Nazwa i adres ubezpieczonego (lub użytkownika pojazdu)

1. MIĘDZYNARODOWA KARTA UBEZPIECZENIA POJAZDU 2. WYDANE NA MOCY: WYDANE NA ZLECENIE: Nazwa i adres ubezpieczającego (lub użytkownika pojazdu)
MECHANICZNEGO PLESUVU NICUSOR
1. MIĘDZYNARODOWA KARTA UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO
RUMUŃSKIE BIURO
LETEA VECHE-BACAU,str,SIRETU,nr,32,bl,ac,et,ap; Tel
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE
UBEZPIECZYCIELI 10.
Niniejsza karta została wydana przez / Karta została wydana przez: 11. Podpis ubezpieczyciela S.C
AUTOMOBILES
KOMUNIKACYJNYCH (B.A.A.R.) EUROINS ROMANIA Podpis ubezpieczyciela
3. 4. Kod kraju/kod ubezpieczyciela/numer REASEKURACJA UBEZPIECZEŃ S.A.
WAŻNOŚĆ - V A L I D VOLUNTARI, ILFOV distr, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10 Global City Business
OD - OD DO - DO kierunkowy kraju/kod ubezpieczyciela/numer
Park, budynek O23, 4. piętro
EN / 16/H16/DV
Ziua - Dzień Miesiąc Luna Anul - Rok Ziua - Dzień Miesiąc
07 Anul - Rok

07 07 2022 06 2023 Telefon: 021 31

(W tym te dwie daty / obie daty włącznie)
2059413574 707 11 Faks: 021
31 707 14
5. Nr przemieszczenia lub, w przypadku jego braku, numer identyfikacyjny lub 6.Kategoria 7 office@euroins.ro
Marca vehiculului
nie. Nr rejestracyjny silnika (lub jeśli nie ma numeru) podwozia lub nr silnika www.euroins.ro
Pojazd / Kategoria Marka pojazdu
pojazdu *
BC08JMV
A VOLKSWAGEN
WVWZZZ3BZ1E225590 PASSAT
8. WAŻNOŚĆ TERYTORIALNA

Ta książka jest ważna w krajach, w których odpowiednie pole poniżej nie jest przekreślone (więcej
informacji można znaleźć na stronie www.cobx.org ).

W każdym odwiedzonym kraju urząd tego państwa gwarantuje ochronę ubezpieczeniową szkód
spowodowanych użytkowaniem wyżej wymienionego pojazdu, zgodnie z prawem tego kraju
dotyczącym obowiązkowego ubezpieczenia.

Aby zidentyfikować odpowiedni urząd, sprawdź tył książki.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL ORAZ

od A do Z (2)
BIH PRZEZ IL IR MNIE MD MK MNE ROSYJSKI
SRB (3)

TN TR UA

(1)
ubezpieczyciela, przewidziana w dokumentach ubezpieczeniowych wydanych dla Cypru, jest ograniczona do obszaru *KOD KATEGORII POJAZDU
geograficznego tego państwa, który znajduje się pod kontrolą Rządu Republiki Cypryjskiej.
A CIĘŻAROWY C CIĄGNIK SIODŁOWY/CIĘŻAROWY LUB CIĄGNIK E AUTOBUS LUB AUTOKAR/AUTOBUS G INNE/INNE

(2)
Odpowiedzialność ubezpieczyciela, przewidziana w dokumentach ubezpieczeniowych wystawionych dla Azerbejdżanu, jest B MOTOCYKLISTA/MOTOCYKL D SILNIK/MOTOCYKL WYPOSAŻONY W SILNIK POMOCNICZY F PRZYCZEPA/PRZYCZEPA

ograniczona do obszaru geograficznego tego państwa, który znajduje się pod kontrolą rządu Republiki Azerbejdżanu.

(3)
Odpowiedzialność ubezpieczyciela, przewidziana w dokumentach ubezpieczeniowych wystawionych dla Serbii, jest
ograniczona do obszaru geograficznego tego państwa, który znajduje się pod kontrolą rządu Republiki Serbii.

