, che connettono due pareti | case oer poplar un mscolo papillae au pele aes jlare (Fig. 3.35). Le false solitamente al setto interventricel corde tendinee, come sottintende il nome, non sono altac, cate ai lembi valvolari mitralici. J punti di adesione (70 Tembi valvotari mitralici¢ il setto interventricolare sone abnormi e di slito associati a difetti del setto atrioven! olare'o a valvole atrioventricolari a cavaliere.* Le false corde tendince sono comuni varianti anatomiche di un nor tale ventricolo sinistro, presenti nel 50% dei cuori, © con invecchiamento possono andare incontro a calcificazione (Fig. 3.36, tavola a colori 13). Sono di pit! frequente sconiro nel sesso maschile, ma la loro incidenza non sem- bra correlata all'eta.25 E stato ipotizzato che esse possano ‘essere responsabili di un soffio sistolico innocente musica Te. Benché siano facilmente individualizzabili all ecocar- diogramma, un ecografista inesperto pud non riconoscerle fe scambiarle per strutture patologiche, come corde rotte, trombi muralio vegetazioni.!728 Un‘altra variante anatomica normale @ Ia presenza di trabecolature prominenti del ventricolo sinistro,?* che possono dare origine a errori ancor pit! gravi all’ecocar- diogramma bidimensionale, in pazienti con sospetti trom- bi murali. Sono definite come banderelle muscolari di- screte e sottili che collegano generalmente la parete libera al setto (Fig. 3.37). Connessioni meno comuni compren- dono muscolo papillare con setto, setto con setto 0 parete libera con parete libera. Nel miocardio non compatto del ventricolo sinistro,278 noto anche come miocardio spon- gioso, vi 2 una persistenca di trabecolature ventricolari multiple prominentie di recess intertrabecolari profondi causati dall'arresto del normale processo di compatta- zione miocardica nell’utero. Le manifestazioni cliniche associate ¢l’eta di insorgenza dei sintomi (per es., tipica~ ‘mente una miocardiopatia dilatativa) sono altamente va- riabili. Setto interventricolare Il setto interventricolare & una struttura intracardiaca com- plessa che si pud considerare composta di quattro parti: di afflusso, trabecolare, membranosa ¢ infundibolare. Il pia- no della porzione infundibolare (vedi Figg. 3.12 De 3.33) 2 diferente da quello delle altre tre porzioni. Questo rap- orto anatomico & importante in diverse forme di cardio- patie congenite, nelle quali il setto infundibolare & disso- ciato dalla restante parte di setto ventricolare (per esem- io, forme maligne di difetti del setto nella tetralogia di Fallot e nel ventricolo destro a doppia uscita).'5" Il setto interventricolare pud essere anche diviso nelle porzioni muscolare e membranosa!*? (Fig. 3.38, tavola a colori 14, € Fig. 3.39). Il setto membranoso si trova sotto le cuspidi aortiche destra e posteriore (non coronaria) (ve- 4di Fig, 3.30) ed & in contatto con gli anelli mitralico e tri- cuspidale (Fig. 3.40, tavola a colori 15). Il setto membra-Famificazioni di ‘igura 3.35 C bera (PL) del ver cavert ticolare(Siv' steromediale ( a la pare jine dal : false corde (frecce) con origine 3 ae ntricolo sinistro e inserzioni nel sett. illare mitralico P pial!2 base del muscolo papillare mi PM), on il trigone giunzione 0 di cui i ett tante s¢ a * {4 il setto infundibolare e il rest © CUSPidi dort} ntricol; lembi tricuspi rofl are, la superficie del setto rere pe Ss nvertita (muovendosi dall’apice alla valvola omic del setto interventricolare peal a “8 apicale & caratterizzata da num “ure disposte irregolarmente. angolazion terven ore alla commis: ate nteriore e setale (vedi Fig. 3.21 B). 