* Açıklamalı ÇlKMlŞ TUS Soruları

* +
Güncel KONU Anlatımı

* +

*
Uygun yerlerde VAKA SORULARI
+
Konu sonlarında AÇIKLAMAll SORULA

* +
En sonda DEGERLENDiRME TESTi

2 Cillle Toplamda 1904 Soru G

 ProspekTUS
• • ne~ Yıldızh Seri" ~~ k k k k

KADlN HASTALIKLARI ~

ve DOGUM
KONU+SORU
{1. CiLT)

~ . .
,· Seri Editörü .-,:
~: __ Uz. Dr. Sami SELÇUKBIRICIK ..:,.
 • • •
IÇINDEKILER 1.CILT

0REME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPIYON

Üre me Endokrinoloıısi • Jinekolojl • Kontrueplyon lle ligili Çıkmı' Tu s Soru ları .............................................01
Kadın Genltal Sistem Anatomlal. .......................................................................................................................~.-17
Dış Genıtal Organlar (Vulva • Pudendum). ......................................................................................................... ... 87
Perine ...............................................................................................................................................................89
Iç Genital Organlar ..................................................................................................................................................91
Onemli Anatomik Oluşumlar ......................................................................................................................................98
Onemli Komşuluklar ..................................................................................................................................................101
Jinekolojlde Muayene ve Tanısall!flemler .................................................................................................................103
Jinekolojik Muayene .................................................................................................................................................103
Tanısal Işlemler ........................................................................................................................................................104
Üreme Fixyolojisı .... ............................ ... ... ... ... .........................................................................~.........................-. 110
Gonadotropın Serbestleştinci Hormon (GNRH • LHRH) ......................................................................................... 110
Gonadotroplnler (FSH ve LH)........ .... . . ..................................................................................................... 113
Ovaryan Peptidler .................................................................................................................................................... 113
Ovaryan Büyüme Faktörleri .......................................................................................................................................114
Ovaryan Steroid Hormonler .......................................................................................................................................114
Kadın Genlt81 Sistem Embrtyolojlal ...........................................................................................................................123
Genetik Yapının Gelişmesi (Kromozomal Seks) .......................................................................................................124
Gonadların Gelişmesi (Gonadal Seks)................................................................................................................. 124
Iç Genıtal Organların Gelışmesı (Duktal Gelişim) .................................................................................................... 128
Dış Genıtal Organların Gelişm esi (Gen'lal Seks) ............................................................................................... 130
Genıtal Organ Anomalileri ........................................................................................................................................131
Seksüel Geli!fim Bozukluklan ....................................................................................................................................134
Seks Kromozm H astalıkları ....................................................................................................................................134
Normal Kromozomlu SeksGel Bozukluklar (Hermafroditizm) .................................................................................... 136
Puberte ve Anormallikleri .............................................................................................................................................1•1
Puberte .....................................................................................................................................................................141
Puberte Gelışım Bozuklukları ...................................................................................................................................143
Menştruel Siki us ve Anonnallikleri .............................................................................."''''"''""'"'"""'"''""·"·"·"······1 ...
Menstruel Siklus ......................................................................................................................................................148
Amenore ............................................................................................................................................................. . 156
Hıperprolaktınemi ................... .. .. .. ..................................................................... ............................................. . .. 170
Anormal Uterin Kanamalar (AUK) ............................................................................................................................174
Kron ık Anovulasyon ve Hlperandrojenizm ................................................................................................................111
Hiperandrojenizm ve Hırsutizm ................................................................................................................................181
Kronik Anovulasyon ..................................................................................................................................................186
Polikıslık Over Sendromu (Stein • Leventhal Sendromu) ....................................................................................... 187
lnfertilite ... .. ..... .•.. •.................................................- ..................................................................................................114
Erkek lnfertllltesl .......................................................................................................................................................195
Kad ın lnfert.ilitesl ....................................................................................................................................................... 198
Açıklanamayan Inferlilite .........................................................................................................................................202

Yard ımcı Oreme Teknikleri (YÜT) .............................................................................................................................202

Overyan HıperstımiJ iasyon Sendromu (OHSS) .........................................................................................................203
Kontr•sepsiyon .... ... .....................................................................................................................................................20'
DoOal Yöntemler ....................................................................................................................... ...............................204
Bariyer Yöntemler .....................................................................................................................................................205
Ra hı m Içi Araçlar (RIA) ............................................ ...............................................................................................207
Hormonal Yöntemler ..........................................................................................................................................211
Postkoital (Acil) Kontrasepsiyon ................................................................................................................................227
Cerrahi Stenlizasyon Operasyonları ........................................................................................................................227
Menopoz .. .. • .•. .....................................................................................................................................................230
Menopozal DeOişiklikler ............................................................................................................................................230
Hormon Replasman Tedavisi (HRT) ..........................................................................................................................236
Pelvik AOrılar .... ........................................................................................................................................................240
PelvikA~nlar ................. ............................................ ............................................................................................... 240
Premenstruel Sendrom (PMS) ...............................................................................................................................241
Adenomyozis (Endometriosis lnterna) .....................................................................................................................243
Endometriozls ......... ........................................................................................................................................244
Pelvlk Kitleler .........................................................................................................................................253
Miyoma Uten (Leıomıyoma, Fibromiyoma, Fibroid) .................................................................................................253
Benıgn Adneksıyal Kitleler ........................................................................................................................................260

Pelvik Enfeksiyonl.r ve Cinsel Yolla Bulaşıcı Hastalıklar (CYBH) ............................................................................264

Vulvanın lntıamatuar Hastalıklan ................................................................. ...................................... ......................264
Vaje nın lnflamatuar Hastalıklan (Vajinitler) ...............................................................................................................265
Servıksln lntıamatuar Hastalı kları (Servisitler) .............. ...........................................................................................269
Pelvık Enfeksıyonlar .................................................................................................................................................270
Genltal Ülserler .......................................................................................................................................................274
Genital Papuller .......................................................................................................................................................279

Orojınekoloj l .......... .,......................................................................................................................................................280

ürıner lnkontınans ....................................................................................................................................................280
Pelvık Ralaksasyon ve Pelvik Organ Prolapsusu .....................................................................................................284

Ureme Endokrlnolojlsl - Jlnekolojl - Kontrasepiyon lle ligili Çalıtma Soruları .......................................................217

Oreme Endokrlnolojlsl - Jlnekolojl - Kontrasepiyon lle ligili Değerlendirme Sorul•rı ...........................................329
 ÇlKMlŞ TUS SORULARI
ÜREME Servikal kanal mukozası ınce bir bazal membran üze-
KADlN GENiTAL ANATOMISI rinde yerleşmış tek sıra yüksek s iliah kolumnar epıtel
tabakasından oluşur Pekçok servikal gland endoservıkal
mukoza ile komşulugundaki bağ dokusu arasında uza-
1. Uterusu yerınde tutan tn kuyyetli bal) IJaOidakllerdeo nır. Bu glandlar kalın ve yapışkan servıkal sakresyonla-
hangisidir? (Nisan-1988) rın sentezınden sorumludur. EQer servıkal gland kanal-
larının ağızları tıkanırsa olursa servikste retansiyon
A) Lıgamentum kardınale kistleri meydana gelır kı bu kisteiere Nabothi kisti ad ı
B) Lıgamentum rotumdum verilmektedir
C) Lıgamentum sakroutenna
Nabothi kistlerı genellikle kronik servikal infeksiyon-
D) Lıgamentum latum
ların bir sonucu olarak meydana gelir Servıksın vaıen
E) Ligementum ınfındıbulopelvıkum içinde gözlenebilen kı smında (porsıyo vaıınalıs) sıklıkla
Uterusun servikal transvers ligamentı (lig. kardinale), skuamokolumnar bileşkede izlenırler.
üstte uterus ile altta vajen arasında uzanan. dOz kas Doğru cevap: B
demetlerinden oluşan kuwetlı bır yapı olup, uterusu
destekleyen en kuvvetli ba{Jdır. Iki noktada (uterus
hillusu ve servikal isthmus) doQal defekt içerir ve bu 3. Otuz ya~ında, hiç dogum yapmamış bir kadının
noktalarda uterusu besleyen damarlar ve innerve eden serviksinde papiller, ülsere ve kanamalı bir lezyon
sinirler geçer. varsa hangisi dj.jsjıoUjmez? ( Nı san-1999)

Uterusun asıcı fonksiyonunu saQiayan ve ana statik A) Natıothi kıstı B) Kondıloma akumınata
denge saQiayan en önemli yapı pelvik dlyaframdır C) CIN D) Skuamöz karsınom
ve en önemli yapısı m . levator ani'dir Bununla birlikte E) Servikal di~lazı
uterusun antevert pozisyonunun saQianmasında en kntik
görev ligamantum rotundumundur (round llgament). Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Ligamantum rolundum fetaı hayatta overin pelvise Doğru cevap: A
taşınmasında görev alır ve gubernakulumun distal
parçasını oluşturur. Uterusun sakrouterin ligamenti ıse
uterusa aıt duyu liflerini (inferior hipogastri k ve sakral 4. Naboth kisti ne Jikilde olu~ur? (Eyıul-2002)
pleksustan gelen parasempatık lıflerı) taşı maktadır. A) Wolf kanal artıklarının hıperirofisi ıle
Ligamantum latum. uterusun peritoneal baQıdır B) Kolumnar epıtelle doşelı endoservıKal bezlerin
ve uterusu pelvis yan duvarına baOiar. Kuvvetli aQızlarının tıkanması ıle
bir baQ d~ildir ve içinden pelvik damarlar geçer C) Skuamöz hUCfe artıklarının bırıkmeı.ı ıle
infundibulopelvik ligaman (lig. ovarii proprium) ıse O) Transformasyon zonunun metaplazısı ıle
uterusun d~ıl overin bağıd ır ve overı ası cı fonksıyonu E) Mezonefnk kanal epıtelirıın prolıferasyonu
vardır. lnfundibulopelvik ligaman içinde ovaryan arter
ve ven geçer Biröneelci sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: A Doğru cevap: B

2. Nabottılan kisti oluşumu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi

do(jrudur? (Nısan- 1995) 5. Hormonal degerlendlrme için smear nereden ahnır?
(Nisan-1990)
A) Wolfian kanalının artıQıdır
A) Vagina yan duvarı
B) Kolumnar epı teııe çevrıli krıptıerin tıkanmasıyla
B) Arka fornıks
oluşur
C) Porsiyo vajinalis
C) Skuamöz hOCfa artı(Jıdır
O) Endoservıks
O) Gartnef' kanalın ın kıstleşmesıdır
E) Servıkal kanal
E) Mezonefrık artıktır
tO <4 KADlN OOGUM

JinekoiOJık sıtoloji hastanın

endoknn durumu ile genital 8 . Anatom ik yakınlık n~eniyle aşagıdaki
malıgnıte tanı ve takibinde kullanılır. Hormonal tetkik arterlerden hangisine yönelik cerrahide
ıçın smear alınacak ıse bu vajen yan duvarından üreterin bağlanma rı ski y Oksektir?
yapılmalıdır Arka fomiksten yapılan smearlar daha çok (Nisan-1999)
Infeksiyon tanısında kullanılır.
A) A. ihaka ınterna B) A . ovarika
Sitotojik ınceleme ile vajen ve ektoservıks üzerini örten C) A. uterina D) A vezikalis c;uperior
çok katlı yassı epıtel ve bu epıteli oluşturan bazal, E) A vezıkal s ınl~ırıor
parabazal, ıntermediate ve sOperfisyal hücrelerin
özellıklerıni saptanır. Bu hücrelerin maturasyonundan üreterler retropentoneal olarak lokalizedirler. üreterler
seks steroidlerl sorumludur pelvıse gırerken ana ilıak arteri tam bifurkasyon bölge-
lerinin medlahnden çaprazlarlar Takıben ıçınde ovaryan
Östroıen süperfısyal tabaka, progesteron damartarın geçti!)ı ınfundibulopelvik tıgamentı alttan çap-
ve kortıkost.eroldler ise intermediate hücre razlarlar Ureter pelvis ıçinde uterosakral hgamentin he-
maturasyonunu sağlar. men lateralinde ılerler ve serviksin 1 5-2 cm lateralinde
spına ıskiadıkalar hizasında utedn arteri alttan caorazlar.
Do(Jru cevap: A
En son olarak da üreter vajenin Ost-anterior bölOmUnden
geçerek masaneye girer.
6. A$ağıdakilerden hangisi v:~ıınanın özelliği ~?
(Eylul1 995) Doğru cevap: C

A) M U II~rıan kanal ve ürogenıtal sınOsten koken al m ı ştı r 9 . Fallop tOpUnlin kı s ımlarının uterustan overe doğru
B) Çok katlı yassı epitelle kAplıdır s ıralan ışı aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak
C) Arka dııvar on duvardan uzundur verilmiıştır? (Eylul-2002)
D) Vajınal bezler l<ayganlıQı safilar
A ) lntcrstısyel. ic;thmuııı, ampulla, ınlundıbulum
E) 'lllz o1 eMı hınoQa~tn> pl .u 1 olur
B) lnterst syel, ompulla, isthmus, ınfundıbullım
Kadınlarda vajinanın 2/3 üst kısmı Müllerian kanal- C) ıntcr;tısyeı . ınfundibulum , ısthmus, ampulla
dan, 1/3 alt kısmı ise ürogenital sinüsten köken alır. D) Ampulla. ınter;tısyet . ınfundıbulum , isthmus
Vaıen çok katlı ya ss ı epitelle kaplıdır ve en geniş kısmı
E) sthmus 11mpufl'l ınfundıhııl ım ınt... •stı ·ye
servıks ıle bırleştiQi kısımdır. Bu birleşme noktalannda
forniks adı verilen çukurluklar oluşur Posterior fomiks Tuba uterına (fallop tüpleri) periton ile kaplı olup,
anterlor forniksten daha derın oldu!) u ıçin posterior duvar uzunluQu 7 14 cm kadardır. Tuba uterınalar medisiden
ön duvardan daha uzundur. Vajina bez yapısı içermez, laterale 4 anatomık bölgeye ayrılır·
bu nedenle salgı fonksıyonu yoktur
1. intramural (intertisyel) parça: Fallop tOplinOn uterus
Gartner kıstı kadınlarda mezonefrik (Wolf) kanalının ıçındebulunan bölümü olup, tuba utennanın en dar
embriyolojik artıQ olup en sık vajen yan duvarında böiOmüdür. Tubal ektopik gebehklenn en az görüldüğü
gozlenlr ve en geç niptüre oldu!) u bölümdür
Doğru cevap: D 2. lstmus: Intramural kısımdan laterale de>Qru uzanan
bölümdür ve uterusa en yakın tu bal parçadır Ektopik
gebelikların 2. en sık görüldüğü ve en erken rüptüre
7. Paraovaryan tümörterin kö keni ile ilgili olduğu kısımdır Bu nedenle isimik ektopik gebelikler
olarak a~aQıdakilerden hangisi dogrudur? do~al klinik akışına bırakılıısa genelllkle rUptür ile
( N i~an- 1 996) sonuc;lanır.

A) Müller kanalı 3. Ampulla: Tuba uterinanın en geniş kısmı olup, ektopik

B) Urogenıtal sınOs gebelikterin en s ık görüldOQü bölgedir ve fertllizasyon
C) Wolf kanalı burada olur
D) Genıtal tutıerkül 4. lnfundibulum: Tuba uterinanın huni şeklindeki lateral
E) Yolk ke<"..esi ucu dur.

Paratuballparaovaryan tümö rler:
Paraovaryan kistler: Bu kıstler sıklıkla broad ligament
(ligamentum latum) ıçınde yer alırlar ve hemen daima
seröz nıteliktedirler. Klınık ve hıstopatolojik olarak benign
seylrlidirler
Paraovaryan tOmarler sıklıkla meıonefrik kanalın (Wolf
Doğru
kanalı) kalıntılarından köken alırtar
Tuba utenna iç yUzOnü silyalı kol um nar epıteı Orter. Sili-
alar en yogun olarak flmbriyal uçta yer alırken. haraket
yönü uterusa de>Qrudur. Tubal müsküler yapı iç kısımda
sırküler. dış kısımda ise longitudinal uzanır ve fonksiyonu
en belırgın olarak ovulasyon döneminde, ovum trans-
porlu sırasında gözlenir. Bununla birlikte tubal kontraksi-
yonların en az gözlendiQi dönem gebellktır.
cevap: A

Paralubal kısUer (Morgagni kisti ). meıonefrik kanal

10. Aşal)ıdakilerden hangisi tabla m inorada bulunmaz?
artıklarından köken alır
(Ey101-2003)
Dogru cevap: C
A ) Sebase foll k !ıller B) Çok kattı yassı epıtel
C) Duz kas lıflerı D) Kıl fo\hkQIIen
E) Sınir uçla rı
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI • KONTRASEPSiYON ll> 1 1

Labıum mınus pudendı, labıum majuslar arasında 15. Eksternal ve internal pelvik organları besleyen
bulunan yaQ dokusu ıhtıva etmeyen embriyonel aşagıdaki anerlerden hangisi hipogastrık arterin dalı
ürogenital sulkustan gelışen ıkı kOçOk deri katiantısı ~? (N ıc;an-2005)
olup, erkeklerdeki, penis derisinin karşılığıdır. Dış
A) Internal pudentaı aner B) Vaıınal arter
yüzü sıratum komeum tabakası bulunmayan çok ince
deri ile iç yüzO bol mıktarda duyu reseptörleri ihtiva C) Obturator arter D) Uterin arter
eden mukoza ıle kaplıdır D ı ş yOzOnde kıl ve ter bezleri E) Ovaryan artt-
bulunmaz. Lablum majusta Ise kıl follkOIIeri vardır.
Genital sistemin beslenmesını saQiayan arterler aşaQıda
Doğru cevap: D özetlenmiştir:

Arteria uterina: Arteria llleka ınternanın (hıpogastrik

11.Fallop tüplerinin uterusa eo yakın segmenti arter) dalıdır ve uterusu besleyen ana arterdır.
hangisidir? (Eylul·2004)
Arteria vaginalis: Arteria ılıaka ınıarnanın dalı olup va-
A) Ampulla B) lnrirı<.lıbulurn jenin esas arteridır.
C) lnterstısyel D) lstrnus
Arteria pudentalis lnterna: Artena ılıeka internenın orta
E) Fır• ıbr ıal
bölümünden çıkar. Vulva ve all 1/3 vaıenın beslenmesim
Bir önceki sorunun açıklamasma balunız. sa1)1ar.

Doğru cevap: D Arteria pudentalis eksterna: Femoral arterın dalı olup

vulvada labia majör ve mons publse dallar verir.

12.Mıniform karı n kOlleri aşag ıdakilerden hangisidir? Arterja ovarjka: Aorta abdom1nalıslen köken alır. Sol
(Nısan-2003) tarafta bazı olgularda sol renal arterden de çıkabilir

A) Gartnar kanalı artt ıQı B) Enfekte skene bezi Arteria iliaka interna vücudun en fazla varyasyon gös-
C) Wolf l<analı artıklan D) Hı men kalıntıları teren arteridir. A. llıaka kommunısten ayrıldıktan sonra
iki ana grupla dallarını verir
E) Skatnze olmuş bartalın bez
a. Ön Grup:
Puerperıum dönemınde
servıkste tam iyileşme ve
reepıtelizasyon postpartum 6-12 haftada gerçekleşir. 1. Viseral grup: a . umbılıkalis , a vezika-
Vajen involusyonu postpartum 3. haftada gerçekleşi r. lis superior, a. vezıkalıs ınferior. a. uterina,
Yırtılan hymen. mukozal fıbröz nodOIIer şeklinde iyileşir a. vajinalis, a rektalıs medıa (a hemoroidalis
ve carunculae myrtlformes adı verilir media)
Doğru cevap: D 2. Parietal grup : a. glutea inferior,
a. obturatorıa. a pudonta ınterna
13.Tubal aktıvıte ne zaman en faıladır?
b. Arka Grup: a. iliolumbalıs. a. sakralis lateralis. a.
(Nısan-2004)
glutea superior

A) Ovükısyundan 1 h:ı rta once Doğru cevap: E

B) Ovulasyorı sırasında
C) Mensturasyon sırasında 16.Aşagıdaki kaslardan hangisi uroge nıul dıyaframın
D) G.:!belık ı.uresınte bir parçasıdır? (Nısan-2006)

E) Ovulasyondan 1 h.ıfta .onra A) M. ilıococcygeus B) M. bulba<..:avemosus

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. C) M. ischiocavcrnosus D) M coccygeus
E) M. transversus pr.rın:-ıı prof-ındu:.
Doğru cevap: B
Ürogenital diyafram m sfinkter Oretra (m. kompressör
üretra=ürogenıtal sfınkter) ve derin transvers perine
14. Banholin bezlerının kanallarının agızlan
kasındao (m. transversus perinci profundus) oluşur.
aşağıdakilerden hangısıne açılır? (Nıs.ın-2004)
M. transversus pennei profundus Orogonital diyaframın
A) Posterıor lorşetın ortasına B) Uretra altına en önemli parçasıdır ve hemen tamamını oluşturur.
C) Labıa maıusların ıç yuzune D) Posterior vestıbül
E) Kfıtorısın 1 crı altına Ürogenital diafr•m kasları
Vestibülün her iki yanında. bulbus vestibulinin posterior 1. M. transversus perınel profundus
ucunun altında yer alır. Her bez bir kanal ile vestibülün 2. M. sfinkter üretra
posteriorunda hlmen ile lablum mlnus arasındaki
oluğa açılır. Salgısı vısköz, mukoıd ve alkali özelliktedir, Pelvik diafram kAsları
sadece koitus sırasında akar ve vajenln kayganlıQın ı
1. M. levator ani (pubokokslgeal, pubovajinaı,
sa1)1ar. Embriyoloıık gelişımde erkekteki bulboüretral
puboüretral, puborektal, llfokokslgeal)
bezterin (cowper bezi) homolog udur.
2. M. koksigeus
Doğru cevap: D

Doğru cevap: E
12 • KADlN DOGUM

17.Vulva ve vajinadaki epidermal inkluzyon kistlerinin Arterıa ılıaka ınterna vocudun en fazla varyas-yon
en :ırk nedeni aşağıdakilerden hangisidir? gösteren arteridir. A. iliaka kommunıstcn ayrı ld ıktan
(N•c.an-2006) sonra Iki ana grupta dallarını verır:
A) Mezonefrik kaltntılar B) Sebose materyal birikmesi a. Ön Grup:
C) Vırutik supOrasyon D) Kistık neoplazi 1. Vlseral grup: a. umbilikalis, a. vezikalis superior, a.
E) Yırtık/epızyotomının yanlış lamiri vezikalis inferior, a. uterina, a. vajinalls, a. rektalis
media (a. hemoroidalis med la)
Normalde. vajende gland yapısı yoktur. Bununla
bırlıkte. do{lum yapmış olan bazı kadınlarda stratifiye
2. Parietal grup: a. glutea inferior, a. obturatoria, a.
epitel rragmanlarından köken alan küçuk kistler vajende pudenta ınterna
gört.ilebılır Bu ınkiOzyon kıstıeri vajinallaserasyon veya b. Arka Grup: a ılıolum bahs. a. sakralis laterahs, a glutea
eplzyotoml sonrası ortaya çıkan mukoza ı hasarın yanlış supenor
tarnın (epıteltn ıçeri gömOimesı) sonucu ortaya çıkar.
GôrüldO{Ilı gibi overın beslenmesını bmncıl olarak
Dogru cevap: E aortadan köken alan a.ovarika gerçekleştım ve bu
nedenle diQer genital organlardan ayrılır.
18 . Aşagıdakilerden hangisi kadınlarda Levator ani'yi Doğru cevap: D
oluşturan kaslardan biri~? (Eylul-2007)
A) M. puborectalıs B) M pubococcygeus 20.0verlerln aQnlı uyanlarını t.lşıyan sınirfer aşağıdaki
C) M. pubovagınalıs D) M. ılıococcygeus segmentlerin hangisinden medulla spinalise girer?
E) M oNuraı-.nuıı ırıtı mus (Nisan 2009)

Pelvık d iafram adateleri pelvik organiann primer A) T9- T10 B) T12-l1

destek yapısını oluşturur. Urogenıtaı diafram adateleri C) l2 -L3 D) l4 -LS
önde pelvık diaframı gi.lçlendırır ve vajen ıle üreıraya E) S2- S4
destek olur. M. levator anlpelvik relaksasyondan
korunmada etkin bir rol Ostlenir, miksiyon ve Pelvik ağrı ile Ilişkili anatoml bilgisini sorgulayan
defekasyona yardımcı olur, dol)um s ırasında fetal başa ve bu sınavda Kadın Hastalıkları ve Do~um bölümü
destek olur. içinde yer alan en zor soru.
M. ıevator ani ~ pubokoksigeal, pubovajinal, puboüretral, "Pelvik organlardan ağn uyarısını taşıyan sinir/er"
puborektal, iliokoksigeal başlıklı
tabloya bakınız.
Doğru cevap: E Bu tablodan da anlaşılacal) ı Ozere overlerden kalka n
al)rı uyarısını taşıyan sınirler T9-T10 spinal segmentte
19.A$agıdaki genital organlardan hangisinin beslendiği sonlanmaktadır.
ana arter, internal iliak arter (hipogastrik arter) Ovaryan patoıoıilere ait referred paın (yansıyan ağn)
dıllllilir? (Nısan 2009) umbhkus etrafında hissedilir. Umblıkus dermatomu T10
A) Scrvı..:s B) Korpusuten spınal sınıri tarafından inerve edılmektedır.

C) Vulva D) Over "Pelvik organlardan ağn uyansını taşıyan sinirler'

E) V~;ınıı başlıklı
tabloya bakınız.
Jinekolojlk anatomi bilgllerinf sorgulayan eski bir Doğru cevap: A
rus sorusu (Nisan 2005). Eski bir soru ve yanıtı da
aym olmakla birlikte, farle/ı ve beklenmedik sorutuş
21 .DoQumun birinci evresindeuterus kontraksiyanlarına
şekli ile bu sınav hakkında ipuçlan vermektedir.
bağlı agn duyusunu taşıyan sinir lifleri hangi

Genital sistemin beslenmesini sağlayan seviyede spinal korda girer? {Aralık 2010)
arterler: A) TS- T6 B) T11 - T12
C) l3 - l4 D)l5 - S1
Arteria uterina: Arteria iliaka intamanın (hipogastrik
arter) dalıdır ve uterusu besleyen ana arterdir. E) S2 -S4

Arteria vaginalis: Arteria iliaka intarnanın dalı
vajenin esas arteridir.
Arterla pudentalis lnterna: Arteria iliaka inter-nanın
orta bölOmUnden çıkar. Vulva ve alt 1/3 vajenin
beslenmesini sal)lar.
Arterla pudentalis eksterna: Femoral arterin dalı olup
vulvada labia majör ve mons publse dallar verir.
Arterla ovarika: Aorta abdomlnallsten köken alı r. Sol
tarafla bazı olgularda sol renal arter-den de çıkabilir.
olup Sınavın zor sorularından bir tanes/dir.
DoQumun birinci evresindeki aQ rını n ana kaynağı
uterustur. Uterus, serviks ve vajenin Ost kı s mındaki
visseral duyu lifleri Frankenhauser ganglionuna,
buradan da alt torasik ve tumbal seviyeden spinal karda
girmektedir
Doğumun birinci evresindeki uterin kontraksiyonlara
bağlı duyusallifler a!)ırlıklı olarak T11 ve T12 spinal
sinirterle spinal korda girmektedirfer.
Doğru cevap: 8
 UREME ENDOKRiNOLOJISi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ll> 13

Pelvik organlardan ağrı uyarısını taşıyan sinirler

Organ Spinal segment Sinir

Karın duvarı T12-L1 iliohlpogastrik, ilioinguinal, genitofemoral

Alt karın duvarı, ön vulva, uretra ve klitoris L1-L2 llioinguinal, genitofemoral

Alt sırt L1 -L2

Pudental, inguinal, genıtofemoral ,

Pelvik taban, anüs, perine ve al t vajen S2-S4
posterofemoral kutanöz

Üst vajen, seıvıks, uterin korpus, iç 1/3

Hipogastrik pleksus ile torakotumbar
fallop tüpü, broad ligament, üst vajen, T1 1-L2 S2-S4
sempatık; pelvik sinir ile sakral parasempatik
term inal ileum ve terminal kalın barsak

Renal ve aortik pleksus, çöliak ve mezenterik

Overler, dı~ 213 fallop tüpü, list üreter T9-T10 ganglion ve aortik ve superior mezenterik
pleksus ile torasik sempatik

22.Laparoskopik tro kar g iri$ı sırasında~ zedelenen lJterin kavitenın gözlenmesi ve kavıte içı nde yer alan
damar a$ağıdakilerden hangisidir? (Aralık .<10 10) patolojilerin tedavisi için ıse histeroskopı kullanılır. Kavite
salin, glisin, dekstran veya karbon dioks it ile şişırilir
A) Yıizeyel inferıor epıgasırıı..
Hısteroskopı anormal utenn kanama. uterin sıneşı veya
B) Yuzeyel sı rkum,eks ılıak septa rezeksıyonu , pohp veya kayıp RIA çıkarılması.
C) Derin ınferior epigastrık submuköz myom rezeksiyonu veya end ometrial
O) Yuzeyel su~rıor apıyasirık abiasyon amacıyla kullanılır. En sık komplikasyonları
E ) Derın sırlo.umfleks ılıak perforasyon, kanama ve infeksiyon dur.
Doğru cevap: A
Fazla söze gerek yok, eski bir TUS s oru s udur.
Aort bıfurkasyon u
ve sağ ana iliak arter US'de en 2. Aşagıdakile rden hangisı e ndometrıal po lip ta nı sında
sık zedelenen büyük damarlardı r. A.eoıgastrika ku!lanı!maz? (C ylul- 1995)
jnferior (ye kısmen de bynun superficial da lı) a.iliaca
eksternadan çıklıktan sonra rektus k ılıfının lateral ve A ) HSG B ) Laparoskopı
pestenoruna doğru seyreder ve L/S't.le en sık zedelenen C) USG D) Kuretc~ı
batı n ön duvar artendir E) Hısteroskopı
Doğru cevap: A Bir önceki sorunun açıklamasma bakm1z.
Doğru cevap: B
JiNEKOLOJiDE MUAYENE VE
TANISAL iŞ LEMLER
J . Endometrial po!ip ta n ısınd a hangisi ku!lanı j m n?
(Eylul-1999)
1. Submliköz myomda hangi si tanı ya~ yardımcıdır? A) Hı~terosalpıngografi B) Hısteroskuııi
(Eylül-1991) C) Laparoskoııı O) Bıyopsı
A) Laparoskopi B) Hısterosalpıngografi E) 1\uretaı
C) Kolpografi O) Ultrasonografi Bir önceki sorunun açiklamasma bakm1z.
E) Kuretaj
Doğru cevap: C
Laparoskopi. abdominal kavitenin deOer1endirlmesi ve
gereklı cerrahi müdahalelerın yapılması için geliştirilmiş
4. Aşağıdakilerden hangisi histerosalpingografi
bir tekniktir. Bununla bır1ikte uterus kavitesinin
endikasyonlarından ~? tEylul-1987 ı
(endometrial yüzeyin) ta ranmasınd a yeters izdir.
Laparoskopid e batı na ılk ulaşım (trokar g irişi) A) Fatlop h.lplerının açı klıgını incelemek
kö rlemesine old uğundan bu aşa mada komplikasyonlar B) TOplerdeki anormal gelişimleri göruntGlemek
yoğun olarak görülür Laparoskoplnin en önemli C) Fetal geh~ımi ve plasenlot lokalızasyonunu
kom plıkasyon ları büyük dam ar yaralanmaları (aorta, belirlemek
vena cava, internal iliak arter, a. epigastrika inferior}, O) Uterus anamalılerini goruntülemek
organ yaralanmaları (barsak, mide, mesane. üreter). E) Uterus kavıtesindekı lezyonları ara~tırmalo.
infeksiyo nlar ve anestezi komplikasyonlarıd ır.
Özeılıkle yan troka r gınşlerınde yüzeyel epigastrik arter
yaralan ma ları izlenmektedır
14 <4 KADlN DOGUM

Histerosalpingografi (HSG), serviks yolu ile kontrasi 7. AşaQıdakllerden hangisınde s ervıks dokusunun
madde vermek suretıyle uterus kavites i ve fallop rengi. Schiller boyasını tutarak koy ulaşır?
tüplerin deQerlendirilmesının sa!) lar. Tanısal amaç tubal (Eylul-2005)
açıklığın, uterin kavite içinde yer alan lazyoların ve
A) Erozyon B) Şıclctetlt d ı splazi
uterin anomalilerin deQerlendirilmesidir.
C) Karsınom D) Normal skuamöz epitel
Gebe bir kadında her ne sebeple olursa olsun E) Norm al kolumnar epitel
h Isterasal pi ngog rafi kontrend ı ked ir.
Bir iinceki sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: C
Doğru cevap: D
5. Asagıdakıterden hangisı hls teroskopi için ~ ÜREME FiZYOLOJiSi
kontrendıkasyondur? (N ıs;ın-2005)

A) Postmenopozal kanamanın ~erlendirilmesi

1. Hangisi ö strojenin etkisi ııı.Rildi!? (Eylül-1987)
B) Uterın septum tedavısı
C) Uterus polıp ve myom tedavısi A) Fal~p tOpfennde motilite art ışı
D) Şupheh yalıancı cısım deUer1endırılmesı B) Servıkııl mukusun pH'sının azalt ılması
E) Pelvık inflamatuar hast3hgının tanısı C) Vaıen apıtelının kahnlaşması
D) Meme kanallannı n büyOmesı
PID tanısı için h isteroskopi kullanılmaz. PID
varlı!)ında histeroskopı kontrendıkedir ve işlem tedavi E) ')u ve tuz tutulumu yap<l•

--
sonrasına bırakılmalıdır Ostroıenlenn organizmada pek çok sistem üzerine
etkileri vardır. Bunlar:
A. Genital sisteme etkilerı ·
Kes n Kontrendikasyonlan· Overde follıkOl gelışimıni kolaylaştırır
1. PID, Tuboovaryan abse TOp motilitesini artırır
2. Uter1n perforasyon • Endometriumun fonksiyonel tabakasında siklik
proliferatif değişiklikleri meydana getırir
J. Anestezi ve genişlettel maddelere sensitivite
Servlkal mykysu daha jnce ye alkali hale getirir
Rolatif Kontrendikasyonları:
(ancak servikal mukoza östrojen etki siyle siklik
1. Görüntüyü bozacak düzeyde ağır kanama deQişimlere uoramaz)
2. Bilinen genital kanser varlığı • Vajen epiteli kornitiye ve kalın hale gelir
• Uterin kan akımını artırır
Doğru cevap: E • Uterusta kas kitlesini ve kontraktıl proteın içeriğini
artırır. dolayısıyla utenn kontraktıltteyı artırır

6. Schiller testinde lugolun dokuyu siyah- Myometriumu aktif ve uyarılabılir hale getirir
kahverengiye boyaması, iyodun aşag ıdakilerden (ÖStrOjen etkısınde uterus oksıtosıne daha duyarlı
hangisiyle reaksiyona girmesi sonucu gerçekleşir? hale gelır)
(N:stın-2005)
B. Endokrin etkileri.
A) Kanser hucrelerı FSH ve LH sakresyonunu azaltır (negatif feed back
B) Kollımlar hucre etkı ıle).
C) A~ıtlosfataz Ovulasyon öncesi LH sakresyonunu artırır (pozitif
D) Mukoproteın feed haci< etkı ile)
E) GI!< ıı•n • Seks hormon bağlayıcı globulinl (SHBG) artırır.
• Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) ve angıotensinojen
Schıller testı, servıks veya vaıen mukozasındaki
artınr
prekanseröz veya kanseröz de!)ışımlenn saptanmasında
• Hıpofiz boyutlannda artışa neden olur.
kullanılır. Genelllkle kolposkopı sırasında uygulanır
ve ş!lpheh alan lugol solusyonu ıle boyanır. Normal C. Memeye etkilerı :
(matOrl skyamöz epjtel hücrelerınde bulunan glikojen,
jygol solysyonynda bulunan lyot jle reaksiyona girerek • Memede duktus (meme kanalları) proliferasyonunu
boyayı tytar ve epitel hücreleri siyah-kahverengi bir renk sağ l ar. Ayrıca areola pigmentasyonundan ve

alır. Matür olmayan (erozyona, displastik, kanseröz) pubertede meme gelişiminden sorumludur
skuamöz hücrelerde glikojen içeri!)i yetersiz olduğundan D. Sekonder seksüel karakteriere etkileri:
bu hücreler boya tutmaz ve boya tutmayan alanlardan
biopsi yapı lı r. • Pubertede sekonder seksUel karakterlerin
gelişirnındensorumludur
Endoservikal kolumnar hücreler de glikojen Genıtal sıstem ve memedekı değışimiere ek olarak
ıçermedıklerınden boyayı tutmaz ve sarı-turuncu renkte genel vücut yapısındakı kadınsı değ işimlerden
gorOiilr. sorumludur (vOcu tta yağ doku dağılımı, kadısı
Dogru cevap: E tüylenme)
• Lıbıdoyu artırır
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ l 5
E. Metabolik etkılerı 3. Atağıdakilerden progesteron ile ilgili hangisi
• Su ve tuz tutulumuna neden olur :an!Wır? (Eylul-1995)
• Sebase gland sakresyonunun a kış kan hale A) östradiolun 17 reseptor yapımını yavaşlatır
gelmesini saQiar (komedon ve akne gelişimını B) ı<orpus lutcum. plasenta ve surr.ınck1e yapılır
azaltır)
C) Idrarda metabolltı pregnııntrıol olarak atılır
Kolesterol Oazaltır, HPULDL oranını artırır
O) 21 karboniudur
• Aterogenezı inhıbe eder.
E) Gebelil..te myometrıul1' u . . tirler
• Karaclöerde pıhtııasma faktörlerınin üretimini
arıınr. Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Kemik Ozerine koruyucu etkisi bulunur, kalsıyum
Doğru cevap: C
rezorbsıyonunu inhıbe eder.

F. Embriyolojik gelışım sırasında AMH ve testosteron 4. Vücut ısısını artıncı etkiye sahip olan honmon
yokluğu +östrojen varhQında iç genrtaller kadınsı lipte
h~ngis ldir? (Eylu1 ·1996)
gelişir.
A) östroıen B) hCG
Doğru cevap: B C) Progesteron D) HPL
E) Prolaktın

2. Progesteron ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi Üçüncü sorunun açıklamasına bakınız.
~? (Nısan 1988)
Doğru cevap: C
A) Ad renalde n sentezlen ır
B) Trofoblasltan -;cntezlen ır 5. Östrojen etkisi olm~yan hangisidir? (Nısan-1999)
C) Ostrojenın prekurSOrüdur
A) Protein sente.d artcır
O) Preynanlrıoı olarak atılı r
E) Uterusu yevşetir B) lnsuıın duyarlı lı!) ı artar
C) HDULDL oranı artar
Progesteronlar, 21 karbonıu ketosteroid hormonlardır. O) Faktur 2. 7, 9 ve 10'un sentezi artar
Over (korpus luteum) ve ptasent.a kaynaklıdır. Az E) Kemıklerde kals•yurr n:.ı.orbsiyonunu ı nt ıbP eder
miktarda adren al ve testiste de uretılmektedir. Diğer
honmonlar ıçın bir intermedlyer prekürsördür (örn: Bir ö nceki sorunun açıklamasına bakınız.

androstenedıon, testosteron, östradıol, kortıkosteroidler).

Doğru cevap: B
Korpus luteum tarafından sentezlendiğinde ıse bır son
honmondur %2'si serbest. %80' i albümine baglı ,
%18'i de kortikosteroıd baglayıcı globuline (CBG) baglı 6. Progestero n etkisi otm~ yan aşag ıdakılerden
olarak taşınmaktadır Karaciöeroe preanand!ole cevnlir. hangisidir? (Eylul-2000)
burada glükronik asit ile konıuge edılır ve ıdra rla atılarak
A) Ovulasyunun ınhıbc cdırn~i
metabolize edılır
B) Isı artışı
Progesteronların etkileri: C) Böbreklerlle aldosteronun su tutucu etklsıni
arttımıası
• Endometrium, serv lks ve vajinada s ık l ik
değişikli k lere neden olur. Endometriumda
O) Bazal insülın seviyesinde artış
desidualizasyon meydena getirir, nidasyona E) SentetıK progestinler androıenık ve 6stroıenik etkı
hazırlar. g6sterebılirler

• Myometriumda antiöstrojenik etkilidir, ralaksasyon Üçüncü sorunun açtic/amas ma bakınız.

meydana getirir. Do{Jumun başlamasında n sorumlu
oldugu dllşOnülmektedir. Doğru cevap: C
• Endometriumda östrojen reseptör sayısını azaltır,
östrojen katabolızmasın ı artırır. 7. Ovulasyon ile bazal vüc ut sıc aklığında artış hangı
M arnede lobOI ve alveollerin gelişimini sağlar. mek~nıvrıayla açıklanır? (Nıs.ın·:<::002)
östrojen lle hazırlanmış duktal dokuyu sakresyona
hazır hale getirir
A) Östrojenın tenmoıenık etk ısı
Tenmoıeniktir
B) Progesteronun ICimojenık etkisi
• Respırasyonu stimOie eder Gebelık ve luteal fazda C) Prostoglandınlenn !l}rmoıenik etll.ısı
alveolar PC0.2. azalır. O) Luteinize edıcı hormonun vazodılatasyon etlo.isı
Antid iOretik hormona zıt olarak natrıOretiktir, E) Folıkuler sıvının peoto'l nıt ~yonu
gebelikte aldosteron uralimini stimule eder.
Üçüncü sorunun açtk/amasma bakınız.
• Anabalik etkileri vardır ancak azdır.
Dogro cevap: B
Not: 17 hıdroksı progesteron pregnantriole metabolize
olur ve ıdrarla atılı r.
Doğru c evap: D
16 • KADlN DOGUM

8. Kadınlarda en auclu androjenik hormon 11.Gebelikte hCG ne zaman pik yapar? (Eylül 1989)
aşagıdakllerden hangisidir? (Nıs;ın-1995)
A) Son adetten sonra 60-70 gunde
A) Androstenedıon B)DHEA B) Son adetten sonra 20 gunde
C) Testosteron D) DHEA-S C) lmplanıosyondon hemen sonra
E) Dıhıdrote"tosteron D) D~umdan hemen sonra
Androjenlerin güçlerı
ve kaynakları aşa~ıdaki tablolarda E) DoQumdan Oç ay OncP
özetlenmiştir Buna göre insanlarda en kuwetli Insan koryonık gonadotropını (hCG) plasental sinsityot·
androjen testosteronun penferik metabolili olan rofoblastlar tarafından üretılen bır glikoproteindir. o ve B
dihidrotestostorondur (DHT) Testosteron. periferde olmak üzere 2 alt Onıtesı bulunur ve B alt ıınıtesi spesifik-
5a redüktaz aktıvıtesı ıle DHT'a dönüşür tir. S-hCG, midsiklustakl Vi pikinden 9, ovulasyondan
yaklaşık olarak 8 ve embrlyonun lmplantasyondan 1
gün sonra maternal plazmada tanımlanabilir dOzeye
Androjenisite dereceleri:
ulaşır ve tüm olgularda fertılızasyondan sonraki 11.
• Dihldrotestosteron: 15 (en potent) günde gebelık saplanabılır Erken gebelıkte hızla düzeyi
artar ve ilk 8-10 hafta içinde (60-70 gün) maternal plaz-
• Testosteron: 5 ma düzeyleri en yüksek düzeyıne ulaşır Ardından tedrici
• Androstenedlon: 2 olarak azalır ve 100·130. günden (18·20. hafta) itibaren
DHEAS: 1 (en zayıf) oldukça dilşOk sevıyelere düşer. DoQumu takiben uzun
yanianma ömrü (24 saat) nedenıyle maternal plazmadan
KaynaAa aöre androjen belirteçleri: temizlenmesı 21·24 gün ıçinde gerçekleşir.

• Over ~ Testosteron ve androstenedion Doğru cevap: A

• Adrenal ~ OHEAS
12.Hamilelik boyunca sürekli artış göstermeyen
• Periter ~ la androstenedlot
(OHT'un perıferık metabollti) hangisidir? (Eylul 1990)
A) Ostroıen B) Progesteron
C)hCG D) HPL
Doğru cevap: E
E) Hıçbın

9. Kadınlarda adrenerjlk kökenli hormon hangisidir? Bir önceki sorunun açtklamasına bakıntz.
(Eylul-1991) Doğru cevap: C
A) Pregnonolon B) Testosteron
C) Androsteron D) Dıhidrotestosteron 13.Gebelik sOresince sadece korpus luteumdan
E) D~·hıd 04 ~piıı'ldrosteron sülfat salgılanan hormon hangisidir? (Nısan1997)

Bir önceki sorunun açiklamasına bakm1z. A) Progesteron B) hCG

C) Ostrıol D) Androstenedion
Yazarın notu: Yukardekıtabloda görüldüğü gibi.
E) Relaksın
kadınlarda adrenaı kökenlı
hormonlar testosteron,
androstenedion dehidroepıandrosteron (DHEA) ve Relaksin, peptid bir hormondur ve yapısal olarak
dehidroepıandrosteron sOlfattır (DHEAS). Ancak insüline benzer Ralaksinin gebelikteki ana kaynağının
DHEAS'un pratıkte tamamen adrenal kökenli olduğu korpus luteum olduQuna inanılmaktadır. Overleri
söylenebilir E{ler soruda kastedılen sadece adrenalden olmayan bir kadında relaksin kanda tespit edilemez ve
salgılanan hormon ıse cevap DHEAS olmalıdır. normal bir gebeliQin seyri için relaksine ihtiyaç yoktur.
Do~ru cevap: E Relaksin progesteron varlığında myometriumu ve pelvik
ligamanları gevşetır Progesteron etkinliğinden östrojen
etkinli~ine geçiş soreelnde Ise doğumun başlamasında,
1O. Spinbarkeıt hangisini açıklar? (Eylul-1998) serviksin yumuşama ve açılmasında etkilidir.
A) Vıskosıte B) Elastıkıyet Yazarın notu: Her ne kadar ralaksinin temel kaynağı
C) Glıkojen miktan D) Kanama mıktarını korpus ıuteumolsa da, gebelikte kısmen uterus
E) Otoimmon hastalıQı desiduasında ve kimi kaynaklara göre plasentadan da
salgıtanmaktadır
Endoservikal glandların sekretuar aktivitesi ovuıasyon
döneminde maksimum düzeyine ulaşır. Bu dönemde Doğru cevap: E
servikal mukus. sperm penetrasyonuna en elverişli
formdadır ve alınan servikal mukusun kırılmadan 1.ıl.Gebeliğin
5. haftasında serumda artmaya başlayan
uzayabilma yeteneği (elastlkiyeti) spinnbarlteit glukoneogenezi inhibe ederken glukoz uptake' ini
olarak adlandırılır Ostroıen servikal mukusun sulu ve azaltan glukoz intoleransıyla ilişkili hormon
hipoviskoz olmasını saQiarken. progesteron sekretuar hangisidir? (Eylul 2000)
hücre aktıvıtesını ınhıbe eder ve servikal mukus kalın,
hücresel bır yapı gösterır A)hCG B)HPL
C) Progesteron D) Prolaktin
Doğru cevap: B
E) lnsulın
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON lll> l 7

Insan plasental laktojeni (hPL), yapısal olarak büyüme
hormo nu (GH) ve prolaktine benzeyen ve büyüme
hormenu benzen etkileri olan proteın yapısında bır hor-
mondur Plasental sınsıtyotrofoblastlar !ara[ındao üretilır.
hPL'yi kodlayan genler 17. k romozomda lokalizedır.
Kan dOzayı erken gebelıkten (4-5. hafta) sürekli yükselir
ve doQumdan 4 hafta önce (termde) en yüksek düzeyine
ulaşır Plasenıaı fonksiyonu de!)erlendlnnek amacıyla
kullanılabılır. Düzeyi, plasenta kütlesi ile doğru
orantı!ıdır, dolayısıyla ço()ul gebeliklerde dOzayı artar.
Yarı ömrü 10-30 dakikadır. hPL do()umdan sonra en
hızlı azalan hormondur. Plasentanın aynimasını takiben
düzeyleri hızla düşer ve postpartum 1. günde serumda
tanımlanamaz düzeylere iner.
fetal dehidroepiandrosteron s ülfat) prekOrsör olarak
kullanır.
Gebe olmayan bır kadında plazma bulunan ana
östrojenler 17B östradıol (E2) ve östron (E1) ıken, östrıoı
(E3) bu östrejenlerin metabolitı olarak meydana gelır ve
overde sentezlenmez. Bununla bırlıke gebe bir kadında
östriol düzeyleri gebelık öncesına oranla belirgın olarak
artmıştır. Bu artışın nedeni E2 ve E1'in E3'e artmış
dönüşü mü değildir ve E3, fetus ve plasentıının ortak
bir ürünü olarak meydana gelir.
ÖStriol fetoplasental Onıtenin ortak bir Oretimi
oldu!)undao, bu Onıtenın fo nks iy onunu en iyi yansıtan
son ürün olarak de!)erlendınlebilir.

Gebelı!)ın büyüme hormonudur, d lyabetojen ik etkılidir. Fetusta bulunan ancak plesentada bulunmaya n
Uzamış açlık ve ınsülıne bağlı hıpoglisemı salın ımını enzimler:
artırır. Amnıotık sıvıya PGF2 verılmesı düzeylerıni • 16 hıdroksılaz
düşürür. Maternal insülin benzerı bOyOme faktörü-1 • Sülfokınaz
(IGF-1) düzeyini artı rır. Lipoliz (plazma serbest ya!) asidi • Kolesterol sentezleyen hormon
düzeyini artı rır), a njiogenezis ve antl·lnsülln (insülin
rezistansı ) etkisi bulunmaktadı r. Annade glukoneogenezi Plasentada olup, fetustıı olmayan enzimler:
ve glukoz uptakeini inhibe eder; glukoz intoıeransına
• Sülfata"
neden olur. Bunula birlikte fetusa glukoz ve aminoasit
• 31), hjdroksjsteroid dehidrogenaz...
transferini artırır.
Doğru cevap: B Doğru cevap: A

15.Aş<ığıdakl hormonlardan hangisi, nskli gebelik 18.Fetoplasental ünitenin nonnal fonksiyon gordüı)ünün
takıbinde plasentanın kutlesi ile en yakından tiUxj göstergesi a_.ğıdakilerden hangisidir? (Eylul·
ilişkilidir? (Nısan 1988) 2000)

A) Serbest östrıol B) Total ostnol A) Ostradiol B) Ostrıol

C) Insan plasenıa laktoıeni O) Seruloplazmın C) Testosteron O) Ostron
E) Insan korionık sornatostatını E) Aldosteron

Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. Bir önceki sorunun açıklamasına bakımı.

Doğru cevap: C "Matemal • Plasental • Fetal ünite" başlıklı şekile

ba kınız .

16.Gebelikte aşagıdaki proteinlerin hangisi pluenta Doğru cevap: B

kaynaklı~ (Eyıuı 2004)
A) ini'lıbın B) 01-.sıtosın 19.M<ıternal
fetat plasental unıtede ostrıol sentezınde
C) Somatoslatın O) Alfa-fetoproteın sadece fetusta bulunan enzim hangisidir? {Eylul
E) Gonadotropin releasıng hormon 1999)

Alfa-fetoprotein (AFP). gebelikte fetal kampartmanda A) 3 beta hidroksisteroıd dehıdrogenaz

sentezlenen bir protein olup, plasentııda sentezlenmez B) 17 beta hidroksisteroid dehidrogenaz
ve yapısa l olarak albumlne benzer. C)Aromataz
Doğru cevap: D O) 16 hıdroksılaz
E) 21 hıdroksılaz
17.Gebede hem plaaental hem de fetal kaynaklı olan Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
hormon hangisidir? (Nısan-1994)
Doğru cevap: D
A) östrıol B) Progesteron
C) HPL D) hCG 20.Gebelıkte ostriol sentezi için bebekte bulunan fakat
E) Adranokortıkotrop hormon doğumdan sonra kaybolan enzim hangisidir? (Eylul-
Gebelikte östrojen sentezi fetal kontrol altı ndad ı r. 2000)
Plasentada p450c17 (17 hıdroksilaz, 17-20 liyaz) ve A) Plasental stilfaıa.: B) 17 hıdroksılaz
16 hidro ksiiaz (fetııl karaciğerde bulunur) aktivitesi C) 16 hidroksılaz O) Aromataz
olmadığından progesteronun androıenlere dönuşümü
E) 20· 22 desmotaz
gerçekleşmez Bu nedenle östrojen bıyosentezinın tüm
basamaklan plasenta gerçekleşmez ve östrojen sentezi Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
içın plasenta erken gebelıkte materoal, 20. gebelik
haftasından sonra ıse fetııl androj enlerl (temel olarak Doğru cevap: C
18 ~ KADlN DOGUM

Felal karaciğer

Plasenta

Matemal ---!,---------.
LDL •

3!1 HSD eksikliğinin etkisi

~H,
c-o
J Aldosterone Cortisol

~ Pregnenotone Progeslerone
and Corticoida

Maternal • Plasental • Fetal ünite

21.Fetal adrenal bezde aşagıdaki enzimlerden hangisi Progesteron. plasenta ve korpus luteum tarafından
bulunmu? \Eylul 2[1011 sentezlendiğinde bir son hormondur ve steroidogenezde
pregnenolon -- progesteron dönüşüm basamağı 3B
A) 21 bela hıdroksılaz hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi tarafından
8)17 bela hidroksilaz katalize edilir. Bu enzim normalde fetusta bulunmaz.
C) 11 bela h ıd ro ksıl:ız Bu nedenle gebelikte progesteron biyosentezine fetal
O) HMG CoA redLiklaz katkı önemsizdir ve fetal ölümü takiben progesteron

E) 3 bela hidroksı dehıdrogenaz düzeylerinde düşme izlenmez.

Doğru cevap: B
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.

Doğru cevap: E
23.Kadınlarda dolaşımdaki testosteron miktarına
aşagıdaki androjenlerden hangisinin periferik
22.Gebelikte fetoplasental unitede hangi hormon dönüşümü .tn.!n!.i katkıyı saglar? (Nısan 2007)
fetuste ı.iretilmez? ıNısan 2002)
A) DihidrotestosiP.ron B) Androstenedınn
A) PrPgnenolon C) Dehidroepıandrosteron D) Androstenedıol
B) Progesteron E) Oehidroepiandrosleron sülfat
C) Dıhıdroepıandrosteron sülfat
Testosteron dıhidrotestosteronun (OHT) ardından
O) Kortıkosteroıd
2. en poteni androjendir. Normal erişkin bir kadında
E)16 alfa dı hıdro epiandesteron sulfat dolaşımdaki düzeyleri 20·80 ngfdl'dir. %50 periferik
Gebelikte progesteron plasentada maternal dalaşımda androstenedion testosteron dönüşümünden
bulunan prekürsörlerden sentezlenir. Plasenta oluşurken, %25 over, %25 adrenal kaynaklıdır.

progesteron sentezi için temel olarak maternal Doğru cevap: B

dolaşımdan gelen kolesterolü (%97) ve daha az
oranda maternal pregnenolonu (%3) kullanır.
 UREME ENDOKRINOLOJISI - JINEKOLOJI - KONTRASEPSIYON .. 1 9

KADlN GENITAL SiSTEM EMBRiYOLOJiSi 3. Vaj ınanın distal kısmı gelişmemiş bir primor
amenorelı genç kızda , a şagıdaki embriyoloıı k
dokulardan han gis ı farkhla~ma gö :ıtermemistır?
1. Mullerian ınhibitor faktör nereden salgılanır? (Eylul 1988)
{Nı~an-21.10 ı)
A) Urogenıtal sıııüs B} MOller kdnal ı
A) Wolf B) Te~ıı C ) Wolf kandl D) Bıpolan:;ıyel gonad
C) StirtOii D) Leydıg E) Prımordial germ hucrelen
E) Granülaza
Kadınlarda Lirogenital sinüsten alt vajen, vajinal
Testısın Scrtoli hücreleri, Müllerian kanallann vestibul ve vestibular bezler (Skene ve Bartholin)
regresyonuna neden olan madde salgılar. Bu madde gelişir. Bu nedenle alt vajen ve vestibüler anomalılerın
ipsilateral fallop tüpleri, uterus ve üst vajinanın varlıQ ında özellikle ürogenital sinüsün defektıf gelişimi
oluşumunu engeller. E~er tek taraflı testisler yoksa. düşünülmelidir
o tarafta Müllenan yapılar gehşır. Sertolı hücrelen.
testosteron satgıtayan Leydig hücrelerinden daha once "Embriyolojik farkliiaşma" başlıklı tabloya bakınız.
ortaya çıkarlar. Bu da Müllerian yapıtann Wolf yapılarının
oluşumundan önce niye kayboldu~ unu açıktar Dogru cevap: A
Doğru cevap: C
4. intrauterin yatarnda dişi fetusta iki Mullcrian kanalın
birle ş meyerek gelişmeleri ni tamamen ayrı ayrı
2. insan ovumu ıki nci oolar cism i nı, aşagıdak i tama mlamalarından aşag ıdaki le rden hangis i ortaya
aşamaların hangısınde almaktadır? IN ~an - 1908)
çıkar? (Nışan- t 999)

A) Gcrmınal epıtel içindeyken A) Uteru s dıdelphys B} Uterus bicornıs unicollıs

B) Fertılızasyundan onetı C) U te rus arcuatu s D) Utcrus sub:ı.~;ptus
C} Gelışen folhkulıçındeyken E) Uterus unıcornıs unıcollıs ve rudımenter horn
D) Uterus ıçındeyken
E) Fertılizasyondan sonra Müllerian (paramezonefrik) kanal fOzyon defektieri
arasında en şıddetlı tablo uterus didelfis"tır Bu
Ovulasyondan hemen önce 1. mayoz tamamlanır olgularda her ıkı Muller kanalı bırleşmez ve bu ıki kanal
ve sekonder oosit ortaya çıkar. diğer artık hücre 1. tamamen ayrı bir şekilde gelişimlerine devam ederler.
polar cisim olarak perivitellin boşluğa atılır. Sekonder Bu olgularda tam olarak gelişimın ı tamamlamamış iki
oosıt hemen 2. mayoza gırer ve bu evrede nükleer ve uterus ile tek veya iki vajen bulunur.
sıtoplazmik matörasyonunu tamamlayarak, 2. mayazun En sık kanıenitat uterın defekt, u terin septumdur. Ürıner
metafaz safhasında duraksar. Sperm penetrasyonu sistem anomalileri en sık uterus unicorniste bulunur ve
durumunda. 2. mayoz tamamlanarak fertilize ovumdan en onemli komplıkasyonu rudimenter ho rn gebeliğidir.
zıgot gelişir. Dı~er artık hücre 2. polar cisim olarak kalır
Doğru cevap: A
Doğru cevap: E

Embriyolojik farklılaşma
Fcırklı l asma m ış Donem Dişi Erkek
Prım itif gonad Over Testis
Primordial germ hücreteri Oogonia Spermatogonia
Çôlomik epitel Granuloza hücrelerı Sertali hücreleri
Ürogenital çıkıntı Teka hücreleri Leydig hücreleri
Epididim, Duktus deferens
Wollf kanalı (mezonefrik kanal) Epooforon, Paraooforon, Gartner kisti
Vezikula seminalıs
Müller kanalı (paramezonefrik Tuba uterina, Uterus, Servix, Vajen 213 üst Testis appendixi, Prostatik
kanal) kısmı, Morgagni kisti utrikül

liretra, Prostat, Bulboüretral

Ürogenital sinüs Vajen 1/3 alt kısmı, Vulva, Üretra, Mesane
bezler, Mesane

Genital tüberkul Klitoris Pe n is

ürogenital katıantı Labia mınora Prepisium
Labioskrotal şişkinlik Labia majora Skrotum
Gubernakulum Lig. ovari proprıum, Lig. rotundum Gubernakulum testis
 20 <ll KADlN DOGUM
5. Aşağıdakilerden hangisi dıt genital organiann
fenotıpini doğrudan etilifeyen tek fak1brdür?
(Eylul·2005}
A) Öı;troıen yapım ı B) XY kromozom yapı s ı
C) Gonad ın tıpi D) Anlım OIIeriyan faktör yapımı
E) Dihidrotestosteron a ktıvıtesi
Testosteron, 5a redüktaz enzim aktivitesi ile
dihidrotestosterona (DHT) dönüşür OHT, erkeklerde
dış genital yapının, bulboüretral bezlerıo ve prostatın
gelışımınden sorumludur DHT yokluQunda dış genitaller
dışı tıple gehşir.
Dogru cevap: E
6 Over hilusunda hangisi bulunur? (Eylul-1996)
A) Korpus luleum B) Tunıc<ı olbu gınea
C) Germinal epıthelium D) lnfind ıhulopelvık ligarneni
E) Mezonefrik kah ntıiar
Embrıyoda 8. gebelik hartasına kadar Müllerian
(paramezonefrik) kanallar ve Wolf (mezonefnk) kanallar
bır arada bulunmaktadır. Gelişım sürecınde bıri regrese
olurken, d~eri gelişimıni sürdi.ırmekledır Kadınlarda
Wolf kanalları, Gartner kanalını oluşturan küçük
bir kaudal ve paraöforon ile epooforonu oluşturan
kOçOk bir kranial parça dışında dejenere olurfar ve
over hıllusunda bulunurlar.
Korpus luteum. lunica albuginea ve germina ı epitel overin
korteksinde yer alır. Bununla birlikte overin damar ve
sinirleri ise over hilusunda ve medullasında bulunur.
Doğru cevap: E
7. Ganrıer kisti nerede görülür? (Nısan· 1 993)
A ) S .rvı'kr B) Vutva C) Vı> ına D) Ut~rus E) Over
Kadınların yaklaşık olarak '\141'de mezonefnk kanal
artıkları mezoovaryumda (epoöforon ve paraöforon)
veya uterus ya da vajen yan duvarında (Gartner
kanal klsti) izlenebilir. Gartner kanal kistıeri nadiren
semptomlara neden olurlar ve tedavi gerektirirler.
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: C
8 . Gartner kisti aşağıdakilerden hangıslndelo kalizedir?
(Eylul·2006)
A ) Mtoıosalfinks B) Uterus yan duvarı
C) Servıks D) Vaıına yan duvarı
E) Vestibulum girışi
Bir önceki sorunun açıklamasına baktnız.
Do{Jru covap: D
9. A'agıdakilerden hangisi Gartner kanalı kıstıerinin
ozellıklerlnden biri~? (Nısan·2007)
A ) Embrıyonık ı...aynaldı o ması
B) Genelliille vaıına yan du...anrıda lok.alze olması
C) Nadıren semptomalik olması
D) Sıklıkla utenn anomalılere eşlik etmeS4
E) Mezonefrık kökenli olması
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: D
10.0gonla ve oositlerin sayısal olarak .tn..fl1ll oldugu
dönem aşaOıdakilerden hangisidir? (Eylül 2007)
A) lntrauterın 8. hafta B) l ntraulerın 20 hafta
C) YenıdoQan dönemi D) Menarş
E) Puberte öncesi çocukluk dön•'ıfl'i
Embnyonıklfelal gelışım sürecinde germ hücre mitozu
20. gebelık haftasına kadar sürmek1e ve bundan
sonra folhkül gelişimi olmamaktadır. Bu haftadan
sonra fızyoloıık folliküler atrezi başlamaktadır.
Fetal gelışi m sırasında yaklaşık 7 milyon oosll oluşmakta
120. haftada eo yüksek düzeyine ulaşır) ancak doğu m
an ında yaklaşık 1-2 milyon oosit g eriye kalmaktadır.
Pubertede overlerde yaklaşık olarak 300.000 oosit
bulunur.
Doğru cevap: B
11 . AJ•Oıdaki o lutumlardan hangis in in embriyo lojik
geli, lm açısından kökeni diOerıerinden farklıdır?
(Eylul 2008)
A) Mesane
B) Vaıına lnferior ucu
C) Uretra
D) Bartholın bezteri
E) Sf'rvıks
Soru. embrıyolojik gelişim açısından Orogenilal sıstemin
köken aldıl)ı yapıların bilinip bilınmedi!jıni ölçmeyi
amaçlamaktadır Bilgiyi yoru m ve karşılaştırma yolu ile
ölçen bır sorudur Embriyokıjik köken olarak farklı olanın
bılınmesı ve d~er faktörlerle karşılaştırılarak sorunun
çözOmlenmesı gerekir.
Kadında embrıyoloıık olarak üriner ve genıtal sıstemin
bOyOk bir kısmı primitil mezodermden gelişır. Mesane
ve Oretra, ürogenital sinüsün üst parçasından mey-
dana gelirken, Orogenital sinOsOn alt parçası ise fallik
veya nihai Orogenitaı sinüs olarak farklanı r. Bu yapıdan
erkekle prostat ve raphe ; kadında ise vajinal vestlbül,
glandula vestlbularis majör (Bartholln bezl) ve alt
vajen farklanır
Kadında ıç genıtallenn embriyolojık gelışımi Oncesınde
paramezonefrik (Müller) ve mezonefrik (Wolf) ka-
nalları bır arada bulunur ve gelişım sOracınde genelık
sekse uygun olarak mezonefrik kanallar regrese olurken
MOIIerian sıstem gelişimini sürdürür. MOIIer kanallarının
birleşmeyen kısı mları faltop tüplerini (tuba uterina)
olu ştururken, birleşen kısımlarda uterus, servlks ve üst
vajen geli şi r.
Dolayısıyla soruda verilen şıklardan serviks
paramezonefrik kanal (Müller) kökenli Iken, mesane,
alt vajen, üretra ve Barthalin bezi Orogenital sinüs
kökenlidır (tablo)
"Gen/ta/ sistemin embriyolojik gelişimi" başlıklı
tabloya bakınız
Doğru cevap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJISI • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSiYON ll> 21

Genltal sistemin embriyolojlk gelişimi

i ndıffere-nt dönem Diş ı Erkek

Prım i t ı f gonad Over Testis
Primordial serm
Oogonia Spermatogonla
hlicreleri
Ço lo rn ik epitel Follikül hücreleri Serteli hücreleri
Uroienıta l çıkıntı Teka hücreleri Leydig hücreleri
Epoöforon Epididim
Wollf kanalı Paraoöforon Duktus deferens
Gartner kisti Vezikula seminalis
Tuba uterina, Uterus Testis appendıksi
Mü ller kanalı
Servıks , Vajen 213 list kısmı Prostatik utrikul
Üretra, Prostat
Ürogenital sinüs Vajen 1/3 alt kısmı Vulva, Oretra, Barthelin bezi
Bulboüretral gland
G enıtal tuberkü l Klitoris Penis
Ür ogemtal kat ia n tı Labia minora Prepisium
Labioskrotal şişkınhk Labia majora Skrotum
Lig. ovari proprium
Gubernakul um Gubernakulum test is
Lig. rotundum

12.A,agıdakil erden hang isi pelvik diyaframın En sık görülen uterin anomali septat uterus olup,
kaslarından b iridir? (Eylul 2009) tekrarlayan (habituel) abortus etyolojisinde yer
alan uterin defektler Içerisinde en kötü fetal yaşam
A) lskıolo.avernoz B) Pırıformıs
şansına sahip olan ve onarım işleminden en fazla
C) Obturator ınternus D) Levator a nı yarar gören uterin anomalidir.
E) Denn transvers perineal
Uterin anomalilerin dağılımı :
Pelvik ada/elerin sorulduğu ve sonı/masım
bel<ledi{Jimiz, sınavın en kolay l<adm doğum • Uterin septum : %35
sorulanndan birisi. • Bikornuat uterus : %26
Pe/vii< diyafram; m. levator ani ve m. ischiococcygeus • Arkuat uterus: %18
(m. coccygeus) ile bu kasları saran fascia pelvis

-
tarafından oluşturulmaktadır ve do~ru Cevap D şıkkıdır.
• Unikornuat uterus: %10
• Uterus didelfis : %6
iskiokavernozus kas ı, yüzeyel perineal kaslar
içtırı sınde yer alır.

Derin transvers perineal kas, Orogenital En sık görUien uterln anomall ... Uterin SEPTUM
diyafram(perineal membran)'ın bir parçasıdı r.
"Uterusun anatomik anomalileri" başlıklı şekile
Pnformis ve obturatorius ınternus kasları pelvik kaslar
bakınız .
d~ ıldır.
Doğru cevap: B
Doğru cevap: D

13.Tekrarlayan abortus yapan kadınlarda~ goriı lon SEKSÜEL GELiŞIM BOZUKLUKLARI

uterus anemalisi a$agıdakilerden hangisid ir? (Nısan
2010)
1. Aşa~ıda kilerden hangisinde reseptor direnci vardır?
A) Unıkornuat ulerus (Eylul-1991)
B) Septot uterus
A) Testıküler feminıza:;yon
C) Arkuat uterus
B) Gonadal yetmezlık
O) Uterus dıdelfis
C) Sılaleral adrenal hıpapiazı
E) Bıkornuat uterus
D) XY disgenezis
Soruması beklenen ve kolay sayılabilecek bir direk E) Herrnarroditizm
bilgi sorusu ...
22 ~ KADlN DOGUM

Normal uterus Uterus subseptus Arkuat uterus

Bikornuat uterus Bikornuat uterus Unikornuat uterus

çift serviks

Blkornuat uterus Servikal atrezi

rudimenter boynuz

Uterusun anatomik anamalilerı

Androjen Duyarsızlık Send rom u 2. Perıferık dokularda androjenlere total dırencin

(Testiküler feminizasyon): olduğu hastalık aşağıdakihtrden hangisidır?
(Eylul- 1996)
Pnmer amenore ile başvuran genç kızlardır. Genetip
A) Gonadal yetmezlik B) Hormafrodıtızm
46,XY'dlr. Maternal X'e baOJı resesif geçer. X
üzerindeki androjen reseptörOnO kadiayan gende defekt C) Testıku ler feminizasyon D) Klınefelter sendromu
vardır. Androjen reseptör defekti oldu~undan Wolf E) Bilateral adrenal hipapiazı
kanal gelişimi olmaz, ancak antlmOIIerian hormon
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
oldu~undan MOIIer kanal gelişimi de olmaz (uterus,
tubalar, serviks. vajen proksimali), ancak kör bir vajen Doğru cevap: C
poşu bulunur. Testis gelişimi normal, ancak testisler
genelde ınguinal halkaya inmiştir Total testosteron
3. Testiküler feminizasyonda defekt nerededlr? (Nisan-
dOzayı erkekteki kadardır. Testesterenun östrojene
1998)
penferik dönOşOmi.l sekonder seks karakterlerinin
gelışimını saglar. Bu nedenle bu hastalarda pubertede A} Androıen reseptor defektı
meme gelişimi vardır ancak pubik ve aksiller B} Testısten ıestosteron üretıımemesı
kı Ilanma yoktur.
C} 5·alla reduktaz yoklugu
Pnmer amenorede ayıncı tanısı RKM sendromu ile D) Progesteron lnhibisyonu
yapılmalıdır RKM sendromunda karyetip XX ve pubik ve E) Ostroıenlerle kompetısyon
aksıller kıllanma mevcuttur.
Bir öncelll sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: A
Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON lll- 23
4. Prımer amenoresl olan dişi fenotıpli bır hastaya, Dişi psödohermafrodılızm genetik
olarak 46,XX
ôstroJen verildlglnde kanama olmuyorsa hangi karyotıpıne sahıp bireyde hırsutizm
ve/veya vlrilizmin
hasutık dOşOnı.ililr? (Eylul-1992) ortaya çıkmasıdır Genetık dişının aşırı androıenık etki
altında kalmasına ba~lı olarak dış genıtallerinde ortaya
A) Turnersendromu
çıkan erkeksı d~işimleri ifade eder
B) Adrenogenıtal ~ndrom
C) Test ıı..uler femınızasyon Nedenleri:
D) Kalfm:ınn sendromu
A: Konjenital adrenal hiperplazi : En sık dışi
E) Bloom sendromu
psödoheunafrodi!izm nedenidir.
Soruda tarilleneo olguda östroıen verılmesine karşın
B: Eksojen veya endojen androjen:
kanaman ın olmaması endometrıym <yterus> yokluğu.
fonksiyonel botonıooon kaybı (Asherman sendromu) a. Matemal androjanık ılaç alımı
veya akış yolunda ortaya çıkan obstıi.lksiyonları b. Matemal androjenık tümör
dı.işündı.ırur Testiküler femınizasyon olgularında
c. Gebelık luteoması
M lı llerian yapı lar (uterus) bulunmadı!)ından hıçbır zaman
kanama olmayacaktır. d. Ad renal androJenik tümör

Ancak KAH Karımann Sendromu. Tumer Sendromunda C: idiopatik

uterus vardır ve eksoıen östrojenle kanama saoıanır. D: Plasental aromataz e ksikliği : Fetal adrenal
androjenlerın (OHEA ve DHEAS) plasenta
Doğru cevap: C
tarafından östrojenlere dönOştOrOiememesine ba~lı
hiperandrojenizm gelişir. Plasental sulfataz eksikliği
5. Primer amanere şıkeyetiyle gelen 18 yaş ı nda ki hastada ile ayıncı tanısında hastaya DHEA verildigi zaman
tamamen d ışı fenatip görünüm vard ır. inguınal herni östrojen üretimi artar. Aromataz eksikliginde bu artı ş
kesasınde gonad palpe edıl iyor, muayenede uteru su rı un görülmez.
olmadıgı saptanı yor.
E: Ailesel: Nadırdır.
En olası unı a şağıdakilerden hangisidir?
(Eylul 2000) Doğru cevap: D

A) Maycr·Roı..ıtansl..i-Küstner-Hauser sendı omu

8. Hangi cinsel geli$me anemalisinde dı$ genital
B) Androgcn ınsensrtl\lıte sendromu görünümu dı$i d.fl.Q.ilii[[? (N ısan-2000)
C) Konıenıtal adrenaı hiperplazı
D) Turnersendromu A) 21 hıdroksılaz \Jeteı..ll
E) Swyer sendromu Bl Sa redliklaz eı..sıklıgı
C) Turner sendromu
AlS'de inguinal herni kese sinde gonad palpasyonu D) Swyer sendromu
tip ıktir.
E) Kompıet ter.t ıku~ r fernınizasyon
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Dogru cevap: B Doğru cevap: A

6. Aşagıdakilerden hangisi komplet androjen 9. Hirsutizmi olan bır genç kadında, DHEA·S ve
ınsensıtıvıte sendromunun bulgularından biri 17 hidroksi progesteron yüksekse en olası tanı
ıWilliill? (Eylul 2006) aşagıdakilerden hangisidır? (Eylul-1993)

A) 46,XY genetıpı A) Granüloztı hücreıı ıumor

B) Testıs va rlı!)ı B) Seröz kıstaden okarsinorn
C) Di şi d ış genıtelıa C) Endometrıoıd tümör
D) Otozornal geçış D) KonJenıtaı ad renal hıperplazi
E) Dı sı s• ·konder seks karakterle i E) Arrhenobiaı;toma
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. Konj enital Adrenal Hiperplazi (KAH): Otozornal
Doğru cevap: D resesif geçışhdır. Adrenalde, kortizol bıyosentezınde
rol alan enzımlerın genetik defektı nedenıyle virilizan
prekürsörterin çok ınıktarda yapımına bağlı olarak
7. Dişı pııeudohermafroditizme tJLJ.J.1ı. neden olan ortaya çıkar. En sık izlenen enzım defektı 21 hidroksiiaz
hangısıdır? (N ısan- 1 992) eksiklıgıdır.

A) Klınefelter sendromu Klasik formda, doğumda belirsiz genital yapı ve

B) Turnersendromu klitoral hipertrofl mevcuttur ve yeoidogan döneminde
C) Testıkuler ferninizasyon en sık rastlanan seksUel ambiguite nedenidir.
D) Adrenoyanıtal sendrom
E) Hormon salgıl3yan over tümöro
24 ~ KADlN DOGUM

Serum adrenal androjealen <testosteron ve B. Etkisi olmayan

androstene<lioo) ye 17 hıdroksı proqesteron düzeyleri
çok yüksektir 21 hıdroksılaz ve 11 hidroksilaz
enzım eksikliklerine b~lı artmış testosteron ve 3B
hıdroksısteroıd dehıdrogenaz enzim eksikli!}ine ba~lı
artmış DHEA mevcuttur. Urıner 17 ketosteroidler ve
pregnantrıol artmıştır. Uriner östroıenler artmıştır.
H irsutızmınen sık nedeni polikistik over sendromudur
(PCOS) ancak seçeneklerde yer almamaktadır. Bununla
bırlıkte hırsutizmin 2 en sık nedeni konjenital adrenal
hiperplazidir. 17 hıdroksi progesteroo düzeyi yüksek
olan hırsutik kadınlarda geç başlangıçlı (non-klasik)
konjenltal ad renal hiperplazi düşünülmelidir.
Doğru cevap: D
1O .Konıenit.al ad renal hiperplazisi olan dişi
pseudohermafrodltte hangisi görülmez?
(NıSAn 1994)
A) Kıttoral hipertrofi olur
B) Kanda 17-hidıoksiprogesteron artar
C) Idrarda preg'l<'rıriıol artar
D) Virilizasyon olur
E) K '"1 boylu olurlar
DIKKATI pregnandiol, progesteronun. preqnantrio! ise
17 hıdroksi progesteronun rnetabolıtidir.
Progesteron
Alfa hıdroksi progesteron
• Medroksi progesteron asetat
• Nor ethynodrel
Doğru cevap: E
13. Aşa(lıd~kilerin hangisinde uterus .tı.Yllırulr?
A) 5o·redüktaz eksıklıOıne baOiı psooohermafroditizm
B) Androıen ınsensıtıvıte sendromu
C) Ktinefelter sendromu
D) Swyer sendromu
E) Rokıtansky-M::ıy.-r-Ku-ıter Hauser sendrOIT'u
Farklı t;zellikleri lle sorgulanan ve defalarca
karşımıza çıkan Swyer sendromu farle/ı bir açıdan
tekrar sorgu/anıyor...
Swyer sendromunda karyotip 46 XY yapısında olup Y
kromozomu defektlftir Gonad streak gona d yap ısındadı r.
Buna ba~lı olarak iç ve dış genilaller dişi karakterdedir.
5 alfa redüktaz eksikliOinde iç genital organlar
erkek karakterındeyken enzim eksiklı~ıne ba~lı
testosterondan dıhıdrodrojen lnsensıtıvit sendromunda
iç genital organların geişimi olmazkan dış genital sistem
dişi karakterdedır

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. Klinifelter sendromunda iç genıtal ve dış genilaller
erkek karakterdedır
Doğru cevap: C
RKHM sendromunda mülllerian yapıların geışımi
olmadıj)ından uterus bulunmamaktadır.
11. Yenido(lan bebeklerde genit.al organiann
goruntiisüne göre cınsıyel ayrımı y apılamıyorsa akla 46. XY Saf Gonadal Qjsgenezl fSwyer Send-
i..!k ne gelmelidir? (Nısarı-1998) &m.U.l
A) Gerçek hermafrooıt
Karyotıpi 46, XY dır.Gonadlar bilateral çizgi (streak)
B) Testıküler femırıızasyon sendromu gonad şeklindedır
C) Konıenital adrena· hıperplazı 2. Iç genilaller diş ı yapıdadır
D) Annenın androjecık maddeler alması 3. Gonadal MIF/AMH ve ıestosteron salınımı
E) XY goncıdal dısgenezı olmadı~ından iç genilaller d ışi yönunde farklılaşır.
Ekzoıen hormon verildl~ınde uterin kanama
Bir 6ncekl sorunun açıklamasına bakınız.
oluşur
Doğru cevap: C 4. Dış genilaller dişi yapıdadır.
5. Sekonder seks karakterlerı infarıtildir
12.Gebede hangi steroid hormonun kullanılması kız 6 Gonadlar afonksiyonedır (meme gelişimi olmaz)
fetusta genil.al sistemde degişikliğe yol ~? 7 Primer amenoreıktir (hıpergonadotropik).
(EylUl 1999) 8. Boyları normaldir

A) Testosteron B) Noretındron 9. Tanı konur konmaz gonadektomi yapılmalıdır.

C) Noretıstftron D) Danazot Doğru cevap: D

E) Medrol<'iı progesteron asetat
Intrauterin fetal genital diferansiyasyonu etkileyen PUBERTE ve ANORMALLiKLERi
(ambigius genitalia nedeni olan) ilaçlar:
A . Etkisi klnıtlanmı$ 1. Pubert.e g.,ç kızda hangi sırayla görülür?
(Eyıuı1992)
Testosteron enanthate
• Testosteron propionate A) Telarş-boy btlyumesı-pubarş-menarş
• Metıl androstenediol B) Boy bi.iyürre:ıı-pubarş-menarş-telarş
6 alfa metiltestosteron C) Bııy bUy\imesHelarş.puberş·menarş
• Ethisteron D) Boy buyumesi-telarş-menarş·pubarş
• Norethindron (Noretısteron) E) Pubarş·boy büyürnesı-teiarş ·menarş
• Danazot
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON ll> 25
Puberte evrelerl: Boy uzamasıaTelarş (10 yaş) C. Heteroseksüel Pseudo Pubete PrekokS
Pubarş (=adrenarş, 12 yaş) ..... Menarş (13 yaş)
Androjenik aktıvıte izlenır Heterosef<sOel puberte
• Telarş: Meme bOyOmesi prekoks her zaman perıferik orijınlidır ve en sık nedeni
• Pubarş : Pubik kılların adrenal androıenlere ba~h KAH'dir. Eksojen androıenler neden olabılır
olarak ortaya çıkması (adrenarş)
Tanı
Menarş : lik menstrt:ıasyonun başlamasıdır.

Doğru cevap: C Fizik muayene:

• Boyome kayıtları. Tannar evreleri, boy ve agırtık

2. Meme gelışımine hangisi etki tımn? ( Nısan-1993)

persentilleri
• Ekstemal genıtal de!) işıklıkleri
A) l<ortızol B) O Ksitosı n
C) Progestl'ron O) Prolaktin • Abdomınal. petvık , nOroloıik muayene
E) Ostroıcn • Androıenizasyon ışeretleri

Memeler endoknn hedef organ olup, gelişımınde ve sıklik
fonksiyonlarında rol oynayan hormonlar içınde özellikle
öslroıen (gland sisiemındeki duktal prollferasyonu
stimule eder) ve progesteronun (lobUI ve alveoler
komponentlerin gelişimini sa~lar) roiO önemlidir.
Ancak memenin tam gelişimi ve diferansiasyonu
için insOiin, kortizol, tiroksin, prolaktin ve boyome
hormonuna (GH) Ihtiyaç vardır. Oksitosin, laktasyonda
miyoepitelyal dokunun kontraksiyonunu ile süt
salınımının devamını sağlar. Meme gelişiminde ise
fonksiyonu yoktur.
Doğru cevap: B
3. Aşağıcbkilerden hangisi meme gelilimi ne
bulunmaz? (Eyfill-1997)
• Özel bulgular (McCune Albrıght, hıpolıroidi)
Labaratuvar:
• Kemik yaşı
• Kranial MR, abdominal-pelvik ultrasonografi
• FSH, LH, hCG
• Tirold fonksiyon tesileri
• Steroidler (DHEAS, testosteron. östradlol,
progesteron, 17 hıdroksi progesteron)
• lnh ıbın seviyeleri (Yüksek olması anormal
Puberteden önce ölçOiemeyecek düzeylerde)
• GnRH testı (FSH >7 5, LH >15 olması anormal)
katkıda
Doğru cevap: C

A) lnsulın B) Prolaktın C) Kortizol O) Oksıtosin E) GH

5. Kız çocugunda GnRH ba(Jımsız puberte prekoksun
Bir önceki sorunun açıklamasına bakımz. en 5ık nedeni aşa(Jıdakllerden hangisidir?
(Nisan-2002)
Doğru cevap: D
A) Over k.st vaya tumOrlen
B) M c Cune Atbrıght scnd•omu
4. Puberte pnı kokslu bir genç kızda hangı tetkıki
istemezslniz? (Eylill-2000) C) Santral sınır sistem ı tezyonu
O) Fe minıza'l adrcnaltilmör
A) FSH B ) Sol et bıte~ grafisi
E) Ektop k GnRH üretımı
C) Serum protaklın tayını O) Serum TSH
E) Serum proge-:teroı Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

Sekonder seksUel karakterların 7 yaşından önce veya Doğru cevap: A

menarşın 9 yaşından önce ortaya çıkmasına pubede
prekoks adı verilir. Gerçek (GnRH bağımlı) ve psödo 6. Aşagıdakılerden hangisi gerçek puberte prekoksun
(GnRH bağımsız) puberte prekoks olmak ozere ikiye ~rastlanan nedenidir? (Nısan 200J)
ayrılır:
A) Over tümörü B) Hipotiroidizm
A. Gerçek Puberte Prekoks C) Pineel tumör O) ldiopatılo.
E) Mc;Cune-Aib 'ght sendromu
Hipotalamus-hipfız-over aksının erken aktıvasyonuna
bağlıdır Kızlarda %75-85 idiopatiktir, %7 olguda Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
geçrilmiş MSS hastalıQına bagıı olarak ortaya
çıkmaktadır En önemli uzun vadelı etkisi boy Doğru cevap: D
kısalığıdır
7. Aşagıdakılerden hııngıs i gerçek puberte prekoks
B . izoseksüel Pseudo Pubete Prekoks nedenlerinden birıdlr? (Nısan 2008)

Hipotalamus-hipfiz-over aksının aktıvasyonu yoktur. A) Hipotalamılo. harnartom

Eksojen kaynaklı seks hormonianna baQiı otarak ya da B) Granuloza -teka hucıelltumor
endojen seks sıeroidlerinin GnRH'dan bağımsız olarak C) Konjenıtal adreoal h ıporplazı
fazla salındığı durumlarda görülmektedır östrojenik O) McCune-Aib•ıght scnd•omu
aktıvıte izlenir En sık nedeni overde Ostroıen salgılayan
E) Adrenal neoplazı
fonksıyonelt0m0r1erdır (granüloza hOcrell tilmör).
26 <ll KADlN DOGUM
Sekonder seksUel karakterlerin 7 yaşından önce 5. Ektopık gonadotropın salg ı tayan tOmörler
veya menarşın 9 yaşından önce ortaya çıkması %05
durumudur. Fakat gıttikçe artan m•ktarda normal a Ektopik germınomlar (pınealomalar)
kızlarda pubertal degışıklıkler 8 yaşından önce
b Koryiokarsinomlar
görülmeye başlamıştır Bu nedenle telarş ve adrenarşı n
6 yaşı ndan önce başlaması araştırılmalıdır. c. Teratomlar
d. Hepatoblastoma
Hızlı büyüme, puberte pre ko ks olgularda
e. Hıpofiz adenemlan
genelde ilk ortaya çı kan belırtıdir. Bunu genellikle
meme gelışimı ve pubik kıllanma takip eder Telarş. Dogru cevap: A
adrenarş. menaeş bırlıkte görulebıl~ı gibi ilk belirti
izole menarş da olabılır. Premator telarş ve prematür MENSTRUEL SiKLUS ve ANORMALLIKLERi
adrenarş benıng kondOsyanlar olup puberte prekoksu
taklıt edebilır
1. Primer amenoren ln eo...ıı.t nedeni nedir? (Eylul 1999)
Puberte prekoks. kızlarda erkeklere oranla 5 kat sık
ortaya çıkmaktadır. Genellikle 4 yaşından kOçük puberte A) Gonadal dısgenezis B) Psıkolojık
prekoks olgulannda MSS hastalıOı bulunmaktadır C) Uterus aplatisi D) Hymen ımpertoratus
(hipotalamik hastailg ın en sık karşılaşılan endokrin E) Hipogonadotropik hipogonadizm
semptomudur).
Primer amenore, sekonder seksUel karakterleri (meme
Puberte prekoks iki gruba ayrılır: gelişimi,
publk ve aksiller kıllaoma) bulunan birgenç kızda
16 yaşını geçmesine karşın menarşın olmamasıdır.
• GnRH baQım lı puberte prekoks (GnRH -Gonadotropin
Sekonder seksUel karakterlerin gelişmedi!)i durumlarda
ba!)ımlı , komplet. santral)
yaş >14 ıse pnmer amenoreden bahsedilir
• Psödopuberte Prekoks (GnRH'dan bağımsız,
ınkomplat) Primer amenorenın
en sık nedenı gonadal
disgenezıstır
En sık gonadal dısgenezı nedeni ise
a) GnRH bağımlı puberte prekoks; santral, izoseksüel,
komplat veya gerçek puberte prekoks olarak da Tumer sendromudur.
adlandırılır ve hıpotalamo-hıpofızo-ovaryen aksın Ikinci sıklıkla, MOIIenan agenezı gelmektedır. Androjen
erken matürasyonuna bağlıdı r duyarsızlık sendromuna ba!)lı amenore prımer amenore
1. ldıopatik (konstitOsyonel)% 74 nedenleri arasında OçüncO sırada yer alı r.
2. SSS problemleri % 7 Doğru cevap: A
a. Hiootalamık tOmörter ten sık hamartomlar)
b. Konjenital malformasyonlar 2. Bir kız çocukta gehşmemış genıtalya, bırbınnden ayrık
c. Infiliratıf lazyonlar (langerhans hücreli göğusler ve ın ık saç çızgısı var.
hıstıozis)
Bu hastada ıç genital orgıınlar da atrofık ise ne
d. Travma duşunuh.ır? (Nı!'lnn 1990)
e. Radyasyon
A) Tumersendromu B) Hermafrodıtızm
f. Enfeksiyonlar
C) Puberte prekoks O) Klinefelter SPndromu
Uzun sOralı hipotiroidizmde, artan TSH etkisiyle FSH E) Down sendrom
salınımı sonucu gözlenen PP, hipotıroidinin tedavisiyle
geriler. Turner sendromu, hipergonadotropik amenore ve
seksUel gelişme gerilikleri içinde en sık Izlenen klinik
b) GnRH bağımsız puberto prekoks; periferik, tablodur. Olgularda en sık izlenen karyetip 45,XO'dır.
pseudo veya inkomplet puberte prekoks olarak da Normal bir ovaryan gelişim için 2 adet X kromozomuna
adlandırılmaktadır Oogenez veya sperma togenez ihtiyaç vardır. Bu nedenle Turner sendromunda overler
olmaksızın ortaya çıkmaktadır Seks steroidlerinin gelişmemiştir ve buna ba!)lı olarak pubertede hormonal
GnRH'dan bağımsız olarak fazla salındığı durumlarda uyarı endoıen olarak ortaya çıkmaz
görOimektedır.
Tipik Turner stıgmatası ıçınde doğumda lenfodem, çok
Nedenleri; sayıda pıgmente nevus, kistık hıgroma, yelken boyun,
kalkan gö<}Os, dOşOk saç çizgısı, kalp anomalileri,
1. Over kıst veya tOmörleri% 11 renal anemalıler (en sı k at nalı böbrek), bUyOk damar
a GranOioza, teka hOcrelı tOmörler (en sık %6) anemalıleri (en sık aort koarktasyonu) ve küçük
b. Gonadal seks kord tomörteri hiperkonveks tırnaklar izlenır.
c Arenoblastomlar
Turner sendromu olgularında ayrıca diabetes mellitus,
d Teratomlar tiroid hastalıkları, esansiyel hıpertansıyon ve diğer
2. McCune Albright Sendromu % 5 otoimmun hastalıklara sı k olarak rastlanır Etkilenen
(PP + Multıple Endokrınopatıler + Poliostatik fibröz bireyler tipik olarak infertildir ancak uygun hormonal
disptazi + Cafe au laıt lekelen) destek ve oosıt donasyonu ile gebe kalabtlırler. Bu
hastalarda genellikle zeka dUzeyi normaldir, ancak
3. Konıenıtal adrenal hıperplazı (KAH)% 1 objelerin algılanması ve değerlendırılmesı ıle ilgili
(Heteroseksuel puberte prekoksun en sık nedenidir) problemler görOiebilir.
4 Ad renal femınızan tümörlero/o 1
 Zaman
fenotipık
ıle
bu olgularda tipik olarak kısa boy en belirgin
özellik olarak ortaya çıkar. Pubertede meme
gelişimi tipik olarak göztenmezken, bir miktar pubik
ve aksıller kıllanma izlenir. Kısa boylu. yavaş gelişen
ve seksUel infantil kız çocuklarında ilk olarak Turner
sendromu akla gelmelidir.
- Gonoda! disgenezide prepubertal donemde
beklenmeden gonadektomı yapılırken; androjen
duyarsızlık sendromunda (testiküler feminizasyon)
puberte geli~lmi tamamlanıncaya kadar beklenir.
Doğru cevap: A
Dof)ru cevap: B

3. Turner sendromunda aşagıdalolerden hangisi 7. XY gonadal disgeneziöe gonadlar çıkartıl mazsa hangi
gonilmez? ( Nı~.ın 1990) kanser gelişir? rNi!...ın 1997)
A) Ouşuk SdÇ çız9ısı B) lnfertılıte A) Sero.z tumör
C) Aort koarktasyonu O) Barr cısımcığı B) Sertıılı-1 Jydig hucrerı türoor
E) Karyotıplendırmede bır sex kromatinının yoklugu C) Gran uıoza hucre h tu mor
Barr cisimciği ise birden fazla X kromozomu olan O) Gonadoblastom
durumlarda görOlur (46.XX karyotıp vartı~ında bir adet E) Leydıg hucreli tümör
Barr cisımciği görülür). Turner sendromunda tek X
kromozomu olduğundan Barr clsimcigı görülmez. Bir önceki sorunun açiklamasına bakıniz.

Dof)ru cevap: D
Doğru cevap: D

-4. Turner sendromunda aşagıdaki anomalilerdeıı

8. Aşağıdakilerden hangisi saf gonadal d ısgenoıinin
bulgularından biri~? (Nisan 2007)
hangisinin sıklığında artıJ beklenmez? (Eylul 20071
A) Dişı fenotıp B) Strea~ gonad
A) Boyunda lenfOdern B) Mental ge rıl ıl-.
C) Kısa boy 0) Hipergonadotropizm
C) Boyunda kistık hıgroma D) At Odlı bobrek
E) Germ hucreli neoplazı rıskı
E) Aort koarktasyorıu

Bir önceki soronun açiklamasma bakınız.

