Lp.

Zagrożenia lub czynnik

niebezpieczny, szkodliwy, Źródło zagrożenia Możliwe skutki Środki profilaktyczne
uciążliwy
1 2 3 4 5

Zagrożenia fizyczne, chemiczne i psychofizyczne

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14

Zagrożenia biologiczne

15.
16.
17.
 Ciężkość następstw
Stopień
prawdopodobieństwa 1. Mała 2. Średnia 3. Duża
1. Mało prawdopodobne Małe Małe Średnie
1 1 2
2. Prawdopodobne Małe Średnie Duże
1 2 3
3. Wysoce prawdopodobne Średnie Duże Duże
2 3 3
Oszacowanie ryzyka Dopuszczalność ryzyka
zawodowego zawodowego Niezbędne działania

Jeżeli ryzyko zawodowe jest związane z pracą już wykonywana,

działania w celu jego zmniejszenia należy podjąć natychmiast (np.
przez zastosowanie środków ochronnych).
Duże Niedopuszczalne Planowanej pracy nie można rozpocząć do czasu zmniejszenia ryzyka
zawodowego do poziomu dopuszczalnego.
Średnie Zaleca się zaplanowanie i podjęcie działań, których celem jest
Dopuszczalne zmniejszenie ryzyka zawodowego.
Małe Konieczne jest zapewnienie, że ryzyko zawodowe pozostaje, co
najwyżej na tym samym poziomie.
 Numer karty
Karta oceny ryzyka na stanowisku pracy wg PN-N 18002 : 2011 Data
Nazwa i adres zakładu pracy:

Liczba narażonych: Sporządził zespół:

Stanowisko pracy:

Charakterystyka stanowiska pracy: Dokumenty odniesienia:

- PN – N 18002,
- ustawa kodeks pracy,
- zakładowy regulamin pracy,
- instrukcje zakładowe
- instrukcja obsługi urządzeń biurowych
Lp Zagrożenie Możliwe Możliwe Przed korektą Środki profilaktyczne Po korekcie Uwa
(zdarzenie) źródła skutki i zapobiegawcze gi
Ciężkoś Prawdo- Oszacowan Ciężkoś Prawdo- Oszacowani
zagrożeń zagrożeń o
ć podobieńst ie ć podobieńs e
reali
następst wo ryzyka szkód two ryzyka
zacji
w zawodoweg zawodoweg
zada
o o
nia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Zagrożenia fizyczne, chemiczne i psychofizyczne

1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

Zagrożenia biologiczne

15
.

16
.

17
.