Dzienniczek Imię i nazwisko:......................................................................................................... PESEL:..............................................

Data i godzina
początku bólu Data:........................................... godzina:....................... Data:........................................... godzina:....................... Data:........................................... godzina:.......................

Data i godzina
końca bólu Data:........................................... godzina:....................... Data:........................................... godzina:....................... Data:........................................... godzina:.......................

Znaki
zapowiadające zaburzenia widzenia trudności w mówieniu zaburzenia widzenia trudności w mówieniu zaburzenia widzenia trudności w mówieniu
ból (proszę
zaznaczyć) kłucia/drętwienia inne:........................................ kłucia/drętwienia inne:........................................ kłucia/drętwienia inne:........................................

Lokalizacja
bólu
(proszę
zaznaczyć
na rysunku)

Rodzaj bólu uciskający przeszywający uciskający przeszywający uciskający przeszywający

(proszę
zaznaczyć) pulsujący rozpierający pulsujący rozpierający pulsujący rozpierający

Intensywność
bólu
(1-mała, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10-b. duża)

nudności/wymioty dźwiękowstręt nudności/wymioty dźwiękowstręt nudności/wymioty dźwiękowstręt

Inne objawy
światłowstręt światłowstręt światłowstręt

Przyjmowane leki Nazwa:................................................................................. Nazwa:................................................................................. Nazwa:.................................................................................

(proszę wpisać) Dawka:.................... Ilość tabl./dzień: ............................. Dawka:.................... Ilość tabl./dzień: ............................. Dawka:.................... Ilość tabl./dzień: .............................

Efekt leczenia
(1-słaby, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
5-bardzo dobry)

krótszy/dłuższy więcej kofeiny/ krótszy/dłuższy więcej kofeiny/ krótszy/dłuższy więcej kofeiny/

Zmiany sen alkoholu/ sen alkoholu/ sen alkoholu/
zachowań przed
silniejszy stres/ leki hormonalne silniejszy stres/ leki hormonalne silniejszy stres/ leki hormonalne
wystąpieniem
większy relaks większy relaks większy relaks
bólu (proszę dłuższy czas dłuższy czas dłuższy czas
zaznaczyć) większa/mniejsza przed ekranem/ większa/mniejsza przed ekranem/ większa/mniejsza przed ekranem/
aktywność fizyczna przy sztucznym świetle aktywność fizyczna przy sztucznym świetle aktywność fizyczna przy sztucznym świetle