1 etti settali interven sale ™entre La m, trabecolay setto membraFigura 3.36 (Tavola a colori 13) Le modificazioni anatomiche correlate all’eti clinica dono una crescita sproporzionata dello spessore del setto interventricolare indipendente mente dal sesso ¢ in assenza di una storia di ipertensio: ne” Cid si associa a un consistente aumento del rapporto tra lo spessore del setto ventricolare e la parete libera del Falsa corda tendinea dol ventricolo sinstro calcifica (frecce) vista in orto, ventricolo sinistro che supera spesso 1,3 nei paziemti di eta superiore a 60 anni" (Fig. 3.41, tavola a colori 16). Que: sto pud essere in parte dovuto all’ accentuazione della for: ‘ma sigmoide del setto basale!>2° (Fig. 3.42). L’angolazio- ne del setto interventricolare ¢ chiamento pud avere importanza clinica perché pud esse si verifica con Vinvec Figura 3.37 Trabecolature prominenti del ventricolo si LLarghi tasci muscolari multipl si estendono daila parete libera Anterior fino al setto (sonde). Un singolo fascio muscolare si ‘8stence dal muscolo mitralico papiliare posteromediale a set- to posteriore (sonda con freccia bianca) ¢ un fascio si estende dda una porzione del setto posteriore all'atra (sonda con free: cia nera). Tall trabecolature diventano ancora pit: prominent nella miocardiopatia non compatta,Figura 3.38 (Tavola a colo ione tomografica quattro raverso il bulbo aortico (Ao) e la valvola aortica 1e mostra la piccola porzione membranosa (SIVM) fo interventricolare e quella grossa muscolare (’). lI set- nembranoso @ diviso nelle componenti atrioventricolare ¢ nterventricolare (IV) dal lembo ticuspidalico settale ounta ol freccia bianca). La punta di freccia nera indica la s del fascio AV (di His). VS = ventricolo sinistro; AD = ro: VD = ventricolo destro. atte Figura 3.39 Sezione to- mografica del cuore, secon: do il piano asse lungo del corpo. Il bulbo aortco sitro fa in questo piano. Ventri Colo sinistro @ valvola aot cca sono sezionati ot mente. Il setto ventricolare nembranoso (reccia) stro vatra la cuspide aortica de- stra e quella posteriore. Vao = valvola aortica; Ao = aorta ascendente; AS = atrio sini stro; BS = bronco sinistro; VM = valvola mitrale; APD arteria_polmonare destra: ST = seno trasverso; VT = valvola tricuspide; SIV = setto interventricolare mu- scolare. re simile d he riducono il postearico, farmaci che ridl p ca,!52 partic di diuretici 0 ratriale Seto intel 1a sua superficie destra, il Seto intra Osservato a : iriale (propriamente yet composto oa 6 ig. 3.34, tavola a colori jp! poreione inerpico di un atrio morfolosicamene qa atomic to ana ary, La sua parte muscolare pit esterna & yn ma Ce ey 43 a) ear di cavallo ela sta depression gga ine a formdella fossa ovale"®"” (Fig. 3.43.4). Lapotengy eareazione trail margine mUScolare ela age via di combi jurante la vita fetale) & il forame ovale (ig (che apart), Osservato dal aio sinistoi eto sey eratriale, dal momento che la componee reerentricotare si trova al di soto dell annulus italy atrio ricolo sinistro e atrio destro. Parimenti, il margig ‘ossa ovale @ completamente coperto dalla sua Valo vvica e aon & direttamente visibile dall’atrio sinistro Is Pin forame ovale & anatomicamente chiuso in circa dye ulti, ma nel restante terzo rimane pervio, rap. ale sorgente di shunt ed interamente in tra ve terzideglid presentando pertanto una poten: tmboli paradossi. Lo stiramento del setto interatriale quando gli atri sono marcatamente dilatati, pub trasor mare un forame ovale pervio in un diferto acquisito dl eto interatriale. Il seno aortico posteriore confina con il seta interatriale (vedi Fig. 3.12 D). Durante le procedwe transettali, bisogna restare nei limiti della valvola della fossa ovale, cercando di evitare la perforazione di un seno aortico."° L'ecocardiografia pud aiutare a guidare la pur ‘ura transettale durante una valvuloplastica mitralica con palloncino 0 la chiusura di un difetto del setto interatrale con dispositivi occlusivi. 8 Fenestrazioni della valvola deFigura 3.40 (Tavola a colori 15) _Un'immagine del ventricolo Gestro. Setto interventricolare membranoso illuminato da die- tro (reccia), in contatto con la commissura tra il lembo ante: fore e quello settale della valvola tricuspide. A = lembo ante- fiore tricuspidalico; Ao = aorta ascendente; MPA = muscolo papillare anteriore; TP = tronco polmonare. lafossa ovale sono la causa pitt comune di difetti congeniti del setto interatriale. Il tessuto valvolare ridondante pud formare un aneurisma della valvola della fossa ovale La porzione atrioventricolare (AV) del setto interatria- Jeé costituita per la maggior parte da una componente mu scolare e in misura minore da una componente membra- nosa e separa I’atrio destro dal ventricolo sinistro'®!7 (ve~ di Figg. 3.34 ¢ 3.38, tavola a colori 14). Questo spiega perché vi @ la possibilita di shunt dal ventricolo sinistro MIA FUNZIONALE DEL CLORE. 81 eAPrrOLog = ANNTE ta (in anni, per decenni) | Rapporio dello spessore della parete ventricolare Figura 3.41 (Tavola a colori 16) Rapporto dello spessore dolla parete ventricolare rispetto alleta (medie + deviazioni Standard). VD/VS = rapporto dello spessore della parete ven~ tricolare destra rispetto alla ventricolare sinistra; SIV/VS = rap- porto dello spessore del setto interventricolare rispetto a quel- fo della parete libera ventricolare sinistra. (Da: Kitzman DV, et al. Mayo Clin Proc 1988;63:137-146. Per gentile concessione della Mayo Foundation) all’atrio destro.'6"7 Il setto AV corrisponde grossolana- ‘mente al triangolo di Kock, un importante elemento di ri- ferimento anatomico chirurgico, in quanto contiene il no do AV e la porzione prossimate del fascio AV (di His). Pertanto, durante le procedure di anuloplastica della tri cuspide ¢ di chiusura dei difeti del setto interventricolare ‘membranoso con patch, bisogna cercare di evitare lesioni al sistema di conduzione."*" La componente muscolare Figura 3.42 Modificazioni delle strutture cardiache di sinistra correlate _all’eta. Cuore normale di un uomo i 84 anni in cui si osserva accorciamento della di- ‘mensione base-apice (asse lungo), riduzione delle di mensioni interne del ventri- colo sinistro, dilatazione de! bulbo aortico, allargamen- to dell'atrio sinistro e setto interventricolare a sigma (si contronti con la Figura 3.15 di un uomo di 18 anni). Ao = aorta ascendente; AS = atrio sinistro; SIV = setto ir terventricolare,a Figura 3.43 A, Fossa ovale. iembo muscolare del setto interatral ella fossa ovale Latrio destro aperto mostra 10 ie (freccia), in CON- {iluminata da die trasto con la valvola soiled del setto AV interposta trail setto membranoso anterior mente ¢ la crux interna posteriormente, siverificano difetti nel setto atrioventricolare nello mitralico scende di solito allo stesso annulus trieuspidalico, cosicché it difetto di- orincipalmente interatriale (difetto del setto inte no primo) e i tessuti di conduzione si sposta- nferiormente. Lipertrofia lipomatosa del setto inte- Figura 3.44 Sezione tomog lungo del corpo. In ques eae dla fossa ovale reece) Iona freccia), AS = atti sinistro; BS = tren 9 brong 8 8, Forame ovale apart (sonda ner) vito dal tro), B. Forame or gneurisma della valvola della: ‘come ato V8 ipo setae dala ticuspide fe si caratterizza per un eccessivo accumulo di ts. cio adiposo nel bordo della fossa ovale, ma ne risparnig sempre la valvola”!®"7 (Fig. 3.45, tavola a color 1 Lipertrofia lipomatosa del setto interatriale si venifie comunemente, ma non esclusivamente, nelle persone an- ziane ¢ obese.!!7 Benché facilmente individuabile con lecocardiografia, essa pud essere scambiata per tumore o rombo. BEARD) arteria 1; Ao Fiore; Sy aorta teti8 Polmonare destra; VD = venti Seno tandente; E = esofago; VCI = ven# cig rasverso; VT = valvola tricuspid®