POLISA UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ RCASeria RO/16/H16/DV Nie. 2059413574

EUROINS RUMUNIA ASIGURARE REASIGURARE SA R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Telefon:+40213.170.711, +40213.170.712 Telefon:+40213.170.711, +40213.170.712 Nazwa Broker / Agent _________ Nazwa
ASIG CENTER BROKER
Broker / Agent _________ Nazwa Broker / Agent _________ Oddział / Agencja ______ Kod brokera / Agent __________ Kod
brokera / Agent ________ Kod brokera / Agent _________ _________lei __

Imię i nazwisko ubezpieczonego: PLESUVU NICUSOR Rodzaj, Typ, Marka, Samochody

WŁAŚCICIEL Model pojazdu:
VOLKSWAGEN PASSAT
C.U.I. / C.N.P. Właściciel: 1851215046191 Nr rejestracyjny/rejestracyjny:
BC08JMV
Imię i nazwisko ubezpieczonego: Nr identyfikacyjny - Seria
WVWZZZ3BZ1E225590
UŻYTKOWNIK CIV / nr inwentaryzacja
PLESUVU NICUSOR L549583

Użytkownik C.U.I. / C.N.P.: 1851215046191 Pojemność cylindryczna / moc: 1896 / 96

Adres ubezpieczenia / LETEA VECHE-BACAU,str. SIRETU,nr.32,bl,sc. Liczba siedzeń / 5 / 2000
maksymalna dopuszczalna
Użytkownik / Tel. ,et,ap:Tel 0722336178
masa całkowita:

Ważność umowy od 07.07.2022 pans do 06.07.2023 Contracr wystawiona: 07.07.2022 08:16:00

Składka ubezpieczeniowa 1,247,88 Lei Bonus-Malus Klasa B4 Taryfa rozliczenia bezpośredniego

ODBIÓR 2009062397
Nie.raty 4 Wartość rzadki: R1 = 314,88, R2 = 311,00, R3 = 311,00, R4 = 311,00

Limit odszkodowania za obrażenia

ciała i śmierć wynosi: 5.000.000 EURO
Granica odszkodowania za
szkodę materialną wynosi: 1.000.000 EURO
Komisja Nadzoru Finansowego przyjmuje i odpowiada na wszystkie skargi i skargi dotyczące działalności
ubezpieczycieli, reasekuratorów oraz pośredników ubezpieczeniowych i/lub reasekuracyjnych; Warunki
umowne określone są w przyjętych przez Komisję Nadzoru Finansowego Normach dotyczących
obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody spowodowane wypadkami
drogowymi
Jednostka: EUROINS RUMUNIA UBEZPIECZENIE-REASEKURACJA
Kod rejestracji podatkowej: 5328123
Numer rejestracyjny w rejestrze handlowym / rok: J23 / 2823 /
27.10.2011 Siedziba: VOLUNTARI, ILFOV County, Sos. Bucuresti
Nord, Nr. 10, Global City Business Park, budynek O23, 4 piętro
Seria CHITANTA: 200 9062397
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714 Kapitał
zakładowy: 230.525.765 LEI Data: 01-02-2016 Nr:

Agencja/Euroins Oddział: IS010 - Agencja Jassy

Otrzymałem od: Adres: IASI - IASI, str. BUCIUM,nr. 74,bl. 4,et. 1,ap. 3 Ilość: 175.18 RON tj.: Sto
siedem dziesiątek s pięć LEI i osiem do dziesięciu bani

reprezentująca: równoważna wartość polisy RO/16/H16/DV2009062397 - 175.18 Lei

Kasjer: ASIG CENTER BROKER

Jednostka: EUROINS RUMUNIA UBEZPIECZENIE-REASEKURACJA

Kod rejestracji podatkowej: 5328123
Numer rejestracyjny w rejestrze handlowym / rok: J23 / 2823 / 27.10.2011
Siedziba: VOLUNTARI, ILFOV County, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, budynek O23, 4 piętro Telefon 021 317
0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714 Kapitał zakładowy: 230.525.765 Seria CHITANTA: 200 9062397
LEI
Data: 01-02-2016 Nr:

Agencja/Euroins Oddział: IS010 - Agencja Jassy

Otrzymałem od: VASOI AURELIAN Adres: IASI - IASI, str. BUCIUM,nr. 74,bl. 4,et. 1,ap. 3 Ilość:
175.18 RON tj.: Sto siedem tuzinów i pięć LEI oraz osiem do dziesięciu bani

reprezentująca: równoważna wartość polisy RO/16/H16/DV2009062397 - 175.18 Lei

Kasjer: ASIG CENTER BROKER

Jednostka: EUROINS RUMUNIA UBEZPIECZENIE-REASEKURACJA

Kod rejestracji podatkowej: 5328123
Numer rejestracyjny w rejestrze handlowym / rok: J23 / 2823 / 27.10.2011
Siedziba: VOLUNTARI, ILFOV County, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, budynek O23, 4 piętro Telefon 021 317
0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714 Kapitał zakładowy: 230.525.765 Seria CHITANTA: 200 9062397
LEI
Data: 01-02-2016 Nr:

Agencja/Euroins Oddział: IS010 - Agencja Jassy

Otrzymałem od: VASOI AURELIAN Adres: IASI - IASI, str. BUCIUM,nr. 74,bl. 4,et. 1,ap. 3 Ilość:
175.18 RON tj.: Sto siedem tuzinów i pięć LEI oraz osiem do dziesięciu bani

reprezentująca: równoważna wartość polisy RO/16/H16/DV2009062397 - 175.18 Lei

Kasjer: ASIG CENTER BROKER

 Uszkodzenia zewnętrzne Prosimy o przesłanie na
adres e-mail:

Oświadczenie o wypadku poza Rumunią greencard@euroins.ro

WAŻNE: ODPOWIEDZ NA WSZYSTKIE PYTANIA

Ja, niżej podpisany(a) . posiadacz dokumentu tożsamości. Seria....... Nie.......... wydane przez . . .
Str...................... Nie..... Bl..... Sc.... Ap..... sekta/jud. . tel. w domu . . tel. służba . . , posiadacz* polisy
ubezpieczeniowej nr. . /upoważniony przez spółkę handlową. . zadeklarować, że w dniu . Przy..... (kraj
wystąpienia zdarzenia). . na str. . . . w prawie nieruchomości nr. .............. Wydarzenie miało miejsce
(szczegóły i szkic poniżej)

Szkic:

w którym pojazd nie ma. rejestracja... zaznaczyć.............. typ................... Kolor............... Seria

świadectw rejestracji . . . Nie................... Własność...................................................... W chwili wypadku
pojazd był prowadzony przez . posiadanie jakości (w stosunku do osoby ubezpieczonej). Nie..............
Kategoria............... wyemitowane przez . . . . . . . . . . . . na..

Oświadczam, że (nie jestem już) ubezpieczony od tego samego ryzyka w .

Oświadczam, że nie prowadziłem pojazdu w chwili wypadku będąc pod wpływem alkoholu lub pod wpływem
Alkohol.
W wydarzeniu wzięli również: Nie. Marka/Model/Typ
właściciela samochodu .............. Osoby poszkodowane
1...........................................
..................................................................
2..........................................
3..........................................
W wyniku zdarzenia ubezpieczeniowego poszkodowany pojazd doznał następujących widocznych uszkodzeń:
....................................... Tagi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................
*Oświadczam, że jestem winny/niewinny zaistnienia zdarzenia.
Oświadczam na własną odpowiedzialność i z pełną świadomością faktów, że powyższe jest
prawdziwe i prawdziwe, będąc jedynymi danymi, jakie znam we wspomnianej sprawie.

Data..................
Podpis...................