Κεφάλαιο 23

Έλεγχος Ποιότητας
... η δηµόσια ανάληψη ευθύνης κερδίζει έδαφος στα αµερικανικά ιδρύµατα στις µέρες
µας επιβάλλοντας σε πολλούς οργανισµούς µία αναθεώρηση του πώς και πόσο καλά
επιτυγχάνουν τους στόχους τους.
R. J. Bulger

... επειδή η ποιότητα της υγειονοµικής περίθαλψης αποτελεί πολύπλοκο φαινόµενο, οι

παράγοντες που συµβάλλουν σε αυτήν είναι τόσο ποικίλοι, όσο και οι στρατηγικές που
απαιτούνται για την επίτευξη αυτού του δύσκολου στόχου.
Carol Huston

Κατά τη διάρκεια της φάσης ελέγχου (controlling) στη διοικητική διαδικασία, η απόδοση
υπολογίζεται µε βάση προκαθορισµένα πρότυπα και αναλαµβάνεται δράση για τη διόρθωση των
αποκλίσεων της πραγµατικής απόδοσης σε σχέση µε τα πρότυπα αυτά. Οι υπάλληλοι που αι-
σθάνονται ότι µπορούν να επηρεάσουν την ποιότητα των αποτελεσµάτων στο εργασιακό περι-
βάλλον τους, έχουν µεγαλύτερο κίνητρο και απολαµβάνουν ικανοποίηση από την εργασία τους
σε µεγαλύτερο βαθµό. Οι οργανισµοί χρειάζονται επίσης κάποιον έλεγχο όσον αφορά στην πα-
ραγωγικότητα, την καινοτοµία και τα ποιοτικά αποτελέσµατα. Εποµένως, ο έλεγχος δεν πρέπει
να θεωρείται ως µέσο προσδιορισµού της επιτυχίας ή της αποτυχίας, αλλά ως τρόπος µάθησης
και ανάπτυξης τόσο σε προσωπικό όσο και σε επαγγελµατικό επίπεδο.
Η παρούσα ενότητα εξετάζει τον έλεγχο ως το πέµπτο και τελικό βήµα στη διοικητική δια-
δικασία. ∆εδοµένου ότι η διοικητική διαδικασία, όπως και η νοσηλευτική διεργασία, είναι κυ-
κλική, ο έλεγχος δεν είναι το τέλος, αλλά βρίσκει εφαρµογή σε όλες τις φάσεις της διοίκησης.
Παραδείγµατα ελέγχου των διοικητικών λειτουργιών περιλαµβάνουν την κατά διαστήµατα αξιο-
λόγηση της φιλοσοφίας, της αποστολής, των στόχων και των αντικειµένων της µονάδας, τη µέ-
τρηση της ατοµικής και οµαδικής απόδοσης σύµφωνα µε τα προκαθορισµένα πρότυπα και την
επιθεώρηση των στόχων και των αποτελεσµάτων των ασθενών.
Ο ποιοτικός έλεγχος (quality control), ένα συγκεκριµένο είδος ελέγχου, αναφέρεται στις ενέρ-
γειες που λαµβάνουν χώρα για την αξιολόγηση, την παρακολούθηση ή τη ρύθµιση των υπηρε-
σιών που παρέχονται στους καταναλωτές. Προκειµένου οποιοδήποτε πρόγραµµα ποιοτικού
ελέγχου να είναι αποτελεσµατικό, πρέπει να ισχύουν συγκεκριµένα στοιχεία (Πλαίσιο 23.1).
Αρχικά, το πρόγραµµα πρέπει να υποστηρίζεται από την ανώτατη διοίκηση. Ένα πρόγραµµα
ποιοτικού ελέγχου δεν µπορεί να είναι απλά µια άσκηση για την τυπική ανταπόκριση σε διάφο-
ρους κανονισµούς. Η ειλικρινής δέσµευση από το ίδρυµα, όπως αυτή αποδεικνύεται από την
υποστήριξη τόσο την οικονοµική όσο και σε ανθρώπινο δυναµικό, θα αποτελέσει καθοριστικό
παράγοντα για τον προσδιορισµό και τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών.
606 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

¶§∞π™π√ 23.1 °ÓˆÚ›ÛÌ·Ù· ÙˆÓ ∞ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎÒÓ ¶ÚÔÁÚ·ÌÌ¿ÙˆÓ ¶ÔÈÔÙÈÎÔ‡ ∂ϤÁ¯Ô˘

1. ÀÔÛÙ‹ÚÈÍË ·fi ÙËÓ ·ÓÒÙ·ÙË ‰ÈÔ›ÎËÛË
2. ¢¤ÛÌ¢ÛË ·fi ÙÔÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌfi Û ı¤Ì·Ù· ÔÈÎÔÓÔÌÈÎÒÓ Î·È ·ÓıÚÒÈÓÔ˘ ‰˘Ó·ÌÈÎÔ‡
3. √È ÔÈÔÙÈÎÔ› ÛÙfi¯ÔÈ ·ÓÙÈηÙÔÙÚ›˙Ô˘Ó ÙËÓ ·Ó·˙‹ÙËÛË Ù˘ ˘ÂÚÔ¯‹˜ Î·È fi¯È ÙËÓ ·ÓÙ·fi-
ÎÚÈÛË ÛÙȘ ÂÏ¿¯ÈÛÙ˜ ··ÈÙ‹ÛÂȘ
4. ∏ ‰È·‰Èηۛ· Â›Ó·È Û˘Ó¯‹˜

Αν και στον οργανισµό πρέπει να επικρατεί ρεαλισµός για την οικονοµική διάσταση των
προσφερόµενων υπηρεσιών, εάν οι νοσηλευτές πρόκειται να παλέψουν για την υπεροχή, τότε τα
κριτήρια που έχουν αναπτυχθεί για τον ποιοτικό έλεγχο θα πρέπει να φθάνουν στα βέλτιστα και
όχι στα ελάχιστα αποδεκτά επίπεδα. Τέλος, η διαδικασία του ποιοτικού ελέγχου πρέπει να είναι
συνεχής. Αυτό σηµαίνει, ότι πρέπει να αντικατοπτρίζει την πεποίθηση ότι η έρευνα για τη βελ-
τίωση των ποιοτικών αποτελεσµάτων είναι συνεχής και ότι η περίθαλψη µπορεί πάντα να βελ-
τιώνεται. Αν και ο έλεγχος ορίζεται γενικά ως διοικητική λειτουργία, ο αποτελεσµατικός
ποιοτικός έλεγχος απαιτεί από τους διοικούντες να διαθέτουν τόσο ηγετικές, όσο και διοικητι-
κές ικανότητες. Οι ηγετικοί ρόλοι και οι διοικητικές λειτουργίες που εµπεριέχονται στον ποι-
οτικό έλεγχο συνοψίζονται στο Πλαίσιο 23.2.
Για την κατανόηση του ποιοτικού ελέγχου, ο προϊστάµενος πρέπει να είναι εξοικειωµένος
µε τη διαδικασία και την ορολογία που χρησιµοποιούνται στη µέτρηση της ποιότητας και στις
ενέργειες για βελτίωση. Το παρόν κεφάλαιο εισάγει τον ποιοτικό έλεγχο ως µια συγκεκριµένη
και συστηµατική διαδικασία. Οι επιθεωρήσεις (audits) παρουσιάζονται ως εργαλεία για την εκτί-
µηση της ποιότητας. Επιπλέον, συζητείται η ιστορική επίδραση των εξωτερικών δυνάµεων στην
ανάπτυξη και την υλοποίηση των προγραµµάτων ποιοτικού ελέγχου στην υγειονοµική περί-
θαλψη. Γίνεται εισαγωγή στις στρατηγικές ποιοτικού ελέγχου, στα εργαλεία µέτρησης της ποι-
ότητας, στα σηµεία αναφοράς και στις κατευθυντήριες οδηγίες για την κλινική πράξη. Τέλος,
προσδιορίζονται οι στρατηγικές για τη δηµιουργία µιας φιλοσοφίας ασφάλειας, όπως είναι οι
προκλήσεις ενός µεταβαλλόµενου συστήµατος, το οποίο συχνά εστιάζει στα ατοµικά λάθη και
όχι στην ανάγκη µεγάλων αλλαγών σε επίπεδο συστήµατος.

ΟΡΙΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Η µέτρηση της ποιότητας (quality measurement) και η ευθύνη για τα αποτελέσµατα (outcomes
accountability) υπήρξαν «πονοκέφαλος» για την υγειονοµική περίθαλψη από τη δεκαετία του
1980, και εξακολουθούν να βρίσκονται στην πρώτη γραµµή των καθηµερινών θεµάτων υγει-
ονοµικής περίθαλψης και στις µέρες µας (Huston, 2003). Ο ορισµός και η µέτρηση της ποιότη-
τας της περίθαλψης είναι σηµαντικά για τα άτοµα που την παρέχουν, προκειµένου να
επιδεικνύουν υπευθυνότητα ενώπιον ασφαλιστών, ασθενών και νοµοθετικών και εκτελεστικών
σωµάτων. Εν τούτοις, η επίτευξη της ποιοτικής περίθαλψης δεν είναι µόνο θέµα καλύτερης εκ-
παίδευσης των ατόµων που την παρέχουν ή παροχής περισσότερης, ποσοτικά, περίθαλψης. Το
πρόβληµα είναι πολυδιάστατο, και η πολυπλοκότητά του ξεκινά από τον ίδιο τον ορισµό της
ποιοτικής περίθαλψης (Huston, 2003).
Το Ινστιτούτο Ιατρικής (Institute of Medicine - IOM) (1994) ορίζει την ποιοτική υγειονοµική
περίθαλψη (health care quality) ως «το βαθµό στον οποίο οι υγειονοµικές υπηρεσίες που απευ-
θύνονται σε άτοµα και πληθυσµούς αυξάνουν την πιθανότητα επιθυµητών εκβάσεων της υγείας
των ασθενών και είναι σύµφωνες µε την τρέχουσα επαγγελµατική γνώση» (σελ. 3). Ενώ αυτός
ο ορισµός είναι ευρέως αποδεκτός, κάποια τµήµατά του αξίζουν περαιτέρω διερεύνηση. Το
πρώτο είναι η εκτίµηση, ότι ποιότητα δεν υφίσταται παρά µόνον εάν επιτευχθούν οι επιθυµητές
 Έλεγχος Ποιότητας 607

¶§∞π™π√ 23.2 √È ∏ÁÂÙÈÎÔ› ƒfiÏÔÈ Î·È ÔÈ ¢ÈÔÈÎËÙÈΤ˜ §ÂÈÙÔ˘ÚÁ›Â˜

Ô˘ ™¯ÂÙ›˙ÔÓÙ·È Ì ÙÔÓ ¶ÔÈÔÙÈÎfi ŒÏÂÁ¯Ô
∏ÁÂÙÈÎÔ› ƒfiÏÔÈ
1. √ ËÁ¤Ù˘ ÂÓı·ÚÚ‡ÓÂÈ ÙÔ˘˜ ˘ÊÈÛٷ̤ÓÔ˘˜ Ó· Û˘ÌÌÂÙ¤¯Ô˘Ó ÂÓÂÚÁ¿ ÛÙË ‰È·‰Èηۛ· ÙÔ˘ ÔÈ-
ÔÙÈÎÔ‡ ÂϤÁ¯Ô˘
2. °ÓˆÛÙÔÔÈ› Ì ۷ʋÓÂÈ· ÛÙÔ˘˜ ˘ÊÈÛٷ̤ÓÔ˘˜ Ù· ÚÔÛ‰ÔÎÒÌÂÓ· ÚfiÙ˘· ÂÚ›ı·Ï„˘
3. ∂Óı·ÚÚ‡ÓÂÈ ÙËÓ ÂÊ·ÚÌÔÁ‹ ˘„ËÏÒÓ ÚÔÙ‡ˆÓ ÁÈ· ÌÂÁÈÛÙÔÔ›ËÛË Ù˘ ÔÈfiÙËÙ·˜, ¯ˆÚ›˜
Ó· ÂÚÈÔÚ›˙ÂÙ·È ÛÙ· ÂÏ¿¯ÈÛÙ· ·Ô‰ÂÎÙ¿ ÚfiÙ˘· ·ÛÊ¿ÏÂÈ·˜
4. ∂ÓÛÙÂÚÓ›˙ÂÙ·È Î·È ˘ÂÚ·Û›˙ÂÙ·È ÙË ‚ÂÏÙ›ˆÛË Ù˘ ÔÈfiÙËÙ·˜ ˆ˜ Ì›· Û˘Ó¯‹ ‰È·‰Èηۛ·
5. ÃÚËÛÈÌÔÔÈ› ÙÔÓ ¤ÏÂÁ¯Ô ˆ˜ ̤ıÔ‰Ô ÚÔÛ‰ÈÔÚÈÛÌÔ‡ ÙˆÓ ·ÈÙ›ˆÓ ÌË Â›Ù¢Í˘ ÙˆÓ ÛÙfi¯ˆÓ
6. ¢Ú·ÛÙËÚÈÔÔÈÂ›Ù·È ÁÈ· ÙËÓ ÎÔÈÓÔÔ›ËÛË ÙˆÓ Â˘ÚËÌ¿ÙˆÓ ÙÔ˘ ÔÈÔÙÈÎÔ‡ ÂϤÁ¯Ô˘ Î·È ÙˆÓ
Û˘ÓÂÂÈÒÓ ÙÔ˘˜ ÛÙÔ˘˜ ˘fiÏÔÈÔ˘˜ Â·ÁÁÂÏ̷ٛ˜ ˘Á›·˜ Î·È ÙÔ˘˜ ηٷӷψ٤˜
7. §ÂÈÙÔ˘ÚÁ› ˆ˜ ÚfiÙ˘Ô ÁÈ· ÙÔ˘˜ ˘ÊÈÛٷ̤ÓÔ˘˜ ·Ó·Ï·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙËÓ Â˘ı‡ÓË ÁÈ· ÙȘ ÂÓ¤Ú-
ÁÂȘ ÙÔ˘ ÓÔÛËÏ¢ÙÈÎÔ‡ ÚÔÛˆÈÎÔ‡
8. ∫¿ÓÂÈ ÙÔ ‰È·¯ˆÚÈÛÌfi ·Ó¿ÌÂÛ· ÛÙ· ÎÏÈÓÈο ÚfiÙ˘· Î·È Ù· ÚfiÙ˘· ¯ÚËÛÈÌÔÔ›ËÛ˘ ÙˆÓ
fiÚˆÓ, ÂÍ·ÛÊ·Ï›˙ÔÓÙ·˜ fiÙÈ ÛÙÔ˘˜ ·ÛıÂÓ›˜ ı· ·Ú¤¯ÂÙ·È ÔÈÔÙÈ΋ ÂÚ›ı·Ï„Ë Ì ‚¿ÛË
ÙÔ˘Ï¿¯ÈÛÙÔÓ Ù· ÂÏ¿¯ÈÛÙ· ·Ô‰ÂÎÙ¿ ÚfiÙ˘·
9. ÔÛÙËÚ›˙ÂÈ / Û˘ÌÌÂÙ¤¯ÂÈ ÂÓÂÚÁ¿ ÛÙȘ ÂÚ¢ÓËÙÈΤ˜ ÚÔÛ¿ıÂȘ ÁÈ· ÙËÓ ·Ó·ÁÓÒÚÈÛË Î·È Ì¤-
ÙÚËÛË ÙˆÓ Â΂¿ÛÂˆÓ Ù˘ ηٿÛÙ·Û˘ ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ, ÛÙÔ˘˜ ÔÔ›Ô˘˜ ·Ú¤¯ÂÙ·È ÂÚ›ı·Ï„Ë
·fi ¢·ÈÛıËÙÔÔÈË̤ÓÔ ÓÔÛËÏ¢ÙÈÎfi ÚÔÛˆÈÎfi

¢ÈÔÈÎËÙÈΤ˜ §ÂÈÙÔ˘ÚÁ›Â˜
1. √ ÚÔ˚ÛÙ¿ÌÂÓÔ˜ ·fi ÎÔÈÓÔ‡ Ì ÙÔ ˘fiÏÔÈÔ ÚÔÛˆÈÎfi ÙÔ˘ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÔ‡ ηıÈÂÚÒÓÂÈ Û·Ê‹
Î·È ÌÂÙÚ‹ÛÈÌ· ÚfiÙ˘· ÂÚ›ı·Ï„˘ Î·È Î·ıÔÚ›˙ÂÈ ÙËÓ ϤÔÓ Î·Ù¿ÏÏËÏË Ì¤ıÔ‰Ô ÁÈ· Ó·
ÌÂÙÚ¿ Â¿Ó ·˘Ù¿ Ù· ÚfiÙ˘· ˘ÏÔÔÈÔ‡ÓÙ·È
2. ∂ÈϤÁÂÈ Î·È ·ÛΛ ηٿÏÏËÏ· ÂϤÁ¯Ô˘˜ ÁÈ· ÙË ‰È·‰Èηۛ·, ÙËÓ ¤Î‚·ÛË Î·È ÙË ‰ÔÌ‹, ˆ˜ ÂÚ-
Á·Ï›· ÔÈÔÙÈÎÔ‡ ÂϤÁ¯Ô˘
3. ∂ÎÙÈÌ¿ ÙȘ ηٿÏÏËϘ ËÁ¤˜ ÏËÚÔÊÔÚÈÒÓ Î·Ù¿ ÙË Û˘ÏÏÔÁ‹ ‰Â‰ÔÌ¤ÓˆÓ ÁÈ· ÙÔÓ ÔÈ-
ÔÙÈÎfi ¤ÏÂÁ¯Ô
4. ¶ÚÔÛ‰ÈÔÚ›˙ÂÈ ÙȘ ‰È·ÊÔÚ¤˜ ÌÂٷ͇ Ù˘ ·Ú¯fiÌÂÓ˘ ÂÚ›ı·Ï„˘ Î·È ÙˆÓ ÚÔÙ‡ˆÓ
Ù˘ ÌÔÓ¿‰·˜ Î·È ·Ó·˙ËÙ› ÂÚÈÛÛfiÙÂÚ˜ ÏËÚÔÊÔڛ˜ ÁÈ· ÙËÓ ·ÔÙ˘¯›· ˘ÏÔÔ›ËÛ˘
ÙˆÓ ÛÙfi¯ˆÓ
5. ÃÚËÛÈÌÔÔÈ› Ù· Â˘Ú‹Ì·Ù· ÙÔ˘ ÔÈÔÙÈÎÔ‡ ÂϤÁ¯Ô˘ ÁÈ· Ó· ·ÔÊ·Û›ÛÂÈ ÔÈÔÈ ÙÔÌ›˜ ÙÔ˘
ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ÂÎ·›‰Â˘ÛË ‹ ÂÍ¿ÛÎËÛË
6. ™˘Ì‚·‰›˙ÂÈ Ì ÙÔ˘˜ ÙÚ¤¯ÔÓÙ˜ ηÓÔÓÈÛÌÔ‡˜ Ù˘ ÔÏÈÙ›·˜, ÙˆÓ ÂÈÙÚÔÒÓ ÈÛÙÔÔ›ËÛ˘,
ηıÒ˜ Î·È ÙÔ˘˜ ηÓÔÓÈÛÌÔ‡˜ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ ¿‰ÂÈ·˜, ÔÈ ÔÔ›ÔÈ ÂËÚ¿˙Ô˘Ó ÙÔÓ ÔÈÔÙÈÎfi ¤ÏÂÁ¯Ô
7. ™˘ÌÌÂÙ¤¯ÂÈ ÂÓÂÚÁ¿ ÛÙË ı¤ÛÈÛË ÂıÓÈÎÒÓ ÛËÌ›ˆÓ ·Ó·ÊÔÚ¿˜ Î·È ÛÙȘ ÚˆÙÔ‚Ô˘Ï›Â˜ ÁÈ· ÙË
‚¤ÏÙÈÛÙË Ú·ÎÙÈ΋
8. ∞ÔÙÈÌ¿ Û˘Ó¯Ҙ ÙÔ ÂÚÈ‚¿ÏÏÔÓ Ù˘ ÌÔÓ¿‰·˜ ‹ ÙÔ˘ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÔ‡ ÁÈ· ÙËÓ ·Ó›¯Ó¢ÛË Î·È Ù·-
ÍÈÓfiÌËÛË ÙˆÓ ÛÊ·ÏÌ¿ÙˆÓ Ô˘ Ï·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ¯ÒÚ· Î·È ÁÈ· ÙËÓ ÚÔÏËÙÈ΋ ·Ó·‰È·ÌfiÚʈÛË
ÙˆÓ ‰È·‰ÈηÛÈÒÓ Ô˘ Ô‰‹ÁËÛ·Ó ÛÙ· Ï¿ıË
608 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

εκβάσεις στην κατάσταση της υγείας. Τα αποτελέσµατα είναι µόνον ένας δείκτης ποιότητας.
Μερικές φορές οι ασθενείς λαµβάνουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα, σύµφωνα µε τις διαθέ-
σιµες πληροφορίες και η έκβαση είναι κακή. Άλλες φορές, µια µέτρια περίθαλψη µπορεί να κα-
ταλήξει σε καλά αποτελέσµατα. Είναι λανθασµένο να χρησιµοποιούµε µόνο τα αποτελέσµατα
ως τρόπο µέτρησης της ποιότητας της περίθαλψης (Huston, 2003).

Ενώ η έκβαση της κατάστασης υγείας των ασθενών αποτελεί σηµαντικό µέτρο
❍ της ποιοτικής περίθαλψης, είναι επικίνδυνο να την χρησιµοποιούµε ως το µόνο
κριτήριο για τη µέτρηση της ποιότητας.

Η δεύτερη συνέπεια του ορισµού του IOM, η οποία τίθεται υπό αµφισβήτηση, είναι ότι, προ-
κειµένου η περίθαλψη να θεωρείται υψηλής ποιότητας, πρέπει να είναι σύµφωνη µε την τρέ-
χουσα επαγγελµατική γνώση (Huston, 2003). Το να είναι κάποιος σύµφωνος µε την
επαγγελµατική γνώση στο σηµερινό κυκεώνα των τεχνολογικών πληροφοριών είναι δύσκολο
ακόµα και για τους πιο αφοσιωµένους λειτουργούς. Εξάλλου, ο τρόπος µε τον οποίο ορίζουν
και µετρούν την ποιοτική περίθαλψη οι λειτουργοί και οι ασθενείς συχνά διαφέρει, καθιστών-
τας έτσι το ζήτηµα ακόµα πιο πολύπλοκο. Σαφώς, είναι δύσκολο να βρεθεί ένας κοινός ορισµός
της ποιοτικής υγειονοµικής περίθαλψης που να αντιπροσωπεύει τις απόψεις όλων εκείνων που
συµµετέχουν στο σύστηµα υγειονοµικής περίθαλψης. Παρόλα αυτά, ακόµα πιο δύσκολη είναι η
αναγνώριση και η αποσαφήνιση των αναρίθµητων παραγόντων που παίζουν κάποιο ρόλο στον
προσδιορισµό του εάν υφίσταται ποιοτική υγειονοµική περίθαλψη (Huston, 2003).

Ο ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΩΣ ∆ΙΑ∆ΙΚΑΣΙΑ

Εάν ο ορισµός της ποιοτικής υγειονοµικής περίθαλψης εµφανίζει προβλήµατα, τότε η µέ-
τρηση της είναι ακόµα δυσκολότερη. Για να καταστεί η διαδικασία περισσότερο αποτελεσµα-
τική, χρησιµοποιείται η συλλογή ποιοτικών και ποσοτικών δεδοµένων, όπως επίσης και µία
ειδική και συστηµατική διαδικασία. Αυτή η διαδικασία, στην απλουστευµένη της µορφή, µπο-
ρεί να διαιρεθεί σε τρία βασικά βήµατα:
1. Προσδιορίζεται το κριτήριο ή το πρότυπο.
2. Συλλέγονται πληροφορίες για να αποφασιστεί εάν ακολουθούνται τα πρότυπα.
3. Εάν δεν έχουν ακολουθηθεί τα πρότυπα, λαµβάνουν χώρα εκπαιδευτικές ή διορθωτικές
ενέργειες.
Το πρώτο βήµα, όπως φαίνεται στην Εικόνα 23.1, είναι η καθιέρωση κριτηρίων ή προτύπων
ελέγχου (control criteria or standards). Η µέτρηση της απόδοσης είναι αδύνατη εάν δεν καθορι-
στούν µε σαφήνεια τα πρότυπα. Όχι µόνο πρέπει να υπάρχουν πρότυπα, αλλά οι ηγέτες – διοι-
κούντες οφείλουν επίσης να διασφαλίζουν ότι οι υφιστάµενοί τους γνωρίζουν και κατανοούν τα
πρότυπα αυτά. ∆εδοµένου ότι τα πρότυπα ποικίλλουν µεταξύ των διαφόρων οργανισµών, οι
υπάλληλοι πρέπει να γνωρίζουν το πρότυπο στο οποίο αναµένεται να ανταποκριθούν στο δικό
τους οργανισµό. Οι υπάλληλοι πρέπει να είναι ενήµεροι ότι η απόδοσή τους θα µετρηθεί σε
σχέση µε την ικανότητά τους να ανταποκριθούν στα καθιερωµένα πρότυπα. Για παράδειγµα, οι
νοσηλευτές στα νοσοκοµεία οφείλουν να παρέχουν στους ασθενείς µετεγχειρητική περίθαλψη
σύµφωνη µε τα πρότυπα του ιδρύµατος. Η απόδοση ενός νοσηλευτή είναι µετρήσιµη µόνον όταν
µπορεί να συγκριθεί µε προϋπάρχοντα πρότυπα.
Πολλοί οργανισµοί έχουν αρχίσει να χρησιµοποιούν σηµεία αναφοράς (benchmarking), δη-
λαδή µία διαδικασία µέτρησης προϊόντων, πρακτικών και υπηρεσιών ενός συγκεκριµένου ορ-
γανισµού σε σύγκριση µε οργανισµούς που εµφανίζουν τη βέλτιστη απόδοση, ως εργαλείο για
 Έλεγχος Ποιότητας 609

την αναγνώριση των επιθυµητών προτύπων απόδοσης του οργανισµού. Ενεργώντας έτσι, οι ορ-
γανισµοί µπορούν να προσδιορίσουν πώς και γιατί η απόδοσή τους διαφέρει από αυτούς τους
υποδειγµατικούς οργανισµούς και να τους χρησιµοποιήσουν ως µοντέλα για την ανάπτυξη των
δικών τους προτύπων και τη βελτίωση της απόδοσής τους. Οι Williams και Murphy (2005) υπο-
στηρίζουν ότι σε τέτοιες συγκρίσεις πρέπει να τίθενται ερωτήµατα, όπως «Πώς το έκαναν;»,
«Ποια εργαλεία χρησιµοποίησαν;» και «Τι έµαθαν;».

Η χρησιµοποίηση σηµείων αναφοράς είναι η διαδικασία της µέτρησης προϊόντων,

❍ πρακτικών και υπηρεσιών, σε σύγκριση µε οργανισµούς που εµφανίζουν
τη βέλτιστη απόδοση.

Πολλές πολιτείες έχουν εισαγάγει ένα πρόγραµµα βέλτιστων πρακτικών, το οποίο προσκα-
λεί τα ιδρύµατα υγειονοµικής περίθαλψης να υποβάλουν την περιγραφή ενός προγράµµατος ή
πρωτοκόλλου σχετικά µε βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής, ανάπτυξη του προσωπικού ή οικονο-
µικά ανταποδοτικές πρακτικές. Ειδικοί ελέγχουν τα υποβληθέντα προγράµµατα, εξετάζουν τα
αποτελέσµατα και στη συνέχεια σχεδιάζουν τη βέλτιστη πρακτική (best practice). Η διαφορά της
απόδοσης ανάµεσα στους οργανισµούς υγειονοµικής περίθαλψης µε την καλύτερη απόδοση και
στον εθνικό µέσο όρο ονοµάζεται κενό ποιότητας (quality gap) (Εθνική Επιτροπή για την Ποιοτική
Ασφάλεια [National Committee for Quality Assurance - NCQA], 2004). Ενώ το κενό ποιότητας
είναι συνήθως µικρό σε κλάδους όπως οι κατασκευές, η αεροπλοΐα και το τραπεζικό σύστηµα, η
µεγάλη ποικιλία αποτελεί τον κανόνα στην υγειονοµική περίθαλψη, µε το κενό ποιότητας σε πολ-
λές µετρήσεις της υγειονοµικής φροντίδας να φθάνει ή να υπερβαίνει το 20% (NCQA, 2004).

Θέσπιση των κριτηρίων ελέγχου

Αναγνώριση των πληροφοριών που

έχουν σχέση µε τα κριτήρια

Προσδιορισµός των τρόπων

συλλογής των πληροφοριών

Συλλογή και ανάλυση των πληροφοριών

Σύγκριση των πληροφοριών που έχουν

συγκεντρωθεί µε τα καθιερωµένα κριτήρια

∆ιατύπωση κρίσης ως προς την ποιότητα

Παροχή πληροφοριών και, εάν είναι

απαραίτητο, λήψη διορθωτικών µέτρων
όσον αφορά στα ευρήµατα

Εκ νέου αξιολόγηση

∂ÈÎfiÓ· 23.1 µ‹Ì·Ù· ÛÙË ‰È·‰Èηۛ· ÔÈÔÙÈÎÔ‡ ÂϤÁ¯Ô˘

610 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

Το δεύτερο βήµα στη διαδικασία ποιοτικού ελέγχου περιλαµβάνει την αναγνώριση των πλη-
ροφοριών που έχουν σχέση µε τα κριτήρια. Ποιές πληροφορίες χρειάζονται για τη µέτρηση των
κριτηρίων; Στο παράδειγµα της µετεγχειρητικής περίθαλψης, αυτές οι πληροφορίες µπορεί να πε-
ριλαµβάνουν τη συχνότητα λήψης των ζωτικών σηµείων, τον ενδυµατολογικό έλεγχο και τη νευ-
ρολογική εξέταση ή τον έλεγχο tvn αισθήσεων. Συχνά, τέτοιες πληροφορίες προσδιορίζονται
µέσα από την αναθεώρηση της τρέχουσας έρευνας ή από τις υπάρχουσες ενδείξεις.
Σύµφωνα µε την έρευνα των Heater, Becker και Olson, οι ασθενείς που είναι αποδέκτες πε-
ρίθαλψης βασισµένης σε ενδείξεις οι οποίες προκύπτουν από καλά σχεδιασµένες έρευνες, έχουν
σχεδόν 30% καλύτερα αποτελέσµατα (Bennett, 2007). Ο Bennett υποστηρίζει, ότι «η πρακτική
που βασίζεται στις ενδείξεις, η λύση ενός προβλήµατος µε την προσέγγιση και τη χρήση των κα-
λύτερων ενδείξεων για τη λήψη αποφάσεων σχετικά µε την περίθαλψη ενός ασθενούς, δεν είναι
πλέον απλά µια επιλογή για το νοσηλευτικό προσωπικό. Η περίθαλψη τους ασθενούς πρέπει να
βασίζεται σε ενδείξεις άλλων βέλτιστων αποτελεσµάτων» (σελ. 17). Παρόµοια, ο Newhouse
(2006) θεωρεί, ότι «το µέλλον των νοσηλευτών ως προς τη βελτίωση της ποιότητας, εξαρτάται
από τη δέσµευση των προϊσταµένων τους να ενσωµατώσουν τις ενδείξεις σε όλους τους τοµείς
της νοσηλευτικής πρακτικής» (σελ. 337).
Το τρίτο βήµα είναι ο προσδιορισµός των τρόπων συλλογής πληροφοριών. Όπως σε κάθε συλ-
λογή δεδοµένων, ο προϊστάµενος πρέπει να είναι σίγουρος ότι χρησιµοποιεί όλες τις κατάλληλες
πηγές. Κατά την εκτίµηση του ποιοτικού ελέγχου σε έναν ασθενή σε µετεγχειρητικό στάδιο, ο προ-
ϊστάµενος µπορεί να βρει πολλές πληροφορίες στο διάγραµµα του ασθενούς. Τα µετεγχειρητικά
διαγράµµατα, οι οδηγίες των ιατρών και οι σηµειώσεις των νοσηλευτών µπορούν να βοηθήσουν
πολύ. Η συζήτηση µε τον ασθενή ή το νοσηλευτή θα µπορούσε επίσης να δώσει πληροφορίες.
Το τέταρτο βήµα στη διαδικασία ποιοτικού ελέγχου είναι η συλλογή και η ανάλυση των πλη-
ροφοριών. Για παράδειγµα, εάν, σύµφωνα µε τα πρότυπα, τα ζωτικά σηµεία πρέπει να λαµβά-
νονται µετεγχειρητικά κάθε 30 λεπτά για 2 ώρες και στη συνέχεια κάθε ώρα για το επόµενο
8ωρο, είναι απαραίτητο να εξεταστεί πόσο συχνά λαµβάνονταν κατά τις πρώτες 10 ώρες µετά
την εγχείρηση. Η συχνότητα µε την οποία εκτιµώνται τα ζωτικά σηµεία καταγράφεται στο µε-
τεγχειρητικό διάγραµµα και ακολούθως συγκρίνεται µε τα πρότυπα που έχει καθιερώσει η µο-
νάδα. Η συµφωνία ή η διαφορά που προκύπτει παρέχει στον προϊστάµενο τις πληροφορίες βάσει
των οποίων µπορεί να κρίνει την ποιότητα ή την καταλληλότητα της νοσηλευτικής φροντίδας.
Εάν τα ζωτικά σηµεία δεν λαµβάνονταν αρκετά συχνά βάσει των προτύπων, ο προϊστάµενος
θα έπρεπε να αποκτήσει περαιτέρω πληροφορίες για το λόγο για τον οποίο δεν ακολουθήθηκαν τα
πρότυπα και να συµβουλέψει κατάλληλα τους υπαλλήλους. Αυτό γίνεται συχνά µέσω µιας διαδι-
κασίας η οποία είναι γνωστή ως ανάλυση του κρίσιµου συµβάντος (Critical Event Analysis - CEA)
ή ανάλυση της ρίζας του προβλήµατος (Root Course Analysis - RCA). Αµφότερες οι διαδικασίες
απαιτούν συλλογή δεδοµένων, διερεύνηση, προσδιορισµό και αναφορά των βασικών αιτιών, εφαρ-
µογή διορθωτικών ενεργειών και συνεχή παρακολούθηση για διατήρηση των αποτελεσµάτων
(Rooney & Vanden Heuvel, 2004). Με άλλα λόγια, οι CEA και RCA βοηθούν στην αναγνώριση
όχι µόνο του τι συνέβη και πώς, αλλά και γιατί συνέβη, µε απώτερο στόχο να διασφαλισθεί ότι ένα
γεγονός το οποίο µπορεί να προληφθεί, δεν θα ξανασυµβεί (McDonald & Leyhane, 2005).
Πέραν της αξιολόγησης της ατοµικής απόδοσης του υπαλλήλου, ο ποιοτικός έλεγχος παρέχει ένα
εργαλείο για την αξιολόγηση των στόχων της µονάδας. Εάν υφίσταται διαρκής αποτυχία επίτευξης
των στόχων, ο προϊστάµενος οφείλει να τους επανεξετάσει και να αποφασίσει εάν είναι ακατάλλη-
λοι ή µη ρεαλιστικοί. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει ο µεγάλος κίνδυνος, ο προϊστάµενος, σε µια
απελπισµένη προσπάθεια να ανταποκριθεί στους στόχους της µονάδας, να χαµηλώσει τα πρότυπα
σε σηµείο όπου η ποιότητα να µην έχει νόηµα. Αυτό καθιστά επιτακτικότερη την ανάγκη πρώτα να
καθορίζονται τα πρότυπα και στη συνέχεια να αξιολογούνται οι στόχοι βάσει αυτών.
 Έλεγχος Ποιότητας 611

Στην Εικόνα 23.1, το τελευταίο βήµα είναι η εκ νέου αξιολόγηση. Εάν η µέτρηση του ποι-
οτικού ελέγχου γίνεται σε 20 µετεγχειρητικά διαγράµµατα και ανευρίσκεται υψηλό ποσοστό
συµµόρφωσης µε τα καθιερωµένα πρότυπα, η ανάγκη για νέα, βραχυπρόθεσµη αξιολόγηση είναι
µικρή. Εάν η συµµόρφωση προς τα πρότυπα απουσιάζει ή είναι µικρή, υπάρχει ένδειξη συχνών
νέων αξιολογήσεων. Εν τούτοις, οι µετρήσεις του ποιοτικού ελέγχου πρέπει να είναι συνεχείς και
όχι να εφαρµόζονται επιλεκτικά και µεµονωµένα ως απάντηση σε κάποιο πρόβληµα. Οι αποτε-
λεσµατικοί ηγέτες διασφαλίζουν ότι ο ποιοτικός έλεγχος λειτουργεί προληπτικά ωθώντας τα
πρότυπα στα ανώτερα επίπεδα και εξαλείφοντας τα προβλήµατα στα αρχικά τους στάδια, πριν
επηρεαστούν η παραγωγικότητα ή η ποιότητα.

Ο ποιοτικός έλεγχος δεν πρέπει να εφαρµόζεται απλά ως αντίδραση

❍ σε κάποιο πρόβληµα.

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.1

Σχεδιάζοντας ένα Εργαλείο Ελέγχου

Είστε νοσηλεύτρια δηµόσιας υγείας σε µια µικρή, µη κερδοσκοπική κλινική επισκεπτών νο-
σηλευτών. Ο διευθυντής σας έχει ζητήσει να προεδρεύσετε στην νεοϊδρυθείσα επιτροπή για τη
βελτίωση της ποιότητας, εξαιτίας της εµπειρίας σας στην ανάπτυξη κριτηρίων επιθεώρησης. ∆ε-
δοµένου ότι µία ανασκόπηση του πληθυσµού των ασθενών δείχνει ότι το µεγαλύτερο ποσοστό
των επισκέψεων κατ’ οίκον αφορούν σε επισκέψεις µητέρας – παιδιού, η επιτροπή επιλέγει να
αναπτύξει ένα αναδροµικό εργαλείο ελέγχου της διαδικασίας, ώστε να παρακολουθήσει την ποι-
ότητα των αρχικών επισκέψεων µετά τον τοκετό. Τα κριτήρια καθόρισαν, ότι οι πελάτες που θα
περιληφθούν στον έλεγχο έπρεπε να έχουν πάρει εξιτήριο µε το βρέφος τους από ένα µαιευτικό
κέντρο ή µαιευτική µονάδα µετά από ανεπίπλεκτο φυσιολογικό τοκετό. Η επίσκεψη κατ’ οίκον
δεν πρέπει να λαµβάνει χώρα πριν παρέλθουν 72 ώρες από τον τοκετό.

ΕΡΓΑΣΙΑ: Σχεδιάστε ένα εύχρηστο εργαλείο ελέγχου, κατάλληλο για τη συγκεκριµένη

διάγνωση. Καθορίστε τα ποσοστά συµµόρφωσης, τις πηγές πληροφοριών και τον αριθµό των
ασθενών προς εξέταση. Περιορίστε τα κριτήρια της διαδικασίας σε 20. Προσπαθήστε να δώ-
σετε µόνοι σας τη λύση, πριν διαβάσετε την πιθανή λύση που εµφανίζεται στο Παράρτηµα.

Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΠΡΟΤΥΠΩΝ

Το πρότυπο (standard) είναι ένα προκαθορισµένο άριστο επίπεδο που λειτουργεί ως οδηγός
στην πρακτική. Τα πρότυπα έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: είναι προκαθορισµένα, έχουν κα-
θιερωθεί από κάποια εξουσία και έχουν κοινοποιηθεί και γίνει αποδεκτά από τα άτοµα που θα επη-
ρεαστούν από την εφαρµογή τους. ∆εδοµένου ότι τα πρότυπα χρησιµοποιούνται ως εργαλεία
µέτρησης, πρέπει να είναι αντικειµενικά, µετρήσιµα και εφικτά. ∆εν υπάρχει ένα µόνο σύνολο
προτύπων. Κάθε οργανισµός και κάθε επάγγελµα πρέπει να θέτει τα δικά του πρότυπα και αντι-
κείµενα προκειµένου να καθοδηγεί κάθε υγειονοµικό λειτουργό χωριστά στην παροχή ασφαλούς
και αποτελεσµατικής περίθαλψης. Τα πρότυπα της πρακτικής (standards for practice) προσδιορί-
ζουν το φάσµα και τις διαστάσεις της επαγγελµατικής νοσηλευτικής. Η Αµερικανική Ένωση Νο-
σηλευτών (American Nurses Association - ANA) διαδραµατίζει συντονιστικό ρόλο στην ανάπτυξη
των επαγγελµατικών προτύπων τα τελευταία περίπου 80 χρόνια. Το 1973, το Συµβούλιο της ANA
καθιέρωσε πρώτο τα πρότυπα για την νοσηλευτική πρακτική, παρέχοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο
ένα µέσο για τον ποιοτικό προσδιορισµό της νοσηλείας ενός ασθενούς, ανεξάρτητα από το εάν
οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται από νοσηλευτή ή σε συνεργασία µε βοηθούς νοσηλευτή.
612 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

Η ANA έχει διαδραµατίσει ζωτικό ρόλο στην ανάπτυξη των προτύπων

❍ για το επάγγελµα.

Επί του παρόντος, η ANA παραθέτει 21 διαφορετικά πρότυπα για τη νοσηλευτική πρακτική,
τα οποία αντικατοπτρίζουν τις διαφορετικές ειδικότητες της νοσηλευτικής (ANA, 2006). Τα
Πρότυπα της Κλινικής Νοσηλευτικής Πρακτικής (Standards of Clinical Nursing Practice), που
δηµοσιεύτηκαν αρχικά από την ANA το 1991 και εν συνεχεία αναθεωρήθηκαν το 1998 και το
2004, παρέχουν µια βάση στην κλινική πράξη για όλους τους νοσηλευτές. Αυτά τα πρότυπα συ-
νίστανται στα Πρότυπα Περίθαλψης (Standards of Care) και τα Πρότυπα Επαγγελµατικής Από-
δοσης (Standards of Professional Performance) (Πλαίσιο 23.3).
Η δηµοσίευση της ANA Πεδίο και Πρότυπα της Νοσηλευτικής ∆ιοίκησης (Scope and Stan-
dards for Nurse Administrators) µπορεί να έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τους νοσηλευτές – δι-
οικούντες. Έχουν δηµιουργηθεί και άλλα πρότυπα τα οποία αντικατοπτρίζουν τους
διαφορετικούς τοµείς της πρακτικής, όπως είναι η νοσηλεία των διαβητικών, η ιατροδικαστική
νοσηλευτική πρακτική, η νοσηλευτική πρακτική κατ’ οίκον, η γηριατρική περίθαλψη, η νοση-
λευτική πρακτική στα αναµορφωτικά ιδρύµατα, η κοινοτική περίθαλψη, η ογκολογική περί-
θαλψη, η σχολική περίθαλψη, η περίθαλψη στον τοµέα της ψυχικής-διανοητικής υγείας, η
νοσηλευτική στην πληροφορική και η δηµόσια υγεία (ANA, 2006). Όλα αυτά τα πρότυπα απο-
τελούν παραδείγµατα των προσδοκιών για βέλτιστη απόδοση στο νοσηλευτικό επάγγελµα και
έχουν θέσει τη βάση για την ανάπτυξη των προτύπων σε επίπεδο οργανισµού και µονάδας.
Τα πρότυπα του οργανισµού (organizational standards) περιγράφουν τα επίπεδα αποδεκτής
πρακτικής στο πλαίσιο του ιδρύµατος. Για παράδειγµα, κάθε οργανισµός αναπτύσσει µια πολι-
τική και ένα εγχειρίδιο διαδικασιών που σκιαγραφούν τα δικά του πρότυπα. Αυτά τα πρότυπα
µπορεί να ελαχιστοποιούν ή να βελτιστοποιούν την ποιότητα των προσδοκώµενων υπηρεσιών.
Τέτοιου είδους πρότυπα πρακτικής επιτρέπουν στον οργανισµό την αντικειµενικότερη µέτρηση
της απόδοσης µονάδας και ατόµων.
Μία σύγχρονη προσπάθεια καθιέρωσης προτύπων για την εξατοµικευµένη νοσηλευτική πρα-
κτική είναι η ανάπτυξη των κατευθυντηρίων γραµµών της κλινικής πράξης. Οι κατευθυντήριες
γραµµές της κλινικής πρακτικής ή προτυπωµένες κλινικές κατευθυντήριες γραµµές (clinical prac-
tice guidelines or standardized clinical guidelines) παρέχουν βήµα προς βήµα παρεµβάσεις βα-
σισµένες στη διάγνωση, τις οποίες µπορούν να ακολουθήσουν οι νοσηλευτές σε µία προσπάθεια
προώθησης της υψηλής ποιότητας περίθαλψης, µε ταυτόχρονο έλεγχο της χρησιµοποίησης και
του κόστους των πόρων. Οι κατευθυντήριες γραµµές της κλινικής πρακτικής, όπως αυτές του
Γραφείου για την Έρευνα και την Ποιότητα της Υγειονοµικής Περίθαλψης (AHRQ), δηµιουρ-
γήθηκαν µετά από εκτενή επισκόπηση της βιβλιογραφίας και προτείνουν ποιες παρεµβάσεις και
µε ποια σειρά είναι πιθανό να οδηγήσουν στην καλύτερη δυνατή έκβαση της κατάστασης υγείας
των ασθενών. Με άλλα λόγια, οι κατευθυντήριες γραµµές της κλινικής πρακτικής βασίζονται στα
ευρήµατα της σύγχρονης έρευνας και στις καλύτερες πρακτικές.

Οι κατευθυντήριες γραµµές για την κλινική πρακτική αντικατοπτρίζουν την

❍ πρακτική που βασίζεται σε ενδείξεις. Αυτό σηµαίνει, ότι βασίζονται στις πιο
πρόσφατες έρευνες και στις καλύτερες πρακτικές.

Το 1998, το AHRQ και το Υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ. σε συνεργασία µε την Αµερικανική
Ιατρική Εταιρεία και την Αµερικανική Εταιρεία Σχεδιασµού Υγείας – Εταιρεία Υγειονοµικής
Ασφάλισης της Αµερικής, ίδρυσαν το Εθνικό Γραφείο ∆ιαλογής Κατευθυντήριων Οδηγιών (Na-
 Έλεγχος Ποιότητας 613

¶§∞π™π√ 23.3 ∆Ô ¶Â‰›Ô Î·È Ù· ¶ÚfiÙ˘· ¶Ú·ÎÙÈ΋˜ Ù˘ ∞¡∞

¶ÚfiÙ˘· ¶Ú·ÎÙÈ΋˜
1. ∂∫∆πª∏™∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ Û˘ÏϤÁÂÈ ÂÎÙÂÓ‹ ‰Â‰Ô̤ӷ Ô˘ ¤¯Ô˘Ó Û¯¤ÛË Ì ÙËÓ ˘Á›· ‹
ÙËÓ Î·Ù¿ÛÙ·ÛË ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜.
2. ¢π∞°¡ø™∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·Ó·Ï‡ÂÈ Ù· ÚÔ˜ ÂÎÙ›ÌËÛË ‰Â‰Ô̤ӷ, Ô‡Ùˆ˜ ÒÛÙ ӷ ÚÔÛ-
‰ÈÔÚ›ÛÂÈ ÙȘ ‰È·ÁÓÒÛÂȘ ‹ Ù· ‰È¿ÊÔÚ· ı¤Ì·Ù·.
3. ¶ƒ√™¢π√ƒπ™ª√™ ∆ø¡ ∞¶√∆∂§∂™ª∞∆ø¡ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÚÔÛ‰ÈÔÚ›˙ÂÈ ÙȘ ·Ó·ÌÂÓfi-
ÌÂÓ˜ Â΂¿ÛÂȘ ÂÓfi˜ ۯ‰›Ô˘ ÂÍ·ÙÔÌÈÎÂ˘Ì¤ÓÔ˘ ÁÈ· ÙÔÓ ·ÛıÂÓ‹ ‹ ÙËÓ Î·Ù¿ÛÙ·ÛË.
4. ™Ã∂¢π∞™ª√™ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·Ó·Ù‡ÛÛÂÈ ¤Ó· Û¯¤‰ÈÔ Ô˘ ÂÚÈÁÚ¿ÊÂÈ ÛÙÚ·ÙËÁÈΤ˜ ηÈ
ÂÓ·ÏÏ·ÎÙÈΤ˜ ÁÈ· ÙËÓ Â›Ù¢ÍË ÙˆÓ ÂÈı˘ÌËÙÒÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ¿ÙˆÓ.
5. À§√¶√π∏™∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÂÊ·ÚÌfi˙ÂÈ ÙÔ ÚÔηıÔÚÈṲ̂ÓÔ Û¯¤‰ÈÔ.
6. ∞•π√§√°∏™∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·ÍÈÔÏÔÁ› ÙËÓ ÚfiÔ‰Ô ÚÔ˜ ÙËÓ Î·Ù‡ı˘ÓÛË Ù˘ Â›Ù¢Í˘
ÙˆÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ¿ÙˆÓ.

¶ÚfiÙ˘· ∂·ÁÁÂÏÌ·ÙÈ΋˜ ∞fi‰ÔÛ˘

1. ¶√π√∆∏∆∞ ¶ƒ∞∫∆π∫∏™ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ‚ÂÏÙÈÒÓÂÈ Û˘ÛÙËÌ·ÙÈο ÙËÓ ÔÈfiÙËÙ· Î·È ÙËÓ ·Ô-
ÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· Ù˘ ÓÔÛËÏ¢ÙÈ΋˜ Ú·ÎÙÈ΋˜.
2. ∂∫¶∞π¢∂À™∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·ÔÎÙ¿ ÙË ÁÓÒÛË Î·È ÙËÓ ÈηÓfiÙËÙ· Ô˘ ÂÎÊÚ¿˙ÂÈ ÙË Û‡Á-
¯ÚÔÓË ÓÔÛËÏ¢ÙÈ΋ Ú·ÎÙÈ΋.
3. ∞•π√§√°∏™∏ ∆∏™ ¡√™∏§∂À∆π∫∏™ ¶ƒ∞∫∆π∫∏™ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·ÍÈÔÏÔÁ› ÙËÓ Ú·-
ÎÙÈ΋ Ô˘ Ô ›‰ÈÔ˜ ÂÊ·ÚÌfi˙ÂÈ Û ۯ¤ÛË Ì ٷ ÚfiÙ˘· Î·È ÙȘ ηÙ¢ı˘ÓÙ‹ÚȘ ÁÚ·Ì̤˜ Ù˘
Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈ΋˜ Ú·ÎÙÈ΋˜, ÙȘ Û¯ÂÙÈΤ˜ ı¤ÛÂȘ, ÙÔ˘˜ ηÓfiÓ˜ Î·È ÙȘ Ú˘ıÌ›ÛÂȘ.
4. ™À§§√°π∫√∆∏∆∞ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ·ÏÏËÏÂȉڿ Ì ÙÔ˘˜ ÔÌfiÙÈÌÔ˘˜ Î·È ÙÔ˘˜ Û˘Ó·‰¤Ï-
ÊÔ˘˜ ÙÔ˘ Î·È Û˘Ì‚¿ÏÏÂÈ ÛÙËÓ Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘Í‹ ÙÔ˘˜.
5. ™À¡∂ƒ°∞™π∞ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ Û˘ÓÂÚÁ¿˙ÂÙ·È Ì ÙÔÓ ·ÛıÂÓ‹, ÙËÓ ÔÈÎÔÁ¤ÓÂÈ¿ ÙÔ˘ Î·È ¿Ï-
ÏÔ˘˜ ÛÙË ‰ÈÂÍ·ÁˆÁ‹ Ù˘ ÓÔÛËÏ¢ÙÈ΋˜ Ú·ÎÙÈ΋˜.
6. ∏£π∫∏ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ ÙËÓ ËıÈ΋ ‰È¿ÛÙ·ÛË Û fiÏÔ˘˜ ÙÔ˘˜ ÙÔÌ›˜ Ù˘ Ú·ÎÙÈ΋˜.
7. ∂ƒ∂À¡∞ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÂÓۈ̷ÙÒÓÂÈ Ù· Â˘Ú‹Ì·Ù· Ù˘ ¤Ú¢ӷ˜ ÛÙËÓ Ú¿ÍË.
8. Ã∏™∏ ∆ø¡ ¶√ƒø¡ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÚÔÛ‰ÈÔÚ›˙ÂÈ ÙÔ˘˜ ·Ú¿ÁÔÓÙ˜ Ô˘ Û¯ÂÙ›˙ÔÓÙ·È ÌÂ
ÙËÓ ·ÛÊ¿ÏÂÈ·, ÙËÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ·, ÙÔ ÎfiÛÙÔ˜ Î·È ÙËÓ Â›‰Ú·ÛË Ù˘ Ú·ÎÙÈ΋˜ ÛÙÔ Û¯Â-
‰È·ÛÌfi Î·È ÙËÓ ·ÚÔ¯‹ Ù˘ ÓÔÛËÏ¢ÙÈ΋˜ ÊÚÔÓÙ›‰·˜.
9. ∏°∂™π∞ – √ ÓÔÛËÏÂ˘Ù‹˜ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ› ËÁÂÙÈο ÛÙÔ Ï·›ÛÈÔ Ù˘ Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈ΋˜ Ú·ÎÙÈ΋˜ ηÈ
ÙÔ˘ Â·ÁÁ¤ÏÌ·ÙÔ˜.
Πηγή: American Nurses Association (2004). Nursing: Scope and standards of practice.
Washington, DC: Nursebooks.org.

tional Guideline Clearinghouse - NGC). Το NGC είναι µια περιεκτική βάση δεδοµένων, στην
οποία το κοινό έχει δωρεάν πρόσβαση, µε κατευθυντήριες οδηγίες για την κλινική πρακτική, οι
οποίες βασίζονται σε ενδείξεις και σχετικά κείµενα σε διαδικτυακό τόπο µε εύκολη πρόσβαση
(NCG, 2007). Η ιστοσελίδα για αυτό το γραφείο διαλογής και τα κύρια χαρακτηριστικά του
NGC παρουσιάζονται στο Πλαίσιο 23.4.
Ορισµένοι λειτουργοί υγείας αποφεύγουν τις κατευθυντήριες οδηγίες της κλινικής πρακτικής,
υποστηρίζοντας ότι πρόκεινται για «ιατρικό βιβλίο συνταγών». Όµως, η πραγµατικότητα είναι ότι
οι κατευθυντήριες οδηγίες λειτουργούν πιθανώς ως ο καλύτερος οδηγός από όσους υπάρχουν σή-
µερα για την περίθαλψη των ειδικών πληθυσµών ασθενών. Αυτό δεν σηµαίνει ότι οι υγειονοµικοί
δεν µπορούν να παρεκκλίνουν από τις οδηγίες που βασίζονται σε ενδείξεις. Μπορούν, και το κά-
614 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

¶§∞π™π√ 23.4 ∆Ô ∂ıÓÈÎfi °Ú·ÊÂ›Ô ¢È·ÏÔÁ‹˜ ∫·Ù¢ı˘ÓÙ‹ÚÈˆÓ √‰ËÁÈÒÓ: ∫‡ÚÈ· ÷ڷÎÙËÚÈÛÙÈο

1. ¢ÔÌË̤ӷ, ÚÔÙ˘ˆÌ¤Ó· ·ÔÛ¿ÛÌ·Ù· (ÂÚÈÏ‹„ÂȘ) ÁÈ· οı ηÙ¢ı˘ÓÙ‹ÚÈ· Ô‰ËÁ›· ηÈ
ÙËÓ ·Ó¿Ù˘Í‹ Ù˘.
2. ™‡Ó‰ÂÛÌÔÈ Ì ηÙ¢ı˘ÓÙ‹ÚȘ Ô‰ËÁ›Â˜ Û ÌÔÚÊ‹ Ï‹ÚÔ˘˜ ÎÂÈ̤ÓÔ˘, ÂÊfiÛÔÓ ˘¿Ú¯Ô˘Ó
ηÈ/‹ ÏËÚÔÊÔڛ˜ ÁÈ· ÙËÓ ·Ú·ÁÁÂÏ›· ·ÓÙÈÙ‡ˆÓ.
3. «∫·Ù¤‚·ÛÌ·» Ù˘ Ï‹ÚÔ˘˜ ¶ÂÚ›Ï˄˘ ÙÔ˘ ∂ıÓÈÎÔ‡ °Ú·Ê›Ԣ ¢È·ÏÔÁ‹˜ ∫·Ù¢ı˘ÓÙËÚ›ˆÓ
√‰ËÁÈÒÓ, Û PDA, ÁÈ· fiϘ ÙȘ ηÙ¢ı˘ÓÙ‹ÚȘ Ô‰ËÁ›Â˜ Ù˘ ‚¿Û˘ ‰Â‰Ô̤ӈÓ.
4. ŒÓ· ÂÚÁ·ÏÂ›Ô ÁÈ· Û‡ÁÎÚÈÛË ÙˆÓ ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈÎÒÓ ‰‡Ô ‹ ÂÚÈÛÛfiÙÂÚˆÓ Î·Ù¢ı˘ÓÙ‹ÚȈÓ
Ô‰ËÁÈÒÓ Û ÌÈ· ¿ÌÂÛË Û‡ÁÎÚÈÛË.
5. ™˘Óı¤ÛÂȘ ÙˆÓ Î·Ù¢ı˘ÓÙ‹ÚÈˆÓ Ô‰ËÁÈÒÓ Ô˘ ηχÙÔ˘Ó ·ÚfiÌÔÈ· ı¤Ì·Ù·, ÙÔÓ›˙ÔÓÙ·˜ ÙÔ˘˜
ÙÔÌ›˜ fiÔ˘ ·˘Ù¤˜ Û˘Ì›ÙÔ˘Ó ‹ ‰È·Ê¤ÚÔ˘Ó.
6. ªÈ· ËÏÂÎÙÚÔÓÈ΋ Û˘˙‹ÙËÛË ÁÈ· ÙËÓ ·ÓÙ·ÏÏ·Á‹ ÏËÚÔÊÔÚÈÒÓ Û¯ÂÙÈο Ì ÙȘ ηÙ¢ı˘ÓÙ‹-
ÚȘ Ô‰ËÁ›Â˜ Ù˘ ÎÏÈÓÈ΋˜ Ú·ÎÙÈ΋˜, ÙËÓ ·Ó¿Ù˘Í‹ ÙÔ˘˜, ÙËÓ ÂÊ·ÚÌÔÁ‹ Î·È ÙË ¯Ú‹ÛË ÙÔ˘˜.
7. µÈ‚ÏÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ·Ó·ÊÔÚ¤˜ Ì ۯÔÏÈ·ÛÌÔ‡˜ ÁÈ· ÙË ÌÂıÔ‰ÔÏÔÁ›· ·Ó¿Ù˘Í˘ ÙˆÓ Î·Ù¢ı˘Ó-
Ù‹ÚÈˆÓ Ô‰ËÁÈÒÓ, ÙË ‰ÔÌ‹, ÙËÓ ÂÊ·ÚÌÔÁ‹ Î·È ÙËÓ ·ÍÈÔÏfiÁËÛ‹ ÙÔ˘˜.
Πηγή: National Guideline Clearinghouse. (2007). About NCG. Retrieved February 27, 2007, from
http://www.guideline.gov/about/about.aspx.

νουν. Τέτοιου είδους, όµως, παρεκκλίσεις οφείλουν να συνοδεύονται από την αναγνώριση των ιδι-
αίτερων εκείνων παραγόντων της συγκεκριµένης περίπτωσης που επιβάλλουν την παρέκκλιση.

ΟΙ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΕΙΣ ΩΣ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΠΟΙΟΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

Ενώ τα πρότυπα παρέχουν το κριτήριο για τη µέτρηση της ποιότητας στην περίθαλψη, οι
επιθεωρήσεις αποτελούν τα εργαλεία γι αυτήν τη µέτρηση. Η επιθεώρηση (audit) είναι µια συ-
στηµατική και επίσηµη εξέταση ενός αρχείου, µιας διαδικασίας, µιας δοµής, ενός περιβάλλον-
τος ή µιας αναφοράς για την αξιολόγηση της απόδοσης. Η επιθεώρηση στους οργανισµούς
υγειονοµικής περίθαλψης αποτελεί για τους διοικούντες ένα µέσο εφαρµογής της ελεγκτικής
διαδικασίας για προσδιορισµό της ποιότητας των παρεχόµενων υπηρεσιών. Η επιθεώρηση µπο-
ρεί να λάβει χώρα αναδροµικά, ταυτόχρονα ή προοπτικά. Οι αναδροµικές επιθεωρήσεις (retro-
spective audits) διεξάγονται αφού ο ασθενής έχει δεχθεί την περίθαλψη. Οι ταυτόχρονες
επιθεωρήσεις (concurrent audits) λαµβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια της παροχής υπηρεσιών
στον ασθενή. Οι προοπτικές επιθεωρήσεις (prospective audits) προσπαθούν να προσδιορίσουν
τον τρόπο µε τον οποίο οι τρέχουσες παρεµβάσεις θα επηρεάσουν τη µελλοντική απόδοση. Οι
συχνότερα χρησιµοποιούµενες επιθεωρήσεις στον ποιοτικό έλεγχο περιλαµβάνουν τις επιθεω-
ρήσεις του αποτελέσµατος, της διαδικασίας και της δοµής.

Επιθεώρηση του Αποτελέσµατος

Τα αποτελέσµατα (outcomes) µπορούν να ορισθούν ως η τελική έκβαση της περίθαλψης. Οι
επιθεωρήσεις του αποτελέσµατος (outcome audits) προσδιορίζουν ποια αποτελέσµατα, εάν υπάρ-
χουν, έλαβαν χώρα ως απόρροια συγκεκριµένων νοσηλευτικών παρεµβάσεων στους ασθενείς.
Αυτές οι επιθεωρήσεις υποθέτουν ότι το αποτέλεσµα αποδεικνύει µε ακρίβεια την ποιότητα της
παρεχόµενης περίθαλψης. Πολλοί ειδικοί θεωρούν τις µετρήσεις των αποτελεσµάτων ως τους
πλέον έγκυρους δείκτες της ποιότητας της περίθαλψης αλλά, µέχρι την περασµένη δεκαετία, οι
περισσότερες αξιολογήσεις της νοσοκοµειακής περίθαλψης εστίαζαν στη δοµή και τη διαδικασία.
 Έλεγχος Ποιότητας 615

Τα αποτελέσµατα αντικατοπτρίζουν την τελική έκβαση της περίθαλψης, ή το πώς

❍ άλλαξε η κατάσταση της υγείας ενός ασθενούς ως αποτέλεσµα µιας παρέµβασης.
Εν τούτοις, η µέτρηση των αποτελεσµάτων δεν είναι κάτι καινούριο. Η Florence Nightin-
gale συνηγορούσε υπέρ της αξιολόγησης των αποτελεσµάτων των ασθενών, όταν χρησιµοποι-
ούσε τις στατιστικές θνησιµότητας και νοσηρότητας για να δηµοσιοποιήσει την κακή ποιοτικά
περίθαλψη κατά τον Πόλεµο της Κριµαίας. Στη σηµερινή εποχή της συγκράτησης δαπανών, η
έρευνα των αποτελεσµάτων είναι απαραίτητη προκειµένου να προσδιοριστεί εάν οι διαδικασίες
περίθαλψης, η αναδιοργάνωση και άλλες νέες κλινικές πρακτικές καταλήγουν στην επιθυµητή
εξοικονόµηση δαπανών, χωρίς να παραβλάπτουν την ποιότητα περίθαλψης των ασθενών.
Οι εκβάσεις των ασθενών είναι πολυσύνθετες και είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε ότι πολλοί
παράγοντες συµβάλλουν σε αυτές. Παρόλα αυτά, υπάρχει η αυξανόµενη πεποίθηση ότι είναι
δυνατός ο διαχωρισµός της νοσηλευτικής συνεισφοράς στην έκβαση της κατάστασης της υγείας
του ασθενούς. Αυτή η αναγνώριση των αποτελεσµάτων που είναι βασισµένα στη νοσηλευτική
(nursing sensitive) δηµιουργεί ευθύνη για τους νοσηλευτές ως επαγγελµατίες και είναι σηµαν-
τική για την ανάπτυξη της νοσηλευτικής ως επάγγελµα.
Αν και τα αποτελέσµατα που παραδοσιακά χρησιµοποιούνται για τη µέτρηση της ποιότητας
της νοσοκοµειακής περίθαλψης περιλαµβάνουν τη θνητότητα, τη νοσηρότητα και τη διάρκεια
νοσηλείας στο νοσοκοµείο, τα συγκεκριµένα αποτελέσµατα δεν αφορούν ιδιαίτερα στη νοση-
λευτική. Οι µετρήσεις των αποτελεσµάτων που έχουν µεγαλύτερη σχέση µε τη νοσηλευτική στο
πλαίσιο της περίθαλψης των οξέως πασχόντων περιλαµβάνουν τα ποσοστά πτώσης των ασθε-
νών, τα ποσοστά ενδονοσοκοµειακών λοιµώξεων, την επίπτωση των κατακλίσεων, τη χρήση
σωµατικών περιορισµών και τα ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών. Εν τούτοις, οι Haberfelde,
Buffum και Bedecarre (2005) υποστηρίζουν, ότι η σύγχρονη βάση δεδοµένων για τους δείκτες
ποιότητας που βασίζονται στη νοσηλευτική, όπως αυτοί που αναπτύχθηκαν από την ANA, το Συ-
νασπισµό Νοσηλευτικών Αποτελεσµάτων της California (California Nursing Outcomes Coali-
tion) και τη ∆ιοίκηση των Βετεράνων (Veterans Administration), στερούνται κοινών ορισµών και
προτυπωµένων µεθόδων για σύγκριση.
Η ανάγκη για δηµιουργία προτύπων στη νοσηλευτική ορολογία δεν πρέπει να υπερτιµάται.
Μια πρότυπη νοσηλευτική γλώσσα (standardized nursing language) παρέχει µια συνεπή ορολογία
την οποία µπορεί να χρησιµοποιεί το νοσηλευτικό προσωπικό για την περιγραφή και την κατα-
γραφή των εκτιµήσεων, των παρεµβάσεων και των αποτελεσµάτων των ενεργειών του (McClo-
skey-Dochterman, & Bulechek, 2004). Επί του παρόντος, το Κέντρο Αξιολόγησης των
Νοσηλευτικών Πληροφοριών και ∆εδοµένων της ΑΝΑ (Nursing Information and Data Set Eval-
uation Center - NIDSEC) αναγνωρίζει 13 προτυπωµένες νοσηλευτικές γλώσσες (NIDSEC, 2007).
Μία από τις παλαιότερες είναι το Σύνολο των Ελάχιστων Νοσηλευτικών ∆εδοµένων (Nursing Min-
imum Data Set - NMDS). Το NMDS, το οποίο αναπτύχθηκε από τις Werley και Lang, αποτελεί
µία δεκαετή προσπάθεια προτύπωσης της συλλογής νοσηλευτικών δεδοµένων. Με το NMDS,
γίνεται συλλογή ενός ελάχιστου συνόλου πληροφοριών µε οµοιόµορφους ορισµούς και κατηγο-
ρίες, ώστε να καλύπτονται οι ανάγκες µεγάλου αριθµού χρηστών των δεδοµένων. Εποµένως, το
NMDS δηµιουργεί µια κοινή γλώσσα η οποία µπορεί να χρησιµοποιηθεί από τους νοσηλευτές σε
οποιοδήποτε χώρο περίθαλψης, όπως και από άλλους επαγγελµατίες υγείας και ερευνητές.
Αν και το NMDS κερδίζει διαρκώς αναγνώριση σε ολόκληρη τη χώρα, η χρήση και η εφαρ-
µογή του είναι περιορισµένες. Παρ’ όλα αυτά, το 1990, ο Οίκος Αντιπροσώπων της ANA ανα-
γνώρισε το NMDS ως το σύνολο των ελάχιστων δεδοµένων που πρέπει να περιλαµβάνονται σε
κάθε σύστηµα ηλεκτρονικού ιστορικού των ασθενών. Με αυτό, τα νοσηλευτικά δεδοµένα µπο-
ρούν να χρησιµοποιηθούν ώστε να συγκριθούν η αποτελεσµατικότητα των νοσηλευτών, οι δα-
616 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

πάνες και οι εκβάσεις σε όλα τα κλινικά περιβάλλοντα και τις νοσηλευτικές παρεµβάσεις.
Άλλο ένα εργαλείο που βοηθά στη σύνδεση νοσηλευτικών παρεµβάσεων και αποτελεσµάτων
των ασθενών είναι η Κατάταξη των Νοσηλευτικών Παρεµβάσεων (Nursing Intervention Classi-
fications - NIC) που αναπτύχθηκε από το Πρόγραµµα Παρεµβάσεων της Iowa, του Κολλεγίου
Νοσηλευτικής της Iowa City. Το NIC είναι ένα σύστηµα κατάταξης που βασίζεται στην έρευνα
και παρέχει µια κοινή, πρότυπη γλώσσα για τους νοσηλευτές. Αποτελείται από τις νοσηλευτικές
παρεµβάσεις που εκτελούνται από κάθε νοσηλευτή µεµονωµένα ή κατόπιν συνεργασίας των νο-
σηλευτών µεταξύ τους, σε κάθε ειδικότητα και κλινικό περιβάλλον. Με 30 διαφορετικές κατη-
γορίες περίθαλψης, όπως είναι η διαχείριση φαρµάκων, η τεκνοποιία, η προαγωγή της κοινοτικής
υγείας, η προαγωγή της σωµατικής ευεξίας, η διαχείριση και οι πολλαπλοί τοµείς παρεµβάσεων,
το NIC µπορεί να συνδεθεί µε την ταξινόµηση της Ένωσης Νοσηλευτικών ∆ιαγνώσεων της Βο-
ρείου Αµερικής (North American Nursing Diagnosis Association Taxonomy – NMDS) και τα νο-
σηλευτικά αποτελέσµατα για τη βελτίωση της έκβασης των ασθενών.
Τέλος, το ∆ιεθνές Συµβούλιο Νοσηλευτών (International Council of Nurses - ICN) έχει ανα-
πτύξει τη ∆ιεθνή Κατάταξη για τη Νοσηλευτική Πρακτική (International Classification for Nurs-
ing Practice –ICNP), µια σύνθετη ορολογία νοσηλευτικής πρακτικής που εφαρµόζεται
παγκοσµίως (Simpson, 2007) και µπορεί να «λειτουργήσει ως σύστηµα νοσηλευτικής ορολογίας
για τις χώρες που δεν διαθέτουν κάποιο και ως ενωτικό πλαίσιο εργασίας για εκείνες που δια-
θέτουν» (Simpson, 2007, σελ. 15).

Επιθεώρηση της ∆ιαδικασίας

Οι επιθεωρήσεις διαδικασίας (process audit) µετρούν τον τρόπο µε τον οποίο παρέχεται η
νοσηλευτική περίθαλψη. Η επιθεώρηση υποθέτει, ότι υπάρχει σύνδεση ανάµεσα στη διαδικασία
και την ποιότητα της περίθαλψης. Τα πρωτόκολλα και οι πρότυπες κλινικές κατευθυντήριες οδη-
γίες είναι παραδείγµατα των προσπαθειών να προτυπωθεί η διαδικασία της περίθαλψης. Παρέ-
χουν, επίσης, ένα εργαλείο για τη µέτρηση των παρεκκλίσεων από τα αποδεκτά πρότυπα της
καλύτερης πρακτικής διαδικασίας.

Οι επιθεωρήσεις διαδικασίας χρησιµοποιούνται για τη µέτρηση της διαδικασίας

περίθαλψης ή του τρόπου εφαρµογής της και υποθέτει ότι υπάρχει µια σχέση
❍ ανάµεσα στη διαδικασία που χρησιµοποιεί ο νοσηλευτής και στην ποιότητα της
παρεχόµενης περίθαλψης.

Οι επιθεωρήσεις της διαδικασίας τείνουν να προσανατολίζονται και να εστιάζουν περισσό-

τερο στο εάν επιτυγχάνονται οι πρότυπες πρακτικές. Οι πρότυπες πρακτικές µπορούν να κατα-
γράφονται στο πρόγραµµα περίθαλψης των ασθενών, στα εγχειρίδια διαδικασιών ή στις εκθέσεις
νοσηλευτικών πρωτοκόλλων. Μια επιθεώρηση διαδικασίας µπορεί να χρησιµοποιηθεί προκει-
µένου να αποδειχθεί εάν οι εµβρυικοί παλµοί ή πίεση του αίµατος ελέγχθηκαν σύµφωνα µε την
καθιερωµένη πολιτική. Σε ένα κοινοτικό κέντρο υγείας, µια επιθεώρηση διαδικασίας θα µπο-
ρούσε να χρησιµοποιηθεί για να αποφασιστεί εάν µια ασθενής έλαβε οδηγίες για το νεογέννητο
κατά τη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης µετά τον τοκετό.

Επιθεώρηση της ∆οµής

Οι επιθεωρήσεις της δοµής (structure audits) υποθέτουν ότι υφίσταται σχέση ανάµεσα στην
ποιοτική περίθαλψη και την κατάλληλη δοµή. Μια επιθεώρηση δοµής περιλαµβάνει τη συνει-
σφορά των πόρων, όπως είναι το περιβάλλον στο οποίο παρέχεται η υγειονοµική περίθαλψη.
 Έλεγχος Ποιότητας 617

Επίσης περιλαµβάνει όλα εκείνα τα στοιχεία που υπάρχουν πριν και ξεχωριστά από την αλλη-
λεπίδραση ανάµεσα στον ασθενή και τον υπάλληλο της υγειονοµικής περίθαλψης. Για παρά-
δειγµα, τα ποσοστά προσωπικού, η σύνθεση του προσωπικού, ο χρόνος στις αίθουσες αναµονής
και η διαθεσιµότητα των πυροσβεστήρων στους χώρους που παρέχεται περίθαλψη, θα µπορού-
σαν όλα να αποτελούν δοµικές µετρήσεις της ποιοτικής περίθαλψης.
Τα δοµικά πρότυπα, τα οποία συχνά καθορίζονται από τις επιτροπές αδειοδότησης και πι-
στοποίησης, διασφαλίζουν την ύπαρξη ενός ασφαλούς και αποτελεσµατικού περιβάλλοντος,
αλλά δεν αφορούν στην πραγµατική παρεχόµενη περίθαλψη. Ένα παράδειγµα επιθεώρησης της
δοµής θα µπορούσε να περιλαµβάνει τον έλεγχο για το εάν το σύστηµα ειδοποίησης των ασθε-
νών βρίσκεται στη σωστή θέση ή εάν οι ασθενείς µπορούν να φθάσουν το ποτήρι τους µε το
νερό. Μπορεί επίσης να εξετάσει το σχεδιασµό του προσωπικού για να εξασφαλίσει την ύπαρξη
επαρκών πόρων προς κάλυψη των µεταβαλλόµενων αναγκών των ασθενών.

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.2

Αναγνωρίζοντας τη Μέτρηση της ∆οµής, της ∆ιαδικασίας

και του Αποτελέσµατος
Είστε η προϊσταµένη νοσηλεύτρια σε µια µετεγχειρητική µονάδα. Τα στοιχεία αναδροµικής
έρευνας αποκαλύπτουν, ότι πολλοί ασθενείς αναφέρουν υψηλά επίπεδα µετεγχειρητικού άλγους
κατά τις πρώτες 72 ώρες µετά το χειρουργείο. Αποφασίζετε να συντάξετε µια λίστα µε τις πιθα-
νές παραµέτρους της δοµής, της διαδικασίας και του αποτελέσµατος που είναι πιθανό να επη-
ρεάζουν την κατάσταση. Μια από τις δοµικές µετρήσεις που διαπιστώνετε είναι ότι τα καρότσια
νοσηλείας, όπου έχετε τοποθετήσει τα ναρκωτικά αναλγητικά, βρίσκονται σε κάποια απόσταση
από τα δωµάτια των ασθενών και αυτό µπορεί να καθυστερεί τη χορήγησή τους. Μία από τις µε-
τρήσεις διαδικασίας που επισηµαίνετε είναι ότι το πιστοποιηµένο προσωπικό παρουσιάζει ασυ-
νέπεια ως προς το πόσο γρήγορα κάνουν την αρχική εκτίµηση του πόνου στους µετεγχειρητικούς
ασθενείς, όπως και στα εργαλεία που χρησιµοποιούν για την εκτίµηση των επιπέδων του πόνου.
Μια µέτρηση του αποτελέσµατος θα µπορούσε να είναι ο µέσος χρόνος αναµονής από τη στιγµή
που ένας ασθενής ζητά ένα παυσίπονο µέχρι να του χορηγηθεί.

ΕΡΓΑΣΙΑ: Βρείτε τουλάχιστον τρεις ακόµα µετρήσεις για τη δοµή, τη διαδικασία και το
αποτέλεσµα για τις οποίες θα µπορούσατε να συλλέξετε δεδοµένα, σε µια προσπάθεια επίλυσης
του προβλήµατος. Επιλέξτε τουλάχιστον µία από αυτές τις µετρήσεις, και ειδικότερα προσδιο-
ρίστε πώς θα µπορούσατε να συλλέξετε τα δεδοµένα. Στη συνέχεια, περιγράψτε πώς θα µπο-
ρούσατε να χρησιµοποιήσετε τα ευρήµατά σας για να αυξήσετε την πιθανότητα, η µελλοντική
πρακτική της µονάδας να βασίζεται περισσότερο στις αποδείξεις.

ΜΟΝΤΕΛΑ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

Στη διάρκεια των προηγούµενων δεκαετιών, το αµερικανικό σύστηµα υγειονοµικής περί-
θαλψης µετακινήθηκε από ένα µοντέλο διασφάλισης της ποιότητας (Quality Assurance - QA) σε
µοντέλο που εστιάζει στη βελτίωση της ποιότητας (Quality Improvement - QI). Η διαφορά ανά-
µεσα στις δύο έννοιες είναι ότι τα µοντέλα QA στοχεύουν στην ποιότητα που υπάρχει επί του
παρόντος. Τα QI µοντέλα στοχεύουν στη συνεχιζόµενη και διαρκώς βελτιούµενη ποιότητα. Τα
δυο µοντέλα που δίνουν έµφαση στη συνεχιζόµενη φύση του QI περιλαµβάνουν τη διαχείριση
της ολικής ποιότητας (Total Quality Management - TQM) και το Σύστηµα Παραγωγής Toyota
(Toyota Production System - TPS).
618 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

Τα µοντέλα διασφάλισης της ποιότητας προσπαθούν να εξασφαλίσουν ότι η ποι-

❍ ότητα υπάρχει, ενώ τα µοντέλα βελτίωσης της ποιότητας υποθέτουν ότι η διαδικα-
σία είναι συνεχής και ότι η ποιότητα µπορεί πάντα να βελτιώνεται.

Η Συνολική ∆ιαχείριση της Ποιότητας

Η TQM, η οποία αναφέρεται και ως συνεχής βελτίωση της ποιότητας (Condinuous Quality Im-
provement - CQI), αποτελεί µια φιλοσοφία που αναπτύχθηκε από τον Dr. W. Edward Deming.
Η TQM είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά των ιαπωνικών συστηµάτων διαχείρισης. Υπο-
θέτει, ότι η παραγωγή και η παροχή υπηρεσιών εστιάζουν στο άτοµο και ότι η ποιότητα µπορεί
πάντα να βελτιώνεται. Εποµένως, το να αναγνωρίζεις και να κάνεις τα σωστά πράγµατα, µε το
σωστό τρόπο από την πρώτη φορά και ο σχεδιασµός για την αποφυγή προβληµάτων – όχι η επι-
σκόπηση και η εκ των υστέρων επίλυσή τους – οδηγούν σε ποιοτικά αποτελέσµατα.

Η TQM βασίζεται στην υπόθεση, ότι το άτοµο είναι το κεντρικό στοιχείο από το
οποίο εξαρτώνται η παραγωγή και η παροχή υπηρεσιών (δηλαδή, πρέπει να υπάρχει
❍ ένα περιβάλλον που να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πελάτη) και ότι η αναζή-
τηση της ποιότητας αποτελεί συνεχή διαδικασία.

∆εδοµένου ότι η TQM είναι µια ατέρµονη διαδικασία, οτιδήποτε και οποιοσδήποτε µέσα
στον οργανισµό υπόκεινται σε προσπάθειες συνεχούς βελτίωσης. Άσχετα µε το πόσο καλό είναι
το προϊόν ή η υπηρεσία, η φιλοσοφία της TQM λέει ότι υπάρχει πάντα χώρος για βελτίωση. Οι
ανάγκες του καταναλωτή και οι εµπειρίες από τα προϊόντα αξιολογούνται συνεχώς. Οι υπάλλη-
λοι – όχι ένα κεντρικό τµήµα QA/QI – συλλέγουν τα δεδοµένα, παρέχοντας έτσι ανακυκλούµε-
νες πληροφορίες µεταξύ διαχειριστών, εργαζοµένων και καταναλωτών. Οποιαδήποτε
προβλήµατα προκύψουν, προσεγγίζονται µε τρόπο προληπτικό, ώστε να καθίσταται περιττή η
διαχείριση ενδεχόµενης κρίσης.
Άλλο ένα σηµαντικό στοιχείο της TQM είναι η ενδυνάµωση των υπαλλήλων µε την παροχή
θετικής ανατροφοδότησης και την ενίσχυση στάσεων και συµπεριφορών που υποστηρίζουν την
ποιότητα και την παραγωγικότητα. Υπό την προϋπόθεση ότι οι υπάλληλοι κατανοούν σε βάθος
την εργασία τους, πιστεύουν ότι τους εκτιµούν και ενθαρρύνονται να βελτιώνουν το προϊόν ή την
ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών µέσα από την ανάληψη ρίσκων και την παραγωγικότητα,
η TQM δείχνει εµπιστοσύνη ότι οι υπάλληλοι έχουν γνώσεις, είναι υπολογίσιµοι και υπεύθυνοι
και παρέχει εκπαίδευση και εξάσκηση στους υπαλλήλους όλων των επιπέδων. Αν και η φιλοσο-
φία της TQM δίνει έµφαση στη σηµασία της ποιότητας έναντι του κέρδους, η προκύπτουσα αύ-
ξηση στην ποιότητα ενός σωστά εφαρµοζόµενου προγράµµατος TQM προσελκύει
περισσότερους πελάτες, καταλήγοντας σε αυξηµένα περιθώρια κέρδους και σε έναν οικονοµικά
υγιέστερο οργανισµό. Οι 14 αρχές τις διαχείρισης της ποιότητας TQM σύµφωνα µε τον Dem-
ing (1986) συνοψίζονται στο πλαίσιο 23.5.

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.3

Οι 14 Αρχές για τη Συνολική ∆ιαχείριση Ποιότητας κατά Deming

Σκεφτείτε τον οργανισµό που εργαστήκατε τον περισσότερο καιρό. Πόσες από τις 14 αρχές
του Deming για την TQM χρησιµοποιούνται σε αυτόν τον οργανισµό; Θεωρείτε ότι κάποιες
από τις 14 αρχές είναι πιο σηµαντικές από άλλες; Γιατί ή γιατί όχι; Θα µπορούσε κάποιος ορ-
 Έλεγχος Ποιότητας 619

¶§∞π™π√ 23.5 ∞Ú¯¤˜ ™˘ÓÔÏÈ΋˜ ¢È·¯Â›ÚÈÛ˘ Ù˘ ¶ÔÈfiÙËÙ·˜

1. ¢ËÌÈÔ˘ÚÁ›· ÂÓfi˜ ÛÙ·ıÂÚÔ‡ ÛÙfi¯Ô˘ ÁÈ· ÙË ‚ÂÏÙ›ˆÛË ÚÔ˚fiÓÙˆÓ Î·È ˘ËÚÂÛÈÒÓ.
2. ÀÈÔı¤ÙËÛË ÌÈ·˜ ÊÈÏÔÛÔÊ›·˜ ÁÈ· Û˘Ó¯‹ ‚ÂÏÙ›ˆÛË.
3. ŒÌÊ·ÛË ÛÙË ‚ÂÏÙ›ˆÛË Ù˘ ‰È·‰Èηۛ·˜ Î·È fi¯È ÛÙËÓ ÂÈıÂÒÚËÛË ÙÔ˘ ÚÔ˚fiÓÙÔ˜.
4. ∆ÂÚÌ·ÙÈÛÌfi˜ Ù˘ Ú·ÎÙÈ΋˜ Ù˘ ·Ó¿ıÂÛ˘ ÂÚÁ·ÛÈÒÓ ·ÔÎÏÂÈÛÙÈο ‚¿ÛÂÈ ÙˆÓ ÙÈÌÒÓ. ∞ÓÙ›ıÂÙ·,
ÂÏ·¯ÈÛÙÔÔ›ËÛË ÙÔ˘ Û˘ÓÔÏÈÎÔ‡ ÎfiÛÙÔ˘˜ ̤ۈ Ù˘ Û˘ÓÂÚÁ·Û›·˜ Ì ¤Ó·Ó ÌfiÓÔ ÚÔÌËıÂ˘Ù‹.
5. ™˘Ó¯‹˜ ‚ÂÏÙ›ˆÛË Î¿ı ‰È·‰Èηۛ·˜ ۯ‰ȷÛÌÔ‡, ·Ú·ÁˆÁ‹˜ Î·È ·ÚÔ¯‹˜ ˘ËÚÂÛÈÒÓ.
6. ∫·ıȤڈÛË Ù˘ Â·ÁÁÂÏÌ·ÙÈ΋˜ ÂÎ·›‰Â˘Û˘ Î·È ÌÂÙÂÎ·›‰Â˘Û˘.
7. ∞Ó¿Ù˘ÍË Ù˘ ËÁÂÛ›·˜ ÛÙÔÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌfi.
8. ∂ÍÔ˘‰ÂÙ¤ÚˆÛË ÙÔ˘ Êfi‚Ô˘, ̤۷ ·fi ÙËÓ ÂÓı¿ÚÚ˘ÓÛË ÙˆÓ ˘·ÏÏ‹ÏˆÓ Ó· Û˘ÌÌÂÙ¤¯Ô˘Ó
ÂÓÂÚÁ¿ ÛÙË ‰È·‰Èηۛ·.
9. ∂Ó›Û¯˘ÛË Ù˘ Û˘ÓÂÚÁ·Û›·˜ fiÏˆÓ ÙˆÓ ÙÌËÌ¿ÙˆÓ Î·È ¿ÚÛË ÙˆÓ ÊÚ·ÁÌÒÓ ·Ó¿ÌÂÛ· Û ·˘Ù¿.
10. ∂Í¿ÏÂÈ„Ë ÙˆÓ ÛÏfiÁηÓ, ÙˆÓ ÚÔÙÚÔÒÓ Î·È ÙˆÓ ÛÙfi¯ˆÓ ÁÈ· ÙÔ ÂÚÁ·ÙÈÎfi ‰˘Ó·ÌÈÎfi.
11. ∂ÛÙ›·ÛË ÛÙËÓ ÔÈfiÙËÙ· Î·È fi¯È ·ÏÒ˜ ÛÙËÓ ÔÛfiÙËÙ·. ∂Í¿ÏÂÈ„Ë ÙˆÓ Û˘ÛÙËÌ¿ÙˆÓ ÔÛÔ-
ÛÙÒÓ, Â¿Ó ˘¿Ú¯Ô˘Ó.
12. ¶ÚÔÒıËÛË Ù˘ ÔÌ·‰È΋˜ ÂÚÁ·Û›·˜ ¤Ó·ÓÙÈ ÙˆÓ ·ÙÔÌÈÎÒÓ ÂÈÙ¢ÁÌ¿ÙˆÓ. ∂Í¿ÏÂÈ„Ë ÙˆÓ ÂÙ‹-
ÛÈˆÓ ·ÍÈÔÏÔÁ‹ÛÂˆÓ ‹ ÙÔ˘ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ ·ÍÈÔÏfiÁËÛ˘.
13. ∂Î·›‰Â˘ÛË ÙˆÓ ˘·ÏÏ‹ÏˆÓ ÁÈ· ÌÂÁÈÛÙÔÔ›ËÛË Ù˘ ÚÔÛˆÈ΋˜ ·Ó¿Ù˘Í˘.
14. ∞Ó¿ıÂÛË ÂÎÙ¤ÏÂÛ˘ ÙÔ˘ ·Î¤ÙÔ˘ ÔÏÈ΋˜ ‰È·¯Â›ÚÈÛ˘ Ù˘ ÔÈfiÙËÙ·˜ Û fiÏÔ˘˜ ÙÔ˘˜ ˘·ÏÏ‹ÏÔ˘˜.
Πηγή: Deming, W.E. (1986). Out of the crisis. Cambridge, MA: MIT Press.

γανισµός να έχει ένα επιτυχηµένο πρόγραµµα διαχείρισης της ποιότητας εάν χρησιµοποιούσε
µόνον κάποιες από τις αρχές;

Το Σύστηµα Παραγωγής Toyota

Ένα άλλο, πιο σύγχρονο µοντέλο βελτίωσης της ποιότητας, το οποίο εστιάζει περισσότερο
στον πελάτη, είναι το TPS (Toyota Production System). Οι Thompson, Wolf και Spear (2003)
υποστηρίζουν ότι αυτό το σύστηµα είναι «µια µέθοδος διαχείρισης των ατόµων, των οποίων η
εργασία δίνει έµφαση στη συχνή, γρήγορη επίλυση προβληµάτων και στον ανασχεδιασµό του
έργου που αποτελεί το παγκόσµιο αρχέτυπο για την παραγωγικότητα και την απόδοση» (σελ.
585). Χρησιµοποιώντας το TPS, ο λειτουργός υγείας που βρίσκεται πλησιέστερα στον ασθενή
που έχει κάποια ανάγκη, έχει την ευθύνη, τους πόρους, την εκπαίδευση και τη διοικητική υπο-
στήριξη να την καλύψει, προσδιορίζοντας τη ρίζα του προβλήµατος και ανασχεδιάζοντας το
έργο του ώστε να αποτρέψει την επανεµφάνιση της ανάγκης αυτής (Thompson, Wolf, & Spear,
2003). Το TPS υποστηρίζει, ότι λύνοντας τα ατοµικά προβλήµατα κατ’ αυτόν τον τρόπο, ένα τη
φορά και όπου, όταν και µε όποιον τρόπο προκύψουν, αποτρέπονται τα µεγαλύτερα προβλή-
µατα. Εποµένως, οι διοικητικές αποφάσεις βασίζονται σε µια µακροπρόθεσµη φιλοσοφία, ακόµα
και σε βάρος των βραχυπρόθεσµων οικονοµικών στόχων.
Εν τούτοις, η εφαρµογή του TPS δεν είναι εύκολη. Απαιτείται συνήθως µια αλλαγή στην κουλ-
τούρα, τις αξίες και τους ρόλους του οργανισµού. ∆εδοµένου ότι κάθε πρόβληµα, µεγάλο ή µικρό,
πρέπει να επιλύεται άµεσα, οι προϊστάµενοι πρώτου, µεσαίου και ανώτερου επιπέδου πρέπει να έρ-
χονται αντιµέτωποι µε πολλά περισσότερα αιτήµατα για επίλυση προβληµάτων και να εµπλέκον-
ται περισσότερο σε σύγκριση µε τους διοικητές οργανισµών όπου ενθαρρύνεται η επίλυση των πιο
µικρών τουλάχιστον προβληµάτων µε πιο ανεξάρτητο τρόπο (Thompson, Wolf, & Spear, 2003). Η
620 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

εξάλειψη των προβληµάτων στη ρίζα τους είναι πολύ διαφορετική από την επίλυση ενός άµεσου
προβλήµατος. Εποµένως, η υιοθέτηση του TPS από έναν οργανισµό απαιτεί ουσιαστική δέσµευση
χρόνου και πόρων από την ηγεσία. Επίσης, απαιτεί τεράστια προετοιµασία και συµµετοχή του προ-
σωπικού. Όµως, οι Thompson, Wolf, και Spear (2003) υποστηρίζουν, ότι η ανταµοιβή για τις προ-
σπάθειες αυτές έρχεται από «την καλύτερη ποιότητα της περίθαλψης, τη βελτιωµένη ασφάλεια των
ασθενών, τα χαµηλότερα κόστη και την αυξανόµενη ικανοποίηση από την εργασία» (σελ. 592).

ΠΟΙΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΟΝ ΠΟΙΟΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ;

Ιδανικά, όλα τα µέλη του οργανισµού θα έπρεπε να συµµετέχουν στον ποιοτικό έλεγχο, διότι
κάθε µέλος απολαµβάνει τα οφέλη. Ο ποιοτικός έλεγχος δίνει πληροφορίες στους υπαλλήλους
για την τρέχουσα ποιότητα της περίθαλψης και για το πώς µπορεί να βελτιωθεί η περίθαλψη που
παρέχουν. Αντίθετα, πολλοί σύγχρονοι οργανισµοί αναθέτουν σε ένα άτοµο (συχνά έναν νοση-
λευτή) την ευθύνη για την ασφάλεια των ασθενών (patient safety officer) και το επιφορτίζουν µε
τη συλλογή των δεδοµένων ποιότητας και την εκπόνηση ενός σχεδίου ασφάλειας για τον ασθενή
(Jessee, 2006). Εποµένως, αν και δεν είναι πρακτικό να αναµένεται πλήρης συµµετοχή του προ-
σωπικού καθ’ όλη τη διάρκεια του ποιοτικού ελέγχου, θα έπρεπε να συµµετέχει όσο το δυνατόν
περισσότερο προσωπικό στον προσδιορισµό των κριτηρίων ή των προτύπων, στην αναθεώρησή
τους, στη συλλογή δεδοµένων ή στην αναφορά.
Ο ποιοτικός έλεγχος απαιτεί την αξιολόγηση της απόδοσης όλων των µελών µιας οµάδας η
οποία αποτελείται από πολλές ειδικότητες. Επαγγελµατίες όπως οι ιατροί, οι υπεύθυνοι για τη
φυσικοθεραπεία του αναπνευστικού συστήµατος, οι διαιτολόγοι και οι φυσικοθεραπευτές συµ-
βάλλουν στην έκβαση του ασθενούς και εποµένως πρέπει να συµπεριλαµβάνονται στη διαδικα-
σία της επιθεώρησης. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να συµµετέχουν ενεργά στον προσδιορισµό
της ποιότητας περίθαλψης ενός οργανισµού. Παρόλα αυτά, είναι σηµαντικό να θυµόµαστε, ότι
η ποιοτική περίθαλψη δεν αντιστοιχεί πάντα σε ικανοποίηση των ασθενών.

Συχνά, η ικανοποίηση των ασθενών δεν έχει µεγάλη σχέση µε το εάν η υγεία του
❍ ασθενούς βελτιώθηκε κατά την παραµονή του στο νοσοκοµείο.
Για παράδειγµα, η ποιότητα του φαγητού, η διασφάλιση του απορρήτου, η ικανοποίηση από
το συγκάτοικο στο θάλαµο νοσηλείας ή η φασαρία από το χώρο εργασίας των νοσηλευτών, µπο-
ρούν να επηρεάσουν την ικανοποίηση του ασθενούς κατά την εισαγωγή του στο νοσοκοµείο. Η
ικανοποίηση του ασθενούς µπορεί να επηρεαστεί δυσµενώς από τις µεγάλες αναµονές κατά την
αναζήτηση νοσηλευτή ή κατά τη µεταφορά του στις άλλες υπηρεσίες, όπως το ακτινολογικό
τµήµα. Αν και αυτοί οι παράγοντες αποτελούν σηµαντικό στοιχείο της άνεσης του ασθενούς και
άρα και της ποιότητας περίθαλψης, η ποιότητα εµπερικλείει περισσότερα και πρέπει πάντα να
εξετάζεται εάν ο ασθενής έλαβε την πιο κατάλληλη θεραπεία από το πιο κατάλληλο άτοµο, τη
σωστή στιγµή. Η Ervin (2006) υποστηρίζει, ότι «η ικανοποίηση από µόνη της δεν καταλήγει
απαραίτητα σε καλύτερα αποτελέσµατα για τους ασθενείς εφόσον δεν πληροφορεί το νοσηλευ-
τικό προσωπικό για τον τρόπο µε τον οποίο µπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα της περίθαλ-
ψης» (σελ. 127). Αντικατοπτρίζει, απλώς, το γεγονός ότι ο νοσηλευτής κατάφερε να παράσχει
τη σωστή περίθαλψη και να ικανοποιήσει τις προτιµήσεις του ασθενούς.

Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΩΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗ

ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ
Η ευθύνη του οργανισµού για την εσωτερική παρακολούθηση της συγκράτησης των δαπα-
νών και της ποιότητας έχει αυξηθεί στη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών. Οι περισσότεροι υγει-
 Έλεγχος Ποιότητας 621

ονοµικοί οργανισµοί διαθέτουν σήµερα ολοκληρωµένα προγράµµατα QI και συµµετέχουν

ενεργά στη συγκράτηση των δαπανών. Εν τούτοις, οι συνεχώς µεταβαλλόµενες κυβερνητικές
ρυθµίσεις για τον ποιοτικό έλεγχο εξακολουθούν να επηρεάζουν σε µεγάλο βαθµό τις αποφάσεις
της διοίκησης. Οι διοικητές οφείλουν να γνωρίζουν τις µεταβαλλόµενες κυβερνητικές ρυθµί-
σεις και τις ρυθµίσεις που αφορούν στη χορήγηση επαγγελµατικής άδειας, οι οποίες επηρεά-
ζουν τον ποιοτικό έλεγχο και το πρότυπο περιβάλλον της µονάδας τους. Αυτή η γνώση επιτρέπει
στο διοικητή να εφαρµόσει τον προληπτικό, έναντι του εκ των υστέρων, ποιοτικό έλεγχο.

Εξωτερικές Επιδράσεις στον Ποιοτικό Έλεγχο

Αν και λίγοι οργανισµοί θα αµφισβητούσαν τα σηµαντικά οφέλη από προγράµµατα ποιοτικού
ελέγχου που έχουν σχεδιασθεί και εφαρµοσθεί σωστά, ο ποιοτικός έλεγχος στους οργανισµούς
υγειονοµικής περίθαλψης έχει αναπτυχθεί πρωτίστως από εξωτερικές επιρροές και όχι ως µια
εθελοντική προσπάθεια παρακολούθησης. Όταν δηµιουργήθηκαν τα προγράµµατα Medicare και
Medicaid (η κυβερνητική αποζηµίωση για τους ηλικιωµένους, τους ανάπηρους και τους άπορους)
στις αρχές της δεκαετίας του 1960, οι οργανισµοί υγειονοµικής περίθαλψης δεν είχαν ιδιαίτερη
ανάγκη να δικαιολογούν τις δαπάνες ή να αποδεικνύουν ότι οι προσφερόµενες υπηρεσίες αντα-
ποκρίνονταν στις ανάγκες των ασθενών. Η αποζηµίωση βασιζόταν στις δαπάνες που προέκυπταν
από την παροχή της υπηρεσίας και δεν υπήρχε ανώτατο όριο στο ποσό που µπορούσε να χρεω-
θεί για τις υπηρεσίες. Μόνο όταν το κόστος αυτών των προγραµµάτων εκτοξεύθηκε στα ύψη, η
κυβέρνηση προέβη σε ρυθµίσεις οι οποίες επέβαλλαν στους οργανισµούς να δικαιολογούν την
ανάγκη για υπηρεσίες και να παρακολουθούν την ποιότητα των υπηρεσιών.

Οργανισµοί Επιθεώρησης των Επαγγελµατικών Προτύπων

Ο νόµος περί Συµβουλίων Επιθεώρησης των Επαγγελµατικών Προτύπων (PL 92-603) που
ψηφίστηκε το 1972 στις ΗΠΑ, ήταν µεταξύ των πρώτων προσπαθειών της οµοσπονδιακής κυ-
βέρνησης για την εξέταση του κόστους και της ποιότητας. Οι Οργανισµοί Επιθεώρησης των
Επαγγελµατικών Προτύπων (Professional Standards Review Organizations - PSROs) κατέστη-
σαν υποχρεωτική την πιστοποίηση της ανάγκης εισαγωγής του ασθενούς και τη συνεχιζόµενη
επιθεώρηση της περίθαλψης, την αξιολόγηση της ιατρικής φροντίδας και την ανάλυση του προ-
φίλ του ασθενούς, του νοσοκοµείου και των λειτουργών υγείας.
Αυτό το νέο είδος επίβλεψης και η ύπαρξη εξωτερικών ελέγχων είχαν τεράστια επίδραση
στη βιοµηχανία. Οι οργανισµοί υγειονοµικής περίθαλψης άρχισαν να αµφισβητούν τις βασικές
αξίες και αναγκάστηκαν να καθιερώσουν νέες µεθόδους για τη συλλογή δεδοµένων, την κατα-
γραφή ιστορικών, την παροχή υπηρεσιών και τον καταµερισµό ευθυνών γενικότερα. ∆εδοµένου
ότι τα κυβερνητικά προγράµµατα, όπως τα Medicare και Medicaid, αντιπροσωπεύουν µια µεγάλη
οµάδα ασθενών στις µέρες µας, οι οργανισµοί που δεν ήταν πρόθυµοι ή ικανοί να ανταποκριθούν
σε αυτές τις µεταβαλλόµενες ανάγκες, δεν επιβίωσαν οικονοµικά.

Το Σύστηµα της Προοπτικής Αποζηµίωσης

Η άφιξη των ∆ιαγνωστικώς Συσχετιζόµενων Οµάδων (Diagnosis Related Groups -DRGs),
στις αρχές του 1980, συνεισέφερε στην αυξανόµενη ανάγκη των οργανισµών να παρακολου-
θούν τη συγκράτηση των δαπανών, εγγυώµενοι παράλληλα ένα ελάχιστο επίπεδο ποιότητας
(Κεφάλαιο 10). Ως αποτέλεσµα των DRGs, τα νοσοκοµεία έγιναν µέρος του συστήµατος προ-
οπτικής αποζηµίωσης (Prospective Payment System - PPS), όπου οι υγειονοµικοί αµείβονται µε
ένα συγκεκριµένο ποσό ανά εισαγωγή ασθενούς, ανεξάρτητα από την πραγµατική δαπάνη για
την παροχή περίθαλψης. Αυτό το σύστηµα κατηγορήθηκε ότι προωθούσε τις περικοπές στη διάρ-
κεια παραµονής στο νοσοκοµείο και στις παρεχόµενες υπηρεσίες, µε αποτέλεσµα περίθαλψη
622 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

χειρότερης ποιότητας. Σαφώς, τα DRGs οδήγησαν σε επιδείνωση της κλινικής κατάστασης των
ενδονοσοκοµειακών ασθενών, σε µείωση του χρόνου παραµονής τους στο νοσοκοµείο και στη
δηµιουργία της εντύπωσης, σε πολλούς λειτουργούς υγείας, ότι οι ασθενείς ελάµβαναν εξιτήριο
πρόωρα. Όλοι αυτοί οι παράγοντες συνέβαλαν στην αύξηση των επιπέδων δυσαρέσκειας των νο-
σηλευτών αναφορικά µε την ποιότητα της περίθαλψης που προσέφεραν.

Οι επικριτές των PPS υποστηρίζουν ότι, µολονότι τα DRGs έχουν βοηθήσει στον
έλεγχο των αυξανόµενων δαπανών της υγειονοµικής περίθαλψης, η σχετιζόµενη µε
❍ αυτές ταχεία µείωση της παραµονής στο νοσοκοµείο και η υποβάθµιση των παρε-
χόµενων υπηρεσιών έχουν οδηγήσει σε περίθαλψη χειρότερης ποιότητας.

