Professional Documents
Culture Documents
Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny: KR2EM14, Rodzaj pojazdu: osobowy, Marka, model: MITSUBISHI Eclipse 2.0 Kat. MR`95, Moc silnika: 107 kW, Pojemność silnika:
1996 cm3, Rok produkcji: 1996, Numer VIN: 4A3AK34Y0TE261276, Sposób użytkowania: Prywatny
Zniżka/zwyżka za przebieg ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych: w oparciu o dane UFG
Zakres ubezpieczenia
Ubezpieczenie Postanowienia szczególne Składka
Płatności
Nr rachunku bankowego do polisy: 38 1050 0161 5878 000045004574
Sposób płatności składki: jednorazowo Forma płatności składki: I rata - karta płatnicza, opłacono u agenta
W przypadku opóźnienia w zapłacie składki lub jej pierwszej raty przekraczającego 14 dni kalendarzowych od dnia jej wymagalności, EUROINS wzywa
Ubezpieczającego do dokonania płatności. Wezwanie, o którym mowa w zdaniu poprzednim wysyłane jest jednorazowo za pomocą listu poleconego.
Koszt przesyłki obciąża Ubezpieczającego do wysokości wskazanej w aktualnym „Cenniku usług powszechnych w obrocie krajowym i zagranicznym”
Poczty Polskiej dostępnym pod adresem https://cennik.poczta-polska.pl .
Strona 1 z 4
Towarzystwo Ubezpieczeniowe EUROINS S.A. z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre, ujednolicony kod
identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.970.000 BGN tel. +359 2 9651525 fax +359 2 9651526, www.euroins.bg, e-mail: office@euroins.bg
Przedstawicielem EUROINS w Polsce ds. likwidacji szkód na podstawie pełnomocnictwa jest WTW Services Sp. z o. o., Warszawa 02-672, ul. Domaniewska 34a.
Oświadczenia:
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z tekstem ogólnych warunków ubezpieczenia Pojazdów
Tak Nie
Mechanicznych EUROINS AUTO, które akceptuję i które stanowią podstawę umowy w zakresie ubezpieczeń dobrowolnych.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane na dzień składania wniosku są aktualne, zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i
według mojej najlepszej wiedzy i znane mi są sankcje przewidziane przepisami prawa (tj. w ubezpieczeniach obowiązkowych: art.8a Ustawy z dnia
Tak Nie
22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych; w ubezpieczeniach dobrowolnych: art. 815 Kodeksu Cywilnego). Zobowiązuję się poinformować EUROINS o zmianie danych.
Zgody:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez EUROINS moich danych osobowych dla celów statystycznych również po zakończeniu umowy. Tak Nie
Wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczną dotyczącą wykonania umowy ubezpieczenia przy użyciu udostępnionych w niniejszej polisie
Tak Nie
adresów elektronicznych.
Ubezpieczający oświadcza, że pojazdem w trakcie okresu ubezpieczenia nie będzie kierował młody kierowca w wieku poniżej 26 lat. Jednocześnie Ubezpieczający przyjmuje do wiadomości i akceptuje, że w
przypadku, gdy EUROINS poweźmie informację, że pojazdem kierował młody kierowca w wieku poniżej 26 lat, tj. kierowca, który podlega zwyżce składki podstawowej zgodnie z zapisami Taryfy składek
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (OC), EUROINS naliczy tytułem korekty należnej składki opłatę uzupełniającą w wysokości dodatkowo 50% składki należnej z tytułu
zawartej umowy OC. W razie zaistnienia sytuacji, o której mowa powyżej Ubezpieczający zobowiązuje się do uiszczenia opłaty uzupełniającej na wezwanie EUROINS.
Informacje
Do obowiązkowego ubezpieczenia OC zastosowanie ma Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja
2003r. (Dz.U. z 2003r. nr 124, poz.1152 z późn. zm.)
Do ubezpieczeń dobrowolnych mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pojazdów Mechanicznych EUROINS AUTO zatwierdzone Uchwałą Zarządu i mające zastosowanie do umów ubezpieczenia
zawieranych od dnia 1 sierpnia 2018 roku, które otrzymałem/am i zapoznałem/am się z nimi przed zawarciem umowy ubezpieczenia.
W razie otrzymania od Ubezpieczającego lub Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego informacji o niezgodności danych lub informacji przedstawionych w dokumentach ubezpieczenia ze stanem
faktycznym, po otrzymaniu rzeczywistych informacji, EUROINS ma prawo dokonać w dokumentach potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiednich zmian oraz zaproponować Ubezpieczającemu
zmianę warunków ubezpieczenia, w tym żądać dopłaty składki w wysokości równej różnicy wynikającej z wyliczenia składki należnej zgodnie z obowiązującą taryfą, a składki faktycznie opłaconej, jeżeli nowe
informacje mają wpływ na zmianę wysokości ryzyka ubezpieczeniowego oraz wysokość składki.
b. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez EUROINS oraz EINS Polska Sp. z o.o. w celu:
a) zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia EUROINS AUTO, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do
zawarcia i wykonywania umowy,
b) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy – podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na
administratorze,
c) dla celów statystycznych także po zakończeniu umowy ubezpieczenia - podstawą prawną przetwarzania danych jest Pani/Pana zgoda, pod warunkiem, że ta zgoda została przez Panią/Pana
udzielona, w razie nieudzielenia zgody dane osobowe nie są przetwarzane w tym celu,
d) dochodzenia i obsługi roszczeń związanych z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie
uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem
przestępstwom ubezpieczeniowym – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym
interesem administratora jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń,
c. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z
przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia,
d. przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania
Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania,
którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie
zgody – przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym
formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
zajmującego się ochroną danych osobowych tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub
inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej,
e. Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, w szczególności agentom ubezpieczeniowym, agencjom marketingowym, dostawcom
usług IT, dostawcom usług w zakresie likwidacji szkód oraz usług assistance, zakładom reasekuracji – przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie
zgodnie z poleceniami administratora,
f. podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – bez
podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia,
g. w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości
składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą podejmowane na podstawie Pani/Pana danych, między innymi dotyczących daty urodzenia, liczby lat posiadania prawa jazdy, liczby szkód w ciągu co najmniej
ostatnich 5 lat, informacji dotyczących samochodu. Decyzje będą oparte o automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego w związku z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia EUROINS AUTO. Na
podstawie automatycznej oceny ryzyka ubezpieczeniowego będzie wyliczona wysokość składki ubezpieczeniowej. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji dotyczących wysokości
składki ubezpieczeniowej, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, do wyrażenia własnego stanowiska lub do uzyskania interwencji człowieka (tj. przeanalizowania danych i podjęcia decyzji
przez człowieka).
Strona 2 z 4
Towarzystwo Ubezpieczeniowe EUROINS S.A. z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre, ujednolicony kod
identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.970.000 BGN tel. +359 2 9651525 fax +359 2 9651526, www.euroins.bg, e-mail: office@euroins.bg
Przedstawicielem EUROINS w Polsce ds. likwidacji szkód na podstawie pełnomocnictwa jest WTW Services Sp. z o. o., Warszawa 02-672, ul. Domaniewska 34a.
1) o przyczynach braku możliwości dotrzymania ww. terminu,
2) okolicznościach, które muszą zostać ustalone,
3) przewidywanym terminie udzielenia odpowiedzi, nie dłuższym jednak niż 60 dni od dnia otrzymania Reklamacji.
Po otrzymaniu odpowiedzi na Reklamację rozpatrzoną negatywnie osoba skarżąca ma prawo odwołać się do EUROINS.
Klient będący konsumentem ma również prawo do skorzystania z trybu pozasądowego rozwiązywania sporów wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia zgodnie z ustawą z dnia 23 września 2016 r.
o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich.
Podmiotem uprawnionym do prowadzenia postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich jest Rzecznik Finansowy (www.rf.gov.pl) oraz Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru
Finansowego (www.knf.gov.pl).
Niezależnie od powyższego, w razie sporu pomiędzy Klientem a EUROINS, w tym w razie nieuwzględnienia Reklamacji Klienta, Klientowi przysługuje prawo do wniesienia pozwu do sądu miejscowo właściwego
do rozpoznania sprawy.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy przeprowadzono badanie moich wymagań i potrzeb w zakresie ubezpieczenia i oświadczam, że zawierana umowa
Tak
ubezpieczenia odpowiada moim wymaganiom i potrzebom w zakresie ochrony ubezpieczeniowej.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy otrzymałem/am „Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym” oraz, że świadomie
wybieram produkt ubezpieczeniowy, który w mojej ocenie zapewnia optymalną ochronę ubezpieczeniową przy uwzględnieniu wysokości składki
ubezpieczeniowej do zapłaty.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z możliwością złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Tak Nie
Miejscowość ................................................
2022-08-17 19:55
Potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Wariant ubezpieczenia wraz z limitami odpowiedzialności:
posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz Assistance Wariant EUROINS Assistance – Pomoc na drodze: Podstawowy
/ Certificate of Motor Third Party Liability (MTPL) and assistance insurance
Limity odpowiedzialności: 5 000 zł
Od: 2022-08-18 000045004574 Limit holowania Polska: 100km
Nr Polisy / Policy no.
do: 2023-08-17
Tak Nie
Okres ubezpieczenia / Period of insurance EUROINS Assistance – Organizacja naprawy pojazdu
W przypadku zmiany właściciela pojazdu prosimy o zgłoszenie zmiany poprzez formularz na stronie www.eins.pl lub przez infolinię 22 243 84 86
Strona 3 z 4
Towarzystwo Ubezpieczeniowe EUROINS S.A. z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre, ujednolicony kod
identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.970.000 BGN tel. +359 2 9651525 fax +359 2 9651526, www.euroins.bg, e-mail: office@euroins.bg
Przedstawicielem EUROINS w Polsce ds. likwidacji szkód na podstawie pełnomocnictwa jest WTW Services Sp. z o. o., Warszawa 02-672, ul. Domaniewska 34a.
ANALIZA POTRZEB KLIENTA – EUROINS AUTO
Oświadczam, że przed zawarciem umowy przeprowadzono badanie moich wymagań i potrzeb w zakresie ubezpieczenia i oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia odpowiada moim
wymaganiom i potrzebom w zakresie ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z wybranym zakresem ubezpieczenia:
OC:
Tak
Wariant Podstawowy (tylko kolizja) Wariant Rozszerzony – Polska Wariant Rozszerzony – Europa
2022-08-17 19:55
..........................................................................................................................
Data I podpis Ubezpieczającego
Strona 4 z 4
Towarzystwo Ubezpieczeniowe EUROINS S.A. z siedzibą w Bułgarii, Sofia 1592, Christopher Columbus blvd, 43, Eurohold Business Centre, ujednolicony kod
identyfikacyjny 121265113, kapitał akcyjny 40.970.000 BGN tel. +359 2 9651525 fax +359 2 9651526, www.euroins.bg, e-mail: office@euroins.bg
Przedstawicielem EUROINS w Polsce ds. likwidacji szkód na podstawie pełnomocnictwa jest WTW Services Sp. z o. o., Warszawa 02-672, ul. Domaniewska 34a.