Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi – 2011 – vol. 115, nr.

CHIRURGIE ARTICOLE ORIGINALE

REZECŢIA ANTERIOARĂ JOASĂ DE RECT CU EXCIZIE TOTALĂ DE

MEZORECT. REZULTATE IMEDIATE

I. Radu, Gabriela Anitei, V. Scripcariu, Cr. Dragomir

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină
Clinica a III-a Chirurgie

LOW ANTERIOR RESECTION OF THE RECTUM WITH TOTAL MESORECTAL EXCI-

SION – IMMEDIATE RESULTS (Abstract): Aim: this study was aimed at analyzing the
immediate postoperative course in rectal cancer patients who underwent a low anterior re-
section of the rectum with total mesorectal excision. Material and methods: A retrospective
study was carried out on a series of 75 patients operated between January, 1 2004 and
December, 31 2010 at the IIIrd Surgical Unit of the Iasi “St. Spiridon” Hospital,. Low ante-
rior resection of the rectum with total mesorectal excision was performed in all the patients.
Data from medical files regarding the immediate postoperative course were analyzed. Re-
sults: Neoadjuvant therapy was instituted in 32 patients. There were 28 mechanical colorec-
tal anastomoses and 47 manual anastomoses. Protective ileostomy was performed in 46
cases, including 11 manual anastomosis and 35 mechanical anastomosis cases. Anastomotic
fistulas occured in 11 patients (6 with manual suture and 5 with stapler). Wound complica-
tions were identified in 5 cases, while retraction of ileostomy in 2. Two patients died from
anastomotic fistula causing abdominal sepsis and multiple organ failure. In both cases ileos-
tomy was performed at the reintervention, concomitantly with drainage of the abdominal
abscesses. Conclusions: Healing of the colorectal anastomosis remains the major problem
with low anterior resection of the rectum. Protective ileostomy reduces the risk of serious
complications in the event of anastomotic fistula. Key words: RECTAL CANCER, TOTAL
MESORECTAL EXCISION, IMMEDIATE POSTOPERATIVE RESULTS

În urmă cu 30 de ani, recurenţa locală au şanse de vindecare doar de 40%. În

după intervenţiile chirurgicale pentru neo-
plasmul rectal varia între 20-45%. Trata-
mentul chirurgical în cancerul rectal are un
rol primordial în vindecarea pacienţilor
care suferă de această boală. Un studiu
multicentric german publicat în 1994 arăta
că rata recurenţei locale variază în funcţie
de chirurg, de la 10 la 50%, astfel, pacienţii
chirurgilor cu rata de recurenţă de 10% au
o şansă de vindecare de 80% pe când pa-
cienţii chirurgilor cu rata recurenţei de 50%
acelaşi studiu s-a demonstrat că terapia
adjuvantă (radio şi chimioterapia) îmbună-
tăţeşte rezultatele, în cele mai optimiste
situaţii, cu 20% pe când o tehnică chirurgi-
cală corectă poate îmbunătăţi rezultatele cu
până la 80% (1).
În 1982, R. J. Heald publica articolul
„The mesorectum in rectal cancer - the clue
to pelvic recurrence?” prin care ridica pro-
blema exciziei complete a mezorectului
pentru cancerele rectale. Heald susţine că,

460
 Rezecţia anterioară joasă de rect cu excizie totală de mezorect. Rezultate imediate
iniţial, mezorectul conferă protecţie contra
diseminării tumorale iar extirparea sa în
bloc cu rectul minimalizează riscul recidi-
vei tumorale (2).
Infiltraţia tumorală în peretele rectului
este la majoritatea pacienţilor cu cancere
diferenţiate de până la un cm (3) pe când
infiltraţia limfatică distală în mezorect se
poate detecta până la 5 cm de tumoră (2).
Din acest motiv şi importanţa exciziei dis-
tale a mezorectului, în cazul cancerelor
rectale ampulare inferioare şi mijlocii fiind
necesară excizie totală de mezorect. Reci-
divele la nivelul anastomozelor, sunt de
fapt, recurenţe în afara lumenului care
invadează ulterior anastomoza.
Un alt element important în obţinerea
unor rezultate favorabile este reprezentat de
marginile circumferenţiale de rezecţie.
Dacă secţionarea rectului se face, în marea
majoritate a cazurilor în ţesut neinfiltrat
neoplazic, marginile circumferenţiale de
rezecţie fără infiltraţie tumorală se reali-
zează printr-o disecţie atentă îngreunată
uneori de stadiul avansat al bolii neopla-
zice. Pentru un rezultat favorabil, marginea
de rezecţie trebuie să fie la peste 1mm faţă
de frontul de invazie tumoral, fie că este
vorba de adenopatie neoplazică, depozite
tumorale din mezorect sau trombi tumorali
intravasculari.
Rata recidivei locale este şi mai mult
30
20
10
0
Fig. 2 Vârsta pacienţilor a fost situată între 39 şi 83 ani, cu o vârstă medie de 64 ani.
scăzută prin tratamentele neoadjuvante:
radioterapie respectiv radiochimioterapie
(4). Beneficiile potenţiale ale terapiei
neoadjuvante sunt reprezentate de dimi-
nuarea dimensiunilor tumorale şi sterili-
zarea metastazelor ganglionare din aria
iradiată (down-sized, down-staged) (3).
MATERIAL ŞI METODĂ
În perioada 1 ianuarie 2004 – 31
decembrie 2010 au fost operaţi 566 pacienţi
cu neoplasm rectal şi joncţiune rectosig-
moidiană. În perioada menţionată au fost
efectuate 75 rezecţii anterioare de rect cu
excizie totală de mezorect. Repartiţia pe
sexe a fost astfel: 45 bărbaţi şi 30 femei
(fig. 1).
barbati 45
femei 30
Fig.1.Repartiţia pe sexe
Din cele 75 cazuri, în anul 2004 au fost
3 cazuri, în 2005 – 11 cazuri, în 2006 şi
2007 au fost câte 9 cazuri, în 2008 au fost
înregistrate 15 cazuri, în 2009, 18 cazuri iar
în 2010 au fost efectuate 10 rezecţii ante-
rioare joase de rect cu excizie totală de
mezorect (fig.3).
decada 4 - 1
decada 5 - 9
decada 6 - 21
decada 7 - 30
decada 8 -11
decada 9- 3
461
 I. Radu et al.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Fig. 3. Repartiţia pe ani
Din punct de vedere al localizării, tu-
morile au fost împărţite astfel:
 neoplasm rectal superior şi joncţiune
rectosigmoidiană – 27 cazuri
 neoplasm rectal ampular mijlociu –
42 cazuri (în două situaţii au fost
identificate neoplazii sincrone de
sigmoid şi de cec)
 neoplasm rectal ampular inferior – 6
cazuri
Distanţa tumorii rectale faţă de margi-
nea anală s-a situat între 4 şi 15 cm .
Pentru o stadializare corectă a cazurilor,
pe lângă tehnicile imagistice uzuale (eco-
grafie abdominală, radiografie toracică), 39
pacienţi au beneficiat de explorare RMN,
CT şi/sau ecografie endorectală:
 RMN -17
 CT - 13
 Ecografie endorectală - 13
 RMN + CT - 2
Terapia neoadjuvantă a fost aplicată la
32 cazuri, 19 pacienţi beneficiind de radiote-
rapie şi 13 de radiochimioterapie. La pa-
cienţii care au beneficiat de terapie neo-
adjuvantă intervenţia chirurgicală a fost
efectuată la aprox. 6 săptămâni de la termi-
narea radioterapiei/radiochimioterapiei. Doi
462
2004 - 3
2005 - 11
2006 - 9
2007 - 9
2008 - 15
2009 - 18
2010 - 10
pacienţi prezentau o colostomie laterală
înaintea rezecţiei rectale, colostomiile fiind
efectuate în urgenţă pentru leziuni rectale
stenozante.
Având în vedere vârsta de apariţie a
neoplasmului rectal, pacienţii au o patolo-
gie asociată destul de bogată. Afecţiunile
asociate întâlnite au fost:
 insuficienţă cardiacă Clasa II NYHA
3 cazuri, clasa a III-a NYHA un caz
 fibrilaţie atrială cronică 6 cazuri
 angină pectorală de efort un caz
 hipertensiune arterială 12 cazuri
 prolaps de valvă mitrală un caz
 cardiopatie ischemică cronică 4 ca-
zuri
 tulburări de conducere cardiacă: bloc
major de ramură 2 cazuri
 hepatopatie cronică 7 cazuri (3 virus
C, 2 virus B, 2 toxică)
 ciroză hepatică toxică un caz
 litiază biliară 4 cazuri (un caz cu li-
tiază coledociană)
 astm bronşic un caz
 tuberculoză fibronodulară 3 cazuri
 bronşită cronică 2 cazuri
 emfizem pulmonar 8 cazuri
 Rezecţia anterioară joasă de rect cu excizie totală de mezorect. Rezultate imediate
 litiază renală 9 cazuri
 diabet zaharat tip 2 , 3 cazuri
 accident ischemic vascular sechelar
un caz
 boală Parkinson un caz
 fibrom uterin 2 cazuri
 ulcer duodenal cronic 3 cazuri
 infecţie tract urinar 5 cazuri
 dislipidemie 3 cazuri
 hernie inghinală bilaterală 1 caz
 polip vezică urinară 1 caz
 adenom de prostată 8 cazuri
 lobectomie pulmonară pentru bronşi-
ectazie un caz
 anemie secundară 34 cazuri
La momentul intervenţiei, 5 pacienţi
prezentau metastaze hepatice.
REZULTATE
Din cele 75 rezecţii anterioare de rect
cu excizie totală de mezorect, 28 au fost cu
anastomoză colorectală mecanică, celelalte
anastomoze 47 fiind efectuate manual, cu
fire separate. Ileostomia de protecţie a fost
efectuată în 46 cazuri (11 ileostomii în
grupul anastomozelor mecanice şi 35 în
grupul pacienţilor cu anastomoză manuală).
Ca şi incident intraoperator, a fost necesară
o sutură de arteră iliacă primitivă ca urmare
a unei plăgi accidentale. Datorită stricturi-
lor uretrale, unui pacient nu i s-a putut
introduce sonda urinară pe cale uretrală,
inserându-se un cateter suprapubian.
Intervenţiile chirurgicale asociate rezec-
ţiei rectale au fost:
 hemicolectomie dreaptă un caz
 apendicectomie 2 cazuri
 rezecţie cec şi ultimă ansă ileală un
caz
 metastazectomie hepatică 1 caz
 histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală
 2 cazuri – fibrom uterin
 un caz – invazie uterină
 cistectomie parţială 2 cazuri
 anexectomie bilaterală un caz
 colecistectomie, coledocolitotomie,
anastomoză biliodigestivă un caz
 cura herniei inghinale un caz
Durata medie a intervenţiei chirurgicale
a fost 162 minute. Rezecţiile cu anasto-
moză mecanică au avut o durată medie mai
mică (145 minute faţă de aprox 168 mi-
nute) prin faptul că durata de efectuare a
anastomozei mecanice este mai redusă,
numărul ileostomiilor a fost mai mic, cât şi
prin intervenţiile asociate care au fost mai
numeroase în grupul rezecţiilor în care
anastomozele au fost efectuate manual.
Stadializarea anatomopatologică a pie-
selor de rezecţie a adus următoarele infor-
maţii:
 T0 - 1 obs N0 31 obs
 T1 - 4 obs N1 17 obs
 T2 - 15 obs N2 14 obs
 T3 - 38 obs Nx 13 obs
 T4 - 7 obs
La un pacient cu radioterapie neodaju-
vantă, a fost înregistrată o remisiune com-
pletă cu dispariţia tumorii. Ceilalţi pacienţi
au fost împărţiţi, în funcţie de clasificarea
Dukes, astfel:
 Dukes A – 3 obs.
 Dukes B – 28 obs.
 Dukes C – 38 obs.
 Dukes D – 5 obs.
Numărul de ganglioni examinaţi a fost
între 2 si 42 cu un număr mediu de 15,1.
Pentru a formula un stadiu N la examenul
anatomopatologic, trebuiesc examinaţi mi-
nim 12 ganglioni.
La 12 pacienţi au fost descoperiţi pe
piesele de rezecţie polipi adenomatoşi/
adenoviloşi.
463
 I. Radu et al.
Doar la 31 pacienţi au fost descrise
marginile de rezecţie, la cei descrişi
distanţa fiind de peste 1 cm la un pacient,
peste 1,4 cm la 2 pacienţi şi peste 1,5 cm la
2 pacienţi. La restul a fost specificat că
marginea circumferenţială de rezecţie este
„la distanţă” de frontul de invazie tumorală.
Durata de spitalizare (postoperatorie) a
variat între 7 şi 44 zile, durata medie fiind
de 13,64 zile.
În perioada imediată după rezecţie (pâ-
nă la externarea pacienţilor) au fost înregis-
trate 11 fistule anastomotice evidente clinic
– 14,67% (6 fistule în rândul pacienţilor cu
anastomoze efectuate manual iar 5 la cei cu
anastomoză mecanică). Au fost întâlnite şi
complicaţii ale plăgii postoperatorii – 5
obs. - 2 supuraţii, 2 seroame ale plăgii şi o
infecţie necrozantă a plăgii postoperatorii.
Ileusul postoperator prelungit (necesita-
tea menţinerii sondei nasogastrice peste 5
zile postoperator) a fost întâlnit la 5 pa-
cienţi. Disfuncţiile urinare au fost prezente
la 7 pacienţi, dintre aceştia un singur pa-
cient a fost externat cu sonda urinară reve-
nind ulterior pentru suprimarea sondei
vezicale.
La 11 pacienţi s-a reintervenit, ziua şi
motivul reintervenţiei fiind:
 ziua a 2-a remodelarea ileostomiei
 ziua a 3-a drenajul fistulei anasto-
motice şi ileostomie
 ziua a 4-a suspiciune necroză de co-
lon, s-a identificat o infecţie necro-
zantă de perete abdominal + ziua a
17- a sutură secundară
 ziua a 7-a ileostomie pentru fistulă
rectovaginală
 ziua a 7-a remodelarea ileostomiei
 ziua a 9-a refacere ileostomă
 ziua a 10-a devolvularea unei anse
de intestin subţire
 ziua a 10-a colostomie pentru o fis-
464
tulă rectovaginală + ziua a 15 a dre-
najul perineal al unui hematom pre-
sacrat infectat
 ziua a 11-a colostomie laterală pe
colon transvers pentru fistulă anas-
tomotică
 ziua a 13-a ocluzie mecanoinflama-
torie
 ziua a 14-a ileostomie pentru fistulă
anastomotică + ziua a 31-a drenajul
perineal al unei colecţii presacrate
Alte complicaţii, fără legătură directă cu
intervenţia chirurgicală, întâlnite în lotul de
studiu au fost:
 infecţii urinare 3 cazuri
 pleurezie 2 cazuri
 ureterohidronefroză secundară litia-
zei ureterale un caz
 pneumonie bacteriană un caz
Au fost înregistrate 2 decese, ambii pa-
cienţi au fost de sex masculin, fără terapie
neoadjuvantă. Un pacient de 69 ani care a
dezvoltat o fistulă anastomotică în ziua a
7a, s-a reintervenit chirurgical în ziua a 14
a şi s-a practicat ileostomie de protecţie şi
drenajul unei colecţii presacrate în ziua 31
postoperator, pacientul decedând prin Insu-
ficienţă Organică Multiplă. Al doilea deces
a survenit la un pacient cu fistulă anasto-
motică precoce la care s-a reintervenit în
ziua a 3 a practicându-se dirijarea fistulei
anastomotice şi ileostomie de protecţie.
Decedează tot prin Insuficienţă Multiplă de
Organ în ziua a 24 a postoperator.
DISCUŢII
Excizia totală a mezorectului în chirur-
gia cancerului rectal are ca scop principal
scăderea incidenţei recidivei locale posto-
peratorii. Acest articol are drept scop pre-
zentarea complicaţiilor din perioada ime-
diat postoperatorie, recidivele locale şi tul-
burările funcţionale vor face subiectul unui
 Rezecţia anterioară joasă de rect cu excizie totală de mezorect. Rezultate imediate

alt articol. radiologic (2).

Marea provocare a acestei intervenţii
rămâne anastomoza colorectală. Bontul
rectal de aproximativ 2-4 cm deasupra
marginii anale are o vascularizaţie precară,
ceea ce face ca cicatrizarea la nivelul anas-
tomozei să fie grevată de riscul de apariţie
al unei fistule. Spaţiul liber rămas după
extirparea rectului în bloc cu mezorectul
favorizează apariţia hematoamelor care se
pot evacua, la nivelul anastomozei, în trac-
tul digestiv – fiind un factor în plus pentru
apariţia unei fistule.
Rata fistulelor anastomotice după rezec-
ţia rectului cu excizie totală de mezorect
variază în literatură. Heald, în articolul
iniţial, prezenta o rată a fistulelor anasto-
motice de 13%, frecvenţa crescând până la
18% dacă anastomozele sunt verificate
CONCLUZII
Din aceste motive, se recomandă efec-
tuarea unei colostomii sau a unei ileostomii
pentru a lăsa anastomoza să se cicatrizeze
în absenţa tranzitului intestinal.
Ileostomia poartă şi ea riscul unor com-
plicaţii (retracţii, stenoze) dar riscurile sunt
reduse iar rezolvarea acestor complicaţii nu
presupune gesturi chirurgicale de amploare.
În lotul studiat, au fost înregistrate 11
fistule anastomotice (14,67%), procent
comparabil cu datele existente în literatură.
Evoluţia nefavorabilă a survenit la doi
pacienţi cu fistulă anastomotică dar fără o
ileostomie sau colostomie de protecţie ceea
ce arată necesitatea efectuării de rutină a
ileostomiei / colostomiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Heald R.J., Rectal Cancer: The Surgical Options. Eur J Cancer 1995; 31A: 1189-1192
2. 2. Heald R.J., Husband, E.M. Ryall R.D.H.. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to
pelvic recurrence? Br J Surg. 1982; 69: 613 – 616
3. 3. Shirouzu K., Isomoto H., Kakegaua T.. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of
resection for sphincter-preserving surgery. Cancer 1995; 76: 388 – 392
4. 4. Marijinen C.A.M., Glimelius. B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J Cancer 2002; 38:
943 – 952

465