Dowód został zafiskalizowany Oryginał RE/BWW/2023/2315

DOKUMENT UBEZPIECZENIA SPRZĘTU (POLISA)

nr RE/DOK/H/02304/2023 z 2023-03-23

UBEZPIECZAJĄCY: Apteka Śródmiejska mgr farm. Dagmara Bielicka

NIP: 6652661452
ADRES: Aleje 1 Maja 15/, 62-510, KONIN
TELEFON: 604-930-076
Adres poczty elektronicznej:

Wnioskuję o objęcie ochroną ubezpieczeniową niżej wymienionego sprzętu:

Lp. Nr dokumentu zakupu Indeks Nazwa sprzętu Cena sprzętu Składka ubezpieczeniowa
1 M1/ZAM/2023/537561 GS..WTW8760EPL SUSZARKA WTW8760EPL BOSCH 2999.00 600.00
Suma: 600.00
Numer seryjny: BRAK
Zakres ubezpieczenia: PODSTAWOWY, zgodnie z par. 3 Warunków Ubezpieczenia.
ZAKRES OCHRONY POCZĄTEK OKRESU UBEZPIECZENIA KONIEC OKRESU UBEZPIECZENIA
AWARIA SPRZĘTU 2024-03-22 godz. 00:00 2028-03-21 godz. 24:00

Łączna składka: 600.00

Zapłacono I ratę składki 60.00 PLN, słownie: sześćdziesiąt zł zero gr.
Płatność: Pobranie przy odbiorze

Pozostała kwota do zapłaty 540.00 PLN, płatna w 9 równych ratach w wysokości: 60.00 PLN
na numer konta: 83114010654114100101169449 w mBank SA
Odbiorca: STU ERGO Hestia SA Tytuł płatności: RE/DOK/H/02304/2023 Apteka Śródmiejska mgr farm. Dagmara Bielicka
Termin płatności kolejnych rat składki: do 23 dnia każdego miesiąca. Termin płatności ostatniej raty: 2023-12-23.

Ubezpieczyciel: Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA w Sopocie.

Dokument ten stanowi potwierdzenie zawarcia umowy ubezpieczenia sprzętu zakupionego w EURO-net Sp. z o.o., zawartej na podstawie Warunków Ubezpieczenia sprzętu
zakupionego w EURO-net Sp. z o.o. Ubezpieczenie nie stanowi gwarancji jakości produktu w rozumieniu art. 577-581 k.c. ani też rękojmi za wady fizyczne w rozumieniu
art. 556-576 k.c.

Potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że przed zawarciem umowy zostały zbadane i określone moje potrzeby
ubezpieczeniowe, jak również otrzymałem/otrzymałam ustandaryzowany dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym i "Warunki Ubezpieczenia
sprzętu zakupionego w EURO-net Sp. z o.o." o symbolu G-EURO-US-01/23, zapoznałem/zapoznałam się z ich postanowieniami i w pełni je akceptuję.

Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odstąpienia od umowy ubezpieczenia - bez zwrotu zakupionego sprzętu - w ciągu 30 lub 7 (jeżeli Ubezpieczający jest
przedsiębiorcą) dni od daty jej zawarcia. W tym celu należy przesłać pisemny wniosek z własnoręcznym podpisem Ubezpieczającego lub jego skan za pośrednictwem
formularza kontaktowego znajdującego się na stronie Ubezpieczyciela https://www.ergohestia.pl/obsluga/ubezpieczenie-zawarte-w-sieciach-handlowych/

W przypadku wystąpienia szkody objętej ochroną ubezpieczeniową prosimy o kontakt z Centrum Autoryzacji Szkód pod numerem telefonu: 0 58 766 33 11 lub za
pośrednictwem strony internetowej szkody.org.

Wnioskuję o doręczanie mi wszelkich dokumentów niezbędnych do wykonania zawartej umowy ubezpieczenia oraz wszelkiej korespondencji związanej ze zgłoszeniem i
likwidacją szkody, jak też ze złożoną skargą czy odwołaniem, za pośrednictwem poczty elektronicznej na podany przeze mnie adres tej poczty lub SMS na podany przeze
mnie numer telefonu.*

* - od wyrażenia niniejszej zgody nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia, w razie niewyrażenia zgody prosimy o jej wykreślenie w całości

........................................................ ...................................................
Podpis osoby reprezentującej Podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczyciela