Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, przy ul.

Hestii 1, 81-731 Sopot, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego,

prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk – Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000024812, NIP 585-000-16-90, o kapitale
zakładowym 196.580.900 zł, który został opłacony w całości. Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń
ERGO Hestia SA posiada status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 8 marca 2013r.
o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych.

OWU wraz z Informacją

o produktach

POLISA NR: 919001011951

UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY
Ubezpieczający Tymoteusz Androwiak
pesel: 81031012594
adres: 78-300 Świdwin, Wojska Polskiego 17/5

Ubezpieczony Tymoteusz Androwiak

pesel: 81031012594
adres: 78-300 Świdwin, Wojska Polskiego 17/5

UBEZPIECZONY POJAZD OKRES UBEZPIECZENIA

FIAT 500L 1.4 16V Pop Star Hatchback Benzyna, od: 2023-12-29
nr rej.: ZSD45553, rok produkcji: 2017, pojemność: 1368cm3, moc: 70kW, VIN: ZFA3340000P563414 do: 2024-12-28

ZAKRES UBEZPIECZENIA
Ubezpieczenie Suma ubezpieczenia / Składka [zł] Podstawa zawarcia ubezpieczenia
gwarancyjna [zł]
Ustawa Dz. U. z 2018 r. poz. 473 z późn.
Odpowiedzialność Cywilna posiadaczy pojazdów mechanicznych minimalna ustawowa 428
zm
Autocasco (w tym kradzież) SERWISOWY 55 000 (brutto) 1 078 E-ACD-01/23
Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków Kierowcy i Pasażerów 10 000 30 E-NNWK-01/22

UBEZPIECZENIA DODATKOWE
Hestia Car Assistance PRESTIŻ 15 000 490 E-HCA-01/23
Stała Suma Ubezpieczenia 200 E-ACD-01/23
Ochrona Utraty Zniżki 100 E-OUZ-01/19

Suma 2 326

PŁATNOŚĆ
tytuł przelewu: 919001011951 terminy i kwoty płatności:
nr konta: 42 1240 6960 6013 9190 0101 1951 I 2024-01-05 przelew Ubezpieczający do zapłaty: 2 326 zł

Oświadczenia Ubezpieczającego
Oświadczam, że wskazane we wniosku elektronicznym dane są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
Dystrybutor przed zawarciem umowy ubezpieczenia:
- zbadał i określił moje wymagania oraz potrzeby ubezpieczeniowe;
- przekazał mi w zrozumiałej formie, jako ustandaryzowany dokument, wymagane ustawowo obiektywne informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym;
- udostępnił mi dokument pełnomocnictwa udzielonego dystrybutorowi przez ubezpieczyciela oraz przekazał mi wymagane ustawowo informacje o dystrybutorze;
- przekazał mi tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi i aneksami, na podstawie których zawarłem umowę Ubezpieczenia; zapoznałem się z tymi dokumentami i akceptuję ich treść.
Od wyrażenia zgody na poniższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia TAK NIE
Zgadzam się, aby moje dane osobowe przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA w Sopocie
☒ ☐
w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług, w tym prezentacji ofert ubezpieczenia.
Wnioskuję o przesyłanie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych za pomocą środków porozumiewania
się na odległość (telefon, e-mail, indywidualne konto internetowe udostępnione przez Ubezpieczyciela) na podane przeze mnie dane kontaktowe, a odpowiedzi na złożone reklamacje na wskazany w danych adres e-mail. ☒ ☐
Zobowiązuję się do aktualizacji danych.
Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowej od Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie, z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail,
☐ ☒
indywidualne konto internetowe udostępnione przez Ubezpieczyciela) przy użyciu podanych przeze mnie danych kontaktowych.
Wyrażam zgodę, aby Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie przekazywało mi informacje lub dokumenty dotyczące umowy ubezpieczenia na innym niż papier trwałym nośniku (na
☐ ☒
podany przeze mnie adres e-mail/na płycie CD/pendrive/w indywidualnym koncie internetowym udostępnionym przez Ubezpieczyciela).

AGNIESZKA PESZT
DOBRZAŃSKI SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
2023-12-29 KRAKÓW SPÓŁKA KOMANDYTOWA
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
data i miejsce zawarcia umowy ubezpieczenia podpis Ubezpieczającego Agent/Ubezpieczyciel

Wersja 2 2024-01-08
Zmiana danych pojazdu

Strona 1 z 1

919001011951
Numer polisy / Insurance policy number
Tymoteusz Androwiak
Posiadacz pojazdu / Vehicle owner
FIAT 500L 1.4 16V Pop Star Hatchback Benzyna, ZSD45553
Marka, model, nr rejestracyjny / Vehicle make, registration
numer
2023-12-29 – 2024-12-28
Okres ubezpieczenia / Insurance period
Centrum Alarmowe ERGO Hestii
+48 58 555 55 55*
OC posiadacza pojazdu / Motor Third party Liability (MTPL)
801 107 107
Szkody na osobie / Personal injury: 5 210 000 EURO
Szkody w mieniu / Injury to property: 1 050 000 EURO *Z telefonu komórkowego lub z zagranicy
Autocasco (w tym ryzyko kradzieży) / Casco including theft: TAK Numer alarmowy: 112
Car Assistance wariant / Car Assistance option: PRESTIŻ ergohestia.pl
DOBRZAŃSKI SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
Zielona Karta / Car Assistance: NIE SPÓŁKA KOMANDYTOWA
NNW: TAK AGNIESZKA PESZT