ORYGINAŁ

Wniosko-polisa nr 44433480
Umowa kontynuacja polisy nr 43048402

Nr członkowski: 3110/1820
ZWC: RA
KDR: 12100820006401001

Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, zwane dalej TUW „TUW” potwierdza zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z
ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz umów
Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy i Pasażerów Pojazdu, Ubezpieczenia Pomocy w Podróży Assistance na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia
obowiązujących w dniu zawarcia umów ubezpieczenia.

Dane osobowe:
Ubezpieczony/ imię i nazwisko: IWONA MĄKA PESEL: 80031417187
Współwłaściciel adres: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
Ubezpieczający/ imię i nazwisko: WOJCIECH MĄKA PESEL: 76011515916
Ubezpieczony/ adres korespondencyjny: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
adres: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
Właściciel e-mail: - Tel: +48 665754401

Dane pojazdu:
marka/model/ typ: rodzaj pojazdu:
numer rejestracyjny: KNS0215A FORD/S-MAX/KOMBI OSOBOWY I TERENOWY
numer nadwozia:WF0SXXGBWS8A61987 3
pojemność silnika cm /DMC kg: 1753 cm3/2505 kg kierownica z prawej strony: NIE

producent: FORD rok produkcji: 2008

Zakres ubezpieczenia:
Składka
Rodzaj ubezpieczenia Zakres / Suma ubezpieczenia Okres ubezpieczenia
w PLN
5 210 000 EUR suma gwarancyjna w przypadku szkód na osobie w odniesieniu do jednego zdarzenia
1 050 000 EUR suma gwarancyjna w przypadku szkód w mieniu w odniesieniu do jednego zdarzenia 07-01-2022 godz. 00:00 do
OC 06-01-2023
343

07-01-2022 godz. 00:00 do

NNWK Suma Ubezpieczenia: 5 000 PLN 06-01-2023
25

Assistance (ASS) Zakres oraz Suma Ubezpieczenia zgodna z OWU 07-01-2022 godz. 00:00 do
06-01-2023
310
Wariant SUPERIOR Opcja OPONY

Postanowienia dodatkowe:
Kupon KUPON ZNIŻKOWY NR 136959166

Płatności:
Łączna kwota do zapłaty: 678 PLN
Składka łączna: 678 PLN Składka członkowska: 0 PLN

Sposób płatności: GOTÓWKA, kwituję odbiór składki w wysokości 678 PLN słownie: sześćset siedemdziesiąt osiem złotych

Harmonogram płatności: JEDNORAZOWO

Nr raty 1 rata
Termin płatności 04-01-2022
Kwota 678 PLN

Informacje dotyczące zawartej umowy ubezpieczenia:

- Pojazd użytkowany przez osobę/y, która/e nie ukończyła/y 25 lat: NIE
- Pojazd użytkowany przez osobę/y posiadającą/e prawo jazdy krócej niż 24
m-ce: NIE
- Sposób użytkowania pojazdu:
usługi holownicze: NIE, usługi transportowe: NIE, nauka jazdy: NIE, taxi: NIE,
przewóz przesyłek kurierskich: NIE, użycie pojazdu jako rekwizytu: NIE,
wynajem zarobkowy pojazdu innym podmiotom: NIE, jazdy próbne i
testujące: NIE, rajdy, jazdy treningowe i konkursowe: NIE, przewóz paliw
ciekłych, gazów i innych substancji łatwopalnych i wybuchowych: NIE

SIEDZIBA: Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, 02-793 Warszawa, ul. H. Raabego 13, www.tuw.pl
Infolinia: (+48 22) 545 39 50
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000033284
SP-10.18 Strona: 1z2
NIP 526-10-33-426, REGON 012114579
Zarząd TUW "TUW": Prezes Zarządu - Ewa Stachura - Kruszewska, Wiceprezes Zarządu - Agnieszka Rózga,
Wiceprezes Zarządu - Jerzy Lenard , Członek Zarządu - Michał Makarczyk, Członek Zarządu - Bartosz Okrasa