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.4

Η Ποιότητα της Περίθαλψης του Ασθενούς

Πώς ορίζετε την ποιότητα της περίθαλψης; Είναι πάντοτε η ποιότητα της περίθαλψής σας
αυτή που θα επιθυµούσατε; Εάν όχι, γιατί; Ποιους παράγοντες µπορείτε να ελέγξετε ώστε να πα-
ρέχετε περίθαλψη υψηλής ποιότητας; (Ποιοί είναι εσωτερικοί και ποιοί εξωτερικοί;) Βάσει της
κλινικής σας εµπειρίας, τα DRGs έχουν επηρεάσει την ποιότητα της προσφερόµενης περίθαλ-
ψης; Εάν ναι, µε ποιον τρόπο; Θεωρείτε ότι υπάρχουν διαφορές στην ποιότητα της παρεχόµενης
περίθαλψης στους πελάτες-ασθενείς, ανάλογα µε την ικανότητά τους να πληρώσουν για αυτήν
την περίθαλψη ή ανάλογα µε το είδος της ασφάλισής τους;

Η Joint Commission
Η Joint Commission (παλαιότερα γνωστή και ως Κοινή (Ανεξάρτητη) Επιτροπή για την Πι-
στοποίηση των Οργανισµών Υγειονοµικής Περίθαλψης [Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations - JCAHO]), ένας ανεξάρτητος, µη κερδοσκοπικός οργανισµός που χο-
ρηγεί πιστοποίηση σε περισσότερους από 15.000 οργανισµούς υγειονοµικής περίθαλψης και
προγράµµατα στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής (Joint Commission, 2007), έχει παραδο-
σιακά τεράστια επιρροή στο σχεδιασµό του ποιοτικού ελέγχου στα νοσοκοµεία άµεσης περί-
θαλψης. Η Joint Commission ήταν η πρώτη που επέβαλε, από το 1981, να έχουν όλα τα
νοσοκοµεία ένα πρόγραµµα QA σε λειτουργία. Αυτά τα προγράµµατα QA έπρεπε να περιλαµ-
βάνουν µια ανασκόπηση της περίθαλψης την οποία παρείχαν όλα τα κλινικά τµήµατα, οι τοµείς
και οι λειτουργοί υγείας, το συντονισµό και την ενσωµάτωση των ευρηµάτων του ποιοτικού
ελέγχου και την ανάπτυξη συγκεκριµένων σχεδίων για τα γνωστά ή πιθανά προβλήµατα των
ασθενών. Το 1982, η Joint Commission άρχισε εκ νέου να απαιτεί τριµηνιαίες αξιολογήσεις των
προτύπων νοσηλευτικής φροντίδας, µε βάση τη σύγκρισή της µε γραπτά κριτήρια.
Στα τέλη του 1990, η Joint Commission θέσπισε την Ατζέντα για Αλλαγή (Agenda for Change),
ένα πολυδιάστατο σύνολο πρωτοβουλιών, το οποίο αποσκοπούσε στον εκσυγχρονισµό της διαδι-
κασίας πιστοποίησης, µε την πιστοποίηση να εστιάζει πλέον στην απόδοση ή τα αποτελέσµατα του
οργανισµού και όχι στη δοµή του. Αυτό απαιτούσε την ανάπτυξη κλινικών δεικτών για µέτρηση
της ποιότητας της παρεχόµενης περίθαλψης. Προς επέκταση του στόχου αυτού, η Joint Commission
ενέκρινε το Φεβρουάριο του 1997 µια πρωτοβουλία ορόσηµο, γνωστή ως ORYX. Αυτή η πρωτο-
βουλία ενσωµατώνει τις εκβάσεις και άλλες µετρήσεις της απόδοσης στη διαδικασία πιστοποίησης.
Σύµφωνα µε την ORYX, όλοι οι οργανισµοί που έχουν λάβει πιστοποίηση από την Joint
Commission, υποχρεούνταν να επιλέξουν τουλάχιστον ένα από τα 60 αποδεκτά συστήµατα µέ-
τρησης της απόδοσης και να εγγραφούν σε αυτό το σύστηµα µέχρι τις 30 Ιουνίου 1998. Η συλ-
 Έλεγχος Ποιότητας 623

λογή δεδοµένων από δύο κλινικές µετρήσεις θα ξεκινούσε το τρίτο τετράµηνο του 1998. Το
πρώτο τετράµηνο του 1999 προστέθηκαν δύο επιπλέον κλινικές µετρήσεις προς εφαρµογή.
Μέχρι το τέλος του πρώτου τετραµήνου του 2000, προστέθηκαν δύο ακόµη κλινικές µετρήσεις
(συνολικά έξι). Οι οργανισµοί µπορούσαν επίσης να συµµετάσχουν εθελοντικά στην ORYX Plus,
µια προσπάθεια της Joint Commission να δηµιουργήσει µια εθνική, τυποποιηµένη συλλογή δε-
δοµένων από 32 µετρήσεις απόδοσης. Επιπλέον, η Joint Commission άρχισε να συλλέγει δεδο-
µένα σχετικά µε τις µετρήσεις των εκβάσεων, στα οποία περιλαµβάνονταν το συνολικό ποσοστό
σφαλµάτων παρουσία τρίτων, ο αριθµός των αναφερόµενων πιθανών σφαλµάτων ή των παρ’
ολίγον απωλειών, τα ποσοστά επανεισαγωγών στο νοσοκοµείο και ο αριθµός των ενδονοσοκο-
µειακών λοιµώξεων, σε µια προσπάθεια καλύτερης µέτρησης της ποιότητας της περίθαλψης.
Τέλος, το 2002, η Κοινή Επιτροπή υλοποίησε το πρόγραµµα των βασικών µετρήσεων (core
measures) [γνωστό και ως Μετρήσεις της Νοσοκοµειακής Ποιότητας (Hospital Quality Meas-
ures)] ως µέρος της ORYX, σε µια προσπάθεια να τυποποιήσει ορθότερα τα έγκυρα, αξιόπιστα
και βασισµένα σε ενδείξεις σύνολα δεδοµένων της. Οι τέσσερεις τοµείς που βρέθηκαν στο επί-
κεντρο προς εφαρµογή ήταν το οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου (εννέα µετρήσεις), η καρδιακή ανε-
πάρκεια (τέσσερεις µετρήσεις), η πνευµονία (έξι µετρήσεις) και η κύηση (τρεις µετρήσεις) (Data
Advantage Corporation, 2007). Τα νοσοκοµεία υποχρεώθηκαν να επιλέξουν έως τρεις από αυ-
τούς τους τοµείς και να αρχίσουν την αναφορά των δεδοµένων τους το 2002, µε µεγαλύτερες
απαιτήσεις για αναφορά δεδοµένων το 2008.
Παρόλα αυτά, µένει να διαπιστωθεί εάν η συµµόρφωση µε τις βασικές µετρήσεις βελτιώνει
πραγµατικά την έκβαση των ασθενών. Τα ευρήµατα των πρώτων ερευνών είναι ανάµικτα, µε κά-
ποια νοσοκοµεία να αναφέρουν βελτιωµένα αποτελέσµατα στους ασθενείς τους, τα οποία είχαν
σχέση µε την εφαρµογή των βασικών µετρήσεων, και άλλα να µη βρίσκουν διαφορά (Leighty,
2007). Για παράδειγµα, οι VanSuch, Naessens, Stroebel, Huddleston και Williams (2006) ανέ-
φεραν ότι οι ασθενείς µε καρδιολογικά προβλήµατα οι οποίοι έλαβαν όλες τις οδηγίες κατά το
εξιτήριό τους, όπως προτείνεται στις βασικές κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιακή ανε-
πάρκεια, είχαν σηµαντικά λιγότερες πιθανότητες νέας εισαγωγής λόγω καρδιακής ανεπάρκειας
συγκριτικά µε εκείνους στους οποίους έγινε παράλειψη ενός τουλάχιστον τύπου οδηγιών. Εν
τούτοις, δεν υπήρξε κάποια σχέση ανάµεσα στην καταγραφή των οδηγιών κατά το εξιτήριο και
στη θνησιµότητα (Εξετάζοντας τις Ενδείξεις 23.1). Άλλη µια µελέτη του Ιατρικής Σχολής του
Πανεπιστηµίου της Pennsylvania έδειξε, ότι τα νοσοκοµεία µε υψηλή και χαµηλή απόδοση ως
προς τις βασικές µετρήσεις είχαν µικρή διαφορά στα ποσοστά θανάτων από καρδιακή ανακοπή,
καρδιακή ανεπάρκεια και πνευµονία (Penn Medicine, 2006). Οι ερευνητές κατέληξαν στο συµ-
πέρασµα, ότι η περαιτέρω έρευνα πρέπει να επικεντρωθεί στην ανάπτυξη µετρήσεων οι οποίες
θα συνδέονται πιο στενά µε τα κλινικά αποτελέσµατα που ενδιαφέρουν τους ασθενείς.

Κέντρα για τις Υπηρεσίες Medicare και Medicaid

Τα Κέντρα για τις Υπηρεσίες Medicare και Medicaid (CMS-Centers for Medicare and Medi-
caid Services), πρώην ∆ιοίκηση Οικονοµικών της Υγειονοµικής Περίθαλψης (HCFA-Helath Care
Financing Administration), διαδραµατίζουν ενεργό ρόλο στην καθιέρωση προτύπων υγειονοµι-
κής περίθαλψης και στη µέτρηση της ποιότητας αυτής. Με την εισαγωγή της Πρωτοβουλίας
Ποιότητας Medicare (MQI), το Νοέµβριο του 2001, ετέθησαν στο επίκεντρο τα υγειονοµικά
αποτελέσµατα ως η πηγή των δεδοµένων.
Η Harris (2003) περιγράφει την προσέγγιση τεσσάρων σηµείων η οποία εµπεριέχεται στην
Πρωτοβουλία Ποιότητας. Πρώτον, εταιρείες διεξαγωγής ερευνών και τα CMS ορίζουν τις ρυθµί-
σεις και τις ενέργειες ενίσχυσης, ως συνήθως. ∆εύτερον, οι πληροφορίες για την ποιότητα της πε-
ρίθαλψης στα µελετώµενα περιβάλλοντα διατίθενται σε όλους τους καταναλωτές µε ποικίλα µέσα.
624 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

ΕΞΕΤΑΖΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ 23.1

Πηγή: VanSuch, M., Naessens, J.M., Stroebel, R.J., Huddleston, J.M., & Williams, A.R.
(2006). Effect of discharge instructions on readmission of hospitalized patients with heart
failure: Do all of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations heart
failure core measures reflect better care?
Quality and Safety in Health Care, 15(6), 414-417.
Αυτή η αναδροµική µελέτη ενός µόνο νοσοκοµείου τριτοβάθµιας περίθαλψης, διεξήχθη
σε τυχαίο δείγµα ασθενών που νοσηλεύτηκαν κατά το διάστηµα µεταξύ Ιουλίου 2002 και
Σεπτεµβρίου2003 µε τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ερευνητές προσπάθησαν
να προσδιορίσουν εάν η εφαρµογή των βασικών µετρήσεων της Joint Commission για την
καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίες περιελάµβαναν έξι απαραίτητες οδηγίες κατά την έξοδο
του ασθενούς, είχαν κάποια επίδραση σε τρία αποτελέσµατα των ασθενών: (α) χρόνος έως
το θάνατο, (β) χρόνος επανεισαγωγής για καρδιακή ανεπάρκεια και (γ) επανεισαγωγή για
οποιαδήποτε αιτία και χρόνος έως το θάνατο.
Τα ευρήµατα της µελέτης ανέφεραν, ότι ποσοστό 68% των ασθενών έλαβε όλες τις οδη-
γίες και 6% δεν έλαβε καθόλου οδηγίες. Οι ασθενείς που έλαβαν όλες τις οδηγίες είχαν ση-
µαντικά λιγότερες πιθανότητες να εισαχθούν εκ νέου στο νοσοκοµείο για οποιαδήποτε αιτία
(p=0.003) και για καρδιακή ανεπάρκεια (p=0.035) σε σύγκριση µε εκείνους οι οποίοι έχασαν
τουλάχιστον ένα είδος οδηγιών. Έτσι, η καταγραφή των οδηγιών κατά το εξιτήριο συσχετί-
στηκε µε την ελάττωση των ποσοστών επανεισαγωγής στο νοσοκοµείο. Παρόλα αυτά, δεν
διαπιστώθηκε σχέση ανάµεσα στην καταγραφή των οδηγιών και την θνησιµότητα (p=0.521).

Τρίτον, υπάρχουν συνεχιζόµενα κοινοτικά προγράµµατα βελτίωσης για εκείνους που αναφέρουν
στοιχεία των αποτελεσµάτων για τις διάφορες πρωτοβουλίες περί την ποιότητα. Τέλος, υπάρχει
συνεννόηση και συνεργασία µεταξύ των συµµετεχόντων, συµπεριλαµβανοµένων των οργανισµών
QI, των πολιτειακών οργανισµών ερευνών και των λειτουργών υγείας. Αυτή η πρωτοβουλία µπο-
ρεί να γίνει το νέο σηµείο αναφοράς για τη µέτρηση των υγειονοµικών αποτελεσµάτων και για
την άµεση πρόσβαση του καταναλωτή στις αναφορές που σχετίζονται µε την ποιότητα.

Εθνική Επιτροπή για τη ∆ιασφάλιση Ποιότητας

Άλλος ένας εξωτερικός παράγοντας που επηρεάζει τον ποιοτικό έλεγχο στους οργανισµούς υγει-
ονοµικής περίθαλψης, είναι η Εθνική Επιτροπή για τη ∆ιασφάλιση της Ποιότητας (National Com-
mittee for Quality Assurance - NCQA). Η NCQA, ένας ιδιωτικός µη κερδοσκοπικός οργανισµός που
πιστοποιεί τους διοικούµενους οργανισµούς περίθαλψης, έχει αναπτύξει το Σύνολο ∆εδοµένων και
Πληροφοριών του Υγειονοµικού Προγράµµατος του Υπαλλήλου (Health Plan Employer Data and In-
formation Set - HEDIS) για τη σύγκριση της ποιότητας της περίθαλψης στους διοικούµενους υγει-
ονοµικούς οργανισµούς. Η έκδοση 3.0/1998 του HEDIS περιλαµβάνει 56 µετρήσεις στο σύνολο
των αναφορών και 30 µετρήσεις στο σύνολο των δοκιµών, οι οποίες παρέχουν αριθµητικές και πε-
ριγραφικές πληροφορίες για την ποιότητα της περίθαλψης, τις εκβάσεις των ασθενών, την πρό-
σβαση και τη διαθεσιµότητα των υπηρεσιών, τη χρησιµοποίηση, τα ασφάλιστρα και τις πολιτικές
οικονοµικής σταθερότητας και λειτουργίας του προγράµµατος. Οι µελλοντικές εκδόσεις αναµένε-
ται να έχουν έναν ακόµα µεγαλύτερο αριθµό δεικτών απόδοσης, καθώς το αυξανόµενο τµήµα του
πληθυσµού στα προγράµµατα Medicare και Medicaid το οποίο κάνει χρήση της διαχειριζόµενης
περίθαλψης, προσθέτει πιο ειδικούς δείκτες απόδοσης. Η έκδοση 3.0/1998 του HEDIS, µε τη συλ-
λογή δεδοµένων από περισσότερους από 300 εµπορικούς οργανισµούς διατήρησης της υγείας
(HMOs) και προϊόντα συγκεκριµένων υπηρεσιών σε όλες τις Ηνωµένες Πολιτείες, µαζί µε τα εθνικά
 Έλεγχος Ποιότητας 625

και τα περιφερειακά σηµεία αναφοράς σχετικά µε την απόδοση, έχει αποτελέσει µια εθνική βάση
δεδοµένων γνωστή και ως η Πυξίδα Ποιότητας (Quality Compass) NCQA, 2006).
Μία από τις πιο σηµαντικές αδυναµίες της πιστοποίησης NCQΑ, είναι ότι πρόκειται για εθε-
λοντική πιστοποίηση. Παρόλα αυτά, από το 1999, οι Medicare και Medicaid έχουν συνάψει συµ-
βόλαια για προγράµµατα διαχειριζόµενης περίθαλψης µόνο για εκείνα τα υγειονοµικά
προγράµµατα τα οποία έχουν λάβει πιστοποίηση από την NCQA. Επίσης, όλο και περισσότεροι
υπάλληλοι υιοθετούν αυτήν την πολιτική, γεγονός που θα έχει ως αποτέλεσµα, στο µέλλον, οι
περισσότεροι οργανισµοί διαχειριζόµενης περίθαλψης να χρειάζονται τη συγκεκριµένη πιστο-
ποίηση προκειµένου να επιβιώσουν οικονοµικά.

Το Πρόγραµµα του Νοσοκοµείου Maryland για την συνένωση

των ∆εικτών Ποιότητας
Άλλη µια σηµαντική πρωτοβουλία για τη µέτρηση της ποιότητας σε περιβάλλοντα οξείας νο-
σηλείας είναι το Πρόγραµµα του Νοσοκοµείου Maryland για τη συνένωση των ∆εικτών Ποιότητας
(Maryland Hospital Association Quality Indicator Project) Στο Πρόγραµµα QI, ένα ερευνητικό σχέ-
διο που ξεκίνησε το 1985 µε επτά νοσοκοµεία οξείας νοσηλείας στο Maryland, συµµετέχουν αυτήν
τη στιγµή περισσότερα από 1.000 νοσοκοµεία οξείας νοσηλείας καθώς και άλλοι οργανισµοί πα-
ροχής υπηρεσιών υγείας (Πρόγραµµα QI, 2004). Είναι σηµαντικό να θυµόµαστε, ότι το Πρόγραµµα
QI θεωρείται ακόµα ερευνητικό πρόγραµµα και ως τέτοιο δεν πρόκειται να χρησιµοποιηθεί για την
καθιέρωση σηµείων αναφοράς ή προτύπων απόδοσης στην περίθαλψη. Παρόλα αυτά, η συµβολή
του ως σηµείου αναφοράς στους δείκτες αναγνώρισης και µέτρησης είναι ανεκτίµητη.
Οι δείκτες ποιότητας που έχουν αναγνωριστεί στο Πρόγραµµα QI έχουν σχέση µε τη συλλογή
δεδοµένων από τους εσωτερικούς ασθενείς, από την περίθαλψη ψυχιατρικών ασθενών, τη µα-
κροχρόνια νοσηλεία και τη νοσηλεία κατ’ οίκον (Σχέδιο QI, 2004). Οι υπό µελέτη δείκτες συ-
νοψίζονται στο Πλαίσιο 23.6.
Οι συµµετέχοντες συλλέγουν τα δεδοµένα µίας ή όλων των µετρήσεων για ένα σύνολο δει-
κτών και τα υποβάλλουν στο Πρόγραµµα σε τριµηνιαία βάση. Με τη σειρά του, το Πρόγραµµα
παρέχει τριµηνιαίες συγκριτικές πληροφορίες στους συµµετέχοντες, µε τη µορφή τριµηνιαίων
αναφορών και αναλύσεων δεδοµένων (Πρόγραµµα QI, 2004). Επιπλέον, οι συµµετέχοντες έχουν
πρόσβαση σε µια µεγάλη ποικιλία εκπαιδευτικών και αναλυτικών εργαλείων και υπηρεσιών,
που έχουν σχεδιαστεί για να βελτιώσουν την ικανότητά τους να θέτουν σε εφαρµογή τα δεδο-
µένα. Όλα τα στοιχεία που υποβάλλονται στο πρόγραµµα είναι εµπιστευτικά, και οι συµµετέ-
χοντες πρέπει να συµφωνήσουν στη διατήρηση του απορρήτου των συνολικών ποσοστών και
των σχετικών στατιστικών δεδοµένων.

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.5

Ταξινοµώντας τους ∆είκτες του Προγράµµατος ∆εικτών Ποιότητας

∆είτε τους δείκτες για τη νοσοκοµειακή περίθαλψη, την περίθαλψη εντός του ασθενοφόρου,
τη ψυχιατρική και τη µακροχρόνια περίθαλψη που χρησιµοποιούνται στο Πρόγραµµα QI. Ποιοί
θα µπορούσαν να ταξινοµηθούν ως δείκτες διαδικασίας, ποιοί ως δείκτες αποτελέσµατος, και
ποιοί ως δείκτες δοµής; Ποιοί δείκτες πιστεύετε ότι είναι δυσκολότερο να µετρηθούν;

Νοσολογικό φάσµα κατ’ Οίκον Νοσηλείας σε ∆ιάφορες Πολιτείες

και Επίδειξη Ποιότητας
Έχει, επίσης, υπάρξει µια σηµαντική κίνηση για την ανάπτυξη δεικτών ποιότητας σε περιβάλλοντα
µακροχρόνιας περίθαλψης. Μια από τις πιο σηµαντικές προσπάθειες ήταν το Νοσολογικό Φάσµα της
626 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

¶§∞π™π√ 23.6 ∆Ô ¶ÚfiÁÚ·ÌÌ· ÙÔ˘ ¡ÔÛÔÎÔÌ›Ԣ Maryland ÁÈ· ÙËÓ Û˘Ó¤ÓˆÛË

ÙˆÓ ¢ÂÈÎÙÒÓ ¶ÔÈfiÙËÙ·˜
¢Â›ÎÙ˜ √Í›·˜ ¶ÂÚ›ı·Ï„˘
• §ÔÈÌÒÍÂȘ Ô˘ Û¯ÂÙ›˙ÔÓÙ·È Ì ÙÔ Ì˯·ÓÈÎfi ÂÍÔÏÈÛÌfi ÙˆÓ ª∂£
• ÃÚ‹ÛË ÙÔ˘ Ì˯·ÓÈÎÔ‡ ÂÍÔÏÈÛÌÔ‡ ÛÙȘ ª∂£
• §ÔÈÌÒÍÂȘ ÛÙÔ˘˜ ¯ÒÚÔ˘˜ ÙˆÓ ¯ÂÈÚÔ˘ÚÁ›ˆÓ
• ¶ÚÔʇϷÍË ·fi ¯ÂÈÚÔ˘ÚÁÈΤ˜ ÂÂÌ‚¿ÛÂȘ
• £ÓËÙfiÙËÙ· ÂÛˆÙÂÚÈÎÒÓ ·ÛıÂÓÒÓ
• ¡ÂÔÁÓÈ΋ ıÓËÛÈÌfiÙËÙ·
• ¶ÂÚÈÂÁ¯ÂÈÚËÙÈ΋ ıÓËÛÈÌfiÙËÙ·
• ¢È·¯Â›ÚÈÛË ÙÔÎÂÙÒÓ
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂Ó˜ Â·ÓÂÈÛ·ÁˆÁ¤˜
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂ÓË Â·ÓÂÈÛ·ÁˆÁ‹ Û ª∂£
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂ÓË Â·ÓÂÈÛ·ÁˆÁ‹ ÛÙÔ ¯ÂÈÚÔ˘ÚÁ›Ô
• ªÂÙÂÁ¯ÂÈÚËÙÈ΋ ıÓËÛÈÌfiÙËÙ· ÌÂÙ¿ ·fi ·ÔÚÙÔÛÙÂÊ·ÓÈ·›· ·Ú¿Î·Ì„Ë (CABG)
• ÃÚ‹ÛË ÛˆÌ·ÙÈÎÒÓ ÂÚÈÔÚÈÛÙÈÎÒÓ Ì¤ÙÚˆÓ
• ¶ÙÒÛÂȘ
• ∂ÈÏÔΤ˜ ÌÂÙ¿ ·fi ηٷÛÙÔÏ‹ Î·È ·Ó·ÏÁËÛ›· ÛÙȘ ª∂£, ÛÙÔ ·ÈÌÔ‰˘Ó·ÌÈÎfi ÂÚÁ·ÛÙ‹-
ÚÈÔ, ÙÔ˘˜ ·ÎÙÈÓÔÏÔÁÈÎÔ‡˜ ¯ÒÚÔ˘˜, ÛÙÔ˘˜ ¯ÒÚÔ˘˜ ÂÓ‰ÔÛÎÔ‹ÛÂˆÓ Î·È ÛÙÔ ÙÌ‹Ì· ÂÂÈ-
ÁfiÓÙˆÓ ÂÚÈÛÙ·ÙÈÎÒÓ (∆∂¶)
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂Ó˜ ÂÈÛÙÚÔʤ˜ ÛÙÔ ∆∂¶
• ¢È¿ÚÎÂÈ· ·Ú·ÌÔÓ‹˜ ÛÙÔ ∆∂¶
• ¢È·ÊˆÓ›Â˜ ÛÙÔ ∆∂¶ Î·È ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ
• ∞ÛıÂÓ›˜ Ô˘ ʇÁÔ˘Ó ·fi ÙÔ ∆∂¶ ÚÈÓ ÙËÓ ÔÏÔÎÏ‹ÚˆÛË Ù˘ ıÂÚ·›·˜ ÙÔ˘˜
• Α·ڈÛË ÂÎÙ¿ÎÙˆÓ ‰È·‰ÈηÛÈÒÓ
¶ËÁ‹: Maryland Quality Indicator Project. Quality Indicator Project: Acute care measures. Retrieved Fe-
bruary 26, 2007, from http://www.qiproject.org/pdf/Acute_Care_Indicators.pdf.

¢Â›ÎÙ˜ æ˘¯È·ÙÚÈ΋˜ ¶ÂÚ›ı·Ï„˘

• ∂ÈΛӉ˘Ó˜ Û˘ÌÂÚÈÊÔÚ¤˜ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËÏ›ÎˆÓ Î·È ÂÊ‹‚ˆÓ)
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂Ó˜ ·Ó·¯ˆÚ‹ÛÂȘ Ô˘ ηٷϋÁÔ˘Ó Û ÂÍÈÙ‹ÚÈÔ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËÏ›-
ÎˆÓ Î·È ÂÊ‹‚ˆÓ)
• ªÂÙ·ÊÔÚ¤˜ / ÂÍÈÙ‹ÚÈ· ·ÛıÂÓÒÓ Û ÌÔÓ¿‰Â˜ Â›ÁÔ˘Û·˜ ÂÚ›ı·Ï„˘ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËϛΈÓ)
• ∂·ÓÂÈÛ·ÁˆÁ¤˜ Û „˘¯È·ÙÚÈο ÙÌ‹Ì·Ù· (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËÏ›ÎˆÓ Î·È ÂÊ‹‚ˆÓ)
• ÃÚ‹ÛË ·ÎÔ‡ÛÈˆÓ ÂÚÈÔÚÈÛÌÒÓ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËÏ›ÎˆÓ Î·È ÂÊ‹‚ˆÓ)
• ÃÚ‹ÛË ·ÔÌfiÓˆÛ˘ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËÏ›ÎˆÓ Î·È ÂÊ‹‚ˆÓ)
• ªÂÚÈ΋ ÓÔÛÔÎÔÌÂȷ΋ ÂÚ›ı·Ï„Ë (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËϛΈÓ)
• ∫·Ù·ÁÂÁÚ·Ì̤Ó˜ ÙÒÛÂȘ ÂÓËÏ›ÎˆÓ (ÌÔÓ¿‰Â˜ ÂÓËϛΈÓ)
• ∫¤ÓÙÚÔ ‰È·ÌÔÓ‹˜ Î·È ıÂÚ·›·˜ ÂÊ‹‚ˆÓ (Residential Treatment Center - RTC) Ì ÂÈ-
ΛӉ˘Ó˜ Û˘ÌÂÚÈÊÔÚ¤˜
• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂Ó˜ ·Ó·¯ˆÚ‹ÛÂȘ ÂÊ‹‚ˆÓ ·fi Ù· RTCs Ô˘ ηٷϋÁÔ˘Ó Û ÂÍÈÙ‹ÚÈ·
• ∂·ÓÂÈÛ·ÁˆÁ¤˜ ÂÊ‹‚ˆÓ ÛÙ· RTCs
 Έλεγχος Ποιότητας 627

• ÃÚ‹ÛË ·ÎÔ‡ÛÈˆÓ ÂÚÈÔÚÈÛÌÒÓ Û ÂÊ‹‚Ô˘˜ ÛÙ· RTCs

• ÃÚ‹ÛË Ù˘ ·ÔÌfiÓˆÛ˘ ÂÊ‹‚ˆÓ ÛÙ· RTCs
¶ËÁ‹: Maryland Quality Indicator Project. Quality Indicator Project: Psychiatric care indicators. Retrieved
February 26, 2007, from http://www.qiproject.org/pdf/Psych_Indicators.pdf

¢Â›ÎÙ˜ ª·ÎÚÔ¯ÚfiÓÈ·˜ ¡ÔÛËÏ›·˜

• ªÂÙ·‚ÔÏ‹ ۈ̷ÙÈÎÔ‡ ‚¿ÚÔ˘˜ Ë ÔÔ›· ‰ÂÓ Â›¯Â ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈÛı›
• ™˘¯ÓfiÙËÙ· ηٷÎϛۈÓ
• ¶ÙÒÛÂȘ
• ªÂÙ·ÊÔÚ¤˜ / ÂÍÈÙ‹ÚÈ· ÚÔ˜ ÌÔÓ¿‰Â˜ ÔÍ›·˜ ÓÔÛËÏ›·˜
• ∂Ó‰ÔÓÔÛÔÎÔÌÂȷΤ˜ ÏÔÈÌÒÍÂȘ
• ÃÚ‹ÛË Ê˘ÛÈÎÒÓ ÂÚÈÔÚÈÛÌÒÓ
¶ËÁ‹: Maryland Quality Indicator Project. QI Project indicator sets and measures. Retrieved February 26,
2007, from http://www.qiproject.org/pdf/QI_Indicator_List.pdf.

¢Â›ÎÙ˜ ηْ √›ÎÔÓ ¡ÔÛËÏ›·˜

• ªË ÚÔÁÚ·ÌÌ·ÙÈṲ̂Ó˜ ‰È·ÎÔÌȉ¤˜ ÙˆÓ ÓÔÛËÏ¢ÔÌ¤ÓˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ Û ÌÔÓ¿‰Â˜ ÔÍ›·˜
ÓÔÛËÏ›·˜
• ÃÚ‹ÛË ÙˆÓ ˘ËÚÂÛÈÒÓ ÔÍ›·˜ ÓÔÛËÏ›·˜
• ∂ÍÈÙ‹ÚÈ· ÁÈ· ηْ Ô›ÎÔÓ ÓÔÛËÏ›·
• ∂›ÎÙËÙ˜ ÏÔÈÌÒÍÂȘ
¶ËÁ‹: Maryland Quality Indicator Project. QI Project indicator sets and measures. Retrieved February 26,
2007, from http://www.qiproject.org/pdf/QI_Indicator_List.pdf.

κατ’ Οίκον Νοσηλείας και η Επίδειξη Ποιότητας σε ∆ιάφορες Πολιτείες (Multistate Nursing Home
Case Mix and Quality Demonstration). Αυτή η επίδειξη επιδιώκει την ανάπτυξη και την εφαρµογή
τόσο ενός συστήµατος ταξινόµησης των νοσηλευόµενων περιπτώσεων, το οποίο θα χρησιµεύει ως
βάση για την πληρωµή των Medicare και Medicaid, όσο και ενός συστήµατος παρακολούθησης της
ποιότητας για εκτίµηση της επίδρασης της αµοιβής των µικτών περιπτώσεων στην ποιότητα και στην
παροχή καλύτερης πληροφόρησης κατά τη διαδικασία επιθεώρησης της κατ’ οίκον νοσηλείας.

Κάρτες Αναφοράς
Ως απάντηση στην απαίτηση για αντικειµενικές µετρήσεις της ποιότητας, ένας αριθµός προ-
γραµµάτων υγείας, υγειονοµικών λειτουργών, οµάδων εύρεσης εργαζοµένων, οργανισµών πληρο-
φόρησης των καταναλωτών και πολιτειακών κυβερνήσεων άρχισαν να διαµορφώνουν κάρτες
αναφορών (report cards) σχετικών µε την ποιότητα της υγειονοµικής περίθαλψης. Οι περισσότερες
πολιτείες έχουν νόµους που απαιτούν από τους λειτουργούς να αναφέρουν κάποιες κατηγορίες στοι-
χείων. Στην πραγµατικότητα, οι περισσότερες από τις µισές πολιτείες των ΗΠΑ έχουν αναπτύξει τις
δικές τους κάρτες αναφοράς ή λίστες πληροφοριών σχετικές µε παράπονα για τους Οργανισµούς
∆ιατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations – HMOs), µε σκοπό να βοηθήσουν τους
καταναλωτές στη σύγκριση της απόδοσης των ανταγωνιστικών υγειονοµικών προγραµµάτων στην
περιοχή τους (Gearon, 2006). Η AHRQ εξετάζει επίσης την ανάπτυξη µιας τέτοιας κάρτας αναφο-
ράς για το σύστηµα υγειονοµικής περίθαλψης, η οποία θα ισχύει σε εθνικό επίπεδο.
628 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

Παρόλα αυτά, είναι σηµαντικό να θυµόµαστε ότι, προς το παρόν, οι περισσότερες κάρτες
αναφοράς δεν περιέχουν πληροφορίες για την ποιότητα της περίθαλψης σε συγκεκριµένες κλι-
νικές, οµαδικές πρακτικές ή ιατρούς στο δίκτυο ενός προγράµµατος υγείας. Επιπλέον, ορισµέ-
νοι επικριτές των καρτών αναφοράς της υγειονοµικής περίθαλψης τονίζουν ότι τα προγράµµατα
υγείας ενδέχεται να τύχουν διαφορετικών εκτιµήσεων σε διαφορετικές κάρτες αναφοράς. Αυτό
είναι αποτέλεσµα της χρήσης διαφορετικών µετρήσεων της απόδοσης και του τρόπου που επι-
λέγεται σε κάθε κάρτα αναφοράς για τη συγκέντρωση και την αξιολόγηση των µεµονωµένων πα-
ραγόντων. Επίσης, οι κάρτες αναφοράς ενδέχεται να µην είναι άµεσα διαθέσιµες ή να είναι
δυσνόητες για το µέσο καταναλωτή.

ΙΑΤΡΙΚΑ ΛΑΘΗ: ΜΙΑ ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΠΕΙΛΗ ΓΙΑ

ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙ∆ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ
Πολλές µελέτες κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες υποστηρίζουν ότι τα ιατρικά λάθη «οργιάζουν»
στο σύστηµα υγειονοµικής περίθαλψης. Η πιο γνωστή από αυτές τις µελέτες ήταν πιθανώς η ανα-
φορά που έκανε το IOM, το 1999, µε τίτλο Είναι Ανθρώπινο να Σφάλλεις (To Err Is Human). Αυτή
η αναφορά γνωστοποίησε ότι κάθε χρόνο πεθαίνουν από 44.000 έως 98.000 Αµερικανοί εξαιτίας ια-
τρικών λαθών, τοποθετώντας τα ιατρικά λάθη στην όγδοη θέση των αιτιών θανάτου στη χώρα,
ακόµα κι όταν χρησιµοποιήθηκαν τα ελαστικότερα κριτήρια (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000).
Η µελέτη του IOM εξέτασε επίσης τα είδη των λαθών που συνέβαιναν. Τα ιατρικά λάθη ξε-
χώριζαν ως ένα ιδιαίτερα υψηλός κίνδυνος. Ο Stumpf (2007) υποστηρίζει ότι τέσσερα είδη ια-
τρικών λαθών (λάθη στη συνταγογράφηση, λάθη κατά την αντιγραφή και την επαλήθευση, λάθη
κατά την παρασκευή και τη διανοµή φαρµάκων και λάθη διαχείρισης) µπορούν να οδηγήσουν σε
βλάβες των ασθενών, οι οποίες συχνά καλούνται ανεπιθύµητα φαρµακευτικά συµβάµατα (Adve-
rse drug events - ADEs). Τα ανεπιθύµητα ιατρικά συµβάµατα αφορούν σε ποσοστό περίπου 6%
των νοσηλευόµενων ασθενών και ευθύνονται για το 20% περίπου όλων των βλαβών που οδηγούν
σε αναπηρία οφειλόµενη σε λάθη που αφορούν στη φαρµακευτική αγωγή (Stumpf, 2007).
Παρόλα αυτά, η πιο σηµαντική ίσως συνεισφορά της αναφοράς του IOM, ήταν το συµπέρα-
σµα ότι τα περισσότερα από αυτά τα λάθη δεν συνέβησαν λόγω ατοµικής απροσεξίας. Αντίθετα,
συνέβησαν λόγω βασικών σφαλµάτων στον τρόπο µε τον οποίο οργανώνεται και παρέχεται η
φροντίδα υγείας. Εποµένως, σήµερα, η έρευνα των ιατρικών λαθών επικεντρώνεται στη διόρ-
θωσή τους και στη δηµιουργία και/ή ενίσχυση του περιβάλλοντος εκείνου το οποίο θα ελαχι-
στοποιεί την πιθανότητα να συµβούν λάθη. Οι στρατηγικές για τη δηµιουργία ενός τέτοιου
περιβάλλοντος περιλαµβάνουν την καλύτερη αναφορά των λαθών που συµβαίνουν, τις πρωτο-
βουλίες Leapfrog, την αναµόρφωση του συστήµατος ιατρικών ευθυνών και άλλες στρατηγικές
σχετικές µε αυτήν καθαυτή την περίθαλψη, όπως είναι οι γραµµικοί κωδικοί (barcoding), οι έξυ-
πνες ενδοφλέβιες αντλίες και η διευθέτηση της φαρµακευτικής αγωγής.

Αναφορά και Ανάλυση των Λαθών

Σε επίπεδο ιδρύµατος, πρέπει να υπάρχει υποχρεωτική αναφορά των ιατρικών λαθών, αλλά
και εθελοντικές προσπάθειες. Για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, το 2005 ψηφίστηκε, ως νόµος,
το ∆ιάταγµα για την Ασφάλεια των Ασθενών και τη Βελτίωση της Ποιότητας (Λευκός Οίκος,
2005). Αυτό το νοµοσχέδιο προστατεύει τις πληροφορίες για ιατρικά λάθη, οι οποίες υποβάλ-
λονται εθελοντικά στους νέους ιδιωτικούς οργανισµούς [οργανισµοί για την ασφάλεια των ασθε-
νών (patient safety organizations)] από την κλήτευσή τους ή την νοµική ανακάλυψή τους και
γενικά απαιτεί αυτές οι πληροφορίες να παραµένουν εµπιστευτικές.
Οι οργανισµοί παροχής υπηρεσιών υγείας πρέπει επίσης να κάνουν καλύτερη δουλειά στην
αναγνώριση των λαθών που συµβαίνουν, στην κατηγοριοποίηση αυτών των λαθών και στην
 Έλεγχος Ποιότητας 629

εξέταση και επεξεργασία των διαδικασιών που οδήγησαν σε αυτά τα λάθη. Η αδιαφορία για το
πρόβληµα, η άρνηση της ύπαρξής του ή η µετάθεση ευθυνών στα άτοµα που εµπλέκονται στη
διαδικασία, δεν βοηθά καθόλου στην εξάλειψη της αποφεύξιµης νοσηρότητας και θνητότητας
και της απώλειας πόρων, τις οποίες οι λάθος διαδικασίες καθηµερινά προκαλούν (Chaiken,
2001). Η αλήθεια είναι, ότι η έρευνα µας έχει δώσει πολλά στοιχεία αναφορικά µε τους λόγους
που συµβαίνουν λάθη. Σύµφωνα µε τον Patterson, όπως παραθέτουν οι Kosnick, Brown, και
Maund, «Οι κοινοί ανθρώπινοι παράγοντες που αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια ενός ανεπι-
θύµητου συµβάµατος ή κατά την ανάλυση των βασικών αιτιών, περιλαµβάνουν τον εξαιρετικά
πολύπλοκο χαρακτήρα της εργασίας, τις παρεκκλίσεις από τη συνηθισµένη ροή της εργασίας
που οφείλονται συχνά σε περισπασµούς ή στις υψηλές απαιτήσεις του φόρτου εργασίας, τον
κακό συντονισµό στους ίδιους τους ρόλους και τις λειτουργίες αλλά και µεταξύ αυτών, την πληµ-
µελή ανακατανοµή καθηκόντων, την ελλιπή κοινοποίηση των οδηγιών, τις ανεπιθύµητες ενέρ-
γειες από τις αλλαγές οι οποίες δεν επισηµάνθηκαν και την πληµµελή παρακολούθηση των
καταστάσεων, η οποία περιορίζει τη δυνατότητα αναγνώρισης και άµβλυνσης των προβληµά-
των» (σελ. 27). Ο ηγέτης – διοικητής φέρει την ευθύνη για την έγκαιρη δηµιουργία ενός περι-
βάλλοντος εργασίας που θα ελαχιστοποιεί αυτούς τους κινδύνους.

Η Οµάδα Leapfrog
Προκειµένου να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι, πρέπει να αυξηθούν τα πρότυπα και οι προσ-
δοκίες των οµάδων επίβλεψης, των ασφαλιστικών φορέων και των επαγγελµατικών οµάδων.
Μια τέτοια προσπάθεια συνιστά η Οµάδα Leapfrog, ένα αναπτυσσόµενο συγκρότηµα που απο-
τελείται από διοικούντες της µη υγειονοµικής εταιρίας Fortune 500, οι οποίοι έχουν δεσµευτεί
να εκσυγχρονίσουν το τρέχον σύστηµα υγειονοµικής περίθαλψης (Οµάδα Leapfrog, 2006). Βα-
σισµένη στη σύγχρονη έρευνα, η Οµάδα Leapfrog προσδιόρισε τέσσερα πρότυπα βασισµένα σε
ενδείξεις, τα οποία θεωρείται ότι θα έχουν τη µεγαλύτερη επίδραση στη µείωση των ιατρικών
λαθών: την ηλεκτρονική εισαγωγή των οδηγιών ιατρού – υγειονοµικού λειτουργού (computerized
physician-provider order entry - CPOE), τις βασισµένες σε ενδείξεις παραποµπές στα νοσοκο-
µεία (evidenced-based hospital referral - EHR), τη στελέχωση των ΜΕΘ µε ιατρούς (ICU physi-
cian staffing - IPS) και τη χρήση των αποτελεσµάτων των Ασφαλών Πρακτικών της Leapfrog
(Leapfrog Safe Practices) (Οµάδα Leapfrog, 2006). Αυτές οι στρατηγικές καθώς και οι ενδείξεις
που υποστηρίζουν τη χρήση τους, περιγράφονται εκτενέστερα στο Πλαίσιο 23.7.
Η Leapfrog έχει επίσης εγκρίνει τη χρήση των γραµµικών κωδικών (bar coding) για να µειώσει
τα λάθη στην ενδονοσοκοµειακή φαρµακευτική περίθαλψη. Όπως θεσµοθετήθηκε από την Αµερι-
κανική ∆ιαχείριση Τροφίµων και Φαρµάκων (Food and Drug Administration - FDA) µε το νόµο του
2004, όλες οι συνταγές και οι φαρµακευτικές αγωγές χωρίς συνταγή γιατρού που χρησιµοποιούν-
ται στα νοσοκοµεία, πρέπει να περιέχουν έναν εθνικό κωδικό φαρµάκου (National Drug Code -
NDC) (Dohnaleket al., 2004), ο οποίος «προσδιορίζει µε µοναδικό τρόπο το φάρµακο, την ισχύ του
και τη δοσολογία του» (Roark, 2004, σελ. 63). Η FDA έχει υποστηρίξει ότι ένα σύστηµα γραµµι-
κών κωδικών, το οποίο συνδέεται µε σύστηµα ηλεκτρονικής εισαγωγής εντολών, θα βελτίωνε σε µε-
γάλο βαθµό την ικανότητα όλων των εργαζοµένων στην υγειονοµική περίθαλψη να ακολουθούν τα
«πέντε σωστά» όσον αφορά στη διαχείριση της φαρµακευτικής αγωγής: ότι το σωστό πρόσωπο
λαµβάνει τη σωστή ποσότητα του σωστού φαρµάκου, στο σωστό χρόνο, από τη σωστή οδό.

Άλλες Στρατηγικές για Περιορισµό των Λαθών

Οι Pratt, Thomas και Atkins (2005) αναγνώρισαν µια προσέγγιση τεσσάρων σηµείων που
χρησιµοποίησε ένα νοσοκοµείο στη Νότια California για τη βελτίωση της ασφάλειας των ασθε-
νών. Αρχικά, έλαβαν χώρα προσπάθειες εκπαίδευσης και καθιερώθηκε µια απάντηση «µη τι-
630 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

¶§∞π™π√ 23.7 ¶ÚˆÙÔ‚Ô˘Ï›Â˜ Ù˘ Leapfrog

∏ÏÂÎÙÚÔÓÈ΋ ∂ÈÛ·ÁˆÁ‹ ÙˆÓ √‰ËÁÈÒÓ π·ÙÚÔ‡ – ÀÁÂÈÔÓÔÌÈÎÔ‡ §ÂÈÙÔ˘ÚÁÔ‡
∞·ÈÙ› ·fi ÙÔ˘˜ ˘ÁÂÈÔÓÔÌÈÎÔ‡˜ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁÔ‡˜ Ù˘ ÚˆÙÔ‚¿ıÌÈ·˜ ÂÚ›ı·Ï„˘ Ó· ÂÈÛ¿ÁÔ˘Ó
ÙȘ Ô‰ËÁ›Â˜ ÙÔ˘˜ Û ˘ÔÏÔÁÈÛÙ‹ ·ÓÙ› Ó· ÙȘ ÁÚ¿ÊÔ˘Ó. ∞˘Ùfi ÂÚÈÔÚ›˙ÂÈ Ù· Ï¿ıË ÛÙË Ê·Ú̷΢-
ÙÈ΋ ·ÁˆÁ‹ Ô˘ ÔÊ›ÏÔÓÙ·È Û ·Ó·ÎÚ›‚ÂȘ ÛÙȘ Û˘ÓÙ·Á¤˜. ∂›Û˘, ÛÙËÚ›˙ÂÈ ÛËÌ·ÓÙÈο ÙÔ˘˜
˘ÁÂÈÔÓÔÌÈÎÔ‡˜ ÛÙȘ ÎÏÈÓÈΤ˜ ÙÔ˘˜ ·ÔÊ¿ÛÂȘ ̤ۈ Ù˘ ÚfiÛ‚·Û˘ Û ÂÚÁ·Ï›· ÏËÚÔÊÔÚÈÒÓ
Ô˘ ˘ÔÛÙËÚ›˙Ô˘Ó ÙÔÓ ˘ÁÂÈÔÓÔÌÈÎfi Û ·ÔÊ¿ÛÂȘ Û¯ÂÙÈΤ˜ Ì ÙË ‰È¿ÁÓˆÛË, ÙË ıÂÚ·›· ηÈ
ÙÔ Û¯Â‰È·ÛÌfi Ù˘ ÂÚ›ı·Ï„˘ ÌÂÌÔÓˆÌ¤ÓˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ.
ŒÓ‰ÂÈÍË: ∏ ËÏÂÎÙÚÔÓÈ΋ ÂÈÛ·ÁˆÁ‹ ÙˆÓ Ô‰ËÁÈÒÓ È·ÙÚÔ‡ – ÏÂÈÙÔ˘ÚÁÔ‡ ˘Á›·˜ ¤¯ÂÈ ·Ô‰Âȯ-
ı› fiÙÈ ÌÂÈÒÓÂÈ ÂÚÈÛÛfiÙÂÚÔ ·fi 50% Ù· ÛÔ‚·Ú¿ Ï¿ıË Û˘ÓÙ·ÁÔÁÚ¿ÊËÛ˘ ÛÙ· ÓÔÛÔÎÔÌ›·,
ÂÍ·Ï›ÊÔÓÙ·˜ 522.000 ÛÔ‚·Ú¿ Ï¿ıË ÛÙË Ê·Ú̷΢ÙÈ΋ ·ÁˆÁ‹ οı ¯ÚfiÓÔ.

µ·ÛÈ˙fiÌÂÓ˜ Û ∂Ӊ›ÍÂȘ ¶·Ú·ÔÌ¤˜ Û ¡ÔÛÔÎÔÌ›·

ÀÔÛÙËÚ›˙ÂÈ fiÙÈ ÔÈ ·ÛıÂÓ›˜ Û ηٿÛÙ·ÛË ˘„ËÏÔ‡ ÎÈÓ‰‡ÓÔ˘ Ú¤ÂÈ Ó· ÓÔÛËχÔÓÙ·È ÛÂ
ÓÔÛÔÎÔÌ›· Ì ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈο Ô˘ Ê·›ÓÂÙ·È fiÙÈ Û˘Ó‰¤ÔÓÙ·È Ì ηχÙÂÚ· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù·.
ŒÓ‰ÂÈÍË: √È ‚¿ÛÂÈ ÂӉ›ÍÂˆÓ ·Ú·ÔÌ¤˜ Û ÓÔÛÔÎÔÌ›· ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ÌÂÈÒÛÔ˘Ó ÙÔÓ Î›Ó-
‰˘ÓÔ ı·Ó¿ÙÔ˘ ÂÓfi˜ ·ÛıÂÓÔ‡˜ ηٿ 40%.

™ÙÂϤ¯ˆÛË ÙˆÓ ª∂£ Ì π·ÙÚÔ‡˜

∂ÍÂÙ¿˙ÂÈ ÙÔ Â›Â‰Ô ÂÎ·›‰Â˘Û˘ ÙÔ˘ È·ÙÚÈÎÔ‡ ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ÙˆÓ ª∂£ Î·È ˘ÔÛÙËÚ›˙ÂÈ fiÙÈ
Ë ÔÈfiÙËÙ· ÂÚ›ı·Ï„˘ ÛÙȘ ÓÔÛÔÎÔÌÂȷΤ˜ ª∂£ ÂËÚ¿˙ÂÙ·È ÛËÌ·ÓÙÈο: (·) ·fi ÙÔ Â¿Ó Ë
ÂÚ›ı·Ï„Ë ·Ú¤¯ÂÙ·È ·fi ÂÓÙ·ÙÈÎÔÏfiÁÔ˘˜ (È·ÙÚÔ‡˜ Ì ÂȉÈ΋ ÂÎ·›‰Â˘ÛË ÛÙËÓ È·ÙÚÈ΋ ÂÓÙ·ÙÈ-
΋˜ ÓÔÛËÏ›·˜) Î·È (‚) ·fi ÙËÓ ÔÚÁ¿ÓˆÛË ÙÔ˘ ÚÔÛˆÈÎÔ‡ ÛÙȘ ª∂£.
ŒÓ‰ÂÈÍË: ∏ ÛÙÂϤ¯ˆÛË ÙˆÓ ª∂£ Ì ȷÙÚÔ‡˜ ¤¯ÂÈ ·Ô‰Âȯı› fiÙÈ ÌÂÈÒÓÂÈ ÙÔ ÔÛÔÛÙfi ı·-
Ó¿ÙˆÓ ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ÛÙȘ ª∂£ ηٿ 40%.

∆· ∞ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÙˆÓ ∞ÛÊ·ÏÒÓ ¶Ú·ÎÙÈÎÒÓ Ù˘ Leapfrog

∆Ô ºfiÚÔ˘Ì ∂ıÓÈ΋˜ ¶ÔÈfiÙËÙ·˜ (NQF-National Quality Forum) ÂÓ¤ÎÚÈÓ 30 ·ÛÊ·Ï›˜
Ú·ÎÙÈΤ˜, ÔÈ Ôԛ˜ Â¿Ó ÂÊ·ÚÌÔÛıÔ‡Ó ı· ÌÂÈÒÛÔ˘Ó ÙÔÓ Î›Ó‰˘ÓÔ ‚Ï·‚ÒÓ ÛÂ Û˘ÁÎÂÎÚÈ̤Ó˜
‰È·‰Èηۛ˜, Û˘ÛÙ‹Ì·Ù· ‹ ÂÚÈ‚¿ÏÏÔÓÙ· ÂÚ›ı·Ï„˘. ™ÙȘ 30 Ú·ÎÙÈΤ˜ Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È
ÔÈ ÙÚÂȘ ÚˆÙÔ‚Ô˘Ï›Â˜ Ô˘ ·Ó·Ê¤ÚÔÓÙ·È ·Ú·¿Óˆ. ∞˘Ù‹ Ë Ù¤Ù·ÚÙË ÚˆÙÔ‚Ô˘Ï›· ÂÎÙÈÌ¿ ÙËÓ
ÚfiÔ‰Ô ÂÓfi˜ ÓÔÛÔÎÔÌ›Ԣ ˆ˜ ÚÔ˜ ÙȘ ˘fiÏÔÈ˜ 27 Ú·ÎÙÈΤ˜ ·ÛÊ·Ï›·˜ ÙÔ˘ NQF.
Πηγή: Collated from Leapfrog Group. (2006). The Leapfrog Group fact sheet. Retrieved February 26, 2007, from
http://www.leapfroggroup.org/about_us/leapfrog-factsheet; and Huston, C. (2006). Chapter 14. Medical errors:
An ongoing threat to quality health care. In C. Huston (Ed.), Professional issues in nursing: Challenges and op-
portunities (pp. 268-291). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

µωρίας», έτσι ώστε να καταστεί δυνατή η ανάπτυξη µιας νοοτροπίας σχετικής µε την ασφάλεια
των ασθενών. ∆εύτερον, χρησιµοποιήθηκε τεχνολογία που µείωσε την πιθανότητα να συµβούν
λάθη. Αυτή η τεχνολογία περιελάµβανε «τις έξυπνες ενδοφλέβιες αντλίες µε εγκατεστηµένες τις
πληροφορίες συναγερµού» και γραµµικούς κωδικούς για τα δείγµατα των εργαστηρίων, την τρά-
πεζα αίµατος και τη φαρµακευτική αγωγή (σελ. 17). Τρίτον, ο οργανισµός υιοθέτησε την προ-
σέγγιση των έξι σίγµα (µειώνοντας τις ατέλειες σε 3 έως 4 λάθη ανά ένα εκατοµµύριο
περιπτώσεων ή σε ποσοστό επιτυχίας 99,9996%) ως µέθοδο για τη βελτίωση της απόδοσής του.
Τέλος, εφαρµόσθηκε ένα πρόγραµµα οµαδικής εκπαίδευσης ώστε να βελτιωθεί η παράδοση
(hand-offs) (οι αναφορές στο τέλος της βάρδιας) και ο συντονισµός της οµάδας.
 Έλεγχος Ποιότητας 631

Αναµορφώνοντας το Σύστηµα Ιατρικών Ευθυνών

Τέλος, προκειµένου να επιτευχθεί η ποιοτική υγειονοµική περίθαλψη, το σύστηµα ιατρικών
ευθυνών και η φιλόδικη κοινωνία µας πρέπει να αναγνωρισθούν ως πιθανά εµπόδια στις συ-
στηµατικές προσπάθειες να αποκαλύψουµε τα λάθη που έχουν γίνει στην υγειονοµική περί-
θαλψη και να διδαχθούµε από αυτά (Huston, 2003). Η νοοτροπία των οργανισµών πρέπει να
αλλάξει, ώστε εργαζόµενοι και ασθενείς να αισθάνονται άνετα να αναφέρουν τους κινδύνους
που µπορούν να επηρεάσουν την ασφάλεια των τελευταίων, χωρίς να φοβούνται το προσωπικό
ρίσκο. Οι Potlycki, Kimmel, Ritter και Capuano (2006) ανέφεραν ότι το κύριο εµπόδιο στην
αναφορά των λαθών στη φαρµακευτική αγωγή ήταν η αντίληψη του προσωπικού, ότι αυτή η
πράξη εµπεριείχε τον κίνδυνο της τιµωρίας. Πράγµατι, «οι απολυταρχικές προσπάθειες για βελ-
τίωση της ασφάλειας των ασθενών και η αντίσταση στην αλλαγή» έχουν παραδοσιακά διαποτί-
σει τους οργανισµούς υγειονοµικής περίθαλψης (σελ. 375).
Πολλοί ειδικοί έχουν υποστηρίξει ότι η νοοτροπία των οργανισµών υγειονοµικής περίθαλψης
πρέπει να αλλάξει και η έµφαση να δίδεται όχι στον καταλογισµό των ευθυνών, αλλά στην ανα-
γνώριση και την έγκαιρη αντιµετώπιση των λαθών. Ο Stumpf (2007) δηλώνει, ότι τα θέµατα
ασφάλειας της περίθαλψης πρέπει να συζητούνται σε κάθε ευκαιρία: «κατά τη διάρκεια των επι-
σκέψεων στους θαλάµους, στις συναντήσεις των τµηµάτων, στις συζητήσεις µε τους διοικούν-
τες και κατά την εκπαίδευση των ειδικευοµένων και των φοιτητών ιατρικής» (σελ. 61). Ο Stumpf
υποστηρίζει επίσης, ότι η δηµιουργία ή η υποστήριξη πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδη-
γιών και η βελτίωση της επικοινωνίας µεταξύ όλων των µελών της οµάδας υγειονοµικής περί-
θαλψης, θα µειώσει την πιθανότητα λαθών. Παρόµοια, θεωρείται ότι πρέπει να δηµιουργηθεί ένα
κλίµα στον οργανισµό, όπου η ασφάλεια θα αποτελεί αναπόσπαστο µέρος των καθηµερινών λει-
τουργιών, επαρκείς πόροι θα αφιερώνονται στην ασφάλεια των ασθενών και οι πολιτικές του ορ-
γανισµού θα υπάρχουν για να υποστηρίζουν αυτήν την ασφάλεια (Jessee, 2006).

Κοιτάζοντας προς το Μέλλον

Το IOM (2001) δηµοσίευσε αρκετές σηµαντικές αναφορές ως συνέχεια του Είναι Ανθρώπινο
να Σφάλλεις, συµπεριλαµβανοµένου του ∆ιασχίζοντας το Χάσµα της Ποιότητας: Ένα Νέο Σύ-
στηµα Υγείας για τον 21ο Αιώνα (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century). Αυτή η µελέτη ανακάλυψε µεγάλα κενά ανάµεσα στην προληπτική, την επείγουσα
και τη χρόνια περίθαλψη που θα έπρεπε να λαµβάνουν οι ασθενείς και σε αυτήν που πραγµατικά
ελάµβαναν. Ίσως το πιο σηµαντικό, ήταν το επείγον κάλεσµα που απηύθυνε η αναφορά αυτή για
ριζική αλλαγή στα προβλήµατα του κενού ποιότητας και στον προσδιορισµό των στρατηγικών
για βελτίωση της υγειονοµικής περίθαλψης µέσα στα επόµενα 10 χρόνια (Stevens & Stanley,
2006). Αυτές οι στρατηγικές περιελάµβαναν τη δηµιουργία ενός περιβάλλοντος που θα υπο-
στήριζε τη βασισµένη σε ενδείξεις πρακτική διευκολύνοντας τη χρήση των τεχνολογικών πλη-
ροφοριών και προετοιµάζοντας ένα καλύτερα εκπαιδευµένο ανθρώπινο δυναµικό για την παροχή
υγειονοµικής περίθαλψης σε έναν κόσµο που αλλάζει.
Το Ινστιτούτο για τη Βελτίωση της Υγείας (Institute for Health Improvement - IHI) ξεκίνησε
επίσης µια εκστρατεία για να καταργήσει το κενό ποιότητας και να σώσει τις ζωές των ασθενών
µε την εκστρατεία του 100.000 Ζωές. Το ∆εκέµβριο του 2004, ο ∆ρ. Donald Berwick, καθηγη-
τής του Harvard και πρόεδρος του µη κερδοσκοπικού IHI που εδρεύει στη Μασσαχουσέτη, απη-
ύθυνε µια πρόκληση στους υπεύθυνους των νοσοκοµείων πανεθνικά, για την υλοποίηση έξι
ειδών αλλαγών, στις οποίες περιλαµβάνονταν οι ακόλουθες: η ενεργοποίηση οµάδων άµεσης
ανταπόκρισης, η διασφάλιση ότι οι ασθενείς µε καρδιακή ανακοπή λαµβάνουν την κατάλληλη
περίθαλψη, η αποφυγή λαθών στη φαρµακευτική αγωγή, η αποφυγή λοιµώξεων των κεντρικών
γραµµών, η αποφυγή λοιµώξεων εντός των χειρουργείων και η αποφυγή πνευµονίας σε ασθε-
632 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

νείς µε αναπνευστήρα, από το 2007 (American Society for Quality, 2005). Η Εκστρατεία για 5
Εκατοµµύρια Ζωές ήταν µια ξεχωριστή πρωτοβουλία του IHI για την προστασία των ασθενών
από 5 εκατοµµύρια περιστατικά ιατρογενών βλαβών που έλαβαν χώρα στο διάστηµα µεταξύ
∆εκεµβρίου 2006 και ∆εκεµβρίου 2008 (IHI, 2007).
Οι αρχικές αναφορές υποστηρίζουν, ότι η εκστρατεία του IHI 100.000 Ζωές έσωσε 122.342
ζωές µέσα στους πρώτους 18 µήνες της εφαρµογής της (Tanne, 2006), και αυτό συνέβη µε τη
συµµετοχή σε αυτήν µόλις λίγο περισσότερων από 3.100 νοσοκοµείων. Στην πραγµατικότητα,
µόλις το ένα τρίτο των νοσοκοµείων ανέφερε την ύπαρξη ιδιαίτερης προσοχής όσον αφορά και
στις έξι παρεµβάσεις (Healthblog, 2006). Αυτό θα έκανε κάποιον να αναρωτηθεί, πόση βελ-
τίωση θα ήταν πιθανό να υπάρξει εάν είχε εξασφαλιστεί συµµετοχή και προσοχή κατά 100%. Στο
Healthblog (2006), ο Bill Crounce υποστήριξε τα ακόλουθα:

Φανταστείτε πόσους αποφεύξιµους θανάτους θα µπορούσαµε να εµποδίσουµε εάν οι ιατροί διέθεταν τις κα-
λύτερες κατευθυντήριες οδηγίες, βασισµένες σε ενδείξεις. Αυτή είναι η υπόσχεση την οποία δίνει η υγειονο-
µική περίθαλψη που βασίζεται στη γνώση: το να παρέχεις σε κάποιον ασθενή ακριβώς την πλέον κατάλληλη και
εξατοµικευµένη περίθαλψη βάσει της γενετικής, των επιστηµονικών ενδείξεων και της έρευνας (παρ. 2).

Παροµοίως, υποστηρίζεται ότι «η νοσηλευτική πρέπει να ακολουθήσει το παράδειγµα της εκ-

στρατείας για τις 100.000 Ζωές και να θέσει ξεκάθαρους στόχους για το τι θα κάνουµε και πότε
θα το κάνουµε, ώστε τα πράγµατα που γνωρίζουµε να βελτιώσουν τους δείκτες νοσηρότητας
και θνησιµότητας των ασθενών µας» (Ulrich, 2005 σελ. 473).

ΕΝΣΩΜΑΤΩΝΟΝΤΑΣ ΤΟΥΣ ΗΓΕΤΙΚΟΥΣ ΡΟΛΟΥΣ ΚΑΙ ΤΙΣ

∆ΙΟΙΚΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΣΤΟΝ ΠΟΙΟΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ
Ο ποιοτικός έλεγχος παρέχει στους διοικούντες την ευκαιρία να αξιολογήσουν την απόδοση
του οργανισµού από µια συστηµατική, επιστηµονική και αντικειµενική οπτική γωνία. Για να
γίνει αυτό, θα πρέπει να αποφασίσουν ποια πρότυπα θα χρησιµοποιηθούν για τη µέτρηση της ποι-
ότητας της περίθαλψης στις µονάδες τους και στη συνέχεια να αναπτύξουν και να εφαρµόσουν
προγράµµατα ελέγχου ποιότητας, τα οποία θα συγκρίνουν τα αποτελέσµατα µε τα πρότυπα αυτά.
Όλοι οι διοικούντες είναι υπεύθυνοι για την παρακολούθηση της ποιότητας του προϊόντος που
παράγουν οι µονάδες τους. Στους οργανισµούς παροχής φροντίδας υγείας το παραγώµενο είναι
η περίθαλψη των ασθενών. Οι διοικούντες θα πρέπει να µετρούν και να αυξάνουν την ικανο-
ποίηση των ασθενών, όπου είναι δυνατόν.
Παρόλα αυτά, το άτοµο που ασκεί διοίκηση δεν µπορεί να λειτουργήσει σε κενό κατά τον
προσδιορισµό του τι είναι ποιότητα και πώς θα έπρεπε να µετριέται. Έχουν αυξηθεί τα αιτήµατα
για στέρεα δεδοµένα σχετικά µε την ποιότητα, καθώς τα ρυθµιστικά σώµατα, οι ασθενείς, όσοι
πληρώνουν και οι διοικητές των νοσοκοµείων απαιτούν αιτιολόγηση των παρεχόµενων υπηρε-
σιών. Οι διοικητές οφείλουν να γνωρίζουν τις ταχύτατα εξελισσόµενες ρυθµίσεις του ελέγχου της
ποιότητας και να προσαρµόζουν προληπτικά τα πρότυπα της µονάδας τους ώστε να ανταποκρί-
νονται στις µεταβαλλόµενες ανάγκες. Παρόλα αυτά, έχει παρατηρηθεί ελάττωση της προσοχής
κατά τη µέτρηση της ποιότητας τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Εν τούτοις, καθώς µπαίνουµε στον
21ο αιώνα, υπάρχει αυξανόµενη επικέντρωση στην ποιότητα της περίθαλψης και στην τυποποί-
ηση της συλλογής των δεδοµένων ποιότητας και µια αυξανόµενη ανάληψη της ευθύνης για τα
αποτελέσµατα από το επίπεδο του συστήµατος στον µεµονωµένο λειτουργό υγείας.
Η έµπνευση των υφισταµένων από τον προϊστάµενο για την καθιέρωση και την επιτυχία
υψηλών προτύπων περίθαλψης, συνιστά ηγετική ικανότητα. Οι ηγέτες-προϊστάµενοι καθίσταν-
ται υψηλά πρότυπα µέσω της νοσηλευτικής φροντίδας όπως οι ίδιοι την παρέχουν και ενθαρρύ-
 Έλεγχος Ποιότητας 633

νουν τους υφιστάµενούς τους στην αναζήτηση των ανώτερων και όχι των ελάχιστων προτύπων.
Ένας τρόπος να επιτευχθεί αυτό, είναι να συµµετέχουν οι υφιστάµενοι στη διαδικασία του ελέγ-
χου ποιότητας. Μελετώντας τις άµεσες σχέσεις αιτίας – αποτελέσµατος, οι υφιστάµενοι µαθαί-
νουν να τροποποιούν την ατοµική και την οµαδική τους απόδοση, ώστε να βελτιώνουν την
ποιότητα της παρεχόµενης περίθαλψης.
Το όραµα είναι άλλη µια ηγετική ικανότητα που εµπεριέχεται στον έλεγχο της ποιότητας. Ο
οραµατιστής ηγέτης εξετάζει αυτό που είναι και αποφασίζει τι θα έπρεπε να είναι. Αυτός ο προ-
σανατολισµός προς το µέλλον επιτρέπει στους ηγέτες να διαµορφώνουν προληπτικά τους στόχους
της οµάδας και να βελτιώνουν την ποιότητα της περίθαλψης. Επιπλέον, ο ηγέτης – προϊστάµενος
που συµµετέχει στον έλεγχο της ποιότητας, πρέπει να είναι πρόθυµος να αναλαµβάνει το ρίσκο
και την ευθύνη. Σε µια εποχή περιορισµένων πόρων και συγκράτησης των δαπανών, υπάρχει µε-
γάλη πίεση να θυσιαστεί η ποιότητα στην προσπάθεια περιορισµού των δαπανών. Ο ηγέτης –
προϊστάµενος που έχει αυτογνωσία, αναγνωρίζει αυτόν τον κίνδυνο και προσπαθεί να επιτύχει µια
ισορροπία ανάµεσα στην ποιότητα και τον περιορισµό των δαπανών, η οποία δεν θα παραβιάζει
τις επαγγελµατικές υποχρεώσεις απέναντι σε ασθενείς και υφισταµένους.
Για να κερδηθεί ο πόλεµος υπέρ της ποιότητας, πρέπει να συντηρηθεί το δηµόσιο ενδιαφέ-
ρον και να δηµιουργηθεί το κίνητρο για τη συστηµατική αλλαγή του συστήµατος υγειονοµικής
περίθαλψης, µε τρόπο που θα βελτιώσει την ποιότητα. Απαραίτητες σε αυτήν την προσπάθεια
θα είναι η αύξηση της γνώσης των καταναλωτών και η συµµετοχή τους στην υγειονοµική περί-
θαλψη (Huston, 2003). Επιπλέον, οι παράγοντες της αλλαγής πρέπει να µπορέσουν να αντιµε-
τωπίσουν µε επιτυχία το χάσµα που εξακολουθεί να υπάρχει ανάµεσα στις αντιλήψεις των
καταναλωτών σχετικά µε την ποιότητα της περίθαλψής τους και στην περίθαλψη που πραγµα-
τικά παρέχεται. Αυτός ο διάλογος έχει µόλις ξεκινήσει.

❍ Σηµεία Κλειδιά
• Ο έλεγχος (controlling) υλοποιείται σε όλες τις φάσεις της διαχείρισης.
• Ο έλεγχος ποιότητας (quality control) αναφέρεται στις ενέργειες που χρησιµοποιούνται για
την αξιολόγηση, την παρακολούθηση ή την ρύθµιση των υπηρεσιών που παρέχονται
στους καταναλωτές.
• Ένα πρότυπο (standard) είναι µια προκαθορισµένη βασική κατάσταση ή ένα άριστο επίπεδο
τα οποία συγκροτούν ένα µοντέλο που ακολουθείται και στο οποίο στηρίζεται η πρακτική.
• Εφόσον δεν υπάρχει µόνο ένα σύνολο προτύπων, κάθε οργανισµός και κάθε επάγγελµα
οφείλει να θέτει πρότυπα και στόχους για την καθοδήγηση των λειτουργών υγείας στην
παροχή ασφαλούς και αποτελεσµατικής περίθαλψης.
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες της κλινικής πρακτικής (clinical practice guidelines) προσφέ-
ρουν στους νοσηλευτές παρεµβάσεις οι οποίες βασίζονται σε ενδείξεις και τους καθοδη-
γούν βήµα – βήµα, σε µια προσπάθεια να προωθήσουν την περίθαλψη υψηλής ποιότητας
που βασίζεται σε ενδείξεις και την ίδια στιγµή να ελέγξουν την αξιοποίηση και το κό-
στος των πόρων.
• Τα σηµεία αναφοράς (συγκριτική αξιολόγηση) (benchmarking) είναι η διαδικασία µέτρη-
σης των προϊόντων, των πρακτικών και των υπηρεσιών σε σχέση µε τα αντίστοιχα των ορ-
γανισµών που έχουν τη βέλτιστη απόδοση.
• Η απόκλιση της απόδοσης ανάµεσα στους οργανισµούς υγειονοµικής περίθαλψης µε την
καλύτερη απόδοση και στον εθνικό µέσο όρο ονοµάζεται κενό ποιότητας (quality gap).
Ενώ το κενό ποιότητας είναι τυπικά µικρό σε βιοµηχανίες όπως η κατασκευαστική, η αε-
ροπλοΐα και το τραπεζικό σύστηµα, η µεγάλη ποικιλία αποτελεί τον κανόνα στον τοµέα
παροχής υπηρεσιών υγείας.
634 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

• Η ανάλυση των κρίσιµων συµβαµάτων (critical event analysis) και η ανάλυση των βασι-
κών αιτιών (root cause analysis) βοηθά στο να αναγνωριστεί όχι µόνο τι και πώς συνέβη,
αλλά και γιατί συνέβη, µε απώτερο σκοπό να εξασφαλιστεί ότι δεν θα προκύψει ένα αρ-
νητικό αποτέλεσµα το οποίο θα µπορούσε να έχει αποτραπεί.
• Οι επιθεωρήσεις των αποτελεσµάτων (outcome audits) προσδιορίζουν τα αποτελέσµατα που
υπήρχαν, εάν υπήρχαν, µετά από συγκεκριµένες νοσηλευτικές παρεµβάσεις σε ασθενείς.
• Οι επιθεωρήσεις της διαδικασίας (process audits) χρησιµοποιούνται για να µετρήσουν τη
διαδικασία της περίθαλψης ή τον τρόπο διεξαγωγής της.
• Οι επιθεωρήσεις της δοµής (structure audits) παρακολουθούν τη δοµή ή το περιβάλλον στο
οποίο λαµβάνει χώρα η περίθαλψη του ασθενούς (όπως είναι η οικονοµία, η δοµή των νο-
σηλευτικών υπηρεσιών, τα ιατρικά αρχεία).
• Υπάρχει η αυξανόµενη αναγνώριση, ότι είναι δυνατός ο διαχωρισµός της συνεισφοράς της
νοσηλευτικής στις εκβάσεις της κατάστασης υγείας των ασθενών. Η αναγνώριση του γε-
γονότος ότι οι εκβάσεις της κατάστασης υγείας είναι νοσηλευτικά ευαίσθητες, δηµιουργεί
ευθύνες στους νοσηλευτές ως επαγγελµατίες και καθιστά σηµαντική την ανάπτυξη της νο-
σηλευτικής ως επαγγέλµατος.
• Οι πρότυπες νοσηλευτικές γλώσσες (standardized nursing languages) παρέχουν µια συ-
νεπή ορολογία την οποία µπορεί να χρησιµοποιήσει νοσηλευτικό προσωπικό για την πε-
ριγραφή και την καταγραφή των εκτιµήσεων, των παρεµβάσεων και των αποτελεσµάτων
των ενεργειών τους.
• Τα µοντέλα διασφάλισης της ποιότητας (quality assurance) προσπαθούν να διασφαλίσουν
την ύπαρξη ποιότητας για την τρέχουσα χρονική περίοδο, ενώ τα µοντέλα βελτίωσης της
ποιότητας (quality improvement) υποθέτουν ότι η διαδικασία είναι προϊούσα και ότι η
ποιότητα µπορεί πάντα να βελτιώνεται.
• Ο έλεγχος ποιότητας στους οργανισµούς υγειονοµικής περίθαλψης έχει εξελιχθεί πρωτί-
στως εξαιτίας εξωτερικών παραγόντων και όχι ως µία εθελοντική προσπάθεια παρακο-
λούθησης της ποιότητας των παρεχόµενων υπηρεσιών.
• Οι επικριτές του Συστήµατος Προοπτικής Χρηµατοδότησης (Prospective Payment System)
υποστηρίζουν ότι αν και τα DRGs µπορεί να έχουν βοηθήσει στον περιορισµό των δαπα-
νών στην υγειονοµική περίθαλψη, η βράχυνση της διάρκειας νοσηλείας και οι περικοπές
των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας, έχουν οδηγήσει σε περίθαλψη χειρότερης ποιότητας.
• Η Joint Commission [παλαιότερα γνωστή ως Κοινή (Ανεξάρτητη) Επιτροπή για την Πι-
στοποίηση των Οργανισµών Υγειονοµικής Περίθαλψης] είναι το κύριο σώµα πιστοποί-
ησης των οργανισµών και των προγραµµάτων υγειονοµικής περίθαλψης στις Ηνωµένες
Πολιτείες. ∆ιαχειρίζεται, επίσης, την πρωτοβουλία ORYX και συλλέγει δεδοµένα για τέσ-
σερεις βασικές µετρήσεις (core measures), σε µια προσπάθεια για µεγαλύτερη τυποποίηση
της συλλογής δεδοµένων σε όλα τα νοσοκοµεία οξείας νοσηλείας.
• Η Εθνική Επιτροπή για τη ∆ιασφάλιση της Ποιότητας (National Committee for Quality
Assurance), ένας ιδιωτικός, µη κερδοσκοπικός οργανισµός ο οποίος πιστοποιεί τους ορ-
γανισµούς διαχειριζόµενης φροντίδας, ανέπτυξε επίσης το Σύνολο ∆εδοµένων και Πλη-
ροφοριών του Υγειονοµικού Προγράµµατος του Υπαλλήλου (Health Plan Employer Data
and Information Set), για να συγκρίνει την ποιότητα της περίθαλψης στους οργανισµούς
διαχειριζόµενης φροντίδας υγείας.
• Ιδανικά, όλα τα µέλη ενός οργανισµού πρέπει να συµµετέχουν στις διαδικασίες ποι-
οτικού ελέγχου.
• Ένας αριθµός υγειονοµικών προγραµµάτων, υγειονοµικών λειτουργών, οµάδων εξεύρεσης
στελεχών, οργανισµών πληροφόρησης των καταναλωτών και πολιτειακών κυβερνήσεων,
 Έλεγχος Ποιότητας 635

έχουν αρχίσει να διαµορφώνουν τις κάρτες αναφοράς σχετικά µε την ποιότητα της υγειονο-
µικής περίθαλψης, ως απάντηση στο αίτηµα για αντικειµενικές µετρήσεις της ποιότητας.
• Μια πληθώρα ερευνών τις τελευταίες 2 δεκαετίες, υποστηρίζουν ότι τα ιατρικά λάθη είναι
πολύ διαδεδοµένα στο σύστηµα υγειονοµικής περίθαλψης.
• Τα ανεπιθύµητα φαρµακευτικά συµβάµατα (adverse drug events) λαµβάνουν χώρα στο 6%
περίπου των νοσηλευόµενων ασθενών και ευθύνονται για το 20% των βλαβών που κα-
ταλήγουν σε αναπηρία εξαιτίας ιατρικού λάθους.
• Το ∆ιάταγµα για την Ασφάλεια των Ασθενών και τη Βελτίωση της Ποιότητας (Patient Safety
and Quality Improvement), που ψηφίστηκε ως νόµος το 2005, προστατεύει τις πληροφο-
ρίες για ιατρικά λάθη οι οποίες παρέχονται εθελοντικά σε νέους ιδιωτικούς οργανισµούς
[(οργανισµοί ασφάλειας των ασθενών) (patient safety organizations)], από το να κλητευ-
θούν ή να χρησιµοποιηθούν για νοµική κοινοποίηση και γενικά απαιτεί αυτές οι πληρο-
φορίες να παραµένουν εµπιστευτικές.
• Η Οµάδα Leapfrog αναγνώρισε τέσσερα πρότυπα, βασισµένα σε ενδείξεις, τα οποία θε-
ωρούνται ότι θα έχουν τη µεγαλύτερη επίδραση στη µείωση των ιατρικών λαθών: την
ηλεκτρονική εισαγωγή των οδηγιών ιατρού – υγειονοµικού λειτουργού (computerized physi-
cian-provider order entry), τις βασισµένες σε ενδείξεις παραποµπές στα νοσοκοµεία (evi-
dence-based hospital referral), τη στελέχωση των ΜΕΘ µε ιατρούς (ICU physician staffing)
και τη χρήση των αποτελεσµάτων των Ασφαλών Πρακτικών της Leapfrog (Leapfrog Safe
Practices scores).
• Ο Αµερικανικός Οργανισµός Τροφίµων και Φαρµάκων έχει υποστηρίξει ότι ένα σύστηµα
φαρµάκων µε γραµµικό κωδικό (drug bar code), σε συνδυασµό µε ένα ηλεκτρονικό σύ-
στηµα εισαγωγής οδηγιών, θα µείωνε σηµαντικά τον κίνδυνο ιατρικών λαθών.
• Ως λειτουργοί παροχής άµεσης φροντίδας υγείας, οι νοσηλευτές είναι σε άριστη θέση να
παρακολουθούν τη νοσηλευτική πρακτική µέσω της αναγνώρισης των προβληµάτων και
προβαίνοντας σε διορθωτικές ενέργειες που έχουν το µεγαλύτερο αντίκτυπο στην περί-
θαλψη των ασθενών.
• Πρωτοβουλίες όπως η εκστρατεία για τις 100.000 Ζωές δίνουν νέες ελπίδες για την εδραί-
ωση των προσπαθειών ποιοτικής βελτίωσης, που οδηγούν σε καλύτερη έκβαση της κα-
τάστασης υγείας των ασθενών.

ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.6

Προσδιορίζοντας τα «Νοσηλευτικά-Ευαίσθητα» Κριτήρια Αποτελεσµάτων

Κάποιοι ασθενείς βελτιώνονται ανεξάρτητα από την παρεχόµενη νοσηλευτική φροντίδα και
όχι χάρη σε αυτήν. Παρόλα αυτά, η ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας µπορεί να επηρεάσει
σε µεγάλο βαθµό την έκβαση των ασθενών. Πιστεύετε ότι η ποιοτική νοσηλευτική περίθαλψη
κάνει τη διαφορά στις ζωές των ασθενών; Προσδιορίστε πέντε κριτήρια που θα χρησιµοποιού-
σατε για να ορίσετε την ποιοτική νοσηλευτική περίθαλψη. Τα κριτήρια αυτά πρέπει να αντανα-
κλούν τα πιστεύω σας σχετικά µε τις ενέργειες των νοσηλευτών που κάνουν τη διαφορά στα
αποτελέσµατα των ασθενών. Τα κριτήρια που καταγράψατε είναι µετρήσιµα; Πώς;
636 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.7

∆ουλεύοντας µε Μειωµένο Προσωπικό – Ξανά

Είστε νοσηλευτής στο Νοσοκοµείο Mercy. Ο αριθµός των ασθενών του νοσοκοµείου και η
σοβαρότητα των περιστατικών είναι σε πολύ υψηλά επίπεδα τους τελευταίους 6 µήνες. Μεγάλο
µέρος του νοσηλευτικού προσωπικού έχει παραιτηθεί. Μια συντονισµένη προσπάθεια προσέλ-
κυσης προσωπικού για την αναπλήρωση των κενών θέσεων έχει αποτύχει. Το νοσηλευτικό προ-
σωπικό έχει χάσει το ηθικό του και συχνά δηλώνει ασθένεια ή δεν προσέρχεται για εργασία.
Σήµερα, φτάνετε στη δουλειά και ανακαλύπτετε ότι πρέπει πάλι να εργασθείτε µε µειωµένο προ-
σωπικό. Θα είστε ο µόνος νοσηλευτής σε µια µονάδα µε 30 ασθενείς. Αν και σας έχουν αναθέ-
σει 3 βοηθούς νοσηλευτή και 1 βοηθό θαλάµου για να δουλέψουν µαζί σας, ανησυχείτε ότι θα
πρέπει να κάνετε συµβιβασµούς στην ασφάλεια των ασθενών. Μια επαλήθευση από το κεντρικό
γραφείο νοσηλευτών σας επιβεβαιώνει ότι δεν µπορείτε να έχετε επιπλέον βοήθεια.
Αισθάνεστε ότι έχετε φτάσει στα όρια σας. Η διοίκηση του Νοσοκοµείου Mercy έχει απο-
δεχθεί τις πληροφορίες των υπαλλήλων σχετικά µε την έντονη έλλειψη προσωπικού και πι-
στεύετε ότι έχουν κάνει κάποιες προσπάθειες για να µετριάσουν το πρόβληµα. Παρόλα αυτά,
πιστεύετε επίσης ότι οι προσπάθειες δεν έχουν γίνει στο βαθµό που θα έπρεπε και ότι το νοσο-
κοµείο θα εξακολουθήσει να ζητά από τους νοσηλευτές να εργάζονται µε την τρέχουσα έλλειψη
προσωπικού µέχρι να συµβεί κάτι σηµαντικό που θα αλλάξει τα πράγµατα. Αν και έχετε σκεφτεί
να παραιτηθείτε, πραγµατικά απολαµβάνετε τη δουλειά σας και αισθάνεστε ηθικά υποχρεωµέ-
νος στους συναδέλφους σας, τους ασθενείς, ακόµα και τους ανωτέρους σας. Σήµερα, σκέφτεστε
ότι θα µπορούσατε να τηλεφωνήσετε ανώνυµα στο πολιτειακό γραφείο αδειοδότησης και να
αναφέρετε το Νοσοκοµείο Mercy για συνεχιζόµενη έλλειψη νοσηλευτικού προσωπικού, η οποία
οδηγεί σε επισφαλή περίθαλψη των ασθενών. Αυτό θα µπορούσε να αποτελέσει το κίνητρο που
χρειάζεται για να βελτιωθεί η ποιότητα της περίθαλψης. Επίσης γνωρίζετε τους κινδύνους που
κρύβει αυτή η πράξη από απόψεως πολιτικής.

ΕΡΓΑΣΙΑ: Συζητήστε για το εάν θα προβείτε σε αυτήν την ενέργεια. Ποια είναι η ευθύνη
σας απέναντι στον οργανισµό, στον εαυτό σας και στους ασθενείς; Πώς λαµβάνετε αποφάσεις
όπως η συγκεκριµένη, η οποία ενέχει αντικρουόµενες ηθικές υποχρεώσεις;

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.8

Εξετάζοντας τους ∆είκτες Θνητότητας

Είστε ο συντονιστής νοσηλευτής των καρδιολογικών υπηρεσιών σε ένα µεσαίου µεγέθους
αστικό νοσοκοµείο, τους τελευταίους 6 µήνες. Ανάµεσα στις καρδιολογικές υπηρεσίες του νο-
σοκοµείου συγκαταλέγονται οι επεµβάσεις ανοικτής καρδιάς, οι επεµβατικοί και µη επεµβα-
τικοί διαγνωστικοί έλεγχοι και ένα πλήρες πρόγραµµα αποκατάστασης. Το πρόγραµµα για τις
επεµβάσεις ανοικτής καρδιάς άρχισε να εφαρµόζεται περίπου πριν ένα χρόνο. Κατά τους τε-
λευταίους τρεις µήνες, έχετε αρχίσει να αισθάνεστε άβολα µε το δείκτη θνητότητας των ασθε-
νών που έχουν υποβληθεί σε καρδιολογική επέµβαση στη µονάδα σας. Ένας έλεγχος των
ιατρικών αρχείων δείχνει ένα δείκτη θνητότητας της µονάδας κατά 30% περίπου ανώτερο του
εθνικού µέσου όρου. Προσεγγίζετε το διευθυντή της Ιατρικής Υπηρεσίας µε τα ευρήµατά σας.
Γίνεται αµυντικός και σας δηλώνει ότι έχουν υπάρξει πολύ λίγες απαράδεκτες περιπτώσεις
που διαστρέβλωσαν τα αποτελέσµατα αλλά, παρόλα αυτά, το πρόγραµµα ανοικτής καρδιάς
είναι ένα από τα καλύτερα της πολιτείας. Όταν του ζητάτε να εξετάσει περισσότερο τις στα-
 Έλεγχος Ποιότητας 637

τιστικές, γίνεται έξαλλος και γυρίζει να φύγει. Φτάνοντας στην πόρτα, σταµατά και σας λέει,
«Θυµηθείτε ότι αυτοί οι ασθενείς φεύγουν από το χειρουργείο ζωντανοί και πεθαίνουν στη
µονάδα σας. Εάν ψάχνετε για µπελάδες, θα το µετανιώσετε».

ΕΡΓΑΣΙΑ: Περιγράψτε το σχέδιο σας. Βρείτε σηµεία στη συλλογή των δεδοµένων που
ενδέχεται να ήταν παραπλανητικά ή να έχουν διαστρεβλώσει τα ευρήµατά σας. Εάν εξακολου-
θείτε να πιστεύετε ότι η ενέργειά σας είναι δικαιολογηµένη, ποιοι είναι οι προσωπικοί και επαγ-
γελµατικοί κίνδυνοι που διατρέχετε; Πόσο καλά εδραιωµένη είναι η δύναµή σας ώστε να
αναλάβετε αυτούς τους κινδύνους; Απέναντι σε ποιους έχετε τη µεγαλύτερη ευθύνη;

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.9

Σταθµίζοντας τις Αντικρουόµενες Υποχρεώσεις

Είστε η διευθύντρια ενός ιδιωτικού προπτυχιακού προγράµµατος νοσηλευτικής. Στο παρελ-
θόν, το σχολείο σας είχε κάθε εξάµηνο ένα µέσο όρο 200 αιτήσεων για τις 50 θέσεις φοιτητών.
Αυτό είχε ως αποτέλεσµα το σχολείο να γίνει ιδιαίτερα επιλεκτικό σχετικά µε το ποιοι φοιτητές
θα γίνονταν δεκτοί στο πρόγραµµα. ∆εδοµένου ότι οι αποδεκτοί φοιτητές είχαν παραδοσιακά
υψηλούς µέσους όρους και είχαν ολοκληρώσει σχεδόν όλα τα µη νοσηλευτικά υποχρεωτικά µα-
θήµατα, οι δείκτες φθοράς και διακοπής των µαθηµάτων ήταν σχετικά χαµηλοί και η ακαδη-
µαϊκή αποτυχία σπάνια.
Πριν από τρία χρόνια, ξεκίνησε ένα λιγότερο ακριβό πρόγραµµα σε ένα τοπικό δηµόσιο πα-
νεπιστήµιο. Αυτό είχε ως αποτέλεσµα να παρατηρήσετε µια έντονη µείωση στον αριθµό των
φοιτητών που κάνουν αίτηση για το πρόγραµµά σας. Στο πρόγραµµά σας έγιναν δεκτοί φοιτη-
τές που καλύπτουν µόνο τον ελάχιστο µέσο όρο των απαιτούµενων βαθµολογιών και πολλοί οι
οποίοι δεν είχαν ολοκληρώσει τα γενικά υποχρεωτικά µαθήµατα. Έχετε δει τους δείκτες φθοράς
και διακοπής των µαθηµάτων να τετραπλασιάζονται τα τελευταία 3 χρόνια, µε την φθορά αυτή
να ευθύνεται σε µεγάλο βαθµό για την ακαδηµαϊκή αποτυχία.
Πρόσφατα, το εκπαιδευτικό προσωπικό έχει αρχίσει να συζητά την αλλαγή της ακαδηµαϊκής
πολιτικής, σε µια προσπάθεια αύξησης του αριθµού των φοιτητών. Η τρέχουσα πολιτική κατα-
λήγει σε αυτόµατη αποβολή από το πρόγραµµα εάν οι φοιτητές αποτύχουν σε δύο µαθήµατα
της ειδίκευσής τους. Το εκπαιδευτικό προσωπικό ανησυχεί, ότι οι θέσεις των καθηγητών θα πε-
ρικοπούν ως αποτέλεσµα της µειωµένης εγγραφής φοιτητών και της υψηλής φθοράς. Γνωρίζετε
ότι η διοίκηση του πανεπιστηµίου θεωρεί ότι η νοσηλευτική είναι µια ακριβή ειδίκευση, ότι
αυτή η κατάσταση δεν πρόκειται να αλλάξει στο εγγύς µέλλον και ότι οι περικοπές του προ-
ϋπολογισµού θα γίνουν σύντοµα υποχρεωτικές.
Παρόλα αυτά, εσείς έχετε σοβαρές ανησυχίες σχετικά µε την εξάλειψη ή την αλλαγή της
πολιτικής για την ακαδηµαϊκή αποτυχία, γιατί πιστεύετε ότι µε αυτόν τον τρόπο υποβαθµί-
ζετε τα πρότυπα του προγράµµατος και, εποµένως, την ποιότητα του τελικού προϊόντος του.
∆εν θεωρείτε ότι οι φοιτητές που αποτυγχάνουν σε δύο µαθήµατα της ειδίκευσής τους θα είναι
σωστοί επαγγελµατίες. Επίσης θεωρείτε, ότι οι φοιτητές που αντιµετωπίζουν ακαδηµαϊκές δυ-
σκολίες καταναλώνουν δυσανάλογο χρόνο και ενέργεια του ακαδηµαϊκού προσωπικού, εις
βάρος των καλύτερων φοιτητών.

ΕΡΓΑΣΙΑ: Ποιες είναι οι επιλογές σας; Ποιες υποχρεώσεις έχετε απέναντι στο προσωπικό
σας, στους φοιτητές, στο κοινό ως καταναλωτές της υγειονοµικής περίθαλψης και στη διοίκηση
του πανεπιστηµίου; Πώς θα προσδιορίσετε τις κατάλληλες ενέργειες όταν αυτά τα καθήκοντα έλ-
θουν σε σύγκρουση;
638 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23

ΑΣΚΗΣΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ 23.10

Αποφεύγοντας τα Ανεπιθύµητα Συµβάµατα και τα Ιατρικά Λάθη

ΕΡΓΑΣΙΑ: Μιλήστε µε τον υπεύθυνο ασφάλειας των ασθενών ή τον προϊστάµενο του
τµήµατος διαχείρισης κινδύνων στο τοπικό νοσοκοµείο. Χρησιµοποιήστε τις ακόλουθες ερω-
τήσεις ως οδηγό για να ξεκινήσετε τη συζήτηση. Παρουσιάστε µια αναφορά στους συναδέλ-
φους σας σχετικά µε τα ευρήµατά σας.
1. Ποιές είναι οι πιο συχνές αιτίες ιατρικών λαθών στο συγκεκριµένο ίδρυµα;
2. Σε ποιές φαρµακευτικές αγωγές συµβαίνουν συχνότερα ιατρικά λάθη; Ποιούς παράγοντες
έχει αναγνωρίσει το ίδρυµα ως υπεύθυνους για αυτά τα λάθη;
3. Ποιά είναι τα πιο συχνά ανεπιθύµητα συµβάµατα που επηρεάζουν τους ασθενείς; Ποιοί
προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν αναγνωρισθεί ότι αυξάνουν την πιθανότητα αυτών των
ανεπιθύµητων συµβαµάτων
4. Ποιές νέες τεχνολογίες έχουν υιοθετηθεί για την αύξηση της ασφάλειας των ασθενών; Πα-
ραδείγµατα µπορεί να είναι οι έξυπνες ενδοφλέβιες αντλίες, τα φάρµακα µε γραµµικούς
κωδικούς, η ηλεκτρονική εισαγωγή των οδηγιών των ιατρών – υγειονοµικών λειτουργών
και άλλα παρόµοια.
5. Πώς καταγράφονται τα ιατρικά λάθη ή τα ανεπιθύµητα συµβάµατα; Ποιές ασφαλιστικές
δικλείδες έχουν δηµιουργηθεί για την ενθάρρυνση της εθελοντικής αναφοράς των λαθών;
Υπάρχουν αντικίνητρα που θα αποθάρρυναν κάποιον από το να αναφέρει ένα τέτοιο λάθος;
6. Συµµετέχει το προσωπικό στη διαδικασία του ποιοτικού ελέγχου; Εάν ναι, µε ποιόν τρόπο;
7. Για ποιές από τις βασικές µετρήσεις της Joint Commission συλλέγονται δεδοµένα; Ποιά
είναι η διαδικασία για αυτήν τη συλλογή δεδοµένων;

ΑΝΑΦΟΡΕΣ
American Nurses Association. (1998). Standards of clinical
nursing practice (2nd ed.). Washington, DC: Author.
American Nurses Association. (2006). ANA nursing stan-
dards.Retrieved February 11, 2007, from http://nursing-
world.org/books/pdescr.cfm?CNUM=15.
American Society for Quality. (2005). Rapid response
teams big part of 100,000 Lives campaign. Retrieved
February 27, 2007, from http://www.asq.org/ quali-
tynews/qnt/execute/displaySetup?newsID=221.
Bennett, C. (2007, February 19). Evidence-based practice.
Advance for Nurses, 4(5), 15-18.
Chaiken, B. P. (2001). Patient safety: Is it really a problem?
Nursing Economics, 79(4), 176-177. Data Advantage
Corporation. (2007). Core measures component informa-
tion. Retrieved February 26, 2007, from http://www.data-
advantage.com/products/oryx/UCoreRequirements.
Deming, W. E. (1986). Out of the crisis. Cambridge,
MA: MIT Press.
Dohnalek, L. J., Cusaac, L., Westcott, J., Langeberg, Α., &
Sandler, S. G. (2004). The code to safer transfusions.
Nursing Management, 35(6), 33-36.
Ervin, Ν. E. (2006). Does patient satisfaction contribute to
nursing care quality? Journal of Nursing Administration,
36(3), 126-130.
Gearon, C. (January 2006). State-by-state list of HMO re-
port cards online. AARP Bulletin. Retrieved 9/15/07 from
http:llwww.aarp. org/bulletin/yourhealth/ a2003-08-07-
hmoreport.html
Haberfelde, M., Buffum, M., & Bedecarre, D. (2005).
Nurse-sensitive patient outcomes. Journal of Nursing
Administration, 35(6), 293-299.
Harris, M. J. (2003). Medicare quality initiative. Policy,
Politics and Nursing Practice, 4(4), 263-265. Health-
blog. (2006, June 14). Evidence-based medicine saves
more than 100,000 lives! Retrieved February 27, 2007,
from
http://blogs.msdn.com/healthblog/archive/2006l06ll4l63112
7.aspx.
Huston, C. (2003). Quality health care in an era of dimin-
ished resources: Challenges and opportunities. Journal of
Nursing Care Quality, 18(A), 295-301.
Institute for Health Improvement. (2007). Protecting 5 mil-
lion lives. Retrieved February 27, 2007, from
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/. Institute of
Medicine. (1994). America's health in transition:Protect-
ing and improving quality. Washington, DC: National
Academy Press.
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A
new health system for the 21st century. Committee on
Quality of Health Care in America. Retrieved November
4, 2004, from
http:llbooks.nap.edu/books/0309072808/htmll
index.html.
International Council of Nurses. (2007). International clas-

sification for nursing practice (ICNP). Retrieved Febru-
ary 28, 2007, from http://www.icn.ch/ icnp_def.htm.
Jessee, W. (2006). What patient safety looks like. Six steps
that mark an organization that really cares about medical
errors. Modern Healthcare, 36(42), 18.
Joint Commission. (2007). Facts about the Joint Commis-
sion. Retrieved February 11, 2007, from http.ilwww.joint-
commis-sion.org/ AboutUs/ joint_commission_facts.htm.
Kohn, L. T, Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds.).
(2000). To err is human: Building a safer health system.
Institute of Medicine, Committee on Quality of Health
Care in America. Executive Summary, 1-14.
Kosnik, L. K., Brown, J., & Maund, T. (2007). Patient
safety: Learning from the aviation industry. Nursing
Management, 38(1), 25-31.
Leapfrog Group. (2006). The Leapfrog Group fact sheet.
Retrieved February 26, 2007, from httpJIwww.leapfrog-
group.org/about_uslleapfrog-factsheet
Leighty, J. (2007, February 12). 'Core measures' help RNs
ensure top cardiac care. Retrieved February 27, 2007,
from http.l/news. nurse.com/appslpbcs.dill article?AID
=1200702121CA09I70210003.
McCloskey-Dochterman, J„ & Bulechek, G. (2004). Nurs-
ing interventions classification (NIC). Philadelphia: CV
Mosby.
McDonald, Α., & Leyhane, T. (2005, October). Drill down
with root cause analysis. Nursing Management, 36(10),
27-32. National Committee for Quality Assurance.
(2004). The state of health care quality: 2004. Washing-
ton, DC: Author.
National Committee for Quality Assurance. (2006). Quality
compass. Retrieved February 27, 2007, from
http://www.ncqa.org/Info/QualityCompasslindex.htm.
National Guideline Clearinghouse. (2007). About NGC. Re-
trieved February 27, 2007, from
http://www.guideline.gov/about/about.aspx.
Newhouse, R. P. (2006). Examining the support for evi-
dence-based nursing practice. Journal of Nursing Admin-
istration, 56(7-8), 337-340.
Nursing Information and Data Set Evaluation Center.
(2007). About NIDSEC. Nursing World. Retrieved Febru-
ary 21, 2007, from http://www.nursingworld.org/Main-
MenuCategories/
ThePracticeofProfessionalNursing/DocInfo/NursingTer-
minologies/NIDSEC.aspx.
Penn Medicine. (2006, December 12). Hospital perform-
ance measures may not make much difference when it
comes to mortality. Retrieved February 26, 2007, from
http://www.uphs.upenn.edu/news/News_Releases/dec06/
BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Allen, D. E., Bockenhauer, B., Egan, C, & Kinnaird, L. S.
(2006). Relating outcomes to excellent nursing practice.
Journal of Nursing Administration, 36(3), 140-147.
Avery, J., Beyea, S. C, & Campion, P. (2005). Active error
management. Use of a web-based reporting system to
support patient safety initiatives. Journal of Nursing Ad-
ministration, 35(2), 81-85.
Bergman S., Feldman L. S., & Barkun, J. S. (2006). Evalu-
ating surgical outcomes. Surgical Clinics of North Amer-
ica, 86(1), 129-149.
Έλεγχος Ποιότητας 639
medicare-quality-measures .htm.
Potlycki, M. J., Kimmel, S. R., Ritter, M., & Capuano, T.
(2006). Nonpunitive medication error reporting. Journal
of Nursing Administration, 56(7-8), 370-376.
Pratt, N„ Thomas, L., & Atkins, P. (2005). Measure patient
harm in real time. Nursing Management, 36(11), 16-19.
Quality Indicator Project. (2004). It's not the data . . . It's
what you do with it. Retrieved February 27, 2007, from
http://www.qiproject.org /index.asp7cmd5general_info.
Roark, D. C. (2004). Bar codes and drug administration.
American Journal of Nursing, 104(1), 63-66.
Rooney, J., & Vanden Heuvel, L. (2004). Root cause analy-
sis for beginners. Quality Progress, 37(1), 45-53. Mil-
waukee, WI: American Society for Quality. Retrieved
February 27, 2007, from http://www.asq.org/ pub/quali-
typrogress/ past/0704/ qp0704rooney.pdf.
Simpson, R. L. (2007, February). ICNP: The language of
worldwide nursing. Nursing Management, 38(2), 15, 18.
Stevens, K. R., & Staley, J. M. (2006). The Quality Chasm
reports, evidence-based practice, and nursing's response
to improve healthcare. Nursing Outlook, 54(2), 94-101.
Stumpf, P. G. (2007). Taking aim at the top 3 patient safety
errors in ob/gyn. Contemporary OBIGYN, 52(1), 58-62.
Tanne, J. H. (2006, June 24). U.S. campaign to save 100
000 lives exceeds its target. British Medical Journal,
332:1468. Retrieved February 27, 2007, from
http://www.bmj.com/cgi/ contentlextract/332/755611468-
b.
Thompson, D. N., Wolf, G. Α., & Spear, S. J. (2003). Driv-
ing improvements in patient care: Lessons from Toyota.
Journal of Nursing Administration, 33(11), 585-595.
Ulrich, Β. T. (2005, November). Some is not a number.
Soon is not a time. Journal of Nursing Administration,
35(11), 473.
VanSuch, M., Naessens, J. M., Stroebel, R. J., Huddleston,
J. M., & Williams, A. R. (2006). Effect of discharge in-
structions on readmission of hospitalised patients with
heart failure: Do all of the JointCommission on Accredi-
tation of Healthcare Organizations heart failure core
measures reflect better care? Quality and Safety in
Health Care, 15(6), 414-417.
White House. (2005). President signs Patient Safety and
Quality Improvement Act of2005. Retrieved February 27,
2007, from http://www.whitehouse.gov/
news/releases/2005/07/ 20050729.html.
Williams, J., & Murphy, P. (2005). Better project manage-
ment. Better patient outcomes. Nursing Management,
36(11), 41-47.
Brush, J., Hill, Α., O'Connor, R. E., & Ornato, J. P. (2007).
One-third of EDs may fail to meet 90-minute target for
heart attack patients. ED Management, 19(1), 1-3.
Buckley, T, Burns, S. M., & Black, T. (2005). A process im-
provement project. Achieving quality outcomes. Journal
of Nursing Administration, 35(2), 94-99.
Clancy, T. R., Delaney, C. W., Morrison, B., & Gunn, J. K.
(2006). The benefits of standardized nursing languages in
complex adaptive systems such as hospitals. Journal of
Nursing Administration, 36(9), 426-434.
640 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23
Classen, D. C, Avery, A. J., & Bates, D. W. (2007). Evalua-
tion and certification of computerized provider order
entry systems. Journal of the American Medical Infor-
matics Association, 14(1), 48-55.
Comeau, E., & Adkinson, K. (2007). Promoting quality pa-
tient care-reducing inpatient mortality. Journal of Nurs-
ing Care Quality, 22(1), 43-49.
Gelfand, E. W., Colice, G. L., Fromer, L., Bunn, W. Β. ΠΙ,
& Davies, T. J. (2006). Use of the health plan employer
data and information set for measuring and improving
the quality of asthma care. Annals of Allergy, Asthma and
Immunology, 97(3), 298-305.
Gingerich, B. S. (2007). Exploring access to and satisfac-
tion with health services. Accreditation action. Quality
improvement/quality of care center initiatives. Home
Health Care Management and Practice, 19(2), 143-145.
Godleski, M., Jha, Α., & Coll, J. (2007). Exploring access
to and satisfaction with health services. Topics in Spinal
Cord Injury Rehabilitation, 12(3), 56-65.
Grissinger, M. (2006). Medication errors. "Smart" infusion
pumps join CPOE and bar coding as ways to prevent
medication errors. P&T: Journal for Formulary Manage-
ment, 37(10), 562.
Gross, P. Α., & Bates, D. W. (2007). A pragmatic approach
to implementing best practices for clinical decision sup-
port systems in computerized provider order entry sys-
tems. Journal of the American Medical Informatics
Association, 14(1), 25-28.
Huston, C. (2006). Chapter 14. Medical errors: An ongoing
threat to quality health care. In C. Huston (Ed.), Profes-
sional issues in nursing: Challenges and opportunities
(pp. 268-291). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Improving performance through core measures: How one
hospital uses clinical pathways to meet ORYX require-
ments. (2006). Joint Commission Benchmark, 8(2), 4-5.
Joint Commission focus: Redesigned ORYX performance
measure reports updated four times a year. (2006). Joint
Commission Benchmark, 8(3), 6-8.
Jones, S., & Moss, J. (2006). Computerized provider order
entry. Journal of Nursing Administration, 36(3), 136-
139.
Kaissi, A. (2006). An organizational approach to under-
standing patient safety and medical errors. Health Care
Manager, 25(4), 292-305.
Keatings, M., Martin, M., McCallum, Α., & Lewis, J.
(2006). Medical errors: Understanding the patient's per-
spective. Pediatric Clinics of North America, 53(6),
1079-1089.
Landon, Β. E., Normand, S. T., Lessler, Α., O'Malley, A. J.,
Schmaltz, S., Loeb, J. M., & McNeil. B. J. (2006). Qual-
ity of care for the treatment of acute medical conditions
in US hospitals. Archives of Internal Medicine, 166(22),
2511-2517.
Lundqvist, M. J., & Axelsson, A. U. E. (2007). Nurses' per-
ceptions of quality assurance. Journal of Nursing Man-
agement, 15(1), 51-58.
Measuring performance for treating heart attacks and heart
failure: The case for outcomes measurement. (2007).
Health Affairs, 26(1), 75-85.
Ramsey, G. (2007). Nurses, medical errors, and the culture
of blame . . . reprinted from the Hastings Center Report,
March-April 2005. Neonatal Intensive Care, 20(1), 53-
54.
Rangachari, R, & Hutchinson, D. M. (2006). A. systems ap-
proach to improving core measure outcomes in a small
rural facility. Journal for Healthcare Quality: Promoting
Excellence in Healthcare, 28(5), 37-43.
Shendell-Falik, N, Feinson, M., & Mohr, B. J. (2007). En-
hancing patient safety. Improving the patient handoff
process through appreciative inquiry. Journal of Nursing
Administration, 37(2), 95-104.
Strategies for improving safety through patient and family
involvement in care: Institutions create ways to achieve
latest National Patient Safety Goals. (2007). Patient Edu-
cation Management, 14(3), 25-29.
Upenieks, V. V., & Abelew, S. (2006). The Magnet designa-
tion process: A qualitative approach using Donabedian's
conceptual framework. Health Care Manager, 25(3),
243-253.
Waring, J. J. (2007). Doctors' thinking about 'the system' as
a threat to patient safety. Health: An Interdisciplinary
Journal for the Social Study of Health, Illness and Medi-
cine, 11(1), 29-46.
Weir, V. L. (2005). Preventing adverse drug events. Nursing
Management, 36(9), 24-30.