Bir t>nceki sorunun açiklamasına bakınız.
Doğru cevap: C
Doğru cevap: B

5. Hangisinde jınekomastı g0rı.ilmez7 (Eylul 1996) 9 . Aşagıdakilordon hangısi reseptör defcktine baglı
amenore nedenidır? (Nıs:ırı 1496)
A) Pubertal hıpeı troti B) Turner sendromu
C) Sıroz D) Koryokarsinom.ı A ) Turnersendromu B) Rezıstans over sendromu
E) Klin.,.felter sendromu C) Karımann sendromu D) Swyer sendromu
E) Primer ovaryan yetmezlık
Doğru cevap: B
Rezisl.an over sendromu: Overin gonadotropinlere
6. Pur XY gonadal disgenozinin klinik tablosu olmayan reseptör düzeyinde yanıtı yoktur. Radyaterapı,
kemoterapı, galaktozenıi, otoimmlin hastahklar
hang isidır7(E ylul1997)
nedeniyle ortaya çıkabilir.
A) Iç organlar kadın tıpınöedır
B) Dış organlar erkek gorunumündedır Turner ve Swyer sendromunda over yetmezhğıne
ba!)lt amenore. Kallmann sendromunda hipotalamus
C) Testosteron seviyesı azalmıştır disfonksiyonuna (hipogonadotropik hipogonadizm} bağlı
D) Gonadotropinler artmıştı r amenore vardır.
E) Adolesan çaQda meme gelişimi 9örülmez
Doğru cevap: B
46,XY saf gonadal disgenezi
(Swyer sendromu): 1O. Hıpergonadotropık hipogonadizmde hiper-tansıyon
da varsa hangi sendrom en olasıdır? ı Nıs,ın 2U01 ı
Karyetip XY'dir. Dişi fenatip vardır, sekonder seksüel
karakterler gehşmez (meme gelişimi yoktur). Iç genıtal A) Turner B) Kalirnan Sendromu
organlar dişi tiptedir ve vajen vardır. TDF (testis be- C) Klinıfel1er Sendromu D) Pohlüs!iK over Sendromu
lirleyici faktör) tüm olgularda olmasa da bırçok olguda E) 17 alfd hıdrokı:.ılaz eksıkh!)i
mevcuttur. Bununla birlikte gonad gelişimi olmadı!Jından,
gonadlar fibröz bant örunümündedir (streak). Testosteron 17a hidroksilaz eksikliği (XY, XX)· Bu nadir bozukluk
düzeyleri düşuktür, gonadotropinler artmıştır (hıpergo­ gerçek bır ovaryan yetmezlik olmayıp aslında bir
nadotropik hipogonadizm). Gonadoblastoma gelişme enzimalik bozukluklur. Hipertansiyon ve hipokalemi
riskı nedenıyle gonadlar cerrahi olarak çıkarılmahdır. görOiür. Progesteron düzeyleri artmıştır
28 _. KADlN DOGUM
46,XX karyotıpli olgularda fenatıp kadındır fakat sekonder
seksUel karakterter ve seksUel kıllanma yoktur. Belirsiz
genital yapı sadece 46,XY karyotıpli olgularda gözlenir
ve fenatip kadın olabilir. Vaıinal agenezi ve Müllerian
yapıların yoklu~u söz konusudur (uterus yoktur).
Do~ru cevap: E
11.Prımer amenoresi olan di$i fenotıpli bir hastaya,
ostroJen verildiginde kanama olmuyarsa hangi
haıotalık düşunulür? (Eylul1992)
A) Turnersendromu B) Admnogenital sendrom
C) Test Miler lomınızasyoo D) Kaıımann sP.ndromu
E) Bloarn ... 1ndromu
östroıen verildiğinde kanama olmaması tarif edilen
olguda uterus veya fonksiyonel endometriumun
olmadığın ı ya da menstrual kanın akışına engel
8. Hipogonadotropik hipogonadizm:
olabilecek bir akış yolu obstrükslyonu bulunduğunu
dOşOndOrür. Verilen şıklar de~erlendlrlldiğinde Turner
sendromunda uterus vardır ancak gonadal gelişim
olmadığından hastalarda primer amenore izlenir. Turner
sendromunda olgulara östrojen+progesteron verilmesi
ıle kanama ortaya çıkar. Adrenogenıtal sendrom (konje-
nıtal adrenal hıperplazi) dışi psödohermafroditizm vardır
ve hastalarda iç genılaller normal olarak gelişmiştir
(uterus bulunur), bu nedenle östrojenik uyarı sonucu
kanama genelirkle gözlenır Kallmann sendromunda
hlpogonadotropik hipogonadlzm vardır ve olgularda
konjenital olarak GnRH yoktur. Buna bağlı olarak
follıkUier gelışım ve yeterli steroıd sentezi olmaz. ancak
eksojen östrojen+progesteron tedavısıne yanıt olarak
kanama gelişir Kallmann sendromunda ayrıca. bulbus
olfaktorıustaki GnRH nöronlarının yokluğuna bağlı olarak
olgularda anosmi izlenir.
Testiküler feminizasyonda (androıen duyarsızlık send-
romu), 46,XY karyetip vardır ve gonad olarak testis
mevcuttur Bununla bırtıkte reseptör dOzayınde androjen-
lem karşı duyarsızlık oldugundan androjenik etki ortaya
çıkmaz. Testosteron normal düzeylerde bulunmasına
karşın, dış genilaller dişi tiptedir. Ancak fonksiyonel tes-
tısten antimiliterian hormon salg ılandığından iç geni-
taller dişi tipte gelişmez ve uterus bu olgularda bulun-
maz. Bununla birlikte androjanik uyarıya yanıt olmadığı
için Wolf kanalları da gelişmediğinden iç genilaller erkek
tipinde de gelişim göstermez. Bu nedenle testiküler femi-
nızasyonda östrojen+progesteron uyarısına yanıt olarak
kanama ortaya çıkmaz.
Doğru cevap: C
C. Ögonadotropik hipogonadlzm :
12 .Hip~rgonadotropik hipogonadizm sebebi olan
hangisidır? (Ey1ul1998)
A) Kallman n sendromu B) Anorelo.sıya nervoza
C) Kranıyofarıngıoma D) ln~Pnsıble overter
E) Prader Wıllıe sendromu
A Hipergonadotropik hipogonadizm :
• Gonadal disgenezı (Tumer sendromu)
• Saf gonadal disgenezı: 46,XX veya 46.XY (Swyer
Doğru
sendromu) genetipi olabilir
• Rezıstan over sendromu (Savage
sendromu=insensıble over)
• Anorşı
• Testıküler steroıd enzim defekti ( 171l hidroksısteroid
dehidrogenaz, 17-20 desmolaz)
PrematOr over yetmezliği 40 yaşından önce
menopoz tablosunun gelişmesidir
• 17a h ıdroksılaz eksiklli)i (XY, XX)· Gerçek bir
ovaryan yetmezlik olmayıp aslında bir enzimalik
bozukluktur
• Gonadotropın üreten tümör (çok nadir) veya
adenoma
• Izole gonadotropın eksik 1ği (yüksek FSH veya
normal ya da azalmış LH)
• Penmenopozal d~ işimler
• Radyasyon ve kemoterapiye bai)lı ovaryan
yetmezlik
• Otoimmun ooforit
• Fizyolojik gecikme: En sı k hipogonadotropik
amenore nedenidir.
• Kallmann sendromu: Bu hastalarda konjenital
olarak GnRH yoktur. Olfaktor Iablarda gelişimsel
bozukluk vardır ve buna baQiı olarak hiposmil
anosmi ızlenır. Otozornal domınant. otozornal
resesıf veya X' e bai)lı resasır geçiş gbıillebilir.
• Prader Willie sendromu
• GnRH transport defektleri : Hıpotalamustan
hipofize GnRH taşınmasında defekt vardır.
Travma. tumörter (kraniofaringıoma (en sık), pro-
laktinoma. glıoma vb.). Hand-Schuller-Christian
hastalı{Jı infeksıyonlar (tuberküloz, sarkoıdoz,
ensefalıt) gibı nedenlerta hıpofız sapı veya arkuat
nukleusun kampresyonu ya da destrOksıyonuna
bağlı olarak ortaya çıkar.
• GnRH pulsatil salınım defektlerl: Emosyonel
stres (kazanılmış en sı k neden). ağı r egzersiz,
beslenme bozukluklan (anoreksıa nervosa).
• Ilaçlar: KOK, enjekte edilen kontraseptifler. feno-
llazin deriveleri, ganglion blokerteri, rezerpin
• Tirold fonksiyon bozuklukl arı
• Hiperprolaktinemi: Hipotiroidi ve hipefizer ad-
enomlar.
• Sheehan sendromu: Postpartum şiddetli kanama
ve hipotansiyona baQh olarak ortaya çıkan hipofiz
nekrozudur. Panhipopitutarizm mevcuttur
• Thalassemia major
• Müllerıan agenezi (Rokıtansky-KOstner- Mayer
(RKM) sendromu)
• Vaıinal agenezi
• lmperfore hymen
• Transvers vaıınal septum
• Asherman sendromu: lntrautenn sıneşidir.
• Hlperandrojenemi:Adrenal (tümör, KAH) veya over
(tümör, PCOS) kaynaklı
cevap: D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ... 29

13.Amcnoresi olan bir kadında gonadotropınlcrdc 18.Sekonder amenorcsı olan birisinde progesteron
düşukse aşagıdakilerden hangisi .Qİi.l!lU? ve ô strojen verilmesiyle kanama oluyor. Kan FSH
(Eylul 1992) ve LH seviyelerı yuksek olan bu hastada hang ısı
duşünu l ür? (Eylul1995)
A) Gonaoal dısgenezis B) Kallmann sendromu
C) Anorcksıa neıvosa O) PanhıpoJ.ııluıtariznı A) Hıpofız tümoru B) Asherman sendromu
E) S tı~ehan sendromu C) Kallmann sendronıu O) Over yelrnezlifjı
E) Turnersendromu
Bir önc eki sorunun açıklamasına bakınız.
Ostrojen ve progesteron verilmesiyle kanamanın olm as ı ,
Doğru cevap: A bu hormonların bulunmad ığ ını ve anatomik yolun normal
oldu~unu gösterir. Ayrı ca FSH ve LH'nın da yüksek

U .Genctik olarak GnRH hangisinde eksiktir? olması patolojinin hipofiz ya da hipotalamusa baglı

(Eylüi1Q94) olmadı!)ını, problemin overde olduğunu düşündürür

A) Panhıpopıtuıtarızm B) Kallmann sendromu Bir önc eki sorunun açıklamasma bakınız.

C) Turnersendromu D) Sheehan sendromu Doğru cevap: D

E) Ahumado del Castillo sendromu

Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. 19.Amenoreik bir hast.;ıda gonadotropin dll z.eyin ın
düşük olduğunun saptanması durumunda
Doğru c evap: B aşagıdakilerden hangisi düşünülmesi gereken
hastalıklardan biri ı:Wıilifu? tEylul 2UU2)
15.Aşagıdaki amenorc ve scksüel infantıli.ı:ni
A) Mullı:ıidn agenetı B) Sheehan !:>endromu
nedenlerinin hangisinde hipogonadotropik
C) Kranıoranngioma D) Anoreksıa nt!rvosa
hipogonadiz.m mevcuttur? (Nisan 1999)
E) Amenore-galaktore sendromları
A) 17 alfa hıdrolc.sılaz eı..sıklıgi
B) Karımann sendromu Bir önceki sorunun açıklamasma bakrmz.
C) Galaktozomı Doğru cevap: A
D) 11·20 desmolaz eksıklı!}i
E) Saf gonadal dısgene .ı:i 20.Amenoresi olan bır hastada aşag ıdaki duruml a rın
hangisinde serum gonadotropin dOzeyleri
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
normalden düşük saptanır? tEylul 200~ )
Doğru c evap: B
A) Asherman sendromu B) Turnersendromu
C) Anort!ksiya nervutu D) Testıkuler fern ınızasyon
16.Amenoresi olup, gonadotropinlerı normal olan E) M uHerıyan kanal anonıalılerı
hastada hangisi düşünülür? ( N ısan 1994)
Bir önceki soronun açıklamasma bakınız.
A) Mullt:r ag&nezısı
B) Rtwslan over sımdrum u Doğru cevap: C
C) Turnersendromu
D) Anoreksla nervoza 21 .Sheehan sendromund a a$agıdaki bulgulardan
E) Kalinı3nn sendromu hangisi görülmez? 1Nıs..ııı 1996)

Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. A) Hıpolıroıdizm B) Laktasyun azalnıa!:>ı

C) Hıpurpiy mentasyun D) Amenure
Doğnı cevap: A
E) Ad renal korteks yetrnezlıgı

17.Kanda FSH seviyesının yüksek olmadığı durum Postpartum hemoraJ ı ve şoka bağlı olarak ortaya çıkan
aşagıdakılerden hangisidir? (Nısan 1995) akut hıpofız nekrozu, Sheehan sendromu olarak bılınir.
Erken postpartum evrede panhipopitu tarizm bulguları
A) Turnı:r Stındromu gösterir (laktasyonda yetersizlik, hipoliroidi, aksiller
B) Prı:rnenopozal doncm ve pubık kıllarımanın kaybı , amenore hıpokortizolizm ,
C) Premaıur menopoz hipopıgmentasyon) . Hastalarda ilk bulgu fakta syon

D) Hıpolalamık amenore bozuklu!)udur. Tablo. hayatı tehdit eden boyutlara ula-

şabilir ancak günümüzde obsletrik bakımdaki gelışmeler
E) Reı:ıslans over sendromu
sayesinde sıklığı oldukça azalmıştır.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: C
Doğru cevap: D
30 ~ KADlN DOGUM

22.Amenoresı olan bırinde progesteron çekilme Hormon replasman tedavısı uygulanarak hastalar
kanamas ı otmuyorsa hangisini düsünmezsiniz? tamamen fenotıp ık olarak dışı görOnu m al ıı1ar. Kromozom
(Eylül1994) benzerlığı açı sı ndan testikUler feminlzasyonla ayıncı
tanısı önemli ol a bılı r. Ancak testıküler feminizasyon<la
A) Asherman sendromu vajen kör bir boşluk olarak son lanırken Swyer
B) Progesteron reseptör defekti sendromunda vaJenın 2/3 Ost bölOmU ve kadın tipi iç
C) Endoınetrıal hıperplazı genıtaı organlar mevcuttur Östrojen ve progesteron
D) Gebelık tedavisiyle kanama görUiebilır.
E) Yet.-rsız c~ırc~ n Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Amenoresı olan bır kadı nda progesteron sonrası çekilme Doğru cevap: A
kanaması görülmemesi, bu kad ında östrojenik uyarı
yetersizligini ya da dökülen endometriumun atı lmasın ı
24.Primer amenoreli bir genç kızda ho rmonaltedavi ilc
engelleyen akış yolu obstrOksiyonu veya intrauterin
vajinal kanama getlşlyo rsa hangısı düsOnülmcz?
adezyonların varhClını dOşOndürür Endometrial
(Nısan 2002)
hıperplazı olgularında aşırı östroıenik aktivite sonrasında
endometrıal prolıferasyon belirgındir ve bu olgular A) Turrıer sendromu
progesteron çekilmesine, kanama ile yanıt verirler. B) XY gonodal dı~g,.nezıs
Progesteron çekılme kanaması. yeteı1iöstrojen etkisi C) Konıenitı:ıl adrenal hıperplazı
altında kalmış olan endometriumdan anatomik yolların D) Adroıen ınsensıtıvıle SP.ndrcmu
açık olması durumunda olan kanamadır. E) Hıpcıtalomo hipofızıer yetmeJ:Iik
Gebelikte ve yetersiz östroıen tedavisınde endometrium Turner sendromu ve XY gonadal disgenezi (Swyer
olgunlaşmamıştır, bunun içın kanama olmaz. sendromu) olguları nda uterus bulunduğu ıçin hormonal
uyarı (östrojen) ile bu hastalarda kanama görülebilir.
Progesteron reseptör defektinde progesteron etki
Gerek Turner, gerek Swyer sendromunda amenore
edemez. kanama olmaz
nedeni gonadal yetersizliğe bağ lı hormonal uyarı
Asherman sendromunda intrauterin yapı ş ıkilklar olduğ u eksikliğidir.
ıçın anatomik yo l ka palıdır veya endometrium
Konjenital adrenal hlperplazı olgularında da uterus
fonksiyona deCıildir ve buna sekonder kanama olmaz.
bulunur ve bu hastalarda amenore nedeni yüksek
Do~ru cevap: C androjen dOzeylerıdır. Hı potalamo-hıpofizer yetersizlik
vaı1ığında hıpogonadot ropık amenore izlenir ki bu
olgularda da temel sorun yetersiz hormonal uyarı
23.Primer amenore ıl e gelen luzda eksojen östrojen ve
varlığıdı r.
pro gestero n ıle kanama saglanıy orsa tanı nedir?
(Nisan 2001) Bir önceki so runun açıklamasına bakınız.

A) s. . .
yer sendromu B) Teslı~Oier feminızasyon Doğru cevap: D
C) Ashermıın sendromu D) Reıfenstein sendromu
E) M ·y.., Rc'-.ıt;ın .. ~ y- Kustner-H auser sendromu 25.Sekonder amenoresi o lan hastada iJ1Ui.Dg hangisine
Prımer amanare yakınması ıle başvuran bir olguda bakılmalıdır? (Eylul 1995)
östroıen + progesteron ıle kanama sağlanması, bu B) Ostradıol
A) Beta-hCG
olguda Iç genilallerin normal geliştiğini (uterus
C) Progesteron D) FSH
vardır), endometriumun hormonal uyanlara yanıt
E) Prolal<tın
verdl~lnl ve kanın akış ına engel olabilecek herhangi
bir akış y olu tıkanıklıCıının olmadıCıını gösterir. Soruda Sekonder amenore, normal menstruasyon gören bir
verilen şıklar ıncelend~ınde testiküler feminizasyon kadı nda, en az uç sıklus sOresince veya en az 6 ay
(androJen duyarsızlık sendromu). Reifenstein sendromu süren kanama yokluQu olarak tanımlan ır. Sekonder
ve Mayer-Rokıtansky-KOstner-Hauser (RKM) sendromu amenorenin en sık sebebi gebeliktir ve sekonder
olgularında uterusun olmadı~ı. Asherman sendromu amenore olgularında her zaman bir gebeliğin varlığı
olgularında da endometrıal kavitenin si neşisi sonucu ekarte ed ılmelldl r. Bu nedenle sekonder amenore
andomeınal maturasyonun olmad ığı ve muhtemel bir yakın ma s ı ile gelen bir olgud a ıl k olarak B hCG
akı ş yolu obstrokslyonu bulundu{Ju gözlenmektedir. bakılmalıdı r.
Bu nedenle sayı l an tablolara bağlı olarak ortaya çıkan
amenorenin hormonal uyanlara ya nıt vermesi mümkün Doğru cevap: A
de{l ı ld ı r.

Swyer sendromu (46,XY gonadal dısgenezi) olgularında 26.Progesteron verince çekilme kanaması olmayıp
ıse ıç ve dış genıtalıa dişı tıpındedir. Gonad testistir.
östrojen+progesteron verince çekilme kanaması
Ancak testıs fibröz bır ba~ dokusundan ibaret olduğu olan hastada ili!. hangi tetkiki istersiniz.? (N ısan 1997)
ıçın antımOllanan hormon salgılayamaz. Bu nedenle A) Ostradıol B) FSH
Mü ller kanalları gellşmlştir. Y kromozomu mevcudiyeti D) Androstenedion
C) Progesteron
nedenıyle gonadoblastom veya disgerminom gelişme
E) GnRH
şansı yOksektır ve dısgenezi tanısı konur konmaz
gecikmeden gonadektoml yapılmalıdır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ..
Progesteron yükleme testi sonrası kanama görülmeyip,
östrojen ile birlikte progesteron verince çekilme
kanaması olan bır kadında endometrial proliferasyon
yetersizliği. dolayısıyla yetersiz östrojen salınımı akla
gelir. Bu olgularda yetersız ovaryan uyarın ı n kaynaQını
araştırmak amacıyla gonadotropın dozeylerini (özellikle
FSH) değerlendirerek muhtemel bir ovaryan yetmezliği
ortaya koymak gerekir
Doğru cevap: B
27. Amenoresı olan 16 yaşındaki genç kızda FSH <CS ml
lU ise sonraki tetkıkıniz hangisi olur? (Eylul 1998)
A) Laparoskopi B) Endornetrial brycpsı
O) Karyatıp analızı
C} Over bıyopsısi
E) GnRH duzeyi
Tarınenen olguda FSH deQerinin 45 miU/mL (yüksek)
olması hastada hipergonadotroplk amenore varlı ğına
işareteder. Bu olgularda en sık neden gonadal
disgenezi olup, gonadal disgenezi varlığında bu tabloya
%30 oranında kromozomal anemali eşlik eder.
Yüksek gonodotropinleri bulunan primer amenore
olgularında muhtemel bir genetik anemalinin ekarke
edilmesi için karyotipleme yapılması uygun olur.
Doğru cevap: D
28.Sekonder aınenoresi olan genç bır haslada
radioımmunoassay ile yapılan tetki"lefde LH sevıyesı
yuksel<. FSH sevıyesi duşuk tesbıt eaılmıştır.
En muhtemel tanı nedir? (Eylül-1996)
A) Polıkistık over hastalı!) ı B) Luteat faz defektı
C) Persistant korpus ıuteum O) Gebelık
E) Hıpofız ıd< 110'"\U
Sekonder amenore olgularında FSH ve LH"nın
beraber yukselmesi ovaryan (gonadal) yetmezliğin
bulgusudur. Ancak FSH dOzayierinin düşük veya
normal, LH, progesteron ve hCG dOzeylennin yüksek
olduğu olgularda gebelik akla gelmelidir. Polıkıstık
over (PCOS) olgularında FSH ve LH yükselir ancak bu
yükselme LH lehine belirgindır ve LHIFSH oranı >3'tür.
En sık rastlanan hipefizer adenom prolaklinomadır ve
hiperprolaktinemiye bağlı olarak amenore gelişebilir.
Ancak hiperprolaktlnoma olgu larında LH düzeyleri
normale göre düşOktür. Asherman sendromunda
ise amenoreye neden olan anatomik bir faktördü r ve
hormonal de!)erter normal sınırlardadır.
Doğru cevap: D
29.Sekondor amenore ıl~:~ başvuran bır kadının laboratuar
testtennde LH yukstık progesteron yuksek. FSH düşük
bulunmuştur.
Bu hastanın amenoresinin en olası
hangisidir? (Eylul 2004)
A) H•pofı.zer adenem B) Asherman sendromu
C) ~l>c '~ D) PCOS
E) Sekrındar gonadal y~m,.:-'·k
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Dogru cevap: C
3t
30.Vazomotor sendrom ve sekonder amenore
ile başvuran 30 yaşında bir kadın hastada
şikayetleri
hipcrgonadotropik hipogonadizm saptanması
durumunda öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşunulür? .Eylul2003)
A) Prolaktmoma B) PCOD
C) Prematür ov&r yetmez ı !)ı O) Hipotalamıll. amenore
E) Sheehan "'t'l'd' mu
Prematur ovaryan yetersizlık (POF). 40 yaşından önce
menapozun ortaya çıkması olarak tanımlanır Olgularda
menapozun klinik ve hormonal de!)ışımleri ortaya
çıkar. POF nedenlerı tam olarak bilinmese de (idıopatık)
otoimmun patoloıılere , kromozomal anemalilere
ve toksik maddelere maruz kahnmasına bağlı olarak
gelişebilir.
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap: C
31.0verlerin kemoterapötik ılaçlara en djrencli oldugu
dönem aşagıdakılerden hang ıs ıdlr? (Eylul 2007)
A) Prepubertal B) 15-20 yaş arası
C)21-30 yaş arası O) 31-40 yaş arası
E) Perımrr opozal
Over uzerine radyasyonun ve kemoterapötık ilaçların
etkisi yaşa ve doza bağlıdır. Overlerın radyoterapinın
ve kemoterapının etkılerine en duyarsız olduğu evre
prepubertal dönemdir. Over ışınlamasını takiben
2 hafta sonra gonadotropınler yükselir ve ovaryan
steroidler dOşer. Ovaryan aktıvıteyı tamamen sonlandıran
radyasyon dozu 800 raddır Bununla bırlıkte radyasyon
pelvıs dışına verilirse ovaryan yetmezlık riski yoktur
Bu nedenle radyoterapi öncesı over1erın pelvis dışına
taşınması uygun bır yaklaşımdır.
Kombine kemoterapı alan hastalarda da ovaryan
yetmezlik riskı yüksektir ve bu durum en belırgın cıarak
alkilleyici aıanlarla (özellikle siklofosfam ıd) yapılan
tedavilerde ızlenir. Kemoterapı sonrasında overyan
fonksiyon geri dönebilirken, radyoterapı sonrası
overyan fonksiyon kaybı geri dönOşiU değildir.
GnRH agonist pronaksisi radyoterapinin etkisine
karşı overleri korumaz ıken. kemoterapiye karşı
koruyabilmektedir.
Doğru cevap: A
32.Promattir over yetmezliği aşagıdakllerden hangisi ile
ilişkili~? (Mayıs 2011)
A) Addıson hastalıgı B) Dıabates nıellııu.,
C) Myastenıa gravis O) Paratıroid l'la .ıalıgı
E) lnsen ıtıf over sendromu
nedeni Direk bilgi sorusu, ancak bilgiyi kullanmak, yorum
yapmak gerekiyor. Bu şekilde soru zorlaştınlmış
vastfta. Ancak konu temel kitabımızda vurgulandığı
için bizde ders notlanmızda bu konunun bnemi
vurgulamış tık.
Kırk yaşından önce menapoza gırilmesı durumuna
prematür ovaryan yetmezlık adı verilmektedır Prematür
ovaryan yetmezliğin en sık sebebi otoimmün
32 ~ KADlN DOGUM

ooforitdir. Overlerde normal primordial folliküller • Korpus luteum perslstansında (Halban

bulunur ancak etrafiarında plazma hücreleri ve tenfosiller sendromu) progesteron kırılma kanaması olur
vardır. Teka tabakası lenfositlerle infıltredir. Kesin tanısı ve ollgomenore gelışir
antiovaryan antikor ıle konur Luteal faz yetmeziiQinde polimenore ortaya
En sık tirold patolojileri lle beraber seyreder ve çıkar.

tabloya sıklıkla hipotıroid l eşlık eder. Bu nedenle

Doğru cevap: A
premator ovaryan yetmezlıQı olan hastalara muUaka
tıroıd ronksıyon testleri ve antıkortarı bakılmalıdır.
35.Aşağıdaki büyüme faktörlerınden hangi teka
Hipoparatlroidizm, adrenal yetmezlik, myastenia
hücrelerini etkileyerek androjen yapımını uyanr?
gravis, diabet, otoımmün hemolitik anemi, ITP,
( Nısan 2005)
romatoid artrit ve vitılıgo da eşlik eden diğer otoimmün
hastalıklardır Bu ıor olgularda, otoimmünitenin takibi A) insulın benzerı bOyuma faktOru (IGF}
açısından 1 yıl ara ıle yapılması gereken tesUer B) Epidermal bOyOme failiOru (EGF)
bulunmaktadır. Bunlar, kalsıyum fosfor AKS 21 C) Trano;forme edıcı bôy~.ıme f:ıktorO alfa (TGF alfa )
hıdroksılaza karşı ge!ışen antıkorlar ve TSH serbest T4
D) Platelet kaynaklı buyümo faktörü (POGF)
tırold antıkor!arıd![
E) Fıbroblast bOyOme f.-~:IOri.ı (FGF}
insensitlf over sendromu, farklı bir hastahktır.
Hastalarınoverlerinde primordıal follıkOIIer vardı r ancak Ovaryan follıkOIIerdo. follikOier gelışım Uzerine en etkili
FSH reseptör1erinin olmaması veya postreseptör büyüme faktörO, insülln benzeri bO•yOme faktörü·
defekt varlıQı nedeniyle FSH'a cevap yoktur ve folliküler ll'dir (IGF ll). Teka, granOioza ve IOteınıze granüleza
gelışım devam edemez
hücrelerinden salgılanır IGF 11. gonadotropın etkilerini
artırır ve granülaza hOcre proliferasyonunu uyarır.
Doğru cevap: E Gonadotropinler IGF üretimini artırırken, IGF ll,
LH uyarımını artırırak teka hücrelerinde androjen
33. A$agıdakllerden hangisi menstrüel s ikiusta uterusta üretimini artırır.
g,Qnümtı ? ( Nısan-1988) • EGF, granOioza hOcreleri içın mıtojendir.
• FGF, granOioza hOcrelerinin çoğalmasını ve
A) Dcskuamasyon B) Luteinızasyon
damarianmasını sağlar
C) Prolıferaı;yon O) Sekresyon TGF alfa, lnhlbin ve aktivinin yapısını oluşturur.
E) Reparasyon
• PDGF, granOioza hücrelerinin diferansi-asyonunu
Prolıferasyon, sekresyon, deskuamasyon ve saQiar.
rejenerasyon (son ıkisı iç Içe olan gelişimlerdir} bir
endometrıal sıklusta, endometriumda gözlenen Doğru cevap: A
değişimlerdir Luteınizasyon ise LH etkisı ile ovaryan
follikOIIerde ızlenen bir gelışimdir 36.Menstrual siklus suresince ovaryan follikülleri
apopitozdan koruyan faktor asagıdakilerden
Doğru cevap: B
hangisidir? (Eylul 2006)

J.4.Aşagıd akilerden hangisi menstruasyonun honnonal A) Fatıstatın

nedenidır? (Eylul 2003) B) Lüteınııe edıcı hormon
C) lnhıhın
A) Progesteron çekii~Tl()sı B) Uzamış progesterorı etkisi
D) östrojen
C) Uzamış östrojon etk ısi D) FSH çekilmesi E) Fotıkül stımOI~ 1«1 ci hormon
E) Lut• 'ınıze edıcı hormon çekılmesi
Reprodüklif dönemde. bır kadında ovaryan folli-küllerin
Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme gelişirnınden prımer
olarak FSH sorumludur. Erken
kanamasıdır. Korpus luteumun regresyonu ve folliküler evrede luteınıze edıcı hormon (LH) teka
dolaşımdakı östrodıol ve progesteron düzeyinin azalması hücrelerinden androıen Uratımını uyararak follükül
ile progesteronun prostaglandın sentezi üzerindeki gelişimıne katkıda bulunurken, FSH'nın bulunmad ığı
inhıbıtör etkisı elımıne olur. Lokal prostaglandin durumlarda LH etkisiyle oluşan androjenik etki
seviyesı artar. vazokonstrıksiyon ve takiben myometrial folliküler atrezlye neden olur. FSH follikOier gelişim
hiperaktıvıte başlar için hayatı önemı olan follıkOI mıkro ortamında bulunan
androjenların aromataz enzim etkisiyle östrojenlere
Bununla birlikte hatırlamakta fayda var:
dönüşümOnO saQiar ve failikOller bu sayede atreziden
Ovu lasyon kanaması midsiklusta östrojen (apopıtoz} korunur. lnhlbln ve östrojen FSH'yı baskılar.
dOzeylennde azalmaya baQiı olarak geliştiğinden Folistatin, FSH'ı aklıva eden aktıvını ınhibe eder;
östrojen çekilme kanamasıdır. dolayısıyla FSH aktivasyonunu baskılar.
• Anovulasyona baQiı kanamalar östrojen kınlma
Doğru cevap: E
kanamasıdır.
• Uzun etkılı enıekte edılen kontraseptifler (depo
MPA} ve kontrasaplif amaçlı progesteron
ımplantlarına baQiı kanamalar progesteron
kırılma kanamasıdır
J7 .Folıkuler faLın b.:ı~ıııd<ı hazal s~ıurıı FSH d~erının 5. GnRH analogları : Kesintisiz kullanılma ları halinde
yuksekJigı. over rezervinin azaldı~ ını gdşlerl( gonadotropın salg ıla nması baskılayarak over
fonksiyonlarını inhıbe eder Ancak bu etkisi ovulasyon
FSH yüksekliı)in i n nedeni aşagıdakil erden
ındüksiyon u nda erken lu teınizasyonu önlemek ve
hangisidir? (Nisdn :.!006)
"do'o'ın-regülasyon· sa~lamak amacıyla kullanılır

A) GnRH düzeyinın azalm.ı s ı Sıklıkla gonadotropintedavisinin öncOsüdOr. Bununla

bırlikteGnRH analoglan p ulsatır olarak pompa
B ) Hıpefizer FSH sentezinın yavaşlaması
ile kullanılırsa (60-90 dakika intervallerle) over
C) Aııdroıen sentezının anması
fonksıyonlannı stimule ederler.
D) inhıbin B düzeyinin azalması
Yazarın notu: Açıklamalardan da anlaşılaca~ı uzere,
E) Pı ogesteron yukseklıQ ı
her ne kadar GnRH analogtarının temel fonksiyonu
FSH etkısiyle folliküler fazda granülaza hücrelerinden over fonksiyonlan üzerine negatif etki gösterilmesi ise
inhibin B salgılan ı r lnhibin B ıse FSH'yı negatif de, pulsatil kullanıldı~ında over fonksıyonunu stımule
feedback etki ıle baskılar. ederken, sürekli kullanılması halinde inhibe etmektedir.
Bu nedenle sorunun do~ru yanıtı şüphelidir.
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Doğru cevap : C
Doğru ce vap: D

40.lnsanda, dominant over failikUlünün çatiarnasında

38. Proslııglandin F2 hangısine uyarıcı etki ~?
ve O >~umurı atılmasında M_.J1 rol oynayan faktör
(Nısan 2000) aşagıdakilerden hangisidir? t E yıul- 1!:!tı8}
A) Korpus lutcum devamhlı!)ına A) PlazmınOJen aktı't'alöru B) Foll,kül stımulan hormon
B) Fetal pulmoner maturıte C) Prostagland ınler D) Sıklık nuldeotıdler
C) Ovulasyon E) Prolakıin
D) Gebehkte servıksın olgunla~ması
E) DoQum eylemının başlaması M id sıkiusta ki LH pikini takıben failikOl sıvı sı ve duvarında
p rostagland inler (E ve F serisi) ve proteolitik
Prostaglandin (PG) F2a gebe kadı nda, servıks uteri enzimterin konsantrasyonlan belırgin olarak artar.
genışlemesinı, uterus kasılmalarını kolaylaştırır. Overyan steroidlerde ve eikozanoıdlerdekı deQişikler,
Ovulasyonda, doğ um eyleminin başlamasında plazminojen aktivatörü gibi overyan proteolitik
ve fetal pulmoner geli şirnde fonksiyonları vardır. enzımierin aktivasyonu sonucu plazmin ve di~er
Ayrıca PG F2o fertilizasyonun olmadı~ı bir menstrual proteazların artışına neden olur Bu maddeler kollagenaz
sıkiusta korpus luteum ger ilmesine yol açarken, aktivitesini başlatarak failikOl duvarını n zayıflamasına ve
menstruasyonun oluşmasında da etkıl,dir. Bununla bırlıkte ruptürüne neden olarak ovulasyonu sağ larlar. LH piki
gebe bir kadında astm atik ata kla rı tetikleyebile~inden, ile birlikte düzeyleri artan siklık nOkleolidler (cAMP),
rısklı olgularda kullanımı kontrendikedır. ovulasyon öncesınde oosit maturasyonu ve ovuıasyon
sırasında gerekli rnekanızmala rı n başlatı lmasında rol alır.
Dogru cevap: A
Dolayısı ile ovulasyonu telikleyen esas mekanizmanın
LH piki olduğu kabul edıl ir. Midsıklusta LH yükselmesi
39. A,ııAıdakilerden hangisi over fonksıyon ların ı kadar belırgin olmasa da FSH dOzeylerinde de yukselme
Nskılayıcı etkiye sahiptir? (Nisan-1995) izlenir. Bununla birlikte prolaklinin ovulasyonda bilinen
rolü yoktur.
A) Klvmıfen sılrat
B) Human menopozal gonadotıopın Doğru ce vap: E
C) Gonadutropın releasıng hormon anologu
O) Human k~onık gonadotropın 41 .0vulasyon, follıkul çatiarnası ve Leydig
E) Tamo~s,fen hucrelerınden testosteron salınımı ilc ilgili hormon
hangisidir? (Eylül 1988)
Ovulatuar disfonksıyon tedavısinde (over
fonksiyonlarını artırmak amacıyla) kullanılan A)FSH B)LH
aJanlar: C) Surn atustatın O)PRL
1. Klo mife n Sitrat (CC): Hipotalamustakı östrojen E)ACTH
reseptorlerini bloke ederek östroJenin negatif gerı­ Ovaryan sekresyon, ön hipofiz hormonlarının aktıvitesi
besleme etkisini önleyerek GnRH ve gonadotropin ile ortaya çıkmaktadır. lkı hücre-iki gonadotropin teorisıne
düzeyinın artmasına neden olur. göre LH stımulasyonu ile ova ryan teka hücre leri
2. Tam o ksifen : Zayıf östrojenik etkileri olan ancak androj en llretirler, bu androıenler FSH'nı n etkisi ile
uzun surelı etkinih~i nedeniyle klınik etkisi antogonist g ranülaza hllcrelc rinde ö strojc nlere dönüştü rülürler.
olan bır ajandı r CC benzeri mekanizma ıle ve over östrojen pıkinin olması, ovulasyonu telikleyen hıpofızer
fonksiyonları üzerine pozitif etki oluşturur. LH salın ımı nı sağlar. LH yükselmesının başlamasından
3. Go nadotro pinler: CC tedavısi ni n başa rı sız kaldı~ı 24-36 saat sonra ovulasyon otur. Ayrıca LH, FSH'nın
durumlarda ve hipog onadotrop ik h ı pogonadızme sinerjik etkisi ile Leydig hılcrelerinden testosteron
baglı ovulatuar disfonksiyonda kullan ı lır. HMG (insan salınımını sa~lar.
menopozal gonadotropinı), FSH+LH içerir.
Bir önceki sorunun açıklamasına bakımı .
4. h CG: LH benzeri etkisinden yararl anmak ve
ovulasyonu teliklemek için kullanıl ı r. Doğru cevap: B
 34 • KADlN DOGUM

42.Aşagıdakilerden hangisi preovulatuar değ işiklik

45.0ligomenore, aınenore semptomları l't> başvuran 26
ııtA.Usfu? (Nısan-1 994)
yaşındaki kadın haslada küçük hır guatr tesbıt edılıyor.
A) Ostroıen artması Yııpılan prolaktın Olçümönde prolaktın 60 mgldl
B) LH'na baglı prostaglandin sentezının azalması bulunuyor (N<20 mgldl ).
C) Ll l'ın ovulasyondan 24 saat önce artı şı Bu hastada ayırıcı lanı için ilA istenecek ek tetkik
D) FSH'nın granüloza hücrelerınde LH reseptörlerini hangisidir? (Eylül1999)
artırması
A ) Kortizon tayını
E) Hichırı
B) Osı rojen tayını
Bir önceki sorunun açıklamasmit bakınız. C) Progesteron tayıni
D) Androjen tayını
Doğru cevap: B
E) Ti•""'d ho·m n .•e TSH tayini

43.Folllkul hücrelerini uyararak , endometrium Prolaktin (PRL) polipeptıt yapı lı bir hormondur.
prollferasy o nuna neden olan hormonu aktive eden Doparninin ınhibıtör kontrolü altındadır Olıgo-amenoreli
a$a{Jıda kilerden hangisidir? (Eylul-1989) kadınların 1/3 kadarında bazal prolaktin (PRL) düzeyleri
artm ı ştır. Spesifik olmayan stresll uyarılarla , uyku,
A) FSH yemek yeme ve meme muayeneslyle PRL düzeyleri
B) Lll arttı{! ı ndan bu artmış değer daha geniş testıerden önce
C) Östrojen yeniden tekrarlanmalıdır. Gebelik sırasındada hipofize
D) Progesteron ek olarak desiduadan da (amniotik sıvı ya) salınmaktad ı r.
E) Testosteron E{Jer galaktore ya da devamlı hıperprolaktınemı varsa
artmış TSH ve tıroid hormon düzeylerinın tanı koydurucu
FSH (folikül uyarıcı hormon) On hipofizden GnRH'a olması önem taşır. Onun için hiperprolaktinemı ve
yan 1 olarak salınır ve ovaryan follikOIIer üzerine amenoreli her kadında tirold hormon düzeyleri
uyancı etkılıdır Her menstruel siklusta bırkaç pnmordial ölçü lmelidir.
follıkOI FSH'a yanıt olarak büyümeye başlar ve folliküler
gelışımın devamı için FSH uyarısına mutlak ihtiyaç
Prolaktin yükselmesine neden olan durumlar:
vardır. • Stres
Emzirme
FSH etkisi ile granuloza hücrelerinden östrojen salgısı
Uzun-zorlu egzersiz
olmakta ve östrojen etkisi ile de endometriumun
fonksiyonel tabakasında proliferasyon gelişmektedir. • Uyku bozuklukları
Bununla birlikte LH reseptörlerinln sayısının artması , • Gebelik
granüloza hücrelerinde aromataz. enzim aktivasyonu TRH ve TSH yükseldiği
ile androjenlerin ÖStroıenlere aromatizasyonu • östrojen
fonksıyonlannı yürütür.
• Kombine oral kontraseptifler (östrojen artar - PRL
Erkekle ıse Serto hucretenne etkiyerak artar)
spermatogenezisi uyarır ve sperm maturasyonunu • Hıpoglısemi (hipofizden hormon salınım ı stimule
saglar Premenarş. gebelık ve oral kontrasaplif olur - PRL artar- insOiin tolerans testı)
kullanımında serum seviyesi azalırken, postmenopozal • Ilaçlar [dopamin reseptörblokerlerı (metoklopromid.
dönemde düzeyi artar. alfa metil dopa), kalekol reuptake blokerleri,
anestezikler. trisiklik antidepresanlar, opia tlar
LH ise teka hücrelerini uyararak ovaryan androjen (kokain) ve antihistaminikler)
sakresyonunu sağlar.
Doğru cevap: A Prolaktin salınımı dopaminerjik ajanlarla, bromokrlptin
ve kabergolln ıle inhibe olmaktadır.

44 . FSH'nı n fonksiyonu olmayan hangisid ir? (Eylül Dogru cevap: E

1990)
A ) Teka internanın uyanlması 46.-AşaQ ıdakilerden hangisi prolaktin dilz.eyini lltırınaz?
(Nsan 2006)
B ) Follıkrıı hücrelerınin uyarılması
C) Androjcnıenn östroıenlere dönüşümunun artırılması A) Yukseli doz Ostroıen
O) Aromataz enzimi aktıvasyon u B) Kokaın
E) LH reseptörümın artıniması C) Trısı klık anlıdeprasa nlar
O) Alfa metıl dopa
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
E) Kabargoline
Doğru cevap: A
Bir önceki sorunun açiklamasma bakm1z.
Doğru cevap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ..
47.PremaUır over yetmezliğinde aşagıdakilerde
hangısinın serumcUıki ölçUmO tanıya yardımcı
2!..!nn1 (EyııJJ2011}
A) Testosteıon B) TSH
C) Kortızol O) Kalsıyum
E) Glukoz
Prematür over yetmeıllğine otoimmun hastalıkların
eşlik ettiği bilgisini soran detay bir sorudur.
Otoimmlin Ooforıt
(Biizzard Sendromu):
• Kıf1( yaşından önce menopoza gırılmesi durumuna
prematur ovaryan yetmezlık adı venlmektedir.
Prematür ovaryan yetmezli!)ln en sık sebebi
otoimmün ooforittir. Over1erde normal primordial
follı kOIIer bulunur ancak et rafiarında plazma
hücrelerı ve lenfasitler va rdır. Teka ta bakası
lenfosıtlerle infiltredır Kesin tanısı antiovaryan
antikor ıle konur
• En sık tiroid patolojilerille beraberseyreder ve
tabloya sı klıkla hipotiroldl eşlık eder Bu nedenle
prematur ovaryan yetmezliOı olan hastalara
mutlaka tirold fonksiyon testleri ve antikorlar ı
bakı lmalıdır
• Hipoparatiroldlzm, adrenal yetmezlik,
myastenla gravls , diyabet, otoimmün
hemolitik aneml, ITP, romatoid artrit ve vitiligo
da eşlik eden dıQer otoımmün hastailkiard ır. Bu tür
olgularda, otoımmOnıten ın ta kihi açısından 1 yıl
ara lle yapılması gereken testler bulunmaktadır.
Bunlar. kalsiyum, fosfor, AKŞ, 21 hidroksilaza
karşı gelişen antikorlar ve TSH, serbest T4,
tirold antikorlarıdır.
• Spantan iyi l eşme ve over fonksiyonunun geri
dönmesi olas ıdı r. Ancak o lgula rın çoğunda
amenore ve ınfertılıte kalıcıdır Çocuk istemi olan
olgularda donOr oosıtı ıle yardımcı üreme teknıkleri
denenebilır Hastalara mutlak hormon replasmanı
yapılmalıdır.
Doğru cevap: A
48.Aşagıdakilerden hangısı, mensiruel siklusun 2.--4.
gunlerinde over rez.eNının belirlenmesi için ~
öneme sahiptir? (Nısan 2012)
A) Folikul stımllle edici hormon du.ıeyı
B) Lüteınıze edıcı hormon duzt!yi
C) Ostradıol dOzeyı
D) Antımıllienan hormon duıeyi
E) Antral folıkul sayısı
Soruması beklenen güncel bir konu ...
LH düzeyi over rezervini göstermede kullanılan test-
lerden biri olmayıp, ovulasyonun gösterilmesinde
kullanılabilmektedir.
Ovaryan follikOI rezervinin saptanmasında kullanılan
testler;
1. Siklusun 3.gOnUnde bak ılan
baz.al FSH değeri
(> 12 IUIL dOşOk overyan rezerv göstergesi)
35
2. Siklusun 3. gününde bakılan serum inhlbin
B düzeyi (< 400 pg/ml düşük ovaryan rezerv
gostergesı)
3. Serum Anti-mUlleria n h orm on (AMH) duzeyi (<
8.1 pmoi/L düşOk ovaryan rezerv göstergesi)
4. Klomifen sitrat değerlendirme testi (CCC T)
(Testi takiben 10.gon FSH de{Jerinin > 14 IU/L
olması veya 3 ila 10.glln FSH toplamın ın > 26
IUIL ol ması düşük ovaryan rezerv göstergesi)
5. Transvajinal ultrason ile siklusun 3.gUnündeki
antral follikül sayısı ve over hacmi (antral follıkül
sayısını n < 10 olması ve over hacmının < 3 cm3
olması düşuk ovaryan rezerv göstergesıdir)
6. Bazal östradiol siklusun 3.g0nlinde > 60-80
pg/ml ise over rezerv! az.dır.
7. AMH'yı diğer over rezerv testlerinden ayıran
siklus gününden bagımsız. bakılabılmesi ve
FSH' tan bağımsız. Oretllmesidlr.
Doğru cevap: B
49.Aşağıdakilerden hangisi. Sheehan sendromunun
etiyopatogenez ve klinik özelliklerinden biri degildir?
(Nisan 2012)
A) Hıpofz bezının postpartum nekrozu
B) Hıpertansıl atakların gorulmesi
C) Sekonder hıpotıroidızm
O) Görme alanında daralma
E) Laktasyonun kesılmesi vt! arnı; ıorı.
Fazla söze gerek yok, benzer bir eski TUS sorusu ...
Sheehan Sendromu (hipofzer apopleksi):
Postpartum atoni kanaması gıbı ciddi hıpolansır epizodu
takiben oluşan hipovolemik şok ve buna ba{Jiı olarak ge-
lişen akut hipofzer nekroz. ·yetmezlık tablosudur (panhı­
popituitarizm). Olası neden olan hıpert ansir ataklar değil
hipolansil ve hipovolemık soreçtır
Hastalarda ilk bulgu laktasyonun olmamasıdır ve bu
hastalar doğum sonrası amenore perıyoduna girerler.
Aksiller ve pubik kıllarda dökOime gözlenir. Hastalarda
lokalize, ciddi ve retrorobıtal başa{Jrısı ve görme bozuk-
luklan göülebilmektedır
En sık rastlanıla n eksiklıkler GH ve gonadotropınlerde
olur. Bunu ACTH ve TSH eksiklığı ızler TSH eksiklığına
bağlı hipotiroidizm, prolaktln eksiklığına baglı laktasyon
azalması, ACTH azalmasına bağlı adrenal korteks yet-
mezliği ve gonadotropınlerın azalmasına ba{Jiı hıpogona­
dotropik amenore gelış ır.
Doğru cevap: B
50.Aşağıdakilerden hangisi over graniıloz.a -lütein
hücrelerdeki steroldogenezls Için önemli bir
kolesterol kaynaflıdır? (Eylul2012)
A) LDL B) HDL
C)cAMP D) Ostradıol
E) Arıdrostı:ınl?dıon
36 -4 KADlN DOGUM

Direk bilgiyi sorgulayan; Temel bilimler sorusu, lik olarak 1935 yılında Stein ve Leventhal, anovulasyonla
jlnekoloji-endokrin bölümlJnde karşımıza geliyor. birlikte görülen bir semptom kompleksi olarak
tanımladıklan polikistik over sendromu günümüzde
BOtQn steroid yapısındaki hormonlar aynı kimyasal yapı­ farklı endoknn ve metabolik etkileri olan, farklı
ya sahıp olup, temel bileşikleri Oç adet 6 karbonlu ve bir etiyolojilere ba!')lı ve de!')işik klinik tablolarla karşımı za
adet 5 karbonlu halkadan ol uşan perhldro-siklo-pen· çıkan oligo-anovulasyon hali olarak düşünO l mektedir
tano-fenantren molekülüdOr TOm steroid hormonlar Steın-Leventhal sendromunda bılateral genışiemiş
kolesterolden sentezlenirler. Kolesterolün dokular overler ıle hirsutizm, obezite, oligo-amenore ve infertillte
arası Iletimi ise lipoprotelnter (LDL) aracılıQıyla olur.
gözlenir PCOS'da en sık semptom anovulasyona
Kandakı kolesterol over hücrelerine alınarak ya biyosen-
sekonder manstrual düzensizJikler ve infertilitedir.
tez yoıuna sokulur ya da estenfiye edılerek sonra kulla-
n ılmak Uzere depolanır. PCOS'da LH düzeyi artartten, FSH genellikle düşük ya
da normale yakındır. PCOS'da LH salınım amplitüd ve
Doğru cevap: A
frekansı artmıştır Bu, muhtemelen GnRH pulsatıl salıının
frekansının artmasına (özellikle LH artışına neden
olur). hipefizin GnRH uyarısına artmış duyarlılı!')ına,
KRONIK ANOVULASYON ve artmış östrejenlerin negatif feed·back etkisine veya
HiPERANOROJENEMi normal düzeydeki folliküler inhibinin etkisine ba\)lıdır.
PCOS olgularının %25'de hiperprolaktinemi vardır.
Polikistik overde sekonder amenore vardır bununla
1. Virilizm olmadan defemlnizasyon bulgusu
birlikte sekonder amenorenin en sık nedeni gebeliktır
hangisidir? (Eylül-1997)
A) Hırsutızm B) Klıteromeg~lı
PCOS'da gözlenen hormonal değişiklikle r:

C) Seste katınlaşma D) Meme atrofisı • LH dOzeylerine artma

E) Tempo~! alopF• • FSH düzeylerinde azalma veya del)ışiklık
olmaması
Vırırlizasyon ve maskülinizasyon, aşırı androjenik etki
(genellıkle androjen üreten bir tümör nedeniyle ortaya • Testesteren düzeylerinde artma
çıkar) ıle gelişen tablolar için kullanılan terımlerdir. Androstenedion dOzeylerinde artma
Bunlar • DHEA dOzeylerinde artma
• Erkek tipi saç şekli ve dökOlmesi (temporal
kellik) • DHEAS (PCOS'u olan anovulatuar kad ı nların
%50'de yüksektir) düzeylerinde artma
Kliteromegali
• Sesle kalıniaşma • 17-hidroksi progesteron düzeylerinde artma
• Kas kitlesinde artış • Östron düzeyierinde artma
• Erkek tipte vücut habıtusu • Seks hormon bagtayıcı globolinde azalma
• Meme atrofisi • lnsOiin düzeylerinde artma
Hırsutızm , artmış androJenık aklivıteye baQiı
olarak • 17 hidroks· progesteron düzeylerinde artma
androJane duyarlı bölgelerdeki larmınal kıllarda artma • Perıferde androjenlerin östrojen lere
olarak tanımlanabilır. Hirsutizmin en sık neden1 kronik aromatlzasyonunda artış
aooyulasyoo ve poljkislik over sendromudur. Hırsu tizmin
ıkınci en sık nedeni ise adrenal hiperplazidir. ·vukarıdakı şekılda PCOS ve ilişkili patoloJıler şematik
olarak gösterilmiştir.
Meme atrofisi ve menstruasyon periyodlarını n
kaybolması ise defeminizasyon bulgu la rıdır. Yazarın notu: Yukardaki açıklamaya giJre bu
sorunun birden çok yanıtı doğrudur. Ancak eger
Doğru cevap: D bir yanıt seçilecekse yukardaki hormonal rte!')ışımlerin
büyük bir kısmına neden olan LH dOzeylerinde ve LH/
2. En.,m hirsutizm nedeni hangisidir? ( Nısan-1989) FSH oranındakı artma ve LH pulse paternında oluşan
degışımler tablonun ıemelıni oluşturmaktadır
A ) Polıkıst k over B ) Obezite
C) Ad renal hıpoplazi D) Ad renal hıperplazi "Hiperandrojenemi" başlıklı şekıle bakınız

E) Androjeo salgılayan II'Tiör Doğru cevap: A

Bir iJnceki sorunun açıklamasına bakınız.
4. Overde kistler ve hirsutizm var Ise akla gelen hastalık
Doğru cevap: A hangisidir? (N ı!öan-90)
A) Steın-Leventhal sendromu B) Teka luteın kıstlcıri
3. Stetn·Leventhal sendromunda apğıdakılerden hangisi
yükselir? (Nısanl989) C) Granülaza hOcreli tümer D) Follıkuler kist
E) Çukulata kı ;tı
A)LH B)FSH
C) Progesteron D) Tnstesteron Bir {jnceki sorunun açıklamasına bakınız.
E) Ostron Doğru cevap: A
 UREME ENDOKRINOLOJISI • JINEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ' J 1

8
Hiperandrojenemi

5. Hirs u tıım tedavisinde hangisi kullanılmaı.7 6. Hiperandrojeniım tedavisinde kullanılanlardan hangisi

(Eylul-1994) rescptor bJQt(aıı yapar? tEylul 21..1 ı ı

A) Deksamet.ıwn B) Spıronol..ıktcı n A) Sııno:ıtıdin B) Ketakorı:.ııol

C) Danazel D) Sımatıd in C) G l ukokortıkuid D) Oral korıtraseptıf
E) Geste·on asetat E) Medroksıprogesterorı asetat

Hirsutizm (hiperandrojenizm) tedavi seçenekleri: Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

1. K ilo kaybı Doğru cevap: A

2. Ho rmonal su presyon
Kombine oral kontraseptif (KOK) 7. Hirsutızm tedavisınde hangisi kullanı lmaz?
• Progestinler (medroksiprogesteron asetat) (Eylul 2001)
• GnRH analogları
A) Noretındron asetat B) Sıproterorı .:ısetat
Glukokortikoidler
C) Flu tamıd O) Finastcrıd
3. Steroidogenik enzim inhibisyonu: Ketokonazol El Sımetid•n
4. Sa redüktaz lnhibisyonu: Fınastend (5-alfa redOkiazı
inhibe ederek hücresel düzeyde etkilidir) Bir l>nceki sorunun açıklamasma bakınız.

5. Antiandrojenler Doğru cevap: A

• Spironolakton : Androjen reseptorlerıni bloke
eder 8. Ovaryan hirsutismuslu hastalarda androıen profilın i
Siproteron: Hücresel düzeyde androjen reseptör a~agıdakılerden hangisi ıın..ixf gosterir? INıs.m· Hl~•i)
blokaıt yapan btr progestagendir.
• Flutamid : Androıen reseptbrlerinı bloke eder. Al Serbest testosteron B) Androster.e.lıon
• Simetidin : Reseptör düzeyinde androjen C) Dehidroepiandrosteıon D) 17 "elosteıoıdler
aktivitesini bloke eden bir histarnin reseptör E) Sek:; hormonu baglayıcı globulırı

antagonistidir. Testosteron. ovaryan ve adrenal aklıvıtenin bir

6. Mekanik temizlik: Epilasyon, tüy dökücü kremler vb
Danazol, 17a etinil tes losteronun isoksazol derivesidir
Mıdsiklusta gonadotropın (LH) yükselmesinı baskılar
Androjen, progesteron ve glukokortıkoid reseptörferıne
ba~lanarak hafif androjenik-progestajenik etkı
gösterir. SHBG'e ba~lanarak serbest tostosteron
dü-zeyini arttırır. Ovaryan steroidogenezi inhıbe
eder. Danazel serum ımmunglobulin düzeylerini azaltır,
interlökin-1 ve TNF üretimini baskılar. Bu ım munolojik
etkileri nedeniyle herediter anjioö-dem, otoimmun
hemoliti k anemi , SLE ve ITP gibi otoimmun
hastalıkların tedavisinde de kul-lanılır. Endometriozis
tedavisinde kullanılmıştır ancak nadiren tercih edilir.
göstergesidir. %50 perıferde androstenedion ...
testosteron dönOşOmOnden elde edilirken, %25 adrenal
kaynaklıdır. %25 oranında overlerden salgılanır ve
periferik metabolili olan dihidrotestosterondan (DHT)
sonra organlzmadakı en kuvvetli androjendir. %85
biolojik olarak inaktif formda SHBG'e bağlıdır. %10-15
albumine bal)lanmakta. kadınlarda ancak % 1-2'sl aktif
formda serbest olarak dalaşımda bulunmaktadır.
Biyolojik olarak aktif olan serbest formu ovaryan
kökenli hirsutizmin en önemli belirleyicisidir. Adrenal
kaynaklı hırsutızmde androjen profilıni DHEAS, idiopatık
hırsulizmde ise 3 alfa androstenediol gösterır

Do{Jru cevap: A
Doğru cevap: C
38 <ll KADlN DOGUM

9. Aşağıdakilerden hangisi "HAIR-AN" sendromu

bulgularından biri ı:l.Jğilifi[? (Nisan-1999) SHBG'i artıran durumlar:
A) Pigmentlı deri lczyonları • Gebelik
B) Hıperınsulıneml • östrojen (kombine oral kontraseptıfler)
C) Hıpertestost~rooemi • SERMler (tamoksifen, klomıfen)
O) lrsulın rezisıansı • Hıpertiroidi (tiroksın)
E) 5-alfa reduktaz a•'•·
, ı, ·-:iııdP artış

HAlR-AN sendromu: Hiperarıdrojenizm + akontozis

SHBG'i azaltan durumlar:
nigricans + ınsOiin direnci- hipennsülınemi olarak bilinir. • Kortikosteroidler
Akantozıs nlgricans: Hirsutizmı olan kadınlarda insOiin • Androjenter (testosteron)
direnci bulundu!) unun bir ci lt belırtısidır. • Progestinler
Kalınlaşmış, pigmente cılt alanları ortaya çıkmaktadı r • GH (büyüme hormonu)
(vulva, vajen, meme altı. uyluk iç yozo). • lnsülin
lnsOiın rezistansına ba!)lı hiperinsülinemi, • IGF-1 (insülin benzeri buyüme faktörü-1)
hiperandrojenlzme yol açar, hiperandrojenizm de insülin
rezisiansı ve hiperinsOiinizmi arttırır.
Doğru cevap: A
Akantozıs nigrikansın hiperinsOiinemiye bağlı olduğu
dOşOnO imektedir Etiyolojide, insülin reseptör 12.Aşagıdakllerden hangisi polikıstik over sendromu
geninde mutasyonlar, lıpoatrofı, diyabet, şişma nlık, ve hırsutızm tedavisinde kullanılan kombıne oral
endokrinopatiler, genetik ve edinsel ovaryan kontraseptif hapların etki mekanizmalarından biri
hiperandrojenızm vardır.
~? (N ıMn 2007)
Doğru c evap : E A) Luteinız~ edıcı hormon supresyonu
B) Seks hormon ha{)layıcı g lobulın yapımının artması
10.Vulvada gözlenebilen aşağıdaki lezyorılardan hangisi
C) Androjen supresyonu
kronik anovulasyon ve hipenındrojenizm ile il~kilidir?
O) ı:Nıride Sa-rediıktaz inh tıısyonu
(N soo2006)
E) Folıiı.ü stimule edıcı horMıın uyan lması
A ) Achantosıs nıgrıcans
Hiperandroıenemı ve hırsutızm tedavisinde kombine
B) Fol(·Fordyce hastnlıgı
oral kontraseptıf (KOK) kullanımı. negatıf feed back ıle
C) Paget hastalığı over steroidogenezinl ve adrenal androıen (DHEAS)
O) Lic.hcn soleresus salınımını Inhibe eder KOK yapısında bulunan
E) L:c.tı. n planus progesleron LH 'yı baskılar ve ovaryan androjen
Fox-Fordyce hastalığı vulvadaki apokrin ter bezlerinin üretimi azalır. KOK kullanımının 1_ haftasında plazma
testosteron düzeyleri dOşmeye başlar ve tedavının 3.
tıkanmasısonucunda oluşan kronik kaşıntı ile seyreden
ayında normal dOzayiere ıner. östrojen. SHBG artışına
bır hastalıktır
neden olur ve serbest testosteron azalır. Progesteron
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. kıl folliküiOnde androjenler1e yarışır. Ayrıca KOK

-
içeriğinde bulunan östrojenler 5a-redüktaz inhibisyonu
Do~ru cevap: A yapar ve testosleronun DHT'a dönoşa azalır.

11 . A$agıdakilerdenhangisi SHBG miktarını artırarak

hormon duzeyıni dUsOrOr? (Nisan·2001) Etki mdcanlzmaları
A) Tiroid hormenu 1. Içerdikleri P4 lle LH ' ı bas kılayarak overden
B) lnsOiın androjen yapımını azaltırlar

C) Growth Hormonu 2. içerdiklen E2 He SHBG düzeyi ni arttırarak serbest

O) Prolaktın testosteronu azaltırlar
E)AC~H 3. DHEA· S dahil olmak Uzere dolaşımdaki androjen
düzeylerini azaltırlar
Ana seks steroıdleri olan testosteron ve östrojen SHBG
(seks hormonu baQiayıcı protein) adı verilen bir proteine 4 . So redükta.zı Inhibe ederek T' nun periferde OHT'a
ba!)lı olarak dolaşır. SHBG karaciOerde Orelilır.
dönüşümünü enıeller

Doğru cevap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JINEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ 39

13.Hirsutlzm etiyolojisinde aşagıdakilerden hangisi rol E. idiopatik Hirsutizm

oynamaz? ( Nısan·2003)
Ovaryan ve adrenal fonksiyonların normal olduQu,
A) Pol ı kıst.k over hastalıQ ı normal menstruasyon gören bır kadında ortaya çıkan
B) Akromcgalt hirsutizm idiopatık olarak adlandınlır Ancak bu
C) Cushıng sendromu olgularda dotaşımda bulunan androıenlenn dOzeylen
normal olsa da Sa-redüktaz enzım aktıvıtesındaki artış
O) Lotooma
hirsutızmin nedenidır.
E) H ipoti roidı
F. Diger nedenler:
Hirsutizm etiyolojisi
Hirsutizme neden olan nadir nedenler arasında
A .Ovaryan Nedenler hipotiroidizm ve akromegali bulunmaktadır
1. Nonneoplastik hastalıklar: Hırsutızmın en sık Yazarın notu: Her ne kadar akromegalide hırsutizm
nedeni polikistik over sendromudur (PCOS) pnmer olarak izlenmese de akromegal de hırsutızm
Overin hırsutızme neden olan dıQer non-neoplastik etıyoloıısınde yer alır Dolayısı ıle bu sorunun doğru
patoioııleri arasında stromal hiperplazi ve stromal yanıtı çelişkilidir.
hipertekozis gelmektedır
Doğru cevap: B
2. Neoplastik hastalıklar: Androıen üreten ovaryan
neoplaziler (Sertoli-Leydig h Ooreli tümör1er, Hilar
(Leydlg) hOcreli tOmörler, gynandroblastoma, 14.Polikistık over hastalığında hangisinin gorütme
gonadoblastoma, granOioza hOcreli tOmörler, sıklıgı .i!1!:D.n? (Eylül 19!:!9)
fonksiyonel stromalı ovaryan tOmörler)
hızla gelişen hirsutlzm, amenore ve virilizm
A) Hipertansıyo n
nedenldirler. B) Dıabates Mellıtu s
3. Gebelikle ilgili patolojiler: Teka-lutein kistieri C) Meme kanse rı
benıng neoplazılerdir ve bilateral olarak gelişirter. O) Koroner arter has tah\) ı
Daha çok gestasyonel trofoblastik hastalıklara E) Leiornyosarkom
ve çogul gebeliğe baQiı olarak ortaya çıkartar ve
tıpık olarak gebelıQin tamamlanmasını takiben PCOS'da uzun vadeli riskler:
kaybolurtar
• Anormallıpid profil ve buna sekonder gelışebilecek
Gebelik luteoması, hCG ba!)ımlı benıgn bır ovaryan koroner arter hastalıQı
tümör olup, olguların %25'de ve fetusların %65'de • Endometrıum kanseri
virilizasyona neden olur. • lnsOiın rezıstansı-hiperinsOiınemı ve diyabet
• Hipertansıyon
B. Adrenal Nedenler
• Inferlilite
1. Enzim yetmezlikler! : Konjenital adrenal
• Meme kanserı (muhtemelen)
hiperplazi (KAH), postmenarşal dönemde ortaya
çıkan hiperandroıenizmın 2. en sık nedenidir. Doğru cevap: E
2. Neoplastik hastalıklar: Adrenal tümörler nadir
gelışır1er ve adrenal tOmörtere ba§lı olarak en çok
salgılanan androıen OHEAS'dır.
15.Polikistik over sendromunun uzun vadede gorülen
etkisi olmavan hangı 5 ıdir? tNısan·2001 )
3. Cushing sendromu: Androjenter kortizol
sentezinde ara basamak o ld uklarından, bu A) Hıperınsulınemı
olgularda hiperandrojenizm ortaya çıkar. B) Koroner arter hastalığı
C) Meme kanserı
C. Hiperprolaktinemi
D) Endometrıum kanseri
Orta düzeyde hlperandrojenemiye neden olabilir. Adrenal E) Osteoporoz
glandın uyarılmasına baQi ı olarak DHEAS düzeyleri
bu olgularda artmıştır. Ancak klınık bulgular artmış Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
androjen dOzeylerine paralel deQıldir. Bu da muhtemelen Doğru cevap: E
prolaktının, testosteronun dihidrotestosterona (OHT)
dönüşOmU üzerindeki baskı layıcı etkısine bağlıdı r.
Ozellıkle hlpotiroidi ile bırlikte olan olgularda hırsutizm 16.Polikistik over sendromunun uzun donem
ortaya çıkmaktadır komplikasyonlarından olmavan hangl5ıdir?
(Eylü12001)
O. iatrojenik Nedenler
A) Hiperta nsıyoo
Eksojen androjenlerin kullanımı da hırsutizm nedeni B) Diabetes Mell ıtus
olabılır. Metlltestosteron, danazot ve anabolik steroidler C} Over kanseri
hirsutızme neden olabilir. 19-nortestosteron derivesi O) Endometrıum kanseri
progestın ıçeren kombine oral kontraseptıflerin kullanımı E) Koroner kalp h. ;tai· Q ı
nadıren hırsutızm oluşturur
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
40 ~ KADlN DOGUM

-- PCOS'da uzun dönem komplikasyonlar

1. Tip ll DM
2. Dishpidemi (hiperkolesterolemi, hıpertri-gliseridemi)
Fjnastecıd. mestruel düzensizlik vaomaz
kontraseos1yoo saQjamaz KOK ıle kombine edılirse
ve

hırsuıızm daha belirgin olarak azalır Fınastend de erkek

fetusta femınızasyona neden olabilir

flutamıd. saf non-steroidal antiand rojendir lntrensek

(%70); En sık metabolik bozukluklardan birisidie hormonal ve antigonadotropın aktıvitesı yoktur. Hedef
dokuda androıenlerin nükleer reseptörlere baQianmasını
3. Koroner Kalp Hastalıkları (Ml 7 kat artar)
inhıbe eder Androıen reseptör1erıne sıproleren veya
4 . Hıpertansiyon (olguların %40'da bulunur) spironolaktona oranla daha zayıf baQianır ÖZellikle
5. Endometrium kanseri rezistan olgularda kullanılmaktadır
6. Meme kanseri
Matformin
7. Over kanseri (risk artışı 2 3 kat )
• l nsOiın rezıstansını azaltır
8. Hasta gebe kalırsa abort us ve IUGG • lnsOiın sekresyonunu azaltır
9. Depresyon (%35-40) ve duygu durum değişi kliği • lnsOiin reseptör duyarlı lıQını artırır
(anksiyete, yeme bozuklukları, obstruktif uyku apne) • FSH'yı artırır, LH'yi azaltır
• Serbest testosteronu azaltır
Yaza rın notu: Over kanseride artık PKOS da uzun
• SH BG'yi artırır
donem riskterden bırı sı olarak kabul edılmektedır.
Dolayı s ı ile bu sorunun doğru yanıt1 yoktur. Metfo rminin ö nemli yan etkisi laktlk asldozdur.
Spjronolakton spesifik aldosteroo antagonistidir
Do(Jru cevap: C
(dıstal tObOier alandaki reseptörlere ba{)lanır,
K* tutucu dıOretıktır).
Textbooktakj tabloda anliandroıen
17. A$a(ııdakilerdenhangisi k ronik
anovulasy onun
özeliK'lı Ozennde dyrulmaktadır
DHT'un kompetitif
komplikasyonlarından biri ~? (Nisan-20CM )
ınhıbıtörOdOr Andro.ıen katabolizmas ı n ı (testosteron un
~) Infert ıl te penferde östrona dönOşOmunO) ve E2'yi artırır. Sıtokrom
B) Hırsutızm p450 monooksigenazı inhıbe ederek testosteron
bıosentezını azaltır. So-redüktaz aktıv1tes1nı inhıbe
C) Dıabotes metlıtus rıs~ırıde artış
~ Spıronolakton tedavisi serum SHBG, DHEAS ve
D) Kordıyova~kuler hastalık ns~ınde artış
DHEA düzeylerini etkilemez. Spironolaktonun en sık
E) 0v,..r epıtelıal tumor rıskınde artış izlenen yan etkısi menstruaı düzensizliklerdir (özellikle
metroraıı). Spıronolakton . aebe olan kadınlarda erkek
Bir öneelci sorunun açıklamasma bakınız.
fetusta femınızasyona neden olabılır. Bu nedenle
Doğru cevap: E hastalara konırasepsiyon önerılrnelıdır

Doğru cevap: B ve E
18. Hiflutızm tedavi sinde kullanılan a,agıdaki ilaçlardan
hangisı, 5a-redüktaz enzimini inhibe ederek etki
19. Polikıstık over sendromlu kadınlarda aşagıdaki uzun
gösterir? (N ısan 2008)
donem komplikasyonlardan hangisinin sıklığında
A) Ketoı..ona.ıol B) Finasterid artış gorylmoz? (EylUl 2008)
C) Flutamid D) Metformin A) Diabetes mellitus B) Hıperkolesterotemi
E) Spıronolakton
C) Miyokard enfarktüsü D) Hıpertansıyon
Bu soruda " EiNASTERIDI" sormak istedikleri acıktır. E) Osteoporoz
Bu sorunun da NOVA K GYNECOLOGY kitabmm 2007 Bu soru daha önce TUS 'da 4 kez soru/muş eski
baskısındaki bir tablodan aynen sorulduğu açılıt1r. TUS sorusudur (Eylül 1999, Nisan 2001, Ey/iJI 2001
Ancak " E" seçeneğinde ki Spironolakton'un da, Sa· ve Nisan 2004). Sorunun amac1, pollkistik over
reduldaz enzimini inhibe ettiği; yine aynı kitapta ve sendromu ve Ilişkili komplilcasyonlan sorgulamaktır.
temel endokrinoloji textboolcu olan SPEROEE 2005'
Polikıstık over sendromunda uzun vadeli ri skler:
te net bir şekilde belirtilmektedir.
• Anormallıpıd profılı (total kolesterol, tnglıserit,
LDL
(Novalc 2007 Textbook sf.1084 ve Speroff 2005 artar; buna karşı n HDL ve apoprotein A-1 azalı r)
Textbook s f.522) bu buna sekonder gelişebilecek koroner arter
hastalıQ ı (ateroskleroz ve myokard infarklOsO
Bu sorunun iki cevabı yardır ve yanlış bir sorudur.
riski 7 kat artar)
Ketokonam Anahtar rol oynayan steroidog enik • lnsolin rezistansı. hiperinsülınem ı ve diyabetes
sitokrom ınhibisyonu yapar ancak ciddi yan etkileri mellitus (rısk 3·7 kal artar
nedenıyle kullanımı sınırlıdır Androsıenedion, total ve Hipertansiyon (%40; özellikle perimenopozal
serbest testosteron dOzeylerinı azaltı r. dönemde)
Finastend. selektif tio 2 5n-red0ktaz inhibitörüdür. In fertilite
Spıronolaktorı ıle benzer etkinlığa sahıptir Hirsutizmde • Endometrium kanseri
iyıleşme ortaya çıkarken testosteron dÜZeyleri Meme kanserı (muhtemelen)
yOkselebıhr Bu da hirsutızmde esas etıyolojik faktörün
testosterondan zıyade DHT otduQunu göstermektedir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON 41

Bununla birlikte, hiperöstrojenemi ve hiperand rojenem i Polıkıstık over sendromu LABORATUAR :

varlığı
bu olgularda kemik dokunun rezorbsiyona karşı
korunmasını sal)lar ve osteoporoza engel olur.
• LH : FSH oranr artar (3:1)
• Androstenedion ve testosteron düzeyleri yUksel ir
Doğru cevap: E
• E1 : E2 oranı artar
• Olguların % 50'de DHEA-S dOzeyi bazalin ust
20.Hiperandrojenık hırıutızmı olan kadınlara verrlen, seviyesine çıkar
klasik kombine oral kontraseptifler aşagıdakilerden
hangisini artınr? {Eylul 2011) Olguların % 25'de prolaktın sevıyesı artar
• insülin rezisiansı eşlık adebılır
A) Gonadotropın yapımı
B) Sa-reduJ..taz aktı11ılesı • T otal kolesterol. trigliserid ve LDL artar; HDL ve
apoprotein A 1 azalır. (en karaktenstik deQışıklık HDL
C) Androjenların reseptörlerıne afinıttısi
azalması dır)
D) insultn rezıstansı
E) Endom · rıya' hrp<> plazi rı ,Jo. 17 a hidroksiprogesteron (follıkOier fazdaj-. > 800
~g/dl ise, 21 hidroksilaz eksıklıQı (KonJenıtal Adrenal
Hiperandrojenemi tedavisinde kullanılan ajaniann Hiperplazi) düşündOrür Böylelıkle polıkıstık over
özellikleri detaylt olarak bilinmelidir. Bu soruda kom- sendromu tanısından uzkalaşılmış olunur
bine oral kontraseptiflerin etkileri sorgulanmaktadır.
Doğru cevap: C
Kombine oral kontraseptifler:
1. lçınde yer alan östrojen ve pogesteron negatif iNFERTiLiTE
feedback ile sı rasıyla FSH ve LH 'ı azaltırlar.
2. 5 alfa redOktaz akti v ites ini inhibe
1. Luteal faz yetmezliGinde teşhlste hangisi yapılır?
ederek te stosteronun daha etkin form olan
(Nisan-1989)
dihidrotestosterona dönOşmesıni engellerler.
3. Genital sistemde progestajenik olduklarından A) Ullrason B) Scannlng
endomelriyumda ıncelma saQiarlar Endometriyal C} Kür~taı D)LH oıçumu
hiperplazi ve kanser riskini azaltırlar. E) Prener.>l uel enr~om trıal br"P ı
4. Yüksek doz KOK'Iar glukoz intoleransı meydana
getirirler ve bu etki periferik insülin rezistansına Luteal faz defekti, endometriumun histoloJik gelışımının
bağlıdır. Bu kadınlarda plazma glukoz ve insülin siklus günü ile karşılaştırıldıQında, iki günden daha
düzeyleri artar Bu etkiler tipik KOK içeril)indeki fazla geride olması olarak tanımlanır. Progesteron

-
progestinlere baQiıdır salgılanması ya da etkısinın yetersızhQıne baQh olarak
geliştiği düşünülmektedir Luteal faz defektı tanısında
son zamanlarda progesteron dOzeylen ölçOmlen
yapılmaktaysa da bu konudaki klinik çatışmaların bUyük
• Hirsutizmin en sık nedeni. .. PCOS bir kısmı altın standart olarak endometrial blopsiyl
kullanmaktadır.
• Hirsutizme neden olan gebelik patolojileri. ..
Gebelik luteoması Doğru cevap: E
· Teka luteln kesti
2. Anovulatuar bır kadında ovulasyon için LH-FSH
Doğru cevap: D veriliyor. Kadında solunum distresl, asit, siyanoz
ve abdominal defans ortaya çıkar ıse ne yaparsınız?
21.Aşagıdakılerden hangısının serum duzeyindeki (Nisan-1991)
yüksekliğı tanıyı polıkıstık over sendromundan A) Acıllaparotomı B) Lopııroskopı
uzaklaştırır? (Eylul2012)
C) Hastanede ızlem D) Abdomınııl parasentez
A) Androstenedıon E) Prostaglandın int ıbrtör ~ . c•rılrr ı
B) Lüleinteştincı hormon
Tarif edilen klinik tablo ovaryan hlperstlmUiasyon
C) 17-hrdroksı progesteron
sendromudur (OHSS) Eksojen gonadotropın
D) ~hıdroepıandrosteron tedavisinin (LH-FSH) ciddı brr komplikasyonudur.
E) lnsülin Tipik olarak ovülasyon induksıyonu sırasında hCG
uygulanmasından sonra ortaya çıkar
Sınavın en gOzel sorularından birisi.
Hiperandorjenizm aymcı tanısı sorgulanmış. Ani ve bilateral over bü yümesi ve intravaskOier sıvının
akut olarak üçOncO alana sızmasıdır Buna baQh olarak
PKOS tanısının konmasında, hiperandrojenemi yapan
abdeminal distansiyon, bulanlı-kusma ya da dıyare; cıddı
diğer nedenlerin ekartasyonuna ek olarak aşaQıda yer
olgularda asit, plevral effüzyon, hemokonsanırasyon,
alan kondisyonların 2'nin de olması gerekmektedir·
hiperkoagOiabilile, ovaryan larsiyon ve rOptOr, cıddi
1. Kronik anovulasyon (ollgomenore - amenore) elektrolit bozukluğu. konvOiziyonlar, solunum zorluğu,
2. Klinik ve/veya laboratuar hlperandrojenizm bulgusu renal yetmezlik ve bazen OIOm ortaya çıkabılır OHSS'de
(serum androjenlerınln yüksek seviyede ölçülmesi. hastalar genellikle hipovolemik, hiperkalemik ve
hirsutism} azotemiktir.
42 • KADlN DOGUM

OHSS gelişlikten sonra tedavi genellikle destekteyici dir. Sperm analizi adlandırma :
Hastalar hospıtalize edild.kten sonra. gonlük olarak
ağır1ık. hematokrıt. BUN ve elektrolıtler izlenmeli, sıvı
• Asten osp erm l: llerıye dönOk hareketli sperm
elektrolit dengesi sağlanmalıdır Over boyutlan ne oranının %50'den az olması
olursa olsun ruptOr. torsiyon gıbı bır komplikasyon • Oligospermi : Sperm sayısının 20 milyon/ml'den
olmadıOı sürece cerrah i tedavi uyg ulanmaz. Hastanın az olması
bulgularına göre medikal destek sa ğla nı r.
• Azospermi: EJekOiatta sperm olmaması
Doğru cevap : C
Teratosperml: Normal morfolojideki spermlerin
oran ı nı n %30'dan az olması
3. Postkoi tal test Için ~ zaman hangisidir ? • Aspermi: EıekOiat olmaması
(Eylul·1991 )
• Hiposperml: Eıekülat hacmınin 2ml 'den az
A) Sekretuar faz B) Periovulatuar faz olması
C) Postmenstruet faz D) Premenstrücl faz
• Löko spe rmi: EıekOiat ıçeriOinde lökosit sayısının
E) Prolıleratıf faz
1 milyondan fazla olmasıdır.
Inferlilite araştı rması sı rasında
servikal faktö rün
Kruger kesin kriterleri kullanı ldıQında, normal formlar
tanısında kullan ılan klasık
test postkoital testtir.
>%14 ise, IVF programları nda fertılızasyon oranları
(Sims HOhner testi). Postkoıtal test. mukus akıcı lığının
normal olarak bulunmuştur. %4-14 arasındaki değerler
ölçülmasini ve spermin yaşayabilırlığini ve üst genital
ara fertilizasyon de{Jerleri göstermiştır. <%4 normal
sisteme kabul edilebllirli1)inin ölçümünü sağlar.
morfoloji varsa fertilizasyon oranları %7-8 arasında
Ovulasyondan 1·2 gün önce (periovulatuar) yapılı r.
bulunmuştur.
Doğru cevap: B
Bu olguda hipospermı, teratospermi, astenospermi
ve lökospermi izlenmektedir. Genel olarak prognoz
4. ~ inferlilite yapan enfeksiyon hastalığı üzerine en etkılı parametreler ileri doğru hareketli
hangisidir? (Eylül 1Q91 ) s perm ora nı ve s perm morfolojisidir Bununla birlikte
verilen hastada elde edilen spermlerin morfolojik yapısı
A) H gerıital s B) Tuberküloz
son derece kotodOr ve prognozu olumsuz yönde
C) Chlamıdya D) Sırılız elkiler Bu olguda en uygun yaklaşım y a rd ım la Oreme
E) ~"1V'drltım:l ac:umurıata tekn ikleri nin kullanılmasıdır
Akut salpenııtin en sık etkenı ve bu nedenle en sık Doğru cevap: D
ınfertilıteye yol açan mıkroorganııma c hlamidya
trachomatlstlr.
6 . Sperm deger1endirilmes inde hangisi fertilite
Pelvik tüberküloz ise ınfertilıte açısından pro gnozu en y önünden t n fazla prognos tık ö nem taşır?
kötü olan infaksıyon hastalı{Jıdır (Eyliil 2002)
Doğru cevap: C A) Volum
B) Lokosit sa yısı
5. infertil bir erkekte. 1 ml volum, 15 milyon/mLsayı "l. 30 C) Molilıte

motilite, Kruger'e göre ~.2 normal sperm morfoloıi si D) l mmunolıead

2 milyon/mL lökosit varsa fertılizasyon programını E) Sper Mar testı
~ etk i leyen hangisidir? (N ısan-2000)
Bir ö nceki s orunun açıklamasma bakınız.
A) Hipovolernı B) Olıgospermi
C) Lökospermı D) Teratospermi Doğru cevap: C
E) Astenospermi
7. inferlilite araştırmasında fertilıle ıle do9rudan ilişkili

-
WHO kriterlerine göre normal sperm olmadıgı için, temel tanısal yöntemlerden kabul
degerlendirme parametreleri: edilmeyen aşağıdakilerden hang ı s idir? (Eylul 2001 )
A) Laparoskopı
B) Semen analızi
Semen Analizi
C) Postkoıtal tesı
Votüm .. ........ ............... 0!:1,5 ml
D) Hısterosalpıngogra•ı
Sperm sayısı .................. 2: 15 milyon/ml E) Mıdlutroal progo .terO"' tayıni
Motltlte ....................... 2: %32 progresif
infartılite etyoloıısinin araştırılması nda etkin bir tedavının
Hafoloji (strick knteri) ......... 2: %4 normal morfoloji olabild'l)i ya da olmadı1)ı durumlara yonelik primer ve
Lökosit .............. .......... < 1 milyon/ml sekonder testter yapılır.
immunobead agtütınasyon . < %SO Bu amaçla erkek faktörü varlı{Jı, ovulasyonun teyidi ve
pH .............................. ;ı: 7,2 tubal açı klıQın belirlenmesi öncelikle de{Jer1endirilmelidir.
Viabilite ....................... >%58
 0REME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON .,_ 43

1. Primer testler: Etkın bir tedavi olabilen faktörlere ÖykO ve fızık muayeneye ek olarak serum FSH, protaklın
yönelik testlerdir ve TSH bakılması ılk tedavi plan ı için yeteriıdır
a. Er1<ek faktörOne yönelık testler (Semen analizi) Bu durumda da ılk akla gelecek tanılar olan
b. Ovulasyonun olup olmad ıQına yönelık testler (LH hiperprolaktınemı ve hıpotiroıdınin ekartasyonu ıçın
takıbı, mıdluteal progesteron. USG ıle follıkUI takibi, mutlaka Prolaktın ve TSH ölçOmU yapılmalıdır
endometrial biyopsi, bazal vOcut ısısı takıbi)
Yine de sonuç olarak ne ıstediklerini anlatmakta güçlUk
c. Tubal ve peritoneal faktörlere yönelik testler çekmişler ve soruyu köto ku rgulamışlar fakat sorunun
(Laparoskopi, HSG) iptal edilmesini gerektirecek bir temel dayanak noktas ı
2. Sekonder testler: Etkin bir tedavisi olmayan faktörlere da bulunmamaktad ır
yöneliktir: Doğru cevap: C
a. Servikal faktöre yönelik testler (post-koital test)
b. lmmunolojik testler 9. Nonobstruktıf azoospermilı erkeklerin l$agıdakı
c. Luteaı faz yetmezliQıne yönelık testler genetik bozukluklardan hangisini ıa,ımaları

d. Sperm fonksıyonuna yönelık testler durumunda, testıs bıyopsisinde sperm hucresı

e. KOltürler
Yazann notu:Ancak bu konuda far1<1ı texlbooklarda farklı
bılgi ve yorumlar bu lunmaktadır ve problem A ve C şıklan
arasındadır Laparoskopinin cerrahı bır g ırışım olması ve
tubal perıtoneal faktörlerin değerlendıriimesınde ancak
ikincıl bir işlem olabileceği belirtiise de postkoitat testin
(PKT) standart bir uygulama şamasının bulunmaması ,
uygulama lle ilgili zorluklar ve son uçları ile gebelik
oranları arasında belli belirsiz bir ilşiki olması nedeniyle
ınfertilıte araştırmasındaki yen sorgulanmaktadı r.
Günomuzde PKT sonuçlannın tedavi sonuçları Ozenne
hiçbir etkisi olmadığı gösterilmiştir.
Do{Jnı cevap: C
8. Muayenesi normal, siklusları dOzenll, ovulasyon
defekti olan infertil bir kadında ayırıcı tanı için
aşağıdaki hormonlardan hangllerinin serum
düzeyleri m.ı.ı.11Jı.11A ölçıllmelidir? (Nısan 2010)
A) FSH, LH
B) Proge:;teron. 11·0H progesteron
C) TSH, prolaktın
D) Ostradıol . ostron
E) Testo:.t• .ron d.-ıhıdroepiarıdro .tervn sı fa·
Soruda ne is tendigi net otarak antaşılamadığmdan,
konuya hakim olanın bile tereddOtte kalabileceği zor
olan ayrıntı bir soru ...
Soruda kronik anovulasyon sebepleri degıl anovulasyona
baQiı infertilitenin ayıncı tanısı sorgu lan ı yor. Bırbirleri
ile ayn ıymış gibi görOlsaler de ufak bır ayrıntı var;
anovulasyon KRONIK olmadan (kı bu ortalama 6 ay
demektir) klınik llulgu vermez. Olıgoamerıore ve hirsutızm
anovulasyonun değıl KRONIK ANOVULASYONUN
bulgularıdı r fakat bunlar ortaya çıkmadan bır hastada
anovulatuar infertılıteden bahsedilebilınır
Anovulasyon veya oligoovulasyon tanısı konulduktan
sonra ayı ncı tanıda düşUnOtmesi gereken durumlar:
- Hipotelamo- piiUiter bozukluklar (Örneğin
hiperprolaktinemi)
- Hipotiroidizm
- Anorexia nevroza
- PCOS
- Premaıor ovaryan yetmezlik
bulma olasılıgı en düsı,lktür? (M ayı s 2011)
A) 47.XXY B ) AZ.Fc mıkrodelcsyon
C) AZFd m krodelcsyon D) AZ.Fa mıkrodelesyon
E) 46.XY • 47.XXY
Soru bir OROLOJI sorusudur. Ancak bizim temel
kitabımız olan BEREK&NOVAK J/NEKOLOJ/ 14.
BASKI sf. 1199' da tablo ile konudan bahsedilmiş tir.
Çok aşikardır ki soru yapılamasın diye sorulmuştur.
Böyle bir sorunun seçlci-ayırıcı hiçbir değeri yoktur.
Er1<eklerde, Gonadal yetmezlik, testıkUler azospermı ile
ilişkilendirilir. Bu durum konıenital veya genetık (Kieınfelter
sendromu, Y kromozomunda mikrodelesyon), edınsel
(radyasyon, karnoterapı tedavısı, testıkuler torsıyon
veya kallakulak orşitı), gelişimsel (inmemiş testis)
olabilmektedir.
AZOSPREMI: Semende hiç sperm oımamasıdır.
Eskiden idiopatlk diye sı nıfland ırıl an olgularda artık Y
kromozumu genetik defakileri olduQu bilinmektedir.
Y kromozomunun uzun kolunda, AZF (AZOSPERMI
FAKTÖR) a (proksimal), AZFb (santral). AZFc (dıstal)
bölgelerinde mıkrodelasyon olabilmektedır.
ldiopatik azospemıı veya şıddeUı ohgospemıı olan
olg uların %10-20'sınde
Y kromozomunda m krodelesyon
saptanmıştı r
47, XXV Kleinfeller olgulannda testis bıyopsılerınde
spemı bulunabilr1<en, özellikle AZE- b ye AZF- a
bökıelerjode mıkrodelasyon saptanan okıularda sperro
biyopsilerinde soerro hacresi bulunma olasılOt daha
dOsüktür AZF- c bölgesi mikrodelesyonlarının
prognozları daha iyidir.
Soruya dönecek olursak; "A, B ve E" seçeneklennde,
biyopsı ıle spemı hUcresi bulunabılir. "C~ seçene{lindekı
AZF-d mikrodelesyonu yoktur. Aslında AZF·b
mikrodelesyonu vardır.
Sonuçta geriye seçeneklerden AZ.F-a mikrodelesyonu
kalıyor. Testis biyospisisinde sperm hOcresi bulunma
olasılığı en az olan budur.
Doğru cevap: D
44 -4 KADlN DOGUM

KONTRASEPSiYON 4 . Oral kontraseptıflerin uzun sure kullanımı sonucu

hip.ıUnsıyon oıu,masının nedeni h1ngisidir'?
(Nıs;ın-1989)
1. Oral kontrasept fler içinde bulunan östrojene baglı
Al ~ aııııotmslnoJen yapımının aıtmaS
olmavan etkı hangisidir? (Nısan 1994)
Bl Vazodıl:ı~syon
A) Ktoazma B) Hirsutızm C) Darna• permeabitıtesının ortması
C) Derın ven trornbozu D) Mıgren O) Prostogland n ınhıbısyonu
E) Bulantı ~,usma E) -:oron -"-~ et~.~:

Kombıne oral kontra-.. ptif (KOK) yan etkileri: Bir {)nceki sorunun apklamasına bakınız.
• En sık kırılma kanaması görOIOr.
Doğru cevap: A
• Bulanıı-kusma. gö~Oslerde hassasıyet
• Dolaşım bozuklul)u (tromboemboli, derin ven
5 . Aile planlamasında
aşagıdakilerden hangisinin
trombozu , pulmoner emboli. Ml ve serebro-
kullanılmuı halinde, kadın saglıgı açısından
vaskOier hastalık riskını arttırırtar)
mortalite ve morbiditeen yükstktır? (Eylui-19AR)
• Inme gelişebilir
Sıvı retansıyonu, ıştah artışı, kilo alımı A) OoQum kontrol hapları
Duygulanımda labilite, depresyon olabilir. B) Rahım ıçı araç
Amenore. dOşOkdoz östroıen Içeren KOK'de daha C) Istenmeyen gebelikların atınması11eya dOOurtulması
fazladır. D) Tup hgasyonu
• Karaci\)erde koagulasyon faktörlerinin üretimini E) Kondom, diy;ıl':ım gıhı barıyer yont.-·mleri
hızladınr Antıtrombın-3'0 dlışOrürler
Aıle planlamasında temel amaç ıstenmeyen gebelıklenn
• Karaci~er adenomu gelışımine neden olabilir.
önlenmesı ve bunun anne saQiıQ ına zarar vermeden
• lnsOiıne penferik rez.stans artar. KOK kullananların gerçekleştirilmesıdır. Yasal sınırtar içersındekı
%50'sınde glukoz ıntoleransı gelışır
istenmeyen gebeliklerın seniandıniması sırasında
Kan basıncını karaci\)erde anjiot ensınojen mortalite oranı O 1/100000 olarak bildırılmiş ve bu
ııretıminı artırarak yüksellebılır Na retansiyonu oranın daha bOytık gebelıklerde arttıQı ortaya konmuştur
bir dı98r neden olabılir. Mortııdıte ve mortalitenın en önemlı nedenlen, servikal
• Trıglıse rit kolesterol VLDL, LDL artırır; HDL ve fundal hasarlar sonrası durdurulamayan
azaltır kanamala r ve asendan pelvik infeksiyonlardır.
• Vaskuler baş B!}n sı (mıgren) gOmıe alanı defektlen
Doğru cevap: C
yapabılir
• Kloazma maya dana getırebılırter
6. Aşağıdakilerden hangısinde oral kontraseptıf
• Safra kesesi taşlarına ve kolesislite neden
kullanımı kontrendiko ~? (Nısıın 1989\
olabilır
• Androıenık etkıler KOK yapısında bulunan A) Meme kanserı B) Kora~er yetmez ıgı
progesterona ba{Jiı olarak gelişir. Bu tOr etkilerin C) Vasküler yetmezlık D) Hıpertıroidı
istenmedı\)ı olgularda androıenik etkileri düşük, E) H·pertansıyon
progestoıonik etkıleri baskın progesteronlar
kullanılmalıdır Kombine oral kontraseptif (KOK) kesin
kontrendikasyonları:
Dogru cevap: B
• Tromboflebit, tromboembolık ha stalıkl ar.
serebrovaskOier hastalıklar, koroner hastalıklar ya da
2. Oral kontraseptıflerin yan etkisi o(m1van hangisidır?
bunlara ait anamnez
(Eylul· f 989)
• Ciddi karacıger fonksiyon bozuklukları
A) Tromhocmbcılı B) Kcırdiyotok$ık et~•
Meme kanseri veya şOphesı
C) Karacı{lcr adımomu D) Bulant ı-~ ıısma
Nedenı bilinmeYi)n vajinal kanama
E) P' ınfl •11'1r ha.. " artısı
• Gebelık veya gebelık şuphesı
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
• Ciddı hıperl<olesterolemı ya da hıpertrighserilemi
Dogru cevap: E Kontrol edilemeyen hıpertansıyon

• >35 yaş olup sigara kullananlar

J. Kombiocı oral kontraseptif kullanımında hangisi
östroıene bağlı~? (Eyltıl-1994) KOK gorecelı •,ontrendikasyonları :
A) Sıvı retansiyonu B) Alo.nc Emzırenler

C) Tromboembolık olay 0) B utantı -lo.usma • Mıgren

El r pres , • Hıpertansıyon
• Myoma uteri
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
DM ve gestasyonel DM
Dogru cevap: B • Elektif cerrahi
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ,._ 45

• Epilepsi 10.Kombine t ip oral ko ntraseptif kultanımın kesin

Gebelıkte tıkanma sarılıQı kontrendike olduğu bir durum aşag ıdaki lerden
• Safra kesesi hastalıkları hangisidir? (EyiOI 2002)
• Orak hOcre anemisı A) Epılepsı B) Dıabctes rneıııtus
Mıtral kapak prolapsusu C) Hipenansıyon D) Mıgrerı
SLE E) 35 yaş Osturd - ~ gara ıçen kat.lın
Konıenıtal hıperlıpıdemı
Bir önceki sorunun açılc/amasma bakınız.
KaracıQer hastalıkları
<35 yaş sıgara kullananlar Doğru cevap: E

Doğru cevap: D
11.Aşağıdaki lerden hang isi kombıne oral kontraseptif
kullanımı için kesin kontrendıkasyondur?
7. Aşagıdakilerden hangisi kombine oral kontraseptif (Nisan-2003)
kullanımının kontrend ikas yo nu Wilifu? (Nisan-
1995) A) Tromboflebıt oykilsı.J
B) Hepalıt Oyk.usu
A) Karacı!}er adenomu B) Kolelıtıyazis
C) Gestasyonal diyabet OykOsu
C) Derın ven trombozu D) Servıll.al d isplazı
D) Safra kesesı hastalıO ı öykusu
E) Endomotrıum hıperplazısı
E) Orak hücreh aneını
Bir öncel<i sorunun açıklamasına bakınız.
Bir öneelci sorunun açıklamasına bakınız.
Yazarın notu: Karaci{ıer adenomu bir dönem kesin
kontrendikasyonlar içinde yer alırken, nadiren gelişmesi Doğru cevap: A
ve gen dönOşiO olabilmesi nedeniyle gOnOmOzde KOK
kullanımı iÇin kesin bir kontrendıkasyon olarak kabul 12.0tuzallı yaşında ınsO iın
kulla nan ve kan bas ıncı145/
edılmemektedir. 95 mm/Hg olan bır kadın Için •t•Oıdaki kontraseptif
yöntemlerden hangısı ö ncelikle tercih edilmemelidir?
KOK içinde bulunan progesteronun endometrium üzerine
(Nisan-2004)
baskılayıcı etkısi ıle
KOK'Ier endometrial hıperplazide
kullanılabilir. A) Düşük doz kornbıne oral kontrnseptıf
Doğru cevap: E B) Bakırlı RIA
C) Norplant
D) Depo medroksiprogcstcrorı asetat
11. Oral kontraseptıf kullanımı hangis inde ~
kontrendiked ir ? (Nısan- 1 997) E) Tek başına progestin ıı,;eren tıap

A) Vans B) Mıgrtın Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

C) Mıtral val\l prolapsusu D) Orak hucrelı anemi Doğru cevap: A
E) Ronatoıd artrıt

Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. 14.0ral kontraseptif kullanan b irinde aşagıdak ilerden
hangis inin g ör ulm esi ilacı hemen bırakma
Kombine oral kontraseptıflerın kontrendikasyonları ile endikasyonudur? (Nısan -2002)
ilişkili yukardaki tablo incelendi{!ınde soruda verilen
yanıllardan mıgren, milral kapak prolapsusu ve orak A ) Ep ılepsi B) Amenore
hOcreli anemının göreceli kontrendikasyon oluşturduğu , C) Galakture D) HomoptiLl
romatoid artntın ise kontrendikasyon oluşturmadığ ı göz- E) Depresyon
lenmektedır. Varıs varlıQında KOK kullanı mına bağlı ola-
rak tromboemboli gelişme rlskı nedeniyle kontrendikas- Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
yon ortaya çıkar ancak genelirkle bu durum göreceli bir
Doğru cevap: D
kontrendikasyon olarak kabul edilir Bu hali ile bu soruda
verilen şıklar arası nda do{lru yanıt net de{lildir.
15.Spiralin kesin kontrendıkasy onu o lmayan
Doğru cevap: A hangisidir? (Eylul-1991)
A) Geçırıımış pelvık ınfı:ıksıyon
9. Oral kontraseptınerin mutlak kontrendikasyonu
2.!.!Iı.a:an ha ngisidır? (N ısan-1998)
B) Hamılelık
C) Akut pelvık ınfeksiyon
A) Konıenıtal hıpertıpidemi B) Hıpertansıyon D) N edeni bılınmeyen kanama
C) Hepatık adenom D) Anormal vagınal kanama E) Konıenıtal uterus anomalıı;i
E) Koronur art~r hastah!)ı

Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. RIA Genel KONTRENOiKASYONI..ARI

Yazann notu: Hepatik adenom da gOnOmOzde kesin 1. Gebelik veya gebelık şOphesı
kontrendikasyon olarak kabul edılmemektedır. 2. Tanısı konmamış anormal genıtal kanama
3. Uterin kaviteyı bozan durumlar
Doğru cevap: B
46 ~ KADlN DOGUM

a. Konjenital anamaliler (bikorn u, septa, vb) B. Goreceli kontren dikasyonl ar

b. Myomlar (submüköz) • Nulliparite
4. Genital enfeksiyonlar • Ektopik gebelik riski bulunan kadın la r
a. Akut veya geçirilmiş pelvik inOamatuar hastalık Koagulasyon bozuklukları veya antikoagulan
kulla nanlar
b. Son 3 ay içınde geçi rilmiş postpartum endometrit
veya septik abortus Wılson hastalığı

c. Tedavisi yapılmamış akut servis it veya akut vajinit Kalp kapak ve konjenital hastalığı
halı (bakteriyel vaginozis de dahil) Dismenore, hipermenare
d. Genital akhnomikoz Cıddi servikal stenoz

5. Enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (lösemi, AIDS Bakı r veya progesteron allerjısi
ve lv madde bağımhl ı!}ı) Yazarın notu: Tartışmalı , ancak çok eski bir TUS sorusu.
6. Kendisi veya partneri çok eşli olan kadınlar
Do{Jru cevap: C
7. Kanserler
a. Bilinen veya şüphelanilen endometrium kanseri
17.RIA içın kesin kontrendikasyon olan durum
b. Bilinen veya şüphetenilen serviks kanseri (tanıs ı
aşağıdakilerden hangi sidir? (Nısan·1~Cl 5)
konmamı ş anormal servıkal sito lojı varlı ğ ı da
dahil) A) Konjenıtaı kalp hastalıgı
8. Geçinimiş ektopik gebelik veya ektopik gebelik ıçin B) Servıkal yetmezlık
yüksek risk taşıyan durumlar C) Subseröz myom
D) Nulligravıdıte
Bakırlı RiA i cin
E) Nedenı bılınmeyen vajinal ı..anama
1. Bakır alerjısi
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
2. Wılson hastalığı

Doğru cevap: E
LNG-RiA icin
1 . LNG Hipersensitivitesi 18.Aşagıdaki durumlardan hangısinde RIA kontrendike
2. Bilınen veya şOphelenılen meme kanseri ~? (Eyıul2004)

3. Akut ka racı{l er hastalığ ı ve karaciğer lümörO A) Dıyabet

(hepatosetuler adenom, hepatom)
B) Bıkomuat uterus
Yazarın notu: A şıkkı açık olmamakla birlikte C) Wılson hastalt~ı
geçinimişpelvik infeksiyon kesi n bir kontrendikasyon D) lmmünsupresyon
olarak kabul edilmez. Ancak PID öyküsü kesın bır E) Submukoz myom
kontrendıkasyondur.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Do{Jru cevap: A
Doğru cevap: A
16.Rahim içi araç kullanımında kesin kontrendikasyon
hangisidir? (Eyi(JI-1 98~) 19 .Aşagıdakilerden hangisi RIA uygulaması lı;in kesin
kontraendikasyon ~? ( N is:ın 2006)
A) Dış gebelık öyküsü
B)Anemı A) Konıenıt al kalp has tah!') ı
B) Nedeni bılinmeyen vaıinal
kanama
C) Nedeni saptanmamış uterin kan;ıma
D) Şıddetli d•smnnore C) Pelvik in feksıyon hastah~ ı OykOsü
E) Menoraıı D) Kronik immun supresyon
E) Utenn anom:ıliler
RIA Kontrendikasyonları:
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
A. Kesin kontrendika syonlar
Gebelik veya gebelik şüphesi Doğru cevap: A
Tanı konmamış vajinal kanama
Pelvik infaksiyonlar (akut-kronik P ID, akut servisıt , 20.0ral kontraseptif kullanan kadınlarda tn..ı.ı1ı. gorüle
postpartum endometrit, septik abortus, genital karaciğer tümörü hangisidi r? (Nı~an 1992}
aktinomikozıs)
A) Adenokarsınom
Hasta ya da partnerinin birden fazla seksüel
B ) Hemanııosarkom
partnerinin olması
C) Hemanııoblastom
Jınekolojik (se rviks, uterus) malig niteıe r veya
anormal Pap smear D) AdPnom
Uterin kaviteyi bozan myomlar, konjenital uterin E) Hepatnselluler karsınom
anamaliler
Bir (jnceki sorunun açiklamasma bakımı.
lmmunsupresyon
Doğru cevap: D
 UREME ENDOKRINOLOJISI - JINEKOLOJI- KON 1t<A~I::t"::»ı T urt ,.. -r t

21.Aşagıdakilerin hangısi karaciger'de kontraseptif

Kok kontrasepsiyon dışı faydalan
kullanımın a sekonder olarak gelişir? (EyiJI-19921
Kesin olarak ortaya konmuş:
A) Adenom
• Over ve endometrium kanseri insidansını azaltır.
B) H&manııom
• Mensturasyon, miktarca daha az, daha kısa ve
C) Anııosarkom düzenli hale gelir. Demir eksikliği anemisi riski
O) Hı:patıt azalır. Oisfonksiyonel uterus kanaması tedavisinde
E) Hepatosellüler karsinom kullanılabilir.
• Dismenore ve Mittelschmerz azalır.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
• Bcnign meme hastalıklarını azaltır (fibroadenom).
Doğru cevap: A • Fonksiyonel over kist oluşumunu azaltır.
• Pelvik infeksiyon riskini ve şiddetini azaltır.
22.Uzun sureli oral kontraseptıf kullananlarda hangi • Ektopik gebelığl riskini azaltır.
tümorün gorulme sıkltgı artar? (Eylül· 1996} • Myoma uteri gelişimini azaltır (düşük doz
preparatların fibroldler üzerine etkisi yoktur).
A)PID
B) Over kanserı • Kolon kanseri riskini azaltır.
C) 1\aracıgtır adenomu • Bırakıldığında fertilite kısa sürede doner (olguların
%45'i ilk siklusta, %75'i ise ilk iki siklusta ovule
O) Endometrıum kan::.eri
olur).
E) Memenin bcnıy n kıst;k hastalığı
Muhtemel faydalar:
Bir öncelıi sorunun açıklamasına baJıınız.
• Kemik dansitesini artırır, osteoporoz riskini azaltır.
Doğru cevap: C • Aterosklerozu önler.
• Akne ve hirsutfzme iyi gelir (levonorgestrel içeren
23.Duşük hormon dozlu kombıne oral kontraseptıf düşük doz preparatlar).
haplarıniçindeki ôstrojen a~agıdakilerin hangısinde • Romatoid artrit riskini azaltır.
azalmaya yol açar? (Nısan 2007) • Muhtemelen daha az endometriozis.
A) HDL kolesltırol t.luzeyi • Daha az premenstruel şikayetler.
B) Kemılo. mınerat dansıtesı
C) Triglıscrid duzeyi Doğru cevap: B
D) Fıbrınoıen dı.izeyi
E) LDL kok!sttırol dult:yi 25.Kombine oral kontraseptif kullanımı hangisinin
gorülme sıklıgını aıa!tmaz? ıNı~ n 1992)
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
A) Pl D B) Eııdornl..'lriurn kans,•ri
Doğru cevap: E
C) Servıks kanserı O) Over lo.anserı
E) Memenin benign tumoru
24.Aşagıdakilerin hangısinde oral kontraseptif alımıyla
insıdans azalmaz? (Cylul-1990) Bir öncelıi sorunun açıklamasına bakınız.

A) Endometrıurn kanseri Doğru cevap: C

B) Servıks kanseri
C) Qyer kanst:rı 26.Kombine oral kontraseptıf kullanımı hangisınde
D) Pelvık inflanıatuvar hast.ıl ıklar kanserden koruyucu etki yapar? (Eylu11994 )
E) Memenın benıgn kıstiert A) End_metrıum B) Karacıger
Kombine oral kontraseptiner (KOK) servikal intraepitelyal C) Meme D) Seıvıks
rezyon ve servlks kanseri (özellikle adenokanser) E) Vaıına
gelişimine neden olabilir. Bu etki doz ve süre ba{l ımlıd ır
ve risk 5 yıllık kullanımı n üzerinde beli rgınidır. Aşa~ıdakı Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.

tabloda KOK'Ierin kontrasapsiyon dışı yararları Doğru cevap: A

listelenmıştir:
48 <C KADlN OOGUM

27.0ral kontrascptif kullanımı hangisinde sakıncalıdır? kalitesi üzerine etkisi olmad ı{jı gibi. metabolizma üzerine
(Eylü11997) belırgin bır etkisi olmadan kullanılabil ir. Enıekte edilen
kontraseptillerde ilk dozun do!)umdan 2-3 hafta s onra
A} Romatoid artrit B) Sul emzirmeyen anne yapılması önerilirken, progesteron içeren implantların
C ) Servıkal dısplazi O) Aılede over kanseri hıkayesi hemen doğumu takiben yapılabileo~i bildirilmektedir
E) Demir eksıkfigi anemısı RIA, plasentanın çıkarılmasını takıbe n ya da postpartum
altıncı haftada uygu la nmalıdır.
Bir önceki sorun un açıklamasına bal<ımz.
Doğru cevap: D
Doğru cevap: C
3 3 . Bebeğiniemziren bir annenin postpartum
28.Komb ine o ral ko ntraseptifler hangisinin riskini kontrasepsiyonu için aşağıdakilerden hangisi terc ih
aıaltmaz? (Nı• -:ın-I ~98) edilmemelid ir? (Eylül 2004)
.ı\) Preinvaziv servıks kansen 8) Over kanseri .ı\) Levanorgeı;treli ımpl:mt
C) PIO O) Romatoid artrıt B) Yalnızca progesteron içeren kontraseptıf hap
E) Endometrıum kanser C) Kombine oral l<ontraseptif
Bir öncel</ sorunun açıklamasma bakınız.
D) Depo medrok.sı progesteron asetat
E) RiA
Doğru cevap : A
Bir öncel<i sorunun açıklamasma bakınız.

29.Kombine oral kontraseptifler hangis inde azalma Doğru cevap: C

sağlamaz? (Nısan-2000)

A ) Demir eksiklıgı anemisi 8) Romatoid artrıt 34.Tek başına prog cstinli kontraseptif hap ku ll anımı
C} Snrvık. ka nseri D) Enr1ometrium kansPri aşağıdaki durumlardan hangisinde en uygundur?
E) Benıgn meme hastalıklan (Eylul 20)3)
.ı\) Hirsutızm B) Em1ırmE>
Bir önceki s orunun açıklamasma bakınız.
C) Meme kano;eri Oyküsu 0) Benıgn meme hast alı{jı
Doğru cevap: C E) H ıperl<o lesteroiP.mı

Bir önceki sorunun açıklamasma bakımı.

30. Kombıne oral kontraseptif kullanıl ması hangisinin
artısına s ebep olur? (Eyllil2001) Doğru c evap: B
A) Uterın fıoroııl 8) Ateroc;klernz
C) Meme fıbrokıstık hastal ık O) Kemık yoğun l u{lu 35 . Aşagıdaki dunımların hangisinde, tek başına
E) Romatoid artrit progestinli kontraseptif hııplar en uvgun aile
planlanması yöntemidir? (Eylul2006)
Bir öncel</ sorunun açıklamasma bakınız.
A) Emz ırme B) D, ıı
Doğru cevap: D C) Mıgren D) Ektoplk 9ebelik öyllüsü
E) Hipertansiyon
31.Kombine oral kontraseptif haplc•r a$ağıdakilerden
hangisinin gorulm e sıklıgrnı azaltmaı.? (Eylu12005) Bir önceki sorunun açtklamasma bakınız.

A) Endometrium kanseri B) Anemı Doğru cevap: A

C} Fonksiyonel over kisti O) Meme kanseri
E) Pelvik inflamatuvar hastalık 36.Rahim içi araç kullanan bir kadında gebelık de
varsa kompliknyon olarak hangisi beklenmez?
Bir önceki sorunun açıklamasına bal<ınız. ( N is;ın-1991)

Doğru cevap: D A) Konjenıtal anamalı B) D ış oebelık

C) Erken <ıbortus O) Korioamnıonit
32.Yeni dogum yapmış bir kadında ko ntrasapsiyon için E) Sekonder enfeksıyon
hangisi doğrudur? (Nisan-1991)
Rahım içi araç (RIA) ıle koruna n bir kadı nda amenore ya
A) Emzirmeyı kE>sınceye kadar gerekmez da irregOier vajinal kanama varlı{jında gebelik testi ve
B ) Altı aydan sonra başlanır pelvık muayene yapılmalı dı r. RIA ile birlikte gebelik va rsa
C) lllo. men~trüac;yona kadar venlmez ve RIA ipleri görünüyor ise septik abortu s, intrauterin
O) Oral kontraseptıf verılmez infeks iyon (koryoamnionit), erken membran
E) Oral ı..ontraseptif verilır rüptürü ve preterm doğumu önlemek amacıyla en
kısa zamanda RIA çıkarı lmalıdır. RIA ile birlikte gebelik
Kombine oral kontraseptiner gebelikteki gelişmiş ise bu gebeliğın ektopik olma riskı yakla şık
hiperkoagulabitite durumunun düzelmesi ve süt olarak 5 kat artar. Bununla bırlikte RIA gebelik kesesi
üretimini azal tıcı etkisini minimalize etmek için üçüncü ile ılişkili olmad ı {jından konjeni tal anomati riskini
haftadan ön ce kullanılmamalıdır. Sadece progesteron artırmaz.
içeren oral konlraseptifter (minihap) emziren anneler
için ideal yöntem olarak görülmektedir. Sül mıktarı ve Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON IJJ> 49

37.Rahim içı araç kullanmasına ragmen gebe kalıp Bakırlı RIA kullanan kadınlarda teorik olarak %0 5,
gebeiiQI devam ettiren kadınlarda aşağıdakilerden pratikte ise %1 oranında gebelik görülebilir Bu
hangisının sıklığında artma görülmn? (Nisan 2007) oran levonorgestrellı RIA'da daha az (%0.1) da olsa
adet düzensizlilJI ve özellikle amenoresi olan tüm
A) Fetal malformasyon kadınlarda gebelikten şüphelenilmeli ve bela·hCG
B) ll tnmestcr abortuslan bakılmalıdır. Gebelık varligında ise infektif morbidıtenın
C) Sepsis azaltılması amacıyla RIA yennden çıkartılmalıdır
D) Preterm do{lum
Doğru cevap: A
E) Düşu~ do{lum agırlı()ı

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. 41.intrauterin alet kullanan kadında kolonize infeksiyon
nedeni aşagıdakilerden hangisidir? (Eylul-1995)
Doğru cevap: A
A) Nocardia B) Streptomyccs
38-Aşa(ııdaltilerden hangisi kombıne oral C) ..-rı~ofıton D) Actınomyces
kontraseptınenn fizyolojik etkısi ~? E) Cryp o ocus
(Ey1ul·1991)
Uzun sOreli rahım ıçı araç (RIA) kullanan kadınların
A) Endometrıumda maturasyonun yıtırıımesı %7'de kolonize infeksıyonun nedeni Actinomyces
B) Ovulasyon olmaması israeli'dir. Infeksiyon saptandığında RIA'nın çıkarılması
C) Follıkullcnrı maturaı.yonunun tamamen yoıdugu ve antibiyotik (penisllı n) tedavisi uygulanması gerekir.
D) GnRH ınhıbisyonu RIA kullanan kad ınlarda sıklıkla izole edilen bir diQer
E) Muku:oun kıvamlı olması mikroorganizma da chtamidia trachomatls'tlr. Bununla
birlikte gonokok PtD'Ierlnde genellikle RtA anamnezi
Oral kontrasepti fler. içerdikleri sentetik östrojen ve bulunmaz.
progesteron etkisi ıle ovutasyonu Inhibe ederek,
endometrial tabakayı etkileyerek (deslduallzasyon Doğru cevap: D
meydana getirir, bu da ımplantasyonu zor1aştırır,
glıkojen Oretımını engeller). servikal mukusu 42.Aktinomikoz enfoksıyonu, aışağıdaki kontraseptif
kalınlaştırarak, spermlerin uterus içerisına geçmesini yöntemlarden hangisinın kullanılması durumunda
engelleyerek. gonadotropinlere ovaryan cevabı
daha sık göri.ılür? (Nısan 2005)
etkileyerek ve uterus ve tüp motilitesinl etkileyerek
sperm ve ovum transportunu bozarak gebelil)ı önler. A) Oral kontraseptıf hap B) Rallım içı araç
C) Kondom D) Oiyafram
FollikOier maturasyonun ilk evresi gonadotropin
stimulasyonundan bagımsız oldugu içın KOK kullanımına E) Norplant
b~lı olarak follikoter maturasyonun tamamen
Bir önceki sorunun açılı/amasına bakınız .
kaybolması mümkün değildir. KOK kullanımına bağlı
olarak. preantrat fazda rollikOlar gelışım arresti ortaya Doğru cevap: B
çıkar

Doğru cevap: C 43.Kombine oral kontraseptif kullanımında

kan tablosunda azatan deQer hangısıdır?
(Eylül-1997)
39 . Kombıne oral kontraseptıf kultanınca orüya
çıkmayan tablo hangisidir? (Eylul-1095) A) Protrombın Lamanı B) Fibrınoıcn
C)Aibuının D) Trombosıt
A) Follıkuler aktıvıteyı yok eder
E) Hemoglobin
B) Endometrı.ıl maturasyonu bozar
C) Servıkal muku:ou azaltır ve koyulaştırır Kombine oral kontraseptiner karaciğerde koagulasyon
D) Gonadotropın seviyesini aza ltır faktörlerinin Oretimini hızladırır. KOK kullanımına bağlı
E) Ovulasyonu engeller olarak özellikle fibrinojen, protrombin, faktör 7, 9, 10,
12 ve 13 artar. Bununla birlikte antitrombin lll protein
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. C ve S azalır. Bu nedenle protrombin zamanı kısatır ve
tromboembolik olaylara eQılım artar
Doğru cevap: A
Doğru cevap: A
40.BakırtıRtA kullanan hastada son odetınde az kanama
oluyor Sonra danıla şeklınde slıruyor .W.Üç ayda bir enjekte edilen depo medroksıprogestron
asetat ile doğum kontrolü yönteminin, hangısınden
Tanııçın ne istersiniz? (Nısan- 1 992)
koruyucu etkisi yoktur? (Nısan-1999)
A)hCG
A) Ektopik uebelık
B)HPL
B) Endonıetrial kansl}r
C) Oı;trojen
C)PIO
D) Pıogcstefon
D) Meme kanserı
E) Pıola!dın
E) Anemi
 SO ~ KADlN DOGUM

Depo medroksiprogesteron asetat (MPA) -'8.Çok eşli cinsel yaşamı olan s.aglıklı genç bir kadında
avantajlan: kontrasepsiyon amacı ile kullanılan aşağıdaki
Epilepsi hastaları için uygundur, çünkü yüksek yöntemlerden hangisinin infeksiyon riski tn
progestin düzeyleri nöbet eşi~ ini yükseltir. yOkşektjr? (Eylul 2005)

• PID oranını azaltır. A) Oral kontrasaptir hap B) Rahım ıçı araç

• Genel olarak, ektopik gebelik Insidansını azaltır
ancak kontraseptif başarısızlık halinde ektopik
gebelik riski artmıştır.
• Demir eksikliği ve orak hOcreli anemide faydalı
etkısı olabilir.
• Endometrium ve over kansen riskıni azaltır.
• Vücut ağırlığından veya hepatık enzimleri
ındükleyen ilaçlardan etkılenmez.
Depo MPA kullanımına ba~lı olarak meme kanseri
rıskı lik 5 yılda çok hafif artar, bu muhtemelen var olan
tümörün büyümesindeki artışa bağlıdır. Bununla birlikte,
faktör VII ve X hafif düzeylerinde artışa neden olur.
Plazminojen artarken, antitrombin lll aktivitesi ve
protein C düzeyi azalır. Bu nedenle ciddi koagulasyon
problemi olan kadınlarda kullanımı kontrendıkedir.
C) Dıyofram D) Kondom
E) Postkoilaf hormon kullanı mı
Pelvık ınfeksiyon riski kombine oral kontraseptlf ve sa-
dece progesteron içeren hormonal kontraseptif yön-
temlerin kullanımına bağlı olarak azalmaktadır. Bu rısk
azalmasının aıtında yatan temel mel<anızrna progestero-
nun servlkal mukus üzerine olan etkısıdır. Progesteron
servıkal mukusun kalınlaşmasına ve geçırgenliginin
azalmasına neden olarak alt genital sıstemde bulunan
mikro organıımaların asendan yolla Ost genıtal bölgeye
ulaşmas ı n ı engellerler. Bununla birlikte RIA, aktinomy-
ces ve klamldyal infeksiyenlar için uygun bir ortam ha-
zırlayarak , infaktif riski artırırlar. Bu nedenle özellikle çok
sayıda seksUel partneri bulunan kadınlarda RIA uygun
bır kontrasept if yöntem değildir.

Dogrv cevap: D Doğru cevap: B

4S .Aşagıdakı hastalıklardan hangısınde kontraseptif •9.Toplumda kullanılan metodlar ıçensinde

amaçlı depo progesteron kullanımı daha uygundur? aşagıdakilerden hangisinde gebelık şansı ın
(Nisan 2001) dılsükllir? (Eyful-2000)

A) Meme ı..anseri şüphe si B) K:ıracı{ler adenomu A) KoMom B) Taf..vım

C) Flebit D) Hep:ılı t C) GP.rı çelo.me D) Spcrmisid
E) Demir eksikliğ i an emisı E) Diyafram
Bir önceki sorunun açıklamasma bakmız.
Doğru cevap: E
Tipik
Teorik Etkinlik
kullanımda
Metod (%) (ba~nsıılık
-'6 Aşagıdakilerden hangisi kontrasepsıyon amaçlı ballrı~ızlık
oranı)
kullanılan depo medroksiprogesteron asetatın yan oranı (,;)
etkılerinden biri ~? (Ey1012007)
Cerrahi sterıltzasyon
A) Menoraıı B) Kılo artışı Kadın (tl.ip lıgasyonu) 0.05 0.05
C) Sıvı retansıyonu O) Depresyon Erkek (vezektomı) 0.1 0. 15
E) Ba ş agrısı Enjekte edilen 0.3 0.3
progestinler
Bir önceki sorunun açiklamasma bakmız.
Oral kontraseptifler 0.1 7.6
Depo MPA kullanan hastalarda metroraji şeklinde
düzensiz kanamalar olabilir. Ancak zaman ılerlerledikçe Mini haplar 0.5 3
hastalar oligo-amenoreik hale gelirter ve menstrüel Norplant 0.05 0.2
kanama miktarlan azalır.
RIA
Doğru cevap: A Bakırlı RIA (Cu T380A) 0.6 0.8
Levonorgest ·relll RIA 0.1 0.1
•7.Hangisi rahim içi araç kullanımının potansiyel
komplıkasyonu ~ (Eylul H199)
Koodom 3 14
Diyafram 6 20
A) Servı ks kanseri B) lnfe rtılıte
C) PID D) Uterus pcrforasyonu Spermisitler 6 26
E) Ektopik gebelık Geri çekme, ritim 4·10 19·25
RIA kullanımına bağlı olarak en sı k görOien yan etki ute- metodları
rin kanama değişiklikleri (menometroraıi ve ıntermens­ Servikal kap 9·20 20-40
truel kanama) ve dismenoredir. Artmış kanamaya bağlı
olarak, demir eksikliği anemisi gelışebılır Vajinal sunger 9·20 30·40
En önemlı kamplıkasyon ise uterus perforasyonu, ek· Acil kontrasepsıyon >%15 azalma
topık gebelik, PJD, infertilite ve RtA'nın atılmasıdır.

Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON • 51

Yukarıdaki tablo ırdelendı!)ınde soruda verilen şıklar 51 .Kombine oral kontra septine acıl kontrasep sıyon
arasında kondom ı eo nk ve pratık yönden dı!)eryöntemlere sağlanmasında en onemli mekanizma hangıs ıdır?
oranla daha yüksek bır etkinlık göstermektedır (Eylül 2002)

Doğru cevap: A A) Embrıyo transportunun bozulması

B) Ovulasyonun gecıktırılmesı
50.Uygulanan kontrasapsiyon yöntemının etkisiz C) Fertılızasyonun onl~:ınmesi
oldu{ıu durumda postkoitat ilk 72 saatte hangisinin O) Sperm fagosıtozu nun hızland ırılmas ı
uygulanması gebelig i önlemez? (Eylul 2001) E) Servıkal mukusun koyulaştırırması
A) GnRH anaıoo u B) Progesteron Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
C) Ostroıen O) Mıfepriston
Yazarın notu: Bu sorunun cevabı tartışmalıdır.
E) Bakırlı RtA
Doğru cevap: B
Postkoıtal kontrasepsiyon siklusun fertil fazında
korunmasız ılışkiyı takiben uygulanır ve hormonal
potkoıtal kontrasepsıyon yöntemlerı ile istenmeyen 52.Hangi progestin oral kontraseptıflerin yapısına
gebelık oranları '/,75 oranında azalmıştır 9i!:!!ln? (Nısan- 2002)
Metodlar: A) Gestadon B) Norgestimat
A . Hormonal (ertesi gün hapı): Korunmasız koıtusu C) Noretındron osotat O) Etınodıol diaseıat
takıben ilk 72 s aat içinde (12-24 saat ıçınde daha E) Medrot.:oıprogesteron aSP.tat
etkılı) yüksek doz östroıen, progesteron veya östrojen + Kombine oral kontraseptiflerde (KOK) kullanılan östro-
progesteron kombınasyonu içeren preparatlar verilir. jenler etinil östradlol ve mest ranoldür.
KOK yapısında gOnOmOzde sadece 19-nortestosteron
Gebeilgi önleyıcı etkı mekanızması :
derivelen olan progestinler kullan ılmaktadır 17-o ase-
Ovulasyonun engellenmesi veya geeıktırilmesi (en toksiprogesteron deriveteri (medroksiprogesteron
Onemli) asetat) ıse meme kanserine neden olduklarından
Endometnumda asenkron gelişme kullanılmazlar
Korpus luteum fonksiyonunun (prostaglandin
Doğru cevap: E
aracılı!)ı ıle) ve tubal motıhtenın de!)ışmesi

Sıklıkla uygulanan 5 rejim vardır: Sl.Oüşük doz kombine oral kontraseptıf kullanırken
kanaması olan bir kadında en uygun tedavı yaklaşımı
1. YUzpe metodu: Levonorges trel 0.25 mg+ etinil aşağıdakileden hangisidir? ( Nı san 2004)
östradlol 50 ı.ıg; 2x2.
2. Etinil östradiol: 5 mg; 5 gO n. A) Hap kullanımının kesılmesi
B) GuniLik hap sayı sının 2'ye çıkarılması
3. Levonorgestrel 0.75mg; 2x1. Kombine formlara
oranla daha ıyi tolere editır ve postovula tuar C) 7 gi.ın süreyle östroı~:ın eklenmesı
fertılıte regülasyonu ıçin Yuzpe metodundan daha D) 7 gun süreyle progestın eklenmesı
elkılıdır. Hormonalacil kontrasepslyon metotları E) Endometnyal öm~ ·klerne
içinde en etkin alandır. 5 gOne kadar geçertılığini
Düşük doz (20 119) kombıne oral kontrasaplif kullanan
korur.
kadınlarda ılk aylarda kınlma kanamalan ve tekelenme
4. Mini hap: 0.0375 mg, 20x2 (daha az bulantı ve sı k gelişirken, zaman ıçınde bu problem geneltıkle
kusma) ortadan kalkar Problemın devam etmesi halinde, eğer
5. Mife prlston (RU 486; progesteron etkisini muHıfazik bır preparat kullanılıyor ise bunun monofazik
bloke eder) 600 mg 1x1 , epostan (progesteron bir preparat ile d~iştirilmesi ya da 7 gün süreyle
yapımını bloke eder). Ostrojen-p rogesteron eksojen ö strojen eklenmesi uygun yaklaşımlardır
kombine uygulamalarda ilk dozun ilk 72 saat
Doğru cevap: C
ıçınde uygu lanması gerekirken. mifepriston
ilişki sonrası17. güne kadar etkilidir. Temel etki
mekanizması implantasyonun engellenmesidir 54.Aşagıdakl kontraseptıf yontamlerden hangisinin
(menstruel ındi.ıksiyon). Yuzpe reıımıne oranla kullanılması kadında i.ırıner enfeksıyon ri skinde
daha etkındır. artışa yol açabılır? (Eylul 2007)
B. Mekanik: Korunmasız ilişkıyı takıp eden 7 gün içinde A) Erkek kondomu
uterin kaviteye bakırlı RtA yerleştırihr. Tecavüz B) Kombı ne oral kontraseptıf hap
olgularında veya çok seksUel partnerı olan kadınlarda
C) Rahım ıçi araç
tercih edilmez.
D) Dıyafram
GnRH analog la rı . uzun ve sorekli etkileri ile E) Spermisidal vajinal tabfet
gonadotropinlerin salınımına engel olarak medikal
hipogonadizm oluştururlar. Bununla birlikte etkileri uzun Diyafram , bariyer kontrasaplif yöntemler arasınd a yer
sürede ortaya çıkar ve yan etki potansiyeli yüksektir. alır ve etkinliQi spermisitıerle birlikte kullanıldığında artar.
Bu nedenle hormonal postkoitat kontrasapsiyon Pelvik retaksasyon varlı!)ında kullanılabılirlıQi azalır.
yöntemleri arasında yer almazlar. Etkin olabilması ıçın cınsel ılışkıden sonra en az 6 saat
yerinde kalmalıdır.
Doğru cevap: A
52 • KADlN DOGUM

Dıyafram kullanımına b~ lı olarak toksik şok sendromu
bıldirilmıştır.
Bununla birlikte seksüel geçışli hastalıklara
karşı kondoma oranla daha etkın korunma sa(llar. Diyaf-
ram üriner infeksiyon oranında hafif bir artışa neden
olur.
Doğru cevap: D
55 . Korunmasız cinsel ilişkiden sonra uygulanan
aşagıdakl yontamlerden hangisinin postkoital
kontrasepsiyon etkinliğ i ~? (Nisan 2009)
A) Vaıınallavaj
B) YOksek dozda kombıne oral korıtraseptif
C) Yüksek dozda progestınlı oral kontraseptif
Kontrasepsiyon sorusu gibi görünsede östrojen
ve progesteronun etkilerinin bilinmesi ile ş1klann
elenmasi neticesinde kolaylllfla yaplfabilecek bir
soru
Kombıne oral kontraseptifterin Içerisinde yer alan
östrojen, FSH üzerine negatif feed back etki yaparak
FSH düzeyini azaltır.
Kombine oral kontraseptıflenn ıçerısınde yer alan
progesteron. LH üzerıne negatıf feed back etki yaparak
LH d Uzeyini azaltır.
LH düzeyinin azalmasına baQiı olarak teka h Dcrelennde
androjen (Androstenedion ve testosteron) sentezi
baskıtanır

D) lntrautenn araç Kombine oral kontraseptif kullananlarda, östrejenlerin

E) Oral antı progesteron etkisi ile kortizol ve kortizol bağlayıcı globulin düzeyi
artar.
Postkoitat kontrasepsiyon daha önce TUS'da 2 kez
sorgulanmiştır (Eylül 2001 ve 2002) ve bu soru, Eylül Doğru cevap: E
2001'de sorgulanan teknik sorusuna benzemektedir.

Postkoital kontrasapsiyon fertil fazında

siklusun 57 .Medroksıprogesteron asetat yalnızca aşağıdaki
korunmasız ilişkiyı takıben uygulan ır ve hormonal
kontrasepsiyon yöntemlerinin hangisinde
kullanılmaktadır? (N ısan 2010)
potkotlal kontrasepsıyon yöntemleri ile istenmeyen
gebelık oranları %75 oranında azalmıştır. A) Rahım içi araç
B) Den altı ımplant
Metodlar:
C) Kombine oral kontmseptif hap
A. Hormonal (ertesi gün hapı) : Korunmasız koitusu D) Tek başı na progestinlı oral kontraseptıf
takiben ilk 72 saat içinde (12-24 saat içinde daha E) 3 aylık enıektabl kontrasapsiyon
etkili) yüksek doz östrojen, progesteron veya östrojen+
progesteron kombinasyonu içe ren preparatlar verilir: Mutlak beklediğimiz kontrasepsiyon sorusu çolı
1. Yüzpe metodu (yüksek doz kombine oral /f.olay bir soru olarak karş1m1za çıkti ...
kontraseptif}: Levonorgestrel 0.25 mg + etinil
17 alfa asetoksiprogesteron derivesi olan
östrad iol 50 ı.ıg 2x2 medroksiprogesteron asetat kontraseptif amaçla
2 . Levonorgestrel 0.75mg; 2x1 Kombıne formlara sadece 3 aylık enjektabl form olarak kullanılırl a r.
o ranla daha iyi lotere edılır ve postovulatuar
Doğru cevap: E
fertilite regOiasyonu ıçın Yuzpe metodundan daha
etkılıdır
58.Kombıne oral kontraseptif hapiann içinde bulunan
3. Mini hap (sadece progestin içeren oral aşagıdaki progestlnlerden hangisi bir spironolakton
kontraseptif}: 0.0375 mg, 20x2 (daha az bulantı derlvatıfi olup hem mlneralokortikoidlere hem de
ve kusma). androjeni ere antagonist etkilidir? (Aralık 201O)
4. Mifeprlston (RU 486; progesteron etkisini bloke A) Norelindron B) Dezogeslrel
eder) 600 mg 1x1 , epostan (progesteron yapımını
C) Gestoden D) Drospırenon
bloke eder).
E) Norgestimat
B. Mekanik: Korunmasız ilişkiyi takip eden 7 gün içinde
uterin kavit.eye bakırlı RIA yerfeştırilir. Beklediğimiz ve gündemde olan progesteron
türevinin sorgulandiği bir sorudur.
Vaı,nal lavaıtarihsel olarak postkoitat kontrasapsiyon
amacıyla kullanılsa da, etkinlı(lı belirsizdır. Bu nedenle KOK'Iarda 3 tür sentetık progestın bulunabılır Bunlar;
postkoital kontrasepsiyon yöntemleri arasında yer 1. Sentetik progestinler üç gruptur:
almaz.
Doğru cevap: A al 21 karbonlu oroaesteron derıyelerj :
• M edroksıprogesteron asetat
• Megesterol asetat
56.Kombine dl.ı$ük
hormon dozlu oral kontraseptif hap
• Sıproleren asetat
kullanımı ile aşa!)ıdakl
hormonlardan hangisinin
serum d uzeylerı yükselir? (Eytul 2009) • Klormadınon asetat
• Dıdrogesteron
A) Testosteron B) FSH
C) Androstcnedıon O)LH • Medrogeston
E) Kortızol
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi -JiNEKOLOJi- KONTRASEPSIYON ~ 53

bl 19-n or pregnan türeyj YALNlZ PROGESTERON iÇEREN HAPLAR

• Trimegeston (MINIPILL)
• Promegeston
Sadece progesteron içerırter (O 3 mg norethindron). Çok
• Nomogestrol düşük dozlu olduklanndan kontraseptıf etkinlıkleri de
• Nomogestrol asetat dOşüktor. Ancak emziren kadınlarda ve 40 yaş üstündeki
• Demegeston kadınlarda etkin kontrasapsiyon sagtarlar.
• Nestoron
Ava nta jları :

cl 19 norteştosteron dedyesj progestmter:

1. Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon
1. Etinilat turev l ~ üzerine etkileri m inimaldır
• Noretındron 2. Ciddi hipertansiyon oluşturmaz
• Noretındron asetat
3. KardiyovaskOier kamplikasyon riski olan
• Levonorgestrel hastalarda (tromboz öykOsO, hipertansiyon,
• Desogestrel migren baş a~rıtarı , 35 yaş üzerinde sıgara içinler)
• Norgesıımate kullanılabilir.
• Gestoden 4. Ooğurganh(ja çabuk dönüş olur
Noretındrel
5. Emzirenler Için ideal tercihtir (postpartum 3.
Lı nesterol
günde baştanabılır)
Etinediol asetat
6. Venöz tromboemboh rıskını artırmaz.
2. Non-4tinilat turevl;
Yan Etki ve Komplıkasyonlan •
• Dienogesl
1. lrregOter kanamalar (progesteron kırılma) sıktır ve
3. Spiranolakton tUrevi n on-.tfnılat;
yöntemın en önemlı bırakıtma nedenidir. •••
• Drospirenon
2. Uzun sore kullanımlarında amenore gelışebilır.
Yeni progestinlerde (desogestrel, gestodene,
3. Ektopik gebelik rıskını arttırır
norgestımate) glukoz ve ın sOiın dengesi daha az
etkilenmekte. SHBG artı ş ı ve serbest testesteren azalışı 4. Overde fonksiyonel kIst oluşumunu arttırır.
daha belirgın olmakta ve lıpoprotein profıli daha az 5. Mini hap kullanantarda SHBG azalır, akne
etkilenmektedır.
olu şa bilir.

-
Drospirenon, ıse en yenı sentetik progestindir.
Minihaplar sıklıkla anormal uterin kanamaya neden
Aldosteron antagonistl etkileri olan bir spironolakton
olurlar.
analoğudur. DiQer sentetik progeslınlerden farkı;
mineralokortikold etkisinin olmaması nedeniyle su
ve tuz tutulumuna yol açmaz, glukokortikoid etkisinin
Minipilinin KOK' Iara avantajlan .

-
olmaması ve direk antiandrojenlk etkisinin olmasıdır
(kompetıtıf) • Karbonhidrat metabolizması Ozer fne minımal
etkili
• Koagülasyon sistemi uzerine minımal etkili
Drospi renon bu etk ilerı nden dolayı özellikle
premenstrUel sendrom ve hlperandrojenemide • Ciddi HT yapmaz
(akne, hlrsutizm) tercih edılır. • Kaardiyovaskıiler hastalık rıskl olanl ard a
------- KULLANILABILIR
Doğru cevap: D • Venöz tromboemboli rfskıni artırmaz
• Emzirenler Için IDEAL
59.Tek başına progest ln Içeren oral kontra septif haplar
ile ilgili aşal) ıdaki ifadelerden hangisi yanlıstır? Doğru cevap: E
(Mayıs 20 ı 1)
A) Fonksıyonel ov~r ı..ıstı sıkligını artırır. 60.Kontrasepbf amaçla kullanılan depo
medroksiprogesteron asetat, aşağıdakilerin
B) Anne sütunu azailm az.
hangısınde azalma ya yol acmar? (Mayıs 2011)
C) Kardıyovasküler komptıı.asyon rıskı yüksek otanlara
venlebılır. A) Endomelrıum kanserı rıskı B) Oveı kanserı riski
D) Hıpertansıl etkısı yoı..ıur. C) Meme kanserı rıskı D) Ane mı $ıktı!) ı
E) Anormal ut&nn kanamayı azaltır E) Kemık mıne ral dansıte~ı
Tekrar eski gUnlere bir dönUş oldu ve 2 adet kentTasep- Her sınavda olduğu gibi, sınavın son sorusu bir
siyon sorusu geldi. Bekledigimiz, Kadın Hastalıklan ve kontrasapsiyon sorusu. 2010 Nisan TUS sınavmda
Doğum branşının köşe taşlanndan birisi olan konu depo-MPA sorgu/anmış, o zamanlardan sinya/ini
tekrar l<arşımızda. bizlere vermişti.
54 ._ KAD lN DOGUM

Depo Medroksiprogesteron asetat' ın tek bir 150 mg 61.Acil kontrasepsiy on amacıyla kullanı labi len v e
doz ovulasyonu 14 hafta veya daha fazla baskılar. Bu başarı or~ınıtn yükuk olan yöntem aşa{lıdakilerden
nedenle her 3 ayda bir i.m. olarak uygulan ır. MPA tüm han"ısıdır? ( Nısan 2012)
kontrasepsiyon yöntemlerı arasında sadece bu formda
kullanılmaktadır.
A) Bal.. ırlı rahım ıçi araç
B) Dıyafram
Depo MPAenjeksiyonuyla elde edılen FSH baskı lanması , C) Ti.ıp lıgasyonu
KDK'lardaki kadar belırgın d~ıldir. Bu nedenle
D) Vaıınal rıng
follıkOier gelışim vardır ancak Oretılen östrojen. normal
E) Proge!".teroıı ıçeren uç aylık en.ıeksıyonlar
sıklusun erken follikOier fazındaki kadardır Östrojen
eksikliğinde beklenen urogenital sistem ve meme Daha önce acil l<ontrasepsfyon yöntemleri
atrofısi oluşmaz, ancak bir miktar osteopeni olabilir. sorgu/andı, şimdi ise en etk/U olan sorgu/anıyor...
Bu durum kalıcı osteoporoza yol açmamakla beraber
kemik gelişiminin hızlı olduğu adölesanlarda (<18 Bakırlı ra him içi araçlaren etkili postkoitat kontraseptif
yaş) kullanımı önerilmez. yöntemdir ve ilk 5 gün içerisinde etklnll{l i %100'dür.

Kontrasapsiyon Dışı Avantajları : Postkoital kontrasepsiyonda kullanılan yön-

temler;
1. Endometrium kanserini azaltır.
2. Demir eksikliği anemisini belirgin oranda aza ltır. 1. Yüksek doz östrojenler, ilk 72 saat içinde alınırsa
3. Ektopik gebelik in sidans ını azaltır. gebeli~i önlerler (koltusu takiben 5 gO n süreyle günde
4. Pelvik enfeksiyon riskıni azaltır. 5 mg EE). Aşırı mide bulantısı ve kusma yapar.
5. Dısmenore oluşumunu azaltır. 2. Yuzpe yöntemi, koıtusdan 12 ve 24 saat sonra 0.2
mg etinil estradiol + 2 mg levonorgesırel uygulanabilir.
6. Premenstruel sendromu önler
Bunda da bulantı ve kusma çok olur
7. Epilepsıde konvOlsiyon ataklarını aza"ır (konvOisiyon
3. Koıtusdan 12 ve 24 saat sonra tek başına O 75 mg
eşi~ıni yOkseltırler).
levonorgeslrel
8. Endometriozısı etkın olarak tedavi edicidir.
4. Koıtusu takiben 7 gOn içinde bakı rlı RIA !akılması en
9. Orak hOCrelı anemide oraklaşmayı azaltır etkin acıl kontrasepsıyon yöntemıdır
10.Laktasyonda sOl miktarını arttırır.
5. Danazol. (Androjenik yan etkileri fazladır)
11.Myom görolme sıklı1)ını azaltır
6. Bir antiprogesteron olan mifepriston (RU486) ve
Ullıprıstal, çok etkilidir ve belirgin bir yan etkisi
Yan Etkı ve Komplikasyonları : bulunmaz.
1. lrregOier kanamalar (progesteron kırılma kanaması)
Doğru cevap: A
2. Olıgomenore. amenore
3. Başağrısı
62.Gunluk 15 mikrogram dozla ö strojen içeriOinin ~
4. Kılo alma, Sıvı retansiyonu Memede şişlik ~ olduOu kontraseptif yöntem ~ışa~ıdakilerden
5. Anksıete, deprasyon, Libıdo azalması hangısid i r? (Eyli'1 2012)

6. Karacı~er fonksiyon bozuklu{lu A) Trıfazı ı.. oral kontraseptıf haplar

7. Kemık mıneral dansite kaybı (bu nedenle adölesanlarda B) VaJinal halka
kullanımı önerllmez) C) Monofazik oral kontraseptif haplar
8. Antitrombin lll eksiklği D) Tran sdermal kontraseptif yapı ştırm alar

-
9 . Glukoz toleransının bozulması E) Kombine öslrojen-progestin enjel<siyonu
1O.Meme kanseri qörOime rjskinj hafj( arttırırlar***
Bu sınavın en zor sorusu olarak yorum/anabilir. ilaç
dozlarının l<arşılaştmlması, biraz zorlayarak kurgu-
lanmış bir soru havası yaratıyor.
Enjekıııbl kon traS@pti flerin etkllerL . (MPA)
• Santral GnRH inhibisyonu yapar Oral kontraseplıOerin, içerdikleri östroıen
ve progestin
a. FSH baskıtanır miktarları , ılk gelıştinldiklerinden günüm!.ıze
dek, sürekli
i. Folikül getı~imi duraklar azaltılmıştır Kombine oral kontraseptıfler temelde
b. LH şiddetli baskıtanır rnonofazik veya multifazik diye ikiye ayrılmaktadırlar.
i. Ovulasyon OLMAZ
Monofazik olan grupta (bunların kullanımı sık) 21 gun
• Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini boyunca hep aynı dozda estroj en ve progestin varıdr,
engeller ancak multifazik olanlar çeşıtli renklerde, siklusa göre
• Endometrlumu baskılayarak nidasyonu önler d~ışık dozlarda hormon barırKiıran ilaçlardır
• Tubal motilıteyi azaltır
Ama burda sorgulanan esas bilgı dozdur Monofazik
Dogru cevap: C veya multifazlk olsun östrojen doı.u 20-50 mikrogram
arasında deOişmektedir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JINEKOLOJi- KONTRASEPSIYON _. 55
Transdermal kontraseptif yapıştırmalar: Düşük
doz (20 ~g) etinil östradiol ve norelgestromin (150 Kontrasepsiyon Dışı Faydaları
ı.ıg) içeren yamalar şeklindedır Kol, kalça veya alt
abdomene uygulanı rken, memelere tatbık edılmemelidir.
Uygulama sonrası 3 hafta yerinde kalır ve daha sonra • Over ve endometrium kanserini azaltır
çekilme kanaması için 1 hafta beklenır.
• Kolerektat kanseri azaltır
Aylık uygulanan östrojen-progestin enjeksıyonu ; ve 5 mg • Siklusları di.ızenli hale getirir
östradiol ve progesteron içerir.
• Dismenore ve mittleschmerzi azaltır
TRANSVAJINAL HALKALAR: DUşük doz (15 pg) • Demir eksikliği anemisini azaltır
etinil östradlol ve etonorgestrel (120 ı.ıg) içeren • Benlgn meme hastalıklannı azaltır (fıbroadenom,
polimer halka şeklindedir Mensıruel kanamayı takip fibrokistik hastalıklar)
eden 5 gOn ıçınde vaJene uygulanır ve 3 hafta süre ile • Fonksiyonel over kistlerini azaltır
yerinde kalır Ardından 1 hafta si.ıre ıle çekılme kanaması
ıçin beklenır • Pelvik innamatuar Hastalıkları azaltır
• Ektopik gebelik insıdansını azaltır
En önemli dezavantajı
cinsel ılişki esnasında halkanın • Menoraji ve DUK'ları tedavi eder
hissedılmesidir Bu durumda halka cınsel ılışki sı rasında
geçici olarak çıkarılabilir ancak 3 saat içınde tekrar Muhtemel t ,, ~d lrtrı
yerleştirilmelidir.
• Kemik dansitesini artırır
Doğru cevap: Bu soru ÖSYM tarafından iptal edilmiştir.
• Aterosklerozu önler
• Akne ve hirsutizml azaltır
63.Yeni nesil kombine oral kontraseptif kullananlarda
• Romatoid artrit! azaltır
a$agıd akılerden hangisinin görulme sıklıgında
azalma btklenmez? (Eyli.ıl2012) • Endometriozisi tedavi eder
• Premenstruel semptomlan azaltır
A) Stıtnplomat ı.. pelvık ınflamatuvar hasta lı ı..
B ) Demir eı..sıkligi onernısı • Hiperandrojenemik anovulasyonu tedavi eder
C) Al..ııe • Perimenapozal değışiklikleri tedavi eder
D) Vajırı t • Myom gorülme sıklığını azaltır
E) Benıgn mome kı! t
Daha önce SORU ve TUS KAMPLARIMIZda. defalarca Doğru cevap: D
vurgulad ı!') ı mız,EylUl 2005, Nisan 2006 ve Nisan 2008
YUS'ları nda sorgulanan kontrasepsiyonla iligili bilgi MENOPOZ
sorusu Bu sefer. Seçenekler ve soru kurgusu biraz
de!')iştirilerek karşı mıza geliyor
1. Premenopozal donemde azalmış mensiruel kanaması
Referans kitaptan alınıtı yaptı!')ımız Kombine oral
olan kadında at-ı basması, terleme ve çarpıntı
kontraseptıflerin, kontrasepsıyon dışı faydaları adlı
şikayetleri varsa en uvgun tedavi a$agıdakilerden
tabioyu bilmemiz gerekiyor.
hangisidir? (Nisan-1988)
KOK'Iar vajen pH' nı alkaliye kaydırarak vajinit
A) Sıkl•k östrojen + progesteron
gelişmesine ve sık rekOrrensine yol açarlar. Yine
ektropiona yol açarlar ve ortaya çıkan kolumnar epitelde B) ÖstrOJOn
klamidya ve gonore enfeksiyon riskini arttımlar ancak C) Progesteron
aynı zamanda servikal mukus tıkacı oluşturdukları ndan D) Kurel<ıJ
bu enfeksiyonların Ost genital traktOse yayılmalarını E) Testosteron
engellerler ve PIH'dan korurlar.
Azalmı ş mensıruel kanama ve vazomotor semptomlar,
östrojen azalmasının bir bulgusudur ve premenopozal
evrede irregOier anovulatuar kanamalara eşhk edebıllr.
Vazomotor semptomların eklendı!')i bir kadında östroıen
azalmasına sekonder olarak gelışen semptomları
ortadan kaldırmak ve sıklık menstruasyon dozenını
tekrar elde etmek ıçın, uygun tedavi yaklaşımı sikiik
östrojen ve progesteron veya konlrendiaksyonların
bulunmaması halınde oral kontraseptif kullanılmasıdır.

Doğru cevap: A
56 ~ KADlN DOGUM

2. Aşağıdakilerden hangisi, menopozal bir kadındaki Penmenopozal geçiş dönemi yaklaşık 2-8 yıl sürer. Bu
normal fizyolojik değişimlerdendir? (Nısan-1989) geçiş dönemının en belırgin klinık bulgusu mensıruel
dOzensizlıklerdır Kadın yaşı ilerledıkçe ortalama siklus
A ) Vaıinal pH'nın artması
uzunlu(Ju bariz bır şekilde kısalır. Perımenopozal
B) Kanda gonadotropık hormon se11ıyeterinin düşmesi dönemin başlarında da follikUier fazın kısa olması
C) Ostradıolun adrenal medullııc1a yapılması nedeniyle klın~e polimenore hakımdır Ancak 40
D) Endometrıumun öslroıenlere cevapsız kalması yaşından sonra anovulator sıkluslar belirginleşir ve
E) Kanda prolaktın düzeyının yü"oı:Pimesi menopoz yaklaşlıkça luteal faz defektı sıklaşır Böylece
follikOier faz uzamaya başlar ve menopozal yaşların
40'1ı yaşlarda, bütün kadınlarda
anovulasyon belirgın özelh(Jı olan oligo menore ortaya çıkar.
belırgınleşmeye başlar ve folliküler fazın
önce
kısalmasına ba(Jh olarak sıklus süresınde belli belirsiz Doğru cevap: B
bır kısalma (polimenore ızlenır) ve onu takip eden
dönernde ise mensıruel siklus sOresinde uzama 5. Aıağıdakilerde n h~ngbi menopozal detişikliklerden
(oligomenore iılenır) ortaya çıkar F SH'ın arttığı, ~1 (Eylül-1994)
ınhibının azaldı~ı. LH ve östradiolün sabit ka ld ı ğ ı, adet
düzensizlikleri veya vazomotor semptomla rın başlad ığ ı A) Progosteronun azalması
40 yaş azerindeki kad ınların klimakteriumda olduğu B) Gonadotropınlerin azalmas ı
kabul edilir. FSH ve LH'nın birlikte yükselmesi C) Androstenedionun azalması
ovaryan yetmezliğin kesin butgus udur. Menopozda D) Overden testosteron sa l ın ı mı n ın artması
FSH, LH, östron seviyesi artarken; inhibin, östradiol,
E) Dıhıdroepıcındrosıeron sUlfat aıalma!'lı
DHEA, testesteron, androstenedion seviyesi azalır.
Bir ()nceki sorunun açıklamasma bakınız.
Semptomlar:
• MenstrıJel dOzensızlik Doğru cevap: B
• Va zom o tor ins ta billte: Sıcaklık b asm a sı,
terleme 6. Kırk doku z ya şı nda kadında ı ki y ıl adet d uzensizlig i
• Psi ş ik semptomlar : Anksıete. gerginlik, huy varsa .ilk akla gelecek olan hangisid ir? (Eylul-1990)
de(Jişiklikleri, uykusuzluk
A) Anovulatuar sıklus B) Kanser
• Atrofik değişiklikler: Vaıınal epıtel atrofısi (epitel
C) Ekzoıen Ostroı':!n verıtmesi D) Enfeksiyon
bazal ve parabazal hücreler düzeyinde kalır),
vajinal pH artması, üretral karUnkUI oluşumu, E) Steın·leventhal somdromu
vulvar, introidal ve vaıınal atrofiye ba(Jiı disparoni B ir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
ve pruritus, den atrofisi, sık ıdrara çıkma iste(Ji
(sıkışma), abakteriyel üreını ve sıstıt Doğru cevap: A
• Skuamokolumnar bıleşke endoservikal ka nal
(ECC) içine kayar, myomlar ve memeler küÇÜlür, 7. Menopozda ö strojen verilmesinde mutlak
pelvik destek kaybı nedenıyle stres inkontinans ko ntrendikasyon hangısidı r? (Nısan · 1994)
ortaya çıkar.
A) Akut karaci!)er hastalıgı B) Hıpertansiyon
• Ostrojen eks i kli(Jıne ba{J iı osteoporoz ve
kardiyevasküler hastalıklar artar. C) Mıgren D) Sıgara içme
E) Leiomyoma
Doğru cevap: A
Kesin hormon replasman tedavisi (HRT)
3. Yedi aydır menstruasyon kanaması olmayan kontrendikasyonları :
48 yaşında bir kadında, hormon profillerinden • Tanı konmam ış vajinal kanama
hangisinin bulunması beklenir? (Eylül-1989) • Akut karaci(Jer hasta lı!') ı
A) OOşuk yonadotropın , duşoı.. östrojen duzeylen • Kronik karacJOer fonksiyon bozukluğu
Bl Yulo..sck. gonadotropın , c1üşuk östroıen duzeyleri • Akut vasküler trombozıs, lromboflebıt
C) Normal Ostroıen , duşCık progesteron duzeyleri • Nörooftalmoloıik vasküler hastalık
O) Yuksek prolaktın , yuksek östroJen duzeyleri • Endometrium kansen
E) Duştıi prohktın yül<~k ('-;trojen duzeyferi • Meme kanseri
Akut safra kesesi hastalı(Jı
Bir önceki s orunun açıklamasma bakınız.
Trigilıserid düzeyinin SOO mg/dl'den yüksek
Doğru cevap: B olması

Evre 1, grade 1endometrium kanseri tedavısı sonrasında

4. Menopoz~ yaklasan bir ka dında ilk gört.ilen menstrual
HRT verilebilir. Tedavı edilmiş over ve servıks kanseri
bulgu aşagı dakilerden hangisidir? (Eylül 2005)
olgulannda HRT uygulanabilir Tedavi edılmış meme
A )Amcnore B ) Polımenore kanseri sonrası HRT konusu henüz net deOildir ancak
C) Menoraıı 0 ) Menometroraji rekOrrens gelıştırdJOine dair kanıtlar yoktur. Myom ve
endometriozıs olgularında gelışebilecek riskler tedaviye
E) Metroraıi
kontrendikasyon genellikle oluşturmaz.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON .. 57

Göreceli HRT kontrendikasyonları 10.Postmenopoz.al östroıen ho rm on replasman

tedavisinin etkisi olmayan hangısıdır?
• Epilepsi
• Ailesel hiperlipıdemı (Eylül 1999)
• Migren A) HDL'de azalma
• Hipertansiyon
B) Ka Ibe pozıtıf inotropik etki
• frombonebit veya tromboembolık hastalık öyküsü
C) Lıpoproteın (A) oksidasyonurıa karşı koruma
• DM (vasküler hastalı!)ı olanlar)
• Kronık tromboflebit
D)Ateroskleroza karşı koıuma
• Astım E) Osteoporoza karşı koruma

Kontrendike olmayan durumlar Postmenopozal östrojen replasman tedavisi-

• Tedavi edilmiş CIN, servıks kanseri nin (ERT) avantajları :
• Tedavi edılmlş over kanseri • Vazomatar semtarnlarda dOzelma saQiar
• Tedavi edilmiş vulva kanseri • Atrofik değışımlan engeller.
• Kronik kistik mastil Psiko·fizyoloıık ıyıleşme meydana getınr
Myoma uteri
• üsteaporaza karşı korunma saQiar.
• Sigara
Arterlerde dıreki antıaıerosklerotık etkılıdır
• Varis
• Kontrollü hipertansiyon Total kolesterol ve LDL'ı azaltır1<en , HDL düzeylerini
artırır.
Doğru cevap: A • Kalpte direkt ınotrop etkılıdır
• Vazodi latasyon yapan ve antitrombosil
8. Aşagıdakilerden hangısı postmenopozal östrojen agregasyonu yapan raktörlerı artı rır
replasman tedavısı lçın Wln bir kontrendikasyon • Perife rik g lukoz metabolızmasını ıyileştirir.
degildir? (Eylul 2004) dolaşımdakı ınsülın dOzeylennın azaltır
• U pcprotein oksidasyonunu ınhıbe eder.
A) Geçınımış Ml
B) Mevcut safra kese:sı hastalıgı Doğru cevap: A
C) Akut trombofılebıt
D) Tanısı belirs ız ulerın kanama
11. Histerektorni ve bılateral ooforelı.tomı geçiren 45
E) Kronık karacigc· h:ıstalıgı yaşındaki bir kadın hormon replasman tedavısi ıçin
başvuruyor.
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
Aşağıdaki dururnların hangısınde bu hastaya
Doğru cevap: A östrojen progesteron ıle kombıne edilmeksizin tek
başına verilir? (Eylul 2001)
9. Postmenopozal hormon replasman tedavisi
A) Cerrahı. evre 1 endometrıum kanserı ıçın yapılmışsa
için transderma l yöntem aşaQıdaki durumlann
hangisinde tercıh edilir? (Eyl01· 1997) B) Hipertnglıserıdemı varsa
C) Cerrahi yaygın pelvık cndoınetnozıs içen yapılmışsa
A) Hıperlıpıdcmı B) Hıperlansıyon D) Ailede meme kanseri hıl~ayosı varsa
C) Epılepsı D) Artenoskleroz
E) Overden endometrıoid ıumor çıkarıımışsa
E) Gc-ırılmış vıral hepatıl
Histerektomi sonrası hormon replasman
Transdermal östrojenler, cılde yapıştınlan yama veya
tedavisinde progestinlerin faydalı olduğu
perkatan jet şeklindedir Di.lş ük d oz doğal östrojen
içerirler ve fızyoloıik E 1:E2 oranları elde edilir. ilk
durumlar:
geçiş elkileri yoktur bu nedenle hiperlipidemik • Endometrıozıs OykOsu
olgularda tercih sebebidır Antıtrombin lll diJzeylerini • Supraservikal hısterektom ı ya da endometrıal
oral östrojenlere göre daha fazla arttımlar bu nedenle abiasyon geçirenler
hipertans iyo n ve tro mboembolik hastalık geçirenlerde • Evre 1veya ll endometrıal adenokanser öyl<üsO
tercıh sebebidır Buna karşın HDL ve HDL2 düzeyleri • Endometrioıd over tümörü öykOsO
üzerine oral kullanım kadar etkin d~illerdir.
• Yüksek trigliserıt düzeyı
Karbonhidrat metabolizması üzerine olumlu etki gösterir
ve insülin dlrencinl azaltı rlar. Bu nedenle diyabetik
Doğru cevap: D
olgularda oral kullan ıma oranla daha çok tercih edilir.
12.Histerektomi ve bilateral satfıngooferektomi geçirmiş
Yazarın notu· Son bılgiier ışıQında bu sorunun birden
menopozal hormon tedavısi uygulanac ak kadınlarda
çok doğru yanıtı vardır. Transdermal yolun en önemli
aşağıdaki durumlardan hangısınde ostrojene
avantajı, karaclQerde gelişen ilk geçiş etkisin in
progesteron eklenmesi gereklı ~? (Eylul 2003)
olmama sı ve özelllkle lipid proflll üzerine olan olumlu
etkileridir. Buna baQiı olarak hlperlipidemik (özellikle A) Evre ı endometrıum kansım
hipertrigliserite mlk) olgular, hıpertansır hastalar B) Endometıiozts Oyküsli
ve epileptık olgular transdermal yöntemden en fazla C) Serviks kanserı
faydalanan gruplardır
D) YiJksek trıglısond düzeyi
Doğru cevap: A E) Overın endometrıotik ıumöru
58 -4 KADlN OOGUM

Bir önceki sorunun açıklamasma bakmız. Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: C Doğru cevap: E

13.Post menopozal hormon replasman tedavisinde en 16.Aitmış yaşında bır kadının smearinde %95
.U etkılı östrojen hangisidir? (Nısan-2002) - superficial, •;.s intermHıer hücreler saptanmasının
nedeni hangisidir? (Eylul ·1992)
A) Konjuge östroıen B) Oral Oslrıol
C) Etinil ostradıol O) Pıpercuin ostrojen sütfat A) Dışardan ostroıen alınması
E) Esterıfıyo östroıen B) Progesteron ureten tumör
C) Endometrıum polıpi
Hormon replasman tedavisinde kullanılan
D) 20 yıl once geçinimiş ooferc~tomi
östrojenler:
E) Normal
• Do{lal östrojenler: 17-beta östradiol, mikrenize
östradıol Ostradıol valerat ve östriol. Vajen ve ektoservlks Ozerlnl çok katlı yassı epitel
döşer ve bu dört tabakadan meydana gelir:
Konjuge östrojenler Konıuge ekuin östrojen.
GOnOmuzde en sık kullanılan oral östrojenler 1. Bazal
konjuge östrojenlerdır. 2. Parabazal
3. lntermedıate
• Sentetik östroıenler. Etınıl ostradiol.
4. Superfısyal
Endometriuma etkisi yok denecek kadar zayıf olan
oral östiriol preparatları (östriol süksinat) atrofık ve östrojen, vajinada yüzeyel hücre hakımıyelini sağlar.
vazarnotor semptomlarda kısmen de olsa iyileşme Bazal ve parabazal hücreler immatOr (östrojen
sağladıkları ıçın özelllkle östradiol replasmanından yokluğu), lntermedlyer ve superfisyal hücreler matür
kor1<ulan yıllarda yaygın olarak kullanılmıştır. (östrojen varlığı) sımgeler
Günümüzde ıse sadece diğer formların uygulanamadığı Normalde menopozda parabazal ve intermediate
durumlarda önerılmektedir hücreler görOIOr. Sonra tamamen parabazal hücreden
Doğru cevap; B oluşur. EOer 60 yaşındaki bir kadında superfısyal hücre
hakimiyatı varsa bu ostrojene baOiıdır.

14 .Hangı karslnomun sıklığı postmenopout hormonal Doğru cevap: A

tedavııle uıılır? (Nısan-2002)

A) Meme kanserı B) Endometrium kanseri
C) Koloreı.ıaı kanser D) Serviks kanserı
E) M. lanom
Menopozda hormon replasman tedavisi (HRT=
östroıen+ progesteron kombine tedavi) sonrası koroner
kalp hastalıkları ve Ml rıskinde artış ortaya çıkmaktadır.
~ununla bırlıkte HRT'ye bağlı olarak meme kanseri,
ınme, venöz: tromboembolller ve Alzheimer hastalığı
riskinde de artış ortaya çıkar.
Menopozda tek başına östroıen kullanılması endometrial
hiperplazi ve endometrium kanseri riskini belirgin
olarak artırır Bununla birlikte hısterektomi geçirmiş.
menopozdaki kadınlarda tek başına östroıen tedavisinin
meme kanseri nskını artırmadı{lı bıldırilmektedir.
Kombıne reıımlerin
en önemlı faydası vazomatar
semptomlar uzerıne olan olumlu etkisidir. Ayrıca HRT
koloraktat kanser ınsıdansında ve kalça kırıklannda
azalma meydana getırır (osteoporoz azalmıştır).
Doğru cevap: C
15 Postmenopozal ostroıen-progestin kombine hormon
reptasman tedavisinın aşııgedakllerden hangisinin
Stklıgını azaltteğı gosterılmiştir? (Eylul 2007)
A) Lenfoma B) Servıks kanserı
17. Vajinal kanama ile başvuran 64 yaşındaki kadında,
aşağıdaililerden hangisınin kanamaya neden olma
olasılığı en dlısyktyr? (Nı san 2009)
A) Dışardan östroıen kullanımı
B) Atrofi~ endometrıt
C) Endometnyal kanser
D) Endometnyal sıramal saı ı.om
E) Endometnyal polıp
Bu soruda postmenopozal kanama nedenleri
irdelenmiştir. Daha tınco EyliJI 1987 TUS'da
postmenopozal kanama nedenleri sorguianmış
ancak en sık kanama yapan neden sorulmuştu. Bu
srnavda ise tam tersine, şıklar arasındaki en nadir
neden sorgulanmıştır.
Postmenopozal kanama nedenleri ve görülme
sıklıkları aşağıdaki tabloda varılmiştir:
Postmenopozal kanama nedenleri
Atrofik endometrium/endometrit ..... (%60-80)
Eksojen östrojen ......................... (%15-25)
Endometrium kanseri. ................... (%10-15)
Endometrial hiperplazi. ................. (%5-10)
Atro tik vajinit. ..........................•• (%5-10)
Endometrial/servlkal polip ............. (%2-10)
Diğer [serviks kanseri, uterin sarkom,

C) Meme kanseri O) Over l<anseri travma, üretral karinkul] ............... (%10)

E) l<olorektal ı.anı:er
 UREME ENDOKRINOLOJISI - JINt:t\ULU..ıı - 1'\vr.ıı ~~.,ı:;r"' ' o..,,. .. - .

Bu tablodan da görOiecegi gıbi atrofik endometrit ve 20.Aşagıdaki uterus ve eodometrıum patoloıılerinden

dışardan östrojen kullanımı en sık postmenopozal hangisi postmenopozal kanamadan sorumlu
kanama nedeni olarak ortaya çıkarken. endometrium tutulmamalıdır? (Nı~: ın 20 10)
kanseri. endometrial hiperplazi, atrofik vajinit ve
endometrium/serviks uteri potipleri bu patoloıılerı A ) Frbroıd B) Atrof

izlemektedir. C) Hıperpl:w D) Ad~nok.mseı

E) Sa rkanı
Uterin sarkornlar ıse yukardaki patolojilere oranla daha
nadır görülen nedenler arasında yer alır. Postmenopozal kanamaların en sık ve en az görülen
nedeni derken, postmenopozal kanama yapmayan
Doğru cevap: D da soru/muş oldu b6ylelikle .. .
Postmenopozal kanama nedenleri içerisinde
18 .Aşagıdakilerden hangis i postmenopozal sıcak endometrial atrofi (en sık), endometrial polip,
basmalarının tedavis inde etkili ~7 (Eylul 2 CV'lı
eksojen östrojen replasmanı hiperplazi ve kanser

A) Raloksıfen B) Fluoksetın
C) Gabap.:ıntın D) Yeniataksin
E) Medroksiprogesteron asetat
Hormon replasman tedavisine alternatif olan tedavi
şekillerinin sorulduğu orta zorlukta bir menopoz
sorusu. En son 2007'de soru çıkmış olan bu konudan
bu smavda iki soru çıkmış olup, diğer menopoz
sorusu ile k.arşılaştınldığmda ders notlannın dikkatli
okunmadığı taktirde yaptimasının zor olduğu bir
soru.
Raloksifen, Selektif östrojen res ep tör modOiatörO(SERM)
olup, kemık. kardıyovaskOier sıstem ve lipıd profılı üzeone
östrojenik etkileri varken, endometrium ve meme Uzerine
antıOstroıenik etkilerı bulunmaktadır. Raloksıfenin en
önemli dezavantajı vazo motor semptomları artırmasıdır.
Bu nedenle vazarnotor semptomları olan hastalarda
kullanılması önerilmemektedir. En korkulan yan etkisi
ise venöz tromboemboli riskinin artışıdır.
Östrojene alternatif o larak vazomotor semptomları
dOzeltmek için kullanılan ajanlar şunlardır:
o Venlafaksin
-
ya da sarkom yer alırken uterin leiomyomlar
postmenopozal kanamaya neden olmamaktadırlar.
Postmenopozal kanama nedenleri:
• Endometrial atrofi ................. (%60·80)
-Östrojen replasman tedavisi ..... (%15·25)
• Endometrlal polip .................. (%2·12)
- Endometrlal hiperplazi. ........... (%5-10)
- Endometrlal kanser ................ (%10)
Doğru cevap: A
2 1 .0shı oporotik
olmayan bir postmeno pozal kadın
populasyonunda, kırık riskini azalttıgı kanıılanan ~
kemık koruyucu tedavı yaklaşımı aşag dakilerden
hangisıdır? (Ar Jiı k :w ıoı
.A) Bısfosfonallcır B) K alsııonııı
C) Kalsiyum ve vitami n D ledavısi D) Oslroıerı tooavisı
E) Selektıf östrojen resept •r modülatörıeri

o Fluoksetin Hormon replasman tedavisin endikasyon/arrnın

indirekt olarak sorgulandığı bir soru dur.
o Tibolon
Ovaryan östrojen ve hormon replasman tedavisi
o Gabapentin
osteoporoza karşı koruyucudur ve kırık riskini
o Progesteronlar azaltmaktadır. östrojenler dıreki olarak bu etkiyi
o Fitoöstrojenler yaparlar. OsteoklasVosteoblası dengesı öslrOJen
yokluğunda osteoklast lehine bozulur Bu nedenle

Doğru cevap: A postmenopozal osteoporoz proftaksisi için östradiol

kan değeri 40 - 50 pg/mL arasında tutu lmalıdır

19.Postmenopozal kombine hormon replasman tedavi si D~er tercıh edilebılecek yöntemler; progestinler,
aşaQıdaki kanserlerden hangisinin rıskini azaltır? kalsiyum, vitamin D. kalsitonin. bifosfonatlar (etidronat,
(Eylul 2009) alendronat ve risedronat), florid, fız.iksel aktivite
(haftada 3 gOn 30 dk yürümek). sigara ve alkol alımın ın
.A) Over kanserı B) Servıı...s kanserı kısıtlanmasıdır.
C) Endometriyum k<:mseri D) Kolon kanseri
E) Akcığer kanserı Doğru cevap: D

Birebir eski TUS sorusu. Üçüncü lcez soruluyor ve

kadm doğum soruları içerisinde en kolay olanı 22.Prospektif randomıze kon trollu klı n ık çalışma la ra
göre, postnıcnopozal kadınlara verilen tek başına
Postmenopozal hormon replasman tedavısi ile kolorektal ö stroj en tedav isi, aşagıdaki hastalıkla rdan
kanser riski azalmaktadır. hangisınin görülme sıkligını onemli oranda azaltır?
( M ayıs 201 1)
Postmenopozal kombi ne hormon replas man
tedavisi ıle kanser i l işkisi : A) Koroner arter hastalıg ı B) Kdl\ct kıngı
o Kolorektal kanseri azaltır C) Ko~ ektal kanser D) inm~
o Meme kanseri riskini arttırır E) irıvazıv meme ı..an scrı

Doğru cevap: D
60 ~ KADlN DOGUM

Menopozdan iki TUS iist iiste soru gelmesi sürpriz

oldu desek yalan olmaz. Ancak menopozdan
beklediğimiz geçmiş yıllarda da benzerleri sorulan
bir soru geldi. Işin ilginci Aralık sınavında da kalça • HRT'nin kes ın kontrendi kasyonlan ...
kınklarının tedavisi sorulmuştu. Şimdi konuyu farklı .t' Tanı konmamış vajinal kanama
yerden ele aldılar. .t' Akut KC hastalığı
Osteoporozu olmayan postmenapozal kadınlarda kı rık "' Kronik fonksiyon bozukluğu olan KC hastalığı
nskını azalttıOı kesin olarak kanıtlanan östrojenler,
"' Akut vasküler tromboz (aktif t rombonebit)
osteoporoz tedavisinde de en etkili ajanlardır.
.t' Norooftalmik vaskuler hastalık
Ötroıenler kalsiyumun ıniesiınai emilımını artı rırken, renal
atıl mını azaltır. osteoklastlar ozenne direkt inhibisyon .t' Mevcut Meme Ca (E2 reseptörü + olanlar)
etkısı vardır ve osteoklasVosteoblast dengesini sağlar .t' Mevcut Endometrium Ca (evre !·grade 1 üstü)
(yokluğunda osteoklastlar baskın hale gelir). 1,25
.t' Akut safra kesesi hastalıklan
dıhldroksı vitamin D'yi artı rır ve bOyOme faktörleri
Ozerinde pozitif etkılidir. <1' Akut Ml
• Hormon replasman tedavisinde oral kullanılan
Sadece östrojenin kullanıldıgı olgularda östrojenterin Ilk ııeçlş etkilerinin dezavantajları .•.
• Vazomotor semptomlarda dOzelme saptanmıştır. .t' Karaciğerde yüklenme:
• Kalca kırıklarıo da azalma meydana gelmistir a. Anjfotensinojen artar > Hipertansiyon
(osteoporoz azalm ıştı r).
b. F VII artar -+ Koagülasyon
Kotorektal kanser nski değişmemiştir. c. Trigliserid artar
Meme kanseri riski artmamıştır (progesteronla rı n .t' lnsulin rezıstansı ve glukoz tolerans bozukluğu
potansıyel nsk taşıdığı düşünülmekte). .t' Safra taşı oluşumunun kolaylaşması
• Koroner kalp hastalığı ve Ml nski artmamıştır. Hormon repla~man tedavisi ba$1arNdan önce
• Inme riski artmıştır endometrlal dejerlendlrUme yapılması sereken
durumlar.
• Ven öz trom boemboli, pulmoner emboli riski
artmıştır. • Düzensiz vajinal kanaması olanlar
• Kronıkanovulasyoo öykusü olanlar
(PCOS vb)
• HRT'nln faydalan . • • Obezıte
• Kronik karaciğer hastalığı
"' Vazomotor semptomlan dıizettir
• Tamoksıfeo kullanımı
"' Osteoporozu azaltır
• Ultrasonda endometrium 5 mm veya daha kalın
"' Kotorektal kanseri azaltır ı se
• Hormon replasman tedavisi
endlkasyontarı ..• Doğru cevap: B
"' Orta ve şiddetli vaıomo tor semptomlar
23.Endometriyal potibi olan kadınlarda .lD..J!..li görülen
.t' Vajinal kuruluk veya atrofl
semptom a~ağıdakllorden hangisidir? (Eylül 2011)
"' Osteoporoz profilaksisi veya tedavisi A) Premenstruel kanama B) Petvıı.. agrı

.t' Aseptomatik kadınlarda yaşam kalitesi nin C) Postmenstruel kanama D) M"lroraı ı

artışı için E) Oismenore
·•• Kardiyovaskuler hastalık proflaksısi ve tedavisi Anormal uterin kanamalarta ilgli/ bilgi sorusudur.
bir endikasyon DEGiLDIR" ' Jinel<olojik patoloji/ere eşlik eden kanama patemleri
bilinmelidir.
Metroraji: Zamanı düzensiz olan ara kanamalardır
(endometrial polipler, endometrit)
Oligomenore: 35 günden uzun intervallerle oluşan
kanamalar (kronik anovulasyon)
Polimenore: 21 günden daha kısa aralıklarla oluşan
kanamalar
Menorajl: Miktarı fazla (>60 ml), sOresi uzun (>6 gün)
ancak düzenlı olan kanamalardır (adenomyozis, rahim
içi araç).
 u r"':: ıwıı:: ı::ı'IIUUI"\.KINULU.JI:SI- .JINti\ULUJI • 1\UN 1KA:::itl"':::iiTUN ,. O 1

Hipomenore: Mıktarı az (<20 ml), zamanı düzenli Sekonder dismenore:

kanamalard ır.
Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar.
Hipermenore: Mikta rı fazla (>60 ml). zamanı düzenli
kanamalardrr. En sık neden endometrioz.istir.

-
intermenstrüel kanama: Sıklus ortasında görülen Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kald ırrlmasıdır.
kanamalardır (ovulasyon kanaması)
Doğru cevap: A

P ostmenopozal kanama nedenleri.. . 2. Sekonder d ismenorenrn ~ görulen nedeni

a şagrdakiiQrden hangisidir? (N sarı-~(}JJJ
• Atroflk endometrium ve endometrit
(% 40-60) (EN SlK) A) Adenomyozis B) Pelvrk konjesyon sendromu
• Eksojen östrojen (% 15-20) C) Servıks steno.ı:u D) Endometrryal po!ip
• Endometrium kanseri(% 10-15) E) Endometriozrs
• Endometrial polip (% 5-1 0) Bir önceki sorunun açtklamasma bakınız.
• Endometrial hiperplazi (% 5-1 O)
Doğru cevap: E
• Atrofik vajinit (% 5-10)

3. Primer dismenore ile ılgili hangis ı yanlıştır?

Doğru cevap: D
(Eylul-2004 ı

2-<C.Meno poz yaşı ile aşa{lıdaki fakterlerden hangis i A) Organık pelvrk patoloji yok
arasındaçok güçlü birilişki oldu(! u düşünul mokt~ir? B) Sıkluslar ovulatuar
lEyluf :!0 11 J C) Servrkal hareketler 39rrtr degrl
A) Irk B) P.mte D) Sıklıkla bulantı kusma ve dıare ile seyreder
C) Kilo D) Mtnarş yaşı
E) A~rr luteal fazla başlayıp menstruasyon suresrnce
devam eder
E ) Gtnetrk
Bir önceki sorunun açtklamasma bakınız.
Menopoz: Mensıruel sıklusların tamamen kesildr~r
dönemdir. Ortalama menopoz yaşı 51 'dir. Menopoz Doğru cevap: E
yaşı genetik olarak belirlenmektedır

Doğru cevap: E • . Sekonder drsmenore tedavısinde yapı lan

presakral norektomr ameliyatında aşag ıdaki sinir
PELViK AGRILAR pleksusiarından hangisinin bir segmentr kes ilerek
çıkartrlrr? (Eylül L006)

1. Di smenorede kullanılmayan ajan hangisidir? A) Uteıovaırrıal B ) lnlerior hipO<Jastrık

(E., 1<\17 C) lnterror mezentenk O) Superror hıpogastrık
E) Ovaryan
A ) östrvıen
B) Östroıen+progesterorı Kronik pelvik ağrı olg ularında medikal tedaviye
C) Kombine oral kontraseptrf alternatrf olarak cerrahi tedavr planlanrr. Cerrahi tedavrde
iki yöntem ön plandadır. Bunlar presakral nörektomi
D) Naprakserı
ve LUNA'drr (laparoskopik utenn sinir ablasyonu).
E) Mefanemrk asıt Presakral nörektomide, superior hipogastrik pleksusta
Primer dismenore: seyreden uterus ve servikse giden duyu lrflen kesılı rken,
LUNA'da laparoskopik olarak sakrouterin ligamanlar
A~nlr mensturasyonlara eşlrk eden herhangi bir pelvik bilateral olarak uterusa tutundu~u noktaya yakın bır
patoloji yoktur al andan kesrlrr. Sakroulerrn ligaman içinde ise lnferior
hipogastrik pleksustan gelen ve uterusa ait a~rı
Pelvık muayene genellikle normaldir. duyusunu taşıyan lifler bulunur.
Ovulaluar sikluslarda ortaya çıkar. Doğru cevap: D
A~rr kramp tarzındadil ve özellikle suprapubiktrr. Ağrıya
eşlik eden semptomlar bulunabilir (bulantr-kusma. S. Adeno myozisde aşagıdaki Iri adlardan hangisi sık
diyare) göriJiür? (Nrsan-1991)
Ağrı, mensturasyondan bırkaç saat dnce veya A) Dismenore, melroraır. uterus buyulo.luğı.l
mensturasyonla birlikte başlar ve 48-72 saat sürer. B) Dismenore menoraı r, uterus kuçuklu()ü
Endometrıu mda PGF2o salınımı artar. C) Oliyomenore. menoraıi. uterusta hassasryel
D) Amenore, uterusda hassasiyet. uterusta kuçuklük
Tedavide NSAID' Ier (mefenamik asid, naproksen) ay-
E) Dismenore menoraıi. büyük uterus
rıca bir diOer tedavr seçen~i kombine oral kontrasep-
tiner veya östrojen+progesteron kombi nasyonlarrdır.
62 ~ KADlN DOGUM

Adenomyozis, myometrıum içinde endometrıal gland Ankslyolitikler: Lityum, alprozolam

ve sıromanın bulunmasıdır Hastalar genallıkle 40 • Antidepresanlar: Buspıron
yaşının üzerindedir ve parlte bır risk faktörü olarak
kabul edilir. Her ne kadar adenomyozis sıklıkla • Cerrahi: Ovarlerin çıkanıması son çaredır.
asemptomatik olsa da, başlıca semptomları arasında PMS tedavisinde tek başına östrojen ve
uzamış ve fazla miktarda menstrual kanama (menoraji kortikosteroldler kullan ılmaz.
veya hlpermenore), dismenore ve disparoni (cinsel
il şiki sı rasınd a ağrı) sayılabilir. Adenomyoziste uterus Doğru cevap: E
diffOz olarak büyümüştür, genellikle hassas ve
yumuşaktır.
9. Kronık pelvık agrı nedenıyle ııneko loga başvuran

Adenomyozis tan ısı klinik olarak konur ve patolojik hastalarda ~ g örülen n on jınekoloıık hastalık
olarak teyit edilir. Görünt\Jiemeyöntemlen faydalı olabilir ;ışagıdakılerden hangısıdır? (EyiCıl-2003)
ancak tanımlayıcı değildır Tedavide, endometriozis A) lrrıtabl NırS3k sendromu B) Mı yofasiyal agrı
tedavısinde kullanılan medıkal yöntemler (NSAID, KOK,
C) Crohn lıastalıgı D) lntertisy~ sistit
progestınler) faydalı bulunmuştur ancak histerektomi
şıddetıi ve tedaviye yanıtsız kanamalarda küratiftir.
E) Üretral !lendrom

Dogru cevap: E Pelvik ağrının en sık organik patoloıisi endometriozis

ve adezyonlardır Kronik pelvik ağrının non-jinekolojik
nedenleri arasında gastroıntestınal, Orolojik, musku-
6. Adet gecikmesi, dısmenores i , kanama artması ,
loskeletal ve psıkolojik problemler sayılabiiır Bunların
uterus u 2 kat buyOmüş lobOie v e yumuşak olarak
arasında en sık görülen irrıtabl (huzursuz) barsak
ele gelen 40 yaşındak ı hastada ne düşünürsünüz?
sendrom udur. Akut pelvik ağrının en sık non-Jınekolojik
(Nısan-1994)
nedeni ise akut appendisittir.
A) Myoma uterı B) Ektopık gebelik
Doğru cevap: A
C) Troıooıastık hastalık D) Uterus karsinomu
E) "den ımy<'r.ıs
10. Bronşlar, raktum v e yara akarlarında gor\ilebilen
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız. benign lazyon hangisidir? (Eyhjl-1997)
Doğru cevap: E A) Adenomyozı s B) Endometriozis
C) Teratom D) Leiomyom
7. Adenomyoziste hangisi görülmez? (Eyhjl-1994) E) Paget hastalı ~ ı
A) Hıp~_ırmenore B) Dismenore Endometrial dokunun uterin kavite ve musküler tabaka
C) A!)rılı uterus D) MetroraJı dı şında olması en dometriozis olarak tanımlanır. Repro-
E) Suyu~ uteru~ düktıf dönem hastalı{l ıdır ve en sı k yerleşim yeri over-
lerdir Bunu uterosakral ligamanlar ve Oouglas peritonu
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınlZ. izler, ancak vücudun her yerinde gözlenebilir. Over-
Doğru cevap: D lerin tutulması sonrasında meydana gelen kıstik oluşum
endometrioma (çukulata kisti) olarak adlandırılır
8. Premenstrüel s endromda kullanılmayan hangi sidir? Ekstrapelvık
endomeltiozis en sık kolon ve rektumda-
(Nisan-1998) dırve abdomınal distansıyon, pelvık ağrı, sıklik rektal
kanama ve konstıpasyon ile karaktenzedır.
A ) Spironolakton B) GnRH analogları
C) NSAIO D) Progesteron üreterierin tutulması ile disüri, hemaıon ve sıklik ağrı ne-
El Kortıkosteroid denı gözlenebilır.Pulmoner endometrıozısın klinik sernp-
tom ve bulguları arasında pnömotoraks, hemotoraks
Premenstruel sendrom (P MS) tedavis inde veya menstruasyon sırasında hemoptızı sayılabilir.
kullanılan tedavi yöntemleri arasında ;
Doğru cevap: B
• Egzersız
Nutrisyon: karbonhıdrattan zengın diyet 11 . AtaQıdakllerden hangis inde overlerde çukulal.a kisti
Progesteron olutur? ( NıSitn·1999)
• Kombıne oral kontraseptif A) Adenomyozıs
• Oanazol B) Korpu!'ı luteum kıstı
• Bromokriptin C) Endometrıozı s
• GnRH analogları D) Karsinold tümör
• Prostaglandin prekürsörleri: Evening primrose oil E) Endomelıroid tümör
Prostaglandin inhibitörleri Bir önceki sorunun açiklamasma bakınız.
Serotonin agonistleri : Fenfluramine. Buspirone, Doğru cevap: C
chlomipramine
• Oplold artırıcı maddeler: Bela endorfın salınımını
arttımtar
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JINEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ., 63

12.Endomotnozis tedavi sinde hangisi kullanılmaz?

(Nisan 19~3)
Endometriozfse bağlı asrının
A) Oral kontraseptıller
tıbbi tedavisi
B ) Prostaglandınler
C) Progt~leron Uygulama
O) DmıaLOI
ilaç
şekli
Doz Sıklık

E) GnRH agonısti
Progestogenler
Endome triozis tedavisı 4 başlık altında to-
p lanabilir: MPA PO 30 mg Güntük

1.1zlem Megestrol PO 40 mg Günlük

2. Medıkal tedavi
Linoestrenol PO 10 mg Günlük
3. Cerrahi tedavı
4. Kombine tedavı (cerrahi + medıkal) Didrogesteron PO 20·30 mg Güntük

Endometriozisin medıkal tedavisinde GnRH analog ları. Antiprogestinler

GnRH antagonistıeri. progestojenler, antiprogestinler
(danazol. gestrinon). kombine oral kontraseptıfler Gestrinon PO
1.25·2.5 Haftada 2
kullanılabılır. Agrı kontrolü ıçin NSAID'Iar uygulanabılır mg kez
Endometriozisin medıkal tedavisinde progestirıler, Danazot PO 400mg Günlük
endometriotik dokuda desidualizasyon ve takiben
atrofi meydana getırırler Progestinler en az danazol GnRH agonıstleri
veya GnRH analogları kadar etkin olmakla bırlikte düşük
maliyet ve daha az yan etki ınsidansı nedeniyle med ı kal SOO mg/ Günluk/
Leuprolid SC llM
tedavıde sıklıkla ilk tercih olarak degerlendırirlır1er. 6 3.75 mg Aylık
aylık bir tedavi sonrasında endometriozise bağlı ağrıda
belirgin bir azalma ortaya çıkmaktadır. Goserelın sc 3.6 mg Aylık

Progestinlerin yan etkileri arasında bulantı. sıvı 200 mcg Günlük/

retansıyonu ve kırılma kanamaları (g enellikle 7 Suserelin SC !IN
/300 mcg Gunluk
günlük östrojen tedavisi ıle dOzeltılır) sayılabılir Bu
ilaçları kullanan kadınların %1'de depresyon ve cıddı
duygulan ı m değişiklikleri ortaya çıkabilir.
Nafarelin IN 200 mcg Günlük

Danozol. 17a etınıl testosteron derivesidir ve zayıf Triptarelin IM 3.75 mg Aylık

progestojeniklantiprogestojenik ve androjenik
aktıvıtesı vardır. Sleroıd sentezında aramalaz harıç
PO: Oral; IM: lntramusküler; IN: lntranazal;
bir çok enzımieri ınhibe eder. Mıdsiklusta GnRH veya SC: Subkutan
gonadotropin pikini baskılar, buna bağlı olarak
over fonksiyonlarını inhibe eder ve bu amaçla
Doğru cevap: B
endometrıozis tedavısınde kullanı lı r Ayrıca SHBG'e
bağlanarak serbest testosteron düzeyini artırır.
1 3.Endometrıozis tedavis inde hangisi verı lmcz?
DanazoiOn dğer endıkasyonları arasında memenın (Eylul-1998)
fibrokistık hastalığı , hematolojık hastalıklar (hemofıli,
ITP) sayılabilir. A) Dıınazol B) PrO!-J~Steron
C) Ostroı .n O) GrıRH cınalogldıı
Tedavide prostogland inlerin ve tek başına
östrojenlerin yeri yoktur. E) Oral ı.ontıaseptıfler

Endometriozis tıbbı tedavisinde kullanılan ialçlar Bir onceki sorunun açıklamasına bakınız.
aşa~ıdaki tabloda özetlenmiştir: Doğru cevap: C

14.Endomctr iozisin medı kal tedavısınde kull anı tan

fa kat ayn ı zamanda ITP ve hemofilı tedav isinde de
kulla nılan hang is id ır? (Eylui-20U0)

A) Proqı:sleron B) Or,ıl kontraseptıOtr

C) Gestrınon D ) GnRH
E) Danazoı

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

Doğru cevap: E
64 ~ KADlN DOGUM

15. Pelvik endo metriozise bağlı a{lnnın tıbbi Endornetriomalar spontan olarak gerilemeyen
tedavis inde kullanılan aşağıdaki ilaçlardan hangisi adneksıyal krtleler arasındadır Bu nedenle, tedavısınde
antiprogestinik etki g österir? (Eylul-2007) cerrahi yöntemler öncelikiıdır ve bu amaçla sıklıkla
laparoskopi kullanılır. lnfertilıte problemi olan olgularda
A) Mf,droksiprogesteron asetat B) Danazot konservatlf cerrahi tercih edilir. Amaç tOm endometriotik
C) Lınestrenol O) Didrogesteron implantların destrüksiyonu, adezyonların açılması ve
E) Megestrol aı;etat pelvik anatominin restorasyonudur. 3 cm'den küçük
endometriomalarda kist içeriğinin aspirasyonunu takiben.
Bir önceki sorunun açtklamasına bakınız.
kist kapsülünün koagüle edilmesi veya vaporizasyonu
Dogru cevap: B önerılırken, 3 cm'den büyük endometriomalarda
kıst kapsülünOn çıkarılması (kıstektomi) tercih edılır
Özellikle rekOrrensin önlenmesi Için kistektomi
16.Endo metriozisin kesin tanıs ı aşağıdakilerden hangisi
yapılması daha uygun bir yaklaşımdır. Bununla bırlıkte
ıle konulabilır? (Nısan-1986)
over fonksiyonlan kıst kapsulünün çıkarıldıQı olgularda,
A) Hormonaltestler B) Basıt pclvık. muayene kapsOiün koagüle edıldiği olgulara oranla daha fazla
C) Laparoskorıı D) Do,ıglas ponksiyonu azalmaktadır.

E) Hlsterosalpıngografi Doğru covap: D

Endometriozisi bulunan pekçok olguda pelvik muayene
sırasında herhangi bir anormallik saptanmaz. Bununla 19.Premenstnl el disforik bozuklugun etiyolojisinde,
birlikte posterior vajinal rornıks ve uterosakral bağlar aşagıdakilerden hangisinin sorumlu olduğu
üzerinde hassas nodüller saptanabilir Adezyonlar düşOnUimektedir? (Eylul-2011 )
nedeniyle pelvık yapılar fikse olabılır
A) östrojen miktarında artma
Kesin tanı,
laparoskopi veya laparotomide implant ve B) Serotonin mıktarında duşme
tezyonların dıreki vizualizasyonu ve alınan bıopsılerin
C) Gonadotropın miktannda düşme
histopatolojik incelenmesıne dayanır D) Progesteron miktannda artma
Doğru cevap: C E) Nondr"fla'ın mıktarında artma
Henüz hipotez dOzeyinde olan, ispat edilmemiş bir
17. Hafıf derecede pelvik endometrfotıste medikal bilginin " ...... düşünülmektedir?" şeklinde bir soru
tedavi hangi sorunun düzeltilmesinde etkili d~Aüs:lir? kökiJ ile sorulmast, özellikle de pratisyen hekimlik
(Nisan-1999) düzeyine soru/ması, usOI ve yöntem açısmdan
yanlıştır.
A) Dı · ;menore B) lnfertilite
C ) Pelv k a{lrı D) Disparonı Premenstruel Sendrom (PMS)
E)Bı: tt'lTıı
lıetışımive gOniOk aktiviteyi engelleyecek şekilde
Endometriozıs ile infertilite arasında genel olarak kabul davranış bozuklukları ile karşımıza çı kan, rızıkseı ve
gören bir ilişki vardır ve hastalığın şiddeti ile prognoz psikoloıık bulguları kapsayan ve her luteal fazda sıklik
arasında olumsuz bir ilişki bulunur Endomelriozisin olarak görOien bir sendromdur
ınfertılıte etıyolojisindekı roiO farklı mekanizmalar ile
açıklanmış ve ovulatuar problemler. luteal yetersızlık, Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD) ıse
luleınize ruptüre olmamış follikiJI (LUF) sendromu. premenstrOel sendromun şiddetli bır alt tipidir.
immunıtedekı değişimler. intraperiloneal inflamasyon ve Reprodüktif yaşamdaki kadınların %3·5'de görülür.
tekrarlayan gebelik kayııpları en çok üzerinde durulan Klasik PMS tablosuna ek otarak daha ağır psikolojik
mekanizmalar olmuştur. bulgular gösterir.

Endometriozise bağlı dismenore, disparonl ve pelvik Klinik :

a{lrıda medikal tedavi ile başarılı sonuçlar alınabilirken. Ödem
subfertılıte ve infertilıte problemi olan olguların medikal
• Kılo alımı
tedaviye yanıb oldukça sınırlıdır Bu nedenle özellıkle
Baş aOrısı
orta ve cıddı endometriozisi olan kadınlarda fertilıtanın
artınıması içın öncelikli tedavi şeklı cerrahi olmalıdır
Meme hassasiyeti
Bununla birlikte bu olgularda cerrahi tedavinin fertilite Halsizlik
oranlarını artırdığına daır veriler son derece yetersizdir. lrntabilite
• Gerginlik
Doğru cevap: B
Pelvik ağrı
• Duygulanımda değişimler
18 . Rekürreıısin ~ indirgenebılmesi için en etkili
ovaryan endometriyoma tedav ısi a sağıdakilerden
• Uyku d~işiklikleri
hangis id ir? (Nısan-2007) • Konsantrasyon eks ikliği

A) Vaporizasyon B) Aspirasyon PMS tanısında kriterler:

C) Kolenzasyon D) Kistek1omı 1. Organik bir neden olmamalıdır.
E) Ilaç tedavisı 2. Semptomlar siklusun ıkınci yarısında ortaya
çıkmalıdır
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSI - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON Jı> 65

3. FollikOier fazda en az 7 gün tamamen Kolay ve benzer bir eski TUS sorusu ...
asemptomatik olmalıdır.
ACE inhıbitorlerinın endomı?triozis tedavısınde
4. Arka arkaya en az 2 slklus semptomlar izlenmeli
kullanım endikasyonu bulunmamaktadır.
ve tedavi ihtiyacı gösterecek kadar şiddetli
olmalıdır • Progestogenler:
5. Menstnıasyonla semptomlar kaybolabilir. - Medroksiprogesteron asetat
6. Prepubertal. pos tmen opozal ve gebelik - Linesırenel
dönemlerinde görOimez. - Dienogest
7. Menstrüasyon olması şart değil , overlerı - Megestrol asetat
korunmuş hısterekto milı kad ı nlarda da - Dıdrogesteron
görülebilir
• Antiprogestinler
Etyoloıısi net olarak aydınlatılmış de{ıildir, ancak - Gestnnon
fizyolojik ovaryan fonksiyon tetikleyicidır. Ovaryan - Danazol
fonksıyonların supresyonu ıle semptomların kaybolması
• GnRH Analog ları:
bu teorıyı guçlendirmektedır. Bununla bırlıkte seretoninin
rolü olduğu bildirilmektedir - Leuprolid
- Suserelin
Tedavi:
- Triptarelin
Sem ptomatoıoıiye yönelık tedavı yapılmalıdır - Deslolerın
Ovulasyonun baskılanması kesin tedavidir (KOK - Gaserelın
v.b.)
- Nararelin
• Egzersiz Histrelin
• Dıyel: karbonhıdraıtan zengın dıyet. kafein. alkol.
• KOK'Ier
sıgara ve kakao alımının kısıtlanması
• Kalsiyum, magnezyum. vitamin E ve 86 • Progesteron Antagonistleri
• NSAID - Mıfepriston
• KOK (kombine oral kontraseptifler) - Orapriston
• Spıronolakton (ödem için) • Aromatoz inhibitörleri
Bromokriptin (mastalji için) - Anasırazor
• GnRH analogları

-
• SERM
Danazol - Ralaksifen
Selektif serotonin geri-alım inhibitörö (SSRI)
(Fiuoxetine): Medikal tedavi yöntemleri içinde
en etkin ajandır

-
Endometrloziste medikal tedavinin totkisinin
Anksıyolitikler: Alprozolam ve buspiron
olm.tdığı durum .. . Medikal tedavi infertılite
oranlarını değiştirmez

Endometriozlste yakınma a~rı Ise öncelikli

Postmt'nopozal kanama nedenleri. .. yakla$ım ...
Medikal tedavi
• Atrofik endometrium ve endometrit Endometriozbte yakınma inf~rtilite ıse öncehkli
(% 40·60) (EN SlK) yakla$ım ... Cerrahi

• Eksojen östrojen (% 15· 20)

Doğru cevap: D
• Endometrium kansı?rl (% 10-15)
• Endometrlal polip (% 5-10)
21 .Kırk uç yaş ında 3 d<>9um yapmış hastanın oykusunden
• Endomı?trial hiperplazi (% 5·10)
son yıllarda dismenorc ve menoraıı var1 !)ı O!)renılıyor.
• Atrofik vajinlt (% 5·10) Yapılan pelvık muayenesinde uterus. yumuşak ve
nurmalden ıri alınıyor.
Doğru cevap: B Bu hasta için en olası tanı aşagıdakilerden
hangisidir? (Nısan 2012)
20.Endometriozis'in tıbbi teda11i seçenekleri
A) Ad .. nomıyozıs B) Korpus kan! cıı
içinde aşaQıdakilerden hangisinin yeri yoktur?
(Nisan 2012) C) Premenstn.iel sendrom D) Myoma ulı:n
E) Endometrıal pohp
A) Danazor
B) Or.d 1-.ontraseptıfer Adenomyozisin klinik bulgulan ile ilgili benzer eski
C) Aromataz inhıbıtorleri
bir rus
sorusu ...
D)ACE ınhıbitorlerı Adenomyozisteki klasik triad; bilyük ve yumuşak
E) GnRH agonisllerı uterus, menoraji ve dismenore olup verilen kllnikte
de bu bulgular ön plana çıkmaktadır.
66 ~ KADlN DOGUM

Adenomyozis; Progestınler; endometriotık dokuda önce desidualizasyon

sonra atrofi yaparak etkı göstenrler. Medikal tedavide ılk
• Endometrial gland ve sıromanın myometriumda
seçenektirler. Bu amaçla en sık Depo MPA 6 ay süreyle
yerleşmesidır
uygulanmaktadır D~er kullanılan ajanlar megestrol
• Sıklıkla 40 yaş ÜZerınde daha sık görülmekte olup, asetat, linesirenal ve dıdrogesterondur. Kınlma kanaması
multıparıte erken menarş ve kısa mensiruel sikluslar gelişbğınde hastaya ekzojen düşOk doz östroıen venlebilir.
nsk faktorodur Postpartum endometritin oıayı başlatan
faktör olduOu ilen sürülmektedir. östrojen ba!)ımlı bir levonorgestrel salgılayan rahım ıçi araçlar 12 ay
patoloji olduQundan semptomlar menopozdan sonra sonunda dısmenore, pelvik agrı ve disparunide belirgın
azalır veya kaybolur Adenomyozıs olgulannın %50'de
oranda başarı sa~lamaktadır
leıomyom %25'de endomeltial hıperplazi ve %10'da Antiprogestın
grubundan olan. DANAZOL ve
endometriozıs tabloya eşlik eder GESTRiNONun androıenik etkileri va rdır
• Sıklıkla asemptomatık olmakla beraber semptomatik Doğru cevap: E
vakalarda klasik trıad:

- Pelvık muayenede. hassas. global olarak büyümüş PELViK KiTLELER

ve yumuşak uterus; BüyüklUk genellikle 14 cm den
küçüktor. mobilıle sınırianmamıştır ve özellikle
1. Overinde <4 cm çapında folliküler kist saptanan fertil
mens döneminde yumuşak ve hassastır.
çağdaki bir kadına aşa(lıdakilerden hangısi öncelikle
- Menoraji uygulanmalıdır? (Eyi(JI-1988)
- Dismenore; Semptomlar sı k lıkla mensıruel
A) Ameliyat
kanamadan 2 hf önce başlar ve mens bltene
kadar devam eder B ) Kı!:tın öteki overe geçmarnesi için sitostatik tedavı
C) Kıstın muayenede pattat ılması
• Adenomyozıs klınık bir tan ıdır. Ultrason ve MR lanıda
D) Kıstı n aspıre ed ılme<ıı
yardımcıdır ancak belirleyici deOildir Kesin tanı
hısterektomı materyalınin histopatolojik incelenmesiyle
E) Tekrarlayarı p •lvı k muayene ve tn\ rp
oı ur Fonksiyonel over kıstieri (follikül klsti, korpus luteum
• Tedavi hastanın yaşına ve fertılıte ist90ine göre deQişir kisti ve teka lutein kisti) benign oluşumlar olup cerrahi
Medikal tedavı (NSAID. KOK, progesteron veya bir girışım gerektirmezler
GnRH analogları ıle menstrOasyonun baskılanması)
Fonksıyonel over kıstıeri arasında en sık rastlanan fol-
ço!)unlukla başarısızdır. Uterin arter embolizasyonu likül kistleridir ve nadıren 8 cm'den büyük boyutlara
efektıf olabılir. Hısterektomi kUratirtır
ulaşır. Failikül kıstlen sıklıkla 4-8 haftalık bır takip süresi
Myomtarda sekonder dismenore ve anormal utenn içinde spontan olarak kaybolur ve herhangi bir tedavi
kanamalara neden olabılirler. uterusu bOyutürler ancak gerekiinn ez.
genellikle muayenede sert kıvamdadırlar.
Benign over tumörlerı aşagıdaki tabloda
Uterın korpus kanserı geneılıkle postmenopozal özetlenmiştir·
kadınlarda görülmekte olup. parile artışı ile risk
azalmaktadır
Benign over tümörleri
Premenstruel sendrom, mensıruel siklusun luteal
fazında görülen sıklık dSOişıklıkler olup uterin büyümeye Nonneoplastik tümörler
neden olmamaktadır. • Follikül kisti (en sık)
Endometrıal polip anormal kanamalara neden olabilirken • Korpus luteum ki stf
uterin büyüme ve ulausta yumuşamaya neden • Germinal inklüzyon kistl
olmamaktadırlar • Gebelik luteomu
Adenomyozısın kesin tan ısı ... Uterus spesmeninin • Teka lütein kisti
patolojik ıncelenmesı • Sklerokistik overler

Doğru cevap: A Çölömik epitel kaynaklı neoplastik tümörler

• Seroz kıstadenom
22.Progestınlerln endometrıozis tedavisindeki
• Endometrioma
~~a rısı ~ağıdakılerden hangisi ile a cıklanamaz?
• Musinoz kistadenom
(EylUl 2012)
• Brenner tümör
A) EndometrıotiKdolc.u büyümasınin inhibisyonu • Mikst formlar
B) Gonac:lotropık ınhıbısyon Stromal büyüm4min a~ın oldulu tümörler
C) Overde östroıen yapımının supresyonu
D) lmplanllar desıdOalızasyon • Ffbroma
E) ~dro:ııenık etkı • Adenoftbroma
Nisan 2012 TUS yani geçtı~imiz sınavda; Germ hücre kaynaklı tUmörler
Endometrıozls'in tıbbi
tedavi seçenekleri,
sorulmuştu. Aynı konudan farklı bir soruyla karşı
• Matür kistik teratom (dermoid kist)
karşıyayız. Soru bankamız ve deneme sınavlarımızda
çok benzer sorularta daha önce karşılaşmıştık. Doğru cevap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi -JiNEKOLOJI- KONTRASEPSiYON . 67

2. Abort öyküsüyle abondan kanama ıle gelen hastanın Hemorajik korpus luteum kana ma. akut pelvık a{Jrı , rektal
pelvik muayenesinde unılateral ovarıan kitlesi vardır, tenezm, defans, ateş, lökositoz ve ekstrauterin gebelik
tanı için hangisı kullanılır? (Eylul- 1989) rüptürilnü andıran tablo ile seyreder ve şoka yol açabilir.
A) ~· hCG B) u-FP Yukarı daki tablo muhtemelen ovulasyonu takiben
C) CEA D)FSH gelişen bir tablo ile ilişkılıdir ve korpus hemorajikum
E)LH kist rüptürüne benzemektedır
Doğru cevap: B
Belirtilen haslada tanı ektoplk gebelik olabilir. Bununla
bırlikle klinik olarak ektopık gebeliQın ayırıcı tanısında
en çok karıştırı lan hemorajik korpus luteum da 6. Elibeş yaşında postmenopozal asemptomatik
dUşO n Olebilir Bununla birlikte olgu tekrar düşük yapıyor bir bayan hastanın yapılan fizik muayene ve
olabilir. ultrasonunda unilateral, unilokuler 4 cm çapında
Bu nedenle. kanama dUzensızliQı olan ve pelvik kitle kistik ovarian kitle lezyonu saptamı$ olup CA-125
değeri 20 lU/ml ise eo yygyo yaklaşım hang isidır?
ile başvuran her olguda öncelikle beta-hCG ıstenerek
(N ıS<ın-2002)
kanama ya da kıtıenın obstetrik nedenlere ba{ılı olup
olmadıQının ayırt edılmesı gerekır A) Oral progesteron B) GnRH analo{lu
Doğru cevap: A C}Acıl laparatomı O) Rutın yıllı k ll.ontrol
E) 3 ay arayla ullra·'lf'og afi CA125Lakıbı
3. Aşağıdakilerden hangisi neoplastik olmayan over Postmenopozal yaş grubuoda <S cm uniloküle,
tümörudu r? ( NiS<ın-1996) septasyon içermeyen basıt kıstık kıtleler eQer CA125
düzeyleri de normal Ise takıp edılebılır. Böylece ciddi
A) Teka luteın kistı B) Dermoıd ı-ısı
bir risk artışı olmadan cerrahıye gıden hasta sayısında
C) Seröz kist adenam D) Musınöz ll.ısı adenam belirgin olarak azalma ortaya çıkar
E} Brı:.nn· r tumörO
Doğru cevap: E
Bir önceki sorunun açiklamasma bakm1z.
Doğru cevap: A 7. Otuz yaşındaki bır hastada USG'd~ overde 60 mm
çapı nda kıstık görunum saptanıyor laparotornı yapılıyor.
4. Otuz yaşındakı kadı nda son 3 ay ıç.ınde batında hızla Aşağıdakilerden hangisi malignite lehinedır?
büyuyen k ılle var. USG'de 25 cm·ıık muhtemelen overe (Nisan-1 988)
bağlı ll.istıı.. yapı gorulmoştur.
A} Perilanda ufak ll.anama odall.ları
En uygun yaklatım aşagıdakılerden bangısidir?
B} Kist yüzeyinın dOzgun oluşu
(Nısan-1 994 )
C) Yapışıklı k ve ınfiltrasyon
A) 3 ay sonra kon trol B) ll:lp<ıro:;l..opi O) Ka rşı overde 0.5 cm çapında kıst
C) Hıçbın D) Erı az 2 sıklus bell.leme E) Berrak ma yi içerme:;i
E) Lapa•otorn ve ge·eklı gı r işım
Ovaryan tilmorlerde laparotomide:
Hızla büyüyen kistik bır kıtle nadıren nonneoplastik bir
tümördür ve bu olgularda özellikle malign bir oluşum Özellikle solid, bilateral, düzensiz kena rlı, fikse ve
düşünülmelıdır Her ne kadar soruda hastanın yaşı >10 cm kıtleler malıgnıte dOşünduror Perıtonda ufak
reprodüktıf yaş grubunda verilmış ve bu yaş grubunda kanama odakları endnmetnozıs lehıne yorumlanabilır.
rastlanan ovaryan turnöral kitlelerin >%90' ı benign olsa Kistin yüzeyinın dOzgun olması benıgn olduQunu
da. hızlı gelişim malignite lehlnedlr. EOer malign bir düşündürorken , malign kıstık oluşumların yüzeyi
oluşum düşünOlUyorsa vakil geçırmaden eksploratif düzensizdir ve iç yüzlerınde papiller solid alanlar
laparotomi yapı lmalıd ır Kitle benlgn karakterlerde içerirler.
olsa laparoskopi dUşünOiebilirdı ancak bu denli büyük
krtlelerın laparoskopik olarak tedavı edilmesi de oldukça Over tümörlerinden malignite kriterleri
güçtür ve laparotomı daha uygun bir seçenek olarak
görünmektedır
1. Yüzeyel ve kist Içinde genış tabanlı papiller
Doğru cevap: E oluşumlar

2. Solid kitle
5. Genç nulhpar bayan ha~la munstruasyondan 15 gun 3. Bilateralite
sonra sag alt ı..adranda agn, ateş "e lökosıtoz var. 4. Adezyon varlığı
Birkaç saat sonra defans oluşuyorsa, eo olası tanı 5. Asit varlığı
nedir? (Nı· ;an· 1 997) 6. Tümörde nekroz varlığı
A) Tuboovanan absa rupturu 7. Peritonal yayılım varlığı
B) Korpus hemoraııkum kıst ruptürü 8. Non-intakt kapsul
C) Komual geoolık rupturu
D} Salpenııt
E} Tel\a luteın 1\ıst rupturu Doğru cevap: C
68 ~ KADlN DOGUM

8. Prepubertal ka çocuklarındaki over yerleşimli pelvık ise cerrahi eksplorasyon gerektirir.

pelvik kitlelerle ilgıli aşaOıdaki ifadelerden hangisi
unlıılı!? (EylUl 2008)
A) Unıloklller kistıenn büyuk ço~unıuou ıyi huyludur.
B) UnılokUier kistler 3-6 ay ıçınde genler
katıeler
Fonksıyonel over kistleri için alternatıf bır yaklaşım da
hormonal supresyon tedavisidir. Bu olgulara sıklıkla
1 veya 2 ay süre ile kombine oral kontraseptif (KOK)
tedavisi uygulan ır ancak KOK ıle gözlem (takıp) arasında
kıstın kOçOlmesi veya tamamen kaybolması arasında

C) Tüm over kıstierinde karyotıp bakılmalıdır fark yoktur.

D) Solid 8 cm den buyuk kıstık ve buyuyen kitleler,
oerrahıı ekspıorasyon gerektııır.
E) Kıst aspırasyonu sonrası kıslırı tekrarlama
yu · · ktır
Sorunun amacı, prepubertal yaş grubunda gözlenen
over kaynaklı pelvik kitleler ile ilgili bilgilerin
sorgulanmasıdır. Bilginin yorum yolu ile ölçülmesi
planlanmrştır.
Over malignltelerinin %2'den azı çocuklarda ve adele-
sanlarda izlenir. 9 yaş altındaki kızlarda over kaynaklı
neoplastik tümörterin %80'1 maligndir. Bununla birlikte,
Takip sürecinde kaybolmayan kitleler için cerrahi
altematıf bır yaklaşımolarak kabul adılebilir ve sıklıkla
olasılığı laparoskopik girişim tercih edilir Ayrıca dı!)er bır
yaklaşım olan ultrasonografi eşliQınde yapılan kist
aspırasyontarının rekOrrens riski yüksektir (%50)
öneekı yıllarda yapılan TUS'da, bu soruda sorgulanan
bilgıibılgilere ait ıp uçları bulunabilir: Nisan 1988'de
malign over t0mör1erinin ultrasonografık ve intraoperatif
özellikleri, EylUl 1988'de fonksiyonel kistlerin takip
edilmesi gerektiOi. Nisan 1994'de hı zla bü yüme e~ilimi
olan adnekslyal kitl elere cerrahi yapılması g erektiği
sorgulanmı ştı .

aynı yaş grubunda adneksiyal kökenli kitlelerin %60'ı

Doğru cevap: C
non-neoplastik fonksiyonel tümörler ya da follikül
kistlerldlr kı bu kitleler sıklıkla benlgn özellik gösterir.
Prepubertal yaş grubunda en sık pelvık kitle nedenleri 9. Üreme yaşındaki kadınlarda trL...U görülen
aşagıdakı tabloda verilmıştir; nonneoplastik over tümorü aşagıdakilerden
hangisidir? (Eylul 2009)
Bununla birlıkte herhangi bir pelvık kıllenin malign veya
benıgn ayrımında aşaQ ıdaki krıterler sıklıkla kullanılır:
A) FotıkOI kıstlerı B) Ttol<a lüteın kıst!P.n
C) Endometrıoma D) Polıkistık overler
E) Korpus luteum kısllerı
Over kistlerinin ultrasonografik
değerlendırilmesi
Üst üste ikinci fonksiyonel over kisti sorusu. Kolay
Benign kn't•. ı f,., Mahgn kriterler ve direk bilgi ölçen bir soru.
. Uniloküle, septastı . Vejetasyon ıçeren Üreme çaQında sık görülen foksiyonel kıstler; folıkül kıstı,
. Solid komponent
bulunmaması
. Nodülente bulunduran
korpus luteum kısti ve Teka lutein kıstlendır. Fonksiyonel
over kislleri ıçinde en az görülen ıse teka lotein kisti

. 8 cm •den küçuk . Multilokule, septalı

olup, hCG ile aşırı ovaryan stimülasyon sonucu oluşur.
Sıklıkla çoQul gebelik, hidatıform mol ve koryokarsinem

. internal ekolar
içermemesi veya zayıf
. Yoğun ın ternal
içeren
ekolar
ile bırlıktedır
Polıkistik over sendromu Oreme çaQı ndaki kadınla rda
Içermesi en sık izlenen endokrin bozukluk iken, endometrioma
. Asi t yok . Abdominal asit varlığı ise kronik pelvik aQ rının en sık izlenen jinekolojik
nedenlerind en biridir.

. Solid komponent! olan Doğru cevap : B

. Ası t var 10.laparoskopik olarak ampOtler yerleşimli intakt

bir tubal gebelık saptanan ve fertilitesini korumak
isteyen genç bir kadın Için en uvgun cerrahi yaklaşım
Bu ver·ler ışığında ultrasonografik olarak unilokule, aşagıdakılerden hangisi olmalıdır? (Eylul 2009)
septa veya solid komponent içermeyen, 8 cm'den
A) Lıneor "'alpıngoc;tomı
küçük, internal ekolar göstermeyen kitleler benign
özellıkli olarak kabul edılirken. multiloküle, septalı, solid B) Salpinjektomi
veya internal eko içerikli, vejetasyon ya da nodülarite C) Segm&ntal rezaksıyon
belirlenen kitleler ıse malıgn özellikil olarak kabul edilir. D) Intratubat metotraksat
Premenarşal yaş grubunda malign özellikler taşıyan E) TupO sa§arak gebelik OrununO fımbrıal uçtan
adneksıyal kitlelerin varlı!)ında preoperatif karyotip tayini çıkarmak
yapılması gerekırken, tOm olgular için karyotipleme
gereksinimi bulunmamaktadır. Klinik yaklaşımda fertiHte tedavi şeklini
isteğinın
bir vaka sorosu. Ancak
degiştireblleeeğini hatırlatan
Unllokule kisteler (bOyOk oranda non-neoplastik oldukça detay hazrrlanmrş ve Cevaplanabilmesi için
fonksiyonel kıstler) sıklıkla hemangi bır tedavi tüm şıklann iyi yorumlanması gereidrren bir soro.
verilmeksizin spontan gerileme gösterirken:
solid, 8 cm'den büyük veya büyüme eğilimindeki
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ...
Ektopik gebelıkların cerrahi tedavisinde seçilecek pro-
sedür hastanın hemodınamik durumuna ve fertilite arzu-
suna göre belirlenmektedir. Ruptüre olmamış olgularda
özellikle fertılıtenın korunması isteniyorsa lineer salpin-
gostomı ilk tercih edilen yöntemdır
Rüptüre olgularda salpenjektomi tercih edilirken, ruptüre
olmamış olgularda salpingotomi veya segmental rezek-
siyon da yap ı labilir
69
Myoma uteri (leiomyoma) benıgn bır uterın tOm ör olup dOz
kas ve bağ dokusu elemanıarından oluşur. Kadınlarda
en sık rastlanan benign solid pelvik tOmördUr.
Uterin ieiomyomlar sıklıkla ase mpto matık olsa da,
en sık karşılaşılan ve en önemli semptom anormal
uterin kanamadır ve sıklıkla menoraıı şeklindedir.
Fazla miktardaki kanamaya bağlı olarak demir eksıklıği
anemisi ortaya çıkabilir

-
Elle sıvazlama (mllklng) işlemi, rest materyal vartığı ve Anormal uterın kanamanın nedeni submuköz myomlarda
rekOrrens rıski arttıQından kullanılmamalıdır. myomun endometrial damarlar üzerine yaptığı bası ile
başta vanler olmak Ozere çevre damarlarda meydana
getirdiği distorsiyon ve konjesyondur. Ayrıca myomun
üıerini örten endometnum tabasının illserasyonu
• En sık ııorülen ektoplk ııebe lik ..Tubal ektopik
gebelik da kanama nedenı olabilir Bununla birlikte özeılıkle
büyük, intramural yer1eşımli myomlarda uterin kontraktil
• En sık ııör Uien t ubAI ektoplk gebelik $ekli ... yeteneğin azalması ve buna bağlı olarak gelişen fazla
Ampuller tubal ektopik gebelik miktarda kanamalar gözlenebilir Utenıs kavıtesının
• Tubal r üpturun ctn l'rO..en gl'lbtıııı tubal ektopik büyümesi ve beraberinde eşlik eden d ı(Jer patoloııterin
gebe lık ... fsthmlk tubal ektopık gebelik varlığı (örn. endometrial hiperplazı, adneksiyal ktıeler) da
• Tubal r upturun f'n geç ııeh\tıııı t ubal ektopik myomlarda artmış kanama nedenı olabilir
gebelik ... lntertisyel tubal ektopik gebelik Doğru cevap: E
• En nadir görülen ektopik gebehk ... Posthisterekt
omik ektopik gebetık
13.20-40 yaşlarında , kadınlarda ~ gorulon benıgn
• Tubal ektoplk !f'bellkten wnra en sık B<>rülen tümör hangisidir? (Eylul- 1998)
e ktopık gebelik .•. Ovaryan ekt opik gebelik
A) Benıgn kıstık teratom
Doğru cevap: A B) Over musınôz tumor
C) Uterus leiomyomu
11 .Aşağıdaki o ver kitlelerinden hangisinin rüptüre olma O) Seröz tümor
olasılığı en yukscktjr? (N ı-san 2009) E) Mol hidatıform

A) Fonksiyontıl kıst Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

B) Endometnoma Doğru cevap: C

C) (yı huylu neoplastık over kıstı
D) Tuba·ovaryen apse 14.Myoma uteride en sık karşılaşılan durum
E) Kolu huylu neoplastık ::ıv if kı ·tı aşağıdakilerden hangisidir? (Eylul-2002)
Bu orijinal soruda adneksiyal kitlelerin temel A) Asemptomal k
özellikleri ile ilgili bir bilgi sorgulanmıştır. Bu soru
B) Menoraıı
direkt bilgi sorusu gibi görlJnmesine karşın, şıklar
arasında hem özel (örn: endometrioma), hem de
C) Melroraıı
genel patolojilerin (örn: fonksiyonel kist, iyi huylu D) Oligomenore
neoplastik over kisti) bulunması soru tekniği E) Postkoıtal karıama
açısından olumsuzluktur.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Fonksiyonel over kıstıarı (follikül veya korpus luteum
Doğru cevap: A
kisti) en sık rastlanan over kıstıarıdır ve benign veya
malign neoplastik over kıstıanne oranla daha sık
rüptüre olurlar. 15.Ligamentum rolundumda J.ll....l.l.k görülen patoloji
hangisidir? (Eylul-1999)
Tubo-ovaryen abse rOptO rO oldukça nadır görülür.
A) Adenomyosis
Korpus luteum kisti en sık rilptilre olan ve
B) Ektopık gebelık
hemoperitoneum nedeni olan over kistidır
C) Leiomyoma
Doğru cevap: A D) Adenosarkom
E) Gartner kistı
12.Myomlarda kanama mekanizmas ını~ etkileyen
ligamentum rotundumun (round ligament)
faktör hangısıdır? ( Nısan-1997)
yapısında düz kas agırlıklı olduOundan bu yapı
A) Kavıtenın buyumesı içinde en sık görülen tümör myomlardır. Daha az
B) Tumöre yakın buyuk damarların bulunması olmak üzere endometrio:ı.is ve çok nadir olarak sarkom
C) Uterus kontraksıyon kabılıyQiının azalması da görülebilir. Myomlar lıgament ıçıne büyüyerek
intraligamenter leiomyom adını alırlar.
D) Sıklıkla endometrıal hıporplazı görulmesı
E) Myomun prostaglandın mekanıımasının bozulması Doğru cevap: C
70 ~ KADlN DOGUM
16.Gebe bir hntadi myom varsa hangisi ~ 18.Uterus
beklenir? (Eyl01 ·2000)
A) Preterm eylflm
B) Spantan abortus
C) Plasenta yerleşı m annma l ılerı
D) Sarl<omatöz dejenerc:ı!'tyon
E) Plasental fonk~iyon bozuklu9u
Gebelikların %5'ınde ulerusta myom vardır. Büyük bir
çoğunluğu gebellğl etkilemez. Ancak büyük oldukla-
rında sorunlar başlar·
• Abort ınsıdansı 2 kat artar
• Erken gebetık kanamalarına ve antapartum kanarniara
(~er plasenla ıle ıhşkısi varsa. özellıkle dekolman)
neden olabilir.
Preterm eylem, erken membran rüplürü, fetal
malprezentas yon, plasenta retansiyonu ve postpartum
hemarajilere yol açabilir
Plasenta yerleşme anemalisi ve plasenlal disfonksiyon
artar (özellıkle submuköz myomlarda).
• Özellikle servıkal ve saplı subseröz myomlar doğum
kanalını tıkayarak yumuşak doku dıstosilenne neden
olabilirler
Myomların %20-30'u gebelik esnasında büyür ve
bu bOyOme ilk 10 haftada en fazlad ır. Kınmızı
dejenerasyon en sık görülen tip olup akut batını taklit
eder. Gebelik esnas ınd a myomektomi hem kan kaybının
fazla olacağı hem de fatal kayba neden olacağ ı için
önerilmez. Postpartum evrede uterin kontraksiyonlara
engel olarak atoni gelişımine neden olabılirler.
Doğru cevap: D
17.Menometroraıı ile başvuran multipar 48
yakı nma:sı
yaşı nda hasta muayenesin<.le. servıks normal
kadı n
uıerus 1O hafta gebelik l>oyutund<1 blıyüdüğ li
saptanıyor ultmsongr~fıde myomo uteri ile uyumlu bulgu.
pap smearde normal hucreler gozlenıyor.
Bu hastada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden
hangisidir? (Nısan·2005)
A) Endometrial orneklema
B) Hormonal tedavi uygulanlarıması
C) Myomektoml
D) Hıstereslcoplk abiasyon
E) Hisl~'rel't• mı
48 yaşında premenopozal kadınlarda en sık kanama
sebebi anovulatuar sikluslardır. Myomlar (submukoz)
eğer endometrıuma doğru uzanıyorsa anormal kanama
nedeni olabılir. Bununla birlikte histerektomi planlanan
bir olguda olası bır maligniteyi ekarte etmek için mutlaka
endometrial örnekleme yapılmalıdır.
Tariflenen olguda altta yatan muhtemel bir endometrium
kanseri allanarak sadece basit histerektomi yapılırsa,
bu tedavı özelllkle ılerı evre olgularda eksik tedavi
olarak kabul edılır ve tamamalayıcı ve evreleyici cerrahi
gerekir.
Doğru cevap: A
myomları ~ ne şekilde ortaya çıkar?
( Nısan 2008)
A) Asemptonıa tık
B) Pelvık ağ rıyla
C) Menorajiyle
D) Metrorajıyle
E) Anovulatuvar sıkluslarla
Eylül 2002 yılında sorutan sorunun birebir aynısı.
Doğru cevap yine " A "seçeneğinde. Dikkati ötçmeye
yönelik soru/muş bir soru.
Myoma uteri (leiomyoma=fıbromyoma=fibroı) benıgn bır
utenn tümör olup dOz kas ve bag dokusu elemanlarından
oluşur Kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvık
tümördOr. Oreme ça{lındaki kadıniann %20-25'inde.
>40 yaş (en sık 35-45 yaşalarda) kadınlarda hu oran
%45-SO'Iere kadar çıkar Puberte Oneesi görOimez,
adolesanlarda çok nadırdir Histerektomilerin en sı k
endıkasyonu<lur
Myomlar çok sık görülmekle beraber; sıklıkla
asemptomatiktır!er.
Anormal uterin kanama En sık rastlanan semptomdur
ve en sık menarajiye rastlanı r. lkincisıklıktaıntermenstr
uel kanama gözlenir. Bununla birlikte her türlü kanama
olabilir. AUK, demir eksikli(Ji anemisine yol açabilir ki bu
en sık gelişen komplikasyonudur.
Pelvik ağrı: Genellikle dejenere oldukjanoda ve
yaskiller oklüzyon geliştiCinde ortaya çıkar. Ancak bazı
saplı submuköz myomlar uterus kontraksiyonianna
sebep olarak ritmik olarak a(Jrıya neden olabilirler Hasta
bu durumda kramp tarzında ağrıdan yakınır Myomlarla
birlikte a(Jrıya neden olan nadir bir durumda uterusun
kilçOk pelvisde sıkışıp kalmasıdır
Pelvik bası bulguları : Sık idrara çıkma, Oreteral
koropresyon sonucu akut ve krooık urıner obstrllksıyon.
hidroOreter. hıdronefroz ve rektal bası netıcesinde
kabızlık veya tenesmus
Batında kitle: Özellikle zayıf olgularda gOzlenebılir.
infertilite: Ara sıra ınfertilıteye neden olabilirler.
Komulara yerleşerek. endoşeryjkal kanalı tı kayarak
ve blastokistın implantasyonunu engelleyerek. servıks­
tuba mesafesini artırıp sperrnlerin tubaya ulaşmasını
engelleyerek. uterus kavilesının normalyapısını bozup
dOşukjere ye tekrarlayan gebelık kayıplarına neden
olarak infertiljte nedenı olabilırler
Hipertansiyon ve polisitemi: Myom tarafından üretilen
erjtropojetin artışına bağlıdır ve ~. pediküllü bir
myomun torsiyonu yada paraziter bir myomun omental
damarları obstrOkslyonu sonucu gelişebilir.
--
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ... 71

2 . TOm benign over tümörlerınin % 25'i seröz

kistadenomlardır. Yam basıt bır matematik ile tOm
MYOMLAR over tumörlennın %20-21,25'ı seröz kıstadenomlardır
(Beksaç ve arkadaşları , JINEKOLOJI Üreme
GENEL BILGiLER
Endokrinolojisi & infertilıte Jınekolojik Onkoloji, Medical
• Kadınlarda en sık görülen tümördür. Network, 2006 sayfa: 684)
• Kadınlarda en sık görülen jinekolojik tümördür.
3. Tüm over tOmörlerinin %20'si matUr kistik teratomdur.
• Myometriumun en sık rastlanan tümörüdür. (Beksaç ve arkadaşları , JINEKOLOJI Üreme

-
• Psödo kapsüllü, düz kas, kollajen ve fıbröz dokudan Endokrinolojisi & lnfertilite Jınekoloıık Onkoloji, Medıcal
otuşurlar. Network, 2006 sayfa:688)
• Estrojen bağımlıdırtar. Bu sebeple puberte öncesi
ve menapoıda görülme sıklıklan ve büyüme hızları
düşer. • En sık (IÖrulen teratom •.• Ma tür ktstik teratom
• Intramural (en sık) submuköz (en sık kanamaya (Dermoid Klst)
neden olan myomlardır), lntraligamentler (en sık • Gebelikte en sık görüle n bentıı n over
broad ligamen içinde), subseröz (laporoskopide neoplazisi ... Dermoid kist
görülebilen, pentoneal kavıteye uzanan parazitik • En sık t ors·yone olan over tumoru . Oermoid
myom) olabilirler. kıst (genellikle gebelikte torsıyone otur)
• En sık fundusta lokalizedırler.
• Her üç ııerm yapragından komponentler
• En sık semptom kanamadır (aynı zamanda en sık içeren over tümorü..• Dermoıd kıst
cerrahi endikasyon da kanamadır)
• Benlan teratom zemininden en sık geh~n
• Ağrı, bası semptomları, reprodüktif bozukluklar. malignlte ... Skuamoz hücreli karsinom
DEJEHERASYON
Doğru cevap: A
• Hyal·n: En sık görulenıdir, kalsifikasyon olabilır.
• Kistlk: Likefaksıyon nekrozu sonucu oluşan kistik
yapılar. 20.Aşagıdaki myoma uteri tiplerinden hangısinde
laparatomi dışında bir cerrahı gırişım yapılabilir?
• Kırmızı (karneöz): Lokal hernotizle birlikteaseptik
(Nısan 2012)
dejenerasyon, gebelikte sık görülür, akut karın
benzeri tabloya yol açabilir. A) Subserozal B) Podınkule subserozaı
• Sarkomatöz: Malign dejenerasyondur. En sık iğ C) Intramural D) Servıkal
hücreli (spindle cell) tipi görür. E) Tıp O submukoza
• Mukoid: Hyalin dejenerasyonun büyük tümörlerde Bu soroda kurgu hatası olup Soru bu halıyle
miksomatoid dejenerasyona dönüştüğü t ip. yanlıştırlll

Doğru cevap: A Soroda laparotomi dışındaki bir cerrahi yöntemle

tedavi edilebilen myoma uteri tipi sorgulanmıştir ve
doğru cevap olarak submuk6z myom belirtilmiştir.
19.En sık gör(.ılen benlgn over neoplazmı
Doğru cevaptan yola çıktığımızda laparotomi dışm­
aşaQıdakllerden hangisidir? {Eyıul-2011) daki cerrahi yöntem olarak histeroskopi vurgulandı­
A) Mator kıstil< teratom B) Saroz kıstadenoın ğı anlaşılmaktadır. Ancak laparotomi dışındaki cerra-

C) M usınöz l.ıstadenom D) Endometrıoıd tumör hi yöntemler sadece histeroskopi olmayıp laparos-

E) Br..nr r tumoru
Kadın Hastalıkları
ve D~um Bilgısi'n ın temel
kaynaklarında bu soruyu, soruld~u şeklı ıle açık bır
şekilde cevaplayan bilgi bulunmamaktadır Temel
kaynaklarda yazan net bılgıler seröz kıst adenamların
sıklı~ının yaşla birlikte arttı9 ını ve post menapozat
dönernde ~ gorulen benıgn over tOmör old~unu,
matur kistık teratomun ise adölesanlarda ve 20-30 yaş
grubunda en sık gOrUien benıgn over tOmör oldu~unu
belirtmektedir. Yani yaş aralığı belirtılmedı!)ı için soru
yanlıştır.
TUm kaynakları taradığımızda elde ettiğimiz bilgiler
sayfa numaralarıyla birlikte aşağıdadır:
1. Over tümörlerinın ço!)unluQu (%80-85'1) benigndir.
(Berek & Novak's Gynecology Jonathan S Berek.
Fourteenth Edition, sayfa: 471)
Doğru
kopi de laparotomi dışında myoma u ten tedavisinde
kullanılan diğer bir cerrahi yöntemdir. Seçenekler
içerisinde yer alan subser6z, pedıküle subseröz ve
hatta intramural myomlar bile laparoskopik cerrahi
ile tedavi edilebilmektedir.
Myomlarda cerrahi tedavı seçene{ıi 04arak hastanın
fertilite ıste{ı ı ve yaşına gore myomektomı veya
histerektomı tercih edılır lleride fertilıle arzusu
olmayan semptomatık hastaıarda histerektomı tercıh
edilebilırken, fertılitenin korunması ıstenan kadınlarda
myomektomi tercih edilmalıdır Myomektomi. myomların
yerleşim yerlerine göre laparatomlk. laparoskopık veya
histereskopik olarak yapılabilmektedir
Tip o submukozal myom, hiç intramural komponentı
olmayan myomlardır ve histeroskopik cerrahi ıle
rahatlıkla çıkarılabilmektedırler.
cevap: E
72 ~ KADlN DOGUM

GENiTAL ENFEKSIYONLAR ve CiNSEL YOLLA 5. Genital tüberküloz hangisine sebep .12..!!!ı.n?

BULAŞICI HASTALIKLAR (CYBH) (Eylül-1996)
A) lnfertılıte B) Endometrit
C) Perıtonıt D) Endometrial hıperptazi
1. Anaerobik aJana bagh pelvik enfeksiyonlarda
en ttlıjlj antibıyotik atagıdakilerdtn hangisidir? E) Tubal tı kanıklık
(Eyl01· 1987) Endornetrıal hiperplazı. hormonal bır olaydır ve aşırı

A) Tetrasıklinler B) Panısılin turevleri östrojenik uyarıya ba!)lı olarak gelışır.

C) Amınoglikoz ıdler D) Metronidazol Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
E) Sntaıo~porınler
Doğru cevap: D
Metronidazol antıprotozoal bır ajan olup, bacteriodes
türleri dahil pek çok anaerob ajan Uzerine oldukça 6. Assendan yoldan infeksiyon pelvise hangi yolla
etkılı bir ılaçtır Amıbiazıse ek olarak, Trichomonas ve
gelir? (Eylül·1989)
nonspesifik (Garnerella) vajinitis, anaerobik mikst
infeksiyonlar. preoperatıf barsak temizliği, antibiyotikJere A) Vaıen-servıks· t..orpus-tup
b~lı kolit olgularında vankomısıne alternatif olarak. B) Vaıen·uterus·servıks·tOp
beyın apsesı olgularında kullanılabilir. C) TUp-uterus-servıks
Doğru cevap: D D) Tüp-vaJen· korpus-servıks
E) Servıks utf'ru:.-tup
2. Pelvik ınfellslyon tipterinden hangisi Pelvik ınflamatuar hastalıkta
etken, en sık asendan
fertilite yönünden ... n --'k=ö~t-0 prognozu taşır?
e... (aşağıdan yukarıya doQru olan) yolla pelvise gelir.
(Nisan-1988) Asendan pelvik infeksiyonlarda infeksiyenun ilerleme
A) Gonokokal yolu vajen -+ serviks - uterus .... top şeklindedir.
B) Klamıdyal
C) Streptokoksık D) Tüberküloz Doğru cevap: A
E) Bıcterıoıdl"s fragılıs
Pelvik tüberkOiozıs gOnOmOzde daha nadir rastlanan 7. Kadında yeşil renkli vajinal akıntı ve kaşıntı var.
bir klinik tablo durumundadır ve genellikle akciğerde Aşagıdakıterden hangısı ilk önce akla gelir?
(Nısan-1990)
ortaya çıkan primer infeksiyonu takıben gelişir. Akciğer
tUberkOiozunu takiben olguların %5'de pelvik tutulum A) Tnchomonııs vagınalıs B) Candıda albicans
izlenir. Tuba uterinalar en sık tutulan yapılardır
C) Herpes simplef..s D) Egzema
(%90), ikinci sıklıkla endometrıum tutulmaktad ı r (%70).
E) Klamıdya infekı;iyonu
Infeksiyon başlad ıQında hemen çevre dokulara yayılır ve
adeıyonlar ortaya çıkar lik, bazen tek ve en önemli bulgu
Trichomonas vajinalis vajinitinde, inatçı lökore
infertilitedir. Uygun kemoterapı ıle sağlıkla ilgili prognoz
(miktarı bol, aşırı köpüklı.i , yeşilimsi ve şiddetli
çok iyi iken. fertilıto açısından prognoz oldukça
olgularda kötü kokulu) esas semptomdur. Vajen ve
kötüdür. Pelvık tOberkOioz hastalarında HSG'de tipik
vulvada yanma ve kaşıntı da görulebılır
olarak midtubal blok ve kesintili görünüm izlenir.
Sıklıkla tabloya bakteriyel vajinozis eşlık eder. Vajen
Doğru cevap: D
pH 'sı S.O'in üstündedir. Vajen mukozasırıda ve
servikste petaşıler (çilek noktaları) görOiebilır.
3. Genital tuberkuloz en sık nereye yerleşir?
Tanı taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle
(Eylül·1991)
konur. Mıkroskopik tanının negatıf oldu!)u olgularda,
A) Tuba uterına B) Vaıen kUltUr yapılabılır.
C) Endometrıum D) Over
Her iki cins sistemık bir ajanla tedavi edilmelidir.
E) Servıf..ı.
Tedavi metronidazoldür.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. Doğru cevap: A
Dogru cevap: A
8. Vajende petet iler aşagıdakilerden hangisinde
4. Kadında genital tuberkuloz: varligında aşağıdaki görülür? (EyliJ1· 1990)
pelvik oluşumlardan hangisi hemen her :zaman A) Streptokok enfeksıyonu
tutulmuştur? (Nisan-2004)
B) Candıda
A) Endemotrıum B) Fallop tüpleri C) Tnchomonas vaıınalıs
C) Myometrıum D) Overler D) Tuberkuloz
E) Servı~s E) Calpitis ıımlizemato ot
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: B Doğru cevap: C
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON .. 73

9. Aşa~ıdakigenital lllserlerden hangısinin etkeni 13.Gonore enfeksiyonunun en siddetlj ve yaygın oldu(! u

Haemophylus ducrei'dir? (Nısan-1990) yer hangisidır? (Eylul -1990)
A) Genıtal r . ırpes B) Sıfılız A) Tupler B) Servıks
C) Şarkroid D) Granuloma ·ngu ınale C) Vagina D) Endometnum
E) Lenfogranuloma v~:ınerum E) OverlPr
Şankroıd, küçük, gram negatif bır kokobasıl olan Neisseria gonorrhoeae, seksüel yolla geçen gram-
Haemophılus ducreyi tarafından oluşturulan akut negatıf bır dıplokoktur Kadınlarda en sık endoservikste
ülseratıf bır ınfeksıyondur. Kadınlarda lazyonlar en çok infeksiyon meydana getirir ve servisıt ve üretrit.i n
vaıına ya da vulvada periüretral bölgede görOIOr. Birkaç en önemlı nedenıdır. Infeksiyenun üst genıtal sısteme
gün içınde birincil lezyonun yüzeyının aşınmasıyla ilerlemesi ıle bırlıkte pelvik inflamatuar hastalıOa (PID)
düzensiz hır Olser meydana gelır ve lezyon son derece yol açabilır. Serviksı takiben Oretra. rektum ve farinks
ağnlıdır Sıfılizdekı birincıl şankrın aksine şankroid tutulumu gözlenır. Bununla birlikte Skene (paraOretral
ıliseri sert değildir ve birden fazla (vulvanı n karşıt bez) bezı ve kanallarında yerleşip latent olarak kalabilir.
bölgelerinde ' kissing (öpüşen) Olserfer') lezyon
görülebılır
Gonokoklar kolumnar epıtel ıçın patojendırler, bu nedenle
çok katlı yassı epıteı ıle döşeli vajende infeksiyana yol
Olguların yaklaşık %50'sınde bölgesel lenf düğümleri açmazlar. KOltür ıçın Thayer-Martin besıyen kullanılır
özellikle inguinal bölgedekiler büyürler ve Sefalosporinler ve kinolon grubu antibıyotıkler tedavi
hassaslaşırlar. Lenfadenopatinin fluktuasyon vermesi için kullanılır
spesifiklir. Tedavi edilmemiş olgularda büyümüş ve
illihapianmı ş lenf dü!)Omleri (bubonlar) yüzeydeki
Doğru cevap: B
deriyi aşındı rarak drene olan kronik Olserler oluştururlar.
Şankroid klinik olarak lenfogranuloma venerum (LGV) 14.Puberte ile menopoz arasındaki kadınlarda vajende
ile benzeşlr ancak LGV'de Olser genellikle gözlenmez. fizyolojik olarak .tn1nl.l bulunan bakteri hangısidlr?
Tedavi eritromisin, trimethoprim-sulfametoksasol, (Eylul-1991)
amoksisilin-klavullnik asid ve sipronoksasindır.
A) Trıchomonas vaglnalis B) Streptokoldar
Doğru cevap: C C) Laktobasıller D) Ureoplazma
E) GardnE ·ar-a vagınalts
10.Haemophılus ducrei aşagıdakilerden hangısine
Reprodüktif yaşta vaıınal rıorada en faz la bulunan
neden olur? (Eytı.il-2006)
bakterileı" lactofılus acldofiluslardır (Döderleın basıl)
A) Genılal sigıl B) Gvm Gebelık döneminde ıse hormonal dengelann d~ışimi
C) Şankroid D) Granüloma ınguinale nedeniyle lactofılus bazofiluslar egemen olurlar. Puberte
E) Lenfogronıiloma venerum ile menopoz arasındakı kadınlarda vaıende fizyolOJik
olarak en fazla bulunan bakteri, Gram negatır döderle-
Bir önceki sorunun açtklamasına bakımz. in basilleridir. ReprodOktıf dönemde östrojen etkısı ile
glikojen içeren matOr vajen epitel hl.ıcrelerı deskuame
Doğru cevap: C
olduğunda , epıtel yapısındaki glikojen vaıen içindeki
laktobasiller tarafından laktik aside dönuşturDIOr
11 . Aşağıdaki vulvar lezyonlanndan hangisi aşırı ve laktobasıller va1en pH'sının asit halde kalmasını
a{ırılı olmasıyla d iğer vulvar lezyonlardan aynlır? sağlayarak normal flora elemanlarının ya da diger
(Nisan 2002) mikroorganizmaların oluşturabilecegi ınfeksıyonlara
karşı koruyucu görev i.Jstlenirler. Vajinal floranın
A) Sert şankır B) Kondıloma akumınata
dengesinin bozulması halınde vajinal esendan yol ile
C) LenfogranOioma vanorum D) Granuloma ingulinale pelvik infaksiyonlar arataya çıkmaktadır.
E) Şankroıd
Doğru cevap: C
Bir önceki sorunun açiklamasma bakınız.
Doğru cevap: E 15.Topikal podofilln nerede kullanılır? (Nısan- 1993)

A) Condyloma acumınata
12 e>.nıı.l organlarda aşağıdakılerden hangisinin B) Molluscurn contagıosum
g örülmesı durumunda şankroid duşunulmelidir? C) LOkoplaki
(Eylul-2007)
D) Vulva kanserı
A) lngu•nal lenfadenopati olmaksızın aQrısız ve ındure E) Lenfogranuloma venerum
üiser
B) Vez•lo. u l ve kOçlik ulser grupları Kondiloma Akuminata:
C) Agrılı ulserler ve hassas ıng uınal lenfadtınopati Etkeni human papillomavirus'tur (HPV). En sık dOşOk
D) Ülser olmaksızın lenladenopatı malign potansiyellı HPV tıplerinden 6 ve 11 etken olarak
E) .AQrısız sigıl benzeri yapılar izole edilir.
Bir önceki sorunun açtklamasma bakmız.
Doğru cevap: C
74 _. KADlN DOGUM

• Mıxfihl tedavi: Bu kriterlerden üçünün olması klinik tanıyı koydurur.

1. Topikal podo filin: Gebelikte kontrendikedir. Clue hücrele r i: dökülmüş vajen epiteli üzerinde
2. Tri kloroasetık ya da bikloroasotik asit Gebelikte toz tanecıkleri gibi bırıkmiş Garderella vagınalıs ve
kullanılabilı r. arıaeroblar ıle bu m ikroo rganizmaları çe vre leyen
3. 5-fluo ro urasil: Gebelikte kontrendikedir. keratinize hücrelerden olu şur.
-4. interferon: Sonuçlar genallıkle yaz gOldürücü
Doğru cevap: D
değildır ve gebelikte önerilmez .
5. Levamizol: Gebelikte kullanı lmaz.
19.Vaj inal akıntıdan yapı lan yaymada clue cell'ler hangi
• Cerra hi teda vi. Krioterapi, elekrokoter, La zer;
infeksiyon u g österir? rEylul-19~)
gebelıkte kullanılabilirfer. lazer en etkili olandır
• AdJuvan tedavi: SeksUel partner tedavisi, kondem A) Hemofilus ducrei B) Klaınıdya

ku llanım ı. C) Gardnerella D) Trıkomonas vaıınahs

E) Kandıda
Doğru cevap: A
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.

16.Gebelikte ko ndil oma akum ina ta varlıgında tcdavide Doğru c evap: C

ne yapılır? (Nısan 1989)
A) Krıyoterapi B ) Laser 20.Vajinadan alın<Jn smearda: mikroskopide multiple
C) Cerrahi D) Podofıllın ko klar ve etrafını kuşatan keratinize hücreler
tes b ıt edild lgi nde en muhtemel tanı hangisıdi r?
E) Araıık. kontrol
(Eylul-1 996)
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
A) Gardnerella vaıı nıti B) S pyogenes
Yazarın notu: Açıklamadan da anlaş ı racağı üzere bu C) Candıda aluıcans D) S aureus
sorunun bırden çok doğru yanıtı bulunmaktadır. Ancak E) Trichomnnas vagınalıs
pekçok klinisyen gebelikte kriyoterapı ve Lazer'i tercih
etmektedir. Bununla birlikte ülkemizde Lazer nadiren Bir Cin eeki sorunun açıklamasın a bakınız.
tercıh edılir.
Doğru cevap: A
Doğru cevap: A
21 ,Vajinal akıntıya KOH damlatıldığında çürüm üs balık
17.Gebede kondiloma akuminatum tedavisi için hangisi kokusu varsa ta nı hangisid ir? (N ~ın 19981
lsullanı lmaz? (Eylul-1999)
A) Baklerı yel v<ıginosis B) EntPmneba h•stolıtica
A) Podofıllın B) Kryoterapi C) K~ndıda albik<ıns D) Trichomonas vagınalıs
C) LaZ'!r D ) Eksizyon E) Aktınomyces ısraelı
E) Alfa aset ıl salısıtat
Bir önceki s orunun açıklamasına bakınız,
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Doğru cevap: A
Dogru c evap: A
22. Sifi1ı~i n 3. devre geoıtal lezyonu haogisidir?
18.Vajinit olan kadında. akıntı KOH ile karıştırıldı!}ında ( N ısan-1995)
kokuşmuş balık kokusu oluşmaktadır
A) ŞMkr B) Condıloma lata
Aşağ ıdakilerden hangisi olabilir? (Eyhıl-1993) C) Şankroid D) Gom
A) Trıkornonas vajınalis B ) Herpes E) Candiloma acumınata

C) Kandırla D) Gardnerella vaıınalıs Sifıliz,

treponema pallidum'un neden olduğu seksüel
E) Toksoplazmozıs geçişli,genital ülseratif bir iinfeksiyondur. Sıfılizin 3.
evresi non-infeksiyöz bir evredir ve gommatöz dönem
Tarif edılen olguda en olası tanı bakteriyel vajinozistir.
olarak adla ndırılır.
Bakterıyel vajinozıs olg ula rı nın büyuk bır kısmında etken
Gardnerella vaginalistir. Klinik tanı ıçin şu kriterler Doğru cevap: D
standartt ır:
1. Homoj en vajinal akıntı : Gri-beyaz renkte. sulu, kölu 23.Vaginal tampon k ullanan kadınlarda toks ık şok
kokulu ve vajen duvarına yapışık sendro mu yapan etken bakterı aşağıdakılerden
2. pH'nın 4.5'un üzerinde olması (normal vajen pH'sı hangisidir? (Nı'.:ırı 1995)
3.8-4.5)
A) S fpcalis
3. Pozitif Whi ff testi: Vaıensekresyonu+%10'1uk KOH B) N gonore
çözeltıs i V- Kokmuş balı k kokusu.
C) T. rıallidum
4. VaJınal akınııda (taze preparatta) ı clue (ipucu) D) S aureus
hücrelerinin gorülmesi.
E) Mycobactenum tuberculosıs
 0REME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ~ 75
Toksik şoksendromu genellikle mensturasyon gören 26. Otuzüç yaşında prımıgravıd, 40 haftıııık gebe lo.adında,
kadınlarda rastlanan akut, mu ltisıstemık bır hastalıktır. bir haftadır oluşan vaırnal akıntı ve agrılı vulvar lazyonlar
Staphylococcus aureus nedeniyle gelışır. Olguların vardır.
%99'u vajinal tampon kullanmaktadır Toksik şok
Bu vakada, vaıına ve serviks yuzeyinde gorulen
sendromu toksini, stafilokokal enterotoksin F ve
çok sayıdakı veı:ıkOIIerin nedeni aşagıdakılerden
pıroıenık ekzotoksin C diye de adlandırı lmaktadır.
hangisidir? (Nısan-1999)
Doğru cevap: D
.A.) Gonore B) Sekonder sıfılız
C) Herpes virus homınıs·tıp 2 O) Tnkomonıyazıs
24.Aşagıdalıi mıkroorganizmalardan hangisi toksik şok E) Molloscum contagıosum
sendromuna~ neden olur? (Nisan· l999)
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
A) C. tetanı B) Peptostreptococcus
C) C tıochomatı<> O) S. aureus Doğru cevap: C
E) Balo.teroıdes fragı .•
27.Aşagıdakilerden hangisi HSV-tıp ll'de goruhir?
Bır önceki sorunun açıklamasma bakınız.
( Ey!ı.il-1995)
Doğru cevap: D
.A.) Sıtoplazmanın buzlu cam görunumu
B) Koılosıtozıs
25.Yirmialtı yaşında gravida 3, parıte 2, 30 haftalık
C) Yuvarlak dev hucrelerın görülmesı
gebede vajlnada küçlık, agrılı kabarcıklar oluşuyor.
D) lntranlikleer ınkluzyon elsimciklerı
Tanıda ne düşünürsünüz? (Eylul-1993}
E) lnlrasıtoplazmık ınkluı.yon cisımcikleri
A) Trıkomonas B) Herpes sımplelo.s
Bir önceki sorunun açtklamasına bakınız.
C) Gardnerella O) Toksoplazmozıs
E) Kondıloma akumıncıta Doğru cevap: D

Genıtal bölgede grup halınde vezıkOIIer ve Olser

var1ıgında ve özellıkle öyküde de benzer lezyonlar varsa 28.A$ağıdaki sitolojik bulgulardan hangisinın
tanı muhtemelen genital her~stir. Herpes simpleks gönilmesi durumunda herpes virüs enfeksiyonu
vırus tıp ll, sıfiliz ile birlikte en sık Olseresyon yapan duşunülmelidir? (Eylul-2006)
seksuel geçişli patojendir. HSV tip ll (%85), tıp ı ·e oranla A) lntranukleer ını..luzyon cisımleri
daha yaygı n olarak genital infeksıyonlara neden olur.
B) lntrasıtoplazmık ınkiLızyonlar
Pnmer ınfeksiyonda ileri derece aOrı, hassasiyet, C) Cam görünumlü sııoplazma
disOrı ve ldrar sıklı!)ı vardır Herpetık servısit çok D) Donavan cısımcıklen
miktardıı sulu vajinal ak ıntıya neden olur. lnguınal E) Multıpl yuvarlak nukleolu~lar
lenfadenopati, subfebril ateş, baş agrısı ve halsizlık
sistemık bulgulardır Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.

Tanıda en ıyı metod hucre kulturudur Özellikle Doğru cevap: A

vezıküler evrede sensitıvıte %100'e yaklaşı r.
Mıkroskopıde lntranükleer inklüzyon cısimciklen
29.Vulvada kız:arıklık , veziküller. yapılan pap smoarda
görOlur Ayrıca smearde multinükleer dev hücreler
çok sayıda multını.ikleer hücreler inkluzyon ve buzlu
görulabılır Tedavide asiklovir kullanılır
cam goruntusu varligında aşagıdakilerden tıangisi
Neonatal HSV infeksiyonunda mortalite %60'dı r ve düşünülür?

kurtulan olgularda ciddi nörolojlk ve aküler hasar A) HSV2 B) Gardnerella

meydana gelir. Aktif HSV infeksiyonu olan bir kadında
C) CMV O) Trichomonas
vajinal do!)um olursa yenido!)anda infeksiyon gelişme
riski %50'dir. Bu nedenle aktif lnfekslyonu olan bir E) Molluscum con tagiosuın
kadında sezaryan tercih edilir.
Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız.
Siteplazmanın buzlu cam görünümü hepatit B Doğru cevap: A
enfeksiyonunda görülür HSV'de buzlu cam görOnOmü
sitoplazmada de!)ıl nükleustadır Kollositoz HPV'de
görülür. 30.Granüloma lnguinale tedavisinde aşagıdakılerden
hangisi tercih edilmelidir? (N ısa'l-1996)
Doğru cevap: B
A) Penisılın G B) Sef1rıakson
C) K: ndamısın 0) Tetrosık!in
E) Klorıımfenıkol
76 ~ KADlN DOGUM

GranOioma ınguınale, genellikle vulva ve parineyi 33 .Vaıinit etkenlerinden hangisinde vajen pH'sı
tutan kronık granulamatöz Ulseratıf vulvıttir. Etkeni normal veya normalden (4,5'ten) daha düşuktür?
calymmatobacterium granulomatistir. Gram-negatif, (Eyl01·2001)
kapsOIIU, intraseiiOier mikroorganizmadır (Donovan
clsml). A) Cand ıda B) Trıchomonas vajinal is
C) Gardnıırclla vaıınalis D) An aerob bakten
Cinsel yolla geçer. Genellikle vesllbOier alanda ortaya E) Steptokak
çıkan papUier tezyonlar Olsere olur ve yumuşak, kırmızı,
eritamatöz. ağrısız granulomıar haline gelir. En sık vulva Normal vajinal pH 3.8-4.5 arasında deQişir ve asidik
derisini tutar. pH'nın saQianmasında en kritik rol vajen florasının
damınant mıkroorganizmaları olan laktobasillerdir
Lenfatik yayılım
nadirdlr. lenf nodları orta derece (döderleın basilleri)
bOyOmOştOr aOnsızdır
ve Süpürasyon yoktur.
Infeksiyon kronikleşırse genıtal skarlaşma ve Vajınit etkenlerı arasında tnkomonas vajınalis ve
depigmentasyona neden olur gardnerella vajınalıs kötü kokulu bır akıntıya neden
olurken, vaıınal pH bu ınfeksıyonlara sekonder
Tanı tezyondan alınan biopsi ıle konulur. Lazyondan yükselir (>4 S'tır). Gerek tnkomonal vajınıt, gerek
alınan bıyopside Mikulicz h ücreleri goroıor. Ülser
bakleriyel vaıınozıs olgularında tedavıde en etkilı ajan
marjıninde pseudoepıtelyomatöz hıperplazi görulebilir. metronidazol. ornidazol veya khndamısındır.
Tedavide trimetopnm-sulfametaksazol, tetrasiklin, Deskuamatif inflamatuar vajinit fazla miktarda diffüz
doksisiklın, siprofloksazın, ampısilin ,
veya eritremisin eksOdatif vajınıt, pOrOlan vaıınal akın h ve epıtelyal hücre
kullanılır Penisilın etkisizdır.
dökOlmesi ıle karakterizedır. Nedenı bılınmemektedir,
Dogru cevap: D ancak laktobasillerin kaybı söz konusudur. Vajınal pH
genellikle >4.5'tir ve tedavıde kilndamisin ilk tercıhlir.

31 .Donovan cisimc iklerı ıle seyreden infeksiyenda Ostroıen normal vaıınal ekolojının sağlanmasında kritik
etken hangisidir? (EyiOJ.2004) öneme sahiptır Menopozda, ostrojenin azalmasına
sekonder lnflamatuar vajinit tablosu laktobasillerin
A) Hemafılus ducrei kaybına bagıı olarak gelişir. Mikroskopik olarak vajinal
B) Chlamıdya trachomatıs sakresyonda parabazal hücre hakimlyelf ve lökosit
C) Gardnerella vaginalis oranında artış izlenir. pH sıklıkl a 4.5'in üzerindedir.
D) Colymatobacterlum granulomatis Tedavide toplkal konjuge östrojen kremleri ku llanılır.
E) Neiserıa gonore Doğru cevap: A
Bir IJncekl sorunun BÇiklamasma bakınız.
34. Aşağıdakilerden hangisinde vajinal akıntı kokusuz
Doğru cevap: D
ve vajinal Ph normaldir? (Nisan-2005)

32.Gonç bir kadın hastada saptanan Barthalin bezi A) Bakleriyel vaıınoıis B) Trıkomonas vaıiniti
absesinde tD..U etken olan hang ıs ıd ir? (Nisan-1996) C) Vnıın:ıl knnd dıaııs D) InIlamatuar vaıınıt
E) Atrof · .· -·n 1
A) Trcponema pal ıd um B) Bacleroides fragılis
C) Neissena gooomea D) Stafilokok Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
E) E coli Doğru cevap: C
Bartholln bezi (Giandula vestibularis maıor) vajinal
vestibulumun ıki yanında postere-lateral yerleşimli JS.Aşağ ıdakı ılaçlardan hangı si hem bakteriyel
bılateraı bez yapılarıdır. ReprodOktif yaş grubundaki vajinozis, hemde Trıkomona l vaj ınıte karş ıetkilidir?
kadınlarda cınsel ılişki sırasında mukold karakterde, (Eylul-2005)
alkali özellikte bir salgı ile vajenın lubrikasyonuna
A) Nıstatın B ) Seftnaf<son
yardım ederler. Salgısı posterior vestibuluma açılan
kanallan aracılıOı ile vaıene ulaşır. Bu kanallann C) Mctronidazol D) Telras klın
herhangı bır nedene b<~Qiı olarak tıkanmasını takiben E) Er'rom· \n
Barthelin kistleri ve ınfekte ıse Barthalin apsesi
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
meydana gelir.
Doğru cevap: C
Alt genilal sistem infaksiyonları sıklıkla
pollmlkroblyal özelliktedir. Bu sistemi sıklıkla infekte
eden mikroorganizmalar C. trachomatis ve N. 36.Aşağıdaki venereyal ha stalık ya da lezyontardan
gonorrhoeae'dlr. Nadiren bakterisi vajinozis etkenleri, hangisi virütiktir? (Nisan 2003)
E. coli ve stafilokok Sartelin bezini infekte ederler.
A) Pedıcuıosıs pubıs B) Şankrold
Treponema pallıdum siflliz etkenidir Sifıliz kadınlarda C) Kondıloma lalum D) Molluscum contagiosum
vutvada Olserasyonla gıden ciddi bir seksüel geçişli E) Grarıuıoma ırguınal
hastalık olup nadıren Ost genıtat sistemde ve Barthalin
bezinde izlenır Molluscum contagiosum göbeklı papüler lezyonlarta
seyreden viral bir enfeksiyondur
Dogru cevap: A
Doğru cevap: D
 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSI - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON liı' 77

37. Kadınlarda alt ve

ust genıtal traktus enfeksiyonlarında, objektif incelemede polimorfonOkleer lökosit (PMNL)
aşagıdakilerden
hangısının varlığında eıın tedavi artışı olmaması ifade edilmektedır Bakteriyel vajınosiste
edilmesi gerekli~? (N ...an-2007) laktobasıllenn kaybı söz konusudur. Laktobasıllerın yerini
fakültatif mikroorganizmalar ve genallıkle anaeroblar,
A) Ne ssena gonorrlıoeae B) Gardnerella vagınalıs Gardnerella vaginalis (%50 olguda), mobllincus lürlerı.
C) Chlamydıa trachomatis D) Condida albicans baklariodes türten (%80 olguda B.melonınogenicus).
E) Trıchomonas v ıgınarıs aynı zamanda gram (+) anaerob koklar, bütirik asit
üreten peptostreptokoklar, mycoplasma hominıs ve
Eski termınoloııde nonspesıfik vajinit ya da Gamerella corynebacterium alır.
vajınıli olarak isimlendınlen bakteriyel vaıınozis (BV),
en sık rastlanan vajlnlt formudur Normal vajınal TANI KRiTERLERi
baktenyel florada deminans gösteren hidrojen peroksıt
1. Homoıen vajinal akıntı: Grı-beyaz renkte, sulu, vajen
üreten laktobaslllerln kaybı ve a{ıırlıklı olarak anaerobık
duvarına yapışık
bakterilerin (olguların yaklaşık %50"de Gardnerella
vaginalis) vaıende koloniZasyonu ile ortaya çıkar. Erkek 2. pH >4.5 olması (normal vajen pH'sı 3.8-4.5)
partnerin tedavısi, kadınların tedavisine herhangi bir 3. PozitifWhlfftesti: Vaıen sakresyonu + %10'1uk KOH
katkı sağlamadı~ından önerilmez. çözeltisi kokmuş balık kokusu
Doğru cevap: B 4. Serum fizyolojik + vajinal akıntı (taze preparatta):
>%20 clue hücreleri (dökOimOş vaıen epiteli
üzerinde toz tanecikleri gibi birıkmış G vaginalıs
38.Çocukluk ça(lındaki kızlarda ~ görülen ve anaeroblardan oluşur). Bu kriterlerden üçünün
ıınekolojik problem aşagıdakllerden hangısıdir?
olması klinik tanıyı koydurur Gram boyaması tanıda
(Nısan 2008) taze preparattan daha sensitif ve spesifiktir.
A) Vulvovaıınıt B) Ovaryen kitle
Kültür spesifik deOild1r by nedenle tanıda önerilmez.
C) Puberte prekoks D) Labıal tuzyon
E) Dermatit ve atopık vuıvıt

Bu soru NOVAK JINEKOLOJ/ 2007 TEXTBOOKTAN

aynen; vurguianmış bir cümle olarak soru/muş. (son
3 TUS 'tur tOm jlneko/ojl-onko/oji sorulan bu kitaptan
vurguianmış cümleler Içinden sorulmaktadır.)

Çocukları jinekoloji polıkliniQine getıren genellikle;

yanma. disuri, kaşıntı gıbı vulva-vaginal semptomlardır.
Bır çocuk için vuıvar sernplomları tarillernek genallıkle
guçtilr. Aileler; geneılikle çoçukları idrar yaparken
a~lamalanyla fark ederler vulyoyaiinitis· cocukluk
çağında en sık gör.Gien jinekotoıık problemdir

Ovaryen kitleler içinde; bu ça~da en sık fonksiyonel

kıstler görüiOr. Ovaryen tOmörler; bu yaş grubundaki
tüm malignitelerin yaklaşık% 1' ini oluşturur. Clue hücreleri
Puberte prekoks; bu yaş grubunda genellikle vaginal
kanama ıle klıniQe başvururlar Ancak vulvovaginiUere Doğru cevap: E
göre daha az sıklıkla görülmektedır
Labial filzyon; dermatıt ve atopik vulvıtte; çocukluk 40.Cınsel yolla bulaşan a$ağıdaki hastalıklardan
çağında görUiebilen vulvar hastalıklardır. Vutvanın hangisi kadınlarda genıtal ulsere yol acmaz?
kronik inflamatuar proçesleridlr Kesin insidanslan net bir (Nisan 2008)
şekilde bilinmemekle beraber; vulvovanitise göre daza
az sıklıkla görOimektedlrler. A) Granuloma inguinale B) Sıfılız
C) Gonore D) Şnnkroıd
Doğru cevap: A E) Gr;n tal herpes
Direk bilgiyi 61çmeye yönelık bir soru. TUS 'ta daha
39.Aşağıdakılerden hangisi bakterıyal vajinozisin ayıncı
önce; genıtal ülserlerle 1/gilı Genital herpes ve
tanısında yarar sa61amaı? (Nıs'ln 2008}
Şankroid soru/muştu. Jinekolojinin en linem/i ve
A) Vaıınal pH oıçumll vazgeçilmez konu başlıklarından birisı cinsel yolla
B) Akıntıya pota:;yum hıdroksıt eklenmesı bulaşan hastalık/ardır.

C) Akıntı mıkrosf..opisı Olseratıf qenital hastalıklar ıcı rıde en sık genital HSV ye
D) Akıntıdan Gram boyama sıfiliz ızlenir; bunu şankroıd takıp eder Daha az oranda
E) Gardıu ella vaginalıs k" ltı... 'U lenfogranu ıoma venereum (LGV) ve granüloma ınguınaıe
(Donovanozıs) ızlenır. Bu nedenle tum olgularda sifilızı
Bakteriyel Vajinosis (Corynebacterium Vaginale/ ekarte etmek içın serotojik tesller yapılmalıdır Genital
Gardnerella Vagınalis Vaııniti), en sık rastlanan vajinal Glseratif hastalıklar sıklıkla HIV ıle birliktelık gösterir.
infeksiyondur. Olguların %50'si asemptomatiktir. Non-infeksiyöz genital Olser nedenleri arasında sabit ilaç
Vajinosis terimi ıle vaıına l sekresyon artışına rağmen erupsıyonu, kanser ve Behçet hastalıOı sayılabilir.
78 ~ KADlN DOGUM
Granüloma inguinale (Donovanosis); Etken
Calymatobactenum granuıomatis'tır Gram-negatif.
kapsullu, ıntraselluler mıkroorganızmadır (Qonoyan
~)- Bir seksUel geçişli bır hastalıktır. Kronık veya
rekOrren Olseratif vulvitis vardır. Genelllkle vestibüler
alanda ortaya çıkan paplller lazyonlar lllsere olur ve
yumuşak, kırmızı, eritamatoz, a~rısız granulomlar
haline gelir. Lokal yayılım ile perine. perirektal bölge,
genitokrural ve inguinal katlantılara yayılır. Vajen ve
servıkse yayılım olabilir. Lenfatik yayılım nadırdir.
lenf nodları orta derece büyümüştur ve a~rısızdır.
Süpürasyqn yoktur. Infaksıyon kronıkleşirse genıtal
skanaşma ve depıgmentasyona neden olur.
Sifıliz. Etkenı Trepanoma pallidum'dur (spiroket).
Infeksiyon hemen hemen tamamen cınsel ilişki ve bunun
sonucunda infekte tezyon ile temas yoluyla geçer. Son
yıllarda HIV artışı ıle insıdansı artmıştır. Daha nadir
geçiş şekilleri ise transplasental geçiş, laboratuar
malzemelerinden direkt inakulasyon ve infekte kan
transfüzyon udur.
Klinik:
A. Erken sifiliz: lnfeksiyöz evredir. Iki döneme ayrılır:
1. Primer sifiliz: ilk temastan 10-90 gün sonra primer
lezyon şankr (papül) oluşur. Kadınlarda prımer
şankr genellikle vulvadadır ancak vajen. serviks
ve analkanalyerleşimli de olabilir (erkeklerde
penis veya anal kanalda). Inakulasyon sahasında
ortaya çıkar Endure sert ye aörısızdır. LAP
yapabilir. Primer sifiliz tanısılazyon aksOdasından
Tpallidumun karanlık alan mikroskopisi ile
gösterolması sonucu konabılir. Serolojık sifilız
testlerı özelllkle erken pnmer evrede negatift.ir.
2. Sekonder sifillz: Infeksiyon sıklıkla sekonder
evrede tanı alır. Jeneralıze LAP ateş. !!!!.!ls2ls~
cılt lezyonlan (derı lazyonları bilateral olarak
simetrıktır ve karakteristik olarak a~rısız ve
kaşıntısızdır) ortaya çıkar (ort: 6-8 hafta). Pa pO ler
coodyloma !ata hastaların % 15'ınde oluşur ve en
sık anogenıtal bölge yerleşımlıdır ve çok fazla
infeksiyozdOr. Karanlık alan mikroskopisi ve
serotojik testler bu dönemde pozitiflir.
B. l atent sifiliz
C. Geç (tersiyer) si filiz (g ommatöz dönem): lnfeksıyöz
bır dönem deQildir ve inokülasyondan 5-30 yıl sonra
(ort: 8 yıl) ortaya çıkar
Genital ülserlerde
Hasta lık Ülser özelliği Ülser sayısı
Sifiliz Sert kenartı Tek
Şankroid Krater tarzında Bir/birkaç
Donavanyaz Kırmızı, genişleyen Çok
LGV Yi.ızeyel Tek
Kenartan girintı ·
Genitat herpes Birden çok
çıkıntılı
Şa nkroid (Yumuşak Şankr); Hemofilus ducreyi etkendir.
Gram (·) bir bakteridiL Seksüel geçışlı hastalıktır ve
erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Şankroid
olgularında HIV ınfeksiyon oranı yüksektır ve HIV ıçin
bir kofaktör olarak kabul edilmektedir. Ayrıca %1 O
olguda beraberında herpes ve sfiliz bulunur. Yumusak
ağrılı ulserler purtOklü ve ÇÖkOk labanlı. kenarları
yüksektir (sifilıtik şankr sert ve ağrısızdır). Ülserlerde
genelikle andurasyon yoktur. Olguların %40-SO'de
hassas. ıpsilateral, unilateral inguinal lenfadenopatı
sıktır (bubon). Lenfadenopati nuktuasyon verir ve
%50 sOpüre olur. Şankroid sıklıkla. üretra, posterior
tourchelle ve veslibuler mukozayı tutar. Vulvanın karşıt
bölgelennde 'kjssıng CöpOşen) ülserler' gözlenir Kültür
tanısaldır. Ülser kenanndan alınan materyalın gram
boyanmasında kokobasilin 'balık sürıisü veya tren yolu'
patemi görülebılır.
Herpes Genitalis (HSV); En sık genıtal ülserasyon
yapan seksüel geçişli hastalık olup, gonore ve sifilizle
beraber görülebilir. Kabarık, kırmızı, a~rıh ve yanmalı
tezyontar ilk bulgudur (papl.ıl, vezıklıl. ülser, kurul.
iyileşme). lnkübasyon 6 gLındür. Prımer infeksıyonda
ileri derece a~rı. hassasiyet, dısüri ve idrar sıklı~ı vardır.
Herpetık servisi! çok miktarda sulu vaıınal akıntıya neden
olur. lnguınallenfadenopatı . subfebril ateş. baş agrısı ve
halsizlık sistemik bulgulardır
Gonore; Etken N. gonorrhoeae, gram negatif
diplokoktur. özellikle endoserviksi atake eder ve
orada latent kalabılir Bununla birlikte üretra, anal kanal
ve farinksten de sıklıkla ızole edılir. Skene bezlerinde
de latent olarak yerleşebilir. En fazla hasarı tubalarda
yapar.
lnfekte bir partner ıle temas sonrası kadınların %60-
90'ı ve erkeklerin %20-SO'si infekte olur. Sıklıkla
asemptomalik seyreder (%85). Semptomatik olgularda
mukopürülan vaıinal akıntı , dizüri, frequency ve rektal
rahatsızlık hlssı belirgindiL
N. gonorrhoeae, sadece: GLANDÜLER EPiTELI enfekte
ederler ve mükoourulan endoservjsıtten sorumludur.
"Genltal ülserlerde ay1r1cı tam" başlı klı tabloya bakınız.
Doğru cevap: C
ayıncı tanı
Ülserde ağrı LAP
Ağrısız Ağnsız
Çok ağrı lı Ağ n lı
Ağnsız Genelde yok
Ağnsız Ağrı lı
Ağnlı Ağrı h
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON lı> 79

41.Tekrarlayan vulvovajinal kandıdlazis etlyolojisinde 43. Aşagıdaki klınık özelliklerden hangisi toksik şok
~ onemli olan faktor aşagıdakılerden hangisidir? sendromu tablosu ıçın tipik Wi!Wr? (Eylul 2009)
(Eyıul 2008)
A} Staphylococcus aureus ekzotoksınk:rı ıle oluşur.
A} Vaıınal pH nın 4 5 ve altında olması B) Vaıına ı tampon kullanımı ıle ılışkı !ıdır.
B) lmm Linosupresıf tedavı C) Rahım ıçı araç kullanım ı ıle görulrne sıklıg ı artar.
C) Candida glabrata varlıQı D) Muı.oz membranlarda ınf:amasyon gorulur.
D) Oral antıbıyotı!< tedavısı E) Adolesanlarda ve gençlerde. yaşlı eıışkınlerden datıa
E) Kontrolsuz dıat>.ıtes mellıtus sık gciruli.ır

Sorunun amacı, srk gelışen va}initlerden birisi Klasilcleşmış eski TUS sorusunun biraz modifiye
olan lcandidiyazis ge/i.~imı için risk faktörlerinin edilerele tekrar sorulduğunu göruyoruz. Ancak artık
sorgulanmasıdır. Bire bir aynı olmasa da, TUS'da ülkemizde gorülmeyen tarihi bir hastalı/c çağ dışı şe·
daha önceki sınavlarda bu soruda yer alan bazı kilde gündeme getirilmiştir. Vajinal tampon /cu Ilanımı
bilgiler test edilmişti. ile rahim içi araç kullanımının benzerilgi açısından
caydmciiığı olan zor bir soru.
Candida albıcans, normal vajinal flora
elemanlarındandır ve semptomatık kandidiazis Toksik şok
sendromu ıle rahim ıçı araç kullanımı
olgulannın %90'dan sorumludur arasında ilişki olmayıp, kontraseptif yöntemler içerisinde
diyafram kullanım ı ıle toksik şok sendromunun görülme
Candida albıcans vajinıtı Için risk faktörleri arasında sıklığında artış olmaktadır.
diyabetes mellitus, obezite, gebelik, HIV infekslyonu,
Ilaçlar (antibiyotik, lmmünsupresifler, kortlkosteroid, Toksik şok sendromu özellikle mensırasyon gören
kombine oral kontraseptif) sayılabılır ve tampon kullanan genç bayanlarda görülmekte olup,
S aureusun ekzotoksinlen (Enterotoksin F ve pırojenik
Rekürren kandıdıazıs olgularında ise etken candida ekzotoksin C} tarafından gelışen akut. multisistemik bir
tropicalis veya candida glabratn olabilir. hastalıktır.

Vulvovaıınal kandidiaziste vajen pH'sı normal (3.8-4.5) Mukoza! sıstemin de dahıl olduQu, GIS, karaciğer,
sınırlardadır. böbrek. SSS, musküler ve hematolojik sistemlerin
Doğru cevap: A tutulabildiği multisistemik hastalıktır ve ladavislde
multidisipliner olmalıdır

42.Aşagıdaki lezyonlardan hangisine neden olan Doğru cevap: C

Human papilloma vi nıs tipi digerlerinden farklıd ır?
(EyiUI2008) 44.Aşağıdaki enfeksıyonlarda n hangısin in gebelı kte
A) Kondt!oma akuminaturn geçirilmesi olu doguma t!L..J..1.!s neden olur?
B) Stın~ı~J.a llntraepitelyal neopl;uı (Eylul 2009)
C) Vulvar ıntraepıtelyal neoplazı A) Gonore
D) Vaıınaı ıntraepıtelyal neoplazı B) Sıfıliz
E) Servıks k.'ln: ... ı C) Herpes sımploks ... ırus enfeksiyonu
insan papi/loma viriusu (HPV) ve buna bağlı olarak D) 'nsan papıllomavırus enfeksıyonu
genıtal sistemde ortaya çıkan klinik durumlarm E} K:amidy: enfeksıyonu
sorgulandığı bir sorudur. Soru bilgiyi yorum yolu ile
intrauterin ölüm nedenlerinden enfeksiyöz etkenlerin
test ederken, gUnce/ bir konu sorguianmış tır. sorgulandığı zor ve direk bilginin istendiği obstetri
Kondüloma akuminatum, sıklıkla HPV tip 6 ve 11 'ın sorusu
neden oldu!)u seksUel geçişli hastalıktır. Intrauterin ölümün en sık nedenleri fetaı nedenler olup,
Bununla birlikte servikal lntraepitelyal neoplazl, fetal nedenler lçerisınde de en sık neden ıntrauterin
serviks kanseri, vulvar ve vajinal intraepltelyal enfeksiyonlardır. En sık intrauterin ölüme neden olan
neoplazi için de en önemlı risk faktörü HPV'dır. Ancak enfeksiyon ajanı ise sifilizdir.
yukarda verilen premahgn ve malign tezyonlar sıklıkla Doğru cevap: B

-
yüksek riskli HPV seratipleri olan HPV 16, 18, 45, 31
ve 33 ile ilişkilidir.
45.Servikste Human papılloma virus enfeks iyonları ,
dogal süreç içınde en büyük olasılıkla ne şekilde
sonuçlanır? ( N ısan 2009 }
Servıks kanseri için en öenmli etiyolajik faktör HPV
ınfeksıyonudur. Bu nedenle bariyer kontraseptif A) Pers.ste olur
yöntemler (kondom, diyafram) serviks kanserine B) Bası ılanır \'eya lamamen vucuttan ternizlenır.
karşı (kısmen) koruma sağlarlar. C) lntraepitelyal neoplazıyc yol açar
D) Laterıt fazda ömur boyu devam eder
Doğru cevap: A E) lnvazıv kansere yol açar
80 ~ KADlN DOGUM

Bu soruda, HPV infeksiyonu ile servikal intraepitel-

yal lezyonlar ve serviks kanseri arasındaki ilişkinin Bacteria lndtgcnous to the lower Genltal Tract
farklı bir özelliği sorgulanmıştır. Ancak orijinal bu
• lactobacillus • Enterobactcr
soruda HPV infeksiyonunun do(/al seyri ile ilişkili
• Diphtherofds agglomerans
bilgiler ölçOlmektedir ki TUS'da daha önce benzer
bir soru yoktur. • Staphylococcus aureus • Klebsiella pn~moniae

• Staphylococcus epldermtdts • Proteus mlrabitis

Genellikle HPV lnfekslyonu servikal epiteli infekte ettik-
• Streptococcus agatactlae • Proteus vutgaris
ten sonra perslstans göstermez.
• Streptococcus faecatıs • Morganella morganii
Pekçok kadında HPV lnfeksiyonunun klinik bulguları
• <.t·Hemolytlc streptococci • Cltrobacter diversus
yoktur ve Infeksiyon önce baskılan ır, sonra tamamen
elimine edilir HPV ıle ınfekte olan kadınların birçoğun­ • Group D streptococcl • Bacteroides species
da ınfeksıyon 9-15 ay içinde tamamen temizlenir. • Peptostreptococci B. dısiens

• Peptococcus · B. fragllls
Bununla birlıkte ınfeksıyonun persistans gösterdiği
olgularda tablonun servlkal intraepitelyal neoplazi- • Ctostridium • B. metanınogenicus

ye (CIN) ve invaziv servlks karsinamuna ileriediği • Gaffky anaerobia

görOlabılır
• Escherichla coll
Doğru cevap: B • Fusobacterlum
• Enterabaeter cloacae
<46. Aşa{jıdaki
normal vajinal florada atağıdakilerden
hangisinin görulmesı ola~an diQi.l.ıüı:? (Aralık 201 0)
Doğru cevap: Yok
A) Aerobılı ortam
B ) 4 5' ırı altında pH 4 7.Cinsel aktif kadınlar arasında to yüksek ci n sel geçişi i
C) Strep!okoklar pelvik inflamatuvar hastalık sıklıQına aşa(iıdakilerin
D) Hıdroıen peroksıı ureten basıller
hangisinde rastlanır? (Aralık 2010)
E) Mono. .akl< .ı ·ıdiN A) Premenopozda B) Menopoz sonrasında
C) Gebelerde O) Adöl~anlarda
Bu soruda doğru cevap yoktur.
E) GP.be olmayan 30'1u yaşlarda
Bu sorunun, Novak and B erek Gynecology kitabmm
2007 baskısının 542. sayfasından sorulduğu açıktır. Cinsel aktıf kadınlar arasında adelosanlar ve genç
A, B, D ve E seçenekleri orada yazmaktadlf ve % kadınlarda cınsel yolla bulaşıcı hastalıklara bağlı pelvik
100 dogrudur. Ancak o kaynakta, C seçeneğinde inflamatuvar hastalık rıskı en yOksaktır
yer alan streptokoklar Için ne var ne de yok ifadesi Cinsel yolla bulaşı cı hastalıklara ba{llı peivik inllamatuvar
yer almamaktadır. Vajende 6 değişik bakteri grubu hastalık riskını arttıran faktörler şunlardır·
yer alır, Içlerinde en çok bulunanı laktobasil/erdir
- Seksüel aktif adolosanlar/genç kadınlar
diye yazmaktadtr, ama diğerlerinden hiç
bahsetmem ektedir. - Multipl seksUel partner. son 30 gün içinde yeni
partner
Ancak 542. sayfadaki tabloda normal floradaki tüm
bakteriler açıkça yazma ktadır. Bu tablo aşağıdadır. - Rahim içi araç
- Daha önce geçirilmiş pelvlk lnflamatuvar hastalık
Normal vajen flOI'ası farklı baktenlenn oluşturduğu
aerobik bir flOI'adır ve en yaygın olarak bulunan - Vajinal duş
bakteri de hidrojen peroksit üreten laktobasilledir. - Sigara kullan ımı
Östrojen alkısınde vaıınal epıtel gllkojenden zengin
bir hale gelmektedır. Vaıcn epıtelındeki bu glikojenler Doğru cevap: D
monosa kka rıdlore parçala nmakta. monosakkaridler
de laktobasiller tarafından laktik aside çevrilmektedir. 49.Aşa~ıdakl venereal hastalık veya lezyonlarından
Böylelıkle normal vaıırıal flora asidik halde tutulmaktadır hangisi aOrılıdır? (Mnyıs 20 11 )
(pH<4,5).
A ) Şan kroıd
Burada sıkıntı şudur: AşaQıdakılerden hangisi vajinal
B) Ş;ınkr
flora için görOtmesı ola!)an deQıldır? sorusunun cevabı
"artmış streptokok" olsaydı bu seçenek kabul edilebilirdi.
C) Granuloma ınguınale
Fakat sadece ·ııorada hıç bulunmayan, streptokoktur" D) Lenfogranuioma venerum
yazı lması, normal florada streptokok tUrlerinin de var E) Kondiloma aklımınalum
olması nedeniyle (ki % 37 ınsıdans ile rıorada bulunan
Aslında bu soruyu pek çok adayın doğru yaptığım
en sık 4 bakteridır). bu sorudakı tOm seçenekleri doğru,
soruyu da hatalı hale getırmıştir. tahmin edyoruz. Ancak soru teknik olarak kötü
hazırlanmış bir soru. Oneelikle " B " seçeneğinde ki
"şankr "la tam olarak neyi anlatmak istedikleri çok
açık değil. Dahada önemlisi tezyon/arelan hangisi
ağnltdır? denmlş.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON • 81

Seçeneklerdeki tezyon/ann hepsinde ağrı olabilir.
Ama soruyu s oranlar ağrı/ı, yumuşak ü/seri
sorgulamaya çalışıyorlar. Soruda "şankroldi" biraz
daha spesifite etmeleri gerekiyordu.
2002 NISAN TUS 'unda sorulan ŞANKROID sorusu,
bütün şıklan aynı sadece orada" sert şankr" diye
belirtmiş, soruda da" aş m ağn/1" diye vurgu/anmıştır.
O dönemdeki soru daha özenle hazırlanmış, ancak
eski bir TUS sorusu olduğu için adaylarm bu soruda
çokta zorlanmadığını düşünüyoruz.
Şankroid (Yumuşak Şa nkr, Ulcus Molle): Etkeni
Haemophılus ducreyı , gram negatıf, kokobasil göriınümlü
bır baktendır Başlangıçta erıtematôz, papülcr tezyonlar
izlerır Daha sonra vezıkoler, frajıl, kolayca kanayan ve
çok aQrılı 1-3 adet ülser ıle hassas ınguınaı LAP gelişir
Primer slfillz: lik temas dan sonra al)rısız, endurevesert
ulser (sankr) oluşur. Bu dönemde ınguinal LAP
bulunmaz. Sankr bulaşıcı dı r ve bırkac hafta içinde
kendilil)lnden ıyıleşir. Serotojik sifiliz testıeri özellikle
erken primer evrede negatlftir.
Granüloma lnguınale (Donovanozls): Etkeni, gram
negatif kokobasil yapı sında kOçOk kapsOIIO bir bakteri
"Williams Obstetrlcs" kıtabının 2010 yılına ait
23.basımı incelend!Qınde sayfa 1240 da klamidyanın
en sık infeksiyöz hastalık oldul)unu ve 2006 yılında
Amerika'da 1 mılyondan fazla yeni vaka bildıridıği
yazmaktadır Bu bilgller ışığında bu sorunun cevabı
" klamidya " olmalıdır.
Doğru cevap: C
51.A$ağıdaki vajinitlerden hangisinin tedavisinde
öncelikle lokal östrojenler kullanılır? (Nısan 2012)
A) Kandida varınıtı B) Bakteoyal vaıinozıs
C) Trıkomonas vaıınıtı D) Atrofk vaıınit
E) Dı -.kuamatıf ınfamatuvar 11aiınıt
Kolay bir vajinit sorusu
Atrofk vajinıl, postmenopozal kadınlarda östroıenin
ortamdan çekılmesı sonucunda normal vaıinat
foranın bozulmasına ba()lı gelişir östrojenin ortamda
bulunmamas ı nedeniyle vajinal pH 4.5'un Ozerlndedlr.
Vajinal sitolojide parabazal hücre artı şı ve lökosit
hakimiyeti va rdır. Tedavi si öncelikle intravajlnal olarak
kullanılan östrojen kremleridir.

olan Calymmatobacterium granulomatis'dir. Vulvada Bakteriyel vaginozis ve trikomonas vajinllinde

küçük bır nodOI veya papOI şeklınde başlar, daha sonra metranidazoı. Kandida vajinitinde topikal azot preparatları
genışler ve al)rısız kolayca kanayan Olserlere dönüşür. ve infamatuar vaıinitte klindamisin içeren vajinal kremter
Lenf nodları orta derece bOyumüştür ve agrısızdır. tercih edılmektedır
LenfogranOioma Venereum: KJamıdya trachomatisın Doğru cevap: D
L 1,2,3 seretıplerı tarafından oluşturulur Klamıdyanın
dıl)er serotipleo gıbı lokalıze kalmaz ve özeltıkle lenfold EKTOPiK GEBELiK TUS SORULARI
dokuyu tutarak sistemık hastalı k t3blosuna yol açarlar.
Subklınik primer enfeksıyon sık olup spontan olarak
iyıleşen al)rısız vulvar lllser şeklinde görOIUr. 1. Dış gebelik tanısı en erken hangisi ıle konulur?
(Eylül-1988)
Kondıloma Akumınata : Etkeni DNA vıruslarından olan

-
Human Papılloma Vırus (HPV) dur. Nononko.ıenık olan A) Ultrasonog rafı
np 6 ve 11 genıtal sıOıllerden sorumludurtar B) Gebelıl( bulguları vermesine kaJlın ıdrar testınin
negatıf ol ması
C) Her ıki günde bir hCG'nin . kıye katlanmaması
• Şankrotd etkeni. •. Hemofilus ducrei D) PelllıK muayene ile
• Şankrotd Ulserinin o:ı:elhkleri . E) Kuldosentı;z
- Kissing ülserter Ektopik gebelik ta nısında rOptOre olgularda, klinık
Kenarlan yüksek ve yumuşak olarak en sık karşı laşı lan semptomlar a{Jrı (en sık),
Çok ağrılı adet gecikmesi ve vajinal kanamadır. Bununla birlikte
tek taraflı pelvik kitle varlı(Jı da en önemli muayene
Hassas unilateral fluktu asyonlu Lenfadenopati bulgusud ur.
• En atrıh ııenltal Ulser•.• Şankrold
Ektopik gebelik tan ısı nda erken dönemde yapılan
Doğru cevap: A ultrasonografi ve s eri beta-hCG takipleri en deQerlı
bilgileri verir. Ancak beta-hCG duzeylerinde beklenen
artışın olmaması gebelil)ın normal birseyırgöstermediQını
50.Üreme yaşındakı kadınlarda ı.n....ıık göruran ve ifade eder (abo rtus veya ektopik gebelik olabılır)
cinsel yolla geçen hastalık etkeni aıağıdakilerden
hangisidir? (Eylul 2009) Yazarın notu: Ektopık gebelık tanısında klinık muayene,
ultrason ve beta-hCG takiplerinin kombıne kullanımı
A) Gonokok önemlidir Her ne kadar beta-hCG dOzeyterindekı
B) Klamıdya beklenen yOkselmenin olmaması en erken bulgu gıbı
C) ını.an Papılloma vırusu görünse de tek başına ektopik gebelik tanısı ıçın yeterli
D) Mıkoplazma değildir.

E) Hemofıluı. ôukr eyı Doğru cevap: C

Bu soru bu haliyle yanlıştır. Sorunun cevabı ÖSYM
tarafından C olarak verilmiştir.
82 ~ KADlN OOGUM

2. Son yıllarda ektopik gebelik riski artmıştır. Bu Oral kontrasaplif ya da bariyer yöntemlerini kullanan
hangisı ne baQ!anamaz? (Nısan-1994) olgularda ıse rısk en dOşuktUr Tubal sterilizasyon
sonrası ek1op k gebelik riski en fazla elektrokoter ile
A) RIA kullıınımı n ı n artması
yapılan sterilızasyonlar sonrası gelişir.
B) Tuboplast ı operasyonların artması
C) Endometrryozıs Doğru cevap: D
O) Genıtal enfeksıyonlann antıbıyotik!erle tcdavı edilip
tuba l obstrüksıyonun engellenmesi 3. Aşagıdakilerden hangısı ektopik gebelik riskini
E) Sel< ueı gecıslı enfeksiy-.n'arın gıderek artması artı rmaı? (Eytül-1994)

Son yıllarda ektopik gebelık sayısında artış vardır, bunun A) Kombıne oral kontraseptıf kullanımı
en önemlı nedenı salpenjit oranında artış, ovulasyon B) Tuhal endometrıozis
ındüks lyonları ve tUp bebek uygula maları , kontrasaplif C) Geçı'tlmış pelvik inflamatuar hastalık
kullanı m artışı, tubal cerrahı ve sterilizasyonlar ile
D) Rahım ıçı araç
ek1opik gebeliklerin tanısının daha erken ve daha kesin
E) Geçırılmış pelvik cerrahı
yapılmasıdır
Bir tJnceki sorunun açıklamasına bakınız.
PID en sık ektopık gebelik nedeni iken, ektopik gebelik

-
gel işimi açısından en riskli durum geçirilmiş tuba uterina Doğru cevap: A
ce rrahlsldlr.
-4. Aşagıdakllerden hangisi ektopik gebelik riskini
artırmaı:? (Eylül-1998)
C hlamydia t r achomatls, tubal hasar ve t akiben
gelişen ektoplk gebelik olgularında en sık i zole edilen A) JinekoloJik operasyon B) RIA
patojendir. C) Kombine oral kontraseptıf D) Progeslin only prıl
E) Kromozom anom.'ililı bebek
Ektopık gebelık nedeni olan dı{ler faktörler arasında:
Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
• Geçi ri lmiş ektoplk gebelik
Doğru cevap: C
Geçiril miş pelvlk veya abdominal cerrahi: Sezaryen
risk artışına neden olmaz.
• RIA: RIA sores uzadıkça ektopik gebelık rıski de S. Hangisi ektoplk gebelikte artışa neden 21.m.iı?

artmaktadır. Ayrıca RIA ba{lımsız olarak ovaryan (Ey!OI-2001)

ektopık gebelik rıskını de artınr A) Pel11ık lnflamatuvar hastalık
Tubal hasar ya pan hasta lıklar: Endometriozis, tümör B) Ektopık gebelik hikayesi
leıomyoma, salpıngıtls ısthmıca nodosa.
C) Oral konlraseplıf
Abortu s: Tekrarlayan düşOkierde ektopik gebelik riski D) RIA
artmaktadır Neden altta yatan luteal faz defekti E) Geçirilmiş lubal C('rrohı
gıbi her iki durum ıçınde risk oluşturabilen bır faktör
olabılır Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
• Ko njenltal uterln ve tubal a nomaliler: T ubal Doğru cevap: C
dıvertıkOI, hipoplazi

• Tuba motilites inl etkileyen hormonlar: Progesteron, 6. Aşagıdakllerden hangisi oluşan bır gebelikte
östrojen aktoplk yerleşim olasıligın ı artıran durum ~7
• ileri anno yaşı (Nısıın-1999)
Sigara A) Sadece progestınli kontraseplıt kullanımı
• infertilite· Inferlilite nedeniyle tubal cerrahi, yard ımcı B) Hahıtuel obortus oyküoı;O
Oreme tekniklerı ve ov ulasyon indOksiyonu. C) Ilen yaş
Kontraseptif V ontemler ve Ektopik Gebelik D) Yukst>lo. parile
E) Kromozomal anomıılilt emhrryo
Genel olarak tüm kontraseptıf yöntemler gebelik
oluşumunu önlediklen ıçın ek1opik gebelik riskini de Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.

azaltırlar Bunun tek ıstısoası progesteronlu RIA'dır Doğru cevap: D

(progestasert) ve herhangı bir kontraseptif yöntem
kullanmayan olgulara oranla daha yüksek ektopik
7. Aşağıdakilerden hangisinde ektopik gebelik gelişme
gebelık oranları bıldinlmışbr Bununla bırlikte günümüzde
ihtimali en s1ktır? (Nısan·2001)
kullanılan levono rges trelli RIA' Iar ektopik gebelik
riskini artırmazla r Kullanılan kontraseptıf metodun A) Oral kontraseptıf kullıınımı
başarısız oıması halinde gelışen gebeliğin ektopik olma
B) Uterus myomu
riski bazı yontamlerde artmaktadır. RIA'nın kavitede
C) Endometrıoııs
kalma soresi arttıkça ektopik gebelik nskı artar.
D) Pel'lik ıltıhabi hast:ıııga b~fı kronık salpenJII
E) Apendısıte bağlı periluhal yapışıklık
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON .., 83

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. 11.En sık görülen tubal olmayan ektopik gebelık
hangisidir? (Nısan-2000)
Doğru cevap: D
A) Posthisterektomık B) Ht:terotopık.
C) Servıkal D) Over
8. Aşağıdakilerden hangisi ektopik gebelik için m
x.wn risk faktbrüdOr? (Nısan 2006) E) lntraııgamenter

A) Sıgara kullanımı B) Geçinimiş pelvık cerrahı Ovaryan ektopık gebelik, tom ektopik gebelıkler ıçınde
C) Geçirıfmış d ış gebelık D) G~irılmış lubal cerrahı
%0.5-1 oranında ızlenir ve en sık non-tubal ektopik
gebeliktir Ovaryan ektopik gebelik etiyolojisınde
E) Geçinimiş genıtal enfeksıyon
tubal ektopık gebelikten farklı olarak PID ve infartılite
Bir i>nceki sorunun açıklamasma bakınız. yer almaz. Ovaryan ektopik gebelik içın en önemlı rısk
faktörü RIA varligıdır Tubal gebelı{lın aksine tanısı daha
Doğru cevap: D zordur ve en sık rOpture hemorajik korpus luteum ·ıe
karışır. Ovaryan ektopık gebelik abdominal ektopilt
9. Ektopik gebeilgın l!Lll goruldugu yer hangisidır? gebelik ıle bırlıkte canlı doğum olması muhtemel
(Nisan- 1997) iki lokalızasyontjan bırısidir Ovaryan ektopik gebeliQın
cerrahi tedavısı degışmiştir ve klasik olarak uygulanan
A) Komu uten B) Tuba ovaryan ooforektomi yerıne günümüzde artık ovaryan kistektomi
C) Posthısterektomık D) Kombıne gebelıkler tercih edilmektedir Ayrıca rUptüre olmayan ovaryan
E) Sekonder abdarnına l g~belık gebeliklerde metotraksat da kullanılabilir.
Ektopik gebelikler en az abdom ınal ya da vajinal Doğru cevap: D
hlsterektoml sonrasında gözlenir. Supraservikal
histerektomi sonrasında servikal kanal aracılığ ı ile 12.Ektopik gebellkte s orumda hangisinin sevıyesı
spermlerin intraperitoneal ulaşım ı mümkün olabilir. Diğer yükselir? (Eylul 2000)
bir olasılık da perioperatif dönemde tubalımplantasyonun
gelışmesı ve histerektomiyi takıben ektopık gebelıgın A) Progesteron B) Ost radıol
ortaya çı kmasıdır Daha nadiren ortaya çıkan bir durum C) Kreatinın kinaz O) Relaksın
da, total histerektomı sonrası vaıınal mukoza! defekt E)t-CG
sonrası spermın abdeminal kavıteye ulaşması ile gelişen
ektopık gebelıklerdır Ektopik gebelık laboratuvar bulguları arasında en onem-
lisi beta-hCG düzeyının beklenen yükselmeyi göster·
Doğnı cevap: C memesidir. Bununla birlıkte düşük hCG duzeylerine
bağlı olarak progesteron seviyesi de düşüktür. Ayrıca
10.Ampuller tubal gabelikte hangi yaklaşım ektopik östradiol, relaksın, prorenin, renin ve CRP azalırken
gebelık rekurrensini artınr? ( Nısan-2000) seum kreatin kinaz, CA125, AFP artmıştır.

A) Lıneer salpıngotomı Doğru cevap: C

B) Metotreksat kullanımı
C) Salpınıektomı 13.istmik yerleşimli ektopik gebelık, dogal surecine
D) Scgmenlal rezek.sıyon bırakıldığında sıklıkla ne şekilde sonlanır?
(N ısan-2003)
E) Sılur<ıl< embnyoyu fımbrıal uçtan çıl..arma
Ektopik gebelık medikal veya cerrahi olarak tedavi A) Tubal abortus B) Tuba ruptür
edilebilir. Fetallembriyonik kardiyak aktivitenin C) Sekonder abdonunal gebelik D) Kalsıfık;ısyon
bulunmadığı olgularda eğer transvajinal uıırasonografi E) Persı stan d ı ş gebelik
yapılmış ve elimizde en az 2 beta-hCG değeri var
isımik ektopik gebeilklerde tu bal rüptür en erken ortaya
ise metotraksat ile medikal tedavi öncelikle tercih
çıkarken, intertlsyal ektopik gebeliklerde en geç gelişir.
edilmelidir.
Bu nedenle isımik bir ektopik gebelik varlığında spantan
Ektopik gebeilkierin cerrahi tedavisinde en önemli olarak en sık beklenen sonuç tu bal rüptürdOr.
endikasyon rüptür varlığıdır. Tubal ektoplk gebeliklerde
Doğru cevap: B
salpinıektomı, lınear salpingotomi veya salpıngostomi,
özellıkle ıstm ık yerleşımli ektopik gebelıklerde segmental
rezaksıyon ve uç uca anastomoz uygulanabılecek 14.Aşagıdaki durumların hangisinde ıntravaskuler
cerrahı yöntemlerdır Bununla bırlıkte bır zamanlar koagülasyona veya tLiketim ~oagulopatısıne bağlı
uygulanan ve özelllkle infundıbuler yerleşımlı tubal hemorajik diyatez riski digerlerınden dusuktur?
ektopık gebelıklerde, tubanın sıvazlanarak fibriyal uçtan (Eyful-2006)
abort ettırılmeye çalışılması (mılking) oluşturdu{lu ciddi
tubal mukoza! hasar ve takip eden gebeliklerde ektopik A) Septik. abortus B) Mıssed abortus
gebelik insidansında artışa neden olması nedeniyle C) Ablasyo plasenta D) Ektopık gebelık
günümüzde terk edilm iş bir yöntemdlr. Bu yöntem ayrıca , E) Amnıotı~ sıvı eml>olısı
persistan trofoblastik doku rıskinı de artırmaktadır.
1901 yılında DeLee "geçici hemofili" başlıgıyla
Doğnı cevap: E dekolman plasenta sonrası gerçekleşen ıntrauterin
fetal ölüm ve bu fetusun uterusta uzun süre bekleması
sonrasında ortaya çıkan hıpofibrinojenemı ve damar
84 ~ KADlN OOGUM
içinde gelişen yaygın koagulasyonu bildirmiş ve bu
durum önceleri sadece gebeliğin bir komplıkasyonu
olarak kabul edılmıştlr Günümüzde bu klinik tablo
tüketim koagülopatlsi ya da yaygın intravasküler
koagulasyon (DIC) olarak adlandınlır
Gebelikte ıntravaskOier olarak koagulasyon sisteminin
aktıvasyonuna neden olan tıpık durumlar arasında
intrauterin fetal ölüm, septik abortus (endo ve
eksotokslnlere bağlı olarak) ablasyo plasenta ve
missed abortus sayı labilir Bununla bırlikte, ektopik
gebelik tanısı günümüzde gelişen laboratuvar ve
görilntOieme teknıklerı sayesinde artık çok erken (rüptOr
gelişmeden) yapılabılmektedir. Bu nedenle kanama
riskinin dilşOk olması nedeniyle genelde DIC tablosuna
neden olmaz.
Doğru cevap: D
15.Hatban sendromunda (pen;istan korpus luteum kisti)
ayıncı tanıda karıtan hangisidir? (Nisan-1992)
A) Over torsiyonu B) Ektopik gebelık
C) Akut apandısıt D) Pelvik yapışıklı klar
E) Salpenıit
Persistan korpus luteum kisti (Halban Sendromu),
overlenn fonksiyonel, nonneoplastik büyümesidir.
Kistler ağrı, hassasıyet ve amenore veya gecikmiş
menstruasyona neden olabilirler RUptüre olması ya da
kanaması sonucu ektopık gebe ık ıle kanşabılen klinik
tabloya neden olabilır
Doğru cevap: B
16.Adet gecıkmesi nedcnıyle başvuran bir kadında B hCG
duzeyi 800 miU/mL olarak saptanıyor Yapı lan vaıınal
ullrasonograf'1P cetıelı k kese sı gozlenmiyor.
Bu kadın Için ayıncı tanıda aşagıdakilerden hangisi
tJ1.B dOşOnOimelıdir? (Nısan-2007 )
A) Trofob lastık hastalık
B) Anormatıntrauterin gebelık
C) Çok erken normal intrauterın gebelik
O) Ektopik gebelık
E) Yakın zamanda sonlanmış. komplet abortus
Adet gecikmesi yakınması lle başvuran ve gebelik
testi pozihf olarak saptanan bir olguda eğer intrauterin
olarak gebelık kesesi gözlenmiyorsa öncelikle ektopik
gebelik akla gelmelidir. Bununla birlikte, eğer intrauterin
bır gebelik yakın zamanda komplet abortus ile
sonuçlanmış ıse B hCG pozitif olarak bulunur, ancak
intrauterin olarak gebelik gözlenmeyebılir. Ayrıca, B
hCG'nin 800 mlU/ml gıbı oldukça düşük bır düzeyde
olması nedenıyle, normal ya da anormal ıntrauterin bir
gebeliQin transvaıınal ultrasonografı ıle gözlenmesi de
mOmkOn değildır
Transvajinal ultrasonografi ıle intrautenn yerleşımşli
bır gebeliğın gözlenebilmesı ıçın B hCG değerınin 1500-
2000 miUimL dOzeyinde olması gerekir. Bu değer
transabdomına l ultrasonografi ıçin 5000-6000 miU/
ml'dır Gestasyonel trofoblastık hastalıklarda ise ı:ı. hCG
değeri genellıkle soruda verılan değerin çok üzerindedir.
Doğru cevap: A
17.Oluşan bir gebell{lin ekstrauterln Jokalizasyonda
yerleşme olasılıgı aşağıdaki durumların hangisinde
en yüksektir? (Mayıs 2011)
A) Tüp bebP.k tedavisı sonrası
B) Salpingılis istmıka oodoz.a
C) Tup lıgasyonu sonrası
D) Oıetııst. bestrol kullanımı
E) KroMozomı <r ımalı varlı(j
Geçtiğimiz yıllarda sorgulanan bir bilgi tekrar sorgu-
lanmakta. Nisan 2006 TUS 'ta ektopik gebelik için risk
faktörleri sorgulanmıştı. Şimdi ise "A" seçeneğinde
ki çeldirlcisiyle beraber karşımıza geliyor.
Ektopik gebel~in ana sebebi olan tubal hasar:
ınflamasyon, enfeksiyon ve cerrahi sonrasında ortaya
çı kar. Inflamasyon ve enfeksiyon tubal tıkan ıklık
oluşturmadan hasara yol açarlarken; inkomplet tubal
ligasyon, tubal fertilite cerrahısı. parsiyel salpenjektomi
veya konıenital tubal atrezi ıse komplet tu bal tıkanıklılığa
yol açarlar
Ektopik gebelik risk faktörleri
Risk Faktörleri Artı~ oranları
• Tu bal düzeltic i ameliyatlar ......... 21
• Tu bal sterilizasvon_... ................ 9
• Geçirilmiş ektopik gebelik .......... 8
• Tubal patoloJi olması ................ 3.8- 21
• In utera DES maruliyeti ............. 2 - 6
• lnfertilite .............................. 2.5 • 3
• Yardımcı ureme tekniklerinın ...... 2 - 4
kullanılması
• Geçirilmiş genital enfeksiyon ...... 2-4
• RIA kullanımı .......................... 1 - 4.2
• Multipl seksüel partnerite .......... 1.6 - 3.5
• Geçınimiş sezeryan .................. 1 - 2.1
• Geçirilmiş abortus ................... 0.6 · 3
• Sigara ........................... ...... 1.3 · 2.5
--
• Fertlltzasyonun ııerçekl~ti{ji ve ektopik gebeliğin
en sık görüldüğü tubal kısım ... Ampulla
• Akut pelvlk ailrının en sık obstetrik nedeni. ..
Abortus ve ektopik gebelik
• En sık aôrülen ektop1k gebelik... Tubal ektopik
gebelik
• En sık görülen tubal el<.topik aebelik ~ekli •••
Arnpotler tubal ektopik gebelik
• Tubal rupturun en erken ge w•ti tubal ektopik
gebelik ... lsthmik tu bal ektopik gebelik
• Tubal ri.ıpturur> en B''\ gellştiti tubal ektopik
gebelik ..•• lntertisyel tubal ektopik gebelik
• En nadir aörlilen ektop•k aebelik • . .
PostNsterektomik ektopik gebelik
• Tubal ektopi• vebellkten sonra 2 en sık 1örülen
ektopik aebelfk Ovaryan ektopik gebetik
• Tubal ektoplk ~erık mkinl en fazla arttı ran
etken ... Geçirilmiş tubal cerrahi
Doğru cevap: C
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 85

ANORMAL UTERiN KANAMA 3. Hipermenore: Düzenli v e no rmal s üreli sıkluslard a

ortaya çıkan fazla miktardakl kanamalan ifade eder.
4. Metroraji (interme n s trua l kana ma): Menstrual
1. Onbeş yaşındaki kızın menarştan beri oligomenore dönemler dışında gelişen kanamalardır. Ovulasyon
ve hipermenare yakınmaları varsa tanıda hangisini kana ması buna örnektir Son yıllarda eksojen
düşunürsunuz? (Nisan· ı 991) östrojen uygulamalanna ba~lı olarak sıklı kla ortaya
çıkmaktadır.
A) Failikul kisti B) Granuloza hucrelı tumör
C) Kistadenom D) Anovulatuar sıklus 5. Polimenore: Sık gelişen perıodla n ifade eder. Sıklıkla
anovulasyona ba{Jiıdır
E) Matur kıstık teratom
6. Menometroraji: lrregüler aralıklarla gelişen, süresi
Disfonksıyonel uterus kanaması . herhangı bır organik ve miktan d~ışen kanamalardır
nedene (gebelık. sistemik hastalıklar, myoma, kanser,
7. Oligomenore: 35 günden daha fazla aralıklarla
vb.) bağlı olmayan anormal mensiruel kanamalar
gelişen mensıruel penodlardır. Sıklıkla anovulasyona
olarak tarinenebılı r Olguların pek çoQunda neden
bağlıdır.
anovulas yondur Ozellıkle reprodüktif dönemın uç
noktalarında (menarş sonrası ve menopoz öncesi) Doğru cevap: D
anovulatuar kanamaların sıkiıCı artar. Reprodüktıf yaş
grubunda ise anovulatuar siklusları olan bir kadında
ilk akla gelmesi gereken patoloji polikistik over 5. Aşağıdakilerden hangisının dısfonksiyonel uterus
kanaması tedavisinde yararı yoktur? (EyiUI-2005)
sendromudur (PCOS).
Doğru cevap: D A) GnRH analogları B) Desmopressın
C) Danazel D) Antıprostaglandınler
E) Ergot alkalcıı : . i
2. Disfonksiyonel uterus kanamasının IJLl!lLnedeni
hangisidir? ( Nısan -1990) Anormal uterin kanama (AUK) olgulannda tedavi nedene
yöneliktir. Disfonkslyonel ulerin kanama (DUK)
A) Anovulatuar sıklus
olgularında ise hormonal yöntemler ö nceliklidlr. DUK
B) Granuıoza hucrelı tumörler tedavisinde en önemlı medıkal yöntem progesterondur.
C) Steın-Leventhal soodromu Bununla birlikte kombine oral kontraseptıfler, GnRH
D) Uterus myomu agonisUeri, danazot ve prostaglandin senlaz ınhıbitörlerı
E) EndortNtrıum kan~ -Eırı DUK tedavisinde kullanılabiiır

Bir onceki sorunutı n ~ ıkla17ıasıtıtı bakınız. Des mopressin, traneksamik asld, epsilan amınokaproık
asit koagulasyon defektierine baQiı kanamalarda
Yazarın notu: Steın-Leventhal sendromu (PCOS), kullanılabilir. Ergot alkaloıdleri oldukça etkili uterin
ovaryan dısfonksiyon ve anovulatuar sikluslarla seyreden kontraksiyana neden olurlar ve özellık le doğum sonrası
bir tablodur. En belırgın semptomu ise anovulasyona (postpartum) kanama tedavısinde etkılıdirler Ancak
bağlı olarak gelişen olıgo-amenoredır. Bu nedenle A ve DUK tedavısinde ergot alkaloidlerının yeri yoktur.
C şıkları aynı sonucu göstermektedır
Doğru cevap: E
Doğru cevap: A
6. Disfonksiyona! uterin kanama tJJ...m aşagıdakilerden
3. Aşağıdakilerden hangisinde gözlenen kanama hangisiyle birlikte görülür? (N ısan 2008)
disfonksiyonel uterln kanama olarak tanımlanır?
(Eylul-2003) A) Progesteron çekılmc lo.anama:;ı
B) Östrojen kı nlma kanaması
A) Myoma uterı B)ITP
C) Progesteron kınlma kanaması
C) Servısıt D) Abortus ımmınens
O) östrojen çekılme kanaması
E) PCOD
E) Atrofık endometnyum
Bir önceki sorunun açiklamasma bakıniz. DiSFONKSIYONEL UTERIN KANAMA; ıınekolojinin en
Doğru cevap: E önemli konularından bınsıdır
Oisfonksiyonel uterin kanama; Organik bır nedene
•· AşaOıdaklanormal uterın kanama tıplerınden hangisi bağlı olmayan uterın kanamalardı r. En sık nedeni
kaybedilen mens kanı mıkt.arı ıle ılişkılı .dAğililli? anovulasyondur. DUK sıklıkla reprodOktıf yaşamın ıki
( N ısan-2005) uç noktas ı nda görolur ad olesanlar ve premenopoz.
A) Hıpermenore B) Menoraıi OUK ovulasyon faktörün e göre 2 grupta incelenir:
C) Hıpomenore D) Olıgomenore 1. Ovulatuar disfonksiyonel kanama
E) Menometroraıı
2. Anovulatuar dısfonksıyonel kanama
Anormal uterin kanama sınınaması :
DUK 5 grupta incelenir:
1. Menoraji: SOresi uzun ve miktarı fazla menstrual
kanamad ır.
1. Östrojen çekilme kanaması : Ostroıenle uyarılmş
endometrıumda östroıen sevıyesının anıden dOşmesi
2. Hipomenore: Mensırue l kanama miktarını n az sonucu endo m etrıumun dökülmesiyle oluşan
olmasıdır. kanamalardır Şu durumlarda görülür
86 <4 KADlN DOGUM

• Fallıkiller dönemde mator follikOIIenn radyasyona Levonorgestrel salgı layan rahim içi araçlar, 12 ay
maruz kalması sonunda dismenore, pelvik a(;Jrı ve disparunide belirgin
• Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi oranda başarı sağ lamaktadı r.

• Mensturasyon ortasında görOien ovulasyon Anliprogestin grubundan olan. OANAZOL ve

kanaması GESTRINONun androjeaik etkileri vardır
2. Östrojen kırılma kanaması : Ortamda progesteron Doğru cevap: E
yoklu(;Ju ile beraber artmış östroıen duzeyinin prolifere
endometrial doku artışı karşısında rölatif olarak düşük
ÜROJINEKOLOJi
ka l ması sonucu oluşan kanamalardır Anovulatuar
djsfonksıyooel kanamalar by gruba gjrer

3. Progesteron çekilme kanaması : Progesteronun 1. Stres Orlner inkontinans cerrahisinde, paraOretral

ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi dokuları asmak ıçın kullanılan lıgament
allındakı endometrium dokusunun dökillmesidir. aşagıdakilerden hangisidir? (Eyfül·2006)
Ortamda ostroıen etkısi yoktur Normal menstruel
kanama ve eksoje n alınan projesUnierin A) lnguınal B) Cooper
kesilmesiyle oluşan kanamalar bu gruba girer. C) Sakrotuberöz D) Sakrospinöz
4. Progesteron kırılma kanaması: Artmış progesteron E) Kardinal
etkisi a ltında kitlesi artan endometrium karşısınd a Gerçek stres üriner inkontinans anatomik bir
progesteronun göreceli olarak düşük kalması sonucu dofokt sonucu mesane boynu ile üreira arasında Q
oluşan kanamalardır. Bunlar: açısın ın bozulması ile oluşur. Pnmer tedavısı cerrahi

• Halban Sendromu olup mesane boynu ile Oretra arasındaki anatomik

• Kontrasapsiyon amacıyla kullan lan uzun etkili
projesiinierin (norplant ve depo-provera)
kullanımı sonucu oluşan kanamalard ı r
5. Atrofi kan a ması : östrojen ve progesteronun ortamda
yeterli düzeyde olmaması sonucu oluşan kanamalan:hr.
hipermobilitenin düzeltilmesine yönelık bırçok cerrahı
yöntem onenımiştır Bu yöntemler arasında günumüzde
de kullan ılan abdominal retropubik kolposOspansiyon
operasyonunda (Burch operasyonu) mesane boynu
düzeyinde periüretral ve perivezikal fasya iliopeklineal
lıgamana (Cooper's ligament) asılır. Bu operasyonların

-
Postmenopozal kana m a l arın bir kısmı bu gruba uzun dönem başarısı %70-90 arasında degışmektedır.
g ı rer.
Doğru cevap: B

Adölesan dönemdeki anormal uterm kanamaların 2. Stres inkontinans oluşumuna katkısı t.Q.....U olan
%20'sinde neden koagülasyon def ektleridir. faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylul 2008)

En sık nedenidiyopatik trombositopenik A) Asemptomatık bakteriOri B) Ilerleyen yaş

purpuradır (ITP). C) Genç yaşta doğum yapmak D) ~helık
E) Obezıte
Do{Jrıı cevap: B
Sorunun amacı stres üriner inkontinans risk
faktörlerinin bilinip bifinmediğinin değerlendirmektir.
7. Progestinlerın endometrioz.is tedavisindeki Tipik bir bilgiyi karşılaştırma yolu ile 61çen soru dur.
başarısı ataOıdakilerden hangisi lle ac1klanamaz? Sorunun C şıkkı her ne kadar anlamsız gibi görünse
(Eylu12D1 2) de sorunun bilimsel olarak doğru olması için
özellikle bu şekilde verilmesi gerekmiştir.
A) Endometnotıkdoku buyümesının ınhıbısyonu
B) Gonaclolropık ınhibi~yon Gerçek stres inkontinans, detrusor kontraksiyonu
C) Overde ostroıeo yapımının supresyonu olm aks ızın intravezikal basıncın , en yüksek üretra

D) lmplanUar desidual zasyon kapanma basıncını aşması sonucu oluşan ıstemsiz

ıdrar kaçışı olarak tannenır.
E) Androı~nıl( eık•
Stres ınkontınans
risk faktörleri arasında ya ş (ri sk,
Nısan 2012 TUS yani geçtıOımiz sı navd a;
ya ş ile birlikte a rtış gösterir), menopoz,
a rtışı
Endometriozis'in tıbbi ted avi sec;enekleri,
gebellk, doğum travması (ancak ileri ya şta y apılan
sorulmuştu . Ay nı .konudan farklı bir soruyla karşı
do{lumların bağımsız olarak riski artırmadığı
ka rşıyayız. Soru bankamız ve deneme sınavtarımııda
çok benzer sorularla daha önce kar•ılaşmı ştık. bilinmektedir), genetik yapı (destek dokunun yapısal
zayıflığına bağlı olarak gelişir), obezlte, kıs a üretra,
Progestinler; endometriotik dokuda önce desıdualizasyon fonksiyonel veya kognitif hastalıklar sayılabılır
sonra atrofi yaparak elki gösterirler Medıkaltedavide ilk
Klınık olarak üriner infeksiyon varlığında ürıner
seçenektirler Bu amaçla en sık Depo MPA 6 ay süreyle
ınkontınans ortaya çıkabilmektedir. Bununla bırlıkte
uygulanmaktadır. Di!)er kullanı lan ajanlar megestrol
ınfeksıyona ba(;Jiı inkontinans sıklıkla geri dönOşlü olup,
asetat, linestrenol ve didrogesterondur. Kırı lma
kanaması gelışti(;Jinde hastaya ekzoıen duşük doz
gerçek stres inkontınans nedenleri arası nda nadıren yer
alı r. Asemptomatik bakteriurl ise stres inkonti nans
östroıen verilebılır
için tipik bir risk faktörü değildir.
Doğru cevap: A
 "' 87

KADlN GENiTAL SiSTEM ANATOMiSi

(VAKA TAKDiMLERiYLE BERABER)

A) DIŞ GENiTAL ORGANLAR (VULVA- PUDENDUM )

• Vulva aşa~ıdaki yapıları içerir:

;. Mons pubis (Mons veneris)
;. L.abium majus
;. L.abium minus (nymphae)
;. Klitoris
;. Vestibül
;. Bulbus vestibuli
;. Glandula vestibularis major (Bartholin bezi)
,. Glandula vestibularis minor Dış genitaller
- Paraüretral bezler (Skene bezleri)
;. Himen

1. MONS PUBIS (MONS VENERIS )

• Simfiz pubisin önünde uzanan deri altı yağ dokusundan zengin kabarıklı ktır.

ll. LABIUM MAJUS PUDENDI

• Mons pubisten perineye kadar uzanan fibroadipoz deri kıvnmlarıdır.

• Erkekteki skrotumun homoloğudur . La bium majuslar sebase, apokrin ve ekrin bezler

ba kımındanzengindir.

Lig.rotYndum, inguinal kanaldan geçerek Iabi um majusun cin parçasında deri ve yağ dokusu içinde sonlanır.
(N /2)

lll. LABIUM MINUS PUDENDI (NYMPHAE)

• Labium majus'lar arasında yer alan deri kıvrı mla rıdır.

• Kılfollikülü ve cilt altı dokusu içermez (c 03). Arka kısı mda ise birl eşerek fourchette'i oluşturur.
Fourchette ile vajinal açıklık arasında kalan alan fossa navikülaris olarak adlandırılır.
• Labia mincra'la rın glandları, erkek üretrası penil kısmında bulunan glandula preputiales (Littre
glandları) ile homologdur.

IV. KLiTORiS
• Erektil bir doku olup, embriyolojik gelişirnde erkekteki penisin homoloğudur. Korpus, krus ve glans
olmak üzere üç parçadan oluşur.
88 ~ KADlN DOGUM

V. VESTiBÜL
• Labium minuslar arasında bulunan açıklıktır.
• Vestibüle açılan oluşumlar:
a) Ostlum vajina
b) Ostium üretra eksterna
c) Bartholin bezlerinin kanal ağızlan (vestibülün posterioruna açılır)
d) Skene bezlerinin kanal ağızları (vestibülün anterioruna açılır)

Vestibül

VI. BULSUS VESTIBULI

• Ostium vajinanın her iki yanında labium minuslar'ın altında yer alan aşın vaskuler erektil dokulardır.
Arka uçları Barthelin bezleriyle komşudur.
• Erkekteki korpus spongiosum penisin homoloğudur.

VII . GLANDULA VESTIBULARIS HA]OR (BARTHOLIN BEZi)

• Vestibülun her Iki yanında, bulbus vestibulinin posterior ucunun altında yer alır. Her bez bir kanal ile
vestibl.ill.in posteriorunda himen ile labium minusarasındaki olu~a açılır (·'\1 011. Salgısı visköz, mukold
ve alkali özelliktedir, sadece koitus sırasında akar ve vajenin kayganlığını sağlar.
• Erkekteki bulboüretral bezlerin (Cowper bezi) homoloğudur.

VIII. GLANDULA VESTIBULARIS MINOR

• Üretra ıle vajen ostiumu arasında vestibülde yer alan çok sayıdaki müköz bezlerdir. Bu bezlerden
ostium uretra eksternanın her iki yanına açılanları paraüretral bezler (skene bezleri) olarak
adlandırılırlar.

• Erkekteki prostat bezinin homoloğudur (N- Jf>J.

IX. HIMEN FEMINUS

• Vajen girişinde bulunan çepeçevre fıbrovasküler membranöz bir yapıdır. Anüler (en sık), semilunar,
kribriform, septat veya vertikal yapıda olabilir.
• Bütün bu yapılar patolojik olmayıp, patolojik olan form imperfore himen'dir.

D*mdan sonra kalan himen aroldanna karinküla himenales (karinküla mirtiformis) denir 1' .03J.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 89

B) PERiNE

• Pelvısialttan kaplayan kas ve fasyadan oluşmuş tabakadır. Onde simfiz pubis, yanlarda tuber
iskiadikumlar ve lig.sakrotuberale, arkada ise koksiks arasında kalan eşkenar dörtgen şeklindeki
bölgedir.
• Bu bölge tuber iskiadikumlar arasından geçen hayali bir transvers hat ile iki bölüme ayrılabilir. Öndeki
üçgene t rigonum ürogenltale, arkada kalan üçgene de t rigonum anale adı verilir.

, ,,
,,
·'
Anus -------~

Barthalin azının kanal a~zıları

Perine

• Fourchette ile anüs arasında orta hattaki kalan bölge perineal cisim ( santral perineal tendon)
olarak adlandırılır. Perineal cisme Içeriden rektovajinal fasia tutunur.

~ Pcrineal cismin yap ı sına katılan adalclcr

1 H. bulbokavernosus
2 H. sfinkter ani ekstemus
3. H. tr.ınsversus perineı süperfisialis

Perineal cisim
90 .. KADlN DOGUM

1. YÜZEYEL PERiNEAL KOHPARTMAN

• Bu bölüm yüzeyel perineal fasia ile ürogenital diyaframın inferior fasiası (perineaı membran) arasında
yer alır.

'i's. Yüzeyel perineal kampartman kasları

1. M. transversus perinei superflsialis (ürogenital trigon)
2. M. iskiokavemosus (orogenital trigon)
3. M. bulbokavemosus (ürogenıtal trigon)
'1 M. sfinkter ani externus (anal trigon)

M. lsklokavernosus

Bulbus vestibuli
Bartholın bezı

M bulbokavemosus ----.:...;.-:ıı~-'­ M. transversus

Penneal meımbran----~~~;:- perine ı
superlisiahs

Yüzeyel perineal kampartman kaslan

ll. DERiN PERiNEAL KOMPARTMAN

• İki bölümde incelenir.

'i's. Ü rogenital diyafram kasları

1. M. transversus perlnei profundus "v'-061

2. M. sfınkter i.iretra

S Pe lvik d iyafram kasları

a. M. levato r a ni; pubo koksigeus (pubovajinalis, puboperinealis ve puboanalis kısımlarından oluşur),

puborektalis, ilio koksigeus kaslarından oluşur. (C :.F [ 001
b. M. koksigeus

• Pelvik diyafram adaleleri pelvik organların primer d estek yapısını oluşturur. Ürogenital
diyafram adaleleri önde pelvlk diyaframı güçlendirir ve vaJen ile üretraya destek olur.
 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ll> 91

• M. levator ani pelvik relaksasyondan korunmada etkin bir rol üstlenir, miksiyon ve defekasyona
yardı maolur, doğum sırasında fetal başa destek olur.

Derin perineal kampartman kasları

lll. DIŞ GENİTAL ORGANLARlN DAMAR VE SiNiRLERi

• Arterteri:
a} A. pudenda intema: A. ılıaka ınternanı n uç dalı
b} A. pudenda eksterna: A. femoralis1n dalı
• Venleri: internal pudendal venlere drene olur.
• Sinırlen: İnnervasyonu sakral pleksusun dalı olan n. pudendus'tan olur. Ağrı duyusunu ileten lifler
S2·S4 seviyesinden medulla spinalis'e girerler.
• LenfabkJeri: Klitoris ve Barttıolin bezi hariç yüzeyel ve derin inguniallenf noduna olur.

Klitorisin ve Bartholin bezinin lenfatik drenaj ı diğer vulvar yapılardan farklı o larak direkt pelvik lenfatiklere
olur.

Pudendal (ALCOCK) Kanal: Peritoneal kaYiteden perineye geçen pudendal arter, ven ve sinir
bulunmaktadır.

C) iç GENiTAL ORGANLAR

1. VA)İNA (KOLPOS)
• Vajenin üst 2:3'1ük kısmı paramezonefrik (Müller} kanaldan, alt 1:3'1ük kısmı ürogenital sinüsten
gelişir.

• Vulvayı uterusa birleştiren, ön duvarı 7 cm arka duvarı 9 cm uzunlu~unda, 2-3 cm genişli~inde

fıbromüskü ler bir kana ld ı r.

• VaJen içinde kalan porsio uteri ıle vajen duvan arasındaki çıkmazia ra forniks vajina adı verıli ı: En derini
posterior fomikstir ve bu da cul de sac (Douglas çukuru) ile komşudur.
• Vajenin ön duvarı trigonum vesikale ve üretra ile, arka duvarı ise Douglas çukuru ve rektum
ile komşudur. Vajina yanlarda endopelvik fasiaya ait yapılarla arkus tendineusa tutun ur. Bu dest~in
zayıflaması sistasele yol açabilmektedir.

• VaJenin 3 tabakası bulunur:

92 ~ KADlN DOGUM

a} Mukoza :

).. Çok katlı, non-ker at i ni ze yassı epitel tabakasıyla örtülmüştür.

).. Sekresyon, primer olarak endoservikal ve Bartholin bezlerinin sekresyonlarından, bunun yanı sıra
epitel transüdasyonu ve ölü epitel hücrelerinden oluşur. tE-q 5).
' Vajen duvarında enlemesine seyreden pek çok mukoza! kati antılar mevcuttur. Kolu m n a rugarum
adı verilen bu yapılar kavernöz doku ihtiva eder ve erektil özellik gösterirler.

,. Laktobasillerin hakim oldu~u mikst bir bakteriyel flora vardır ve v ajinal pH 3 .5 -4 .5 arasındadır.
b} Muskülaris

c) Adventisya: Bütün vajen etrafını sarar ve bağ dokusu içerir; parakolpium da denir.

Vajende submukozal tabaka bulunmamaktadır.

• Vajenin Damar ve Sinirleri

a) Arterleri: A. iliaka lnternanın dalı olan a. vajinalis't en beslenir.
b) Venleri : V. vaj inalis yolu ile v . iliaka i ntema'ya dökülür.
c) Sinirteri;
).- Üst 2:3 kısmının innervasyonu; uterovajinal pleksus (Frankenhauser ganglionu); ağ n duyusunu
lleten lifler T11-L2 seviyesinden medulla spinalis'e girerler.
).. Alt ı :3 kısmının lnnervasyonu; N. pudendalis: Ağrı duyusunu ileten lifler 52-54 seviyesinden medulla
spinalis'e girerler.
d) Lenfatikleri:
).. Üst 2:3 kısmının drenajı; p elvik lenf nodları (servikste olduğu gibi)
:.- Alt 1:3 kısmının drenajı; inguinallenf nodları (vulvada olduğu gibi)

ll. UTERUS (METRA 1 HYSTERA)

• Embriyolojik olarak paramezonefrik ( Müller) kana ll a nnın orta hatta bırleşmesı ıle oluşur.
• Uterus; doğum yapmamış kadınlarda, 4x6x8 cm ebadında ve 70-90 g ağı rlı~ındadır.
• Uterus anatomik olarak korpus ve kollum (serviks) olmak üzere iki ana bölümden oluşur.
a) Korpus: Uç kısımda Incelenir:
ı. Istmus: Endoservikal kanal ile birleştiği bölgedir.
2. Kornu : Tuba uterina'ların açıldığı huni şeklindeki bölgedir.
3. Fundus: Kornular arasındaki hattın üzerinde kalan bölgedir.
b) Serviks: Vajen ıçinde yer alan bölümüne p orsio vajinali s (ektoserviks) adı verilır. Servikal
kanalın uterus kavıtesine açılan bölümüne internal os, vajene açılan bölümüne ekst ernal os adı
verilir. Bu iki açıklık arasında kalan alan endoservikal kanal olarak adlandırılır ve yaklaşık 2-3 cm
uzunluktadır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ,_ 93

Kavum uteri

Postenor fomıks

Uterus

• Uterus histolojik olarak üç tabakadan oluşur.

a) Seroza tabakası (perimetrium); visseral peritondur.
b) Kas tabakası (miyometrium), düz kas tabakasıdır.
c) Mukoza tabakası (Endometriyum), bazal (alt 1/3) ve fonksiyonel (üst 2/3) tabakadan (stratum
kompaktum- stratum spongiosum) oluşur.
• Uterusun ön yüzü visseral periton ile örtülüdür ve periton istmusa kadar uzanarak buradan mesaneye
atlar. Uterus ile mesane arasında oluşan bu çıkmaza ekskavasyo vezikouterin a adı verilir. Uterusun
arka yüzü de periton ile örtülüdür. Bu periton da arkada vajen sınırına kadar uzanır ve buradan rektuma
atlar. Uterus ile rektum arasında oluşan bu çıkmazada ekskavasyo rektouter i na (Douglas çukuru)
adı verilir.

• Endometriyum salgı yapan tek katlı kol um nar epitelle döşelidir ve endoservikal kanalda da bu tek
katlı kolu m nar epitel devam eder. Ekstemal ostiuma yakın kanalı döşeyen kol um nar epitel, porsio vajinalis
yüzeyine geldi~inde çok katlı yassı epitele dönüşür. Bu geçiş bölgesine skuamo- kolumnar bileşke
(transizyonel zon) denir. IL-~·JJ.

----~
.:•. \
•1 :.·~(

'

Skuamokolumnar bileşke

• Puberte döneminde artan östrojen etkisiyle skuamöz epitelin yüzeyel tabakasında glikojen depolanır~
normal floradaki laktobasillerin (Doderlein basilleri) glikojeni parçalamalan sonucunda laktik asit
üretilir ve vajen pH'sı 3.5-4.5 olur.
• Vcıjenin asit ortamıyla karşılaşan everte olmuş kolumnar epitelin altındaki subkolumnar rezerv hücrelerinde
profiterasyon başlar ve immatür skuamöz metaplazi gelişir. Metaplazı sonucunda skuamokolumnar
bileşke eksternal osa d~ru kayar ve aktif skuamokolumnar bileşke meydana gelir.

• Orjınal ve aktif skuamokolumnar bileşkeler arasında kalan bölgeye ise transformasyon zonu adı
verilır.
94 • KADlN DOGUM

rcnu

Skuamokolumnar bileşke ve transformasyon zonu

T ransfo rmasyon zonu, CIN ve servikal kanserin en sık gelişti~i bölgedir.

• Reproduktif dönemde endoservikal kolumnar epitelin ektoservikse d~ru everte olmasına ektropion
(eversiyon) denır ve bu durum servikal erozyondan farklıdır (F 9 /.

'(:s. Ektropiona en sık yol açan iki durum

- Gebelik
- KOK kull anımı

• Yassı epıtel endoservikal kanala doğru ilerlerken buradaki endoservikal bezlerin ağızlannı tıkayarak retansiyon
kistlerine yol açar ki bunlara Nabothi kisti adı verilir (/'li 95 E 021.

Uterusun Bagları

a) Kardinal ligament (Mackenrodt bağı, transvers servikal ligament): Serviks uteri ve vajenin
lateral fornıkslerinden başlayıp bilateral olarak pelvisin lateral duvarına uzanır. Uterusu yerinde tutan
en güçlü ba!)dır tf • . İçerisinden üreter ve uterin arter geçer. Vajen kubbesinin temel
deste!)ini olşuturur ('V 17J.
b) Sakrouterin ligament: Uterusu yerinde tutan en güçlü ikind bağ olup istmus uteriden başlar, rektumu
çevreler ve sakrumda biter. Inferior hipogastrik ve sakral pleksustan gelen parasempatik ve sempatik
lıfterl Içerir (uterusun otonom ve duyu liflerini taşır). Dismenore ve kronik pelvik ağrının tedavisinde
uygulanan LUNA (laparoskopik uterin sinir ablasyonu) işleminde koterize edilen bağdır.
c) Ligamentum rotundum (round ligament, ligamentum teres uteri): Embriyolojik olarak
gubernakulumun artığıdır. Uterus köşelerinden başlayarak n.ilioinguinalis ve n.genitofemoralisin
genital dalları ile birlikte inguinal kanaldan geçer ve labium majusta sonlan ır. lf'.l-12}. Bir parça
peritonu da beraberinde sürükler ve erişkin çağda bu yapı kistleşebilir, buna Nuck kanalı kisti denir
(erkekteki hidroselin homoloğudur). Uterus yakınlarında bu bağ ıçinde çok sayıda düz kas lifleri
bulunur ve buradan leiomiyom gelişimine sık rastlanılı r If- ııo1. Ancak uç kısımları sadece fibröz dokudan
yapılmıştır. Uterusa yapısal bir destek sağlamaz ancak anteversiyona yardımcı olur. Bu ligamentin arteryal
beslenmesi; Sampson arteri tarafından sağlanır. Bu arter a.uterina'nın dalıdır.
d) Lig.latum uteri: Tuba uterina, Lig.rotundum ve Lig.ovarii proprium'u örten, uterus yanlarından pelvis
duvarına kadar uzanan periton yapraklarıdır. Tuba uterina, Lig.rotundum ve Lig.ovarii proprium'u örten
uterus yanlarından pelvis duvarına kadar uzanan periton yapraklarıdır. Lig. latum asıcı bir bağ
değildir ve destek görevi yoktur. Uterusun yaniara devrilmesıni önler. Tuba uterina'yı örten üst
parçası mezosalpink.si meydana getirir. Lig. latum'un uterusa yakın kısımlarında iki yaprağ ı arasında yer
alan bağ dokusuna da parametrium adı verilir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ll> 95

Lig. suspansorlum ovaril

Lig. kardinale (lnrundibulopelvik lıg.)
(Mac:kenrodl) Llg. sakr outerinum Reklum

Lig pubovul kale Mesane

Uterus ve overin bağları

Uterusun Damar ve Sinirleri

a) Arterleri: Uterus, a. iliaka internanın bir dalı olana. uterina'lar tarafından beslenir. Asendan dalıyl a
a. ovarica ile, desendan dalı ise a. vajinalis ile anastomoz yapar. Ayrıca fundusdüzeyinde karşı uterin
arterden gelen dallarla da anastomoz yapar.
).- Uterin arterın dallanndan arkuat arterler uterin kaviteye paralel yerleşimlidi r ve yüzeyel mıyometriumu
beslerler. Arkuat arterierin dalı olan radial arterler miyometrı umu dik açı ile girerler ve miyometriumun
derın kısımlarını beslerler. Daha sonra bu vasküler yapı sırasıyla endometriyumun bazal bölümünde
baziller arter ve fonksiyonel bölümünde ise spiral arter ad ı ıle seyreder.
}i- Spıral arterler hormonal uyarılara yanıt verirler ve mentruasyon oluşumu ndan sorumludurlar. Spiral
arterler arasında anastomoz yoktur.

A . utenna

A. ovanka ı Spiral arter

Arkuat

ı
Radıaı

ı
Bazal
1
Spiral

Uterusun kan dola~ımı

b) Venleri: Bir pleksus oluşturarak vena uterina'ya, oradan da hipogastrik (v. iliaka interna) vene
dökülür.
c) Lenfatikleri : Serviks ve alt uterin segment lenfatikleri eksternal iliak zincire, fundus lenfatikleri
paraaortik zincire, round ligament düzeyindeki lenfatikler süperfısyal inguinal, femoral ve a rdından
ekstemal iliak zincire dökülürler.
96 ~ KADlN OOGUM

d) Sinirteri: Uterusun ınnervasyonu uterovajinal pleksustan (Frankenhauser ganglionu) olmaktadır.

Uterustan kalkan a~rıyı lleten lifler T11-L2 segmentlerinden medulla spinalis'e girerler.

TUBA UTERINA (FALLOP TÜPLERi R SALPiNKS)

• Overlerle uterus arasındaki 7-12 cm uzunluğundaki boru biçiminde organlardır. Tubalar anatomik olarak
4 bölüme ayrılırlar IF 021. Bunlar uterustan overe do~ru şöyle sı ralanır:
a) Pars interstitialis: Tubanın en dar yeri olup, tubanın uterin duvarda intramural olarak yer
alan kısm ıdır.
b) Pars istmika: Bunu takip eden daha kalın duvarlı olan bölümdür. Uterusa en yakın olan tubal
segmenttir (r r ~ 1.
c) Pars ampullaris: İstmusun dışında yer alan ve tubanın en uzun, en geniş böluml.idur. Ampulla,
oosit ve spermin birleşerek fertilizasyonun oldu~u bölumdür. Ektopik gebeliklerin de en sık
görüld~ü bölümdür.

d) Pars infundibulum (timbria}: Overe en yakın olan genişlemiş kısmıdır. Bu bölümde overden
atılan oositi yakalamak için yer alan saçak şeklindeki uzantılar mevcuttur. Bunlardan en uzun olanına
timbria ovarica ( Richard fımbriası) adı verilir. Di~er tubal bölümlerin aksine timbrialar periton
ile kaplı değildirter.

Tuba uterina'nın böh.imlert

• Tubalar histolojik olarak da 4 bölümden oluşurlar.

a) Seroza (periton)
b) Adventisya (fibröz ve vasküler)
c) Muskülaris: İç kısımda sirküler, dış kısımda ise long itudınal uzanır ve fonksıyonu en belirgin
olarak ovulasyon döneminde, ovum transportu sırasında gözlenir. Tubal kontraksiyenların en
az gözlendiği dönem ise gebelik sürecidir.
d) Mukoza : Mukoza! alanda longitudinal katiantılar mevcuttur ve tuba uterina iç yüzünü tek katlı
silyalı kolumnar epitel örter. Silialar en yoğun olarak fımbriyal uçta yer alırken, hareket yönü
uterusa do~rudur.

Tuba Uterina'nm Damar ve Sinirleri

a) Arterleri: A.uterlna ve a.ovarica'dan gelir. Her iki arter mesosalpinksde anastomoz yaparlar
b) Venleri: V.uterina ve v.ovarica'ya dökülür
c) Sinirleri: Uterovajinal ve ovaryan pleksustan (sempatik ve parasempatık) gelir. Belirgin
sempatik innervasyon gözlenir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 97

ll. OVERLER
• Overler Sx3x3 cm ebadındadır. Uterusun her iki yanında, küçük pelviste ana illakarter blfurkasyonunun
hemen altında fossa ovarica'da yerleşmişlerdir. Fossa ovarica'nın altında n.obturatorius lle komşulukları
vardır. Periton tarafından örtülme;ı:ler. Overler h il us adı verilen bölgeden mezenterleri ile lig. latum'a
bağlıdırlar. Overin tüm damar ve sinir yapıları hilusdan girer.

• Overler Lig.ovarii proprium {utero-ovaryan ligament) ile uterusa asılırlar. Gubernakulumun

artığı olan bu llgamentin Içinden a . uterina'nın dalı olan ı:ovaricus geçer.

• Lig. suspansorium ovarii {infundibulo-pelvik ligament) ise overı pelvıs yan duvarına asar ve
içinden a.-v.ovarica geçer.

Overle r ve tubanın fimbrial bö lümü pe riton ile örtülü değildir.

--
Histerektoml sırasında ; ke!>llmemesl gereken bir ligaman
istenmeden ke!>ilen ligaman aşatıdakilerden hangisidir?

A) infundibulopelvik lıgament
kesildiği için over! de alınan
VAKA
bir hastada;

B) Kardinalligament
C) Round ligament
Dl Sakrouterin ligament
E) Puboservıkallıgament
infundibulopelvik ligament (ligamcntum suspansoryun ovari); overleri pelvik yan duvara asan ligamenttir ve
içerisinde ovaryan arter ve ven bulu n maktadır. Ooforektomi yapılacaksa bu Jigamentin tutulması ve kesilmesi
gerekmektedir. Bu olguda ooforektomi planla nmamış ancak yanlışlıkla infundlbulopelvik ligament kesildiği için
over alınmak zorunda kalınmıştı r.
Overterin arka kenan se rbesttır ancak diğer kısım larından çevre yapılara bağla nır. Bu ba~lar
a . lig. suspansoryum ovarl tlnflndlbulopelvik ligament): Overleri ve tubayı pelvis yan duvanna asar.
içinden ovaryan a rter, ven ve sinirler geçer.
b. Llgamentum ovari proprium (uteroovaryan ligamen): Overin ut erin kenarını uterus yan duvarına
bağlar.
c . Mexovaryum: Broad ligamentinin arka yaprağı nın uzantısıdır ve içinde ovaryan ve uteıin artere ait dallar. sinir
pleksusları ve pampiniform ven pleksusu bulunur. Overe tutunduğu bölgeye Farre~Waldeyer hattı denir.
Diğer önemli pel\lik licamentler·
- Sakrouterin llcament: Serviksin arka, supravajinal bölgesi ile sakral 2 veya 3. vertebra arasında uza nır .
... infenor bipogastdk plek..sustan ı;:elen lifler ile lumbar sempatik ve sakral oarasemoatik lifleri ıı;erir~Yani
uterusun ot onomik ve duyusal liflerini tas_tLW_NAJ@paroskQPik uterin ~ini r ablasyonuı i~leminde ~
bağ budur. •• •
• Kardlnal llcament. Uterusu yerinde t utan en on_emli_bağ_c;!ır.
• Round ligament: Gerçek anlamda destek fonksiyonu görmese de, uterusun pozisyonunun sağlan masında
faydalıdı r. Uterusa ba~landı~ı alandan, inguinal kana lı geçerek vulvaya.la.blum nıalora ulasır. inguinal kanala
wrmeden önce bu ba~a ovaryan arterin funikuler dalı. ovaryan venöz pleksus. inferior epigastrtk arterin bir
dalı eşlik eder; lne.uinal kanalda lseJlioınguinal sinir ile €enitofemoral sjojnn ekstemat dalı CSiik eder........Round
ligament embnyolojik o larak erkekteki gubemaculum test ise benzerlik gösterir.
~ Broad llcament: Transvcrs periten katiantısı şeklinde ut erusun iki yanından pelvik tabana kadar uzanır
ve üst pa rçasının bir kısmı mezosalpinksi meydana getirir. Uterusun normal pozisyonunun sağlanmasında
görev alır. Ug latumun uterusa yakın kısı mlarında iki yaprağı arasında yer alan ba~ dokusuna parametrlum
denir.
Doğru cevap: A
98 ~ KADlN DOGUM

Overlerin Damar ve Sinirleri

a} Arterleri: Ana kaynak a.ovarica'dır. A.ovarica, abdominal aortanın dalıdır.
b) Venleri : Sol ovaryan ven sıklıkla sol v. renalis'e, sa~ ovaryan ven ise v. cava inferior'a
dökülür.
c) lenfatikleri : Paraaortik lenf zincirine dökülür.
d ) Sinirleri: Uterovajinal ve ovaryan pleksustan innerve olur. A~n duyusunu ileten lifler T9-TlO
segmentlerinden medulla spınalis'e girer f·'\o OOJ.

D) ÖNEMLi ANATOMiK OLUŞUMLAR

1. ÖNEMLi LiGAMENTLER
a) Cooper ligamenti (pektinealligament}: Bu ligament stress üriner inkontinanslı olgularda paraüretral
dokuları asmak için mesane süspansiyon operasyonlarında (Burch ameliyatı) kullanılır IF.-061.

b) Sakrospinöz ligament: Spina iskiadikadan sakrumun lateraline kadar uzanan bir ba~dır. N.pudendus
ve a.pudendalis interna'nın önünde uzanır. Bu ligament vajinal cerrahide önemli bir noktadır ve sıklıkla
vajinal süspansiyon amacıyla kullanılır. Ancak a.glutealis inferior ve bunun kollateralleri sakrospinöz
ve sakrotüberöz ligamentler arasında yer aldığından, süspansiyon operasyonlarında bu damarlar
zedelenebilir.

c) Sakrotuberoz ligament: İskial tuberositastan sakrumun lateraline uzanan bağdır. N.pudendus ve

a.pudendalis intema'nın arkasında uzanır. Bu ligament vajinal kuff süspansiyon u nda kullanılır.

Lakuner ligarneni

Pelvik ligamentler
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ 99

ll. ÖNEMLi VASKÜLER YAPILAR

internal iliak arterin (hipogastrik arter) dalları tN-05. N-09)

Ön Dal Arka Da l

Parietal dallar Vh~Pral dallar Parietal dallar Vısscral dallar

. a.obturatoria . a. vesfkalis süperior . a. iliolumhalis yok
. a.pudenda interna (a.umbilikalisin patent . a.sakra lis late ralis
. a.glutealis inferior kısmından)

. a.uterina . a.glutealis süperfor

. a.vajfnalis
. a. rektalis media
. a.vesikalis inferior (+/-)

Aortanın direkt dalları

Parietal dallar
• a. ovarica
• a.sakralis media
• a. rectalis süperior (infe rior mezenterik arterin terminal dalı)

Aort-lnternal iliak arter anastomozları

• Ovarian·uterin
• Sakralis media·sakralis lateralls
• Rektalis süperfor -rektalıs medıa

• lumbar·iliolumbar

lll. ÖNEMLi LENFATiK YAPILAR

Lenf Nodları
ı Drene Olanlar

Aortik 1 Paraaortı k lenf nod ları Overter, tubalar, uterin korpusun üst bölümü, ana iliak lenf nodlan

Ana iliak lenf nodhırı Eksternal iliak lenf nodlan, internal iliak lenf nodları

Eksternal ilfak lenf nod ları Vajenin üst 213 bölümü, serviks, korpus (üst), inguinallenf nodlan

internal iliak lenf nod l arı Vajenin üst 2/3 bölümü, serviks, uterin korpusun alt bölümü

ingulnal lenf nod l arı Vulva, vajenin alt 113 bölümü (nadiren uterus, tuba ve over)

Clo quet ( Rosenmüller) le nf no du: Femoral kanalda yer ala n deri n inguinal nodların en Oscte yer alanıdır.
100 ~ KADlN DOGUM

Genital organların lenfatik drenajı

IV. ÖNEMLi NÖRONAL YAPILAR

a) lumbosakral pleksus : Bu pleksustan çıkan sinirler derinden seyretti~i için pelvik cerrahide
yaralanmazlar. Ancak n .obturatorius, lateral pelvik duvar boyunca ilerler ve obturator teramenden
geçer. Bu nedenle de radikal histerektomilerde, paravajinal onarımlarda ve trokar bazlı
inkontinans/ prolapsus cerrahilerinde bu sinir sıkça zedelenebilir. Pudental sinir (52-4),
sfınkter uretra, anal sfinkter, derin ve yüzeyel perineal kasların motor; ekstemal genital organların da
duysal inervasyonunu sa~lamaktadır.
b) Hipogastrik pleksus ( presakral sinir): Bu pleksustan 2 adet hipogastrik sinir çıkar. Hipogastrik
pleksusun süperior liflerinin kesilmesine presakral nörektomi denır. Endometriozis olgulannda,
kronik pelvik ağrmın giderilmesinde bu müdahale %50-75 başarılı olmaktadır ff -On . A~rıyı
gidermede daha spesifik bir girişim olan LU NA'da uterosakral ligamentler ve dolayısıyla içinde
seyreden hipogastrik pleksusun inferior lifleri kesilmektedir.

V. DiGER ÖNEMLi PELViK ANATOMiK OLUŞUMLAR

a) Promontoryum: Laparoskopide ve sakrokolpopekside önemli bir referans noktasıdır.
b) Sakral hiatus: Kaudal anestezide önemlidir.
c) Spina iskiadika: Pudental blokta, sakrospinöz fiksasyonda, angajmanda ve arkus tendinozun
belirlenmesinde kullanılan referans noktasıdır.
d) Spina iliaka anterior süperior: Laparoskopide lateral trokar girişi için önemli bir referans
noktasıdır.
e) İnferior pubik ramus: Transobturator inkontinans operasyonlarında (TOT) kullanılan referans
noktasıdır.
f) Aı1tus tendinozus: Obturator fasyanın kahnlaşması ile oluşmaktadır ve bazı vajinal süspansiyon
operasyonlannda (paravajinai onarım) önemli bir lateral referans noktasıdır.
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ fO 1

E) ÖNEMLi KOMŞULUKLAR

1. ÜRETERLER
• üreterler retroperitoneal olarak lokalizedirler. Üreterler pelvise girerken ana iliak arteri tam
bifurkasyon bölgelerinin medialinden çaprazlarlar.
• Takiben içinde ovaryan damarların geçtiği infundibulopelvik ligamenti alttan çaprazlarlar.
• üreter pelvis içinde uterosakral llgamentin hemen lateralinde ilerler ve serviksin 1.5-2 cm lateralinde
spina iskiadikalar hizasında uterin arteri alttan çaprazlar.
• En son olarak da üreter vajenin üst-anterior bölümünden geçerek mesaneye girer.

ne

Uterosakral
ligament

Üreter -~~
a.ovarika
infundibulopelvik
ligament

Üreterin seyri ve komşulukları

~ Ü reterin yaralanabileceği bölgeler IN-001

1. lnfundibulopelvik ligament (a. ovarica) seviyesinde (en sık)
2. Uterosakral ligamentin lateralınde. pelvis yan duvannda seyri esnasında
3. Kardinalligamentin içinde, ucerin areerin altından geçtikleri noktada (2. sıklıkca)

4. Mesaneye girerlerken, ön-Ost vajen seviyesinde

102 _. KADlN DOGUM

-- VAKA
Kırkbeş yaşında kadın hastaya; 2 gi.ın önce şiddetli endometriozis nedeniyle total abdominal histerektomi yapılıyor.
Sa~ yan a~nsı şi kayeti olan hastanın yapı lan akciğer, kalp muayeneleri do~al bulunuyor. Kan basıncı, ateşi, nabzı
nonnal değerler içinde seyreden hastanın bağırsak sesleri nonnoaktif, ancak kannda hafif bir hassasiyet mevcuttur.
insızyonu temiz olan hastanın sa~da kostovertebral açı hassasiyeti bulunmaktadır.

Bu ha'itaya yaklaşımda, bu aşamada öncelikle yapılması gereken aşagıdakllerden hangisidir?

A) Acil relaparotomi 8 ) idrar Kültllrü
Cl Geniş spektrumlu antibiyotik başlamak DI intravenöz pyelografi
E) Karaciğer ultrasonografisi
linekolojik cerrahi sonrasında oluşabilecek komplikasyonlardan biride üreter komplikasyonlarıdır Postoperatif
dönemde şiddetli yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyetınin olması nedeniyle bu olguda öncelikle üreter
hasartanmasından şüphelenilmelldlr. Öncelikli olarak yapılması gereken tetkik Ise lntravenöz pyelografidir Ancak
aynı olguda ateş yüksekli~i de saptanmış olsaydı pyelonefrit mutlaka aklımıza gelmeliydi.

Kadın Üreterl; servikse paralel olarak yaklaşık 8-12 mm seyreder ardından uterin arterleri vajen lateral fomiksi
civarında (servikse 1,5 cm mesafede) çaprazlar ve ardından mesaneye ulaşır.

linekolojik operasyonlarda üreter yarala nmaları

1. lnfındlbulopelvik ligament seviyesi, EN SlK YARALANMA YERi
2. Uterin arterin altından geçtikleri nokta
3. Uterin arterierin aşa~sında, kardinalligament içinde
4 . Mesaneye girdikleri intramural parça
5. Uterosakralligamentin hemen üzerinde, pelvis yan duvarı
Doğru uvap: D

ll. RETROPERiTONEAL BOŞLUKLAR

a) Prevezikal boşluk (Retzius): İnkontinans operasyonlarında (BURCH ve TVT) mesane boynu
süspansiyonu için açılır.
b) Veıikovajinal boşluk: Sistosel gelişimi buraya olur.
c) Rektovajinal boşluk: Rektosel gelişimi buraya olur.
d) Presakral boşluk: Presakral nörektomi ve sakrokolpopeksl operasyonlarında açılır.
e) Paraveıikal boşluk: Radikal histerektomilerde açılır.
f) Pararektal boşluk: Radikal histerektomilerde açılır.

Kardınaıtıgament
Pararektal boşluk

Retroperitoneal boşluklar
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ,. 1Ol
. .
JINEKOLOJIDE. MUAYENE ve
TANISAL IŞLEMLER
A) ]iNEKOLO]iK MUAYENE
• Jinekoloji'de hasta litotomi veya Simms pozisyonunda muayene edilir. Başlangıç, dış genilallerin
inspeksiyonu ile olur. Labium majuslar aralanıp üretra ağzındaki renk ve koku de{ıişii<liği, Barthalin ve
Skene bezlerinin durumu araştırılır.
• Vajen muayenesinde inspeksiyon spekulum aracılığıyla yapılır. Servikal muayeneye inspeksiyonla
devam edilir. Hiç ~um yapmamış (nullipar) vf!'(a doğum yapmış (multipar) kadınlarda servikal gorunüm
farklıdır. Multiparlarda servikal kanalın eksternal arifisi horizontal çizgilenme gösterir. Bu çizginin lateral
fornikslere kadar uzanması durumuna Emmet yırtığı denir. Emmet yırtığı kronik servikal infeksiyon
ve lökoreye sebebiyet verir.

Nullıparda Muıtıparda
serviks servıks

Serviks

Servikovajinal smear. palpasyon oneesinde alınmalıdır.

• Servik.sin inspel<siyonundan sonra pal pasyonuna geçilir. Oldukça sert bır doku olan serviks 2-4 cm uzunluğunda
olup normalde hareketlendirildiğınde a~rılı değildir.
• Muayenede sonraki basamak uterusun değerlendirilmesidir. Uterusun büyüklüğü, konumu, pozisyonu,
mobilltesl, a~rılı olup olmadığı belirlenir.
• Uterus büyü klüğü gebelik haftası cesameti ile ifade edilir. Uterus simfiz pubis hizasına ulaştığında 12 haftalık,
göbek hizasına ulaştığında 20 haftalık, ksifoide ulaştığında ise 36 haftalık gebelik iriliğindedir.
• öte yandan uterusun pozisyonu birnanuel muayene ile belirlenmeye çalışılır. Korpusunun serviks üzerıne
e{ıilmesine antefleksiyon denilir. Korpus ve servik.sin vajen uzun ekseni üzerine bükülmesine ise anteversiyon
denir. Kadıniann %30'unda uterus retroverttir (rettoversio-fleksio uteri). Aşırı retrevert uteruslarda bel
ağrısı en sık gbrlilen semptomdur.

• Adneksler; tuba uterina, over ve bu yapılarla ilişkide bulunan periton kıvrımları için kullanılan terimdır. Bu
bölgelerin palpasyonu oldukça önemlidir. Ele gelen herhangi bir kitlenin varlığı, kıvamı, büyüklüğü, mobilitesi,
ağrılı olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir.
104 • KADlN DOGUM

B) TANISAL iŞLEMLER
1. SERVIKOVA)iNAL SMEAR (PAPANICOLAOU SMEAR)
• Bir tarama testi olup hiçbir zaman tek başına tanı için yeterli değildir. Bu Işlem esnasında
skuamokolumnar bileşkedeki endoservikal hücrelerin a l ınmasına dikkat edilmeli, takiben arka fornikse
dökülmüş olan hücreler de alınmalıdır.

• Jinekoloji'de smear'in başlıca kullanım yerleri şunlardır:

a) Genital malıgnite taramasında (özellikle servikal kanser)
b) Hormonal de{jerlendirmede (vajen yan duvarından hücre alınmalıdır)
• Servikal smear tarama programı:

)> <21 yaş~ Tarama yok

~ 21-29 yaş -7 3 yılda bır sitoloji ile tarama
~ 30-65 yaş~ S yılda bır sitoloji+HPV DNA (co-test) ya da 3 yılda bir sitoloji
., >65 yaş ~ Son 10 yılda ardışık 3 tane sitoloji veya 2 tane co-test negatifse tararnaya son verilir
;. Ancak HPV pozitiflı~i olan kadınlarda, immünsupresıflerde, DES maruziyeti olanlarda ve CIN2 veya
daha yüksek servikal intraepitelyallezyon hikayesi olanlarda yıllık takibe devam edilmelıdir.
• Ülkemiz Sağlık Bakanlığı önerileri:
; Ülkemizde ıdeal hedef 30 yaşında başlanacak olan toplum ta banlı taramadı r.
:;. Taranacak popülasyon, Ev Halkı Tespit Fişi esas alınarak tanımlanmalı ve geliştirilecek davet
yöntemleriyle S yıllık intervallerle tekrarlanmalı ve son iki testi negatif olan 65 yaşındaki
kadınlarda tarama kesilmelidir.

• Hormonal değerlend irme vajen yan duvarından smear alına rak yapılır ,,,: c10J. Serviksin dış kısmı
çok katlı yassı epitel lle döşelidir. Seksüel olgu nluğa erişmişlerde bu epitel 4 ayrı tabakadan oluşur:
a) Bazal tabaka : En derin tabakadır. Epitel rejenerasyonunu devam ettirir.
b) p. •· :r.~l ta M ıtoza sık rastlanır. Androjeni k etkide ve östrojen eksi kl iğinde yoğ unluk
kaza nı r.

c) İntermediyer tabaka: Progesteronik etkide artartar.

d) Superfisiyal tabaka: Yüzeyel tabal<adır. Sitoplazması glikojenle dolu 5-8 kat yassı hücreden oluşur.
Bu hücreler PAP smearın da temelini oluşturur. Östrojenik etkide artartar.
• Hormonal değerl endirmede 3 indeks kullanılır:
a) Maturasyon indeksi: De{jişik tabakalara ait hücrelerin sayılması

b) Eozinofilik indeks~ Eozinofilik boyanan hücrelerin oranı

c) Karyopiknotik indeks: Piknotik çekirdekli superfısiyal h(Jcre oranı

• östrojen etkisi altında tüm indeksler yükselir ve yaymada

superfisiyal hücre hakimiyeti olur, progesteron etkisinde
ise indeksler düşer ve intermediyer hücre hakimiyeti
olur.
• Maturasyon indeksi hormonaldurumu g österen
( •) P~raboul hUcreler
en önemli kriterdir. Yenido~an kız çocuğunda
anneden geçen hormonlar etkisiyle sırasıyla parabazal,
ara, yüzeyel hücre oranı 0:95:5'dir. lE Q'>).
Maturasyon indeksi
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ., 105

~ Anormal Pap smear sonucuna neden olan durumlar

• invazif serviks kanseri
• Servıkal ıntraepitelyal neoplazi
• Atrofık değişiklikler

• Doz kondilom
• inflamasyon (özellikle trlkomonlazls ve kronik servisit)
• Hasar sonrası rejeneratif değişiklikler (metaplazi)
• Vajinal kanser
• Vulvar kanser
• Ust genıtal traktus kanseri (endometriyum, tuba ve over kanseri)
• Daha önce alınmış radyoterapi

ll. SPINNBARKEIT TESTi

• Servikal mukusun elastikiyetini belirleyen bir testtir tL CJ8}.

lll. FERN (EGRELTi OTU) TESTi

• Ovulasyon olup olmadı~ını tayın etmek için kullanılır. Servikal mukus kuru temiz bir lam uzerine yayılıp,
kurutulup mıkroskop altında ıncelendi~inde:
~ Eğrelti otu görünümü östrojen etkisini gösterir (luteal fazda görülmesi anovulasyon lehine)
~ Eğrelti otu görünümünün olmaması ise progesteron etkisini gösterir (ovulasyon)

IV. KULDOSENTEZ
• Arka forniksten bir i~ne aracılı~ıyla Douglas baştuğuna girip buradaki mateıyalin aspire edilmesidir.

V.VULVAR BiYOPSi
• Lezyon görülüyorsa direkt tezyondan biyopsi yapılır. Lezyon yok, ancak semptom varsa vulvaya Collins
Toluidin Mavisi uygulanarak kolposkopi eşliğinde koyu renkte boyanan bölgelerden bıyopsi alınır.

VI. VAJiNAL BiYOPSi

• Lezyon görülüyorsa direkt tezyondan biyopsi alınır. Lezyon yok ancak semptom varsa vajene lugol
solüsyonu uygulanarak boya tutmayan alanlardan kolposkopi eşliği nde biyopsi alınır.

VII. KOLPOSKOPi
• Anormal servikal sitolojinin değerlendirilmesinde primer tekniktir. Kolposkop; serviksi 6-40
kat buyuterek incelemeye yarayan bir mikroskoptur.

':!:.. Kolposkopi endikasyanları

1. Anormal servikal sicoloji veya HPV pozitifliği

2. Klinik olarak şüpheli servikal görOnum
3. Açıklanamayan lntermenstrUel veya postkoical kanamalar
4. Vulvar veya vajinal neoplazi
5. inutero DES maruz.iyeti
106 <41 KADlN DOGUM

• Serum fizyolojik ve asetik asit (%3-5) uygulamasını takiben atipik epitelde nükleer şışme olur, atipik
epıtel opak veya beyaz göıi.ıliJrken, normal epitelde asit glikojenin altına geçemez ve pembe görülür.
İşlem sonrasında normal epitel ile atipik epitel arasında keskın bir çizgi oluşur.

~ Anormal kolposkopik bulgular

1. Asetobeyaz epitel (asetik asit uygulaması hücredeki proteınleri koagOie eder)

2. Lökoplaki (epitelin yuzeyinde oluşan anormal beyaz keratin tabakası) (HPV)
l . Punktuasyon (yOzeyde sonianan dilate kapiller damarlar) (LSIL)
4. Mozaik görünüm (asetobeyaz epitel blokları ve onları çevreleyen kapiller damarlar) (HSIL)
S. Atipik damarianma (invaziv servikal kanser) • E. ~. t. 11J

• Bazı kolposkopistler muayeneyi serviks ve vajene iyot uygulayarak (Lugol solüsyonu) (Schiller testi)
tamamlarlar. Normal matür, glikojenden zengin skuamöz hücreler iyot tutarak kahverengi olurken; silindirik
epitel, lmmatür metaplastik yassı hücreli epitel, preinvaziv ve invaziv kanser hücreleri lyot tutmaz ve
beyaz kalırlar (Schiller +, iyot -) IN-05. E-05}. Bu alanlardan mutlak biyopsi alınmalıdır.

'i::S. invazyon düşündüren kolposkoplk bulgular

1. Atipik damartanma (invaziv servikal kanser) (F-O') ... ~~ E 11)

2. Yüzey epitel kaybıyla beraber düzensiz yüzey kontürü
l. Renk tonu değişikliği

En s ık servikallökopla ki nedeni HPV'dir.

VIII. SERViKAL BiYOPSi VE ENDOSERViKAL KANAL KÜRETA)I

• Ektoservikste lezyon göroluyorsa direkt lezyondan biyopsi alınır. Lezyon görülmeyen olgularda serviksin 4
kadranından rastgele (saat 12, 3, 6 ve 9 hizalan) biyopsi alınabilır.

Punch bıyopol

Servikal biyopsi ve endoservlkal küretaj

IX. LOOP ELEKTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE (LEEP 1 LLETZ)

• Düşük voltajlı alternan akım kullanılarak serviksten eksiıyon işleminin yapılmasıdır. Servikal kanalın
bir kısmı çıkartıldı~ından dolayı ileri dönemde fertilite etkilenebilir. Komplikasyonları dı~r cerrahi
müdahalelere göre daha nadir olup, kanama ve servikal stenozdan ibarettir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ t 07

X. KONiZASYON
• Servikal dokudan bir bistüri yardımıyla koni biçiminde parça çıkarılmasıdır. özellikle servikal karsinemda
invazyon derinliğini belirlemek amacıyla yapılan hem tanıva hem de tedaviye yönelik bir gınşimdır.

~ Konizasyon Komplikasyonları : IE-/5)

1. Kanama (en sık)

2. Sepsis
3. Servıkal stenoz
4. Servikal yetmezlik
5. Ureter yaralanması

Xl. ENDOMETRiAL BiYOPSi

• Pipelle biyopsi: İnce bir kanOI lle vakum uygulanarak yapılır. Dilatasyona gerek duyulmaz.
• Probe küretaj: Novak küretl lle yapılır. Hem teşhis hem tedavi amacıyla yapılan ve Jinekolojl'de sık
olarak kullanılan bir müdahaledir.
• Fraksiyone kuretaj: Endometriyal kavite ve servikal kanal küretajının ayrı ayrı yapılarak ayrı ayrı
patoloJıye gönderilmesme denir.

XII.HiSTEROSALPiNGOGRAFi (HSG)
• Siklusun 7-12. günlerinde servikal kanaldan içeriye radyoopak bır madde verilerek uterus, tubalar ve
verilen maddenin periten boşluğunda dağılımı tesbit edilir.
• HSG, endometriyal kavite sınırlarının, submüköz miyomların, dıştan bası yapan kitlelerin
ve peritubal yapışıklıklara sekonder uterotubal bileşke tıkanıklıktarının veya distorsiyonun
indirekt görülmesini sağlar. t[ 87).
• HSG menstruasyon sırasında çekilmez ve yüksek riskli kadınlarda çekimden bir gün önce profilaktik
doksisiklin 100 mg ıxı dozda başlanmalıdır.
• Suda çôzünen kentrast maddeler yağda çözünene göre daha kısa surede absorbe olur ve ekstravazasyon
ya da lipid granüloma formasyonuna bağlı lipid embolisi riski taşımaz.
• Yağ bazlı kentrast maddeler Ise daha az uterin kramplaraneden olurken tubal yapıda daha iyi rezolüsyon
sağlarlar ve işlem sonrası daha yüksek spontan gebelikler elde edilir.
1 08 ~ KADlN DOGUM

Histerosalpingograft (normal dolum)

'ts. HSG Kontrendikasyonlan:

1. Bilinen hidrosalpinks
2. Bilinen ya da şOphelenilen pelvik inflamatuvar hastalık

~ HSG Komplikasyonları :

1. Pelvik enfeksiyon (En sık)

2. Servikallaserasyon
3. Uterin perforasyon
4. Hemoraji
S. Vazovagal reaksiyon
6. Kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyon
7. Pelvik ağrı

XIII. HiSTEROSKOPi (H/S)

• Diagnostik olarak endometriyal yüzeylerin optik bir araçla göruntülenmesini sağlar. Eş zamanlı olarak
operatif girişimde de bulunulabilir. Endometriyal kavitenin değerlendirilmesinde altın standart yöntem
histeroskopidir.

'& Histeroskopi Endikasyanları (E-/4)

A. Diacno~tik histero-ıkopl endikasyonlan

1. Açıklanamayan uterin kanama

2. Seçilmiş infertilıte olgubn: anomıal HSG ve açıklanamayan infertilite olgulannda
3. Habituel abortus
B. Op.. ratif histero~kopi endikuyonlıırı

1. Endometriyal polip çıkarılması

2. SubmOköz miyom rezeksiyonu
3. Endometriyal abiasyon
4. Intrauterin sineşiierin açılması
S. Uterin septumun kesilmesi
6. Yabancı cisim çıkarılması

7. Tubal sterilizasyon
 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ t 09

(S. Histeroskopi Kontrendikasyonları

Kesin Kontrendik;ıısyonları . tfl/..t);ı

1. Pelvik inflamatuvar Hutaltk, tuboovaryan abse

2. Uterin perforasyon
3. Anestezı ve genışletici maddelere sensitivite
Röl;ııtif Kontre ndikuyonl;ıın:

1. GöruntuyO bozacak dlızeyde agır kanama

2. Bilinen genital kanser varlıgı

"2s. Histeroskopi Komplikasyonlar•

1. Anesteziye baglı komplikasyonlar
2. Perforasyon
3. Kanama
4. Termal yaralanma; bagırsak ve üreter yaralanmaları
5. Distansiyon medyumuna b<ıglt; C02 embolisi, e lektrolit dengesizlikleri, pulmoner ödem
6. Enfeksiyon

XIV. LAPAROSKOPi (L/S)

• Endometriyal yüzey laparoskopi ile değerlendirilemez tE-91, E-95 F l • İç genıtal organların, peritonun,
tu bal pasaJın değerlenmesinde ve endometriyozis ile adezyonlarda al tm standart tanı yöntemidir. Aynca
torsiyone saplı subseröz miyomlar da laparoskopi endikasyonudur.

~ Laparoskopi Komplikasyonlar•
1. Anestezi komplikasyonlan
l. co2embolısi
3. KardiyovaskOier komplıkasyonlar (hiperkarbi ve asidemi nedeniyle)
-4. Gastrik reflO
S. Ekstraperitoneal insuflasyon
6. Elektrokoter komplikasyonları
7. Hemorajik komplikasyonlar
B. GIS yaralanmaları
9. Ürolojik yaralanmalar (En sık elektrokoter lle o lur.)
1O. N örolojik yaralanmalar
ll. insizyonel herni ve yara dehisensi
ll. Enfeksiyon

• Laparoskopicle; umbilikal porttan ana trokar giriş esnası nda en sık zedelenen ana damar; sağ ana
iliak arter ve aorta'dır. Lateral portların uygulanması sırasında; femoral arterin dalı olan superfisial
epigastrik arter zedelenir. 1•\-0o -\ 101
1 ı O <4 KADlN DOGUM

XV. SONOHiSTEROGRAFi (HiSTEROSONOGRAFi)

• Endometriyal kavite içine salin infüzyonu sırasında ultrasonografi çekllmesldır. Endometriyal polip,
submukozal fibroidler ve endometriyal sineşiierin görüntülenmesinde ya rarlıdır.
• Endometriyal pollp tanısında sonohisterografinin %100 sensltivitesl ve spesıfltesi vardır ancak konjenital
uterln anomali tanısında sensitivitesi histereskopiden düşüktür.

XVI. MANYETiK REZONANS (MR) GÖRÜNTÜLEME

• Konjenital uterin anomalileri n tanısında 0/olOO sensitif ve spesifik tanı yöntemidir. Özellikle
de rudimenter uterin horn tanısında kullanışhdır. Aşağıdaki durumlarda Ise Ikincı basamak inceleme
yöntemi olarak kullanılabilir:
a. Uterin fibroidlerin lokalizasyonu ve endometriyal kavite ile ilişkisı (en sensitıf test)
b. Endometriyal kanserin preoperatif değerlendirilmesi ve evrelendirilmesi
c. Adenomlyozlsln tanısı

d. Adneksıyal ve ovaryan patolojinin değerlendirilmesi

ÜREME FiZYOLOJiSi
(+) (.)
Norodreno.lin- . GnRH J -+-- Endojen Opıotlar
(·) FB + Pulsotil Dopamın

FSH LH '-
(+)FB ~
()~~
İnhıb.n

Aktıvon
(-~ jl' GRA.NÜLOZA TEKA. İNTERNA
Folistatın Östron (E1) +- r- Anderostenedion
N
(·) FB

ıt!
o

--- ® -+-
Ut i~
""
Östrodiol (EZ~ t-- Testosteron

®+-o
l LH Re.septörü

Üreme fizyoloji ve nöroendokrinoloji

A) GONADOTROPiN SERBESTLEŞTi RiCi HORMON

(GNRH · LHRH)
• GnRH, hipotalam ik arkuat nükleustan sentezlenir tN l'lJ ve pulsatil olarak salınan bir
dekapeptıddir.

• GnRH salgılayan nöronal hücreler olfaktor alandan köken alırlar ve embriyogenezde kranial sinirler vasıtası
ile goç ederek arkuat ni.ıkleusa gelirler. Bu olfaktor bölgeden göçün olmaması sonucunda genetik olarak
GnRH eksikll~l oluşur bu duruma Kallmann Sendromu adı verılir '"' 9.1 f 14J.
• GnRH'nin yarılanma ömrü 2-4 dakikadır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON lll> 11 1

• GnRH ön hipofizden FSH ve LH sentezini, sekresyonunu ve depolanmasını uyarır.

• Insan vücudunda farldı iki hormonun salınımını düzenleyen tek serbestleştirıo hormon GnRH'dir. GnRH bu
özel etkisini pulsatil salınımı ile yapmaktadır. Pulslar folliküler fazdayüksek frekanslı ve duşük amplıtüdlü
olurken luteal fazda düşük frekanslı ve yüksek amplitüdlü olur.

Frelcan$

\fM FolllkOior
~
ı
Ov\llasyon
Luteaı

GnRH pulsatilitesi

1. GNRH SALINIMININ KONTROLÜ

• GnRH'nin pulsatilitesi direkt olarak dual katekolaminerjik sistemden etkilenir: Norepinefrin aktivatör,
dopamin inhibitördür. Bu sistem ise temel olarak endojen opiatların etkisi altındadır. Klinikte artmış
opıat tonusu hi potalamik amenore olarak karşımıza çıkar.

• Endojen opiatlar, hipotalamustan GnRH salınımını baskılayarak, gonadotropin salınımını inhıbe

ederler.
. Seks steroidleri santral e ndorfin salı nımını arttırarak GnRH'yi baskılarlar.
. Endorfın düzeyi menstruel siklus süresince önemli de~işiklik gösterir. Luteal fazda en yüksek.
mens sırasında en düşüktür.

GnRH salınımının kontrolU

GnRH sahnımını inhibe edenler GnRH salınımını stimüle edenler rN·OOJ
• Dopamin • Norepinefrin (noradrenerjln)
• Gonadotropinler (negatif feedback) • Nöropeptid Y
• Endojen oplatlar • Asetilkelin
• Estradiol (opiat yapımını arttırır) • VIP
• Progesteron (opiat yapımını arttırır) • Nalokson
• CRH (opiat yapımını arttırır)

• Melatonın

• Serotonin
• GABA
112 ~ KADlN DOGUM

ll. GNRH ANALOGLARI f'J-951

a) GnRH Agonistleri: Leuprolıde, goserelin, nafarelin, buserelın vb.

). GnRH agonistlerinin pulsatil verilmesini takiben endojen GnRH benzeri etki ile FSH ve LH salgısını
arttınrken; sürekli infüzyonu sonucunda önce GnRH benzeri etki ile kısa süreli bir FSH, LH salg ı artışı
(alevlenme, flare-up), takiben 2 hafta içerisinde reseptör down-regülasyonu ile gonadotropin
salgısı inhibe olur (medikal ooforektomi).

b) GnRH Antagonistleri: Cetrorelix, ganirelix.

" Antagonistler doğal GnRH ile kompetitif yolla yarışarak GnRH reseptörlerine ~tanırlar ve 24-
72 saat içinde süratle gonadotropinleri baskılarlar. Ayrıca agonistlerde başlangıçta gözlenen
alevlenme etkisi (flare- up etki} de ortaya çıkmaz.

l
Endojen
GnRH
c·:;,
GnRH ~rV GnRH reseptörü

- - - - - -•
Hipofiz
FSH, LH
YOkselir

h Geresi

'
GnRH
agonısb
-P_u_ıs_a_ııı_u_yg_u_ıa_m_a_. YOkselrr
Reseptor kaybı
FSH, LH

(Down.regülasyon)
t Sürekli
uygulama
GnRH
agonistı --. __. FSH,LH
Düşer

GnRH
1 1 GnRH reseptöı'
u n
GnRH U blok_a_jı-----• FSH, LH
agonıstı
DOşer

GnRH analoglarının etki mekanizmaları

• GnRH Analoglarının Endikasyonları

). Endometriozis
). Hormon ba~ımlı tümörler (endometriyum kanseri, meme kanseri vb.)
).. Myoma uteri
, Santral (gerçek) veya ıdiopatik puberte prekoks
, DUK (Disfonksiyonel uterin kanama)
, Ovaryan hiperandrojenizm
, Premenstrtiel sendrom
). Ovulasyon indüksiyonu
• GnRH Analoglannın Yan Etkileri

, Hipoöstrojenemık çevre, sıcaklık basması, vajinal kuruluk, irregüler kanamalar, baş ağrısı, depresyon,
emosyonel labilite ve libido azalması, trabeküler kemik kaybı, göğüs boyutlarırıda küçülme, artralji,
myalji, insomnia, ödem
, Yan etkiler içinde en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun süre kullanırnda ortaya çıkar. Tam
olarak geri dönmez. Uzun sürecek GnRH analog tedavisi programiarına osteoporozu önlemek amacıyla
düşük doz östrojen ilave edilir (yeniden yerine koyma tedavisi).
 ÜREME ENOOKRINOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON .. t f 3

B) GONADOTROPiNLER (FSH VE LH)

• Gonadotropinler, adenohipofizdeki bazofilik hücrelerden salınan glikoprotein yapısındaki hormonlardır.
Bütün glikoprotein yapıdaki hormonların (FSH, LH, TSH ve hCG) a subünitleri ortaktır. Farkı
oluşturan B subünittir.

• Ancak hCG ve LH'nın 13 subüniti %96 oranında benzerlik gösterir. Aynı zamanda LH ve hCG aynı reseptöre
bağlanarak etki gösterirler.

• Gonadotropinler karaciğer ve böbreklerde metabolize olup büyük bir kısmı idrarla atılır. LH'nin yarılanma
süresi 20 dakika iken FSH'nin yanianma ömrü yaklaşık 3-4 saat, P-hCG'nin de 24-36 saattir.

1. FSH (Follikül Stimülan Hormon)

• Reseptörleri granülaza hücreleri üzerinde bulunur !E-OOJ.
• FSH'nin etkileri:
a) Folliküllerde granüloza hücre proliferasyonu ve östrojen üretimi 11:.'-891
b) Granülaza hücrelerinde FSH ve LH reseptör oluşumu
c) Aramataz ve 3P-hidroksisteraid dehidrogenaz enzim aktivasyonu
d) Folliküllerın uyarılması ve apoptozisten korunma ıE-061

Folliküler gelişimin başında granülaza hücrelerinde LH reseptörü bulunmazke n, preovulatuvar

folllkül ~amasına gelindilinde (slklusun 11-12.gününde) FSH uyarısı ile granülaza hücreleri
üzerinde LH reseptörleri oluşmaya başlar.

ll. LH (Luteinizan Hormon)

• Reseptörleri esas olarak teka interna hücreleri üzerinde bulunur.
• LH'nin etkileri:
a) Teka interna hücre proliferasyonu ve androjen üretimi
b) Granüloza hücrelerinde LH reseptörü ortaya çıktığında (siklusun l l-12.günleri) luteinizasyon
ve progesteran üretimi
c) Ovulasyonun sağlanması ı C 881
d) Oogenezde ı.mayozun tamamlanması (primer oositin, sekonder oosite dönüşmesi)

C) OYARYAN PEPTiDLER

1. iNHiBiN
• Granüloza, Sertoli, plasenta ve az miktarda da hipofizer bazofillk hücrelerden salını r.
• İkı formu vardır; inhibin-A ve inhibin-8. İ nhibin selektif olarak FSH salınımını inhibe eder ('V-
061.

l lnhibın-B folliküler fazda. inhibin-A ise luteal fazda FSH inhibisyonu yapar.
• İnhibın lokal olarak LH aktivitesini uyarır, hem granüloza hem de teka intema hücrelerinden IGF
salınımını uyarır ve androjen yapımını artbnr.
114 ~ KADlN OOGUM

• İnhibin- B'nin foUiküler fazı n başındaki düzeyleri (siklusun ilk 4 günü) ovaryan rezervin bir göstergesi
olarak kullanılır.
• İnhibin-A da Down sendromunda bir belirteç olarak kullanılmaktadır (Down sendromunda ınh ibin-A
artar).

ll. AKTiViN
• Granüloza hücrelerinden ve az miktarda da hipofizer bazofılik hucrelerden salınır.

• Aktıvin
selektif olarak FSH salınımını aktive eder. Aktivin ayrıca lokal olarak LH aktivitesini baskılar
ve hem teka interna hücresinden androjen yapımını hem de luteinize granuloza hücresinden progesteron
yapımını baskılar.

lll. FOLLiSTATiN
• Granülaza hücrelerinden ve hipofızer bazefilik hücrelerden salınır.

• Follist.atin aktlvini bağlayarak indirekt olarak FSH salınamını inhibe eder (FSH-supresif protein
olarak da bilinir).

D) OYARYAN BÜYÜME FAKTÖRLERi

1. iNSÜLİN BENZERi BÜYÜME FAKTÖRLERi (IGF 1 • ll)

• Büyume hormonu benzeri etki gosterirler. IGF'Ier teka, granüloza ve l uteinıze granüleza hücrelerinden
salınmaktaci ır.

• Hem granülaza hem de teka hücrelerinde steroidogenezi stimüle eder.

'2s. IGF'nin Etleileri

IGF LH'nin teka üzerindeki etkisini arttırarak, androjen yapımını stimüle eder (temel etki)
('\!05)
GranOioza hı.icrelerinde FSH ve LH reseptorlerinin oluşmasını saflar
GranUioza hücrelerinin ı;ofalmasına yol açar
Arom:ıtaz aktivitesinin artmasına yol açar

Progesteron sentezinin artmasına yol açar

ll. EPiDERMAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (EGF)

• FSH'ı inhibe eden intraovaryan üyüme faktörü EGF'dir.

E) OYARYAN STEROiD HORMONLAR

• Tüm steroid hormonlar kolesterolden sentezleniı1er. Kolesterolün dokular arası iletimi ise lipoproteinler
(LDL} aracılı~ıyla olur F '1.
• Over, her 3 seks steroidini de üretir; ancak 21-hidroksilaz ve 11JJ- hidroksilaz yokluğunedeniyle
adrenal bezden farklıdır. Bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler overde
üretil em ez.
• Steroidogenez, karbon kaybıyla ileı1er.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYO N 1)> 115

Steroid hormonlar
Pregnan (21 C) Andrestan ( 19C) Ostran 118C)
Pregnenolon Dehldroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) Östron (E1)
17 hidroksi pregnenolon Dehidroepiandrosteron (DHEA) Estradiol {E2)
Progesteron Androstenedion Östrıol (E3)
17 hidroksi progesteron Testesteren Östetrol (E4)
Deoksikortikosteron Dlhldrotestosteron
Kortikosteron
Aldosteron
Kortizol

1. STEROiDOGENEZ

Enzimler ı Lokalizasyon ı Reaksiyonları

P450scc Mltokondrı Kolesterol yan dal ayıncı
P450c11 Mitokondri 11-hidroksilaz, 18-hidroksilaz, 19-metlloksıdaz
P450c17 Endoplazmik retıkulum 17-hidroksilaz 17, 20-liyaz
P450c21 Endoplazmik retikulum 21-hidroksilaz
P450arom Endoplazmık retikulum Aremat az

• Steroidogenetik enzimler sitokrom P450 oksidaz grubu enzimlerdir. 17(3-hidroksisterold dehidrogenaz

ve Sa-redüktaz reaksiyonları ise non-P450 enzimleri ile olur.
• Folliküler fazda tıS (OH steroid sentez yolu), luteal fazdaM (keton sentaz yolu) yolu kullanılır.

05 (Follküller Faz) l
, Pregnenolon •
l 04 (Luteal Faz)
r
'f P
"50 17
c
ı
'f
31\- hldok5i5terold
dehidrogenaz
r-----------------------------~
( ProgeateronJ

ı P450c17

17- hidroksi progeateron

3jl • hldrokalateroid
dehidrogenaz
t P450c17

Androstenedion .l ,...;__ _......;,...,. , Testosterôn')

P"50 aromataz +ı 17jl - hidroksisterold

dehidrogenaz ı p450 aromataz
17jl- hidroksisterold
dehidrogenaz
Os~on • • 1 • Oatradlol J
Steroidogenez
11 6 ~ KADlN DOGUM

ll. STEROiD HORMONLAR

• Steroid hormonlar dolaşımda plazma proteinlerine bağlı olarak veya serbest halde dolaşırlar. Hormonun
biyolojik aktivite gösteren formu serbest formudur.
• Estradiol ve testosteronun büyük kısmı bir 13-globülın olan ve karaciğerde sentezlenen seks hormon
bağlayıcı globülin (SHBG} ile kanda taşınır.

Steroidlerin taşınması

Serbest Albümın SHBG Transkortin

östrojen %1 %30 %69 -

Testosteron %1·2 %20-32 %66-78
DHEA %4 %88 %8 .
Androstenedion %7 %85 %8 .
DHT %1 %71 %28 .
Progesteron %2 %80 %<1 %18
Kortizol %10 %15 - %75

Progesteron dalaşımda ana olarak albüınln ile taşınır.

SHBG'ye e n az balianan seks steroidi: Progesteron

Transkortinle taşınabilen tek seks steroidi: Progesteron
Serbest formu e n yüksek o lan seks steroidi: Androstenedlon

• SHBG düzeyleri çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Buna bağlı olarak serbest biyoaktif hannon
duzeyleri de farklılık gösterir.

SHBG salınımının kontrolü

SHBG salınımını arttıranlar (N-Ol J SHBG salınımını azaltanlar

• Hipertircidi ve tiroid hormonları • Hipotiroidi

• östrojen • Steroidler
• Kombıne oral kontraseptiner • Progestinler
• Gebelik • Androjenter ve hfperandrojenfzm

• Luteal faz • Akromegali ve GH

• Tamoksıfen • Hıperprolaktfnemı

• Rosıglitazon (tiazolidindion) • Hiperinsülinemı (insulın reZistansı) ve IGF-1

• Siroz • Obezite
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ t t7
.ı) Östrojenler
;.. c-ıa (18 karbonlu) steroidlerdir:
ı. Östron (El): Göreceli olarak zayıf bir östrojendir. Overde üretilse de temel olarak periferik
östrojendır.

2. Estradiol (E2) : En potent ve reprodüktif dönemde en fazla üretilen östrojendir.

3. Östriol (E3) : En zayıf östrojendir, metabolik son üründür, overden sa lgılanmaz .
4. Östetrol (E4): Fetal karaci~erde oluşur, termde maksimumdur, bebeklik döneminde aktivitesi
azalır ve yetişkinlerde tespit edilemez ve klinik kullanımı yoktur.

ReprodOktıf dönemde hakim östrojen; est radiol (E2)

Prepubertal ve postmenapozal donemde hakim östrojen; östron ( E 1)

). Östrojenler overde androstenedion ve testosteronun aromatizasyonu, periferde ise

androstenedionun aromatizasyonu ile elde edilir. Folliküler gelişim sürecinde, follikülün
teka hücrelerinde, LH etkisiyle androstenedion ve testosteron üretilir. Teka hücrelerinde üretilen bu
androjenler pasif diffüzyonla granülaza hücrelerine geçerek burada FSH etkisiyle aramatize olurlar.
Androstenediondan östron (El) ve testosterondan ise estradiol (E2) elde edilir (aromatizasyon) (iki
hücre - iki gonadotropin t eorisi) .

LH
r
Teka Hücresi Granuloza hvcreai

KOlesterOl OaltadıOI 1 Oatron J

ı Atomatızasyon

AAdrosıenedion
Anelmstenedion - - - .....

Testosl&ron Tesıosteron
,...,.,

iki hücre-iki gonadotropln teorisi

~nal
Androst~dion

Östrojen biyosentezi
118 .. KADlN DOGUM

:,. Ostrojenler, karaci~erde metabolize olup safra ile atılırlar. östriol, estradiol ve östronun periferik
metabolitı olup overden salınmamaktadır.

:.- Etkileri : ı .f RJ

ı. Ürogenital Sistem
• Üretra epitelinde proliferasyonu arttırır.
• Vajen epıtelinde proliferasyon ve superfısiyal (yüzeyel) hücre hakimiyetini arttmr.
• Vajınal çok katlı yassı epitelde glikojen depolanmasını arttırarak vajinal pH'yı azaltır (pH 3,8-
4,5).
• Servikal mukusun sıvı içeriğini arttırır, viskozitesini azaltır (hipovisköz) ve elastikiyetini arttırır
(Spinnbarkeit).
• Servikal mukusta sodyum klorür (NaCl) kristalizasyonunu arttırarak eğreltı otu görüntüsüne neden
olur (Ferning).
• Servikal mukusun pH 'sını arttınr ve alkali hale getirir.
• Endometrlyumun gland ve stromasında proliferasyon yapar.
• Endometriyumda progesteron reseptör oluşumunu arttırır.

• Uterusun düz kas hücrelerini, gap junction 'larını, kontraktil proteinlerini (connexin 43) ve
miyometriumun oksitosine duyarlılığını arttırarak uterin kontraktiliteyi arttırır.
• Tubada silier aktivite ve motiliteyi arttırır.

• Overde folliküler gelişimi uyarır.

2. Meme
• Ouktal gelişimi sağlar.

3. Sekonder seks karakterleri

• Pubertede meme gelişiminde etki lidır (telarş).

4. Kemik
Kemıklerde osteoblastik aktiviteyi arttırarak kemik yoğunluğunu arttırır.
5. Deri
• vaskülariteyi ve kollajen içeriğini arttım

6. Karaciğer

• SHBG sentezıni arttırır.

• Kortikotropin bağlayıcı globülin (transkortin), tiroksin bağlayıcı globülin

sentezini arttırır.

• Anjiyotensinojeni arttınr.

• Pıhtılaşma faktör yapımını arttırır (F II, VII, VIII, IX, ve X)

• Antitrombin yapımını azaltır.

• Trigliseridleri arttırır.

• Total koiJesterol ve HDL'yi arttırır, LDL'yi azaltır.

• Safra tuzu konsantrasyonunu arttırarak, safra taşı oluşumunu kolaylaştırır (kolesterol

taşları).
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ., 119

7. Feed-back etkileri
• FSH üzerine negatif feedback yapar.
• LH üzerine pozitif feedback yapar (ovulasyon öncesi).
• GnRH'yı baskılar (santral opiad tonusunu arttırarak) .
8. Oiğer

• Su ve tuz tutulumuna yol açar.

;... Östrojen antagonistleri
1. Progesteron, östrojenin fizyolojik antagonisti olarak kabul edilir.
2. Östriol, reseptör için östradiolle yanşır ve bir nevi kısa etkili antagonizma yaratır.
3. Saf antiöstrojen: Fulvestrant
4. Mikst antiojenler (SERM) (klomifen, tamoksifen, drolokslfen, taremifen ve raloksifen):
• Klomifen: Parsiyel agonisttir. Hipotalamik ve hipofizer düzeyde agonistik etkisi vardır.
Buradaki östrojen reseptörlerine uzun süre bağlı kalır. Sonuçta hipotalamus dolaşımdaki östrojen
miktarını algılayamaz ve GnRH ile FSH salınımını arttırır. Bu etkisi ile ovulasyon indüksiyonunda
kullanılır. Uterus, serviks ve vajende antiöstrojenik etkisi olması nedeniyle klomlfenle
ovulasyon ora nları yüksek ancak gebelik oranları düşüktür.
• Tamoksifen: östrojenin reseptör düzeyinde kompetitlf lnhibitörüdür. Meme dokusunda
antiöstrojenik, endometriyumda östrojenik etkilidir. Endometriyal polip, endometriyal
hiperplazi, ve endometriyum kanseri geli şimini uyarabilı r; endometriozisi alevlendırebilir.
Tamoksifen, antitrombin ve LDL'yi azaltırken, HDL ve SHBG'yi artırır. Kemikleri korur, vaJinal
mukoza üzerinde östrojeniktir.
• Raloksifen: Uterus ve memede antiöstrojenik, kemik ve lipidler üzerine östrojenik
etkilidir (HDL'yi etkilemez).
• Ospemifen: Menapoıda genitoüriner sendromların tedavısınde kullanılır.
• Bazedoksifen: östrojenle kombine edilerek ost eoporoz tedavisinde kullanılır.

Selektif östrojen reseptör modülatörlerinin dokular üzerindeki etkileri

Mf'me Genital Kemik Lipıd
t-
Klomıfen (+) (·) (+) (+)
Tamoksifen (·) (+) (+) (+)
Raloksifen (·) (·) (+) (+)
Bazedoksifen (. ) (·) (+) (+)
Dspemifen Nötral Parsiyel agonist (+) Nötral

b) Progesteronlar
;,.. Progesteron buyük oranlarda korpus luteum ve plasentadan salgılanan C21 yapıda steroid hormondur.
Daha di.Jşuk miktarlarda adrenal korteksten de salınmaktadır. Adrenal kortekste bir ara ürün ıken, korpus
luteumdan sentezlendiğinde ise bir son hormondur.
;. Progesteron karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır.
120 4 KADlN DOGUM

1 Progestcron .......... l ı7 hidroksi PI'09'Bsteron

J J
1 P~iol
1 Pegnontriol

Progesteron metabolizması

;ı.. Etkileri: [ 87 1\/.,ıw F-Q6, N-0:!)

ı. Ürogenital Sistem
• Vajinal çok katlı yassı epitelde glikojen depolanmasını azaltarak vajinal pH 'yı arttırır (pH >
4,5).
• Vajen epitelinde intermediate hücre hakimiyetini arttırır.
• Servikal mukusun sıvı içeriğini azaltı~ viskozitesini arttırır (hipervisköz), mukus tıkaa oluşturur
ve elastikiyetini azaltır.
Servikal mukusun pH 'sını azaltır ve asidik hale getirir.
Endometriyumun gland ve stromasında antimitotik ve antiproliferatif etkilidir.
• Östrojenle prolifere olan endometriyumda sekretuvar değişikliklere yol açarak endometriyumu
nidasyona hazırlar.
Endometriyumda antiöstrojenik etkilidir.
Endometriyumda östrojen reseptör oluşumunu azaltır

- Östradlolün (E2) östrona (El) dönüşümünü arttınr (1713 OHSD enzimini uyararak).
• Uterusun düz kas hücrelerini, gap junctionlarını, kontraktil proteinlerini (connexin 43) ve
miyometriumun oksitosine duyarlılığını azaltarak uterusda relaksasyona yol açar.
• Tubada silier aktivite ve motiliteyi azaltır.

2. Meme
• Lobül ve alveollerin gelişimini sağlar.

3. Kemik
• Kemiklerde antirezorptif etki ile kemik yoğunluğunu arttırır.

4. Karaciğer

• SHBG sentezini azaltır.

s. Feed- back etkileri

• LH üzerine negatif feedback yapar.
• FSH üzerine pozitif feedback yapar (ovulasyon öncesi).
• GnRH'yı baskılar (santral opiad tonusunu arttırarak).

6. Diğer

• Termojeniktir, vücut ısısında artış yapar.

• Su ve tuz tutulumuna yol açar.
• Yüksek dozlarda aldosteronun etkisini bloke ederek natriürez sağlar.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON 12 t

~ Progesteron Antagonistleri: Mifepriston, ulipristal ve onapriston birer selektif progesteron

reseptör modülatörleridir (SPRM). Mifepristonun antagonistik etkisinın yanı sıra ortamda progesteron
bul unmadı~ ında hafif progestajenik etkisi de bulunmaktadır. Eposta n progesteron yapımın ı i nh ıbe eden
bır aJandır.

c) Androjenler
;... Androjenler, ad renal bez, over ve periferik kayna klıdı r. AndrOJen uretimi overde LH ve ad renal bezde de
ACfH kontrolundedir.
ı. Adrenal .androjen üretimi
• Adrenal bezin ACfH ile stimulasyonu ile adrenal korteksın zona retikülaris ve zona fasikulata
bölgelerinde androjen üretimi gerçekleşir.
• Adrenalde üretilen ana androjen DHEA-S' dir ve adrenal patolojilerin
değerlendirilmesinde kullanılır. Bununla birlikte az miktarlarda DHEA, androstenedion
ve testosteron da üretilir.
2. Ovaryan androjen üretimi
• Overin major androjen ürünü androstenedion, testosteron ve DHEA'dır. Bunlar teka
interna hücrelerinden sekrete edilirler.
3. Periferik androjen üretimi
• Kadınlarda dolaşımdaki testosteronun büyük çoğunluğu periferde androstenediondan
dönüşüm ile elde edilir 1~ ·07).
DHT, en potent androjendir. Hemen tamama yakını So- redüktaz ile hedef dokularda
testosteron ve androstenedionun indirgenmesi ile elde edılır.
• So-redüktaz'ın 2 izoenzımi bulunmaktadır. Deride y~un olarak bulunan Tip ı ile karacığer, prostat,
vezıkula seminalis ve genital ciltte yoğun olarak bulunan Tip 2. Tip 2 izoenziminin testosterona
affınitesi np !'den 20 kat fazladır. DHT, dolaşımda bulunmaz.

Androjenter tE-9/ ,\-95 .\-n L'-16!

AndroJenler Potens Over Adrenal Perıfer

DHEA \1\ 25 ı so %25

OHEA·S 5 ı 100 .
Androstenedion 10 %50 %50

Testosteron 100 %25 %25 %50

DHT 300 % 100

;. Androjenlerin Metabolizması : Tüm androjenler 17 ketosteroid olarak idrarla atılırlar. DHT ise 3o-
androstanediol glukuronide indirgenerek inaktivite olur.
;... Antiandrojenler: En çok kullan ı lan antiandrojenler siproteron asetat ve spironolaktondur. Bunlar
reseptör antagonizması yaparlar. Flutamid de saf antiandrojendir.
122 • KADlN DOGUM

Östrojen ve progesteron etkilerinin karşılaştırılması

Östrojen Progesteron

Urogenital epitel proliferasyonu .

VaJende yüzeyel hücre hakimiyeti Vajende intermediate hücre hakimiyeti

Vajinal pH'yı azaltır Vajinal pH'ı arttım

Servikal mukus pH'sını arttım Servikal mukus pH'nı azaltır

Servikal mukusun elastikiyetini arttım Servikal mukus tıkacı oluşturur

Genital Sistem Endometriyal proliferasyon Endometriyal sekresyon

Progesteron reseptörünü arttım ÖstroJen reseptörunu azaltır

Uterın kontraktiliteyi arttırır Uterin relaksasyona neden otur

Tubal silier aktiviteyi arttım Tubal sılier aktıvıteyi azaltır

Overde follikül gelişimini kolaylaştırır. .

Meme Duktal gelişim Lobul ve alveolar gelışim

Kemik Osteoblastik aktiviteyi arttırır Antırezorptıf etkılı

Deri Vaskularite ve kollajen artışı .

Feed back etki FSH uzerine (·) FB LH üzerine ( ) FB

LH uzerine(+) FB (ovulasyon öncesi) FSH üzerıne (•) FB (ovulasyon öncesi)

SHBG'yı arttım SHBG'yi azaltır

Bağlayıcı globülin sentezini arttım

Anjiyotensinojeni arttım

Pıhtılaşma faktörlerini arttım

Antitrombini azaltır .
Karaciier Trlglıseridleri arttırır

Total kolesterolü arttırır .

(HDL artar, LDL azalır)

Safra tuzu konsantrasyonunu arttırır .

Su ve tuz tutulumu Su ve tuz tutulumu
Diger . Natriüretik etkili (yuksek dozlarda)
. Termojenik
 ~ 12l

KADlN GENiTAL SiSTEM

EMBRiYOLOJiSi
Kadın genital ve Uriner sistemi primilif mezoderm ve endodermden oluşur. Bu birlikte gelişim nedeniyle
bebeklerin yaklaşık% 1O' u llro genital an om ali ile doğar.

Embriyolojik farklılaşma

Farkhlaşmamış Dönem Dişi Erkek

Primitif gonad Over Testis

Primordial germ hücreleri Oogonia Spermatogonia

Çölomikepitel Granülaza hücreleri Sertoli hücreleri

Ürogenital çıkıntı Teka hücreleri Leydig hücreleri

Wolf kanalı Epooforon, paraooforon, Epıdidim, duktus deferens vezikula

(mezonefrik kanal) Gartner kisti seminalıs

Müller kanalı Tuba uterina, uterus, serviks, vajen 213 Testis appendiksi,
(paramezonefrik kanal) E-0~1 üst kısmı, Morgagni kisti prostatik utrıkül

Ürogenital slm.is Vajen 1/3 alt kısmı, vulva, üretra, Uretra, prostat, bulboüretral bezler,
mesane mesane

Genıtal tüberkül Klitons Glans penıs

Ürogenital katıantı Labia mınora Prepusyum

Labioskrotal şişkinlik Labia maJora Skrotum

Gubernakulum Ug. ovarii proprium, Lig. rotundum Gubernakulum testis

• Genital sistem, gebeliği n başlangıcında her iki cinsiyete de farklılaşabi lecek özelliktedir ki embriyonik
periodun bu dönemi "fartdıl aşmamış evre" olarak adl a ndı rılır. Cinsiyetin (seks) belirlenmesi 4 komponentte
oluşur.

A) Genetik cinsiyet ( 46; XX)

B) Gonadal cinsiyet (over)
C) İç genital duktal cinsiyet (tubalar, uterus, vajenin 2/ 3 proksimali)
D) Dış genital cinsiyet (vajenin 1/3 distali, vulva)
124 ~ KADlN DOGUM

~rwtik CinsiyctJ 4t»xx J ~

~ Ti>F -(-_·,-.. -.---- o00

TDF
Goncıdol Cınsiyd J OVER J ~·) TESTİSJ
Mİf +-- Sertoli
(-)ı Testosteron +-- Leydlg

l:>oktal Cinsiyet
(İç Genit aller)
MÜLLER
(Paromezcmefrı l<
~ W OLF
(M nc:ıflefrik)
:cd:t':ı j
Tuba
Uterus
V~en Ost 2/3
---r- DHT
V. Deferens
Epldldfm
Ejek!ilotuor konol
V. Seminalis
ÜROGENİTAL
SİNÜS

V~c~lJtİ 1/ 3 .... ~~~ -C:?.. .I DHT {•) .

ER EK
Penis
Vulva Prostot

Cinsiyet gelışımı

A) GENETiK YAPININ GELiŞMESi

(KROMOZOMAL SEKS)
• Genetik yapı (kromozomal yapı) f ertilizasyonda belirlenir ve sekonder oositi dölleyen spermin taşıdığ ı
cinsiyet kromozomuna (X veya Y) göre belirlenir. Dişi genotipi 46,XX iken erkek genotipi 46,XY' dir.

• Dişi şeklindeki gelişim ınsan embriyosunun temel gelişim yoludur.

B) GONADLARIN GELiŞMESi (GONADAL SEKS)

• Embriyonel hayatın 3-4.haftasında primordial germ hücreleri, vitellin kesesine (yol k sac) komşu
endodermde yapılmaya başlarlar ve 6.haftada arka bağırsak mezenteri (allantols) üzerinden ameboid
hareketlerle mezenkimin arka duvarına ulaşırlar ve mezonefrozun hemen medtallnde bir çift gonadal
ç ıkıntı oluştururlar. EQer germ hücreleri mezenkimin arka duvarına ulaşamazlarsa, gonadal gelişim olmaz
ve gonadal agenezi ( agonadizm) meydana gelir.
• GebeliQin ilk 6 haftasında genital çı kıntı bipotanttar, hem kortikal hem de medüller alanları içerir ve ister
XX, ister XY kromozomu taşısın her iki cinse doğru gelişme kapasitesine de sahiptir (testis veya overe
farklılaşabi lir). Bu döneme farklılaşmamış safha adı verilir. Primitif gonad bu evrede; primitif seks
korcUarı, germ hücreleri, germinal epitel (granüloza 1 Sertoli) ve m ezenki mden (teka 1 Leydig}
meydana gelmektedır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ~ t 25

Yolk

Metanefroz

Ürogenitaı mezenter

Arka bağırsak mezenten Gonadaı seks kordlar Mezanklm

Farklıla~mamış dönem

• Y Kromozomunun kısa kolu üzerinde bulunan SRY (seks belirleyici bölge) gen bölgesi tarafından
kodlanan TDF (testis belirleyici faktör) normalde overe farklılaşacak olan primitif gonadı testis yönüne
farklılaştırır (6-7.hafta). TDF bir taraftan gonad korteksinin dejenera.syonuna yol açarken bir yandan da
gonadın meduller bölgesinin de Sertoli hücrelerine farklılaşmasına yol açar (7.hafta).

• Sertoli hücreleri oluşur oluşmaz bir glikoprotein olan anti-Müllerian hormon u (AMH) salgılamaya başlarlar
(8.hafta) (·\i O1J AMH, bir yandan erkek. embriyoda paramezonefrik (Müller) kanalların regresyonunu
sa~larken, bir yandan da çevredeki mezenkımden Leydig hücrelerinin farklı laşmasını uyarır (S. hafta).

• Leydig hücrelerinden 8·9.haftada testosteron yapıl maya başlanır. Testosteron mezonefrik (Wollf) kanalı
uyararak erkek fetusta ductus deferens, epididim, ejakülatör kanallar ve vesicula seminalis'in
oluşmasını sa~lar.

Sertoli ~ AMH -+ Paramezonefrik (Müller) kanalın regresyonu

Leydig ~ Test osteron ~ M ezonefrik (Wollf} kanalın progresyonu

• TDF yokluğunda primitif gonadın medullası geriler ve primitif seks kordları da parçalanarak. ayrı ayrı
kümetenmiş hücre adacıklan oluşur (primordial folliküller). Böylece primitif gonad overe farklılaşmış
olur (8.hafta). Kümelenmlş adacıklar içerisinde bulunan germ hücreleri de oogoniumlara farldı taşırlar
(8.hafta).
126 .. KADlN DOGUM

- TDF~ +- c..;
..._ ~ ( )(V - TOI' vo"'0' - •

Oı t l fpmmtlf over)
Ductuo-·
Erhlı lP""'ıtıl ı...ııs)

Gonadal farklılaşma

• Overler başlangıçta embriyonun torasik bölgesinde yer alırlarken sonradan normal yerleri olan pelvise
inerler. Bu Inişden gubernakulum sorumludur. Gubernakulumun bir ucu overe bağlı iken diğer ucu da
labium majusa baQitdır. Overler gubernakulum ile pelvise indikten sonra, gubernakulum proksimal parçası
lig. ovarii proprium'a distal parçası da round ligamente dönüşür.

1. SPERHATOGENEZ
• Spermatogonialarda,dişilerden farklı olarak mayoz pubertede başlar ve spermatogenez 64 ile 74 gün
sürer, polar elsimcik oluşmaz.
• 46 kromozomlu primer spermatositten (2n-diploid) I.mayoz bölünme ile 23 kromozomlu 2 adet
sekonder spermatosit meydana gelir (n-haploid). Bunlar da II.mayoz ile bölunerek 23 kromozomlu
4 adet spermatid oluşu r (n-haploid).

ll. OOGENEZ
• OVcıryan far1dılaşma ile birlikte gebeliğin 8.haftasında gemı hücrelerinde hızlı bir mitotik ~lma başlar (oogenez) ve
46 kromozomlu oogoniaveoositler gelişir (2n-diploid). Germ hücre mitozu 20.gebelik haftasında sonlandığından
oogoniumlar, intrauterin 20.haftada maksimum sayılan olan 6-7 milyona ulaşır1ar . Bu haftadan
sonra mrtozla çoQalma sona erer:
• Gebeli~in 11-12.haftasında, oogoniumlar I.mayoz bölünmeye girer ve primer oosit haline dönüşürler.
Oogonlumlarda I.mayozun başlamasından rete ovariiden saltnan faktörler sorumludur. Gebeliğin 18-20.
haftalarında primer oositlerfn çevresi tek sıra yassı pregranüloza hücreleri ile çevrilerek primordial
folllküller oluşmaya başlar. Doğumdan hemen önce pregranüloza hücreleri ile sarılan primer oositlerfn
haricindekiler atreziye u~rarla r ve doğumda 1-2 milyon, pubertede i se yaklaşık 300.000 kadar
primordial follikül kalır.
• I .mayozun, profaz safhasının diploten evresine kadar olan süreci, tüm gebelik boyunca devam eder
ve bu e:~reye ulaşan primer oositierde I.mayoz duraklar. Bu duraklamadan; granüleza hücreleri tarafından
saltnan OMI ( oosit maturasyon inhibitör) sorumludur: Granülaza hücrelerinden saltnan OMI, oosite gap
junctionlar üzerinden ulaşır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ~ t 27

• Dominant follikül içerisinde bulunan primer oosit, ilk kez pubertede LH'nin peak salınımı
sonucunda gap junction'lanndan kurtulur ve ovulasyondan hemen önce ı.mayoz bölünmesini
tamamlar ve 23 kromozomlu {n-haploid) iki hücre oluşur. Bunlardan siteplazmanın buyük
bölümüne sahip olan hücre sekonder oosit adını alırken, kromozom yapısı benzer olmakla beraber
sıtoplazması bulunmayan di~er hücre ise I.polar cisimcik adını alır.
• Ovulasyonla oositi granülaza hücrelerine bağlayan gap junction'lar kopar ve böylece oosit OMI e!Xisınden
kurtulur. Oluşan sekonder oosit hemen II. mayoz bölünmeye girer ve mayozun metafaz evresinde
duraklar. Bu duraklamadan da oositteki c-mos protoonkojeni tarafından kodlanan pp39mos proteini
sorumludur.
• Fertilizasyonla birlikte {spermin zonaya teması) oositte kalsiyum bağımlı bir sistein proteaz
olan kalpain salınımı olur ve pp39mos proteini parçalanır. Böylece II.mayoz da durakladığı
evrede tamamlanır ve 23 kromozomlu (n-haploid) matür oosit ile 23 kromozomlu II. polar
cisimcik gelişir ,..., d~!.

A B

~
• Over
Spermatogonium
46,XY Prımeroosıt
46.XX

Pnmer spermatosit Folliküler Pnmeroosıt

46,XY hiıcreıer 46.XX

oosıt
46,XX

23,X sekonder spermatosıtler 23,Y

Zorıa

1\ QQ j\ pe llus ıda

~ (:t
23,X 23,X 23,Y 23,Y
Spermatidler 1. Poıar elsimcik
SPERMIOGENEZ 23,X

ı ı
Corona radiata

2. polar cısımc•k
23,X

23,X 23,X 23,Y 23,Y

Normal Spermler

(A) Spermatogenez ve (B) Oogenez

• Kadınlarda mayozun bu kadar uzun sürmesi hata oluşma şansını arttırır, buna bağlı olarak
da ileri anne yaşında kromozomal anomali riski yükselir. Kadınlarda hayat boyu sadece 400-500
follikül ovule olur.
128 • KADlN DOGUM

C) iç GENiTAL ORGANLARlN GELiŞMESi (DUKTAL

GELiŞiM)
• Embriyoda 8.haftaya kadar her iki cinse ait kanallar bir arada bulunur ve bu kanallar nefrojenik çıkıntı
içerisindedırler.

• Mezonefrik kanallar (Wolff); metanefrik böbrek sistemi gel işirken, ürogenital çıkıntının lateralinde
oluşurlar
ve kranıalden başlayıp, kaudale kadar uzanarak ürogenital sinüse açılırlar.
• Paramezonefrik kanallar (Müller) ise ürogenital çıkıntının yanındaki çölomik epitelinin vajinasyonu
sonucu oluşurlar.
• Mezonefrik kanaldan (Woltf kanalı) erkek iç genital sistemi gelişir: Ductus deferens, epididim,
veziküla semina lıs, e)ekulatör kanallar
• Paramezonefrik kanaldan (Müller kanalı) dişi iç genital sistemi gelişir: Tuba uterina, uterus,
serviks, va]en 2/3 List kısmı

Paramazonernk (t.1üller) kanal

Gonad
Mezonelnk tubüller

ı;:::;...:--- !Jrogenıtal sınus

Erkekle prostat. -ır:::~.....;,....:....__ Erkekte Cowper.

kadında skene bezi kadında Battholın bezı Oocülu
onculü

~ Farlıldqmamıt ........._
Ertuık ~ Kadın

S.rıJinal vezikul
Ouktı;s d<ıferens
Prqıtatılt utrikUI
Pmstııt

ro>ldusu

Duktal gelişim

• Gelışim sureel ıpsilateral gonadal faaliyet etkisindedir ve kanallardan biri regrese olurken (12.haftada
tamamen kaybolur), di~eri gelişimini sürdürmektedir. Hangi duktal sistemin gelişimine devam edeceğini
belirleyen faktör; Leydig hücrelerinden salınan androjenler ve Sertali hücrelerinden salınan AMH'dir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ~ 129

• Testis varlığı durumunda; Sertoli hücresinden salgılanan AMH etkisiyle önce paramezonefrik (Müller)
kanal regresyona u~rar. Leydig hücresinden salınan testosteron etkisiyle mezonefrik (Wolff) kanal
sistemınden erkek iç genital duktal sistemi (vas deferens, epididim, ejekülatör kanallar, seminal
vezikül) gelışır.
• Testis yokluğu durumunda; paramezonefrik (Müller) kanal hiçbir uyarıya ihtiyaç duymadan gelişir ve iç
genital organları (tuba ut:erina, uterus, serviksvevajen 2/3 üst kısmı) oluşturur. Paramezonefrik kanallann
birleşmeyen kranial kısımları tubalan meydana getirirken, birleşen kaudal dikey parçalar da uterus, serviks ve
vajenin 2/3 üst kısmını meydana getirirler. Androjen olmadı~ı için mezonefrik (Wollf) kanal regrese olur:

AMH erkeklerde yaşamın tüm evrelerinde bulunur. Kadınlarda ise puberteden önce AHH bulunmaz. Eğer bu
yaşlarda saptanırsa testikUler dokunun varlığına işaret eder. Bu nedenle interseks anomalilerinde bir belirteç
olarak kullanılır.

T estosteron erkek cinsiyet geli~imıni stımi.ıle etmek için gereklidir anak dişi cinsiyet gelişimi overlerin ya da
hormonların varlığına bağlı değildir.

1. MEZONEFRiK VE PARAMEZONEFRiK KANAL ARTIKLARI

• Kadınların 1:4'ünde Wollf kanal regresyonu tam olarak gerçekleşmez ve Wollf (mezonefrik) kanal
artıkla rı olabilir. Bu embriyolojık artıklar nadiren semptom verdiklerinden tedavi gerektirmezler.
a) Paraovaryan kistler: Overin hilusunda yer alırlar tE-O~J
:,... Epooforon (Rosenmüller organı): Over lateralinde ve ustünde yer alırlar.
:,... Parooforon: Overle uterus arasında yer alırlar.
b) Gartner kanal kistleri: Vajen yan duvarlarında nadiren de uterusun yan duvarında yer alırl ar IN -
en. E 06, N-07. E-161.
• Müller kanalının kranial parçası bazen tubanın yapısına katılmaz ayrı ka lı r ve Morgagni kist hidatiği
adıverilen bir kalıntı oluşturur.

lig ı.uspansorium ovani

1
Ftmbnae,

lig. rotundum -
_S4Hvıks
uleri
Fomuc
B
C..rtn~r k s" -4 - Vagına
/ Utenn kanal

j--Paramesoneplırıc
tuberk~

Wolff kanal artıkları

130 • KADlN DOGUM

D) DIŞ GENiTAL ORGANLARlN GELiŞMESi (GENiTAL

SEKS)
• Dış genital organlar her ikı dnste de ürogenital sinüs ve genital tüberkülden gelişirler. Gelişmenin
S.haftasında genital tüberkül meydana gelir. Bu daha sonra uzayarak fallusu oluşturur. Yedinci haftada,
ürorektal septum kloakayı önde ürogenital si nusa arkada ise anorektal kanala ayırı r. Dış genital
organların gelişimi dişıde ll.haft.ada; erkekte ise l'l.haftada tamamlan ır.

Allantois "~-=~Mezonefr'lı.
konal

Dış genital organların gelişimi

• Dış genitallerin maskulinizasyonu androjen bağımlı olup; erkek yönünde farklılaşma için testosteronun
ürogenital sinus ve genital tüberkülde 5-o redüktaz enzimi ıle DHT'ye dönüşmesi gerekmektedir.
Masku/inizasyon gelişmenin 11-12. haftalannda olmaktadır.
• Dihidrotestosteron (DHT} varlığında :
).o Skrotum
~ Prepusyum
,. Prostat
~ Penis
• Dihidrotestosteron {DHT} yokluğunda : tE-881
;... Labium majus
,. Lablum minus
, Vajenin alt 1:3 bolumü
:.- Klitoris

Dış genit.a.l sist e min farklılaşmasını doğrudan belirle yen t e k faktör DHT aktivitesidir (E 051.
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ._, 13 l

Urogıınıtal katiantıların luzyonu

Labıum mınor

Labıum maıor

Ekaternet Oretrot açıklık

ERKEK KADlN

Dı~ ııenital organiann geli~imi

E) GENiTAL ORGAN ANOMALiLERi

1. OVER ANOMALiLERi
a) Doğuştan over yokluğu : İki tipi vardır, agenezis ve agonadızm. Ageneziste tastak gonad hiç
şekillenmezken; agonadizmde başlangıçta gonad vardır sonradan dejenere olur.

b) Çizgi gonad (streak gonad): Taslak gonadın, farklılaşma basamaklannda iterlernemesi ile oluşur.
Gonadlara primitif germ hücreleri göç ederler; ancak çok azı gerçek failikülleri olu ştururlar. Geri kalan
germ hücrelerinin hepsi dejenere olur ve 6. aydan sonra gonadlarda germ hücresi görülmez. Doğumdan
sonra genadlar hormon salgılayamadıklanndan cinsiyet özellikleri infantil kalır. Bu anamali gonadal
disgenezilerin karakteristiği olmakla beraber genetik mutasyon ya da herediter hastalık sonucu da
oluşabilir. Hormonogenez ve gametogenez yoktur.

ll. UTEROVA)iNAL ANOMALiLER

• Paramezonefrik kanallarda füzyonun tam olmaması, bir paramezonefrik kanalın yetersiz gelişmesi ya da
vajen ve l.irogenital sinüsün birleşememesi sonucunda bu malformasyonlar oluşur. Konjenital uterina
namali insıdansı %3-4'tür.

Müller kanal anomalisi bulunan her 3 kadından birinde işitsel bozukluklar da tabloya eşlik eder. Bu
bozukluklar genelde yüksek frekanslı seslerde ortaya çıkan nörosensorial ışierne kaybı şeklınde gelişır.
 -
132 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Primer amenore yakınması ile getirilen onsekiz yaşındaki hastanın yapılan muayenesinde meme
gelişiminin olduğu ancak uterusun olmadığı tespit ediliyor. Hastada - 4 cm körvajen saptanıyor. Bu
hastada uaııdaki tetklklerden hangisi amenorenin etyolojisl ile ilgili olarak co fazla bilgi verir?
A) Pelvik MR Bl Serum estradiol
C) Serum testosterone 0) Sella CT si
E) Over biyopsisi
Doğru cnıap: C

Müller kanalına ait anomalilerin sınıflaması

Grup 1. Segmental Müllerian agenezi veya hipoplazi

a. Vajinal
b. Servlkal
c. Uterin fundus
d. Tubal
e. Kombine (RKMH Sendromu)
Grup ll. Untkornu uterus
A. Rudtmenter boynuzu olanlar
1. Uterus ile bağlantılı
2. Uterus ile bağlantısız (HSG ile tanınamazı
3. Kavitesi olmayanlar
B. Rudimenter boynuzu olmayanlar

Grup lll. Uterus didelfis

Grup IV. Bikornus uterus

a. Komptet (Internal osa kadar uzanan)
b. Parsiyel

Grup V. Uterus septus

a. Komplet septum
b. inkomplet septum

Grup VI.Arkuat uterus

Grup VII. Oletilstilbesterol' e bağlı de~işikli kler

S DES'e bağlı oluşan genital anomaliler

1. Hipoplazik uterus (en sık)

2. T şeklinde uterın kavite

3. Transvers vajinal septum
4. Tubal anomaliler
5. Servıkal anemaliler

• Kaudal Müller kanallarının tam veya kısmen birleşmemesi ile füzyon defektieri (didelfıs, bikomu,
arkuat, unikomu uterus) oluşur. Müller kanalları birleştikten sonra aradaki septumun ayrılmaması ile de
rezorpsiyon defektieri (septat uterus) meydana gelir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON _.. t ll

~ Sıklık sırasına göre uterin anamaliler

• Bikornu uterus ............................ % 39

• Septa uterus ................................. % 3-4
• Uterus didelfıs ............................. % ll
• Arkuat uterus ..............................% 7
• Unikornu ucerus .........................% S
• Uterin hipoplazilaplazi...............% '1

Uterus bikomus

uten.ıs Septum
~ uterus unil(ornus

w)Jj
Uterin (Müller) anamaliler

a) Uterus didelfis (uterus bikomus bikollis): Her iki Müller kanalının tamamen ayrı ayrı gel işip
füzyon sağlanamaması sonucunda ortaya çıkar. İki ayrı serviks vardır ı•v Ci()J Başarılı gebelik
ihtimali %70'tir.
b) Uterus bikomus unikollis: Her iki Müller kanalının parsiyel füzyonu sonucunda ortaya çıkar.
c) Arkuat uterus: Bikomu uterusun hafif şeklidir.
d) Uterus unikornis unikollis: Müller kanallarında n birinin komplet veya parsiyel gelişmemesi
sonucunda ortaya çı kar. Rudimenter horn varsa çıkartılmalıdır.
e) Septa uterus: Uterın anamaliler içinde tek rezorpsiyon anomalisidir. Abortus riski %88'dir.
Cerrahi onarımdan gebelık prognozu açısından en fazla faydayı septum görmektedir.

Üriner sistem anomali insidansı füzyon anomalilerinde (didelfıs, bikornu, arkuat, unikc~nu)
artarken; reı.orpsiyon anomalilerinde (uterin septa) artmamaktadır. Bu nedenle füzyon anomalilerin
varlığında mutlaka IVP çekilmelidir.

• Uterin anomalilerın bır kısmının tanısı rutin pelvik muayene ile kanabilmektedir (uterus didelfis).
Ultrasonografi spesifik bir yöntem olması na karşı lık sensitif olmadığından bu anomalilerln tanısında
kullanı lmaz. Birçok va kada %100 spesifik ve sensitif bir yöntem olan pelvlk MRG kullanılmaktadır.
Müllerian yapı ların olup olmadığını belirlemede en etkili yöntem MRG'dir. Uterin anomalilerin tanısı nda
histerosalpingografi (HSG) ya rdımcı bir tanı yöntemi iken, kesin tanı histeroskopi (H/S) ve
laparoskopi (L/5) lle konur.

Uterin septumun, bikornu uterus'tan ayırıcı tanısında H/S veya HSG tek başına yeterli
değildir ve US ile birlikte kullanılmalıdır.
134 • KADlN DOGUM

SEKSÜEL GELiŞiM BOZUKLUKLARI

A) SEKS KROMOZOM HASTALIKLARI

• Seks kromozomlarının sayı

ve şekil anomalilerine bağlı hastalıklardır. Seks kromozomları embriyolojik
gelişmeyi otozomal kromozomlar kadar etkilemediklerinden genellikle a~ır fiziksel bozukluklara yol açmazlar
ancak gonadal disgenezilere yol açarlar.

Fonksiyonel over için 2 adet saiflam X kromozomu ger ekir.

1. TURNERSENDROMU (HONOZOHi X) (45, XO)

• insidansı tüm canlı doğum larda 1:2.SOO'dir.
• Klasik karyotipf 45, XO'dır ve Barr cisimciği bulunmaz.
• Gonadlar bilateral çizgi {streak) gonad şeklindedir; Turner sendromunda Ikinci sağlam X
kromozomunun bulunmamasına bağlı olarak gonadogeneı olumsuz olarak et1<ilenır ve oosltlerin süratle
kaybedildiği hızlanmış bir atrezi vardır. Bu nedenle olgularda gonadal disgenezi bulunur. Disgenetik
gonadlar bilateral çizgi gonad şeklinde izlenir.
• İç genitaller dişi yapıdadır. Gonadal antimüllerian hormon (AMH) ve testosteron salınımı olmadığından
iç genitaller dişi yönünde farklılaşır.
• Dış genitaller dişi yapıdadır. Gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenıtal sıniJs ve genital
tiJberkül dişi yönünde farklılaşır.
• Sekonder seks karakterteri infantildir. Gonadlar afonksiyone olduğundan, östrojen salınımı olmaz
ve sekonder seks karakterleri gelişmez. Meme gelişimi olmaz, ancak adrenal hormonlara bağlı
olarak hafif pubik ve aksiller kıllan ma olabilir.
• Primer amenoreiktir (hıpergonadotropik) ancak ekzojen hormon verildiğinde uterin kanama oluşur.
• Zeka gelişimi normaldir. Ancak bazı kognitif fonksiyonlarda ve obje alg ı lamada gerilik
olabilmektedir.
• Turn er sendromunun stigmaları: (ı'\f-089. N-GO, 1 07J Kısa boy, gen iş göğüs, yelken boyun, d üşük
saç çizgisi, kısa 4-5. metakarpaller, hiperkonveks tırnaklar, pitozis, düşük kulaklar, mlkrognati, multipl
pigmente nevüsler, kubitus valgus , yüksek damak kavsi, lenfödem, kistik higroma, İUGG
• BüyiJme hormonu tedavisi verilmeyen Tumer'lı kızlarda ulaşılacak maksimum boy ortalama 143-147
cm'dir. Tumer sendromunda karşılaşılan kısa boyun temel sebebi SHOX geninin olmamasıdır. Bu
gen X kromozomunun kısa kolu üzerinde yer almaktadır.
• Turner sendromuna eşlik eden hastalıklar:

a) Kardiyak anemaliler (en sık biküspid aorta)

b) Büyük damar hastalıkları (en sık aort koarktasyonu)
c) Renal anomaliler (en sık atnalı böbrek)
d) Esansiyel hipertansiyon
e) Otoimmün hastalıklar

:.- nroid hastalıkları (en sık otoimmün tiroidit)

' Oiabetes mellitus
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSiYON • 1 35

ll. SAF GONADAL DiSGENEZiLER

• 46,XX ya da 46,XY kromozomal yapılı, fenotipik olarak dişi olan hastaları belirtir.
• Hastalarda tipik olarak seksüel infantilizm, çizgi (streak) gonad ve primer amenore
(hipergonadotropik) gözlenir: Turner sendromundan farklı olarak boyları normaldir ve eşlik eden
stigmalar da yoktur. ı·\ Ol!.

a) 46, XX Saf Gonadal Disgeneıi

j.. Karyotipi 46, XX'dir.
j> Gonadlar bilateral çizgi {streak) gonad şeklindedir; ikinci X kromozomuna aıt defektten (sıklıkla
uzun kolun delesyonu) kaynaklanır.
;... ic; genitaller dişi yapıdadır; gonadal antimüllerian hormon {AMH) ve testosteron salınımı
olmadı~ından Iç genitaller d işi yönünde farklılaşır:
>- Dış genilaller dişi yapıdadır; gonadal testosteron salını mı olmadı~ından ürogenital sınüs ve genital
tüberkul dişi yönlinde farklılaşır.
>- Sekonder seks karakterleri infantildir; gonadlar afonksiyone olduğundan, östroJen salınımı olmaz
ve sekonder seks karakterleri gelişmez (meme gelişimi olmaz:).
j.. Primer amenoreiktir (hipergonadotropik); ancak ekzojen hormon verildiğinde uterin
kanama oluşur.
~ Boyları normaldir.

Pe r rault Se ndromu; nörosensorial sağırlık + pitosis + 46, XX saf gonadal disgenezi

b) 46, XY Saf Gonadal Disgeneıi (Swyer Sendromu)

>- Karyotipi 46, XY'dir.
>- Sporadık olabildı~ı gibı, X'e ba~lı resesif de olabilmektedir.
>- Gonadlar bilateral çizgi (streak) gonad şeklindedir; en sık Y kromozomunun kısa kolundaki
SRY genindeki (Ypll) mutasyona bağlı olarak görülmektedir.
;... ic; genilaller dişi yapıdadır; gonadal AMH ve testosteron salınımı olmadığından ıç genitaller dişi
yönündefarklılaşır. /(O"' ·\ 10.1\-171
j.. Dış genilaller dişi yapıdadır; gonadal testosteron salınımı olmadığından ürogenital sinüs ve genital
tüberkül dişi yönünde farklı laşır.
;... Sekonder seks karakterleri infantildir; gonadlar afonksiyonedir (meme gelişimi olmaz).
;... Primer amenoreiktir (hipergonadotropik) ancak ekzojen hormon verildiğinde uterin
kanama oluşur IN ·011
:..- Boyları normaldir.
-,. Tanı konur konmaz gonadektomi yapılmalıdır; Y kromozomu varlığı nedeniyle germ hücreli
tümör riski artmaktadır:

~ Perineal cismin yapısına katı l an adaleler

Disgenetik gonad zemininden;

- En sık gelışen gonad;\1 tOmor -+ Gonadoblastom (benign)
- En sık gelişen malign gonadal tümör > Disgerminomdur (N-Cil/.
1J6 ~ KADlN DOGUM

lll. KllNEFELTER SENDROMU (47, XXY 1 48, XXXV)

• En sık görülen seks kromozom hastalığt olup insidansı tüm canlı doğumlarda 1: 2.000'dir. Bir tür
prımer testiküler yetmezlik tablosudur. İç ve dış genital organlar erkek tipi göstermesine karşın, Barr
cisimciği pozitiftir.

• KI inetelter bulguları: Kadın tipinde vücut yapısı, kubbeli dama k, pubertede jinekomasti {%25), kadın
tipinde kıllanma, aşırı derecede ufak testis, infertilite (tanıda temel bulgu), zeka genli~ı {%25)

B) NORMAL KROMOZOMLU SEKSÜEL BOZUKLUKLAR

(HERMAFRODiTiZM)

• Dış genitallerde görünüm olarak biseksüel gelişimin mevcut olmasıdır. Şüpheli genitallerin
saptanmasında, yenidoğanın başlangıç değerlendirmesi çok önemlidir.

Yenidotanda cinsiyet ayın mı yapılamadığında ilk akla gelmesi gereken bozukluk konjenital adrenal
hiperplazi (KAH, adrenogenital sendrom) olmalıdır.

J. GERÇEK HERMAFRODiTiZM
• Oldukça nadir görülen bu olgular her iki dnse ait gonadlara da sahiptirler (over-testıs veya ovotestis).
Olguların %70'i 46 XX'tir.

• İç genitaller komşu olduğu gonada göre şekillenmektedir (ipsilateral). lE 1 IJ

• Dış genitallerin görünümü genellikle ambigiustur ancak erkeğe daha yakındır.
• Bütün hastalarda uterus bulunur. Sıklıkla meme gelişimi vardır. Hastaların
2/3'ünde menstruasyon görülür; ancak XY bireylerde mens bildirilmemiştir. Bazı hastalarda ovulasyon
olsa da spermatogenez çok nadir olur.

ll. YALANCI HERMAFRODiTiZM

• Hermafroditlerin büyük çoQunluğu bu grupta yer alır. Dış genital organlar, kromozomal cinsiyetin
gösterdiğinin karşıtıdır. Dişi ve erkek olmak üzere ı tipi bulunur. İsimlendirme kromozomal
yapıya göre belirlenir.

a. Di$i Yalanci Hermafroditizm

' Karyotipi 46,XX'dir; ancak dış genitaller virilize olmuştur (androjenik aktivite).

~ Oi~i Yalancı Hermafroditizm Nedenleri

1. KAH (adrenogenital sendrom) (en sık) (·'J-Q::! }

2. Gebelikte androjene maruziyet

3. Androjen salgıtayan tumörler
-4. Plasencal aromataz eksiklıği
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJ i • KONTRASEPSiYON !lı> t 37

ı. Konjenital Adrenal Hiperplazi (Adrenogenital sendrom)

• Diş i fetusta d ış genital organların maskulinizasyonu ile karakterize ve o t ozornal
r ese sif kalıtım l a geçen sürrenal enzim defektierinden kaynaklanan bir tablodur
ırv OOJ. En sık 21 hidroksiiaz enzim defekti görülür.

• Bunlar kortizol sekresyonunun bozulmasına, bu nedenle ACTH'nin fazla salgılanmasına ve sonuçta

adrenal korteks hiperplazisine yol açarlar. ACTH'nin fazla miktarda yapılması ayn ı zamanda zona
retikülaristen yüksek seviyelerde androjen yapıl masına da sebebiyet verir.
• Karyotipi 46, XX'tir.
• Gonad overdir.
• İç genitaller dişi yapıda dır; gonadal antimüllerian hormon (AMH) ve testesteren salınımı
olmadığından iç genitaller dişi yönünde farldılaşır.
• Dı ş genitaller virilizedir; aşı n yapılan ad renal
and rojeniere bağlı olarak gelişir. Intrauterın hayatta
artmış olan and rojeniere
maruz kalmanın zamanı, miktan ve süresi ile alakah olarak çeşiti ı derecelerde
labioskrotal füzyon ve klitoromegali görülür.
• Heteroseksüel puberte prekoksun en sık sebebidir; klasik KAH olan ve tedavi edilmemış kız
çocuklarında gelişir. H ırsutizm
ve virilizasyon erken yaşlarda başlar. Pubik ve aksiller kıllanma
erken evrede gelişirken, puberteye ait diğer bulgulardan meme gelişimi v e menarş
olmaz.
• Adrenal yapımı artmış olan seks steroidlerinin hipefizer gonadotropinleri baskı laması nedenıyle
hastalar hipogonadotropik, primer amenoreiktir.
• Ekzojen hormon verildiğinde uterin kanama oluşur.
• Boyları kısadır. Tedavi edilmezse 2·4 yaşında adrenarş ve hızlı büyüme olur. Ancak 10 yaşlarında
eplfız kapa nır ve boyları kısa kalır.

KAH; normal hamilelik ve çocuk doğu rmaları, uygun tedavi ile mOmkOn olan tek kahtımsal
seksuel bozukluktur.

• üç alt tipi vardır:

i. 21 Hidroksilaz ek s ikliği : KAH'lerin %90'ıdır. insidansı 1:15.000 doğumdur. 17a·
OHP, l l· deokslkortızole ve progesteronun da deoksikortikosterona dön\Jşümunde
bozukluk olur. Serumda kortizol ve deoksikortizol azalırken, 17a·OHP, progesteron,
androstenedion ve test osteron düzeyleri artar. Tanı serumda 17a-OHP' nun
yüks ekliği ve idrarda pregnanetriol atılımının artması il e konulur
tN •41.

il. 11 P-Hidroksilaz eksikliği : KAH'de ikinci sıkhkta görülen enzım defektidır. 11-deoksikartizol
kartizole çevrilernez, tanı serumda artmış 11-deoksikortikosteron ve 11-deoksikortizol
bulunması ile konur.

iii. 3 P-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği: Üçüncü sıklıkta görülen bu enzim defektinde

hiçbir steroid sentezlenemez (mineralokortikoid, glukokortikoid, seks steroidleri). Bu nedenle
mortal seyreder.

• Tanı: Kanda 17a-hidroksi progesteron düzeyi; erişkinde ACTH'nin diürnal ritmi ol du~undan
sabahları ve folliküler fazda ölçülmelidir. 17o-hidroksi progesteron düzeyi > 10.000 ng/dl ise KAH
tanısını koydurur.
138 • KADlN DOGUM

ACTH MiNERALOKORTiKOiD GLUKOKORTiKOiD SEKS HORMONU

\...,. Kolesterol

17a-hidroksilaz 17-20 liyaz

Pregnenolon - -- - - • 170H pregnenolon Dihidroepiandrosteron

!3jl-HSD
17a-hidroksilaz
3Jl-HSD!
17-20 liyaz
! 3f3-HSD

Progesteron 170H progesteron - -"-+ 6 'Androstenedion

!fJeilf@1f!lf!1J !fU®$$tı!l ! 1713-HSD

Deoksikortikosteron 11 Deokslkortızol Testesteren

! 11 jl hidroksiiaz ! 11 p hidroksiiaz

Kartikosteran KORTiZOL
! 18 hidroksiiaz
180H kortikosteron

1 18 oksidaz
12s1654
ALDOSTERON
Adrenal korteksteki sterold basamakları

2. Annenin gebelikte androjene maruz kalması

ts. Ambigius Genitalyaya Yol Açabilen Androjen ve Progestcronlar

Etki~i kesin olanlar Etkisi olmayanlar

• T estesteron enanthate • Progesteron
• Testesteron propionate • 170-0H-progesteron
• Metil androstenediol • Medroksiprogester o n asetat (L-09)
• 60-metiltestosteron • Noretinodrel
• Ethisteron
• N or ethindron
• D anazot

3. Androjen salgılayan tümörler

ts. GebQiikte Virilizasyona Yol Açan Tümörler

ı. G ebelik luteom ası (en sı k)

2. Krukenberg tümörlerı
3. Müsinöz kistadenomlar
4. Brenner tümörleri
s. Seroz kistadenomlar
6. Endodermal sinüs tumorü
7. Dermoid kist
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON IJı> 139

b. Erkek Yalancı Hermafroditizm

).. Karyotip 46,XY'dir. Olgularda dış genilaller yetersiz virilizedir.

is. Erkek Yalancı H e rmafroditizm Etiyolojisi

1. SSS defektine bağlı erkek yalancı hermafroditi:ı:mi

a. Anormal hipofrzer gonadotropln salınımı

b. Gonadotropin salınımının olmaması

2. Primer gonadal defekte bagh erkek yalancı hermafroditl:r.mi

a. T estosteron biyosentezınde bozukluk
i. Konjenitallıpoıd adrenal hiperplazi (StAR defekti)
ii. 30-Hidroksisteroid dehıdrogenaz eksikliği
iii. 17 D- Hidroksiiaz (P'ISOc 17) eksikliği
iv. 170- Hidroksisterold dehidrogenaz eksikliği

b. Familiyal gonadal destrüksiyon

c. Leydig hücre agenezi
d. Bilateral testiküler disgenezi
3. Periferik son organ defektine bağlı erkek yalancı hermafroditizmi
a. Androjen insensitivite sendromu (testikuler feminizasyon)
b. 5 alFa reduktaz eksikli~i

4. Anti-Mullerian hormon eksikliği

1. Komplet Androjen lnsensitivitesi (Testiküler Feminizasyon)

• Insidansı 1:2.000'dir. Matemal X'e bağlı resesif geçer IE-0<>1. X kromozomunun uzun kolundaki
androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır tE-XCJ '\i .<Jo. '\i Q8J.
• Karyotipı 46, XY'dir.
• Gonad testistir; gubernakulum uzerinde androjen reseptörlerının defektif olması nedeniyle testis
%50 olguda inguinal kanalda veya batın içindedir tE 00 •
• İç genitaller gelişmemiştir (BOŞ); androjen reseptör defekti old~undan Wolff kanal gelişimi yoktur.
Aynca AMH salınımı olması nedeniyle de Müller kanal gelişimi yoktur.
• Dış genitaller dişi yapıdadır; androjen reseptör defekti oldu~undan ürogenital sinüs ve genltal
tüberkül dişi yönünde farklılaşır. Ancak ürogenital sinüsten vajenin sadece alt 1:3' lük kısm ı
geliştiği nden, kör vajen mevcuttur.

• Sekonder seks karakter geli şi mi asenkronizedir; androjenlerin periferik aromotizasyonu ile

meme gelişimi mevcuttur 1J Androjen reseptör defektine ba~lı olarak pubik ve aksiller
kıllanma yoktur.

• Önikoid yapıdadır (uzun kol, büyük el ve ayak) ve uzun boyludurlar.

• Primer amenoreiktir (hipergonadotropik); hipofızer andro)en reseptörlerinin defektıf olması
nedeniyle, androjenter LH üzerine negatif feed-back oluşturamaz ve LH yükselir. Testosteron
düzeyi de normal erkek seviyesindedir.
• Ekzojen hormon kullanımı ile uterin kanama oluşmaz oı N • Gonadektomi pubertal
gelişim tamamlandığında yapılmalıdır.

• Reifenstein sendromu, Luns sendromu; (parsiyel- inkomplet androJen insensitivitesı) komplet

formun o/olO'u sıklığında görülür.
140 ~ KADlN OOGUM

Androjen Duyarsızlık Sendromu

Komplet lnkomplet
testiküler testiküler Reifenstein Infertil
fe minizasyon feminizasyon sendromu erkek

Dişi Erkek
Fenatipik spektnım

Parsiyel Androjen insensitivıtesi

2. Su-Redüktaz Enzim Defekti

• Otozornal resesif geçiş gösteren enzim defektidir.
• Karyotipi 46,XY'dir
• Gonad t estistir .
• İç genitaller erkek yapıdadır; gonadal AMH ve testosteron salınımı oldu~undan iç genitaller erkek
yönünde farklılaşır.
• Dı ş genilaller dişi yapıdadır; enzim defektinin derecesine ba~lı olarak tam dişi dış genitalya ile
hipospadias arasında bir dış genital gelişim görülebilir.
• Sekonder seks karakter gelişimi virilizedir.
Meme g e lişimi yoktur. (N-ll J
Pubik ve aksiller kıllanma vardır.

Pri mer amenoreiktir {hipogonadotropik); DHT'ye dönüşerneyen ve seviyesi yükselen

testosteronun LH üzerine negatif feed-back oluşturması ıle LH baskılanır.
Ekzojen hormon kullanımı ile uterin kanama oluşmaz. Tanıda a rtmış T / DHT oranı
kullanılır.

• Tanı konar konmaz gonadektomi yapılmalıdır; tümör gelışim rıskı ve olası virilizasyondan
korunmak için.

Seksüel gelişim bozukluklarının karşı l aştırılması

46 XX Saf Komplet 5-ıı redüktaz RKMH

Turner Swyer
Gonadal Androjen enzim
Sendromu Sendromu Sendromu
Disgenezi insensitivitesi dt>fekti
Karyetip 45, xo -46, )()( 46, XY 46, XY 46, XY 46,)()(
Fenotip Dişi Dişi Dişi Dişi Dişi Dişi

Sporadik/X'e Otozornal
Kahtım X'e bağlı resestf
bağlı resesif resesif
Gonadotropin Hı per Hiper Hiper Hiper HIpo Normo
Duktal Geli~im Müller Müller Müller Yok Wolff Yok
Meme Gelişimi Yok Yok Yok var Yok var

Pubik 1 Aksiller Var

Yok Yok Yok Yok Var (fazla)
Kı Ilanma (normal)

Boy Kısa Normal Normal Normal Normal Normal

Puberte
Gonadektomi Hemen Hemen
sonunda
 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI- KONTRASEPSIYON ı. t 41

Seksüeltelişim bozukluklannda hormonal tedavi

Hormon tedavisi ile kanayanlar Hormon tedavisi ile kanamayanlar

Gonadal dhgenezıter Erkek yalancı hermafroditler

- Turner sendromu - Komplet andro)en lnsensıtivitesi
- Swyer sendromu - So redüktaz enzım eksikliği
- 46,XX saf gonadal disgenezi

Dişı yalancı hermafrodıtler

• KAH (konjenltal adrenal hiperplazi)

PUBERTE VE ANORMALLiKLERi
A) PUBERTE
• Puberte, genad ların endokrin ve üreme potansiyeline ulaştıkları, çocukluktan erişkinli~e geçiş dönemidir.
Sekonder seks karakterlerinin gelişmeye başladı ğ ı ve seksüel, reprodüktif özelli~in kazanıldığı dönemdir.
• Kızlarda ortalama 8-13 yaş, erkelerde 9-14 yaştır. Pubertal gelişim süreci kız çocuklarında yaklaşık 4.5 yıl
sürmektedir.
• Puberte başlangıç tarihini etkileyen faktörler:
~ Puberte başlangıcının en önemli belirleyicisi ge.n etik yapıdır.
;... öte yandan coğrafi konum, ışığa maruziyet ( melatonin), obezite, genel sağlık durumu, beslenme
durumu ve psikolojik faktörler de pubertede rol oynamaktadır.
• Total vücut ağırlığı ve vücut yapısının menarş yaşına etkisi:
).. Menarş için vücut ağırlığının 47.8 kg'a ve prepubertal %16 olan vücut yağ oranının %23.5'e ulaşması
gerekmektedir.
).. Adipoz doku tarafından sekrete edılen leptin, SSS nöronlan üzerine etki ederek yeme davranışlannı ve
eneııi dengesini düzenler. Pubertede kız ve erkek çocuklannda leptin düzeyi yükselmektedir.
;.. Yağ dokusunun ve leptin salınımının az olduğu anoreksia nervozah hastalar ile ağır sporlarla u~raşanla r
geç adet görmektedirler.

Erken menarş görülen kız çocuklarında leptin seviyesi yüksektir.

• Gebe liğ i n 4-S. h aftalarında anterior hipofiz oluşmaya başlar ve 10-13. haftada hipefizin hipotalamus ile
vasküler ilişkisi sa~lanı r.
• Fetusun hipotalamusundan GnRH 10. haftada salınm aya başlarken, hipofızinden de 10-13. haftalarda FSH
ve LH salgılanmaya başlar. Fetal hayatın 20- 23.haftasında, FSH-LH seviyeleri tepe noktasına u laşır. Gebeliğin
bu haftasından sonra steroidlere karşı aşın bir duyarlılık gelişir ve bu duyarlılık artarak en ust seviyesıne
geç bebeklik döneminde ulaşır. Bu döneme kadar gonadotropinler steroıdler tarafından baskıla nırlar.
• Fetal hayattaki baskılanmanın sebebi yüksek plasental steroidlerdir.
• Doğumla birlikte plasental steroidler ortamdan çel<ildiği için gonadotropınlerde bir yükselme gözlenir. Postnatal
dönemde kızlarda bu artış daha çok FSH'de meydana gelirken, LH fazla bir yükselme göstermez.
• Bu postnatal yükselişin ardından gonadotropinlerde bir inhibisyon başlar ve 1-2 yaşlarında gonadotropinler
en alt seviyelerine inerler. Bu baskılanma dönemi en az 8-10 yaşına kadar devam eder ve buna gonadostat
adı verilir.

• Gonadostattan sorumlu mekanizmalar:

t 42 <4 KADlN OOGUM

ı.- Hipotalamohipofizer sistemin çok düşük düzeylerdeki östrojene aşırı duyarlılıQı (erken çocuklukta).
}> Merkezi et:l<ili inhibitör nörotransmitterler (nöropeptid Y) (ileri çocuk yaşlarda). Leptin nöropeptid Y gen
ekspresyonunu inhibe eder.
• Gonadostattan gonadal steroidler sorumlu değildirler çünkü aynı baskılanma gonadal dısgenezili bireylerde
de olmaktadır.

1. PUBERTEDE HORMONAL DEGiŞiKLiKLER

• Pubertal gelışımde fizıksel değişikliklerden önce hormonal değişiklikler oluşur. Iki yaş civarında majör ad renal
androjenter olan DHEA ve DHEA-S salınmaya başlar (adrenarş), 7-8 yaşlannda salınım mıktarları artar
ve 13-15 yaşına kadar bu şekılde devam eder.
• Andro)enlerden 2 yıl sonra salınmaya başlayan östrojenlerden, puberte oneesinde östron hakimken,
puberte süresınce östradiolün östrona oranı giderek artar. Bu da kız çocuQunun matürasyonunda
östradiolün önemini ortaya koyar.
• Kızlarda
overden estradıol salınımı puberte boyunca sabit şekilde artar. Estradiol artışı ilk gündüz ortaya
çıkarancak bazal duzey gündüz de gece de yükselir. Overden ve periferden gelen östron da puberte
boyunca artar, mldpubertede plato yapar. Bu nedenle pubertede El/E2 oranı giderek azalır.
• Puberte; hıpotalamo-hıpofizer sistemin seks steroidlerine duyarlılığının azalması sonucunda (-) feed-
back etkisinın ortadan kalkması ile GnRH'ın supresyonunun azalması ve nöropeptld Yyapımının azalması
sonucu gonadostatın sonlanması ile başlar.
• GnRH pulsları ılk olarak geceleri uykuda başlar ve FSH-LH salınımı nokturnal olarak meydana gelir. Daha
sonra bu 24 saate yayılır.
• K ız çocuklarında puberteye girişte kanda ilk artan hormon FSH'd ir (çünkü GnRH'ın başlangıçtaki
pulsatilıte frekansı duşüktür); ancak FSH'nin artış miktarı oldukça yavaştır(-'\/ QQ}
• Buna karşılık LH daha geç yükselmeye başlar ancak yükselmesi oldukça ani ve ivmeli olur. LH giderek
FSH'ye oranla daha fazla artmaya başlar. Gonadotropinlerin artması ile de genadlardan estradiol yapılmaya
başlanır (go nadarş).

• Pubertenın başlangıcında gonadotropin sekresyonuyla beraber artan östrojen etkisiyle buyüme hormonu
salınımı da başlar. Buyüme hormonu seviyeleri kızlarda puberteyle artar, menarş sırasında maksimum
olur ve sonrasında azalır.

• Artan büyüme hormonu etkisiyle IGF-1 düzeyleri de artar. Puberteden sonra gonodal steroidlerin
yüksek olmasına raQmen prepubertal düzeye iner. Büyüme hormonu ve IGF, pubertede oluşan vücut
kompozısyonundaki değişiklikler üzerinde belirgin etki gösterirler.

• Pubertalgelişimin yaklaştığının ilk göstergesi nazal krest ve pinna (aurikula) gerisinde sivileelerin
çıkmasıdır.

OHA
Estradıol

·....
4 6 8 tO 12 14 16 18
Weeks of pregnancy Months Years

Pubertede hormonal değişiklikler

 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ı.- 143

ll. PUBERTE EVRELERi

• Her ne kadar pubertenin ilk bulgusu akselere büyüme olsa da, pubertede ilk fark edilen değişiklik
meme tomurcuklanmasıdır.
• izoseksüel pubertede değişiklikler bireyin fenatipik seks yapısı ile uyumlu Iken; heteroseksüel
pubertede karşıt cınsiyetin fenatipik özellikleri baskındır.

a) Aleselere Büyüme (8-9 y~)

;- Kızlarda erkeklerden 2 yıl önce başlar ve meme gelişim inın başlamasından 2 yıl sonra tepe yapar.
Boyda 6- ll cm'llk bir uzama meydana gelir.
:.- Bu dönem buyume hormonu, IGF-1, gonadal östrojen ve adrenal andrOJenlere bağımlıdır. Her iki
cinsiyette de pubertedeki ani büyürnede en önemli uyaran östrojendir.

b) Telar~ (tO ya~)

;... Meme gelişim i genellikle 10 yaşı nda (8-13) başlar ve yaklaşık 14 yaşında sona erer.
:.- Telarş ovaryan östrojen ve progesteronun etkisi ile ol u şu r. Östrojen meme gelişimini başlatır ve
sonraki yı llarda progesteron etkisi ile meme erişkin şekli ne dönüşür.

c) Pubarı (pubik kdlanma) ( 10-11 ya~)

).. Adrenal androjen lerın salınımının artması pubik ve aksiller kıllanmaya neden olur. Pubarş, spesifik
olarak pubik kıllanmaya verilen addır.
:.- Telarştan 6-12 ay sonra pubik kıllanma başlar. Bundan ı yıl sonra da aksiller kıllanma ortaya çıkar.

d) Menarl (tl y~)

; İlk adet kanamasıd ır ve artan östrojen etkisi ile olmaktadır. Genelde 10-16 yaşlannda olur.
; Başlangıçta sikluslar anovulatuvardır. Ancak en erken ı - 1,5 yıl sonra ovulatuvar olur. Bu süre içersinde
kız çocuklarında düzensız kanamalar görülebiltr.

1 M eme gelişimi ve pubik kıllanma süreci Tanne r evreleri ile ifade edilir.

B) PUBERTE GELiŞiM BOZUKLUKLARI

1. PUBERTE PREKOKS
• Pubertal değişikliklerden herhangi birisinin 7 yaşından önce ortaya çıkması durumudur.
Kızlarda
20 kat daha fazla görülmektedir.

Pubene prekoksun en sık neden ı idiopatik (konstitüsyonel) nedenlerdir (%90).

4 yaşından kuc;uk olgularda genellikle SSS hastalığı bulunmaktadır (1\J 91 }.

a) Santral (Gerçek) Puberte Prekoks

• Hipotalamik Gn RH'nın, prematür olarak gonadotropin salınımını arttırması ve ovaryan seks stroidlerinin
yapımını başlatmasıdır.
t 44 ~ KADlN DOÖUM

• Etiyoloji
ı. İdiopatik ('ll ·O?J

2. Hipotalamik sebepler
;.. Hipotalamik tümörler
• Harnartom (en sık): Pulsatil GnRH üretmektedir. 11'1 081
• Nörogliomalar
• Pinealomalar
,. Konjenital malformasyonlar:
• Hidrosefali, kraniostenosis, araknoid kistler, septo·optik dısplazi
;.. Infıltratif lezyonlar (Langerhans hücreli histiositoz)
;.. Radyasyon
;.. Travma
;.. Enfeksiyonlar
• Hastalığın en önemli uzun dönem etkisi boy kısalığıdır. Bu çocuklar kısa bir süre için yaşıtlarından
uzun olurlar ancak epifiz hattı erken kapandığından boyları kısa ka lır (152 cm'den kısa).

b) Periferik ( Pseudo) Puberte Prekoks

• Endojen seks steroidlerinin hipotalamik GnRH'dan bağımsız olarak fazla salındığı ya da eksojen kaynaklı
seks hormonianna bağlı olarak ortaya çıkar.
• Etiyoloji
ı. Gonodal kist ve tümörleri fi\I-02J
);. Granüloza veteka hücreli tümörler (en sık) (N-97. N-17}
;.. Gonadal seks kord tümörler
, Arrhenoblastomlar
}.- Teratomlar
;.. Küçük fonksiyonel over kistleıi; geçici puberte prekoksa neden olabilir.
2. McCune Albright Sendromu: Kemikte polyostatik fibröz displazi + ciltte cafe- au-lait lekeleri+ GnRH
bağımsız puberte prekoks tria dı vardır. Hiperfonksiyon endokrinopatiler eşl ik eder (fonksiyoneover
kisti, hipertiroidi, hiperkorti zolizm, hiperprolaktinemi, akromegali, hiperparatiroidi). lE 15!
3. Konjenital adrenal hiperplazi (heteroseksüel puberte prekoksun en sık sebebi)
4. Adrenal tümörler (adenom, karsinom)
5. Ektopik gonadotropin salgıtayan tümörler
;.. Ektopik germinomlar (pinealomlar)
,.. Koryokarsinomlar
, Teratomlar
;.. Hepatoblastoma
6. Ekzojen östrojen f androjen alımı

Uzun süreli hipotiroidiı.mde an:an TSH, FSH salı nımı nı da uyararak, puberte prekoksa yol
açabilmekt edir.
Kemik y~ında gerlli~i olan puberte prekoksun tek nedeni primer hipotiroidldir.

c) Puberte Prekoksun Ay1nc1 Tamsı tE-001

1. Puberte prekoks incelemesinde ilk basamak bazal gonadotropin seviyelerinin ölçülmesidir

(FSH, LH).
2. Primer hipotiroidizmine kartasyonu için tiroid fonksiyon testleri yapılır {TSH, T4).
 UREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ._ 145

3. Yüksek LH seviyelerinin saptanması durumunda (ki gerçekte hCG ile cross reaksiyon veriyor olabilir)
gonadotropin salgıt ayan tümörler düşünülmelidir.
4. Düşük veya pubertal seviyede gonadotropin saptanması durumunda izoseksüel puberte prekoks
özell i~ i gösteren olgularda östrojenler; heteroseksüel puberte prekoks özelli~i gösteren
olgularda ise androjenler ölçülmelidir.
S. Artmış östrojen seviyeleri östrojen salgılayan bir tümörü düşündürmelidir.
6. Artmış testosteron düzeyleri ise androjen salgılayan bir tümörü düşündürmelidir. DHEA-5 ve
17a-OHP düzeylerinin artması durumunda konjenital adrenal hi perplazi düşünülmelidir.
7. östrojen düzeyi pubertal gelişimle uyumlu seviyelerde ise santral sinir sistemi, MR veya BT ile
araştırılmalıdır.

8. Olgularda kemik yaşı mutlaka sa ptanmalıdır.

9. Santral puberte prekoksun doğrulanması için GnRH stimülasyon testi kullanılabilir. 100 j.Jgr
GnRH verilmesini takiben LH 15 miU/ml'den fazla artış gösterirse GnRH bağımlı puberte prekokstur.

t H. FSH, TSH, T4

Ouşük veya
Normal FSH, LH

Primer hıpotroidi

lzoseksi.ıel Heteroseksüel
Östrojen andro.ıerıler

1 ı

( YükSel\ E2 ( Normal E2
Yuksek
Testosteron
Yüksek
DKEA-5 17 OHP

(
-t
E2 salgılayan
tü mor
r •
sss
MRGveyaBT
And.
•
salgıtayan
himör
(
•
KAH
araştırması

Puberte prekokslu olguya yakla~ım

d) Tedavi
• Puberte prekoksun tedavisindeki amaçlar:
:ı- İntrakranial hastalıkların tanısını koymak ve tedavi etmek
:.- Normal pubertal yaşa kadar gelişimi durdurmak
:.. Boy kısa lığ ı na engel olmak
:.. Etiyolojiye yönelik destek tedavisi yapmak
• İdiopati k olgularda puberteye kadar gelişimin durdurulması için GnRH analogları kullanılır.
Bunlarla FSH·LH baskıtanır ve estradiol 10 pg/ml altına iner. Böylece puberteye kadar büyüme durur ve
amenore gelişir. Puberte yaşına gelindiğinde tedavi kesilir ve büyüme devam eder.

Periferik pseudopuberte prekoks tedavisinde GnRH analoglarının kullanımı yoktur.

146 ~ KADlN DOGUM

ll. PUBERTE TARDA

• Gecikmişpuberte:
;. 13 yaşında sekonder seks karakterlerinin oluşmaması veya
;. ıs yaşında menarşın olmaması veya
ı.- Pubertal gelışi m i n başlamasından sonra S yıl geçmesine ra~men menstruasyonun ol rna masıd ır.
• Erkekte daha fazla görülmektedir.
• En sık puberte tarda nedeni konstitüsyonel gecikmedir. Bu tanı konulmadan önce di~er nedenler
ekarte edilmelidir.

~ Puberte tarda etiyolojisi

A. Hiperıonadotropik Hipogonadi:ı:m (FSHILH > lO miUfml) %43
1. Gonadal disgene:ı:iler (konstitüsyonel dışında puberte tardanın en sık sebebidir)
a. Turnersendromu (en sık)
b. 46,XX saf gonadal disgene:ı:i
c. 46,XY saf gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
d. Normal gelişim gösteren overi olanlarda erken gonadaJ ye tme zlik
B. Hipogonadotropik Hipogonadizm (FSHILH < 1O miUfml) %31
1. Fizyolojik (konstitüsyonel) gecikme
2. izole gonadotropin eksikliği
a.Kallmann Sendromu
b.Prader-labhart-Willi Sendromu
c.laurence-Moon-Bardet-Bie dl Sendromu
3. Diabetes insipidus
-4. Hipotalamo-hipofızer bölgenin le:ı:yonları
a. Kraniofaringiomalar (Gecikmiş puberte ile en fazla ilişkisi olan tümördür.)
b. Hipofi:ı: adenamları (prolaktinomaJar)
S. infiltratif bozukluldar
a. langerhans hücre tipli histiositoz
b.Hand-Schüller-Christian hastalığı
6. S SS' nin radyasyona maru:ı:iyeti
7. Ciddi kronik hastalıklar ve malnutrisyon
a.Celiac hastalı~ı
b.Crohn hastalığı
c.Orak hücreli anemi
d.Kistik fibrozis
8. Anoreksi anervo:ı:a
9. Ciddi hipotalamık amenore
ı O.Antidopaminerjik ve GnRH inhibe edici ajanlar (psikotroplar ve opiatlar)
1 I.Primer hipotiroidizm
12.Cushing sendromu
13 Kemoterapötik kullanımı
(özellikle aJkilleyici ajanlar)
C. No~mogonadotropikHipogonadi:ı:m (FSH/LH 1O-lO miUfml) • 26
ı . imperfoı-e himen (pubertede tek başına en sık görüle n anatomik bo:ı:ukluktur)
2. Müllerian agenezis (RKMH sendromu)
3. Transvers vajinal septum

Puberte tarda'nın tanı ve tedavisi primer amenore gibi ele alınır.

 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON .... t47

Anamnezve
Muayene

s
Asenkronize
gelişim
ı
lmmatOr seks
karakterleri
•
Mat(Jr seks
karakterleri

t t t

Yuksek FSH
Düşilk veya
Normal FSH l YOksak PRL

~
~~
PremırtOr
ovaryan
yetmezlik
•Yapısal
gecikme
•Kronik
hastalık
-sss
tümör(!
•Hipopi·
tuitarizm
SSSMRG
veya BT l::
Hıpotıroıdl

Puberte tardalı olguya yaklaşım

• Puberte tarda'nın de~erlendlrllmeslnde en önemli nokta büyüme üzerine yoğunlaşan anamnez ve fizik
muayenedir. Mutlaka kronik hastalıklar ekarte edilmelidir.
• Sekonder seks karakterleri gelişmemiş olan puberte tardalı olgularda FSH ve prolaktin düzeyine
bakılmalıdır. Bu hastalarda ayrıca kemik yaşa da değerlendirilmelidir.

• FSH yüksekliği olan puberte tardalı olgularda karyotip analizi yapılmalıdır.

lll. ASENKRONiZE PUBERTAL GELiŞiM

• Pubertal gelışımin normal sırasını takip etmemesi durumudur. Pubı k ve aksiller kıllanma miktarı ıle
orantısız Tanner evre 3'e kadar meme gelişimi vardır.

Androje n insensitivitesi en karakteristik ömeğidir.

IV. HETEROSEKSÜEL PUBERTE

• Normal puberte zamanında karşıt seks karakterlerinin gelişmesidir.
• Heteroseksüel puberte sebepleri:
:.- Polikistik over sendromu (PKOS) (en sak sebep)
:.- Konjenital adrenal hiperplazinin nonklasik formu
).o İdiopatik hirsutizm
;... Mixed gonadal disgenezl
);. Reifenstein sendromu
ı.. So redüktaz enzim eksikliği
ı.. Cushing sendromu
:.- AndroJen salgılayan tümörler
148 ~

•
MENSTRUEL SIKLUS
. .VE
ANORMALLIKLERI
. .
(VAKA TAKDIMLERIYLE BERABER)
A) HENSTRUEL SiKLUS

Hormonaı
sıki us

~-- Folliküler Faz --.,. !~ Lutesi Faz ~

Ovaryan
Stk! us .:.· cg C)
Damınant FollikOI
Q f;)~i o0
Korpus Luteum
0 ~
+- Prohteratif Faz ---+ ı~ Sakretuar Faz ~

...
Endometrıaı
Sikıus

Siklus GOnteri

Menstrüel slklus

l ao lnhibinA - 200
60 lnhibin B- 150
40 100
20 50
o o
inhibin düzeylerinin normal menstrüel siklusta değişim grafiği

• Menstrüel siklus 2 komponente ayrı lır:

;... Ovaryan siklus

a. Folliküler Faz (10-14 gün): Tek bir dominant follil<ülün ovulasyona hazır hale gelinceye kadar
olan dönem
b. Luteal Faz (14 gün): Ovulasyondan mensin başlangıcına kadar olan dönem
;... Uterin siklus
a. Proliferatif Faz
b. Sekretuvar Faz
 0REME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ~ t 49

1. OYARYAN SiKLUS
a) Folliküler Faz
• Failikül er faz dominant follikülün ovule olacak preovulatuvar folliküle kadar gelişiminin olduğu dönemi
ifade eder.
-

'(:s.. Folliküler ge l işim basamakları

• Primordial follikOI
- Latent primordial follikOI
- Aktif primordial fo IlikOl (tek katlı primer follikül)
• Preantral follıkOI (çok katlı primer follikül)
• Antral follikul (sekonder follikül)
• Preovulatuvar follikOI (Graaf follikülü)

peUucıda

Teka intema
hüeteleri

Pltl
LLlKUL
(GRAAF FOLLIKOLO)

Folliküler gelişim
150 ~ KADlN DOGUM

1• Primordial Follikül
,. Doğumda, over korteksinde bulunan failiküller primordial folliküllerdir. Her b1r pnmordial
follikül içerisınde primer oosit (I.mayozun profazının diploten safhasında duraklamış)
bulunmaktadır. Bu oositlerin çevresi tek katlı yassı pregranüloza hücresi ıle çevrilidir. Oosit
nükleusunun çapı 20 ~m'den küçük olan bu primordial failiküller dinlenme faıında olan (latent faz)
folliküllerdir.

Pnmordial follikullerdeki granüleza hücrelerinde FSH resepcörO olmadıgından, lacent fazdaki folliküllerin
aktivasyonunda FSH'nin rolı.i bulunmamaktadır. Bu nedenle primordıal follikül grubunun seçilmesi ve
seçilenlerin gelişmesi gonadotropinlerden bağımsızdır.

j. l.ntent primordial folliküllerin aktifleşmesinde granüloıa hücrelerinden fokal olarak salınan intraovaryan
faktörlerin (özellikle de kit ligand ile bunun reseptörü olan c-kit'in ve büyüme faktörlerinin) etken
olduğu düşünülmektedir.

j. Aktifleşen primordial failiküller tek katlı primer follikül halini alırlar. t..ntent primordial follikülün
aktifleşme bulguları şunlardır:

• Oosit nükleusunun 20 ~m'ye eşit veya büyük olması

• Tek katlı yassı granüloza hüaelerinin kübikleşmesi

;.... Bu dönemde oosıt ıle granülaza hücreleri arasında connexin proteinlerinden yapılan gap-junction1ar
da oluşmaya başlar. Böylece oosit ile granüloza hücreleri arasında bir bağlanb kurulmuş olur. Kübik
yapıdaki granülaza hucrelerinin etrafında, stromal hücrelerden ayrımı sağlayan bazal membran
(Siavjanski membranı) oluşur.

2 . Preanc:ral Follikül (Çok Kac:h Primer Follikül)

., Buyüme hıılanır ve granülaza hücre tabakası çok katlı hale gelir. Bu sırada oosit çapı artar ve
etrafı granülaza hucrelerinden sentezlenen glikoproteın yapıdaki bir membran ile çevrelenir (zona
pellucida). Bu membran oositin birden fazla sperm tarafından döllenmesini önler.
,. Gonadotropinlerın etkisı ıle bazallamina dışındaki stromadan teka hücreleri farklı laşmaya başlar.

GranOioza hücrelerinde FSH reseptörleri ilk olarak preantral follikül evresinde ortaya çıkar.

;... Preantral follikülün gelişim devamlılrğı o follikülün androjenik mikroortamını, östrojenik

mikroortama çevlrebilmesine bağlıdır. Androjeni k mikroortamdan östrojenik mikroortama geçiş
de FSH bağımlıdır.

Preancral follikı.ilun ilerlemesi ı;ımamıyla FSH bağımlı olup, FSH olmadığı takdirde preantral follikül gelişmi mümkün
olmaz ve follikuller apoptonse (at:ren) uğrarlar If (61

>- Androjenler, düşük konsantrasyonlarda follikül gelişimini pozitif yönde regüle ederler. Düşük
konsantrasyondaki androjenler granülaza hücre proliferasyonuna ve aromataz aktivitesini arttırırken,
programlı tel<a hucre ölümünü ise azaltır.

;... Ancak yüksek konsantrasyondaki androjenler FSH salınımını azaltarak follikül marurasyonunu ve
gelişimine zarar verirler. Ayrıca aromataz kapasitesı aşıld~ından geride biriken androjenler preantral
granülaza hucreleri tarafından östrojenlere değil So-redükte androjeniere dönüştürülür. Bu androjenler
de aromataı enzimini inhibe ederler.
 ÜREME ENDOKRINOLOJISI - JINEKOLOJI - KONTRASEPSIYON _., 1) 1

Aromatizasyon
• Östrojenler

ı
Androjenter
e 1
lnhıbısyon

5 alfa - redaksıyon
s· ~"'"' "'"'" __j
Aromatlzasyon

Yüksek konsantrasyonda androjenik mikroçevre içinde bulunan folliküller atreziye uğrarlar.

;... Preantral failiküllerde önemli miktarda östrojen yapılır. Östrojenler bu aşamadan sonra FSH ile sinerjik
olarak folliküler gelişimi stimüle ederler.

3. Antral Follikül {Sekonder Follikül)

;.... Östrojen ve FSH'nin sinerjistik etkisiyle oluşan follikül sıvısı (likör folliküli) kavite (antrum }
oluştururken, fai likül de antral follikü le dönüşür.

;.... Follikül büyümeye devam ettikçe, çevresindeki stroma iki tabakaya belirginleşir. Dış kısı mdaki tabaka
teka eksterna daha çok vasküler konnektif doku yapısında olup gelişen follıkülün kapsülü görevini
görürken; i<; kısımda ki tabaka teka interna aynı granülaza hücreleri gibi epiteloid yapıdadır ve
steroid hormon sentezleyebilir.
;... Bu evrede dominant failikül seçimi olur (siklusun 5-7. günleri arasında). Dominant failikülü diğer
failiküllerden ayıran 2 ana özelliği bulunur:
• Daha fazl a FSH reseptörü içerir.
• Aromataz kapasitesi (östrojen üretimi) daha yüksektir.
;... Bu arada dominant follikül tarafından dolaşıma verilen yüksek miktardaki östrojen ve inhibinin
negatif feedback etki ile hipofizden FSH salınımını baskılar. Azalan FSH'ya yeterli yanıt vererneyen
diğer failiküllerde östrojen yapımı azalır ve mi kroortamları androjenik kalarak atreı.iye uğrarlar. Bu
atrezi, programlı bir hücre ölümü olduğundan apoptoz.is olarak adlandırılır.

FollikOIIcrdeki atrezi sürecinin ilk aşaması granüloza hücrelerinde FSH reseptörlerinin azal masıdır.

;.... Geç antral follikülde (siklusun 9. günü) FSH'nin etkisiyle granülaza hücrelerinde LH reseptörü
ortaya çıkmaya başlar.
;... Anti-Müllerian hormon (AMH), failiküllerde granülaza hücrelerinden salınmaktadır. Bu salınım
primordial failiküllerde çok az olurken, antral failiküllerde oldukça yüksek seviyelere ulaşır.
1 52 ~ KADlN OOGUM

Dolaşımdaki AMH seviyesi gelişen folliküller ile doğru orantılıdır ve gonadotropinlerden bağımsız olarak
ovaryan r ezervln belirlenmesi ile fertilite prognozu açısından önemli bir belirteçtir. (N 171

4 . Preovulatuvar Follikül (Graaf Follikülü)

:.. Daha ilerleyen evrelerde, dominant follikülde damarianma artar. Follikül boyutu 16-20 mm'ye ulaşır.
Oosit bu dönemde etrafı granüleza hücresi ile çevrili olarak follikülün bir kutbuna itili vaziyette
kumulus ooforus içindedir.

Folliküllerde oosıti çevreleyen yapılar sırasıyla; zona pellusida, granüloza ve teka intema

).. Preovulatuvar follikül kaynaklı artmış östrojen düzeyteri (> 200 pg/ml, >50 saat) pozitif
feedback etki ile LH tetiği ni çeker. Ortamda artmaya başlayan LH, preovulatuvar folliküldeki
granüleza hücrelerınde bulunan LH reseptörlerine yapışarak siklusun 10. gününde progesteron
salınımını başlatır. Salınmaya başlayan progesteron pozitif feedback etki ile FSH tetiğini çeker.

Ovulasyona 2-3 gOn kala ortamda yükselmeye başlayan FSH ve LH preovulatuvar folliküllln son
matürasyonunu saglar.

;.. Ovulasyondan hemen önce LH deşarjının olması sonucunda gap-junction'lar kapanır, konneksin
protein yapımı baskılan ır ve oositin granülaza hücreleri ile olan ilişkisi kesilir. Böylece oosit atılmadan
hemen önce granüloza hücrelerinden salınan oosit maturasyon inhibitörünün (OMI) oosite geçmesi
önlenir ve oositte I.mayoz tamamlanır ve sekonder oosit oluşur.

b) Ovulasyon: fE IJ'H
• östrojen 200 pg/ml düzeyini geçip SO saat bu seviyenin üzerinde kaldığında pozitif feedback etki
ıle lH tetiğı çekilir. Oluşan LH pikinin ovulasyon yapıcı etkileri:

ı. Follikül ıçensıne kan akımını arttırarak fallikütün duvar gergintiğini arttınr.

2. Preovulatuvar progesteron sentezini başlatır ve ortaya çıkan progesteron da

kotlajenazı aktive ederek follikül duvarında bağ dokusu degradasyonuna neden olur.

3. Follikülersıvıda PgE sentezini arttırır, buna bağlı olarak plazminojen aktivatörü ve

lizozomal aktiviteyi arttırarak follikül duvarında bağ dokusu degradasyonuna yardımcı
olur.
4. Folliküler sıvıcia Pgf2o sentezini arttınr, bu da follikülün çevresinde bulunan düz kas liflerinde
kontraksiyana yol açarak ovulasyonu sağlar ff\ 941.

Prostaglandin sentezinin inhibisyonu follikülün çatlamasını önlemektedir (luteinize unrOptüre follikül). Bu

nedenle lnfertll hastalarda NSAi'ler kullanılmamalıdır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJI- KONTRASEPSIYON ... t 53

.......

Ovulasyon zamanı Ovulasyon

• Sonuçta; LH artı şının başlamasından 24-36 saat sonra ya da LH'nln en tepe yaptı ğı noktadan 10-12
saat sonra follikül duvarı çatlar ve ovulasyon olur. Ovulasyon anında follikülden kumulus ooforius
ve antral sıvı batın boşluğuna atılır. Bu anda tubal aktivite de en üst seviyesine çıkar.

'ls. Ovulasyonun göstergeleri:

1. Baul vücut ısısının (BBT) artması

2. Scrvıkal mukusun kalın olması, Spinnbarkeit ve Feming (-) olması
3. LH artışının göst erilmesi
-4. Endometriyal biyopside sekretuvar endometriyumun gösterilmesi
S. Midluteal serum progest eron ö lçümünün >3 ng/ml olmas ı
6. USG'de var olan follikUIUn kaybolması

7. Ovulasy o nun en kesin göstergesi gebeliktir

• Hormonal olarak LH pikinin nasıl tamamlandığı net olarak bilınmemektedir. Ancak buna i kı faktorün
etki ettiği düşünülmektedir:
1. Ovulasyon ile follikülde oluşan harabiyete bağlı olarak plazma östrojenleri azalır ve LH uzerine
olan pozitif feedback etki ortadan kalkar.
2. Yükselmeye başlayan progesteron, LH üzerine negatif feedback etki oluşturur.

Östrojen düzeyi ovulasyondan hemen önce azalmaya başlar ve erken luteal fazda devam ederek mldluteal fau
kadar aulma devam eder. Korpus luteumun sekresyonu sonucunda midluceal dönemde tekrar yUkselmeye
başlar.

c) Luteal Faı

• Follikül rüptürü ve oositin atılmasından sonra LH etkisi ile granuloza hücrelerinde luteinizasyonun
olması sonucu korpus luteum oluşur. Korpus luteumun fonksiyonunun devam edebilmesı LH
üretiminin sürmesine bağlıdır. Bu arada salınımı artan VEGF ile oluşan kapillerler granülaza hücrelenne
penetre olurlar ve ovulasyondan 8-9 gün sonra maksimum vaskularizasyon ve progesteron ile östroJen
seviyelerine ulaşılı r. Vaskularızasyon, LDL kolesterol hücrelere daha fazla miktarda taşınmasını
sağlar ve böylece artması gereken steroidogenez için prekürsör maddeler depolanmış olur.
t 54 ~ KADlN DOGUM

Korpus luteum, siklusun postovulator fazında overden salgılanan seks steroldlerlnin ve inhibin A'nın
maıör kaynağıdır.

• Progesteron seviyesi yükselerek LH pikinden yaklaşık 1 hafta sonra (midluteal faz) en yüksek
seviyesine ulaşır. Bu dönem aynı zamanda blastokistin de endometriyuma implante olması
için en ideal dönemdir.
• Luteal fazda yeni failikül gelişimin engellenmesi :
;. Artan progesteron hem lokal hem de santral etki ile yeni failikü l gelişimıni suprese eder.
;. Progesteron ve östrojenin her ikisinin de (-) feedback etkileri nedeniyle duşlik seviyede kalan
gonadotropin seviyeleri de luteal fazda yeni folliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder.
:ı- Luteal granülaza hücrelerinden salgılanan ve seviyesi yukselen inhibin A, FSH seviyelerinin
luteal dönemde en düşük seviyeye inmesine yol açar.
• Luteal fazın 10 12. gününde korpus luteum, LH reseptörlerini kaybetmeye başlar ve gebelik oluşmadığı
takdirde siklusun 24. gününde regrese olarak korpus albikans adını alır. Gebelik oluşması durumunda
ise trofoblastlardan salınan hCG, LH etkisini taklit ederek korpus luteumu progesteron salgılamak
üzere sürekli olarak uyarır. Gebeliğin devamı için S. haftaya kadar korpus luteumun desteği şarttır.
Plasenta S. haftadan sonra yeterli progesteron üretmeye başlar (luteal plasental shift).
• Korpus luteumun dejenerasyonunun mekanizması tam olarak bilınmemektedir ancak salınan
prostaglandin F2o'nın luteolitik etkisi olduğu düşünülmektedir. PGF2a sikiusta en yüksek
düzeylerıne menstruasyon sırasında ulaşır.

• Menstruasyondan 2 gün önce inhibin A düzeylerindeki azalma ve buna bağlı FSH

düzeylerindeki yükselme ile bir sonraki siklus için failikuller hazırlanmaya başlamış olur. Korpus
luteum steroidleri ve inhibin düzeylerinde azalma ile GnRH-gonadotropın sistemi yeniden aktive olur;
FSH ve LH yükselmeye başlar.

Korpus luteumun yaşam sureci ortalama 14 gün ( 12- 16) olduğundan sıkluslarda luteal faz sabittir ve yaklaşık 14
gün sOrer. Bu nedenle siklus uzunlukları arasındaki farklılıklar follikuler fazdan kaynaklanır.

ll. UTERiN SiKLUS fE-R7J

• Endometrıyum iki fonksiyonel tabakadan oluşur.

;... Stratum fonksiyonale; (üst 2/3) her menstruasyonda dökülen ve spıra l arteriyaller ile beslenen
endometriyumun yüzeyel tabakasıdır. Bu tabaka proliferasyon, sekresyon ve dejenerasyonun olduğu
bölgedır. İki kısma ayrılır; stratum kompakta (yüzeyel) ve stratum spongioza (intermediate).
;- Stratum bazale; (alt 1/3) östrojen etkisi altında
proliferasyon göstererek menstruasyonda
dökülen fonksıyonel endometriyal tabakayı rejenere eden ve basiller arterler tarafından beslenen
endometrıyumun derin tabakasıdı r.

a. Proliferatif Faı

• Her menstruasyonun sonunda endometriyumun bazal tabakası hariç, tüm tabakaları dökülmektedir.
ÖstrOJen etkısıyle bazal tabaka rejenere olur ve fonksiyonel tabaka yenıden oluşur. Bu dönemde
görülen dominant değişiklik başlangıçta düz, dar ve kısa görünurndekı endometriyal bezterin
daha uzun ve kıvrımlı hale dönüşmesidir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON .. 15 5

• Gelişmekte olan
folliküllerden gelen östrojen etkisiyle prolifere olan bezlerde çok sayıda mitoz görülür
(reparasyon olur) ve tek katlı prizmatik epitelden pseudostratifikasyona geçiş olur. Stroma yoğun
kompakt haldedir. Vasküler yapılara nadiren rastlanır ve spiral arteriyeller uzamaya başlar.
• Proliferatif fazın başında 1-2 mm olan endometriyum proliferatif fazın sonunda 5-8 mm kahnlı~a
ulaşır.

b. Sekretuvar Faz
• Ovulasyondan sonra korpus luteumdan salınan progesteron mitoz ve DNA sentezinı azaltır,
vaskularlzasyonu arttırır ve bezlerin lümenleri eozinofılik proteinden zengin sekresyonla dolar.
Glanduler epitelde sildusun ı 7-18. günlerinde karakteristik PAS pozitif subnükleer glikojen
vakuolleri görülmeye başlar (bu bulgu ovulasyonun ilk histolojik işaretidir).
• Postovulatuvar 6-7. günde (siklusun 2G-21. günü) glikojen içeren intraluminal vakuoller
belirginleşir
ve sekresyon en yüksek seviyesine ulaşır. Blastokist implantasyonu için
en uygun dönem bu dönemdir. İmplantasyon öncesi ortalama endometriyal kalınlık 8-10 mm
olur.
• Stromada postovulatuvar 7. güne kadar değişiklik yokken, 7. günden itibaren progressif
ödem başlar. Spiral arterler belirginleşirve kıvrıntılı hal alır.
• Siklusun 24. gününde perivasküler stromada eozinofılik boyanma patterni belirgin bir hal a lı r.
Siklusun 26. gününde psödodesidualizasyon yaygınlaşır ve 28. günde (mensten 2 gün önce)
stromada PMN lökosit Infiltrasyon u ve psödoinflamatuvar bir göruntü vardır. Stromal kollaps
ıse menstruasyonun haberdsidir.

A Y~eyet tabaka A Yuzeyel tabaka

8 Bval tab91la B Bazal tabalta
CMyometnum C Myometnum

2 2
1 Uzamıs luboler bezler 1 Kıvnmlanmış ıotı<ııer ~er

2 Suyuyen spıral arterler 2 Gelışrniş sporal orterler

Geç Prolıferatıf Fu Sekretuar Faz

Proliferatif ve sekretuvar fazda endometrtyum

c. Henstruasyon
• Menstruel kanamanın ilk günü menstrüel siklusun birinci günüdür.
• Korpus luteumun regresyonuna bağlı olarak progesteron düzeylerindeki azalma,
endometriyumda prostaglandin sentezi üzerindeki inhibitör etkiyi ortadan kaldırır ve
lokal prostaglandin seviyelerini arttırır.
• PgF2a endometriyumun fonksiyonel tabakasını besleyen spiral arterlerde spazm ve
vazokonstriksiyona yol açar. Kapillerlere olan kan akımı bozularak doku iskemik ve nekrotik hal
alır. Doku fragmantasyonu ıle fonksiyonel tabaka dökülmeye başlar (deskuamasyon).

• Endometriyal hücreler arasında bağlanbyı sağlayan kadherin adı verı len transmembran proteınlennin
kaybı endometriyal hücre yıkımının önemli bir parçasını oluşturur.

• Menstrüel siklus sı rasında endometriyumda prostaglandin sentezi oluşmakta ve en yükse~e

menstruasyon sırasında çıkmaktadır. Oluşan PgF2o vazokonstriktördür ve iskemiyi arttırır. Ayrıca
mlyometrial kontraksiyanları da arttırır. Buna bağlı menstrüel kanın dışarı atılmasını sağ lar. Bu durum
bazı hastalarda menstruasyon esnasında ağnya neden olur (dismenore).
156 ~ KADlN DOGUM

Henstruasyon bir progesteron çekilme kanamasıdır (E-011.

Nonnal menstruasyon kanı, fibrinolitik aktivite çok fazla olduğundan pıhtılaşmaz.

B) AMENORE
• Kadının, reprodüktif çağda spantan olarak menstruasyon göremernesi durumudur.

-
• Laktasyon ve gebelik süresince olan amenore fizyolojiktir.

VAKA
O tuzbir yaşında bır kadın hasta beş haftadır devam eden amenore ve galaktore şikayeti ile başvuruyor.
Bu hastaya aşağıdaki t~stl~rden hangisi öncelikle yapılmalıdır?
A ) Prolaktin B) Progesterone
C)~~hCG 0) Follikül stlmOian hormon !FSH)
E) Tiroid stimülan hormon (TSH)
Reprodüktif çağda bulunan bir hastanın amenore şikayeti ile başvurması durumunda klinik bulgulan ne olursa
olsun öncelikle gebell~n ekarte edilmesi gerekir. Bunun için hastada ilk yapılacak tetklk beta-hCG'dir.

Doğru C(!Vap: C

1. PRiMER AMENORE
• Sekonder seks karakterleri gelişenlerde 15 yaşında, gelişmeyenlerde ıse 13 yaşında halen adet
görememe durumudur. insidansı o/o 0.1-2.5'dir.

'is.. P rimer amenore etyoloJisi

1. Gonadal dısgeneziler %30 f O?J (en sık)

2. Mullerian agenezi (R KMH)
3. T estlkOier feminlzasyon

ll. SEKONDER AMENORE

• Önceden adet gören bir kadında en az 3 siklus adet görememe durumudur. insidansı % 1-S'dir.

~ Sekonder A menore Etiyolojisi

En sık görülen sekonder amenore nedeni gebeliktir tE 951

Diter ne denle r:
1. Kronik anovulasyon ................................................ % 28
2. Hipotalamlk supresyon .......................................... % 1O
J. Anoreksia 1 kilo kaybı ............................................. % 10
-4. Prolaktinomalar ....................................................... % 7.5
S. Asherman sendromu ......................................- .... % 7
6. Hipotlroldiım ....................................._ ............- .... % 1
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON llı> 15 7
• Amenorelerin etiyolojisinin belirlenmesinde sekonder seks karakterlerinin olup olmaması önemlidir.
Sekonder seks karakterleri yoksa hıç östrojene maruz kalınmadı~ı nı gösterir.

-- VAKA
iki yı l öne~ menstrüasyonu ba~l ayan ona ltı yaşı n d aki k ız çocuğu Iki ayd ı r adet gör~m em~ nedeni
ile doktora &etiriliyor. Gebel ik testi n ~gatif ol an hasta da eo ol a:ı ı a menore nedeni aşa&ıdakilerde n
hangisidir?
A) Conadal yetmezlik B) Anovulasyon
C) Hiperprolaktinemi D) Hipotiroidizm
E) Müllerian agenezi

Perimenarşial ve perimenopozal dönemde anovulatuar silduslar olduka sık görülmektedir ve gebeli~n ekarte
edilmesınden sonra ilk akla gelmesi gereken durumdur.

Doğrv uvap: B

lll. AMENORE KLASiFiKASYONU

a) Hipergonadotropik amenore
(FSH > 20 lU/ml): tE 05 N-98.E-98, E- m. N-161
1. Gonadal disgeneziler (en sık)
• Turner sendromu
• 46,XX saf gonadal disgenezi
• 46,XY saf gonadal disgenezi (Swyer sendromu)
2. X kromozomunun parsiyel delesyonu
3. Seks kromozomlarında mozaik yapı (45X/46XX en sık)
4. Frajil X sendromu
S. Gonadotropin reseptör mutasyonları
• LH reseptör mutasyonu
• FSH reseptör mutasyonu
6. Rezıstan over sendromu (Savage Sendromu)
7. Otoimmun ooforit (Biizzard Sendromu)
8. Galaktozemi
9. Enzim defektieri
• 17a-Hidroksilaz ve 17-20 Desmolaz eksikliği
• Aromataz eksikll~i
• Konjenitai lipoid adrenal hiperplazi
10. Radyasyon ve kemoterapi
ll. Enfeksiyonlar
12. Komplet androjen insensitivitesi (testiküler feminizasyon)

b) Hipogonadotropik amenore (FSH < 5 lU/mL): c.-o2. N-05.E-02. E-031

ı. Fizyolojik (konstitüsyonel) gecikme {en sık)
2. Kallmann sendromu
3. SSS tümörleri (en sık kraniofarinjioma)
4. Hipefizer tezyonlar
• Boş sella sendromu
• Sheehan sendromu (hipofızer apopleksi)
t 58 ~ KADlN DOGUM

• Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz)

• Hand Schüller Christian hastalığı
• Diyabetık vaskülit
• Orak hücreli anemi
Pitüiter adenamlar
Pitüiter hipoplazi
5. Hıpotalamik GnRH salınımının bozu lması
• Anoreksia nervosa, bulumia, malnutrisyon
• Stress, aşırı egzersiz
Hlperprolaktinemi
Hipotıroldı

• PKOS
• Cushlng sendromu
• Kronik hastalıklar, neoplazi, malabsorbsiyon, marihuana kullanımı
• Obezıte

6. GnRH reseptör mutasyonu

7. FSH eksiklığı
8. So redüktaz enzım eksıkliği

c) Normogonadotropik amenore (FSH 5-20 lU/mL): fN-QtiJ

1. Müllerian anamaliler
Imperfore himen
• Transvers vajinal septa
• Serviks veya vajen yokluğu
RKMH sendromu
2. Asherman sendromu
3. Endometriyum yokluğu

a) Hipergonadotropik Amenore (FSH > 20 lU/ML) (F-C15, N-WIF·C18. E-lHJ

• Primer gonadal yetmezlik ve buna bağlı olarak bozulmuş gonadal steroid yapımı ve bu nedenle
azalan (-) feedback ile beraber yüksek düzeyde LH ve FSH seviyelerı görülür. Hipergonadotropik
amenorelerin %30'u genetik anamaliler ile ilişkilidir ve sıklıkla primer amenore nedenidirler.

1 • Gonadal Disgeneziler
Primer amenore ve hipergonadotropik hipogonadizmin en sık rastlanılan nedenidir
sık Turner sendromuna rastlanır
{%30). Primer amenoreli gonadal disgenezilerde en
(%50'sl}.

30 yaşından önce hipergonadotropik amenoreli tüm olgularda karyotip analizi

yapılmalıdır. Y kromozomu varlığında gonadlar. malign transformasyon (gonadoblastoma.
dısgerminoma. koryokarsinoma. yolk sac tümörü) riski nedeniyle çıkarılmalıdır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ... 159

2. X Kromoıomunun Parsiyel Delesyonu

• Fenotip kaybolan genetik materyalin büyüklük ve lokalizasyonuna bağlıdır.

3. Seks Kromoıomlarında Mozaizın

Primer amenorede en sık 45X/ 46XX mozaizmi izlenir.

X kromozomunun parsiyel delesyonu ve seKS kromozom mozaizmıne bağlı olarak bırkaç mens ve goğüs
gelişimi
olacak kadar östroıen yapılmasını takiben ovaryan yetmez.lık oluşabilir ve 30 yaşından önce
sekonder amenore lle karşımıza gelebılirler.

--
Primer amenore şikayet! Ilc başvuran ondokuz ya~ınd a ki hastanın gonadotropln düzeyi yüksek
saptan mıştır. Bu hastada tan ıya yönelik olarak ö ncelik li olarak yapı l ması gereken a~iıdakilerden
hanelsldlr?
VAKA

A) Progesteron çekilme (challenge) testi

Bl Öst rojen çekilme (challenge) testi
C) Histerosalpingografi
D) GnRH stimOiasyon testi
E) Karyetip analizi
Primer amenorenin en sık nedeni gonadal disgenezilerdir ve gonadal dısgencziler hipergonadotropik. amenore
nedenidir. Verilen olgu hipergonadotrropik amcnore olup, 30 yaş altında hi~ rgo n ad otroplk tüm olgularda
kromozom analizi gerekir. Y kromozomu varlığında gonadlar. malign trans(onnasyon (gonadoblastoma.
disgerminoma, koryokarsinoma, yolk sak tOmörü) riski nedeniyle çıkanlmalıdır.

Doğ111 tevap: E

--
Primer ameno~ yakınm as ı lle gelen ondokuı yaşındaki hastada siklik estrojen ve proeestojen tedavi si
ile kanama c;ağlanıyorsa aşağıdaki tanılardan hangisi en olasıdır?
A) Swyer sendromu
VAKA

8 ) Komplet androjen duyarsızlık sendromu

C) Asherman sendromu
D) Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu
E) Reifenstein sendromu
Soruda tariflenen primer amenore yakınmalı hastada siklik östrojen + progestojen tedavisi ile kanama elde
edildi~ine göre hastanın fonksiyonel bir uterusu ve endometriyumu vard ır. Seçenekler de~e rlendirildiğinde
testiküler feminizasyon, RKHM sendromu ve Reifenstein sendromu olgularının uterusu olmadığı hatırlanmaiıdır

Asherman Send romunda ise uterus vardır ancak fonksiyonel endometriyum yoktur (fibrozis). Ayrıca primer
değil
sekonder amenore nedenıdir.

Swyer Sendromunda (XY gonadal disgenezi) hastanın uterusu vardır. Hem internal hem de ekstemal genıtalya
gelişimi dişidir ancak disgenetik gonad steroid sentezleyemediği için infantildir. Bu hastalar estro jen +
pr-gestojen t edavisi ile endometriyum uyarısı ıle kanama elde edilebılecek hastalardır.

Doj111 cevap: A
-
160 .. KADlN DOGUM

VAKA
Primer amenore yakınması ile getirilen on sekiz yaşındaki bir kız çocuğunun yapılan muayenesinde meme gelişiminin
ve adrenarşın olmadı~ görülüyor. Genital muayenede ekstemal genitalya normal dişi görünümünde ve normal
vajinal gelışım gösteren hastanın yapılan ultrasonografisinde uterusu oldu~ saptanıyor
Bu hoıo;tada en ol~ tan ı a$aiıdakllerden hangisidir?
Al Komplet androjen duyarsızlık sendromu 8 ) Tumersendromu
C) 5 alfa redüktaz eksiklıği D) Müllerlan agenezi
E) Konjenital adrenal hiperplazi
Primer amenorenln en sık nedeni gonadal disgenezilerdir. Gonadal disgeneziler içensinde en sık görülen de Tumer
Sendromu'dur. Gonodal disgenezilerde iç ve dış genital sistem dişi karakterdedir.

Genetik bozuklukla gıden en sık hipergonadotropik amenore ve gecikmiş puberte nedenı Turner sendromudur.
En sık görülen gonadal dlsgenezi de Tumer sendromudur. Tumer sendromunda sekonder seks karakterleri
gelişmemiştı r ve ın fert ilite gözlenir Tumer sendromunda st r eak gonad , kısa boy ve aşa~ıda belirtilen somatik
anamalilerden en az 2 tanesi bulunmalıdır: kalkan göğüs, düşük kulaklar. düşük saç çizgisi, mikrognati, b ebeklikte
ayak öd emi , ptergium coli, cubitus valgus, kısa 4. ve 5. metakarpaller, osteoporoz, intestinal telenjektazi. sağırlık.
renal anamalıler ten sık at n a lı böbrek) konjenital kalp hastalıklan ten sık aort koarktasyonu), hipertansiyon,
diabetes mellıtus, Hashimoto tiroiditi. Sıklıkla primer ameno re nedenidir.

Tumer sendromlu olgularda zeka gelişimi geneUikle normaldir, ancak obje algılama bozukluğu vardır. 1\ımer
sendromunda en sık rastlanan kromozom yapısı 4 5,XO'dır. {Barr cisi mciğllzlenme:ı)

Soruda sekonder seks karakterlerinin geli şim göstermedi ği primer amenoreden bahsedilmektedir. Olguda
normal vajen gelişımi olduğu ve ekst emal genitalyanın dişi karakterde olduğu belırtlldiğıne göre, virilize bir
ekstemal genıtalyanın izlendı~i konjenital adrenal hiperplazi ve kör vajenin izlendiği komplet androjen duyarsızlık
sendromu olamaz. Olguda uterusu olan ve normal vajen gelişimi olan hasta tanf edilmektc olup, ıç genitalleri erkek
karakterinde olmasından ve kör vajeni bulunmasından dolayı 5 alfa redüktaz eksikliği de olamaz. Aynca mü llerian
yapılann gellşmedlği ve uterusun bulunmadığı müllerian agenezi de bu tabloya uymamaktadır

Doğru cevap: B

4 . frajil X Sendromu
X'e bağlı geçiş göst erir ve Xq27.3 lokalizasyonundaki FMRl gen ınaktivasyonuna bağ lı olarak
ortaya çıkar. Me ntal retardasyonla seyreden bir bozukluktur. Olguların % 13-26'sında prematür
ovaryan yetmezlik görülür.

5. Gonadotropin Reseptör Mutasyonlan

LH veya FSH reseptör mutasyonuna bağlı gonadlarda gonadotropinlere cevap alına maz.

6. Reıistan Over Sendromu (Savage Sendromu)

Hastaların overlerinde primordial folliküller vardır; ancak FSH r eseptörte rinin olmaması
v eya postrese ptör defekt varlığı nedeniyle FSH'ye cevap yoktur ve follikuler gelişim devam
edemez '"' Q6J.
~uştan ciddi seviyede reseptör defekti bulunan az sayıdaki hastalarda primer amenore ve
sekonder seks karakterlerinde infantilizm bulunur. Ancak kısmi olarak etkilenen hastalarda gecikmiş
puberte, sekonder seks karakterlerinde normal gelişim ve prematOr ovaryan yetmezlik görülür.
• Kesın tanı over biyopsisi ile konulur ancak pratikte önerilmez çunkli tedaviyi değiştirmez. Yaşam
boyu hormon replasman tedavisi uygulanır.
-
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON .,_ t6t

VAKA
Amenoreik bir hastada gonadotropın düzeyinin yüksek olduğu saptanıyor Hastanın pelvik ultrasonografisinde
normal overter ve uterus gözleniyor.
Bu ha!>tada oneelikle aşagıdakllerden hangiı-i düşünülmelidir?

A) Kallman sendromu B) Bayan atlet sendromu

C) Savage Sendromu D) imperfore Hymen
E) Asherman sendromu

Soruda hipergonadotropik amenore sorgulan maktadır. Hipergonadotropik amenore denildi~inde ilk olarak over
fonksiyonlarının yetersiz oldu@J ve buna bağlı olarak goadotropin salınımının artmış olduğu hatırlanmalıdır.
Kalman sendromu ve bayan atlet sendromu hipogonadotropik arnenore nedeni iken imperfore hymen ve
Asherman sendromu normogonadotropik amenore nedenidir.
Savage Sendromu (Rezistan over sendromu); Overlerde primordial foliküller vardır ancak folikülllerde FSH
reseptörlen ya yoktur ya da bir postreseptör defekt vardır. Bu nedenle ovaryan foliküler aktiVite devarn edemez

Doğnı cevap: C

7. Prematür Ovaryan Yetmezlik ve Otoimmün Ooforit (Biiııard Sendromu)

i. Prematür ovaryan yetmezlik
• Kırk yaşından önce menapoza girilmesi durumuna prematür ovaryan yetmezlik adı
verilmektedir. Prematür ovaryan yetmezlik tanı kriterleri; 4 ayda n fazla süredir amenore,
iki ayrı ölçümde serum FSH düzeyinin menopoz seviyesinde olması ve 40 yaşın
altında olmaktır.

• Prematür ovaryan yetmezlik vakalarının çoğunda neden bilinmemektedir.

(idiopatik}. Bilinen nedenler içerisinde seks k.romozom bozuklukları (FMRl premutasyonu,
mozaizm, X kromozom delesyonu, 47XXX), tek. gen mutasyonları, toksik etkeniere maruziyet
(radyasyon, kemoterapi) ve otoimmünite vardır. Prematür ovaryan yetmezlik.li kadınların
%4'ünde otoimmün lenfositik ooforit görülmektedir.

Sigara menopoz yaşını azaltır ancak 40 yaşından önce amenoreye nede n olması
beklenmemektedir.

ii. Otoimmün ooforit

• Oveı1erde normal primordial folliküller bulunur ancak etrafianncia plazma hücreleıi ve lenfasitler
vardır. Teka tabakasılenfositlerle infiltre iken granüloza tabakasında infiltrasyon yoktur.
• Östrojen düşOk, FSH yüksektir.
• Tanıda antiovaryan antikorlar güvenilir değildir. Ovaryan antikoru negatif olanlarda
biyopside ooforit görülebilmektedir.
• Tanıda en güvenilir test adrenal beze karşı oluşmuş antikor pozitifliğidir. Bu antikorlar
içerisinde en kullanışlı olanı 21 hidroksilaza karş• gelişen antikorlann ölçümüdür;
ancak ideali adrenal glandda indirekt immünfloresan ıle bu antikorların gösterilmesidır.
• Prematür ovaryan yetmezlik olgularında 21 hidroksilaza karşı gelişmiş antikortannın
pozitif olması, otoimmün ooforitin ve fatal hipoadrenalizm riskinin bir göstergesidir.
Antitiroid antikor pozitlfll~inin varlığı ise prematür ovaryan yetmezli~inin nedeninin otoimmün
oldu~unu göstermez.

Prematür ovaryan yetmezlik tanısını doğrulamak için yapılması gereken testler: FMRI
premutasyonu, karyotip (30 yaşın altında) ve ll hidroksilaz antikorları.
162 ~ KADlN OOGUM

• Prematür ovaryan yetmezlik, poliglandüler otoimmün sendromun bı r parçası olabilir ve %92

çeşitli otoantikorlar pozitif saptanmaktadır. En sık tiroid patoloj ileri ile beraber seyreder ve tabloya
sıklıkla hıpotiroidi eşlık eder. Hipoparatiroidizm, romatoid artrit ve vitiligo da eşlik eden
diğer otoimmün hastalıklardır (1'.-l//.
• Bu tür olgularda, otoimmünit enin takibi açısı ndan ı yıl ara ı le yapı lması gereken testler
bulunmaktadır. Bunlar; kalsiyum, fosfor, albümin (paratiroid için), AKŞ, HbA1C (pankreas
için), 21 hidroksilaza karşı gelişen antikorlar,TSH, serbestT4, tiroid antikorlan (tiroid
için), ACTH (adrenal için), tam kan (hemolitik/ pemisiyöz aneml için) ve trombositler
(İdiopatik trombositopeni için) tF ı
• Spontan iyi leşme ve over fonksiyonunun gerı dönmesi olasıdı r. Ancak olguların çoğu nda

-
amenore ve lnfertilite ka lıcıd ı r.

VAKA
Sekonder amenoresi olan bir kadında aynca Addison hastalığı ve pemisyöz ancmi mevcuttur. Ayrıca cildinde
vitihgo'ya benzer lezyonlan oldu ğu görülür.
Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?

A) Müllenen agenezi B) Otoımmün ooforit

C) Swyer Sendromu 0) Savage sendromu
E) Kallmann sendromu
Soruda vurgulanan Addison ve pernisiöz anemi gibi otoimmün hastalıklara eşlı k eden sekonder amenore
tablosudur. Bu tablo beraberinde otoimmum hastalıkla nnda izlendi~ otoımmün ooforit durumuna ba~lı olabilir.
Otoimmun ooforit prematür ovaıyan yetmezliğin en sık nedenidır

Müllerian ageneıi ve Swyer sendromu pnmer amenore neden·dir

Savage sendromu (Rezistan Over Sendromu); FSH reseptörlerinin azalması veya defekbf olması na bağlı
hipergonadotropik amenore nedenidir

Kalman Sendromu; Anosmiin eşlik ettiği ve GnRH salınım defektinin oldu~u hipogonadotropik amenorc
nedenidir

Doğrw €evap: B

8. Galaktozemi
• Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz enzim eksikliğ i sonucu nadir görülen, otozornal resesif geçişli
bir hastalı k olan galaktozemide, galaktoz metabolitlerinin toksik etkilerine bağlı olarak failiküller
süratle kaybedilirler ve prematür ovaryan yetmezlik meydana gelir.

9. Enzim Defektieri
i. 7o-Hidroksilaz ve 17,20 desmolaz eksikliği:
• CYP17 geninın mutasyonu sonucunda her iki enzimin aktivitesinde eksiklik gaıiJiür. Bu enzimler
hem overde hem de adrenal bezde steroid yapımından sorumludurlar.
• Hast alar 46,XX veya 46,XY yapıda olabilir ve 46,X:X bireylerde uterusun bulunması
kendilerini 46,XY bireylerden ayınr. Her iki grup hastada da dişi fenotip, primer
amenore ve sekonder seks karakterlerinde gerilik ve beraberınde hipertansiyon ile
hipokalemi bulunur.
• Etkilenen bı reylerde 17o-hıdroksilaz'ın azalmış ol ması kortizol yapı mın ın azal ması na bunun
sonucunda da artmış ACTH'a yol açar. Mineralokortikoıd sentezi için 17 hidroksilaz gerekli
olmadığından artmış ACTH'a cevap olarak ad renal glanddan yüksek miktarda mineralokortikoid
salınım ı olur ve hipernatremi, hipokalemi ve hipertansiyon ortaya çı kar rN O1J.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ ı 63

• Bu hastaların overlerınde primordial folliküller vardır ancak seks steroidleri yapılamadığından

gonadotropinler baskı altına alınamazlar.
• Tanıda progesteron seviyelerinin yüksekliği önemlidir. 17-0H progesteron düzeyi de
çok düşüktür.
ii. Aromataz eksikliği:

• Bu nadır görülen otozornal resesif hastalıkta testosteron

östrojene dönüştürülemez ve pubertal
gelişim bozulur. Doğumda
kliteromegali, posterior labioskrotal füzyon görülürken pubertede
meme gelişimi olmaz, primer amenore, virilizasyon, kemik yaşında gerilik (hızlı
büyüme olmaz) ve multikistik overler oluşur.
• Artm ış gonadotropin (FSH, LH), testosteron ve DHEA-5 seviyeleri mevcut olup östrojen
sevıyeleri çok düşüktür.
iiı. Konjenital lipoid adrenal hiperplazi:
• Otozornal resesif geçiş gösteren bu hastalıkta kolesterol pregnenolona çevrilemez. Burada
p450 see enziminde bir defekt yoktur; ancak kolesterolün dış mitokondrial membrandan
ı çtekıne taşınmasını sağlayan StAR proteininde (steriodogenik akut regülatuvar protein)
mutasyon vardır.
• Yenıd~an döneminde hiponatremi, hiperkalemi ve asidoz görülür. Hem XX hem XV
bıreyler fenotipik olarak dişidir. 46,XY olgularda uterus bulunmazken 46,XX olgularda
uterus bulunur.

tO. Radyasyon ve Kemoterapi

• Over üzerine radyasyonun ve kemoterapötik ilaçların etkisi yaşa ve doza ba~lıdır. Overlerin
radyoterapinin ve kemoterapinin etkilerine en duyarsız oldu~u evre prepubertal dönemdir
utl. Puberteden önce ciddi ovaryan hasara bağlı olarak sekonder seks karakterleri gelişmeden
amenore olabilir.
• Olgular ne kadar yaşlıysa ve radyasyon dozu ne kadar yüksekse over harabiyeti
de o derecede yüksek olur. Ovaryan aktiviteyi tamamen sonlandıran radyasyon dozu 800
raddır. Bununla birlikte radyasyon pelvis dışına verilirse ovaryan yetmezlik riski yoktur. Bu
nedenle radyoterapi öncesi overlerin pelvis dışına taşınması uygun bir yaklaşımdır.
• Kombine kemoterapi alan hastalarda da ovaryan yetmezlik riski yüksektir ve kemoterapötikler
içerisinde overe en toksik ajanlar alkilleyici ajanlardır (özellikle siklofosfamid).
• Kemoterapi sonrasında ovaryan fonksiyon geri dönebilirken, radyoterapi sonrası ovaryan
fonksiyon kaybı geri dönüşlü değildir.

tı. Enfeksiyonlar
• Kabakulak ve HIV enfeksiyonu prematür ovaryan yetmezli~ yol açabilmektedir.
t 2. Komplet Androjen lnsensidvitesi (Testiküler Feminizasyon)
• Testosteron düzeyı erkek seviyesindedir ve LH düzeyi yüksektir.

b) Hipogonadotropik Amenore (FSH < 5 lU/ML): IE-Q2 N-o; ,_. 02 F mJ

• Olguları n ço~u akkız nedenlerle gelişmektedir ve sekonder amenore ıle gelmektedirler. Hastalann
seksuel gelişim lerı geri ve gonadotropin seviyeleri düşüktür. Hipotalamohipofızer kaynaklı olabilirler
IF en E •lo F CJ.IJ.

ı. Fizyolojik (Yap•sal) Gecikme

• Hipogonadotropik amenorenin en sık karşılaşılan sebebidir. GnRH pulsatil sisteminin gecıkmeli

olgunlaşmasına ba~lıdır.
-
t 64 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Seko nder amenore yakınma~ı i lc başvuran yirmiyedi ya şındaki hastada • erum gonadotro pi n d üzeyleri
yüksek sa pta n ıyor ise aşağıda ki tanılardan hangioı;i bu hasta için k~si nl i kle yan!ıstır?
Al Otoimmun Ooforit 8) Kallman sendromu
C) Pelvik radyoterapi DJ X kromozom morfolojik bozukluklan
E) Rezistan over sendromu
Kallman sendromu olgulannda hipotalamik yetmezlik ve anosmi vardır Yani hastalarda hipogonadotropik
amenore ızlenmektedır. Diğer şıklann hepsi hipergonadotropik amenore nedenidır.

Doğru cevQp: B

2. Kallmann Sendromu
• Bu hastalarda konjenital olarak GnRH yoktur. İkinci sıklıktaki hipotalamik primer
amenore nedenidir. Koku alma defekti (anosmi) ile birlikte bulunmaktadır. Seksuel infantilizm
vardır, ço~unlukla sporadiktir ancak genetik geçiş de gösterebilir rN QQJ. Pulsatil GnRH
tedavisine yanıt verirler ve ovulasyon indüksiyonunda en fizyolojik yaklaşımdır. Fertilite arzusu
olmayanlarda östrojen ve progesteron verilmelidir.
l. SSS Tümörleri
• En sık primer amenoreye yol açan SSS tümörü kraniofarinjiomalardır • Bunun yanı sıra
germinomlar, tüberküler veya sarkoid granülomlar ve dermoid ki st de amenoreye yol
açabilir.

4. Hipofızer Lezyonlar
i. Boş Sella Sendromu: Konjenital sellar diyafram defektine ba~lı olarak subaraknoid aralığın
hlpofızer
fossaya uzanmasıdır. Cerrahi, radyoterapi, infarl<t veya tümör sonucunda da gel işebilir.
Beraberinde galaktore ve amenore olabilir.
ii. Sheehan Sendromu (Hipofizer Apopleksi) : Postpartum atoni kanaması sonucu
gel işen hipovolemik şoka bağlı akut hipofizer nekrozdur (N- 12). Postpartum
amenore vardır ve genellikle ilk görülen bulgu laktasyonun olmamasıdır
(N J.JJ Baş a~rısı ve görme alanında daralma gibi görme bozuklukları eşl ik edebilir. Aksiller ve
pubik kıllar dökülür, panhipopitüitarizm gelişir tN cw.
En sık rastlanılan eksiklikler
büyüme hormonu ve gonadotropinlerde olur. Ayrıca hipotiroidizmde izlenir.
iii. Hand Schüller Christian Hastalığı: Langerhans hücre tipli histiositozdur.
iv. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz, ensefalit)
v. Diyabetik Vaskülit
vi. Orak Hücreli Anemi
vii.Pituiter Adenom

5. Hipotalamik GnRH Salınımımn Bozulması

• GnRH salınımında bozukluk vardır. GnRH pulsatilitesindeki azalma çok hafıfse luteal faz bozukluğu,
daha belirginse anovulasyon, şidettli ise amenore ortaya çıkar. Amenoreli hastaların yaklaşık
1:3'ünü oluştururlar. Artan CRH salınımı endojen opiatları arttırarak gonadotropin
salınımını inhibe etmektedir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 165

i. Anoreksia Nervosa • Bulumia:

• Bu hastalarda hlpogonadotropik amenoreye ek olarak; sıcak-soğuk intoleransı, lanugo
tüylenme, hipotansiyon, bradikardi, hipotiroidi (T3 düşük, revers T3 yüksek) osteopeni
ve diabetes insipidus da görülebilir. Bozulmuş A vitamini metabolizması nedeniyle serum
karoten seviyeleri yükselir ve bunun sonucunda ciltte sararma olur: Hıpogllsemi ve elektrolit
imbalansına bağlı %9 mortal seyreden ciddi bir durumdur.

• Olgularda FSH, LH ve estradiol sürekli düşük, kortizol seviyesi ise yüksektir tr QOJ. Anemi,
hipoalbüminemi ve hiperkolesterolemi görülür:
Anoreksia nervoza tanı kriterleri:
).- VOcut ağırlığın normalin %15'inin altında tutma isteği
).- Şişmanlamaktan aşırı korkma
).- Vucut imajını algılamada değişiklik; zayıf olmasına rağmen kendini şişman görme
Y Hlpogonadotroplk amenore
• Bulumiada ise amenoreye ek olarak, dişierin dökülmesi, parotis bezinin hipertrofisi,
hipokalemi ve metabolik alkaloz görülebilir.

ii. Stres:
• En sık görülen akkiz nedendir. Endojen opiatların ve CRH'ın artmasına bağlı GnRH pulsatilitesi
azalır
ve amenore ortaya çıkar.

iii. ~ın Egzersiz (Bayan Adet Sendromu):

• Akut kilo kaybına benzer bir mekanizma ile hipogonodotropik hipogonadizme neden olur:

--
Staj sınavında ''Hıpcr~nııdotroplk hıpogonauizm" ile giden amcnorc nedenlerinin sayılmas ı i'>tenen stajer
doktor; yanlı<ılıkla bir tane hipogonadotropik hipogonadizmle giden bir hastalık söylediğiiçin sınavdan
kalmıştır. Stajer doktorun sınavdan kalmasına sebep olan, hipo~onadotroplk hlpogonadizm yapan
hastalık a~ağıdakilerden hangisidir?
VAKA

A) 46 XX gonadal disgenezı B) Tumersendromu

C) Sheehan Sendromu D) Otoimmun ooforit
E) Swyer sendromu
Sheehan sendromu. Postpartum şiddetli kanama ve hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkan hipofiz nelerorudur
Postpartum amenore vardır ve hipogonadotropık amenore izlenmektedir Bu hastalarda genelde görülen ilk bulgu
laktasyonun olmamasıdır. Panhipopitüitarizm vardır.

Doğru UNGp: C

iv. Hiperprolaktinemi
v. Hipotiroidi
vi. PKOS
vii. Cushing Sendromu
viii. Kronik Hastalıklar, Neoplaıi, Harihuana Kullanımı, Halabsorbsiyon
ix. Obeıite

• Endorfın, kortizol, ınsülin ve IGF'del<i değişiklikler GnRH pulsatilitesinde değişıme neden olur.
Amenoreden çok anovulasyonla beraber düzensiz kanama şeklinde görülür.
166 ~ KADlN DOGUM

6. GnRH Reseptör Hu~syonu

7. FSH Eksikliği

8. 5 Alfa Redüktaz Enzim Eksikliği

• Gonadotropin seviyeleri düşüktür (fazla biriken testosteron LH'a negatif feedback yapar).

c) Normogonadotropik Amenore (FSH 5-20 lU/ML): '"' Q4 /

• Bu tıpte amenoreye sebep olan durumlar genellikle an atomik anomaliler ile ilgili bozukluklardır.
Ostrojen, progesteron ve gonadotropinler normal seviyelerde, sekonder seksüel karakterler normal
gelışimini tamamlamış durumdadır.

1. Hüller Agenezi (Rokitansky-Küster-Hayer-Hauser Sendromu)

• Olguların karyotipi 46,XX'dir ve ovaryan fonksiyonları normaldir. Ancak primer amenorell olan bu
hastalarda tuba, uterus ve vajen üst kısmı gelişmemiş olup ince bant şeklindedir. Nedeni kesin
olarak bilinmemekle beraber, Müllerian kanal gelişimi Için gerekli HOX geninde ve AMH geninde
mutasyon oldu~u düşünülmektedi r.
Hastaların %40'ı nda çift toplayıcı kanal, %15'inde p elvik v eya atnalı bö brek ve renal
agen e zi, %5- 12'sınde ise i skelet anomal i l eri yer alır. Bireylerde anormal galaktoz

--
metabolizması da bulunmaktadır. Bazı vakalarda işitme anormallikleride eşlik edebilir.

VAKA
Sekonder amenore şikayeti olan bır hastada progesteron ile çekllme kanaması oluşmuyor. Ardından östradiol +
progesteron verilen hastada yine kanaması olmuyor.
Bu hast ada aşağıdakilerden hangisi dü şü nülmemelidir?

A) Hastanın ilacı efektif kullanamaması B) Genital sisteminde bir obstrüksiyon

C) Asheımann Sendromu D) Müller kanal anemalisı
E) internal osu kapatan servıkal tümör
Sekonder amenore denildi~ne göre hastanın daha önceden adet görebılme potansiyelinin olduğu ve
pnmer amenore nedenlerini ekarte etmemiz gerektiği hatırlanmalıdır. Müller kanalı defektierine ba~ı primer
normogonadotropik amenore izlenmektedir.

-
Doğru uııap: D

VAKA
Amenoresl olup, gonadotroplnlerl normal olan hö~stada hangisi dü~ünülür?

A) Müller agenezisi
B) Tumersendromu
C) Rezistan over sendromu
D) Anoreksia nervoza
E) Kallman sendromu
Rezlstan over sendromunda overde FSH reseptör defekti olduğundan hıpergonadotropik amenore nedenidir.

Kallman n sendromunda Hipergonadotropik amenore ve anosmı bulunmaktadır.

Tur ner sendromunda, gonodal dısgeneziye bağlı hipergonadotropik amenore izlenmektedir

Anoreksla Nervozada, Santral GnRH pulsasyonunda bozukluk old~ndan dolayı hipogonadotropık amenore
izlenmektedir

Müllerian agenezis anatomık olarak uterus ve vajenin üst 2/3'ünün karakteristik yokluAudur. Gonadotropinler
normaldir ve amenore anatomik defekte bağlıdır

Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ll; 167

2. Ashennan Sendromu tN-141

• Endometnyal küretaj, sezaryen, miyomek:tomi ve metroplasti operasyonları sonrasında bazal
endometriyumun zarar görmesi neticesinde gel işen tablodur. Genital tüberkülozda ve uterin
şistozomiasis'te de benzer tablo oluşabilir.

• Amenore en belirgin kliniği olmakla beraber, gebelik kayıpları, dismenore ve hipomenore de

görülmektedir.
• HSG ile tanısı konabiise de histeroskopi tanıda en hassas yöntemdir.
• Histereskopi ile yapışıklar açılabilir ve tedavi tamamlanabilir. Tekrar kavitenin yapışmasını engellemek
ıçın ıçerıye RİA veya pediatrik foley sonda konulabilir (7 gün sonra çekilir). Hastaya 2 ay boyunca
yüksek doz östrojen (2.5 mg/gün) verilerek endometrıyum ındüklenir. Olguların %70-SO'i gebe
kalabilmektedir ancak gebelikte abortus, erken eylem, plasenta akreata, plasenta previa ve
postpartum kanama gibi komplikasyonlar görülebilir.

l . Transven Blokaj Yapan Durumlar

• İmperfore himen, transvers vajinal septum ve serviks veya vajen yokluğuna bağlı
olarak ortaya çıkar. Siklik pelvik ağrı, hematokolpos, hematometra veya hemoperltoneum görülür.
Bu hastalarda endometriozis riski a rtmıştır.

IV. AHENORELERE YAKLAŞlM

• Tüm amenore olgularında öncelikle gebelik ekarte edilmelidir.

t>uşıik
(< 5 miU/mL)

Norrnogonadotropi~ Hipogonodotropikj
+ t
Over Fonksiyon Kaybı
ı -
J Akış Yolu
Problemleri
SSS Fonksiyon !(aybı~ Kranıal Goruntuleme (+)j
• - -

Mullerıon Agcnezı (RKHM) . .. .• ııı

ICDryotıp Ana' z. j Impufore Hyınen Kranıal Gon.ntuleme (-ı,.
1

Jt ~ Trcırııvers V~inaı Septum ı

Gonadaı
Disgenezi_
J NoraıJ GnRH
Stimulasyon Testi

17 ~OH Eksikli~l J Cevop YOK / ~ C:t•op VA~

Hipofizer J Hipotalamik J
Primer amenore algoritması
168 <lll KADlN DOGUM

TSH, PRL. l _ Hipot iroidi

..
~ Hiperprolaktinemi

Progesteron Çeki lme

PCT (-)

Testi

PCT (•)ı Fonksiyon<.! utuus v<.y<l

AnovulosyonJ Intakt akış yalu yok

- Asherman SVıd
F H
(PCOS) _ - ill
-.6enliiiilitaliiiııiılbc
---~ • 5 rniUirnı,/

. .. .. ~ Over Fonksiyon Koyb]

Kranıol Göruntuleme (+) ~ ~ (POF)

Kronial Görüntüfeme ( -)

GnRI-4
Stimulasyon Testi

Hipofizer J l-llpotolamlk J
Sekonder amenore algorltması

Sekonder amenore şikayet! ile başvuran otuzi.iç yaşında 1 çocuklu bir kadın hastada ~-hCG bakılarak gebelik ekarte
ediliyor. Hastanın yapılan serum TSH ve prolaktin düzeyleri de normal sınırlar içınde bulunuyor
Bu hac;tada tanı Için öncelikle yapılması gereken a~ağıdakllerden han~lsldlr"'
A) Progesteron çekilme (challenge) test i B) östrojen çekilme (challenge) testi
C) Hlsterosalpingografi 0 ) GnRH st imülasyon testi
E) Serum FSH düzeyi
Amenore lle başvu ra n bir hastada ilk yapılacak t etkik B· hCG testidlr. Sekonder amenored e en s ık
rastl a nı la n sebep geb ellktlr. Gebelik ekarte edildikten sonra hipofizer a ksın işlevselli~ni kontrol etmek için
serum TSH ve PRL sevıyelerine bakılmahdır.
Hastanın östrojenik durumunun belirlenmesi için progesteron çekilme testi (Progestin Challenge Test-PCn
uygulanır. Testin(+) olabilmesi yani kanamanın olabilmesi için endometriumun önceden östrojen ile uya nlmış
olması gereklidir Progesteron verilerek çekilme kanaması oluşturulan bir hastada: endometriumu uyaracak
düzeyde yeterli endojen östroıenın olduğu. dolayısıyla hipotalamo-hipofızo-ovaryen aksın fon ksiyonel olduğu ve
endometrium lle dış ortam arasındaki akış yolunun intakt olduğu anlaşılır.
Prcıeesteron ile kanamayan hastalarda östrojen çekilme testi (Estrojen Challenge Test-ECO uygulanı r. Eğer
hasta kanarnazsa genital organlarda anatomik bozukluk düşünülmelidir ~r hasta sekonder amerıoreli ise ya da
primer amenoreli olup ECf ile kanamışsa. endojen östrojen düzeyinin endometriumu uyaracak düzeyde olmadığı
anlaşılır. Bunun ned enini bulmak için hastada serum FSH düzeyine bakılır. Serum FSH düzeyi <5 miU/ml ise
hipogonadotropik amenore; > 20 miU/ml ise hipergonadotropik amenore tanısı konur.

Doğru ctvap: A
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON .. 1 69

~ Sekonder amenore algoritması

1. Basamak: Hlpotalamo-hipofizo-ov~ry~n aksın değerfendirilmesi

• Sekonder amenore ile başvuran bir hastada en sık sebep gebelik oldugundan ilk yapılması gereken tetkık P·
hCG testidir.
• Gebelik ekarce edildikten sonra hipofizer aks ın işlevselliğini kontrol etmek ıçın serum TSH ve PRL sevıyelerine
bakılmalıdır.

• Hascanın östrojenik durumunun belirlenmesi için progesteron değerlendirme testi (PCT) uygulanır.
Hastaya 10 gün sureyle 5-10 mglgUn MPA verilir. Testin{+) olabilmesi ıçın endometriyumun önceden östrojen
ile uyanlmış olması gereklidir. Progesteron verilerek çekilme kanaması oluşturulan bir hastada; endometriyumu
uyaracak düzeyde yeterli endojen ostrojenin olduğu, dolayısıyla hıpocalamo-hipofizo-ovaryan aksın fonksiyonel
oldugu ve endometriyum ıle dış ortam arasındaki akış yolunun intakt olduğu anlaşılır. PCT'nin (+) olması
anovulasyonu gösterir.
2. Basamak: Genital traktüsi.Jn delertendirilmesi
• PCT' nin (-)olması durumunda iki olası neden düşünülmelidir. Bunlardan ilki endojen östrojenin olmaması yani
endometriyumun prolifere olamaması durumudur lt 9-l). ikinci olasılık ise genital yol bUtUnlüğünUn olmamasıdır.
Bu tUr hastalarda östrojen değerlendirme testi (ECT) uygulanır. Bunun için hastaya siklik olarak E2 + P4 (25
gün 0,625 mg/gün CEE + 10 gün 5- 10 mg/gün MPA) verilir ve kanamanın olup olmadığı takip edilir. Eğer ECT
(·)Ise, hastada fonksiyo nel bir uterus ve Intakt akış yolunun olmadığı düşünülmelidir (Asherman
sendro mu, genitaJ tbc).
). Basamak: Overler ve SSS'nin delertendirilmesi
• ECT'nin (+) bulunması sonucunda ostrojenin yetersiz yapıldığı anlaşılır. Böyle bir durum premat\lr ovaryan
yetmezlıkhalinde veya hipotalamo-hipofizer yetmezlik sonucunda karşımıza çıkar. Bunun nedenini bulmak ıçin
hastada serum FSH düzeyine bakıtmalıdır ('V-Gl!. Serum FSH düzeyı <S miU/mL ise hipogonadotro pik
amenore; >20 miU/mL ise hipergonadotropik amenore tanısı konur. Hipergonadotropik tabloda over
fon ksiyon kaybı tanısı konurken, hipogonadotropik tabloda ise SSS fonksiyon kaybı tanısı konur.
• Hipogonadotropik hastalarda, hipofiz ve hipocalamusun değerlendirıimesınde ise GnRH stimülasyon t esti
uygulanır. Dışarıdan verilen GnRH'ye yanıt olarak yeterli bir FSH-LH yükselmesi olursa tanı hlpotalamik
amenore ıken; gonadotropinlerde yeterli yükselme olmazsa canı hipofı:ıer amenoredir.

--
Progesteron çekilme testi sonucu kanama gerçekleşen bir olguda: aşacıdakllerden hangisi
akla gelmelidir?
A) Hipotroidi B) Prolaktinoma
VAKA
!lls olarak

C) Pollkistlk over sendromu O) Hipertreidi

E) Asherman sendromu
Progesteron çekilme testi sonucu kanama gerçekleşen bir olguda; Ilk. olarak aoovulasyoo düşünülmelidir.
Anovulasyonunda eo sık nedeni pollkistik over sendromudur.

Doğn~ uvap: C

V. AMENORE TEDAViSi
• E~er mümkünse primer neden dı.izeltilmelidir.
• Hipogonadotropik hipogonadizmde primer neden düzeltilemiyorsa sekonder seks karakterlerini
başlatmak, matür hale getirmek ve devamı için kombine östrojen ve progesteron siklik olarak
kullanılır.
170 ~ KADlN DOGUM

• Tüm gonadal yetmezlik ve hipergonadotropik hipogonadizmle birlikteki primer amenoreli hastalarda

sekonder seks karakterlerıni başlatmak, matür hale getirmek ve devamı için kombine östrojen ve
progesteron siklik olarak kullanılır. Y hücre dizisi taşıyanlarda gonadektomi yapılmalıdır.

• Gebelik isteği olanlarda; hipogonadotropik hipogonadizmde ovulasyon indüksiyonunda klomifen

etkisizdir. İnsan menapozal gonadotropini (hMG) genellikle başarılıdır. Hıpofiz fonksiyonlan
normal ise GnRH pulsatil olarak kullanılabilir. Ovaryan fonksiyonu olmayanlarda oosit donasyonu
önerilebilir.

Hipergonadotrop ik amenore tedavisinde gonadotrop inlerin yeri yoktur.

C) HiPERPROLAKTiNEMi
• Prolaktin (PRL) 199 amino asitlidir ve etkinlik açısın dan büyüme hormonu ve hPL'ye benzemektedir. PRL ön
hipofizdeki laktotrop hücrelerden salınır. Dalaşımda en çok monomerik formda (23 kd) küçük prolaktin
bulunur ve klinik olarak etkin formu monomerik prolaktindir. Bu nedenle PRL'nin serumda ölçülen
d~ri ile klinik bulgusu olan galaktore arasındaki korelasyon oldukça zayıftır IE-OOJ.

• Prolaktinin asıl etkisi laktasyonun başlatılması ve sürdürülmesidir. Normal seviyesi 5-27 ng/
ml'dir. PRL 24 saat boyunca belirli bir düzende sa lınır. Gün içerisinde diürnal ritmi vardır. En düşük seviyesi
gün ortasında izlenirken, öğleden sonra yükselmeye başlar ve uyku sonrasında artmaya devam eden PRL
gece yarısı ve sabaha karşı en yüksek seviyesine ulaşır. Yarılanma ömrü yaklaşık 20 dk.'dır. PRL salınımını
dopamin (prolaktin inhibitor faktör) ve dopamin agonlstleri inhibe ederken bir dopamin antagonisti
olan met oklopramid ise PRL salınımını arttınr.

I. PROLAKTiN MODÜLATÖRLERi
ı. İnhibitör Faktörler: 2. Stimülatör Faktörler
• Dopamin • Endojen opiatlar
• GABA • 17~-Estradlol
• Diketopiperazin • GnRH
• Piroglutamik asit • TRH
• Somatostatin • Histamin, serotonin
• Substans P, VİP

Ozellikle TRH, ViP ve GnRH "prolaktin releasing faktörler" olarak da bilinirler.

 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI. KONTRASEPSiYON ll> t 71

ll. ETiYOLO]i:

1. Fizyolojik
Faktörler
ı 2 · SSS Fakt'"or1erı. ı 3. Metabolik
Bozukluklar
ı 4 · ilaç 1ar

• idiopatik • Boş setla sendromu • Hipernetroma • Antidepresanlar

• Koitus • Hipoflz adenomu • Bronkojenik sarkom - Arnekapin
• Yenidoğan • Hipotiroidism • Netson sendromu - imipramin
• Meme başı uyarısı • Akromegali • MEN-1 - ArnitriptHin
• Gebelik • KraniofarinJioma • Kronik Böbrek yetmezliği • Anestezikler
• Postpartum • Araknoıd kist • Addison hastalığı • Alfa metildopa
• Puerperıum • Kıstik glioma • Cushing sendromu • Dopamın antagonistleri
• Uyku • Sistıserkozis • Siroz - Piperazin
• Stress • Oermoid kist - Tioksant in
• Egzersiz • Histiositosıs - Buterfenon
• Cerrahi • Nörotüberküloz - Piperidin
• Pfneal tümörler - Dibenzoksapin
• Psödotümör serebri • Difıidrondolon
• Sarkoidoz • Prokanamid
• Suprasellar kist - Metoklopramid
• Lenfoid hipoftslt • Östrojen ve KOK
• Metastatik tümör • Veraparnil
• Ağır operasyon • Reserpin
• Sımetidın
• Sulpırid

Hiperprolaktineminin pratikte en sık gorülen sebebi ilaç kullanımıdır.

• Olgulann yaklaşık 1:3'ü idiopatiktir. Hiperprolaktinemilerin yaklaşık %351nde hipofiz adenomu, %35~nde
ise primer hipotiroidizrn saptanır 1 OOJ. Bu ha.stalarda artan TRH sekresyonu hipotalamusdaki dopamin
etl<isini azaltarak PRL salınımının artmasına yol açar.

lll. KLiNiK
• Hiperprolaktinemilerin 2:3'ünde galaktore görülür. Hiperprolal<tinemınin yapmış olduğu anovulasyona
bağlı olarak da amenore ve infertilit e ortaya çıkar. Galaktore olmaksızın da % 15 olguda amenore
görülebilmektedir. Galaktore + amenoresi ola nların 2/3'ünde hiperprolaktinemi vardır. Bun ların da 1/
3'ünde prolaktinoma vardır.

'(S. H iperprolaktineminin reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkileri

1. Gran!ıloza hücre sayısında ve FSH baglanmasında azalma
2. Hipotalamusdan GnRH'ın pulsatil salınımının baslolanması {anovulasyonun temeli)
3. GranOioza hücresinden escradiol üretimınin inhibisyonu
4. Yetersiz luteinizasyon
5. Progesteron salınımında azalma
-
172 • KADlN DOGUM

VAKA
Otuz yaşında multipar hasta; 6 ayd ır göğsünden sulu akıntı şikayeti ile kliniğe başvuruyor Hastanın adetleri
düzensiz ve ailesinde meme kanseri öyküsünün olmadığı öğreniliyor. Hasta daha önce Graves Hastalığı sebebiyle
radyoaktif Iyat tedavisi al mış ve şu an herhangi bir tedavi almamakta. Fizik muoyenesi doğal olan hastanın ; meme
muayenesinde odenopati; kitle veya cilt retraksiyonu tespit edilmezken her Iki memeden beyaz akıntı o ldu ğu tespit
ediliyor. Hastan ın gebelik testi negatif saptanıyor.
Bu hastada tanı için ~llkle yapılması gereken aşağıdakll~rden hangisidir?

Al Bilateral Meme ultrasonografisi

B) Bilateral mamografi
Cl Serum TSH ve Prolaktin düzeyleri
D) Tek memeden iiAB
El Serum östro1en düzeyi
Hıperprolaktinemi galaktore nedeni olabilir. CaJaktorelerin %50'slnde hiperprolaktinemi. hiperprolaktinemilerin
%66'sında galaktore ortaya çıkmaktadır. Galaktorenin en sık nedeni ise ilaçlardır.

Hiperprolaktinemi saptanan olgularda ilk önce tirold fonksiyonlan kontrol edilmelidir. Çünkü hipotiroid
olgularda artan TRH nın prolaktıni artıncı etkisi bulunur.

Doğru cevap: C

-
Yirmisekiz yaşında hipofız adenomu bulunan hastada; Prolaktin seviyeleri yüksek tespit edilmektedir.
Aşağıdakilerden han,isl bu hastada m..aı olasılıkla görülür?
A) Corpus Luteum yetmezli~
VAKA

Bl Gecikmiş Puberte
C) Galoktore
DI Hirsutismus
E) Hipergonadotropik Amenore
Hiperprolak.tlnemlde Klinik
1- Amenore (Hipogonadotropik)
2- Galaktore
3· Anovulasyon
4- lnfertilıte
5- MenstrOel OOzensizlıkler

6- Corpus Luteum Yetmezl~i

6- Hırsutısmus

8· Gecikmiş Puberte
Hiperprolaktinemi va rlı~nda hipergonadotropik amenore değil. hıpogonadotropik amenore olur. Çünkü GnRH'nın
pulsatilitesi boıulur ve buna bağlı olarak gonadotropinlerin (FSH ve LH) salınımı inhibe olur Bir diğer deyişle FSH,
LH ve östroJen düzeyleri düşer.

Doğru cevap: E

• Prolaktin adrenal gland üzerindeki reseptörlerine ba~lanarak hafif bir adrenal stimülasyona yol açar ve
DHEA-S'yi de yükseltir. Artan DHEA-S seviyesi hirsutizme yol açar. Prolaktin T'yi, DHT'ye dönüşümünü
bloke ettiği nden, androjen yapımı nın artmasına rağmen, klinik bulguları hafif kalır.

Erken başlangıçlı hıperprolaktinemi pu~rte tarda'ya yol açabilir.

 ÜR EME ENOOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON .. t 73

• Prolaktin ölçülmesi gereken durumlar:

}.o infertil kadın ve hipogonadotropik infertil erkek
;... Amenore
). Galaktore
;.. Amenore ile birlikte olan hirsutızm
;... Anovulatuvar kanama
}- Puberte tarda

IV.TANI
• Serum PRL duzeyinin iki ayn ölçUmde yüksek olması tanı koydurur ve tanısa l algoritma şöyledir:
ı. Gebelik ve laktasyon ekarte edilir.
ı. Alınan medikasyonlar sorgulanır.
3. Hipotiroidi ekartasyonu için tüm hiperprolaktinemi olgulannda TSH bakılır.
4. Prolaktinoma ekartasyonu için hipofiz MRG uygulanır.
5. Hiç bir sebep bulunarnazsa idiopatik ta nısı konur.

V. TEDAVi
• Hastalara önerilecek tedavi, klinik yakınmaya göre planlanmalıdır. Yakınmalar dopami n agonisti
ajanlarla düzeltllebilir.

'ls.. Dopamin agonistlcri (Ergot alkaloidlcri)

1. Bromokriptin

2. Kabergolin 1"-~ J6J

3. Methergolin
4. Pergolıd

S. Lısund

• Hipofiz adenomlanncla; eğer adenom <10 mm ise mikroadenom, >10 mm ise makroadenom olarak
nitelendirilir. Prolakl:in > 100 ng/ml ise büyük mkroadenom \lf!'{a makroadenom ile Ilişkili olabilir. Mikroadenomlar
nadiren makroadenoma dönüşürler (%7).
• Mikroadenomu olan hastalarda izleme veya medikal supresyon; makroadenomu
olan hastalarda i se medikal supresyon, transsfenoidal eksiz:yon v eya radyoterapi
uygulanabilir.
• Gebelikte adenom büyüyebilir. Gebelik ve hipofız adenomu olgularının takibinde PRL ölçümü yapmak
anlamsızdır (fizyolojik olarak gebelikte PRL 10 kat yükselir). Bu nedenle gebelerde görme alanı
ölçümü ile takip edilir, d~işikllk varsa hipofiz MRG uygulanır. Gerekirse bromokriptin kullanılabilir:

Gcbelikte en uygun ajan bromokriptindır Hipofız adenomu, gebelik ve emzirme içın bir kontrendikasyon
değıldir.
t 74 ~ KADlN DOGUM

D. ANORMAL UTERiN KANAMALAR (AUK)

• Normal bır menstrüel siklus genellikle 28 ± 7 gün arasında sürmekte olup toplam kanama süresi 7 günden
azdır. Toplam kanama miktarı 80 ml'yi aşmadıkça anemiye neden olmaz.

• Anovulatuvar siklusların prevalansı 20 yaş altında ve 40 yaş üstünde artmaktadır tE-OO, N-

OJ J,
• Anormal uterin kanamalar tüm jinekolojik şikayetterin %10-lS'ini oluştururlar ve farklı şekillerde ortaya
çıkarlar. Bu kanamaların %30'u organik bir sebebe bağlıyken, %70'i organık bir nedene bağlı değildir ve
disfonksiyonel uterin kanama olarak ad landırılır.

'b:.. Menstrüel siklus düzensizlikleri:

• Oligomenor• ·• 35 gunden uzun intervallerle oluşan kanamalardır ve follikUier faz uıamıştır (kronik
anovulasyon)
• Polimcnore: 24 gUnden daha kısa aralıklarla oluşan kanamalardır ve follikOier faz kısalmıştır tN-05}
• Mtmoraji: Miktarı fazla (>80 ml), süresi (> 8 gün) uzun ancak dOzenli olan kanamalard ır (adenomiyozis,
RIA) '"' 1 ıl
• Mt'troraji. Kanama aralıkları düzensiz ancak miktarı normal olan kanamalardır. (endometriyal polipler,
endometri t) IL 1 IJ
• Mt'nometroraji; Zamanı düzensiz ve sık aralıklarla oluşan fazla mıktarda ve uzun sOrelı kanama
• Hlpomenore: Miktarı az (<20ml) düzenli kanamalardır

• Hipt'rmenore: Miktan fazla (> 80 ml) düzenli kanamalardır.

• intr.rnHmstrucllanama: Sildus ortaSındagörülen kanamalardır (ovulasyon kanaması)

-- Otuzbe~ ya şında ,
aşaiıdaltllerden

A) Pohmenore
40 günden fazla
hanaisldir?
aralıkla rla ka naması olan hastadaki anormal kanama paterni

B) Hipomenore
VAKA

C) Menoraji 0) Menometroraji
E) Oligomenore
Her ne kadar bıreyscl varyasyonlar olsa da eğer menstruel kanama 7 ~nden daha uzun sürüyorsa, siklus arası
21 ~nden az, 35 günden uzun ise ve toplam kan kaybı 80 ml' den çoksa•••, bu bir anormal kanamadır.

SINIFLAMA
• Olicomenor~: > 35 gO n interval
• Pollmenore <21 gün interval
• Menorajl >80 mL kan. > 7 günden fazla süren kanama (düzenli, miktar ve süresi fazla)
• Metrorajl Düzensiz ara kanama
• Menometrora)l: Miktar ve süre açısından düzensiz kanamalar
• Hlpomenore· <30 mL kan kaybı
• Hipermenore: >80 ml kan kaybı. süre normal
• intermenstrual kana ma: Normal gibi görünen bir siklusta ara kanamalandır
35 aünden daba.fazla aralıklarla geli~n menstroel kanamalar OliGOM.Eh!ORE olauıltadlandıolmakta olup sıklıkla
anovulasyona ba~ıdır. Menstruasyon sırasında kaybedilen kan miktan ıle ilşkisi olmayıp siklus süresi ile ilşkili
anormal kanama patemidir

Doğru cf!llap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON ~ 175

1. ETIYOLO]i
Yaş ve sıkiıkiarına göre kanama nedenleri
Yenidoğan Prepubertal Adolesan Reproduktif Perimenapozal Postmenapoul
Maternal Vulvovajinitler Ekzojen
östrojenin Anovulasyon hormon Anovulasyon Endometriyal atrofi
(\t 08}
çekilmesi kullanımı

Vajende yabancı Ekzo)en hormon

Endometrıyal pollp
cisim kullanımı Gebelik Fibroidler
Servikal ve
Endometriyum
Puberte prekoks Gebelik Anovulasyon endometriyal
kanserı
polıpler

Koagülopati
Tumörler - Hematolojik Tirold
Fibroidler Hormon terapısı
(Rabdomiyosarkom) disfonksiyonu
sebepler 1 t
Servikal ve
Endometriyal
Klamidyal servisit endometriyal
hiperplazi
polipler
Diğer tümörlcr;
Tiroid vulvar, vajinal,
disfonksiyonu
servikal '\ J '1

a) Organik Nedene Bağh AUK

1• )inekolojik Nedenler

'::'s. AUK yapan jinekolojik hastalıklar

• Gebelikle ilgili sorunlar (ektopık gebelik, abortus, trofoblastik hastalıklar)

• Jinekoloıik maligniteler
• Uterin leiomiyomlar
• Adenomiyo:zis
• Endometriyal polipler
• Genıtal enfeksiyonlar (özellikle klamidya servisiti, kronik endometnt, kondilom)
• Üretral prolapsus
• liken sklerozis (postmenapozal veya prepubertal olabilir)

Adelösan dönemdeki menorajiler, CYBH'si olanlarda endometricin ilk bulgusu olabilir.

• Endometriyal polip; anormal uterin kanamalara (özellikle m e trorajiye) neden olabilir. tC 1 J J

Dismenore ve infertilıte ıle de ilişkili olabilse de endometriyal palipierin çoğu asemptomatiktir.
insidansı üreme çağında artmaktadır. Transvajinal ultrasonografi, hıstereskopi, histerosonografi
ve histerosalpingografi ile görüntOienebilir ancak histolojik olarak d~rulanmalıdır. Asemptomatik
ve rastlantısa l olarak tespıt ed ilmiş olsalar bile malign dönüşüm rıskı bulunduğundan mutlaka
alınmalıdırlar. Premenapozal kadınlarda premalign ve malign dönüşüm riski oldukça düşükken
postmenapozal kadınlarda Ise yüksektir. Tedavisinde histeroskopık rezeksiyon tercih edılmelidir.
1 7 6 ~ KADlN OOGUM

-Dört yaşında bir kız çocuğu annesi tarafından fark edilen vaginal kanama ile klinı~e getiriliyor.
Bu ha<>tada clL2li\SJ tanı
A) Yabancı cıslm
aşaAıdalıllerden hangisidir?
B) Puberte prekoks
VAKA

C) Vulvovaglnitis D) Tümör
E) Travma

Prepubertal dönemde en sık kanama nedeni 'vuJvovaginitis' tir.

Doğru cevap: C

2 . Non-linekolojik Nedenler
• Ilaç kullanımı (antikoagülan vb.) ve sistemik hastalıklar AUK'Iere yol açabilir.

~ AUK yapan sistemik hastalıklar

ı. Diabetes mellicus
2. Hıpotiroidi-miksodem

l. Hipertıroıdi

4. Prolakcinoma
S. Kanama dlyatezleri (ITP. vWH)
6. Kronik hastalıklar (Karaciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği)

Adölesan dönemde özellikle menarşran itibaren abondan ıOvenil kanamaların %20'sinde neden
koagülasyon defektieridir IF 08) Bunun en sık sebebı idiopatik trombositopenik purpura (iTP)
ve takiben von Willebrand hastalığıdır.

b) Disfonksiyonel U terin Kanamalar (DUK)

• Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK), organik bir nedene ba~lı olmayan anormal uterin
kanamalardır ve 2 gruba ayrılırlar. En sık anovulatuvar DUK'Iar izlenir.
• Ovulatuvar Duk: (%10)
Ovulasyon kanaması, persiste korpus luteum, luteal faz yetmezli~ı
• Anovulatuvar Duk: (%90)
Perımenarşal
dönem, Perimenapozal dönem, PKOS
• Menarş sonrasındaki ilk 2-5 yılda (peripubertal dönem) anovulasyon sıktır ve adelösan
dönemde siklus uzunluğu sıklıkla 21-45 gün sürmektedir.

1 • ÖstroJen Çekilme Kanamasr

• Östrojen ile uyarılmış endometriyumda, östrojen seviyesinin aniden düşmesi sonucunda
endometriyumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır.
• Şu durumlarda ortaya çıkar:
- Ekzojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi
- Bilateral ooforektomi
- Radyoterapi sonrası

- Menstruasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması (lntermenstrüel kanama)

- Yenidoöanda görülen kanama (maternal östrojenin çekilmesi)
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ll- ı 77

2. Östroien Kınlma Kanaması

• Ortamda progesteron yokluğu ile sürekli östrojen uyarısıyla, endometriyumu aşırı prolifere
(hipertrofı) ederek, stromal desteğinin olmaması sonucu oluşan kanamalardır.

PKOS gibi tüm anovulatuvar CUK kanamaları bu gruba girer (E ·OJJ.

ReprodUktlf dönemde en sık rastlanılan DUK tipi östrojen kırılma kanamasıdır (o"-1·08].

l. Progesteron Çekilme Kanaması

• Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonua.ı progesteron etkisi altındaki endometriyum

dokusunun dökulmesıyle oluşan kanamalardır. Bu kanamanın olabilmesi için endometriyumun
önceden östroJen etkısi altında bulunması gerekir.
- Ekzojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi
- Progesteron çekilme testi (PCT)
- Korpus luteum yetmezliği

4. Progesteron Kartlma Kanamasi

• Artmış progesteron etkisi ile ineelen (atrofi) endometriyum sonucu oluşan kanamalardır.
- Korpus luteum persistansı

- KOK kullanımı sırasında

- Uzun etkili progesteron içeren kontrasepsiyonlarda (Depo MPA, implantlar, LNG-

RİA)
- Minipill kullanımı

§Jr 1

Orgcıııi k Ntd~nlut Bc:ığlı

Kai'IGrncılcır J DisfonksiyoMI Ut~rin K.ono.malct'
(DUIC)

Östrojen Progesteron Östrojen P~steron

Ç~kii!M 1 ÇekilıM Kırılma Kırılma

· Ekzoj~n P4 kesilıMsi ANOVVLASYON Uzun etkili Prog.

· Radyot~rap i
· MENS (PKOS) - DepoMPA
· Ekzojen E2 kesilmesi
- Mirena
· Ovulasyon kanaması
- KOK
Yenidoğ<ın kanaması
Halban Sendromu

Anormal uterin kanamalar

t 78 ~ KADlN DOGUM

--
Polıkıstik over sendromu olan, obez. otuza ltı yaşındaki hastada uzun sOren o ligomenore peryodundan sonra
menarajisi gelişiyor.
Bu hastadaki dlsfonksiyonel uterin kanamanın ~ nedeni a5agıdakllerden hangisidir?
VAKA

A) Progesteron kınlma kanaması 8) Atrofık endometrium

C) Progesteron çekilme kanaması D) ÖStrojen çekilme kanaması
E) ÖStrojen kınlma kanaması
Organik bir nedene bağlı olmayan uterin kanamalara diskfonksıyonel uterin ~anamalar (DUK) denir.

DUK 5 arupta incelenir:

1. Ö:.trolen çekilme kanaması: Östrojenle uyanlm:i endometriumda östrojen seviyesinin aniden düşmesi
sonucu endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. Şu durumlarda görülür:
• Follikülcr dönemde ma tür folliküllerin radyasyona maruz kalm as ı
• Ekzojen östrojen tedavi sinin aniden kesilmesi
• Mensturasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması• ..
2. Östrojen kırılma kanaması: Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin prolifere
endometrial doku artışı karşısında rölatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır. AııQyulatuar
1 ~ 1, ı ı ı ' 1r • • • • •
3 . ProGesteron çekilme kanaması, Progesteronun ortamdan anıden çekilmesi sonucu progesteron etkısi
altındaki endometrium dokusunun dökülmesidir. Ortamda östrojen etkisi yoktur. Normal menstruel kanama
ve eksojen alınan projesUnierin kesilmesiyle oluşan kanam alar bu gruba gırcr.
4. Proş:csteron kınlma k..-.Mmac;ı Artmış progesteron etkisi altında kıtlesi artan endometrium karşısında
progesteronun göreceli olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır. Bunlar·
• Halban Sendromu
• Kontrasepsiyon amacıyla kullan ılan uzun etkili projestinlerin (norplant ve depo~provera) kullanımı sonucu
oluşan kanamalardır.
5 Atrofi kanaması: ösıroıen ve progesteronun ortamda yeterli dOzeyde olmaması sonucu oluşan kanamalardır.
Postmenopozal kanamaların bır kısmı bu gruba girer.
DUK'Iann %90'ı anovulatuar kanamalar olup. anovulatuar kanamalarda görülen DUK tipi östrojen kınlma
kanamasıdır. Anovulasyonun en sık nedeni PCOS olup, PCOS' ta görülen kanamalar bir DUK kabul edilebilir
ve bu kanamalarda östroıen kırılma kanamalarıdır.

-
Doğru Gwap: E

VAKA
Otuzdört yaşında: 2 yıllık evli; G 1Pl olan hasta 3 aydır düşük dozlu kombine oral kontraseptlf kullanmakta ve
haplarını zamanında a lmasına ru~en ara kanama lannın olduğunu tarif ediyor. Pelvik muayenedeve ultrasonografik
değerlendirmede anormal bulguya rastlanılmıyor.

Bu ha!ıtada meydana gelen kanamanın en olası sebebi aşağıdakilerden hangisidir?

Al Progesteron kınlma kanaması Bl Atrofik endometrium
C) Progesteron çekilme kanaması 0) östroıen çekilme kanaması
E) ÖStrojen kınlma kanaması
Kombine oral kontraseptifler kullanırken görülen ara kanamalann nedenı proeeste~n kınlma kanamasıdır,
Tedavisinde öst rojen preparatlan kullanılır. Sıklıkla kullanımı n ilk birkaç ayında ortaya çıkar ve etkınlikte bir
azalmanın göstergesi değildir. ilk ay olguların %1Q..30'unda, 3. ayda olguların %10'unda izlenir.

Düşük doz kombine oral kontraseptlfler kullananlarda (20 J.tiD ve sigara ıçen lerde daha sık olarak izlenir.

Tedavide en iyi metod hastanın kombine oraJ kontraseptifler kullanmaya devam etmeye teşvik edilmeli
Bunun dışında. bir hafta ara verip yeni kutuya geçilmesi ya da kısa bir süre ile (gcnclllikle 1 hafta) ekzojen östrojen
kullanılması faydalı olabilir.

Doğru cnıap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 1 79

ll . TANI
• AUK tanısında detaylı bir anamnez ve muayene önceliklidir. Takiben muhtemel bır gebelik ekarte
edilmelidir. Şiddetl i (abondan) kanaması olanlarda koagülasyon testleri yapılmalıdır. Endokrın testler,
KCFT ve BFT sistemik ha stalıklara bağlı AUK'de yardımcıdır. Görüntüleme teknıklerı (US, HSG, CT, MRG)
jinekolojik nedenli AUK'Ierde yardımcıdır.

• AUK yakınma~ı ile başvuran 45 yaş ve üzerindeki kadınlar, kr onik anovulasyon olanlar, obez kadınlar,
tamoksifen kullananlar veya endometriyum kanseri için diğer risk faktörti olan kad ı nlardan endometriyal
örnekleme yapılmalıdır.

lll. TEDAVi
a) Medikal Tedavi: tf o-; ~-16J
>- Organik nedenli AUK'Iarda yaklaşım altta yatan hastahğın tedavısı olup DUK'Ierde hormonal tedavi
öncelıkil dir.

ı. Progesteron Tedavisi
2. Östrojen Tedavisi: Östrojenler aynı zamanda kapiller düzeyde pı htılaşmayı da indükleyerek
kanamanın kesilmesini sağ larlar.
3. Kombine Oral Kontraseptif Tedavisi: Hem progesteron hem de östrojen tedavisini içeren

-
kombine bir tedavidlr.

VAKA
Onbeş yaşında nulligravıd hasta. uzun süreli vaginal kanama epizod ları ndan sonra: evinde senkop atağı geçiriyer
ve ardından ambulansla acil servise getiriliyor. Kan basıncı 80/ 40 mm Hg: nabız: 140/dk. ateş: 37 IC. ölçülüyor.
Spekulum muayenesinde bol miktarda kanama tespit edilen hastanın : serviks veya vajcndc lczyon tespit edilmiyor.
Birnanuel muaycncdc patolo1i tespit edilmeyen hastanın Hb: 7. 1 gr/dL. bulunuyor.
Bu hastanın tedavisinde öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?

Al Endometrial örnekleme Bl Siklik progesteron

C) Düşük doz kombıne oral kontraseptıf hap D) lntravenöz östrojen
E) Depo medroksiprogesteron asetat

Akut profus disfoksıyonel uterin kanamalarda parental östrojen tedavisi etkin bır tedavi şeklidır (özellikle
unstabil vital bulguları ve Hb degerlen düşü k olan hastalar için).

Adolesan yaş grubunda AUK va rlığında ilk akla gelmesi gereken neden anovulasyon olmakla bı rlikte. bu o lgularda
özellikle de kan transfüzyonu gerektirecek kadar aşırı kanaması olanlarda mutlaka hematolojlk hastalıkların
ekarte edilmesi gerekir.

Doğrw cevap: D

4. LNG-RİA: Cerrahlye alternatif olması ve kronik hastalarda güvenle kulla nıla bilmesi en
önemli avantajlandır. A~ır kanaması ve kontrasepsiyon isteği olan kadınlarda ilk tercih edilmesi
gereken medikal yöntemdlr.
s. Prostoglandin sentez inhibitörleri (mefanemik asid, ibuprofen): akut ve şiddetl i
kanamalarda kulianılmaz ancak idiopatik menarajili hastalarda kanama mi ktarını %30-50
oranı nda azaltırlar.

ldiopatik kanamalar da ilk terdh edilecek ilaçlar prostaglandin sentez: inhibitörleridir.

1 80 <lll KADlN DOGUM

6. GnRH Analoglan: Akut kanamalarda etkinli~i yoktur.

Kronik böbrek yetmezliği, karaciğer transplantasyonu sonrası ve kan diskrazileri gibi

hormonal tedavıl ere kontrendikasyon oluşturan durumlarda ilk tercih edilmesi gereken ilaçlardır.

7. Danazol: istenmeyen androjenık yan etkiler nedenıyle pratikte çok tercıh edilmemektedir.
8. Desmopressin: Vasopresinin sentetik analoğudur. Ôzellikle von Willebrand faktör eksikli~i
ve hemofili durumlannda ortaya çıkan kanamaları durdurmakta etkilidir (vWF ve FS' arttırır).

Koagülasyon defektierine bağlı kanamalarda ilk tercih edılecek llaçlardı r.

9. Antifibrinolitik Tedavi (Traneksamik Asit): GIS yan etkileri fazladır. A~ır menstrüel kanamalan
azaltmada oldukça etkilidir.

b) Cerrahi Tedavi
ı. Dilatasyon ve Küretaj: Diagnostik oldu~u kadar tedavi amaçlı da yapılır.
2. Endometriyal ablasyon: Bazal endometriyumun fiziken hasarlandırılmasıdır. Reprodüktif
potansiyelini tamamlayan hastalarda histerektomiye alternatif bir tedavi yöntemidir.

Endometriyal hiper plazi ve endometriyum kanserinde kesin kont r endikedir.

-
3. Histerektomi: tedaviye dirençli kanamalarda son çare olarak uygulanabilir.

VAKA
Kı rtıiki yaşında
menorajisl olan hastanın , vital bulgulan stabil, gebelik testi negatif, USG de endometrium
18 mm olarak lzleni)or. relvik muayenesitamamen normal olan hastada; Bu a~amadan sonra öncelikli:
yapılmac;ı gereken aşaitdakllerden hangisidir?

A) Pelvık Bilgisayarlı Tomografi

B) Endometrial abiasyon
C) FSH. u-ı düzeyı ölçümü
D) Endomet nal örnekleme
E) Hematokrit düzeyi
Anormal ylerin kanamalara yakla~ım;

Anormal uteıin kanama tanısında detaylı bir anamnez ve jinekolollk muayene öncellklidir. Takiben muhtemel
bir gebelik ekarte edilmelidir. Şiddetli kanaması olan olgularda anemi varlığı araştırı lm alı. ayrıca koagülasyon
profiline ait de~crlendirmeler (PT', PIT, kanama zamanı ) yapılmalıd ır.

Erıdokrin testler (FSH, Ui, lSH, progesteron, E2. prolaktin, testosteron). ka raciğer ve böbrek fonksiyon testleri
sıstemık problemlere ba~h kanama düzensizliklerinin ta nısında faydalı olabilir

Görüntüleme teknikleri IUSG. HSG, sonohisterografi, BT. MRI) birçok jinekolojik patoloj inın tanısında kullanı lır.

AUK yakınması lle başvuran 35 yaş üstü menorajjsi olan obez, anovulaSY.QD. öyküsü bulunan ve eodometrial
kalınlık > 12 mm olan kadınlarda..m.u.tlaka endometrial örnekleme yarn!malıdır

Verilen olguda; hasta 42 yaşında , menarajisi ve ultrasonografide de endomet rlal kalınlılı~ı ı 8 mm olduğundan olası
bir endometrıal patoloj:nin ekarte edilmesine yönelik olarak öncelikli olarak endometrial örnekleme yapıl malıdı r

Do(Jru cevap: D
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON IJı> 18 t

KRONiK ANOVULASYON VE
HiPERANDROJENiZM
A) HiPERANDRO]ENiZM VE HiRSUTiZM

1. HiRSUTiZM
• Hiperandrojeneminin en sık karşılaşılan klinik bulgusudur. Kadınlarda normalde terminal kıllanmanın
olmadığı androjen bağımlı yerlerde (orta hatta) yüz (yanak, b ıyık, sa kal), g~us, memeler arası, uyluk
iç yüzü, karın ve sırtın alt bölgelerinde koyu renkli, sert ve yoğun terminal kılların gelişmesidir. En sık
nedeni PKOS'tur ti\1 WJ.

- ~M
Yirmidört yaşında ; hirsutlsmus kliniği ile ba~vuran hastada a~ağıdakilerden hanıtlsl .l:.!1..il1 olasılıkla
görülür?
A) Hiperprolaktinemi Bl insültn rezıstansı
C)PCOS D) Cushing sendromu
E) Feokromasitoma
Hlrsutiım artmış androjen üretimi, kıl folliküllerinin androjenlere duyarlılığın artması veya zayıf androjenlerin
potent androjenlere dönüşümünün artmasına bağlı olarak gelişebilir.

Ovaryan Nedenler
1. Nonneoplastik hastalıklar Hlrsutizmin en sık nedeni polik.istik over sendromudur (St elne-Lev-
enthal sendromu = PCOS). Overin hirsutizme neden olan diğer nonneoplastik patolojileri arasında str.Qmal
hıoerolazi ve stmmal hlpertekozis gelmektedir. Stromal hiperplazı. genellikle 60-70 ya~larda gözlenen ve
hipertrefik overlerden artmış androjen sekresyonu ile karakterize bır tablodur. Stromal hipertekozis ise. her
iki overde luteınize teka hücrelerine ait bir odağın proliferasyonu sonrasında ortaya çıkar. Sıklıkla virilizm.
obezite hipertansiyon ve glukoz meta bolimasına ait problemlerle birliktedır. HAlR-AN (HiperAndroJenlzm ,
lnsulin Re1lstansı , Akantoıis Nlgrikans) sendromunun. non-neoplastik bu tablolann bır varyasyonu
oldu@J kabul edilmektedir.
2. Neopl.ı~tik ha-;talıklar: Androjen üreten ovaryan neoplaziler (Sertoli-Leydig hücreli tümörler. Hılar (Ley-
dig) hücreli tümörler.I!Ynandroblastoma, gonadoblastoma, granüleza hücreli tümörfer, fonksiyonel stronıalı
ovaryan tümörleri hızJa ~ellşen hirsutizm. amenore ve virilizm nedenidirler. Bu tümörler tarafından en sık
sekrete edilen androjen testosterondur.
Sertoli-leydig hücreli tümörter daha çok genç kadınlarda, Hilar hücreli tümörler tse sıklıkla yaşlı kadınlarda
izlenir
Fonksiyonel stromalı oval')an tümörler sinsityotrofoblast içeren germ hGcreli tümörler, gebelikle ilişkili
tümörler ve idiopatik olarak sınıflandırıla bilir. Bu tümörler direkt olarak androjenleri sekrete etmez ancak
komşuluğunda bulunduk ları ovaryan stromayı uyararak androjen sekresyonuna neden olurlar.
3. G.-bdikle ilçill p.ııolojilcr: Gebelikte androjenlerin artışına bağlı olarak hirsutizm tablosu ortaya çıkabilir
Bununla birlikte gebeliğe özgü hastahklar da hirsutizm nedeni olabilir. Bunlardan t eka-luteln kist ieri be-
nign ncoplazilerdlr ve bilateral olarak gelişirfer. Daha çok gestasyonel trofoblastlk hastal ıkla ra ve çoğul
gebellie bağlı olarak ortaya çıkarlar ve tipik olarak gebeliğin tamamlanmasını takiben kaybolurlar
Get•· lık IJt .orr ı hCG ba~mlı benigrı bir ovaryan tümör olup, olgulann %25'de ve fetuslann %65 devir-
ilizasyona neden olur Olguların pek çoğunda gebelik sonrasında tümör ve semptomlar geriler.
Adrenal Nedenler
1. Enzim yetmezliklerı Postmenarşal dönemde ortaya çıkan hiperandrojenizmın 2 en sık nedenidır (en sık
PCOS) ve bu grup içinde en sık konJenital adrenal hiperplazi (KAH) izlenmektedir
2. Neopl 'tl~ hasta lı~ lar Adrenal tümörler nadir geli~irler ve ad renal tümörlere bağlı olarak en çok salgılanan
androıen OH EAS'dır Bununla birlikte nadir olarak testosteron salınımı da olabilir.
3. <. ~hi n nd ır u Cushing sendromunda kortizolün artmış üretimine bağlı olarak androjen düzeyleri de
artmıştır ve hirsutizm izlenir.

Dıııinı t.Mifl: E
1 82 ~ KADlN DOGUM

ll. HiPERTRiKOZiS
• Androjene bağımlı olmayan renksiz, ince ve seyrek terminal kıllardaki artıştır (ön kol, bacak, alın,
lanugo, kaş, kirpik).
• Otozomal dominant konjenital bir bozukluk olabileceği gibi bazı metabolik bozukluklarda
(anoreksia, porfıria, hipertiroidizm) veya ilaç kullanımında (androjenler, androjenik progesteronlar,
DHEA, asetozolamid, kortikosteroidler, siklosporin, diazoksld, interferon, minoksidil, fenitoin, streptomisin,

-
ağır metaller,metildopa, penisilamin, psoralen, fenotiazin, reserpin, valproik asid) oluşabilir.

VAKA
Yirmiüç yaşında ön kol ve hacakların alt yarısında koyu tüylenme yakınması ile başvuran hastanın sekonder seks
karakterleri normal. adetleri düzenlldir. Pelvik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmıyor.

Bu hastada en olası tanı a~ağııdakllcrden hangisidir?

A) Hipertrlkozls 8) Hirsullsm
C) Dereminizasyon D) Virilizasyon
E) Normal gelişim
Hipertrikozls: Androjene bağımlı olmayan nonseksüel kıllardaki (alın, kaş, kirplk, lanugo, ön-kol i artıştır.

Hir;utlsm : Androjen bağımlı yerierde koyu renkli terminal kılların gelişmesidir Androjen bağımlı tüyler (terminal);
Yüz, orta hattaki tüyler (yüz. göğüs, uyluk içi. kann ve sırtın alt bölgeleri vb.). intermammarian alan. saçlardır

Defeminizasyon: Memelerde küçülme ile birlikte vücudun dişi konturunun kaybedilmesidır.

Virilizasyon: Erkeleşmedir Akne. cilt ya~anmasında artış, kas kıtle artışı, ses kalınlaşması. kllteromegali. kadınsı
obezitenın kaybı, temporal kelllk, memelerde küçülme hirsutizme eşlik eder.

Doğru uvap: A

lll. ViRiLiZASYON
• Erkekleşmedir. Hastalarda kas kitlesinde artış, seste kalınlaşma, klitoromegali, akne, androjenik
alopesi ve defeminizasyon bulgulan (meme atrofisi, kadınsı obezitenin kaybı) görülür f[-971
• Her ne kadar hirsutizm vlrllizme eşlik ediyorsa da; virilizm hirsutizmden çok daha şiddetli bir
androjenik uyarı ile ortaya çıkmaktadır (ovaryan tümörler, adrenal tümörler veya Cushing
sendromu). Bu nedenle tablo hızlı gelişmektedir.

IV. HiPERANDRO)ENiZH
• Vucuttaki androjenik aktivitenin artmasına hiperarıdrojenizm denir.
• Hiperandrojenemi ise yükselmiş plazma veya serum androjen konsantrasyonlarının oluşturduğu
hiperandrojenizm tablosudur. Hiperandrojenizm, en sık hirsutizm olarak ortaya çıkmaktadır.
Hiperandrojenizm esas olarak üç şekilde gelişir.

a) Over kaynakli
ı.- Hiperandrojenizmlerin %80'ini oluşturur. Sıklıkla anovulasyon ile birliktedir (PKOS). Serumda
testosteron yükselir (·\ Q, J

b) Adrenal kaynakli
)..- Hiperandrojenizmlerin %1-51ni oluşturur. Serumda DHEA·S yüksektir.
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON llıo 183

c) Periferik kaynakli (idiopatik)

;, Hıperandro]enizmlerin o/o15-30'undan sorumludurlar ve artmış periferik duyarlılık söz konusudur.
İdiopatik olarak da kabul edilen bu grupta, periferde yani hedef dokuda artmış Sa- redüktaz
enzim aktivitesine ba~lı olarak testosteronun, DHT'ye dönüşümü artmıştır. Serumda tum androjenler
normaldir; çünkü burada sadece testosteronun daha potent olan DHT'ye dönüşümü söz konusudur
(\ 151.
).o Bu olgularda DHT'nin metaboliti olan 3a androstenediol glukronid seviyesi artmıştır. Menstrüel
sikluslar ıse düzenlidir.

V. ETiYOLO)i: tN-03J

a) Ovaryan Nedenler
ı. Non-neoplazik ovaryan nedenler
• PKOS (Hiperandrojenizm ve hirsutizmin en sık nedenidir.)
• Stromal hiperplazi
• Stromal hipertekozis
2. Neoplazik ovaryan nedenler
• Fonksiyonel (En sık androjen üreten tümörler ovaryan neoplazilerdir.)
- Sertoli-Leydig hücreli tumör (ürerne çağında en sık görülen viriliıan tümör), Leydig hücreli
tumör, steroid hücreli tümör, jinandroblastom, gonadoblastom, tekorna, granülaza hücreli
tU mor, anüler tübülleri olan seks kord stromal tümörler, skleroıan stromal turnarler
• Non-Fonksiyonel
- Krukenberg tümörü, musinöz kistadenom, Brenner tümörü, seröz kistadenom, endodermal
sinüs tümörü, benign kıstı k teratom (dermoid kist), dısgermlnom
3 . Gebelikle ilişkili nedenler
• Teka-lutein kistleri
• Gebelik luteoması

b) Adrenal Nedenler
>- Geç başla ngıçlı konjenital adrenal hiperplazi
);- Adrenal tümörler (En sık virilizan adrenal neoplazi adrenal karsinomdur.)
}.- Cushlng sendromu

c) ldiopatik (Periferik)

d) iatrojenik Nedenler
;. Testosteron, danazol, anabalık steroidler, metoklopramid, metildopa, fenotiazinler, progestınler,
rezerpin

e) Diğer Nedenler
}.- Hlperprolaktinemi
:;. Hipotiroidizm
;. Akromegali
 t 84 • KADlN DOGUM

VI. TANI
• Hirsutizmde kullanılan skorlama sistemi Ferriman-Gallway 'dlr. Bu sistemde anormal kıl dağılımı 9
vücut bölgesinde değerlendirilir ve her bölgeye tüylenmenln şiddetine göre 0-4 arası skor verilir. Bu
skorlama sisteminde 8 puan üstü hirsutizm olarak kabul edilir. Skorlama hem hirsutizmin derecesinin
belirlenmesinde hem de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır.
• Ani başlayan ve hızlı ilerleyen hirsutizm olgularının dışında, menstn.iel dısfonksiyon, infertilite, belirgin
akne, obezite ve klitoromegali ile ilişkili hirsutizm de mutlaka araştırılmalıdır: Hirsutizmli bir olguda
medikasyonlar mutlaka sorgulanmahdır:
• Hirsutizm tanısı konan hastalarda öncelikle serbest testosteron ölçü mu yapılmalıdır (total testosteron,
SHBG ve albümine bağlı). Total testosteron düzeyi biyoaktif testosteronun güvenılır bir göstergesi değildir
ancak ciddi hiperandrojenizm (virilizasyon gibi) ve androjen üreten neoplazmlarda total testosteron
ölçümü önerilebilir.
• Ayrıca geç başlangıçlı adrenal hiperplazi için gerektiğinde sabah follikuler fazda 17-0H progesteron
düzeyi ölçülmelidir (f\1 .Q2J.
• OHEA-S ölçümünün sınırlı bir tanısal değeri vardır ve androjen salgılayan adrenokortikal tümör
taramasında kullanılabilir(>
800 ı.ıg/dl.)
• Amenore veya menstrüel düzensizlikleri olanlarda TSH ve prolaktin bakılması anlamlıdır:

• Cushing sendromundan şüphelenildiğinde 24 saatlik idrarda kortizol düzeyi ölçümü (en spesifik ve sensitif
test) veya deksametazon supresyon testi yapılmalıdır:
• Konjuge androjen bakılması ise önerilmemektedir (örneğin androstenediol, androsteron)

VII. TEDAVi: fN-93 E-0/J

• Hirsutizm yakınması ile gelen hastalarda, uygun tedavinin başlanabilmesi ıçin hastadaki artmış androjen
yükünün kaynağının doğru tespit edilebilmesi gerekmektedir. Verilen tedavı androj en kaynağına yönelik
olacaktır:

• Bütün antiandrojenik ilaçlar teratojendir ve erkek fetüsün dış genitalinde feminızasyona neden olabilirler:
Bu nedenle genellikle OKS ile birlikte kombine edilirler.

ı
Hiperandrojenizmin tedavisi
-- -

Tedavi Şekli Spesifik Ajanitır

Hormonal supresyon · Kombine oral kontraseptiner
· Medroksiprogesteron asetat
· GnRH-analogları
· Glukokortikoidler

Anttandroj en ler · Spironolakton

· Siproteron asetat
· Flutamid

Steroidogenez enzim inhibitörleri · Ketokonazol

5 alfa redüktaz enzim inhibitörleri · Finasterid (N-OSJ

a) Kombine oral kontraseptifler

:,... Ovaryan ve adrenal androjen üretimini azaltır.
 ÜREME ENDO KRiNOLOJiSi - JiNEKO LOJi • KO NTRAS EPS iYON ~ 185

isı. Etlci mekanizmalar& tN-071

1. içerdikleri progesteron ile LH'yi baskılayarak overden androjeo yapımını azaltırlar

2. içerdikleri östrojen ile S HBG d üzeyini arttırarak serbest testosteronu azaltırlar
3. DHEA-S da hil olm ak üzere dolaşımdaki and roje n düzeylerini azaltırlar

4.5 a lfa redüktazı inhibe e derek T'nin periferde DHT'ye dönUşOmUnO engeller

).> KOK yapı sındaki progesteron ların androjenik potansiyeli tedaviyi etkiler. Norgestrel, noretindron ve
naretindren asetat androjenik etkileri baskı n olduğunda n tedavide tercih edilmezlerken; desogestrel,
g estoden, norgestimate ve drospirenon ise androjenik etkileri düşük olduğundan tedavide ilk
tercih edilmelidir.

PKOS nedeniyle oluşan hirsutizmin tedavisinde KOK'Iann tek başına kullanımında etkinlik oldukça duşuktilr
(<%10). Bu nedenle etkın bir tedavi içın KOK'Iara antiandrojeoik bırajanında eklenmesi gerekır.

b) Medroksiprogesteron asetat
).. Oral veya intramusküler kullanımında hipotalamusta GnRH salınımını baskılayarak, LH ve FSH salınımını
da baskı lamış olur. Böylece overden androjen ve östrojen salınımı azalır. SHBG'de az oranda bir
azalma oluyorsa da gerek total gerekse serbest testosteron belirgin oranda azalır.

c) GnRH analogtan
,. GnRH analoglan gonadotropin salınımını baskılayara k ovaryan steroidogenezi inhibe eder; ancak
adrenal androjen yapımına etkisi yoktur. Bu nedenle ovaryan hiperandrojenemlnln adrenal
hiperandrojenemiden ayırımını sağlar:
);o Ayda bir depo şeklinde uygulanması hem idiopatik hirsuti zm hem de PKOS'ta oluşan hirsutizmi
tedavi eder.

d) Glukokortikoidler
);o ACTH salınımını baskılayarak, adrenalden androjen yapımını azaltı rla r. Sadece ad renal v eya
mikst adrenal+ovaryan hiperandrojenizmi olan PKOS'Iu h astalarda kullanılır.
,. Deksametazonun glukokortikoıd etkisi kortizolden 40 kat daha fazla olduğundan ve mıneralokortikoid
etkisi de bulunmad ığından ilk terah edilen ajan olur: Uzun süreli kullanımında adrenal supresyon
etkisi unutulmamalıdır.

e) Spironolakton
,. Bir aldosteron antagonisti olan spironolakton kuwetli bir potasyum tutucu diuretiktir. Over ve
adrenal kaynaklı androjen sentezinı inhibe eder. Her ne kadar tedavi ile gerek idiopatik olgularda
ve gerekse PKOS'ta serum testosteron düzeyi azalıyorsa da azalma idiopatik olgularda çok daha
belirgin olmaktadır. SHBG düzeyi d~işmez.

1. DHT'nin reseptör seviyesinde kompetitif inhibisyonu

2. CYP- 17 enzimlerinde azalma ve cestosteron sentezinin baskılanması

3. Androjen katabolizmasının arttırılması (periferde testosteronun östrojene çevirimini hızlandırır)

4. Ciltte S o. re d üktaz lnhlblsyo nu

1 86 ~ KADlN DOGUM

;... Anormal uterin kanamalara (metroraji) (en sık yan etki) yol açabilir. Sinerjik etkilerinden
dolayı genellikle KOK'Iara ek olarak periferik etkilerinden faydalanmak üzere verilirler. Teorik olarak
gebelerde erkek fetusu teminize edebileceğinden kullanımı süresince kontrasepsiyon gereklidir.

f) Siproteron asetat
~ Siproteron asetat; antiandrojenik etkili bir progestin olan 17-0HP'nin sentetik derivesidir.

~ Etki M ekaniımalan

1. T ve DHTnin androj en reseptörle.r i seviyesinde kompetitif inhibisyonu (primer etki mekanizması)

2. Hepatik enzimlerm induklenmesi ile androjenle rin kilre nsinin artması

l . Hafif g1uko ko rtikoid etki ile DHEA-S seviyesinin azalması

4. Dolaşımdaki androjen ve LH seviyesini azaltır.

g) Flutamid
:.- Saf nonsteroidal antiandrojendir. Etki mekanizması hedef dokularda androjenlerin
nükleer reseptörlere bağlanmasının inhibisyonudur. Testosteron blosentezini de hafif oranda
baskı lar.

;- üzeilikle akne, sebore, saç dökülmesi ve hirsutizmde etkilidir. Teorik olarak gebelerde erkek fetusu
feminize edebileceğinden kullanımı süresince kontrasepsıyon gereklidir.

h) Ketokonazol
:.- Steroidogenezde yer alan sitokromal enzim inhibisyonu yaparak adrenal ve over kaynaklı
androjenlerin sentezini önler. Androstenedion, testosteron ve serbest testosteronu belirgin olarak
azaltır.

i) Finasterid
:.- So-redüktaz enziminin spesifik inhibitörüdür. Kadınlarda erkek tipi saç dökülmesinde kullanılır.
Finasterid kullanı mında ovulasyon baskılanmaz ve bu nedenle menstrüel düzensizlikler görülmez.
Teorik olarak gebelerde erkek fetusu feminize edebile~lnden kullanımı süresince kontrasepsiyon
gereklidir.

j) EOornitin hidroklorid (diOorometilornitin):

ı.- Ornitin dekarboksi l azı irreversible inhibe ederek hücre büyümesini inhibe eder. Topikal olarak yüz
ve çenede kullanılır. 4-8 hafta sonra etkilidir ve 8 hafta sonra eski haline geri döner.

B) KRONiK ANOVULASYON
• Kadında düzenli ovulasyonun olabilmesi için intakt bir hipotalamo-hıpofızo-ovaryan aksın varlığı gereklidir.
Bu aksın herhangi bir yerindeki aksama anovulasyona neden olur.

Kronik anovulasyon saptanan olgularda ayırıcı tanıda hipotalamohipofızer bozukluklar. hipotiroidizm,

anoreksia nervoza. PKOS ve prematür ovaryan yetmezlik değerlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda mutlak
bakılması gereken tetkikler serum FSH. PRL ve TSH dozeyleridir '1
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 187

'S. Kronik anovulasyonunun uıun dönem komplikasyonlar• (E-96. N-04}

1. lnfertilice
2. Menseruel duzensizlıkler (oligomenore- amenore - DUK)
3. Hirsucizm, alopesi, akne
4. Endometriyum kanseri riskinde artış
5. Muhtemel meme kanseri riskinde de artış

6. KardiovaskOier hastalık riskinde artış

7. lnsulin rezistansı ve diyabet riskınde artış

C) POLiKiSTiK OVER SENDROMU

(STEIN-LEVENTHAL SENDROMU)

Üreme çağındaki kadınlardil a novulatuva r infe rtilitenin, hirs utlz m ln ve hipe r a ndro je n lzmln e n sık
nedenidir.

• insidans ı %5-10 olup, kompleks kalıtsal özellik gösteren familya! bir hastalıktır (multigenik). Klinik veya
biyokimyasal hı perandrojenlzm, kronik anovulasyon ve ultrasonografik polikistik over görüntüsü ile
karakterizedir. Sıklıkla obezite ve insülln reıistansı ile ilişkilidir. Reprodüktif, metabolik ve kardiyovasküler
sonuçla rı olabilmektedir.

I. PATOFiZYOLO]i
• PKOS gelişiminin en önemli nedeni kronik anovulasyondur. Kronik anovulatuvar hastalarda,
progesteron yokluğuna bağlı olarak santral opiat tonusu azalır. Bunun sonucunda GnRH pulsatil
salınım frekansı artar. GnRH pulsatil salınım frekansının artması LH salınımını arttarırken FSH
salınımını arttırmaz. FSH'nin artmama nedeni yükselen perıferik östrojenlerin negatif feedback etkisı ve
normal düzeydeki inhibinin etkisine bağlıdır. Bu nedenle PKOS'ta LH:FSH oranı yükselmiştir
• Artan LH ovaryan androjen ya pımını arttırır. Yükselen androjenler SHBG'yi baskılayarak serbest
androjen miktarını arttınrlar. Bu da follikül er atrezi, anovulasyona ve hirsutizme yol açar.
• Dalaşımda seviyesi artan androstenedion periferde aramatize olarak El seviyesini arttı rır. Bunun
sonucunda El:E2 oranı da yükselmiş olur. Progesteron ile karşılanmayan hipe röstrojenemik
ortam endometriyal hiperplazi ve endometriyum kanser riskini arttınrken; artan östrojenlere
bağlı olarak meme kanseri riskinde d e bir artış olur.
• PKOS olgula rının büyük bir kısmında genetik olarak insülin ve CYP17 enzim reseptörlerinde
otofosforilasyon defekti vardır (tirozin otofosforilasyon yerine serin otofosforilasyonu olur). Bunun
sonucunda p450c17 enzi mlerinde hipe raktivite ve insülin rezistansı olu şur.
a) p450c17 enzim hiperaktivitesine bağlı olarak PKOSiu hastaların yaklaşık yarısında adrenal
androjen {DHEA-S) yapımında da artış görülür. Böylece hem adrenalde hem de overlerde
androjen yapımı artar.
b) Insülin reseptörünün çalışmaması ise insülin rezistansını ve hiperinsülinemiyi doğurur. İnsülin
rezistansı ve buna bağlı hiperinsülinemisi olan PKOS'Iu olgular çoğunlukla obezdlrler.
PKOS'Iu hastalarda insülin rezistansı ile kardiyevasküler hastalık riski koreledir.
• tnsülin rezistansı sıklıkla hiperandrojenizm ile birlikte olmasına rağmen ondan tamamen bağımsızdır.
insülin gonadotropin sekresyonundan bağımstz olarak overlerde steroid yapımını arttırır.
Overin stromal hücrelerinde insülin ve IGF-1 reseptörleri bulunur. Hiperınsülinemide SHBG ve IGF-BP
seviyeleri azalır. Sonuçta serbest steroid hormonlar artar ve artan IGF etkisiyle de overden androjen
yapımı artar.
188 KADlN OOGUM

• Hastalarda hiperandrojenemi ve insülin rezistansının birlikte bulunmasına HA-IR sendromu denir. İnsülin
direncinin ve hiperinsülineminin daha şiddetli olduğu olgularda insülinin epldermls bazal hücrelerindeki
mitojenik etkisine bağlı olarak, bazı deri alanlannda (en sık vulva, aksilla, ense, meme altı, uyluk iç
yüzü) hiperpigmentasyon oluşur (akantozis nigrikans} (N-0(11. İki tablonun bir arada bulunması ise
HAlR-AN sendromu adını alır (·'J-CJQJ,
• PKOS'Iu hasta ların yaklaşık %25'inde hiperprolaktinemi izlenir. Bu olgularda bromokriptin kullanımı
LH düzeyini azaltarak over fonksiyonlarını düzeltir.

--
Yirmidokuz ya~ında 3 yıldır evli primer infertil hasta çocuk Istemi sebebiyle pollkllnlie başvuruyor.
Per.;ist;ın annvul. qon düsünülen bu hasta için aşağıdakilerden hangisi ~ ola<ıılıkla beklenir?

