‫ورقة العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة‬ ‫مديرية التأمين الصحي اإلجباري‬

Feuille de Soins pour les Affections de Longue Durée Direction de l’Assurance Maladie
* ‫موافقة مسبقة‬ * ‫تنفيذ‬ Obligatoire
Réf : 610-1-03
Entente préalable * Exécution *
Réf. ANAM : 1.2.02.01‫مرجع رقم‬

N° Dossier :

Partie réservée à l’assuré(e) ( ‫خاص بالمؤمن له ( لها‬

Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : ‫االسم العائلي والشخصي‬
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫رقم التسجيل‬
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ‫عالقة القرابة بين المستفيد والمؤمن له( لها‬

Conjoint ‫زوج‬ Enfant ‫ابن‬

Adresse : : : ‫العنوان‬

Montant des frais : ‫درهم‬.....................................Dhs :‫مبلغ المصاريف‬

Nombre de pièces jointes : :‫عدد الوثائق المرفقة‬

...............
Déclaration du médecin traitant ‫تصريح الطبيب المعالج‬
Bénéficiaire de soins ‫المستفيد من العالجات‬
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………: ‫االسم العائلي والشخصي‬
Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫تاريخ االزدياد‬
N° CIN: I_I_I_I_I_I_I_I_I :‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬

Sexe* : M ‫ذكر‬ F ‫أنثى‬ * :‫الجنس‬

INPE et code à barres ** ** ‫المشفر‬ ‫الرقم الوطني االستداللي و الرقم‬

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Médecin traitant Etablissement de soins
‫الطبيب المعالج‬ ‫المؤسسة العالجية‬

Type de soins ‫نوع العالجات‬

Admission ALD* : Oui Non : *‫قبول المرض المزمن‬
Oui
N° dossier ALD : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I :‫رقم ملف المرض المزمن‬
Code ALD : I_I_I_I_I : ‫رمز المرض المزمن‬

Maladie* * ‫مرض‬ Hospitalisation* * ‫استشفاء‬

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des ‫اشهد بصحة كل ما ذكر أعاله‬ Je déclare les informations ci-dessus ‫أصرح بمصداقية وصحة‬
renseignements portés ci-avant. sincères et véritables. ‫المعلومات المذكورة أعاله‬

Fait à : :‫ب‬ Fait à : :‫ب‬

Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫في‬ Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I ‫في‬

‫توقيع المؤمن له‬ ‫توقيع وطابع الطبيب المعالج أو المؤسسة الصحية‬

Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de
soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case ‫* أشطب الخانة المناسبة‬-

-** Accoler l’étiquette portant l’Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins, ainsi que le code à barres.
0522 548 625 / 26 / 27 / 28 ‫ الفاكس‬٬ 09 8200 7200 ‫ مركز االتصال‬٬ 0522 548 607 ‫ الهاتف‬- ‫دار المؤمن – ساحة داكار – الدار البيضاء المحطة‬
Maison de l'assuré _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28
Description des actes effectués ‫وصف العمليات المجراة‬

‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬ ‫معامل العمليات‬ ‫المبلغ المفوتر‬ ‫توقيع وطابع الطبيب المعالج‬
Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé Signature et cachet du Médecin
cotation NGAP traitant

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10

Actes Paramédicaux ‫عمليات المساعدين الطبيين‬

‫معامل العمليات‬ ‫عدد‬ ‫المبلغ‬ ‫توقيع وطابع المساعد الطبي‬

‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬
Code des
Lettre clé+ ‫العمليات‬ ‫المفوتر‬ Signature et Cachet du Paramédical
Date des actes cotation Nbre Montant
actes
NGAP d’actes facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ األشعة والصور‬،‫ اإلحياء‬:‫عمليات‬
‫معامل العمليات‬ ‫المبلغ المفوتر‬ ‫توقيع وطابع طبيب األشعة أو اإلحيائي‬
‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬ Lettre clé+ Signature et Cachet du Radiologue ou
Montant
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

‫جرد الوصفات التي تم تنفيذها و التجهيزات الطبية الممونة‬

Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
‫توقيع وطابع الصيدلي أو ممون التجهيزات‬
‫الطبية‬
‫تاريخ التنفيذ‬ ‫الثمن المفوتر‬ Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date d’exécution Prix facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Prestations et services non pris en charge par l’Organisme Gestionnaire

Nature de la prestation Prix Unitaire Quantité Prix Total
 Instructions à suivre ‫تعليمات يجب إتباعها‬
Etablir une feuille de soins par personne et par .‫تقديم ورقة العالجات بالنسبة لكل مرض ولكل حدث‬
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ‫يجب إرفاق ورقة العالجات بجميع الوثائق الضرورية‬
toutes les pièces justificatives originales .)‫ نتائج فحوص األشعة أو المختبر‬،‫ فواتير‬،‫(وصفات طبية‬
(ordonnances médicales, factures, résultats des
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫يجب كتابة االسم الكامل للشخص المعالج من طرف الممارسين‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .‫على كل ورقة عالج‬
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les ‫يجب إرفاق ورقة التعليمات الخاصة باألدوية المشتراة و أثمنتها‬
médicaments achetés doivent être joints aux .‫بالوصفات المرسلة‬
ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pièces ‫يجب تقديم ورقة العالجات والوثائق االثباتية إلى الصندوق‬
justificatives doivent être présentées à la CNSS ‫الوطني للضمان االجتماعي في ظرف شهرين من تاريخ أول‬
dans les deux mois qui suivent le premier acte ، ‫ في هذه الحالة‬.‫ ماعدا في حالة العالج المستمر‬،‫عملية طبية‬
médical, sauf s'il y a traitement médical continu. .‫يوما) من انتهاء العالج‬60(‫يجب تقديم الملف في حدود شهرين‬
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du
traitement.

Le remboursement des frais engagés sera ‫سيتم تعويض المبالغ المصروفة على أساس التعريفة الوطنية‬
effectué sur la base de la tarification nationale de .‫المرجعية‬
référence.

Les risques liés aux accidents du travail et

‫األخطار الناجمة عن حوادث الشغل و األمراض المهنية غير‬
maladies professionnelles ne sont pas couverts.
.‫قابلة للتعويض‬
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ‫كل من ثبت عليه غش أو تصريح كاذب لالستفادة من خدمات‬
déclaration pour obtenir des prestations qui ne .‫ سيعاقب طبقا للمساطر القانونية‬،‫غير مستحقة‬
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.

L’obligation de remboursement prise par la ‫حق التعويض من طرف الصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬
CNSS est subordonnée au respect des conditions .‫رهين باحترام الشروط القانونية و كل ما سبق ذكره‬
réglementaires et de ce qui précède.

‫توقيع وطابع الوكالة‬ ‫خاص بمديرية التأمين الصحي اإلجباري‬

Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO

Identification de l’agent :…………………………………

Date de dépôt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I:‫تاريخ اإليداع‬
Date d’arrivée: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :‫تاريخ االستالم‬