KERA)AAN MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN SUMBANGAN PERCUMA

VETERAN ATM TIDAK BERPENCEN 1MALAYSIA (SVTB1M-01)

• Syarat kelayakan pendaftaran sumbangan:

1. Veteran ATM yang tidak berpencen dan telah menamatkan perkhidmatan secara terhormat.
2. Tanpa mengira tarikh mula berkhidmat, tarikh tamat tempoh perkhidmatan (TTP) adalah sebelum atau pada 31 Disember 2012.

• Sila kemukakan
1. Salman Kad Pengenalan.
2. Sahnan Buku Pengakuan Perkhidmatan (BAT D 86/92) / Sijil Berhenti Pasukan Sukarela ATM (BAT B 84) semua mukasurat, otau Surat Pengesahan
Perkhidmatan, atau Arahan Dokumentasi PersaraartfTamat Perkhidmatan yang thkeluarkan oleh Jabatan Arah Rekod dan Pencen (JRP).
3. Salman Kad Bekas Tentera (jika ada).
4. Salman buku akaun bank (mukasurat yang tercatat no. akaun sahaja).

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Penuh
(seperti dalam Kad Pengenalan)
MoH/\AfD NOOt é,( 7v'S"
No. Kad Pengenalan • / 1 i3- &4 No. Tentera /O6 3.;ff
Angkatan Tetap Angkatan Angkatan Sukarela yang dikerah berkhidmat
Tentera Malaysia (ATM) sepenuh masa oleh ATM
Kategori
Perkh 1dm ata n Force 136 Tentera British yang berkhidmat di Malaya /
(sila tanda ( Malaysia atau Singapura
yang berkaitan)

Sara wak Rangers

Alamat kediaman/surat- ULCI SiA,,PA,i -4

menyurat yang terkini
/tftct/ 7c,iVQ4L MA.ic-A Poskod (OO
Bandar AL 14 jt Negeri

Alamat e-mel (jika ada) d0 jb(eM. 1ckoo CAi 11

No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit O33I3jtt
AKUAN PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Saya o/ç'JD ('Qco tif' WM. Tarikh Terima ocr- /Z ..i/2

No. Kad Pengenalan S/2>Y-

mengaku bahawa makiumat yang diberikan dalam borang ni adalah Tidak Lengkap
benar, betul dan lengkap.

Tandatangan / (/Oy Tidak Lulus

Cap Ibu Jan Kin
Tarikh 08
Pusat a.atan Hal Eh , Vteran ATM
Pendaftaran awangan Me;ak. t 'en I • I

WAKIL DIRI
(Diisi jika boranq tidak dihantar sendiri oleh Pemohon)
Tandatangan:
Nama Penuh: MEJ NIKA AR BIN NIK MAN
No. Kad Pengenalan: Pengarah
No. Telefon: Cop Jawatan: dab anHetEI ete,anATM

Cawangan Melaka/Negeri Sembilan

Tandatangan: Tarikh:
ci
/ KAD PENGENALAN Myaa ___
MALAYSIA
561225-04-5059

MOHAMAD NOOR BIN

NASIR
NO 15
KAMPONG UtU SERAJA
PARIT MELANA WARGANEGARA
76100 OURIAN TUNGGAL ISLAM LELAKI
M ELAKA

J c

KEflJAc' NGARAH
PENDAFTARAN NEGAcA

5 61 225-04-5059431
(5078929)
A7MJ (T1026371) MEPS
Chip
CASH

akuiS

ISMAIL SIN IBRAtM

PENGHuW K4NAN
PEJAAT OAERAH (1A TANMI ALOR CAJAR, .lELAKj.
 3
2
BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
PENGAKUAN PERKHIDMATAN

Nombor Tcntcra
ic'3 I
I. Adalah disahkan bahawa pemilik buku ml tclah
berkhidrnat dalam Angkatan Tentera Malaysia dan Pa ngka
3 Stp hi kj) NOO. 1fr.1 k4Sli
Naina Pcnuh
(FIURUF BESAR)

2. Segala butir-butir yang terkandung di muka surat

3 hingga 8 dalam buku mi adalah petikan dan Rckod Ko
Pasukan
Pcrkhidmatannya yang mana telah disernak dengan
teliti dandiakui betul.

rarikh Masuk Berkhidivat

Tarikh l3ertukar
ke l'asu kan Sinipanan

Tcnipoh sebaga I Anggota Simpa nun

dart hingga
Pengr Rckod dan P'cm (Lihat Peraturan di nnika su rat 13)
Ak;iis; Fntr;t alaytt*
Tarikh Berhenti
Pcngarah Rekod dan Pencen
Angkatan Tentera Malaysia Kuasa I3crhcnti (; 4é Ar.y Avct
Air 4OYCe CI@wr c4' t4$OP\5
Tarikh: 1JUL 1989 tci.

n.n DiakyiSah

SMML B(N IBRAHIM

PENGHULU K.NAN f
PJII8AT OtER.'M Di TAMH ALOR GMAH. MEtJKA.
 9
8 PENGAKUAN
BUTIR-BUTIR KELUARGA
Kelakuan Tentera
Narna Isteri Pengakuan
ct'4'-( dr 1* A.TAL 03 JP 7?.
eo 4t .(OAr4) i L4yi Z ,4s.-bi. /
Anak
&/(4u ILI It -,,t,#y /tadi• /</f/.5/(J Jf(Zfl4t44,&.,
d,'t -h/u4 /jfl'7t1 q. I4
Nama Jantina Tarikh Lahir
pA/'thz A.r.t,'/& 6t'' 4( 4L

LLI
1,4z wab
D 3Oo2
A...jvdani-* dj,t4a 'ti'.L. rn, -
sri 4rz-uAW I'M4c Sq-
tit&I ip
SIT' AI4 % 4O& S' .4(_ eAO flU )1 Jflt. '

4j ei~ f)y.j

Tandatanga n Pegawai Mernerin tati

dan Cap Jawatan
'1
Tarikh:

Bba
Ii

LSMAIL- BIN IBRAHI%

pENC4iUW KAM'1
pJ BAT DAER)41 A! T Ai.O GAiA}I. MfiLAXA
 .ANGKATAN TENTERA MALAYSIA
KAD EKAS TENTERA

MOHAMAD NOOR BIN NASIR

NO ((AD PENGENALAN 561229-04-5059

NO TENTERA 1025371
PANOKAT: PREBET
TAMAT TEMPON PERKHIDMATAN 02 SEP 1989 (10 TAHUN)

NAMAISTERIISUAMI
SAFERAH BINTI OMAN (81030704-5130)

I II I F I 'Ii II KELAVAKAN
WAD
MOHAMAD NOOR BIN NAS)R
KELAS 2
No Sin: 0068.430A

• nOd 00 akao 0ag 8adiI P40QJ09 81400 0.fl 10Q

y
saflja 011iga :a.(Iuap4tkan 80i.ludahan 'sovon 000pOal karajaan dan ian.Iwa &Csn.
nOr43t,
0d an i.-da01il dniâa 8.0500 ra bo n mOb s.bawç 8a.a$0,.10 nO
ono. % aan0.n4d14 &0an& 500 an- 814050
808 51 IVv5 1 800nOOn 4e0500 a5enoO.ko, IOp, poss baan.t.n t4.,.
Sa00ny8 d1Ik.X.
ad (H 0408 b0108 Maidi9akoo 5108 oanç 1001 ysno iida5 la,a8Soaoya ba,-10,j. 8?
kid on 5041, 840J1 alan o'a' kO
Sesio.. ysç 814 Ui pUoa,' al1d11.001 t001,0 ysnç .s...

J*b$.000r.h Roa.,d don P.ncon

LU. P900don*pn, 8059411

a nan Diakui

ISMAIL BIN IBRAHIM

PENG-)ULU VNA
pSJABAI DAERO.H DAN WAN ALOR GAJ&' MELAi(A
NO. MAUN TARII(H
Ui.0 3 0(3336 7 2 fi : 7 Oct23 ,2W3
ACCOUNT NO. ISSUED ON

NAMAINAME & ALAMAT;APORESS

Mt ;t iM;W 4u1 U IN " ..:, i k
i1O 1 KG MULU SEYA
PARII MELANA
OUR IAN TLJNIGP!.

•..tJL iI4 K BERHAD

TANOATANGAN PEGAWAJ
.AUTHORISED SIGNATURE

SIGNATUREIfl-IUMB IMPRESSION
AN? 5t 42
)

;/

SIGNATURE/THUMB IMPRESSION
WITNESSED BY

SPECIAL INSTRUCTIONS

na Qiakuj Sh

SMAIL IN I8R4iIM
PENG1ULU KAHA'N
PEJA3ATDAERH D' TAt G'JAH MEL4J