Oświadczenia
Na podstawie art. 815 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny podanie
informacji, o które TUW „TUW” pyta w niniejszej wniosko-polisie jest obowiązkowe.1.
Oświadczam. że:
1) przed zawarciem umowy ubezpieczenia została przeprowadzona analiza potrzeb
Klienta dotycząca ubezpieczeń objętych niniejszą umową ubezpieczenia
obowiązujących dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,
Wynik analizy potrzeb Klienta
Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
TAK
posiadaczy pojazdów mechanicznych (OC)
Ubezpieczenie BLS w TUW-ie NIE
Ubezpieczenie Autocasco NIE
Ubezpieczenie Autocasco Mini NIE
Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów pojazdu TAK
Ubezpieczenie pomocy w podróży Assistance TAK
Ubezpieczenie AutoSzyby NIE
2) został/y mi doręczony/e dokument/y zawierający/e informacje o obowiązkowym
ubezpieczeniu OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczeniu NNW
kierowcy i pasażerów pojazdu, ubezpieczeniu pomocy w podróży ASSISTANCE
obowiązujących w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia oraz, że zapoznałam/em się z
jego/ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
3) zostały mi doręczone obowiązujące w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia :
• ogólne warunki ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy i
Pasażerów Pojazdu (NNW) zatwierdzone Uchwałą Zarządu TUW „TUW” nr 235/20 z
dnia 2 grudnia 2020 r. i wprowadzone do obrotu Zarządzeniem Prezesa Zarządu TUW
„TUW” nr 74/20 z dnia 2 grudnia 2020 r.
• ogólne warunki ubezpieczenia Pomocy w podróży Assistance zatwierdzone Uchwałą
Zarządu TUW „TUW” nr 236/20 z dnia 2 grudnia 2020 r. i wprowadzone do obrotu
Zarządzeniem Prezesa Zarządu TUW „TUW” nr 75/20 z dnia 2 grudnia 2020 r
     oraz że zapoznałam/em się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i
wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie,
4) podane przeze mnie we wniosko-polisie i załącznikach informacje są zgodne z prawdą
i zostały podane według mojej najlepszej wiedzy oraz przyjmuję do wiadomości,iż
podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki
prawne określone w ustawie z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny i
konsekwencje wynikające z ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
5) w przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” pyta w niniejszym formularzu
wniosko-polisy, zobowiązuję się zawiadamiać TUW „TUW” o tych zmianach
niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
2. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest TUW „TUW” z siedzibą ul. H. Raabego
13, 02-793 Warszawa,
2) w sprawach związanych z ochroną danych osobowych mogę kontaktować się z
Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres
IOD@tuw.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora,
3) podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania
umowy ubezpieczenia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO” oraz rozpatrywania skarg
i reklamacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; ewentualnie dane mogą być
przetwarzane również w celu: dochodzenia roszczeń związanych z zawartą umową
ubezpieczenia, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem
przestępstwom ubezpieczeniowym, marketingu bezpośredniego produktów i usług
własnych administratora, w tym w celach analitycznych – gdzie podstawą prawną
przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie
uzasadnionego interesu administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), a także w celach
archiwalnych – podstawą prawną przetwarzania danych jest konieczność wypełnienia
obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z przepisów (art. 6
ust. 1 lit. c RODO),
INFOLINIA / ZGŁASZANIE SZKÓD: CENTRUM ALARMOWE ASSISTANCE
tel. + 48/ 22 545 39 50 tel. + 48/  22 741 39 50
NOWY SĄCZ 04-01-2022 21:29:50 20085/84 MAŁGORZATA ROGÓŻ
Miejscowość, data wystawienia kod, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
SIEDZIBA: Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, 02-793 Warszawa, ul. H. Raabego 13, www.tuw.pl
Infolinia: (+48 22) 545 39 50
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000033284
SP-10.18
NIP 526-10-33-426, REGON 012114579
Zarząd TUW "TUW": Prezes Zarządu - Ewa Stachura - Kruszewska, Wiceprezes Zarządu - Agnieszka Rózga,
Wiceprezes Zarządu - Jerzy Lenard , Członek Zarządu - Michał Makarczyk, Członek Zarządu - Bartosz Okrasa
ORYGINAŁ
Wniosko-polisa nr 44433480
Umowa kontynuacja polisy nr 43048402
Nr członkowski: 3110/1820
ZWC: RA
KDR: 12100820006401001
4) odbiorcami danych osobowych mogą być inne zakłady ubezpieczeń i zakłady
reasekuracji oraz organy ustawowo upoważnione do dostępu do danych w zakresie i
celu określonym w przepisach szczególnych (KNF, UFG itd.). Ponadto dane mogą być
przekazywane instytucjom finansowym uczestniczącym w obsłudze płatności,
podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, m.in.
operatorowi usług assistance,dostawcom usług IT, czy też agentom
ubezpieczeniowym – przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie
umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora,
5) podane przeze mnie dane osobowe będą przechowywane do momentu
przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia
obowiązku przechowywania danych, wynikającego z przepisów prawa powszechnie
obowiązującego,
6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo ich sprostowania,
usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo
wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu
na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed
jej cofnięciem - jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody,
7) mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy
uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO,
8) podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Podanie
pozostałych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia i
wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka
ubezpieczeniowego – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie i
obsługa umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że zostałam/-łem poinformowana/-ny o tym, że w trakcie trwania
umowy ubezpieczenia mogę wskazać inny, niż we wniosko-polisie adres do
korespondencji (w tym adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu) i zmienić
moje oświadczenie, co do sposobu przekazywania mi informacji i oświadczeń przez
TUW „TUW”.
4. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji o ubezpieczeniu odpowiedzialności
cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz pozostałych rodzajach
ubezpieczeń zawartych wraz z ww. ubezpieczeniem obowiązkowym na kolejne
okresy ubezpieczenia, w postaci elektronicznej przy wykorzystaniu środka
komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej.
5. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w formie telefonicznej, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne.
6. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w formie listownej.
7. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w postaci elektronicznej przy
wykorzystaniu środka komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
8. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
zawartej umowy, w tym m.in. informacji o upływającym terminie płatności oraz
informacji o kończącym się terminie ubezpieczenia w postaci elektronicznej przy
wykorzystaniu środka komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”
Oddział: MIĘDZYRZEC PODLASKI
MAŁGORZATA ROGÓŻ
nr telefonu: 661027110, -
e-mail: mrogoz@alwis.pl
Czytelny podpis Ubezpieczającego
Strona: 2z2
 ORYGINAŁ
Wniosko-polisa nr 44433480
Umowa kontynuacja polisy nr 43048402

Nr członkowski: 3110/1820
ZWC: RA
KDR: 12100820006401001

Nr. czł.: 3110/1820

Potwierdzenie zawarcia umowy
ubezpieczenia pojazdu
Confirmation of the contract of car insurance
Suma gwarancyjna dla jednego zdarzenia OC posiadacza pojazdu
mechanicznego
5 210 000 EUR dla szkód na osobie,
1 050 000 EUR dla szkód w mieniu
(zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych)
Nr polisy: 44433480
Okres ubezpieczenia:
od 07-01-2022 godz. 00:00 do 06-01-2023
Ubezpieczenie Assistance: SUPERIOR
Nr polisy: 44433480
ZGŁASZANIE SZKÓD
Dane właściciela pojazdu:
TEL. +48/22 545 39 50
WOJCIECH MĄKA,
ULICA ŁABOWA 75, 33-336 ŁABOWA
CENTRUM ALARMOWE ASSISTANCE
IWONA MĄKA,
TEL. +48/22 741 39 50
ULICA ŁABOWA 75, 33-336 ŁABOWA
W razie zbycia pojazdu:
Dane pojazdu:
⇒ Zbywca pojazdu jest obowiązany do przekazania
Numer rejestracyjny: KNS0215A
nabywcy dokumentów potwierdzających
Numer VIN: WF0SXXGBWS8A61987
zawarcie umowy ubezpieczenia OC oraz
Rodzaj: OSOBOWY I TERENOWY powiadomienia TUW „TUW” w terminie 14 dni od
daty przeniesienia prawa własności o fakcie
przeniesienia prawa własności tego pojazdu i
Marka, model i typ: FORD/S-MAX/KOMBI podania danych identyfikacyjnych nabywcy wraz
z numerem Pesel/Regon.
⇒ Nabywcy przysługuje prawo wypowiedzenia
Łączna kwota do zapłaty: 678 PLN umowy ubezpieczenia. W razie braku
(w tym OC 343 PLN) wypowiedzenia umowa rozwiązuje się z końcem
1 rata: 678 PLN płatne do 04.01.2022 r. okresu, na który została zawarta.
OC ASS BLS AC
ASZ RB NNW NNWK
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”
Oddział: MIĘDZYRZEC PODLASKI
21-560 MIĘDZYRZEC PODLASKI, UL. WARSZAWSKA 26
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”,
tel. 83 371 63 87, e-mail: miedzyrzecpodlaski@tuw.pl
Centrala: 02-793 Warszawa, ul. H.Raabego 13

