Zakres ubezpieczenia Wniosek

Odpowiedzialność Cywilna (OC)* Zielona karta (ZK) o zawarcie umowy

Assistance Midi Ubezpieczenie NNW, ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia 20 000 zł

*OC: Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie: 5 210 000 EUR dla wszystkich szkód na osobie oraz 1 050 000 EUR dla nr pisma T583696341
wszystkich szkód w mieniu albo suma gwarancyjna w wysokości przewidzianej w Ustawie o ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
NUMER POLISY
Dane samochodu 2024-2497677427
Nr rejestracyjny FSU18717 Pojemność silnika 1199 cm3

VIN W0L0XCF6846028489 Moc silnika 55 KW OKRES OCHRONY

Rodzaj pojazdu Samochód osobowy Aktualny przebieg 180000 18.03.2024 - 17.03.2025
Marka samochodu OPEL Corsa C Zakładany przebieg Poniżej 5000 rocznie

Sposób Rok produkcji 2003 SKŁADKA ŁĄCZNA

Wyłącznie prywatnie
użytkowania
Rodzaj paliwa Benzyna 474,00 zł
Miejsce parkowania Garaż indywidualny

Pojazd Nie FORMA PŁATNOŚCI

leasingowany
Gotówka
Dane właściciela
Imię i nazwisko Stefan Jasiński Dzieci poniżej 26 r.ż. Nie ZAINKASOWANO U AGENTA

Adres
Trzebów 30, Trzebów, Współwłaściciele Nie 474,00 zł
69-200 Sulęcin
Historia
Data urodzenia 1945-10-20
ubezpieczenia
Tak, w dniu wyliczenia
składki DANE KONTAKTOWE
Obywatelstwo PL pobrana z UFG UBEZPIECZAJĄCEGO
Dane pojazdu Tak, w dniu wyliczenia
Stan cywilny Żonaty
pobrane z CEP składki Stefan Jasiński
Prawo jazdy od 1963 Tak, w dniu wyliczenia 722317056
Dane pobrane z CEK składki Brak adresu email
• Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia doręczono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz Dokument
zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym.
• Oświadczam, że doręczono mi Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych.
• Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia moje potrzeby i wymagania zostały zbadane, a wybrana
przeze mnie oferta ubezpieczenia im odpowiada.
• Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym wniosku dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jestem świadomy,
że w razie zatajenia prawdziwych danych lub pozyskania fałszywych informacji UNIQA TU S.A. nie ponosi
odpowiedzialności za skutki okoliczności, które nie zostały podane do jego wiadomości.

Zweryfikuj poprawność ustalonej daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej ze względu na konieczność zachowania
ciągłości ubezpieczenia.

2024-03-05
Data wystawienia wniosku Podpis Ubezpieczającego Podpis przedstawiciela Ubezpieczyciela

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa,

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS,
KRS 271543, NIP 107-000-61-55, kapitał zakładowy: 141 730 747 PLN – opłacony w całości,
tel. 22 599 95 22, www.uniqa.pl
Druk: R1033/05/03/24 WEBUSER