Health Check & Screening Form ‫نموذج الفحص الطبي‬

Att: Health Professionals: :‫ للممارسين الصحيين‬:‫تنبيه‬

• This form is to confirm that the «Tawuniya Vitality» ‫ •هــذا النمــوذج يؤكــد أن أعضــاء برنامــج «التعاونيــة فيتاليتــي» قــد‬
member have completed the health check or have .‫أكملــوا الفحــص الطبــي اعتبــاراً مــن التاريــخ أدنــاه‬
taken part in a screening activity on the date below.

• Only medical practitioners or other appropriately
qualified and accredited health professionals may
complete this form and they must be independent
from the «Tawuniya Vitality» members and their
families.
‫ •يحــق فقــط للممارســين الصحييــن أو غيرهــم مــن المؤهليــن‬
‫والمعتمديــن اكمــال هــذا النمــوذج ويجــب أن يكونــوا مســتقلين‬
.‫عــن أعضــاء برنامــج «التعاونيــة فيتاليتــي» وعائالتهــم‬

• As a qualified medical practitioner, you will need to ً

‫ تحتــاج إىل إكمــال كل قســم‬،‫مؤهــا‬ ً‫ •بصفتــك ممارســاً صحيــا‬
complete each section (where applicable). .”‫“حيثمــا ينطبــق‬

‫رقم الهوية أو اإلقامة للعضو‬ ‫التاريخ‬ ‫اسم العضو‬

ID or Iqama No. Date (dd/mm/yyyy) Member Name

Health Check (Health measurement provided by the Pharmacy) ) ‫الطبي ( القياسات الصحية المقدمة من الصيدلية‬ ‫الفحص‬

Waist Circumference ‫ محيط الخصر‬Weight ‫الوزن‬ Height ‫الطول‬

Fasting Blood Sugar ‫معدل سكر الدم الصيامي‬ HbA1Ac ‫السكر التراكمي‬

Cholesterol ‫الكولسترول‬ Blood Pressure ‫ضغط الدم‬

Results Capture and Upload ‫جمع ورفع النتائج‬

Now, upload Tawuniya App through iPhone and Android. IOS,Android ‫حمّ ل اآلن تطبيق التعاونية بنظام‬

For any questions about Health Checks, Screening or ‫وألي أسئلة أو استفسارات بخصوص الفحص الطبي أو التطعيمات‬
Vaccinations, please do not hesitate to contact us on .‫ال تتردد يف التواصل معنا عىل أرقام التواصل أدناه‬
the numbers below.

Submit via the app: :‫رفع النموذج عبر التطبيق‬

• Enter your health measurements and attach a copy of ‫ •قــم بإدخــال قياســاتك الصحيــة و إرفــاق صــورة مــن النمــوذج‬
the form to earn Tawuniya Vitality Points. .‫لكســب نقــاط التعاونيــة فيتالتــي‬

Health Professional’s Signatue ‫توقيع الممارس الصحي‬

*Member Signature *‫توقيع عضو التعاونية فيتالتي‬

‫ وعىل استخدام واإلفصاح عن معلوماتي الشخصية بالطريقة الموضحة يف سياسة‬،‫ أقر بأني قرأت ووافقت عىل جميع ما ورد أعاله‬،‫ فإنه بتوقيع وتقديم ما ورد أعاله‬,‫*كعضو يف برنامج التعاونية فيتاليتي‬
‫ كما أتفهم إنه باإلضافة‬،‫ وإن أي معلومات شخصية تحتفظ بها التعاونية ستدار بأحدث سياسة الخصوصية الحالية‬،‫ وأوافق عىل إنه يمكن تحديث هذه الوثائق من وقت ألخر‬،‫الخصوصية الخاصة بالتعاونية‬
.‫ يمكن استخدام معلوماتي الشخصية وقد يتم االتصال بي من قبل التعاونية لغرض التحقق من المعلومات الواردة يف هذا النموذج‬،‫إىل الغرض المنصوص عليه يف سياسات الخصوصية هذه‬

*As a Tawuniya Vitality member, by signing and submitting the above, I confirm that I have read and consent to the collection, use, handling and disclosure of my
personal information in the manner described in the Privacy Policy of Tawuniya and agree that these documents may be updated from time to time, and that any
personal information Tawuniya hold will be governed by that entity’s most current Privacy Policy. I understand that in addition to the purposes set out in these privacy
policies that my personal information may be used and I may be contacted by Tawuniya for the purposes of verifying the information on this form.

800 124 9990 vitalitysupport@tawuniya.com