Okres ubezpieczenia:
od 07-01-2022 godz. 00:00 do 06-01-2023 NOWY SĄCZ 04-01-2022
Miejscowość, data i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
www.tuw.pl
 KOPIA
Wniosko-polisa nr 44433480
Umowa kontynuacja polisy nr 43048402

Nr członkowski: 3110/1820
ZWC: RA
KDR: 12100820006401001

Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, zwane dalej TUW „TUW” potwierdza zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zgodnie z
ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz umów
Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy i Pasażerów Pojazdu, Ubezpieczenia Pomocy w Podróży Assistance na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia
obowiązujących w dniu zawarcia umów ubezpieczenia.

Dane osobowe:
Ubezpieczony/ imię i nazwisko: IWONA MĄKA PESEL: 80031417187
Współwłaściciel adres: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
Ubezpieczający/ imię i nazwisko: WOJCIECH MĄKA PESEL: 76011515916
Ubezpieczony/ adres korespondencyjny: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
adres: ulica Łabowa 75, 33-336 Łabowa
Właściciel e-mail: - Tel: +48 665754401

Dane pojazdu:
marka/model/ typ: rodzaj pojazdu:
numer rejestracyjny: KNS0215A FORD/S-MAX/KOMBI OSOBOWY I TERENOWY
numer nadwozia:WF0SXXGBWS8A61987 3
pojemność silnika cm /DMC kg: 1753 cm3/2505 kg kierownica z prawej strony: NIE

producent: FORD rok produkcji: 2008

Zakres ubezpieczenia:
Składka
Rodzaj ubezpieczenia Zakres / Suma ubezpieczenia Okres ubezpieczenia
w PLN
5 210 000 EUR suma gwarancyjna w przypadku szkód na osobie w odniesieniu do jednego zdarzenia
1 050 000 EUR suma gwarancyjna w przypadku szkód w mieniu w odniesieniu do jednego zdarzenia 07-01-2022 godz. 00:00 do
OC 06-01-2023
343

07-01-2022 godz. 00:00 do

NNWK Suma Ubezpieczenia: 5 000 PLN 06-01-2023
25

Assistance (ASS) Zakres oraz Suma Ubezpieczenia zgodna z OWU 07-01-2022 godz. 00:00 do
06-01-2023
310
Wariant SUPERIOR Opcja OPONY

Postanowienia dodatkowe:
Kupon KUPON ZNIŻKOWY NR 136959166

Płatności:
Łączna kwota do zapłaty: 678 PLN
Składka łączna: 678 PLN Składka członkowska: 0 PLN

Sposób płatności: GOTÓWKA, kwituję odbiór składki w wysokości 678 PLN słownie: sześćset siedemdziesiąt osiem złotych

Harmonogram płatności: JEDNORAZOWO

Nr raty 1 rata
Termin płatności 04-01-2022
Kwota 678 PLN

Informacje dotyczące zawartej umowy ubezpieczenia:

- Pojazd użytkowany przez osobę/y, która/e nie ukończyła/y 25 lat: NIE
- Pojazd użytkowany przez osobę/y posiadającą/e prawo jazdy krócej niż 24
m-ce: NIE
- Sposób użytkowania pojazdu:
usługi holownicze: NIE, usługi transportowe: NIE, nauka jazdy: NIE, taxi: NIE,
przewóz przesyłek kurierskich: NIE, użycie pojazdu jako rekwizytu: NIE,
wynajem zarobkowy pojazdu innym podmiotom: NIE, jazdy próbne i
testujące: NIE, rajdy, jazdy treningowe i konkursowe: NIE, przewóz paliw
ciekłych, gazów i innych substancji łatwopalnych i wybuchowych: NIE

SIEDZIBA: Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, 02-793 Warszawa, ul. H. Raabego 13, www.tuw.pl
Infolinia: (+48 22) 545 39 50
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000033284
SP-10.18 Strona: 1z2
NIP 526-10-33-426, REGON 012114579
Zarząd TUW "TUW": Prezes Zarządu - Ewa Stachura - Kruszewska, Wiceprezes Zarządu - Agnieszka Rózga,
Wiceprezes Zarządu - Jerzy Lenard , Członek Zarządu - Michał Makarczyk, Członek Zarządu - Bartosz Okrasa

Oświadczenia
Na podstawie art. 815 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny podanie
informacji, o które TUW „TUW” pyta w niniejszej wniosko-polisie jest obowiązkowe.1.
Oświadczam. że:
1) przed zawarciem umowy ubezpieczenia została przeprowadzona analiza potrzeb
Klienta dotycząca ubezpieczeń objętych niniejszą umową ubezpieczenia
obowiązujących dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,
Wynik analizy potrzeb Klienta
Obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
TAK
posiadaczy pojazdów mechanicznych (OC)
Ubezpieczenie BLS w TUW-ie NIE
Ubezpieczenie Autocasco NIE
Ubezpieczenie Autocasco Mini NIE
Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów pojazdu TAK
Ubezpieczenie pomocy w podróży Assistance TAK
Ubezpieczenie AutoSzyby NIE
2) został/y mi doręczony/e dokument/y zawierający/e informacje o obowiązkowym
ubezpieczeniu OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, ubezpieczeniu NNW
kierowcy i pasażerów pojazdu, ubezpieczeniu pomocy w podróży ASSISTANCE
obowiązujących w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia oraz, że zapoznałam/em się z
jego/ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
3) zostały mi doręczone obowiązujące w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia :
• ogólne warunki ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy i
Pasażerów Pojazdu (NNW) zatwierdzone Uchwałą Zarządu TUW „TUW” nr 235/20 z
dnia 2 grudnia 2020 r. i wprowadzone do obrotu Zarządzeniem Prezesa Zarządu TUW
„TUW” nr 74/20 z dnia 2 grudnia 2020 r.
• ogólne warunki ubezpieczenia Pomocy w podróży Assistance zatwierdzone Uchwałą
Zarządu TUW „TUW” nr 236/20 z dnia 2 grudnia 2020 r. i wprowadzone do obrotu
Zarządzeniem Prezesa Zarządu TUW „TUW” nr 75/20 z dnia 2 grudnia 2020 r
     oraz że zapoznałam/em się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i
wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie,
4) podane przeze mnie we wniosko-polisie i załącznikach informacje są zgodne z prawdą
i zostały podane według mojej najlepszej wiedzy oraz przyjmuję do wiadomości,iż
podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki
prawne określone w ustawie z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny i
konsekwencje wynikające z ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
5) w przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” pyta w niniejszym formularzu
wniosko-polisy, zobowiązuję się zawiadamiać TUW „TUW” o tych zmianach
niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
2. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest TUW „TUW” z siedzibą ul. H. Raabego
13, 02-793 Warszawa,
2) w sprawach związanych z ochroną danych osobowych mogę kontaktować się z
Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres
IOD@tuw.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora,
3) podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania
umowy ubezpieczenia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej „RODO” oraz rozpatrywania skarg
i reklamacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; ewentualnie dane mogą być
przetwarzane również w celu: dochodzenia roszczeń związanych z zawartą umową
ubezpieczenia, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem
przestępstwom ubezpieczeniowym, marketingu bezpośredniego produktów i usług
własnych administratora, w tym w celach analitycznych – gdzie podstawą prawną
przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie
uzasadnionego interesu administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), a także w celach
archiwalnych – podstawą prawną przetwarzania danych jest konieczność wypełnienia
obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z przepisów (art. 6
ust. 1 lit. c RODO),
INFOLINIA / ZGŁASZANIE SZKÓD: CENTRUM ALARMOWE ASSISTANCE
tel. + 48/ 22 545 39 50 tel. + 48/  22 741 39 50
NOWY SĄCZ 04-01-2022 21:29:50 20085/84 MAŁGORZATA ROGÓŻ
Miejscowość, data wystawienia kod, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
SIEDZIBA: Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”, 02-793 Warszawa, ul. H. Raabego 13, www.tuw.pl
Infolinia: (+48 22) 545 39 50
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000033284
SP-10.18
NIP 526-10-33-426, REGON 012114579
Zarząd TUW "TUW": Prezes Zarządu - Ewa Stachura - Kruszewska, Wiceprezes Zarządu - Agnieszka Rózga,
Wiceprezes Zarządu - Jerzy Lenard , Członek Zarządu - Michał Makarczyk, Członek Zarządu - Bartosz Okrasa
KOPIA
Wniosko-polisa nr 44433480
Umowa kontynuacja polisy nr 43048402
Nr członkowski: 3110/1820
ZWC: RA
KDR: 12100820006401001
4) odbiorcami danych osobowych mogą być inne zakłady ubezpieczeń i zakłady
reasekuracji oraz organy ustawowo upoważnione do dostępu do danych w zakresie i
celu określonym w przepisach szczególnych (KNF, UFG itd.). Ponadto dane mogą być
przekazywane instytucjom finansowym uczestniczącym w obsłudze płatności,
podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, m.in.
operatorowi usług assistance,dostawcom usług IT, czy też agentom
ubezpieczeniowym – przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie
umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora,
5) podane przeze mnie dane osobowe będą przechowywane do momentu
przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia
obowiązku przechowywania danych, wynikającego z przepisów prawa powszechnie
obowiązującego,
6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo ich sprostowania,
usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo
wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu
na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed
jej cofnięciem - jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody,
7) mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy
uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO,
8) podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Podanie
pozostałych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia i
wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka
ubezpieczeniowego – bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie i
obsługa umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że zostałam/-łem poinformowana/-ny o tym, że w trakcie trwania
umowy ubezpieczenia mogę wskazać inny, niż we wniosko-polisie adres do
korespondencji (w tym adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu) i zmienić
moje oświadczenie, co do sposobu przekazywania mi informacji i oświadczeń przez
TUW „TUW”.
4. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji o ubezpieczeniu odpowiedzialności
cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz pozostałych rodzajach
ubezpieczeń zawartych wraz z ww. ubezpieczeniem obowiązkowym na kolejne
okresy ubezpieczenia, w postaci elektronicznej przy wykorzystaniu środka
komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej.
5. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w formie telefonicznej, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne.
6. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w formie listownej.
7. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
produktów i usług oferowanych przez TUW„TUW” w postaci elektronicznej przy
wykorzystaniu środka komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
8. Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez TUW„TUW” informacji dotyczących
zawartej umowy, w tym m.in. informacji o upływającym terminie płatności oraz
informacji o kończącym się terminie ubezpieczenia w postaci elektronicznej przy
wykorzystaniu środka komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW”
Oddział: MIĘDZYRZEC PODLASKI
MAŁGORZATA ROGÓŻ
nr telefonu: 661027110, -
e-mail: mrogoz@alwis.pl
Czytelny podpis Ubezpieczającego
Strona: 2z2