Al GnRH puls frekansında azalma

VAKA

8 ) Artmış androjen düzeyleri

C) Azalmış SHBG Ol Hiperinsülinemi
E} Armış östron düzeyleri
Olgu persısitan anovulatuardır. Polikistik over sendromu olan bu hastada infertilı te sebebi anovulasyondur.
Polikistlk over gelişiminin en önemli nedeni kronik anovulasyondur. ~er anovulasyon yeterince uzun bir süre
devam ederse, olguların %75'inde karakteristik olarak polikistik over gelişir.

Hiperandrojen ızm testost eron ve DHEAS artışına bağlıdır. PCOS'da testosteron, androstenedion ve 17 hidroksi
progesteron artışı over (PCOS'd a androjenlerin en önemli kaynağı) kökenlidir PCOS'da u-ı düzeyi artarken,
FSH genellikle düşük yada normale yakındır. PCOS'da u-ı salınım amplitüd ve frekansı artmıştır. Bu. GnRH
p ulsatil sa lımın frekansının artmasına (özeUikle LH artışına neden olur), hlpoflzln GnRH uyansına artmış
duyarlılığına, artmış östroıen lerin negatif feedback etkisine veya normal düzeydeki folllküler inhibini n
etkisine baAiıdır.

Ovaryan östrojen üretimi belirgin olarak artınamasına karşın dolaşımdaki androstenedionun periferik
aromatizasyonu ıle östron (E l) meydana gelmekte, EI/E2'ye oranı bozulmakta ve kroni k hiper östrojenik bir
durum ortaya çıkmaktadır.

Dfılru tetlap: A

-- VAKA
Polikistik over s~ndromu tanısı alan otuziki ya~ında multipar hastaya hastalığı lle liglll verilen aşağıdaki
bilgllerden han~lo;J X· nJr~tır.,
A) Endometrium kanseri riski artmıştır.
8) Meme kanseri riski artmıştır.
C) Over kanseri riski azalmıştır.
O) Tip 2 Diabetes melhtus riski artmıştır.
E) Koroner kalp hastahAl riski artmıştır.
Poliklstlk over sendromunda uzun vadede bazı riskler mevcuttur ve bu riskler hasta ile paylaşılmalıdır.

l'oliklstik over ·.endromunda Uzun Vadeli Riskler

1. Tip ll Dlab etes mellltus (3*7 kat artar)
2. Kard lyovasküler hastalık (Hipertansiyon, anormallipid profili. koroner kalp hastalı~)
3. Endometrium kan seri (kronik anovulasyona bağlı, genelde erken evre, ıyi diferansıye)
4. Meme kanseri (risk kesin olarak ortaya konmuş değildir)
5 . Over kanseri:
Over Ca riski PCOS olgulannda artar.

Doğru tetlap: C
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JINEKOLOJI - KONTRASEPSIYON _., 189

--
Yirmi dokuz yaşında iki çocuklu bayan
baş11uruyor. Yapılan muayenede haı.tanın
FSH oranı artmamış
hasta infertilite polikllniğine adet düu~nsizliil nedeniyle
yanak bölgesinde belirgin kıllanma artışı tespit ediliyor. LH/
olan çocuk Istemeyen bu hasta için aşağıdaki teda111lerden hangisi en y)gvndur?
VAKA

A) Kombine oral kontraseptlf

B ) Metformin
C) Endometrial küretaj
D ) Spirinolakton
E) Ketokanazol

Hasta klinik olarak PCOS tanısı almaktadır.

PCOS için tanısal kriterler

A.. MaJör·
• Oligo--anovula~
• Hiperandroıenizmin klinik ve/veya biyokimyasal bulgulan
• Ultrasonografik olarak overlerde polikistik görünüm (polikistik ovaryan morfoloji) ve diğer etiyolajik faktörler
elimine edilmeli (adrenal neoplazisi, hipofız yetmezliği, KAH)
• 3 kriterlerden Ikisinin varlığında PCOS tanısı konur
B. Minör:
• lnsülin rezıstansı
• Obezite
• lJ-1/FSH oranında artış

Minör kriterler tanısal kriter olarak kabul edilmez ancak varlığı bildirilir.

Çocuk istemi olmayan böyle bir olguda eğer kontraendikasyon yoksa KOK lar ıyi bır terclhtir.

KOK.
- Yapısında bulunan progesteron Ui'yı baskılar ve ovaryan androjen üretimini azaltır.
- Yapısında bulunan östrojen karaciğerde SHBG yapımında artışa neden olarak serbest androjen miktannı
azaltır
- Yapısında bulunan progesteron 5a redüktaz inhibisyonu yaparak en potent androje n olan DHT oluşumunu
azaltır.

Do~n1 cevap: A
190 ~ KADlN DOGUM

OBEZITE

l HiRSUTizM
ENO. CA.
MEME CA.

1OL.iGO • AMENORE

Konjcnital polikistik over sendromunun mekanizması

~ Po likistik over sendromunda kısa dönem sonuçlar

1. Obezice
2. lnfertilite
3. Adet düzensizlikleri
4. Anormallipid düzeyleri
S. Hirsutiz.m 1 akne 1 androjenik alopesi
6. Glukoz intoleransı 1akantoz.is nigrikans

~ Po likistik over sendromunda uzun dönem komplikasyonlar

1. Oiabetes mellitus
2. Dislipidemi (hiperkolesterolemi, hipercrigliseridemi)
3. Koroner kalp hastalıkları

4. Hipercansiyon
S. Endometriyum kanseri
6. Meme kanseri
7. Over kanseri
8. Hasta gebe kalırsa aborcus ve iUGG
9. Depresyon ve duygu durum değişikliği
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ll> 191

ll. KLiNiK
a) Oligomenore-amenore: İrregüler kanamadan ziyade amenore ortaya çıkar.
b) Hirsutizm ( % 70)
c) Obezite ( % 50): Android (santral) obezite vardır ve bel kalça oranı artmışbr (>0,85). Obez PKOS
hastalar yüksek kardiyovasküler hastalık ve DM riskine sahiptir.

lll. TANI
• PKOS tanısının konmasında ; hiperandro)enemi yapan diğer nedenlerin ekartasyonuna ek olarak
aşağıda yer alan bir ve iki nolu maddelerin bulunması gerekmektedir:

ı. Hiperandrojenizm:
a. Klinik bulgusu; hirsutizm vetveya
b. Laboratuvar bulgusu; hiperandrojenemi

2. Ovaryan disfonksiyon:
a. Oligo-anovulasyon ve/veya
b. Polikistik over görüntüsü
• Polikistik over görüntüsü: Her bir overde 2-9 mm çapında, 12 adet follikül olmalı ve/
veya ovaryan volüm artmalı (> 10 ml). Makroskopik olarak overler normal boyutlarının 2-5 katı
büyümüş ve hacmi artmıştır. 1\' 11()) , Üreme çağında ki kadınların %23'ünde görülmektedir. Polikistik over
görüntüsü olan PKOS kardiyovasküler hastalık riski artışı ile ilişkili değildir, VKİ, yaş ve insülin direncinden
bağımsızdır.

Pollklstik over görüntüsü

• Tanıda kullanılmayan minör kriterler

a. insülin rezistansı: Obez PKOS'Iu hasta ların 1/3'ünde insülin rezistansı, %10'unda DM vardır.
b. Perimenarşal dönemde başlayan hirsutizm ve obezite
c. Artmış LH:FSH oranı

• Bu tanısal kriteriere göre, PKOS fenotipıne neden olan geç başlayan ad renal hiperplazi, ad renal ve ovaryen
fonksiyonel lUmörler, Cushing sendromu, hipogonadotropik ya da hipergonadotropik anovulasyon,
hiperprolaktinemi, tiroid patolojileri ve akromegali ekarte edilmeli.

IV. LABORATUVAR
• LH : FSH oranı artar (3: 1).
• Androstenedion ve testosteron düzeyleri yükselir.
• El : E2 oranı artar.
• Olguların % SO'sinde DHEA-5 düzeyi bazalin üst seviyesine çıkar.
• Olgulann % 25'sinde prolaktın seviyesi artar.
• İnsulin rezistansı eşlik edebilir.
192 ~ KADlN DOGUM

• Total kolesterol, trigliserid ve LDL artar; HDL ve apoprotein Al azalır (en karakteristik ~işiklik HDLlafta
azalmasıdır).

• SHBG azalır.

• Plazminojen aktivatör inhibitörü artar; fibrinolizis bozulur.

• Antimüllerian hormon düzeyi artar.

V. TEDAVi
• PKOS'ta önerilen tedavilerı n ç~u semptomatik tedavilerdir ve hastayı kronik anovulasyonun uzun dönem
istenmeyen etkilerinden korumaya yöneliktir.
• Obez hastalarda primer tedavi hayat tarzı değişikliğidir (kilo verme, egzersiz}. Obez olan
hastaların (VKİ>30}, 6-12 ayda %5-10 oranında kilo vermeleri önerilir. Bu durumunda ınsülin direnci
ve periferik dönuşum azalarak anovulasyon kısır döngüsu kırı lacaktır. Kilo verilmesi ile anormal glukoz
metabolizması düzelebllir, ovulatuvar fonksiyon düzelebilir (%75) ve hiperandrojenizm azalır. 10 kilo
verilmesi insülin düzeyinf % 40, testosteron düzeyini %35 aza ltı r. Planlı egzersiz (>30 dk/gün) kilodan
ba~ımsız olarak insülin rezıstansını azaltır.

• Gebelik istemeyen hastalarda KOK ile hormonal supresyon yapılır. Ancak gebelik isteyen hastalarda
ovulasyon indüksiyonu yapılmalıdır.
• İnsülın rezistansı olan hastalarda insülin sensitize edici ajanlar (metformin) kullanılır.

"2s.. PK OS' da. ovulasyon indüksiyonu için basamaklı yontem tercih edilir

1. Eğer VKI yU ksek Ise % 5-1 O kilo kaybı. Orlistat kilo verilmesine yardımcı olabilir.
2. Klomifen ile ovulasyon indüksiyonu (DHEAS yu ksek ise glukokortikoid ile birlikte) veya klomifen +
insolin sensitizanlar
3. Tek başına gonadotropin (sadece FSH) veya gonadotropin ile birlikte insülin sensitizanlar
-4. Over cerrahisi (kama re2eksiyon 1 drilling)
5. Tüp bebek

Klomifen sitrat (CC} anovulatuvar infertilited e ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi
seçeneğidir
1' J.

--
Pollkl-;tlk over sendromu olan primer infertil bir kadında anovulatuar kanamalar varsa lnfertllite
tedavi,..lnde hangisi ilk tercih edilir?

Al CC IKiemifen sitratl 8) Rec FSH

VAKA

C) Progesteron O)HMG
E) GnRH analo~

Hipotalamohipofızer aksi sa~lam olan ve anovulasyon düşünülen bir kadında lnfertilitcde ilk tercıh SERM olan
klomlfen sltrattır.

Bunlar endometrium ve memede antiöstrojenik ajanlardır. Santral antlöstrojenlk etkiyle • • *CınRl:l'yı FSH ve LH:yı
aıttınr.

Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON • 193

• İnsülin sensitize edici ajanlar

a) Metformin:
).i- Oral antihiperglisemlk (biguanid) bir aja nd ır. Primer etkisi; karaciğerde glukoneogenezi
inhibe ederek glukoz üretimini azaltmak ve hedef dokunun insüline duyarlılığını
artırarak (postreseptör etki) periferik glukoz uptake'ini arttırmaktır. Obez PKOS olgularında
12 haftalık tedavi sonucu açlık insülin, LH, serbest testosteron ve e ndotel in-ı düzeylerini
azaltı r.

;;... Metformln, insOiin rezıstansı olan obez PKOS'Iu hastalarda tek başınaveya CC ile kombine
ed ild i~i nde ovulasyon oranlarını artırı r. Özellikle CC'ye rezistan anovulatuvar olgularda ciddi bir
alternatift:ir. Metformin + klomifen alan PKOS'Iu hastalarda ovulasyon klomifenin veya
metforminin tek başına verilmesine göre daha fazla olmaktadır.
;,.. Ciddi OHSS riski olan PKOS'Iu kadınlarda adjuvan metformin kullanılması ile insidans
azalmaktadır.

b) Tiazolidindionlar:
~ Bu grupta troglitazon, pioglitazon ve rosiglitazon bulunur. PKOS'ta lnsülin duyarlı lı ~ın ı
artı rmak ve androjen düzeylerinin azaltı lması amaayla kullanı lır.

-
Dört yıldır primer ınfertil yirmisekız yaşındaki hasta metformin tedavisi kullan maktadır
AŞ4»ğıdakilerden

A) FSH artar
hangisi bu hastanın Iabaratuar tetkiklerinde ~ bekledlgimiı durumdur?
VAKA

B) Azalmış androjen düzeyleri

Cl Artmış SHBG DI LH artar
El insülin reseptör duyarlı lığı artar
Metformln. oral antlhiperglisemlk bir ajandır. Primer etkisi karaciğerde glukoneogenezl azaltma ktır. Bununla
birlikte, periferik glukoz uptake'lnl ve hedef dokunun l nsüline duyarlılığını a rtırır. Obez PCOS olgularında
ı 2 haftalık tedavi sonucu açlık insOiin, LH, serbest testosteron ve endotelin- I düzeylerini azaltır.

Metformin. PÇOS olan obez olil.llarda tek. basına.J%40! veya klomifen ile kombine edildi1in_c:ie 1%901 oyulasvon
oranla rını a rtırır.

Metformln
• insülin rezistansını azaltır
• insülin sekresyonunu azaltır
• insülin reseptör duyarlıh~nı artırır
• FSH'yi artınr, u-ı·yı azaltır
• Serbest testosteronu azaltır
• SHBG'yi a rtırır
Doğrv cevap: D

• Cerrahi
;... Bilateral ovaryan wedge (kama) rezeksiyon ovulasyon indüksiyonunu başarı ile sa~larken,
hirsutizm tedavisinde önerilmemektedir {androjen düzeylerine etkisi minimal). Gebelik oranı düşüktür.
Periovaryan ad eıyonlar oluşabi lir. Prematür ovaryan yetmezlik ve infertilite de bıldı rilmi şti r.
;,.. Overleri n laparoskopik olarak elektrokoter ile delinmesi ( drilling) sonucu PKOS olgularının
% 7S'inde spontan ovulasyon gelişmiş ve bu olg u l arın % 72'sinde 2 yı l içinde gebelik gel i şmiştir. Bu
işlem hem ovaryan androj enleri azaltmakta hem de LH düzeylerini azaltırken, FSH konsantrasyonunu
yükseltmektedir. Klomifene dirençli PKOS'ta wedge rezeksiyana alternatif olarak kullanılmaktadır. En
bel irgı n yan etkısi ise işlem sonrası ortaya çıkabilen adezyonlardı r.
194 ... KADlN DOGUM

iN FERTiLiTE
• Bir yıl korunmasız ilişkiye ra~men gebeliğin oluşmamasına infertilite adı verilir. Daha önce hiçbir gebeliği
olmayanlara primer infertil, daha önce canlı doğumla sonuçlansın veya sonuçlanmasın en az bir
gebeli~ı olanlara da sekonder infertil denir. 12 aydan sonra gebe kalabilen çiftler ise subfertil olarak
isimlendirilmektedir.
• Fekundabilite; korunmasız, bir menstrüel sil<lusta gebeliğin oluşma ihtimalidir ve 35 yaş altındaki kadınlarda
bu oran %20'dir. Kadın yaşı arttıkça fekundabilite azalır.
• Fekundite; korunmasız, bir menstrüel siklusta canlı doğumun oluşma ihtimalidir ve fekundabiliteden daha
düşüktür.
• Gerek spontan gerekse yardımcı üreme teknikleri ile başarının en önemli belirteci yaştır. Yaşla birlikte
over rezervi azalmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle fertilitenin azalması daha çok oosit sayısındaki azalmaya
bağlıdır.

• Çiftierin %90'ı bir yri içinde gebelik elde ederler. Üreme çağındaki çiftierin% 7,4'ünde infertilite bir
sağlık problemi oluşturur.

'ts. infertilite nedenleri

1. Erkek Faktörü .....................................- .....- .......................................... % 25
2. Ovulatuvar Faktör........................................- .........................................% 27
3. Tubal/ Uterin Faktör .............................................................................% l l
4. Difer faktörler .........................................................................................% 9
5. Açıklanamayan infertillte .......................................................................% 17

iLK DEGERLENDiRME
ı. Anamnez ve fizik muayene: Çiftierin her ikisi de ilk değerlendirmede bulunmalıdır.
2. Semen analizi: Bütün infertil çiftlerde ilk yapılması gereken tetkiktir.
3. Over rezervinin ve ovulasyonun araştıniması
4. Tubal açıklığın ve uterin kavitenin araştınlması; HSG yapılması gereken primer tetkıklerdendır.

Postkoital testin tanı değeri düşük olduğundan, ınfertll çiftierin araştırmasında standart bir tanı
yöntemi olarak kullanılmaz lE Oll.
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON ... t 95

ETiOLOJi ı DEGERLENDiRME
Midluteal serum progesteron ölçümü

Ovulasyon kitlerinin kullanımı

3. gün FSH ve/veya E2 ölçümü (over rezervi)

AMH ölçümü (±)

Ovulatuar Faktôr
TSH, PRL, androstenedion ölçümü (±)

Ultrasonografi ile antral follikül sayımı (±)

Bazal vücut ısısı çizelgesi (±}

Luteal faz defekti için endometriyal biopsi(±}

Histerosalpingografi
Tubal 1 Pelvik Faktör
Laparoskopi

Histerosalpingografi

Transvajinal ultrasonografi

Sonohisteregrafi
Uterin Faktör
MRG

Histeroskopi

Laparoskopi

Servıkal Faktör Postkoitat test(±) tE-Ol J.

Erkek Faktörü Semen Analizi

A) ERKEK iNFERTiLiTESi

• Tek başına erkek faktörü ınferti litenin %20 nedeni iken, infertil çiftierin yaklaşık %50'sınde erkek faktörü
izlenmektedir. Spermatogenez testislerdeki seminifer tübüllerde meydana gelir. Burada Sertoli hucreleri ve
Leydig hücreten mevcuttur. Testisler hipofizden salgılanan LH ve FSH'nın kontrolü altındadır. LH, Leydig
hücrelerinde testosteron sentezini, FSH ise Sertoli hücrelerinde inhibin sentezini uyanr.
• FSH ve testosteron seminifer tübüllerde spermatogenezi uyanrlar. İmmatur spermatogonıa mltotik bölünme
sonucu spermatositlere, bunlar da mayoz bölünme ile haploid kromozom içeren spermatldlere dönüşür.
Bunlar epididime geçıp 2·6 günlük bir süreçte olguntaşır ve spermatozoalar daha hareketli hale gelirler.
• Spermatogonıa 64·74 günde matür sperm haline dönüşür. Ejakülasyonla matür spermatozoalar vas deferens,
prostat, veziküla seminalis ve bulbouretral bezlerden gelen salgıtarta dışarı atılır. Semen dışarı salgılandığında
spermatozoa ve sem ı nal plazmadan oluşa n jelatinöz bir karışım halindedır. Semen, içindeki proteolitik
enzimlerden dolayı 20·30 dakıkada likefaksiyona uğrar.
• Ejakulattaki spermler genellikle fertitizasyon kapasitesine sahip değillerdir. Bunun için kapasitasyon ve
akrozom reaksiyonunun ol ması gereklidir. Akrozom, sperm başının ön bölümüdür, Golgi cisimciğinin
eşdeğeridir. İçindekı lı tık enzımler ile oositin çevresindeki zona pellusidada delik açar. Bir takım biyokimyasal
ve elektriksel olayların spermin dış yüzey membranında oluşmasına kapasitasyon adı verllır. Kapasitasyon
servikste gerçekleşir.
1 96 ~ KADlN DOGUM

• Erkeğ in anamnez ve fizik muayenesinden sonra bazalsemen analizi (vol üm, konsantrasyon, harekeı.
morfoloji) yapılır. rE 021 Spermiogram 2-7 günlük cinsel perhiz sonrasında yapılmalıdır.

'B. Semen Analizi fN-OOJ

Volum ................................................................................................. ~ 1,5 ml

Sperm sayısı ...............................................................- ....- ............. ~ 15 milyon/ml

Motilite .................................................................................- ........... <:!: % 32 progresif

Morfoloji (strick kriteri) ................................................................. ~ % 4 normal morfoloji

Lökosit............................................................- ................................. < 1 milyontml

lmmunobead aglutinasyon ..............................................................< %50

pH ........................................................................................- ............. ~ 7,2

Viabilite............................................................................................... > %58

;... Aspermi (anejekulasyon); ejakulatın ol maması durumudur.

;... Azoospermi; ejakulatta sperm olmamasıdır. Testiküler azoosperminin ana nedeni gonadal
yetmezliktir. Posttestiküler azoosperminin en sık nedeni ise geçirilmiş vazektomi
operasyonudur. İnfertil erkeklerin %15- 20'sinde azoosperml vardır.
;.. Oligozoospermi; sperm sayısının az olmasıd ır.

;... Astenozoospermi; sperm motilitesinin az olmasıdır. Eğer total progressif motil sperm sayısı < S
milyon/ml ise ciddi oligozoospermidir.
:ı.- Teratozoospermi; anormal morfolojideki spermlerin artmasıdır. Kruger strick kriterlerinin
en önemli avantajı, normal olarak değertendirilen sperm oranı ile IVF sonuçları arasında
bir korelasyonun bulunmasıdır.
).- Nekrozoospermi; tüm spermlerin cansız ve hareketsiz olmasıdır.

;... Lökositospermi; semende lökositlerin artmasıdır.

• Ayrıca semen analizinde sperm dışındaki hücreler de rapor ed ı lmelidlr. Bu hücreler epitel hücreleri,
yuvarlak hücreler (immatürgerm hücresi veya lökosit), izole sperm başı veya kuyruğu olabilir.
Immatür germ hücreleri testiküler hasarı gösterirken, lökosit inflamasyonu göstermektedir. En s ı k kolonize
olan mikroorganizmalar Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasmahominis'tir.
• Spermler ileri derecede antijeniktırler ve kan-testis bariyeri, vazektomi, testis torsiyonu, enfeksiyon ya da
travma lle tahrip olursa hemen sperme karşı antikor gelişir. Antisperm antikorlan gebelik oranını azaltmaktad ı r.
Duktal obstrüksiyonu, geçiri lmiş genitalenfeksiyonu, testiküler travması ve vazektomi düzeltilmesi geçiren
hastalarda araştı rıl malıdır. intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI) yapılacaksa bakılmasına gerek
yoktur.

• Spermiogramda titreyen ancak ileriye hareket edemeyen sperm varlığı antikor oluştuğunu
düşündürür. Erkek veya kadının kanında bu antikarlann aranması gereksizdir. Asıl önemli olan servikal
mukus veya semen içinde anti-sperm antikorunun olup olmadığıdır. Tanısı nda immünobead ve
karışık aglütinasyon reaksiyon testi (sperm MAR test) kullan ı lır.

• Düşük volüm ile birlıkte sperm pH'sının <7 olması ejekulatuvar kanal obstrüksiyonu ya da vas deferens
yokluğunu gösterir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 1 97

1. ETiYOLO)i
"es. Erkek infertilitesi nedenleri
1. N edeni belirlenemeyenler ..................................................................................................% 48.5
2. idiopatlk anormal semen .................................................................................................... % 26.4
3. Varlkosel ................................................................................................................................ % 12.3
4. Enfeksiyonlıır ......................................................................................................................... % 6.6
5. immOnolojik faktörler ......................................................................................................... % 3. 1
6. Konjenital nedenler ............................................................................................................. % 2. 1
7. Seksüel disfonksiyon ............................................................................................................% 1.7
8. Endokrin nedenler ..................................................................- ......................................... % 0.6

En s ık erkek infenilite nedenleri idiopatik anormal semen ve varikoseldir .

• Erkeklerde gonadal yetmezlik, testiküler azoospermi ile ilişkilendirilir. Bu durum konjenital, genetik
(Kieinfelter sendromu, Y kromozomunda mikrodelesyon), edinsel (radyasyon, kemoterapi tedavisi,
testiküler torsiyon veya kabakulak orşiti) ve gelişimsel (inmemiş testis) olabilmektedir.
• İd iopati k azoospermi veya şiddetli oligospermi olan olgu ların % 10-20'sinde Y kromozomunda
mikrodelesyon saptan mıştı r. Y kromozomunun uzun kolunda, AZF (azoospermi faktör) a (proksimal),
AZF-b (santral), AZF-c (distal) bölgelerinde mikrodelesyon olabilmektedir.
• 47, XX'f Kleinfelter olgula rı nda testis biyopsilerinde sperm bulunabilirken, özellikle AZF-a ve AZF- b
bölgelerinde mikrodelesyon saptanan olgularda testis biyopsilerinde sperm hücresi bulunma
olasılığı
daha düşüktür. AZF-c bölgesi mikrodelesyonlarının prognozları ise daha iyidir. tN-
IIJ
• Erkek infertilitesine yol açabilen ilaçlar

a) Spermatogenezi bozanlar d) Ejakülasyonu bozanlar

• Sulfasalazin • Alfa blokerler
• Metotreksat • Antidepresanlar
• Nitrofurantoin • Fenotiazınler

• Kolşisin

• Kemoterapi
b) Hipofizersupresyon yapanlar e) Erektil disfonksiyona yol açanlar
• Testosteronlar • Beta blokerler
• GnRH analogları • Tiazid diüretikler
• Metoklopramid
c) Antiandrojenik etki gösterenler f) Sperm kalitesını bozanlar
• Simetidin • Kafein
• Spironolakton • Kokain
• Alkol
• Sigara
198 <4 KADlN DOGUM

ll. TEDAVi
• Endokrin ve enfektif nedenlere bağlı infertilitede tedavıye cevap alınabilmektedir. Idiopatık olgularda
klomifen sitrat faydalıdır. Vankoselin düzeltilmesi gibi sınırlı olgularda cerrahi uygulanabılmektedir.

'<'s. Erkek infertilitesinde tedavi

idiopatik olgularda ...................... ~············-·····-······ Klomifen

Antisperm antikor varlıtında ....- ...- .....- ............-...... inerouterin ınsemi~yon (iUI)
Anatomik bozuklukta ............ ~ ...........- ....- .... _............ Intrauterin inseminasyon (iUi)
Anormal semen analizinde.............................................. intrauterin inseminasyon (IUI)
KötO postkoidal testte..................................................... inerouterin inseminasyon (iUI)
Açıklanamayan infertilitede............................................. inerouterin inseminasyon (IUI)

• Total progressif motil sperm sayısı (TPMSS) gebelik oranını etkileyen en önemli faktördür ve 5 -10 milyon
ve üzerinde olması durumunda IUI'da maksimum etkinlik elde edilir.
• Total progressif m otil sperm sayısı < 2 milyon veya cerrahi olarak spe rm elde edilmişse
ICSI ya pılm a lıdır.

B) KADlN iNFERTiLiTESi
1. OYARYAN REZERViN AZALMASI
• Kadınlarda yaş (oositteki yaşlanma) tek başına önemli birinfertilite nedenidir. Artan yaş ile abortus riskinin
de artması diğer bir faktördür. Menopoz öncesindeki son 10 yılda folliküler kayıp hızlanır, folliküler faz
kısalır ve luteal faz yetmezliği daha çok görülür. Ovaryan rezervi düşük kadınlarda İVF yapılmalıdır.

• Ovaryan follikül r ezervinin saptanmasında kullanılan t estler : (\· 1ı ı

a) Bazal FSH duzeyi (siklusun 3. gününde): Subfertil kadınlarda FSH 8 IU/ml'dir ve her 1 IU/ml
FSH yüksekliğınde spantan gebelik oranı %7 azalır.
b) Bazal estradiol düzeyi (siklusun 3. gününde): Antral failikül sayısından ziyade folliküler gelişimi
yansıtır. Sıklıkla FSH düzeyi ile kombine kullanılır. Over rezervi düşük kadınlarda bazal östrojen
düzeyi artmıştır.
c) Klomifen sitrat değerlendirme testi (CCCT): 3. gün FSH ve estradiol düzeyi ölçülür. Siklusun
5-9. günleri arasında 5 gün klomifen 100 mg/gün oral verilir. Slklusun 10. gününde tekrar FSH ve E2
düzeyi ölçülür. Bazal FSH değerinden daha değerlidır.Testi takiben 10.gün FSH değerinin> 14 IU/L
olması veya 3 ila 10. gün FSH toplamının > 26 IU/L olması düşük ovaryan rezerv göstergesidir.
d) Serum inhibin B düzeyi: Preantral follikül evresınden ıtibaren avaryan folliküllerin granülaza
hücrelerinde sentez.lenmeye başlar ve gelişen folliklil kahortunun büyüklü~ünü gasterir. Ovaryan
rezervi düşük kadmlarda inhibin B düzeyi de düşüktür.
e) Serum AMH (anti-Mullerian hormon) düzeyi: Preantral ve küçük antral follıkullerdeki granülaza
hücreterinden sentezlenır. Yaşla birtikte AMH düzeyi azalmaktadır ve menapozdan sonra tespit
edilmemektedir.> 3,5 ng/dlolması rezervin iyi olduğunu gösterirken, <1 ng/dl olması durumunda over
rezervi azalmıştır. tl 1 J

Diğer over re:ıerv testle rinden farklı olarak AM H düzeyine menstrüe l siklusun her hangi bir
gününde bakılabili r. 1"- 7
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 199

f) Transvajinal ultrason ile siklusun 3.günündeki antral follikül sayısı : 2-10 mm arasındaki
failikül sayısıdır ve her over Için bazal antral failikül sayısına bakılır. Rezerv azaldıkça sayı azalır ve
total antral failikül sayısının <4 olması durumunda İVF başarısıziiğı ve siklus iptali riski yüksektir.

ll. OVULATUVAR FAKTÖRLER (ANOVULASYON)

• Ovulatuvar faktarler kadın infertilite nedenlerinin %3Q-40'ını oluşturmaktadır. Kad ı nlarda fertil dönem
6 gündür (menstrüel sildusun 10-17. gün arası ). Bu nedenle ovulasyon dönemi belirlenmelidir.

• Ovulasyonun saptanmasında kullanılan testler:

a) Serum veya idrarda LH ölçümü: LH piki saptanmasını takiben 48 saat Içerisinde ovulasyon
olmaktadır.

b) Bazal vücut ısısı: Uykudan uyan ır uyanmaz oral veya rektal olarak öiÇ(Jm yapılır. Ovulatuvar siklusu
olan kadınlarda vücut ısısında bifazik patern olup ovulasyondan sonra vüaıt ısısında 0.2-0.5 derece
artı ş gözlenir. Ardışık 3 gun vücut ısısının yükselmesi durumunda ovulasyon olduğu varsayılır.

c) Servikal mukusun değerlendirilmesi : Fertil dönemde servikal mukus intmitusa kadar inmiş,
kaygan ve temiz görünümde iken, menstrüel siklusun di~ er dönemlerinde kuru ve yapışkan haldedlr.
Ovulasyondan 2-3 gün önce servikal mukus miktarı tepe yapar.
d) Midluteal serum progesteron düzeyi: Midluteal fazda (21-23. gün veya LH pikinden 7 gün sonra)
progesteronun 3 ng/ml'den fazla olması ovulasyonla uyumlu kabul edilir.
e) Ultrason ile dominant follikülün ruptüre olduğunun saptanması: Dominant failiküller
genellikle 21-23 mm çapa ulaştıklarında rüptüre olurlar ve takiben Douglas'ta minimal mayi izlenir.
Preovulatuvar failikül spantan sıkluslarda 17-19 mm çapa, klomifenle indüksiyonlu sikluslarda ise
19-25 mm çapa kadar ulaşmaktadır.

• Anovulatuvar infertilite sebeplerinin ayına tanısında kullanılan testler: ı<\ 101

ı. Serum FSH düzeyı

2. Serum PRL düzeyi

3. Serum TSH düzeyi
• Tedavide, altta yatan hastalık tedavi edilmelidir (hıpotiroidi, hiperprolaktinemi) ve gerekli olması halinde
ovulasyon indüksiyonu kullanılır.
• Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan aJanlar şunlardır:

a) Klomifen Sitrat (CC)

:ı,.. Klomifen sitrat (CC) anovulatuvar infertilitede ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi
seçeneğidir. Anovulatuvar infertilitede klomifen sitrat kullanımı %50 ovulasyon, %25 gebelik ve
%22 canlı doğum lle ilişkilidir. Etkinliği obezite, ileri yaş ve hlperandrojenemide azalmaktadır. Çoğul
gebelik riski %8'dir ve çoğu ikiz gebeliktir.

b) Gonadotropinler
;;.. FSH ve LH, follikül gel işimi nde ve dominant follikülün seçiminde rol oynarlar. CC'ye yanıt vermeyen
olgularda ikinci tercih edilmesi gereken ajanlardır. PKOS'ta saf FSH terdh edilir.
;.. Hipogondotropık hipogonadizmde ise FSH + LH (hMG) kullanılır. Diğer anovulatuvar hastalara gore
PKOS'Iu hastalarda ovaryan hiperstimülasyon (% 4,6) ve çoğul gebelik (% 36) riskı daha
yüksektir.
200 ~ KADlN DOGUM

':S. Gonadotropin kullanımının endikasyon ve kontrendikasyonlan

Gonadotropin endikasyonları:

1. CC + metformın tedavisine yanıt vermeyen PKOS'Iu hastalar

2. Hipogonadotroplk hipogonadizmli hastalar
3. Açıklanamayan infertilite olgulan
4. In vitro fertilizasyon uygulaması

Gonadotropin kontrendikasyonlan:
1. Primer ovarian yetmezlik
2. Kontrolsüz tiroıd veya adrenal fonksiyon bowkluklan
3. lntrakraniallezyon (hipofiz tümörü vb.)
4. Tanı konmamış anormal uterin kanama
S. Ovaryan kist
6. Gonadotropinlere hipersensitivite
7. Seks hormon b<ıtımlı tümörler
8 Gebelık

c) Tamoksifen
; Klomıfene benzer yapıdadır ve endometriyum üzerine negatif etkileri olmamasına rağmen başarı
oranları klomıfenle benzerdir.

d) Aromataı inhibitörleri (Letrozol, Anastrozol)

). Andro)enlerın östrojene dönüşümünü azaltarak dolaşımdaki östrojen duzeyıni azaltır. Klomifen gibi

-
kullan ılır; ancak klomifene göre endometriyum üzerine negatif etkilerı daha azdır.

VAKA
Otuzbir yaşında G 1 Pl hasta 2 yıldır korunmamalanna rağmen çocuklarının olma ması şikayetiyle polikliniğe
başvuruyor Menarşı 12 yaşında olan ve adetleri 28 günlük intervaller gösteren hastada bifazik bazal vücut ısısı
takiplerı kaydedıliyor Hastanın seksuel yolla bulaşan hastalık öyküsü yok ve hlsterosalpingografisinde her iki
tüp açık ve uterin kavite normal değerlendirilmektedir. Hastanın eşi 34 yaşında ve semen analizi normal olarak
değerlerıdirilıyor

Bu ha-;tada K.ıWı tanı Için a şağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundıır?

Al Histeroskopi B) Hlsterosalpingografi tekran
C) Chlamida antijen taraması D) Postkoltal test
E) Laparoskopi
lnfertllltedeTanı~l Yakla şım .

• Temel testler· Semen analizi, HSG, midluteal progesteron

• Yukarıdaki testler normal ise FSH, LH, E2, PRL, TSH ölçülür
• Yukarıdaki testler normal ise, servikal klamidyal kültür ve spenn penetrasyon testleri, endometrial biopsi
ve diagnostık laparoskopi yap ı lı r.
Bu olguda de~erlendirtlmeyen tek fa ktör peritoneal faktördür. Muhtemel endometrioıisln kesin tanısı laparoskopi
ile konulur.

Doğn. uvap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ll> 201

lll. TUBAL FAKTÖRLER

• İnfertilitenin % 25·35'ini oluştururlar ve tubal infertıhtelerin %85'inde distal tubal oklüzyon
izlenmektedir.
• Tubal aktivite ovulasyon anında artarak oositin yakalanmasını ve dakikalar içinde ampullaya taşınmasını
sa~lar. Tuba ları n hasarlanması, obstrüksiyonu, peritubal-periovaryan yapı şıkilklar (PİH , cerrahi,
endometriozis vb.) ile ortaya çıkmaktadır.

• PİH 'de infe rlilite açısından prognozu en kötü olan mikroorganizma Mycobacterium
tuberculosis'tir. Ancak PİH ve infertilite ile en fazla ilişkisi olan mikroorganizmalar C.
trachomatis ve N. gonorrhoeae'dir.
• Tubalann açık olup olmadığını değerlendimlek için HSG ilk uygulanması gereken tanı yöntemidir. Ancak t:ubal
faktör var1ığının kesin tanısında laparoskopi albn standarttır.
• Düzeltilemeyen tubal okluzyonlarda İVF yapılmalıd ı r. Hidrosalpenksi olan olgularda IVF öncesi
salpenJektoml yapı lması başarı şansın ı arttırmaktadır.

IV. UTERIN FAKTÖRLER

• Tüm infertil çiftierin %15'inde görülen patolojilerdir. Endometriyal polip, endometriyal hiperplazi,
submuköz miyomlar, intrauterin sineşiler ve konjenital uterin anamaliler uterin kavite bozuklu~una
neden olarak infertiliteye neden olabilmektedirler.
• Tanıda HSG, histeroskopi, transvajinal ultrasonoı.;ırafi, sonohisterografı ve MR kullanılabilir. Endometrıyal
kavitenin değerlendirilmesinde kullanı lması gereken albn standart yöntem histeroskopidir. Kon)enital
uterin anomalilerin tan ısında a ltın standart yöntem ise pelvik MR'dı r ve özellikle rudimenter uterın horn

-
tanısında kullanışlıdır.

VAKA
Dört yıldır evli olan bir çiftin çocuk lsteii vardır. Bu durumda araştırmada lik başamakta aşa&ıdakilerden
haneisinin yapıl ması gereklidir?
Al Histerosalpingografi 8 ) invitro fertılizasyon
C) Luteal fazda endomet rial inceleme D) Diagnostık laparaskopi
E) Ovulasyon günü estradiol ölçümü
in fertılite araştırması nda öncelikle ovulatuar disfonksiyon varlığı, over rezervi hakkında bilgi ve uterin ve tubal
patoloıllerin ortaya konması esastır. Bu aşa madan sonra laparoskopi ve IVF gibi yönt emler denenir. HSG her
infertil çiftte yapılması gereken ilk basamak ıncelemedir.

Doğ111 c.evap: A

V. LUTEAL FAZ DEFEKTi (LFD)

• İmplantasyon döneminde matür sekretuvar endometıiyum gelişiminde yetersizli~in olması ile karakterizedir.
Yeterli GnRH pulsatilitesindeki yanlışlık sonucunda yeterli LH yükselmesi olmaz ve ovulasyonu takiben
yetersiz proı.;ıesteron üretimi sonucunda endometriyal gel işirnde sorun oluşmaktadır.
• Yardımcı ureme teknikleri veya gonadotropinlerleovulasyon ınduks iyon l arında artıfısyel olarak
görülebılmektedir. İnfertil kadınlarda ıse %4 oranında görülür.
• Tanısa l ipuç l arı; midluteal progesteron düzeyinin 5-10 ng/ml' den düşük olması ,
endometriyumun histolojik günlendirmesi ile kronolojik gü nlemesi arasında 2 günden fazla
fark olması, bazal vücut ısısındaki yükselmenin 11 günden kısa sürmesi ve luteal fazın 14
günden kısa sürmesidir. (Ili .so
• Tedavide LH pikıni veya hCG enjeksiyonunu takiben 3-4. günde progesteron desteğine başlanmalıdır ve
gebelık oluşursa en az 8-9. haftaya kadar devam edilmelidir.
202 <4 KADlN DOGUM

VI. PERiTONEAL FAKTÖRLER

• Endometriozis ve adezyonlara bağlı olarak infertilite görülebılir. Peritoneal faktör varl~ının tanısında
laparosl<opi kullanılır.

C) AÇlKLANAMAYAN iNFERTiLiTE
• Açıklanamayan infertilitenin altında şu durumlar olabilir:
;. Luteinize rüptüre olmamış failikül sendromu
;. Immunolojik faktörler (omeğin antisperm antikorlar)
;. Endometriyal perfuzyonun azalması
r Enfeksiyonlar; subklinik geçirilmiş enfeksiyonlar
;.. Tanı konulamamış pelvik patolojiler
;. Gizli erkek veya ooslt faktörleri; örneğ in prematür zona sertleşmesi, mitokondrial disfonksiyon
• Tedavide ilk olarak 3-4 slklus klomifen veya letrozol ile ovulasyon lndükslyonu + İU İ planlanı r.
• Gebelik elde edilmezse ikinci seçenek olarak 3-4 siklus gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu + İUİ
planlan ır.
• Üçüncü seçenek olarak yardımcı üreme tekniklerine geçilmelidır.

D) YARDlMCI ÜREME TEKNiKLERi (YÜT)

• GIFT (Gamet İntra-Fallopian Transfer)
• ZIFT (Zigot İntra-Fallopian Transfer)
• IVF/FT (İn-vitro Fertilizasyon/Embriyo Transferi)
• ICSI (Intra-Sitoplazmık Sperm İnjeksiyonu)

YÜT'nin başarısında e n ö nemli faktör kadının yaşıdır.

• İnvitro fertilizasyon uygulanan infertil çiftlerde siklus başına canlı doğum oranları:
Ovulatuvar disfonksiyon .................................................................... 0/o37,3
Erkek faktörleri ................................................................................. 0/o35,8
Endometrlozis ................................................................................... 0/o34,3
Açıklanamayan infertilite .................................................................... %31,8
Tubal faktör ...................................................................................... 0/o30,7
Multipl faktörler (erkek ve kadın) ........................................................ %27,5
Uterin faktör ..................................................................................... 0/o26,9
Multipl faktörler (sadece kadın) .......................................................... %23,4
Ovaryan rezervin azalması ................................................................. 0/o15,3
 ÜRE ME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON .,_ 203

E) OYARYAN HiPERSTiMÜLASYON SENDROMU (OHSS)

• Ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS), ovulasyon indüksiyonun iatrojenik bir komplikasyonudur.
Patofizyolojisı bilınmemekle beraber lokal ve sistemik kapiller permeabilıte artışına bağlıdır. Bunun sonucunda
intravaskuler volüm azalma ve üçUncu boşlukta volüm artışı olmaktadır.
• OHSS, stimüle edilmiş follikül ve elde edilen oosit sayısı, polikistik over sendromu olması ve
yüksek östrojen düzeyi ile direkt ilişkilidir. OHSS'de overlerde prorenin, anjiotensin konverting enzım (ACE),
anjiotensin-I, Il ve anjiotensinojen gibi vazoaktif maddelerin üretimi artmaktadır. Ancak fizyopatolojide
esas sorumlu tutulan faktör VEGF salınmasındaki artıştır. Granuloza hücrelerinden VEGF salınımı
insan koryonik gonadotropin (hCG) dozuna bağlı olarak artış gösterır. VEGF özellikle vazodılatasyona yol
açarak klinik tablonun yerleşmesinden sorumludur.

1. Klinik
• Başlangıç zamanına göre iki klini~e ayrılır:

a) Erken başlangıçlı OHSS: Oosit toplanmasından sonra ilk 9 gün içerisinde ve haricen verilen
hCG'ye ba~lı ortaya çıkar. Yüksek estradiol ve çok sayıda failikül ile birliktedir.
b) Geç başlangıçlı OHSS: 9. günden sonra ve gebelikte artan hCG'ye ba~lı olarak ortaya çıkar.
Çoğul gebelik ile Ilişkilidir.

ll. Klasihkasyon
Evre I : Abdeminal distansiyon
Evre II : Ek olarak; bulantı-kusma veya ishal. Overler 5-12 an boyutta.
Evre III : Ek olarak; batında asslt varlığı
Evre IV : Ek olarak; hidrotoraks veya solunum sıkıntısı
Evre V: Ek olarak; kan hacminde azalma, hemokonsantrasyon, renal yetmezlik, koagülasyon
anormallikleri.

lll. Tetkikler
Tam kan sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, serum elektrolit!eri, KC fonksiyon
testleri, Kreatinin, BUN, AC grafisi, TV USG, oksijen saturasyon tesbiti, serum hCG düzeyi bakılır.

OHSS'Ii olgularda overler aşırı frajil olduklarından, bu hastalarda pelvik muayene yapılmamalı, derin
abdominal palpasyondan kaçınılmalıdır. Yine bu olgularda mutlak gerekli olmadıkça cerrahi girişimden
de kaçınılmalıdı r.

IV. Tedavi
• OHSS'nin spesifik bir tedavisi yoktur. Hafif ve orta stimülasyon olguları ayaktan takip edilirken
şıddetli hiperstimülasyon durumunda hospitalizasyon gerekir tF O?J

• Krıtik olgularda gebelik oluşmuşsa bile terminasyona gidilir. Abdeminal assit fazla oldu~unda
parasentez uygulanabilir. Sıvı ımbilansı düzeltilmeli ve hiperkoagülopati nedeniyle profilaktik
antıkoagülan kullanılmalıdır.
204 ~

KONTRASEPSiYON KONU
(VAKA TAKDiMLERiYLE BERABER)
• Bir çittin istedi~! dönemde ve sayıda, sağlıklı çocuğa sahip olması ve Istenmeyen gebeilkierin önlenmesine
aile planlaması denir. Fertil yaş grubundaki kadınların %85' i korunmazlar ise, 1 yıl içinde gebe
kalırlar.

KONTRASEPTiF YÖNTEMLER

1• Doğal yöntemler l. Rahim içi araçlar (RiA)

• Onsel abstlnens • Bakırlı RİA'Iar
• Bazal vücut ısısı yöntemi • Levonorgestrel salınımlı RİA'Iar
• Takvim yöntemi 4. Hormonal kontrasepsiyonlar
• Servıkal mukus yöntemi • Kombine oral kontraseptlfler (KOK)
• Semptotermal metot • Mini (saf progesteronlu) haplar
• Koitus interruptus • Enjektabl kontraseptifler
• Vajinal duş • Deri altı implantları

• Emzirme • Transdermal yamalar

2. Bariyer yöntemler • Transvajinal halkalar
• Kondam 5. Postkoiral kontrasepsiyon
• Diyafram 6. Cerrahi sterilizasyon
• Servıkal başlık • Tüp ligasyonu
• Spermısıd • Vazektomi
• Sünger(sponge)

Çifderın en sık tercıh ettiği yöntem steriliz:asyon (%22,8) iken kadınların en sık tercih ettiği yöntem oral
kontraseptlflerdir (% 17,3).

A) DOGAL YÖNTEMLER

1. CiNSEL ABSTiN ENS

• Gebelik riskinin arttı~ı ovulatuvar dönemde ilişkiden kaçınmaktır. Ovulasyonun tahmin edilmesi
Için çeşitli yöntemler vardır. Spermlerin kadın genital sisteminde 5· 7 gun canlı kalabilmeleri yöntemin
temel başarısızlık sebebidir.
a) Bazal vücut ısısı yöntemi
b) Takvim yöntemi (Opino·Kraus metodu); en az etkili doğal yöntemdir
c) Servikal mukus yöntemi (Billings metodu)
d) Semptotermal metot (takvim + mukus yöntemi)
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 205

ll. KOiTUS iNTERRUPTUS

• Penisin ejakulasyondan önce vajenden geri çekilmesidir. Ancak penısin penetrcısyonu olmaksızın ekstemal
genitallere ejakulat bırakılması sorılJQJ da gebelikler oluşabildi~inden hem vajen hem de dış genitallerden
tümüyle çekilmelidir. Kondom kadar etkinliQi bulunmaktadır.
• Monogamik çiftJerde HIV enfeksiyonu riskini azalbr.

lll. EHZiRHE
• Emziren bayanlarda artan prolaktin GnRH pulsatilitesini azaltır. Azalan GnRH pulsatilitesine bağlı olarak
LH azalır ve ovulasyon engellenmiş olur. Bu baskılanma süresi emzirmenin sıklığı ve süresine ~h olarak
değişkenlik gösterir.

• Doğumdan sonra emzirmeyen annelerde ovulasyon en erken 6 hafta sonra başlar. Gündüz
maksımum 4 saat, gece 6 saat aralıklarla emzirmenin tam olması ve ek gıda verilmemesi sonucunda
genellikle 6 ay ovulasyon engellenmektedir (%98), ancak daha erken olabilecek ovulasyon ve istenmeyen
gebeliklerden korunmak için kontrasepsiyona daha erken başlamak gerekir. Bu amaçla 3'1er kuralı
uygulanır:

) Emzirmeyen veya parsiyel emziren annelerde en geç postpartum 3. haftada,

>-- Tam emziren annelerde ise en geç postpartum 3. ayda l<ontraseptif bir metot başlanmalıdır.
• Emzirme sırasında östrojenler galaktogenezi baskı l adıkları için kombine östrojen ve
progesteron içeren hormon al kontraseptiflerin (KOK, transdermal yamalar ve vajinal halka)
kullanımı önerilmez.

• Tek başına progesteron içeren hormonal l<ontraseptifler (minipill, implant, enjektable) sütün mıktarını
etkilemez. Bariyer yöntemleri, spermisidler ve bakırlı RİA1ar emziren kadınlar için en iyi seçeneklerdir.

B) BARiYER YÖNTEMLER

Bariyer yöntemlerinin en onemli avantajları kontrasepsiyon sağlamalannın yanı sıra, cinsel yolla bula.şıcı
hastalıklardanve buna bağlı gelişebilecek servikal displazi, servikal maligniteler ve tubal infertiliteden de koruma
satlamasıdır E-O., r 0'\1

1. KONDOM
• Lateks veya non-lateks olabilirler. Klamidya, gonokok, Ureaplasma, HSV, HP\1, HIV enfeksiyonu enfeksiyonu
ve Hepatit B-C'ye karşı geçirgen olmadığından cinsel yolla bulaşıcı hastahklar ve PİH'ye karşı korunma
sağ lar ve bunun sonucunda CIN ve serviks kanseri insidansını azaltır.

• Erkek kondomu ve kad ınkondomu (femidom) şeklinde piyasada bulunur. Femidomlar vajinal tl orayı
değiştirmemektedir ve mukozal travmaya neden olmamaktadır.

Il. DiYAFRAH
• Arka fomiks ile vaJen ön duvan arasına yerleştirilen ve serviksi kapatan lateks barıyerdir. Vajinal diyafram
koitustan sonra en az 6 saat yerinde bırakılmaltdır. Diyafram ile birlikte spermisid kullan ı lması her zaman
önerilmelidir.
• Sık kullanıldığında üriner enfeksiyon (sistit) riskini artbnr [ 07J
206 ~ KADlN DOGUM

--
Kullanımının birinci ayında toksik şok sendromu gelişen yirmidokuz yaşında bayan
yöntemlerden han~i.,.Jnl kullanmış olma olasılığı en fazladır?
A) Depo medrokslprogesteron asetat
VAKA
hastanın aşağıdaki

B)KOK
C) Kondom
D) Diafram
E) Cilt altı implantlar

Diyafram

Etkinli~ spermısitlerle birlikte kullanı ldığında artar. Kondomda olduğu gibi kullanıcı yaşının art ışıyla başansızlık
oranlan azalmaktadı r. Pelvik relaksasyon varlığında (sistosel, uterin prolapsusı kullan ılabılirli~ azalır ilişkiden sonra
en az 6 saat yerinde kal malıdır.

Diyafram kullanımına bağlı olarak toksik şok sendromu bildirilm iştir

Diyafram ürlner Infeksiyon oranında hafif bir artışa neden olur.

Doğru cevap: D

lll. SERViKAL BAŞLIK

• Diyaframdan daha küçüktür, tam serviks üzerine oturur ve 72 saat kalabilir. Spermisidlerle birlikte kullanılır
ve etkinli~i diyaframdan daha düşüktür.
• Kontraseptif etkinlik pariteye göre değişir ve nullipar kadınlarda daha etkilidir.

IV. SPERHiSiD
• Spermatozoanı n i mmobilıze edilmesi ve parçalanması için kulla nılan çeşitli kimyasal maddeleri içerir.
Günümi.ızdeen yaygın kullanılan aj anlar nonoksinol-9 ve oktoksinoldur. Aerosol köpük (en etkili),
krem, köpük, fitıl ve j el formlan bulunan bu ajanlar ilişkiden 30 dakika önce vaj ene uygulanmalıdır.
• Spermisidler vajenden emilmezler ve konjenital anomali riskini arttarmazlar. Tek başı na
kondom ve d ıyaframdan daha az etkilidir.
• Nonoksinol-9 sıklıkla genital lezyonlara yol açmaktadır ve bu lezyonlarda kullanıcının
CYBH ve HIV enfeksiyonu riskini arttırmaktadır. Nonoksinol-9 laktobasiller için de toksiktir ve
kullanan kadın larda E.coli'nin vajende kolonizasyonu artarak postkoital E.coli bakteriürisine
yol açabilir.

HIV enfeksiyonu riski yüksek olanlar ve HIV enfek.s iyonu bulunanlarda spermisid kullanımı
kesin kontrendikedir.

V. SÜNGER (SPONGE)
• Kubbe şeklinde ve nonoksinol-9 içeren poliüretan araçlardır. Kontraseptif etkinlik pariteye göre değişir
ve nullipar kadınlarda daha etkilidir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ., 207

C) RAHiM içi ARAÇLAR (RiA)

~ Temel Etki Mekanizmalara

1. Endometriyal hi.lc:relerden; fıbrin, fagosicik hllc:reler ve proceolitik enzimierin salınmasıyla bir biyolojik
kö pük oluşturmak
2. Uterusca proscaglandin salınımını arttırarak kontraksiyona neden olmak
3. Endometriyal kavitede spermisidal ve implantasyonu engelleyecek ste ril inflamasyona yol açmak

RIA'Iar abortus yaptırıcı etkiye s ahip deği ldirler.

1. RAHiH içi ARAÇ TiPLERi

a) Bakırlı RiA
;, Bu RİA'Iarın kollarında ve gövdesinde bakı r bulunur. Kontraseptif etkinli~i 10 yıl kadar devam eder.
ı.- Etki meka nizmasında klasik RİA etkilerinin yanı sıra, salınan bakır Iyonları ile sperm motilitesini
azaltırve spermin akrozomal reaksiyonunu engeller.
ı.- Bakırlı RİA kullanan kad ın larda, koitustan 2- 16 saat sonra endometriyal kavitedeki spermatozoonların
fagositoza uğradıkları gösterilmiştir.

b) Levonorgestrel Sahntmh RiA (LNG-RiA)

,. Günde 20 IJgr levonorgestrel (LNG) salgılar. Üzerinde yer alan S2 mg LNG'nin, kontraseptif etkinliği
S yı l kadar devam eder.
ı.- Etki mekanizması olarak temel RIA etkilerinin yanı sıra, servikal mukus koyu, visköz hale gelir,
spermatozoaya geçirgenliğini kaybeder ve endometriyumu ba skılar. Siklusların % 15'inde
gonadotropinlerin baskılanmasına neden olarak anovulasyona yol açabilir.
ı.- LNG- RİA'Iann kontrasepsiyon dışındaki faydaları: f'\; -(MJ
ı. Endometriyum kanserine karşı koruyucudur
2. Endometriozis ve adenomiyozis semptomlarını aza ltır
3. Dismenore ve menarajiyi azaltır
4. Miyarnlara bağlı menarajiyi azaltır
S. Ektopik gebeli~in insidansını azaltır
6. Pelvik inflamatuvar hastalıklara karşı koruyucudur
ll. RAHiH içi ARAÇLARlN KLİNİK UYGULAHALARI

a) RiA Uygulama Zamanı

ı,.. Gebe olmadığından emin olunan bir kad ına RİA her zaman takılabil i r ve antibiyotik proflaksisine
gerek yoktur.
;. Vajinal doğum, sezaryen veya 1. veya 2. trimester düşüklerinden hemen sonra RİA
takılabilir. Ancak RİA'nın atıl maması ve istenmeyen gebeliklerın oluşmaması içın en ideal RİA
takılma zamanı d~umlardan ve 2. trimester düşüklerinden 6-8 hafta sonraki dönemd ır.
:.. Yine RIA'Iarın daha kolay takılabilmesi (servikal açıklık nedeniyle) ve hastanın da gebe olmadığının
göstergesi olması nedeniyle en uygun zaman menstruasyon dönem i veya hemen
sonrasıdır.
-
208 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Sekız saat önce korunmasız cinsel ilişkiye giren ve postkoital kontrasepslyon danışmanlı~ için polildinl~e başvuran
çift; etkinli~ en fazla olan yöntemt Istediklerini belirtmektedirler.
Bu çift Için aşağıdaki yöntemlerden hangisi en uygundur?
A) GnRH analo~u
B) Levonorgestrel
Cl Rahlm içi araç
0) Oral kontraseptıf hap
El Mifepriston
Po-.tkoıtal kontrasep .. ıyonda b rejim vardır:

1. Yuzpe metodu: Levonorgestrel 0.25 mg + etinil östradiol 50 ~Af.; 2x2.

2. Etinil Estradlol: 5 mg; 5 gün
3. Levonorgestrel O. 75mg; 2ıcl. Kombine forıniara oranla daha iyi tolere ed ilır ve postovulatuar fertilite
regtılasyonu için Yuzpe metodundan daha etkilidir. 5 güne kadar geçerliliğini korur.
3. Norgestrel (mini hap) 0.0375 mg; 20x2 (daha az bulantı ve kusma).
5. Mifepriston (RU 486; progesteron etkisini bloke eder) 600mg ıxı. epostan (progesteron yapımını bloke
eder). östrojen-progesteron kombine uygulamalarda ilk dozun ilk 72 saat içinde uygulanması gerekirken . .!!liff::
priston ilı~_soorası 17 eı.ıoe kadar etkilidiLTemel etki m eka nizması implantasyonun engellenmesidir
ımenstruel indüksiyonı Yuzpe rejimıne oranla daha etkindir
6. Korunmasız ilişkiyi takıp eden 7 gün içinde uterin kaviteye bakırlı RIA yerleştirilir. Tecavüz olgulannda
veya çok seksüel partneri olan kadınlarda tercih edilmez. Bilinen en etkin vöotem RiA kullanımıdır
Doğr11 cevap: C

b) RiA ve KVS Hastaliklan

;.. Kalp kapak hastalı~ı olanlarda kontrasepsiyon özel bir sorundur. Gebelik ve KOK bu olgularda riskli
oldu~u için RIA'Iarın uygun olduğu düşünül ür.
;.. Subakut bakteriyel endokardit ve mitral kapak prolapsusu (Barlow sendromu) olanlara
RİA takılabil ir. İşlemden ı saat önce 2 g amoksisilin ile profı laksi yapılma lıdır.
;.. Yine özellikle damar tutulumu olan diyabetik hastalarda da en ideal kontraseptıf yöntemlerden
biri RİA'dır.

c) RiA ve Pelvik innamatuvar Hastahklar

;.. Bakırlı RİA kullanımı, uzun dönemde, özellikle monogamik yaşayan çiftlerde, pelvik
inflamatuar hastahklar riskini arttırmaz. Eğer RİA takı lı mı sırasında hastada enfeksiyon varsa,
pelvik inflamatuvar hastalıklar riski takıldıktan sonraki ilk 20 günde artar. Bunu takiben pelvik
inflamatuvar hastalıklar gel işme riski genel popülasyona benzerdir. Enfeksıyon yönünden riskli
hastalara RIA takılmadan ı saat önce p.o. 200 mg doksisiklin veya SOO mg azıtromısin verilmelidir.
). RİA kullanan bir kadında PIH'den şüpheleniliyorsa kültür alınır ve geniş spektrumlu antibiyotik başlanır.
Ancak 72 saat içinde tablo düzelmiyorsa RİA çıkartılır. Tuboovaryan abse saptanması durumunda
da RİA antibiyotik kullanımına başlandıktan hemen sonra çıkartı lmalıdır.
;.. RİA'Iı kadınlarda servikste Actinomyces kolonizasyonunda artış olduğu bilinmektedir lE 05, N-05!
ve tümüyle RİA ile ilişkili olan tek pelvik enfeksiyon aktinomikozdur. Bu risk artışı bakırlı
RİA'da LNG-RİA'ya göre daha azdır. Semptomatik hastalarda antibiyotik tedavisi verilmeli ve RİA
çıkartı lmalıdır.
--
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON .. 209

VAKA
Pelvik enfeksiyon endişesi nedeniyle rahlm Içi araç taktırmaktan çekinen bir hastaya verilebilecek ro
~ bilei aşağıdakilerden haneisidlr?

A) Proflaktik antibiyotik kullanımı faydalıdır

8) Enfeksiyon nski sadece uygulama sonrasındaki ilk 20 günde artmıştır.
C) Takılırndan sonraki ilk yıl enfeksiyon riski yüksektir.
D) RİA. poligamik çiftlerde enfeksiyon riskini a rttırmaz.
E) Enfeksiyon riski sadeec RIA çekildikten sonra artar.
Pelvik l nfekslyonlar uygulamayı takip eden ilk 20 gün iı;inde ortaya çıkar ve sadece ılk uygulama sırasındaki
faktörlere bağlıdır. Mutlak monogamik yaşayanlarda pelvik enfeksiyon riski artmaz. ProOaktik antibiyotikterin
faydası gösterilmemıştir Daha sonra gelişen infeksiyenlar sıklıkla edinilmiş Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklardır.

RIA varlığında tek taraflı adneksiyal abse gelişiminde actinomyces infeksiyonu tipiktir
Pelvik infekslyondan şüphelenllen RIA kullanan kadınlarda uygun kültürler alınır ve antibiyotik tedavisi
başlanır. Tedaviden sonra 72 saat Içinde semptomları gerileyen hastalarda RIA' nın çekJimesine gerek
yoktur.

Doğru. cevap: B

d ) RiA ve Kanama
,. Özellikle bakırlı RİA kullananlarda menstruasyon kanaması %30 oranında artma
gösterebilir. Bu hastalarda ilk yaklaşım prostaglandin sentez inhibitörleri (mefenamik asit
vb.) kullanmak olmalıdır. E~er bu tedaviye yanıt alınamıyorsa bu takdirde bakırlı RİA çıkartılıp yerine
LNG-RİA takılabilir.
J.. LNG-RİA's ı olan olgularda da bazen progesteron kırılma kanamaları oluşabilmektedir.
Bu durumda hastalar takibe alınır ve gerekirse oral düşük doz östrojen eklenebılır.

e) RIA ve Gebelik
).- Gebeli~in devamı Isteniyorsa, RİA mümkün olduğunca erken dönemde çekilmelidir (genellikle 14.
gebelik haftasına kadar).
).- RİA çekildikten sonra hastalarda genel düşük oranı %30'dur; ancak erken dönemde ipi görülen
ve kolayca çıkartılan RİA, spontan düşük riskini arttı rm az. İpi görülemeyen ve çekilerneyen
(fundal yerleşimliler) RİA ise yerinde bırakılır.

Gebelikte RIA konjenital malformasyona, iUGG ve perinatal mortalitede artışa sebep olma.:ı;
ancak ilerleyen gebelik haftalarında septik abortus, korioamnionit, erken membran rüptürü,
prematür do~um, dekolman, plasenta previa. sezaryen ile do~um ve düşük do~um a~ırlı~tına

--
yol açabilir (\ O/ 1 07 N 17)

VAKA
Rahlm Içi araç lle korunan hasta gebe kalıyor. Son adet tarihine göre 7 haftalık Intrauterin gebellği
bulunan hastaya en uygyn yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Rahim içi araç çıkartılır. 8) D&C yapılır.

C) Antibiyotik ile süpresif tedavi uygulanır. D) Ra him Içi araç yerinde bırakılır.
E) Histereskopi ile çıkartılır.
Gebelikle birlikte ra him lçl araç varJı~ı:ıda...Uk JA..hafta ~inde rahim i&i araı; iPi servlks'te ıilicülebildiAinden hemen
çekilmelidir Cebelilde birlikte rahjm ı'j araı; varlığında geç abortus. oreterm doAJ.ım ye sepsis riski artar. RJA'lar
konjenital malformasyonlara neden olmaz.

Eğer erken gebellkte ra him Içi araç çıkarılmamış ise, doğum sonrası çıkanlmalıdır.

Doğru. cevap: A
21 O ~ KADlN DOGUM

f) RiA ve Ektopik Gebelik

;. Bütün kontraseptif yöntemler gebeliğe karşı koruyucu olduklanndan ektopik gebeli~e karşı da
koruyucudur.
:ı.- Ancak kontraseptif yöntemin başansızlığında ektopik gebelik riski artmaktadır. RİA kullanımı
sırasında gebelik oluşması halinde ektopik gebelik riskı artmıştir; ancak herhangi bir kontraseptif
kullanmayan kadına göre ınsıdans daha düşüktür.

g) RiA ve Fertilite
:ı.- Bakırlı RİA'sı olan nu Ilipar kadınlarda tu bal faktöre bağlı infertilite riski artmamaktadır.
Fakat klamidya gibi cinsel yolla bulaşan patojenlere maruzıyet olması durumunda risk artmaktadır.

h) Kayıp RIA
).- Bu durumda öncelikle gebelik testi yapılarak olası bir gebelik ekarte edilir, test negatif ise, USG
ile RİA'nın kavite içinde bulunup bulunmad ığı kontrol edilir. E~er RİA servlkse d~ru kaymış ise
kontraseptif yete rlili~i azalacağından çıkanlma lıdır. ipleri görünmüyor Ise Novak küreti ya da
hlsteroskopi ile kavite Içinden çıkarılır.
;. RİA kavitede d~ilse, batın filmleri (x-ray) çekilerek abdomen veya pelvise ilerleyip ilerlemediği
kontrol edilmelidir. Abdomende ise laparoskopi ya da laparotomi ile çıkanlmalıdır. Yerı nde bırakılırsa
visseral yaralanmalara neden olabilir.

lll. KONTRENDiKASYONLARI: tE-XC>. E-oı . E-Q3, E-04. E-05. N-061

a) Bakarlı RiA Kontrendikasyonlan

ı. Gebelik veya gebelik şüphesi
2. Tanısı konmamış anormal genital kanama
3 . Uterin kaviteyi bozan durumlar
1
Konjenital anamaliler (bikornu, septa, vb.)
1 Submüköz
4. Genital enfeksiyonlar
1
Akut pelvik inflamatuvar hastalık
• Son 3 ay Içinde geçirilmi ş postpartum/pastabortal endometrit
1
Mukopürülan servisit
5. Pelvik enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (multlpl partner, lösemi, AIDS ve i V madde
bağ ı mlılıM
6 . Bilinen veya şuphelenilen endometriyum kanseri veya serviks kanseri
7 . Önceden takı lı olan ve çıkanlmamış RİA bulunması
8. Bakır alerjisi
9 . Wilson hastalığ ı

b) LNG-RiA Kontrendikasyonlan
ı. Gebelik veya gebelık Şllphesi

2. Tanısı konmamış anormal genital kanama

3. Uterin kaviteyi bozan durumlar
1
Konjenital anamaliler (bikomu, septa, vb.)
1
Submukoz myom
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ 21 t
4. Genital enfeksiyonlar
• Akut pelvik inflamat uvar hastalık
• Son 3 ay Içinde geçirilmiş postpartum/pastabortal endometrit
• Tedavi edilmemiş akut servisit, vajinit veya diğer alt genital t raktüs enfeksiyonları
5. Pelvik enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (multipl partner, lösemi, AIDS ve IV madde
ba~ımlılığı)

6. Bilinen veya şüphelenilen endometriyum kanseri veya serviks kanseri

1. Önceden takılı olan ve çıkarılmamış RİA bulunması
8. LNG hipersensitivitesi
9. Bilinen veya ş üph e l e nilen meme kanseri
10. Akut karaciğer hastalığı ve karaciğer tümörü (benign veya malign)
11. Postkoita l kontrasepsiyon amacı ile kullanmak

HIV enfeksiyo nu, vasküler ko mplikasyonlu diyabet. m itra.l k apak p r olapsusu, subakut
bakter iyel endokardit ve SLE RiA kullanılması için kesin kontrendikasyon değildir. Nulllpar kadınlarda
ve adelösanlarda da RIA kullanılabilir. Postpartum ve pestabortal takılması da gOvenlidir (ancak
ekspulsiyon riski yOksektır).

IV. KOMPLiKASYON VE YAN ETKiLERi

~ Kamplikasyon ve Yan Etkileri IE-99J

1. Uterin perforasyon (takılma anında)

2. Ektopik gebelık (eger gebelık oluşursa)

3. Dismenore (bakırlı RIA'Iarda)

4. Menorajı (bakırlı RiA'Iarda)
5. Demir eksikligi anemlsi (bakırlı RIA'Iarın uzun süreli kullanımında)

6. Metal alerjisi (bakı rlı RIA1arda)

7. Oligomenore 1 Amenore (LNG-RiA'Iarda)
8. Fonksiyonel over kıstlerı (LNG-RiA'Iarda)

D) HORMONAL YÖNTEMLER

• Sentetik östrojen ve progesteron veya sadece progesteron verilerek uygulanan yôntemlerdır.

• Oral, yama, implant, enjektabl veya vajinal halka şekilde verilebilir.

1. KOMBiNE ORAL KONTRASEPTiFLER (KOK)

• En sık kullanılan hormonal metot olup monofazik (aynı miktarda steroid içeren tabletler) veya multifazik
(değişik dozlarda sterold Içeren tabletler) olarak 21 veya 24 gün kullanılan formları mevcuttur.

• KOK'Iarın içeriklerınde bulunan seks steroidlerinde en önemli sorun oral alındıklarında hemen inaktive
olma larıdır. Östrojen içeri~ınde estradiolün C17 atomuna etinil grubun eklenmesi ile oral biyoyararlanım
arttı nimıştır ( etinil estradiol).
• KOK1arda kullanılan dl~er bir ostrojen türevi de, etinil estradiolün 3 metil esteri olan m estranoldür.
Etinil estradiolün 35 ı,ıg'ı, mestranolün 50 ı,ıg'ına eşittir. Oral alımı takiben 24-36 saat etkilidirler.
21 2 • KADlN DOGUM

KOK'Iarda en sık kullanılan östrojenler; etinil estradiol ve m estranoldür. KOK'Iarda kullanılan

diğer östrojenler ise estradiol cypionat ve estradiol valerattır.

• Yeni progestinlerde (desogestrel, gestodene, norgestimate} glukoz ve insülin dengesi daha az

etkilenmekte, SHBG artışı ve serbest testosteron azalışı daha belirgin olmakta ve lipoprotein profıli daha
az etkilenmektedir.
• Orospirenon, ise en yeni sentetik progestindir(3. jenerasyon) . Aldosteron antagonisti etkileri
olan bir spironolakton analoğudur. Progesteron için agonistik etkili iken, mineralokortikoid
ve androjenler için antagonistiktir. Diğer sentetik progestinlerden farkı; mineralokortikoid
etkisinin olmaması nedeniyle su ve tuz tutulumuna yol açmaz, glukokortikoid etkisinin olmaması
ve direkt antiandrojenik etkisinin olmasıdır.

1 Drospirenon bu etkilerinden
(akne. hirsutizm) tercih edilir.
dolayı özellikle premenstrüel sendrom ve hiperandrojenemide

17-a asetoksiprogesteron deriveleri (medroksiprogesteron asetat= HPA) meme kanseri riskini

arttırdıklarından KOK yapıs ında kullanılmaz (N-I 0).

- VAKA
Yirmi dört yaşında bayan hasta: Kombine oral kontraseptif kullanmak istedi~ini ancak en az kilo aldıran. sadece
metabolik yan etkileri en az olan ilacı kullanabileceğini belirtiyor
Bu hastaya a~jıdakllerden hangisini Içeren bir kombine oral kontraseptlf verilmelidir?

Al Noret ındron asetat

Bl Levonorgestrel
C) Cestoden
DI Desogestrel
El Drospı renon
Dro:.pirenon
• Spironolakton analoğudur
• Mcıl proeesterona en,_ÇQ.k benzeyen sentetik oorogestindir.
• Antl·mlneralokortlkold etkilidir.
• Anti androjeniktir.
Doğru cevap: E

a) Etki Mekanizmaları tE 14J

1. OVulasyon inhibisyonu: Hipofızden gonadotropin (LH ve FSH} salınımı inhibe eder1er.

östrojen tek başına FSH'yi suprese ederek folliküler gelişi m i durdurabilirken, progestınler de LH
supresyonu yaparak ovulasyonu inhibe edebilirler. Ovulasyonun inhibisyonu doza baQımlı bir
etkidir.
2. Progestinler, servikal mukusu kalınlaştararak, sperm migrasyonunu engeller.
3. Progestinler tüp motilitesini etkiler, sperm ve ovum transportunu bozar, sperm kapasitasyonunu
inhibe ederek gebeli~i önler.
4. Progestinler, endometriyumu blastokistin yerleşimine uygunsuz hale getirir. Östrojenler
de endometriyumu stabilize eder, progestin reseptörlerini artırarak progestin etkisini artı rır.

KOK'lar genital b'aktüs üzerine kümülatif olarak PROGESTAJENiKTiR.

 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JINEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ~ 213

b) Kontrasepsiyon D1~1 Avantajlan: tN q2. N-08. N-00. E-01 , E-O'i. N-08, E-12. N-151

Kontrasepsiyon D1ş1 Faydalan

KC'-:In olarak ortaya konmuş faydaları

Over ve endometriyum kanserini azaltır

..
o

Kolorektal kanseri azaltır

.. Siklusları duzenli hale getirir

Oısmenoreyi ve mittelschmerz'i azaltır

. Menstruel kanamayı ve demir eksikliği anemisini azaltır

Benign meme hastalıklarını azaltır (fibroadenom, fibrokistik h astalıklar)
o

.. Fonksiyonel over kistlerini azaltır (doz bağımlı etkidir)

Pelvik inflamatuvar hastalıklan azaltır
Ektopik gebeliğı azaltır
. Menoraji ve dı sfonksiyonel uterin kanamaları tedavi eder

Muht(•mel fayd<il.ır ı
.. Kemik dansitesini artırır
Aterosklerozu önler
o Akne ve hirsutizmi azaltır
Romatoid artrit! azaltır
o

.. Endometriozisl tedavi eder

.. Premenstrüel semptomları azaltır

Hiperandrojenemik anovulasyonu tedavı eder

. Perimenapozal değişikliklerı tedavi eder

Miyom görülme sıklığını azaltır

-
Kombine oral kontra ı.eptif kullanan otuz dört ya~ındaki bir k.ıdında hap kullanımı ile aşağıdakilerden
hangbininsıklığında belirgin bir a1alma beklenmez?

A) Pelvik inflamatuar hastalık B) Dısmenore

VAKA

cı Ektopik gebelik D) Osteoporoz

E) Servikal displazi
KOK'Ier serviical mukusun vizkozitesini arttınr ve asendan enfeksiyonlan önleyerek PID sıklığını azaltır.

KOK'ler ovulasyonu engellediklerinden ve dismenorede ovulatuar kadınlarda görüldüğünden dolayı dismenoreyi

azaltır

KOK'Ier ektopik gebelik insidansını aıaltırken, KOK kullanımı sırasında gebelik oluşursa o gebeliğin ektoplk
gebelik olma riski ise artar.

KOK içerisnde yer alan östrojen ve progesteron ortak etki ile osteoporoz sıklığını azaltır.

Kombine oral kontraseptif kullanımı ile selVikal displazi oluşumu arasında bir ilişki yoktur.

-
Otuz iki y<a!fında 2 yıldır düşük doz oral kontra~e ptif hap kullanan hasta için a~ai,ıdakılerden hangisi
yanlı~lır?

Al Endometrium kanseri riski azalmıştır

VAKA

B) Ektopik gebelik insidansı azalmıştır

C) Benign meme hastalığı riski azalmıştır
DI Kolorektal kanser riski azalmıştır
E) Meme kanseri riski azalmıştır.

Kombine oral kontraseptifler kullanımı ile Meme Ca riski azalmamaktadır.

2 t 4 ~ KADlN DOGUM

c) Komplikasyonlan
1 . Tromboemboliım
• KOK'da yer alan östrojen, pıhtılaşma faktörlerinin yapımını arttırır. Muhtemelen l<araci~er üzerine
etkileri ile özellikle faktör VII düzeyleri artarken, antitrombin III düzeyleri 10 gün içinde azalır.
Progestinlerin pıhtılaşma faktörleri üzerinde önemli etkisi yoktur.

KOK kullanan bırçok kadında parsiyel tromboplastln ve protrombin zamanı kı salır (E -97).

Ö strojen içeren hormonal kontraseptif yö ntemlerin kullanılması venöz tromboemboli

riskini arttmrken. sadece progesteron içeren oral kontraseptiAerde ve levonorgestrel ıçeren
RiA·da venoz tromboz ile ilişki yokwr.

KOK kullananlarda venöz tromboembolizm (derin ven trombozu ve pulmoner emboli)

riski artmıştır. Bu risk artışı doz bağımlıder ve kullanım süresince geçerlidir. KOK kullanımı
sırasında tromboz riski ilk bir yıl içerisinde en fazladır daha sonra ise risk bir miktar azalır. KOK'un
bırakılmasını takiben venöz tromboembolizm (VTE) riski dramatik olarak düşer.

KOK içerisindeki östrojen dozunun azaJtılması ile tromboemboli riski azalmaktadır.

KOK kullanımı sırasında venöz tromboemboli geçıren bir kadında ayrıntılı ınceleme yapılmalıdır.
Genetik trombofililer ve AFPS araştırılmalıdır. VTE gözlenen olguların pek ÇQÇ)unda faktör V Leiden
mutasyonu ile protein C ve S eksikliği gözlenmektedir. Bu nedenle daha önce VTE epizodu
geçiren olgular ya da aile öyküsü bulunan kadınlarda KOK öncesi faktör V Leiden
mutasyonu için tarama uygun olur.
• Faktör V Leiden mutasyonu olan kadınlarda östrojen içeren KOK, transdermal yama
veya vajinal halkalar kullanılmamalıdır.
• KOK kullananlarda arteryel tromboembolizm (miyokard infarırtüsü ve inme) riski de
artmıştır. Ancak bu riskler özellikle yüksek doz KOK kullanan, ileri yaş grubunda olanlar
(>35 yaş), hipertansit ve sigara içenlerde artmıştır.

Düşük doz KOK kullanan ve sigara içmeyenlerde Ml ve inme riskinde artı.ş yoktur.

• Sigara içen, hipertansiyonu ve diyabeti olan bayanlarda KOK alsın almasın kardiyevasküler hastalık
riski artmıştır. Bu nedenle 35 yaş üstü kadınlarda kardiyovasküler hastalık risk faktörü
yoksa ve sigara içmiyorsa KOK verilebilir.

2. Hipenansiyon
• KOK'Iar kan yükselmeye yol açabilirler. Bu etkiden sorumlu mekanizmanın östrojenin
basıncında
karaci~erde anjiotensinojen yapımını arttırması ve buna bağlı olarak renin substratmda
artış oldu~ u düşünülmektedir tN·8CJ). Bu etki doza bağımlı bır etkidır.

• KOK kullananların %S'inde S yıllık kullanım sonrasında hipertansiyon gelişebılır. ilacın bıraktimasını
takiben genellikle kan basıncı normale döner. KOK, Iyi kontrollü hipertansit hastalarda
kullanılabili r, düşük doz preparatlar verilmelidir.

l. Karaciğer

• Östrojenler, hepatik DNA ve RNA sentezini ve bağlayıcı globülinleri (başta SHBG)

arttırırlar.

• Safranın aktif transportu yüksek doz KOK kullanan kadınlarda bozulurken, bu etki düşük doz
kullananlarda izlenmez. KOK1ar yatkın bireylerde safra kesesı hastalıklarının gelişimine neden
olabilir, fakat genel olarak uzun dönemde risk arbşı yoktur. Ancak karaciğerin akut veya kronik
kolestatik hastalıklan KOK'Iar için mutlak bir kontrendikasyondur.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi- JiNEKOLOJJ . KONTRASEPSiYON ll> 215

• KOK kulla n ım süresine ba~lı olarak benign karaciğer adenomları, fokal nodüler hipe rplazi
gel işebilir. Bu tümörlerin klinik önemi ciddi kanama potansiyeline sahip olmasıdır. i lacın
kesilmesini takiben tablo gerileyebilir. Risk uzamış kullanım ile ilişkilidır. Düşük dozlu yeni KOK1arda
nsk daha düşüktür.

':s KOK Kullanımı ve Karaciğer Hastalıkları Arasındaki ilişki

Akut veya kronik hepatit seyri üzerine olumsuz etkis ı bu lu nmama ktadır.

Hepatitlerin progresyonu ve ciddi sirotik fibrozis oranına etkisi bulunmamaktadır.

Kronik hepatiti olan kadınla rda hepatosellüler kanser riski uzerine etkisi bulunmamaktadır.

HBV taşıyıcılannda karaciger fonksiyon bozukluğu riskı üzerıne etkisi bulunmamaktadır.

4. Lipid paneli
KOK'lar genel olarak t rigliser idleri ve total kolest erolü artbrırlar. İçeri~indeki ostrOJerıler
HDL'yi arttırıp, LDL'yi azaltarak ateroskleroz riskini azaltırlar; öte yandan progestinler
(özellikle androjenik potensli olanlar) HDL'yi azaltıp, LDL'yi arttırırlar ve bu pozitif etkiyi kısmen
antagonize ederler. Oral östrojenler trigliserdileri de arttımlar (:\ 07!. Düşük dozlu KOK'Iarda lipid

--
profıli üzerine minimal yan etki vardır.

VAKA
Yirmi seklı yaşında ; multipar hasta düşük dozlu kombine oral kontraseptif hap kullanmaktadır. Bu
hastanın kullandığı kombine oral kontraseptiller içindeki östrojen a~ğıdakllerin hangisinde azalmaya
yol açar?
A } HDL kolesterol düzeyi B) Kemik mineral dansitesi
C) Trigliserid düzeyı D) PGI2 düzeyi
E) WL düıeyi
Östrejenlerin kardiyevasküler sistem üzerine etkileri; TUS'ta özellilde üzerinde durulan bir konudur.
a. Oral östrojenler total kolesterol ve LDL'yi azaltırken, HDL'yi (en önemli) ve kısmen trigllserlt düzeylerini
arttınr. Progesteron HDL ve trigliserit duzeylerine östrojenin etkilerin ı kısmen inhibe ederken, kolesterol ve
lDL üzerine etki etmez.
b. Dırekt antl-aterosklerotiktir Bu etkisı progesteron tarafından antagonize edilmez.
c. Vasodilatatör ve trombosit agrcgasyonunu önleyici faktörleri !özellikle nitrik oksıt (NO) ve PGI2) arttırır ve
aynca endotelden ba~msız mekanizmalarla vazodilatasyonu sağlar. Fıbrino1en düzeylerini azaltır Koagula!>-yon
sistemine olan bu etki düşük dozlarda (0.625 mg/gün konjuge östrojen) sağlanırken, yüksek dozlarda bu etki
kaybolmaktadır Progesteron akut vazodilatasyonu kısmen inhibe eder.
d. Kalp üzerinde direkt lnotropik etkilidir Bu etki progesteron tarafından kısmen inhibe edilir.
e. ACE ve renin düzeylerini azaltır. Bu etki progesteron tarafından antagonize edilmez.
f.Kalslyum kanal blokajı yaparken, potasyum kanallarını açar.
g. Periferik glikoz mctabolizmasını düzeltir ve sonuçta dolaşımdaki lnsülln düzeyleri ni aza ltı r (non-oral kulla n ı m
insulln metaboli zması üzerine çok hafif etki gösterir).
h. Östrojen aynı zamanda antieksid an etki gösterir ve lipo protein oksidasyonunu inhibe eder. Endotel hücrel-
erini hasardan korur. Bu etki progesteron tarafından antagonize edılmez.
i. Homosistein düzeylerini azaltır
Doğrw cevap: E

5. Karbonhidrat metabolizmasi
• Yüksek doz KOK'Iar glukoz intoleransı meydana getirirler ve bu etki perife rik insülin
rezistansına ba~lıdır ı 1 .Bu kadınlarda plazma glukoz v e insülin düzeyleri artar. Anormal
glukoz tolerans testine neden olabilmektedir. Bu etkiler tipik KOK ıçerı~indeki progestinlere
bağlıdır. östrojenin tek başına glukoz metabolizması üzerine olumsuz bir etkisi yoktur ancak;
progesteronla birlikte alındıklarında insülin antagonizması oluşturmaktadır.
KOK, iyi kontrollü diyabeti olanlarda kullanılabili r. Retinapatı ve nefropati üzerine etkisi
yoktur.
216 ~ KADlN DOGUM

6. Endokrin etkileri
• Östrojenler kortizol bağlayıcı globülini (transkortin) ve kortizol düzeylerini
yükseltiriert 1.

• ÖstroJenler, tiroid bağlayıcı globülin sentezini ve dolaşımdaki düzeylerını artırırlar. Plazma

total tiroksin (T4) düzeyleri artar ancak serbest T4 düzeyi normal kalır. T3 resi n alımı
ise azalır.

7. Metabolik etkileri
• Bulantı, göğüslerde hassasiyet ve kilo alımı düşük doz preparatlarda daha az izlenir.
• KOK içindeki östrojenler kloazma meydana getirebilirler. Bu ciltte maske şeklinde oluşan
hiperpıgmentasyondur. Genellikle geçicidir ve düşük dozlarda daha az izlenir.

• Androjenik yan etkiler {akne, ses değişimleri), KOK içeri~indeki progestinlere bağlı olarak
gelişir.
• KOK kullanımı sırasında sedimantasyon hızı artar.
• Ayrıca Avitamin düzeyi artarken, pridoksin (Vit 86) ise azalır.
• Nadiren depresyon gelişimine neden olabilir ve KOK içeriOindekl progestinlere bağlı olarak
gelişir. Bu olgulara ilacın bırakıl ması önerilir.

Kreatinin ve globülin seviyelerinde değişiklik olmaz

--
• Total bilirubln ve alkalen fosfataz azalır.

VAKA
Üç gün ö nce d o&um yapan : bebeğin! emziren ylrmlseklı: ya ~ındakl hastaya kontra septif yöntem
önerllecektlr. Bu süreçte aşağıdaki yöntemlerden hangisini bu emziren hastaya önerllmeı:?
A) Depo medrokslprogesteron asetat
B) Kombine oral kontraseptif
C) Mlnihap
D) Rahlm !çı araç
E) CIIt altı implantlar

Kombine oral kontraseptifler hariç diğer seçeneklerdeki yöntemler laktasyonda kullanılabilr Kombine oral
kontraseptlfler emzıren hastada sütün miktarını azaltabilir ve kalitesini etkileyebilir.

Doğru cevap: B

8 . Kanserler: (F.- 90. [ - 02, E-94. E-96. E-97. E-161

1. Epitelial over kanserini azaltırlar (3 yılda %50, 10 yılda %80)

2. Endometrıyum kanserini azaltırlar (2 yılda %40, 4 yılda %60)
3. Kolorc~ktal kanserleri azaltırlar (%20-40)
4. Servlks kanserini (villoglandüler papiller) arttırırlar ( 12 yılda 2 kat)
S. Hepatosellüle r adenomu arttınrlar

6. Pars iye l m o l hidatiform riskini artırır.

7. Meme kanserini arttırmazlar

8. HepatoseiiOier kanseri arttırmazlar

 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi • JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON Jl> 2 t7

Aile öyküsünde m e m e kanse ri olanlarda KOK kullanılması veya genç yaşta KOK
kullanmaya başla.nmış olunması ile m e me kanseri riskinde artı ş yokt ur.

9. Üreme s.ığhğl üzerine e[kileri

• Daha önce KOK kullanmış kadınlarda gebelik ve fetusla ilgili risk artı şı yoktur. KOK'Iar spontan
düşük riskini artırmadığı gibi KOK kullanım öyküsü olanlarda dü şük riski azalmı ştır.
• KOK kullanan kadınlarda ilacın kesilmesini takiben ilk sikluslarda dizigotik ikiz oranında bir artış
görülebilir.
KOK bırakıldığında fertilite kısa sürede geri döner.

Hormonal ko ntraseptif kullan ımı ile teratojenite arasında i l işki bulunmamaktadır.

1O. Enfeksiyonlar
• KOK'Iarın viral enfeksiyonlar üzerine (HIV enfeksiyonu, HSV, HPV vb.) hiçbir etkileri
yoktur.
KOK'Iar vajen pH'sını alkaliye kayd ı rara k vajinit gelişmesin e ve sık rekürrensine yol açarlar
IE- 12). .
• Yine ektropiona yol açarlar ve ortaya çıkan kolumnar epitelde klamidya kolonizasyonunu
arttırırlar ancak aynı zamanda servikal mukus tıkacı oluşturduklarından bu enfeksiyonların üst
genital traktüse yayılmalarını engellerler ve pelvik inflamatuar hastalıktan korurl ar.

t 1 • Kanama düzensizlikleri
• KOK kullanırken görülen ara kanamaların nedeni progesteron kırılma ka namasıdır. KOK Içinde
yer alan etinil estradiol düzeyi ne kadar azaltılırsa kırılma kanaması riski o oranda artar. Tedavisinde 7
gün süreyle eksojen östroj en kullanılır: Düşük doz KOK kullanımı sırasında dirençli kırılma kanaması
olması durumunda östrojen içeriği aynı ancak farklı progesteron ıçeren preparata da geçllebilir
(ör~in levonorgestrel).

• KOK kesildikten sonra 6 ay adet görülmemesi durumu olabılir. Daha önce adet düzensizliği olan
kadınlarda daha sık izlenir: Bu olgularda hipofiz adenomu ınsıdansı da yüksektir.

12. Migren tipi baş ağnsı

Menstrüel migren tipi ağrılar devamlı KOK kullanımından fayda görebilir. Gerçek v asküler (a u ralı }
migren baş ağrılarının ortaya çıkması, KOK'Iarın hemen kesilmesini gerektiriri J ' N
()2). Nörolojik semptomlar veya aura varlığı inme riski ile birliktedir. Bu olgularda sadece progestin
Içeren hapiara geçilmelidir.
2 18 ~ KADlN DOGUM

d) ilaç etkile~imleri
KOK ilaç etkileşimleri
KC enzim aktivitesini artırarak KOK etkinligint azaltan ilaçlar
(Bu ilaçlar kullanıldığında alternatif bır kontraseptife ihtiyaç olabilir)
.. Rıfampfn ..
Topiramat

.. Gnseofutvin
Fenıtoın, mefenitoin ..
Nevirapin
Ketokonazol, itrakonazol

.. Fenobarbital
Pırimıdon ..
Siprofloksasin, atıoksasin
Ampisilin, penisilinler

.. Karbamazepin, okska rbazepın

Felbamat
Etosuksimid
.
Tetrasikhn, doksısiklın
Antiretroviraller

KOI<"tar baTı ilaç ve maddelerin plazma di.izeylerini deği$tirir

... Diazepam, alprazolam (seviyesi artar)

Trisiklik antidepresanlar (seviyesi artar)
..
..
Siklofentiazid (seviyesi azalır)
Asetaminofen, Salisilik asit (seviyesi azalı r)

.. Aminofilin, teofilin (seviyesi artar)

Siklosporin (seviyesi artar)
.
Morfin (seviyesi azalır)
Lamotrljin (seviyesi azalır)

.. Etanot (seviyesi artar)

Kafein (seviyesi artar)
Temazepam (seviyesi azalır)

.. Meperidin (seviyesi artar)

l mipramın (seviyesi artar)
Kortikosteroidter (seviyesi artar)
. Metaprotol (seviyesi artar)

KOK kull an ımı laktasyonun kalitesini ve mi ktarı nı da olumsuz etkiler tE·l~CJ. N-Qf , N-94. E-
J.JJ

Kombine oral kontraseptif kullanımı esnasında görülebilen semptomlar ve yaklaşım

Oral kontraseptıflerin hemen kesilmf><.i gt>reken durumlar
Diplopl, görme kaybı ~ Muhtemel retlnal arter trombozu
Tek taraflı uyuşukluk, güçsüzlük Muhtemel serebrovasküler olay
Şiddetli göğüs, boyun ağrısı Muhtemel mlyokard lnfarktüsü
Konuşma bozukluğu Muhtemel serebrovasküler olay
Bacak airısı ve hassasiyet Muhtemel tromboflebit
Hemoptlzl, dispne Muhtemel pulmoner tromboemboll

~ KOK kullanımında özel durumlar

1. Kilo alımı. su tutulması, akne ve hirsutizm yakınması oluyorsa drospirenonlu ajan tercih edilmelidir.
2. KOK kullanımı esnasında meydana gelengebeliklerde malformasyon riski artmaz.
3. KOK bırakıldıktan sonra amenore, 6 aydan fazla surerse prolaktinoma araştırılmalıdı r.
4. Elektif cerrahiden ~ hafta oncesınde KOK bırakılmalıdır.
S. SLE'Ii hastalarda atak sıklığını arttırabilirler.
6. KOK hipofızer mikroadenomu bulunan hastalarda adenom boyutunu arttırmaz.
7. Orak hucreli anemıh hastalarda oraklaşmayı arttırabilir.
-
ÜREME ENDOKRiNOLOJisi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON ., 2. 9
VAKA
Acil servise yaklaşık 6 saat önce tecavüz kurbanı olarak getirilen yinnisekiz yaşındaki hastanın anamnezinde son
adet tarihinin ı O gün önce olduğu ~renildi
Bu ha~tanın olası bir cebelikten korunmaı.ı için aşağıdaki yaklaşımlardan hangi!>i en uycuodyr?
A) Hasta siklusun 10. gününde olduAu Için postkoiral kontrasepsiyona gerek yoktur
B) 50~r kombine o ral kontraseptiflerdan ı x2t b/12 saat 2 doz önerilir
C) CuT 380 rahim içi araç uygulanır
D) Trifazik kombine oral kontrasept iflerden 1 adet alınır
E) Hemen endometriyal küretaj yapılır

Korunmasız ilişkide bulunan ve gebe kalmak istemeyen her kadın, siklusun kaçıno günü old~na bakılmaksızın,
postkoıtal kontrasepsiyon uygulamasına adaydır. Adli vakalarda RIA uygulaması yüksek enfeksiyon nski yüzünden
kontrendikedir. Şıklarda tarifteneo en doğru yöntem klasik Yuzpe metodu olan (b) şıkkıdır

l)oğrv cevap: B

e) Kesin Kontrendikasyonları : 1/\i 89. N-97. N-98. E-02, N-03. N-04. N- 141
ı. Bilinen veya şüphel enil en gebelik
2. Tanısı konm a mı ş anormal genital kanama
3. Akut veya geçirilm iş tromboflebit ya da tromboembolik hastalıklar
• Akut veya geçiril miş derin ven trombozu/pulmoner emboli
• AFAS ve trombofıliler
• Akut veya geçirilmi ş serebrovasküler hastalıklar (auralı migren dahil)
• Akut veya geçiril miş koroner arter hastalıklan
• Trombojenik kalp kapak hastalıklan
• Trombojenik kardiyak aritmiler
4. Şiddetli ve labil hipertansiyon (sistolik 160 mmHg, diastolik 100 mmHg)
S. Vasküler tutulumlu diyabet
6. 35 yaş ve üzerinde sigara içmek
7. Kanserter
• Bilinen veya şüphetenilen meme kanseri
• Bilinen veya şüphelen ılen endometriyum kanseri
• Bilinen veya şüpheten ilen dığer östrojen bağımlı neoplaziler
• Hepatosellüler adenom, adenokarsinom veya malign hepatom
8. Akut karaciğer hastalıkları (veya KCFT bozukluğu yapan di~er KC hastal ı kları)
9. Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma
10.Gebelikte geçirilmiş kolestatik sanlık veya ilaç kullanımına bağlı gelişen sanlık hikayesi
-
220 ~ KADlN DOGUM

VAKA
lnsülin bağımlı diabetes mellltus hastası olan. üç çocuklu hasta kontrasepsiyon talebi ile başvuruyor. Anamnezde
otuz dokuz yaşında olduğu ve sigara kullandığı öğreniliyor.
Bu durumda aşağıdaki hormonal kontrasepsiyon yöntemlt:rlnden hangisinin kullanımı uyttun de&!ldjr?
A) Düşük doz oral kontraseplif B) Levonorgestrel RIA
C) Depo medroksiprogesteron D) Etonorgestrelli implant
E) Sadece progesteron içeren preparat

Vasküler komplikasyonlu DM varlığı tek başına KOK kullanımı için kesın kontrendikasyon iken; beraberinde ek bir
kardiyevasküler hastalık rıskinı arttıran risk faktörü (hipertansiyon. hipertrigliseridemi. ileri yaş, sigara kullnımı) ve
vasküler tutulum yoksa DM, KOK kullanımı için kesin kontrendlkasyon oluşturmaz.

Kombine oral kontra~eptıAer ke,in kontrendikasyonlan

• Nedenı bilinmeyen vaıinal kanama
• Gebelik veya gebelik şüphesi
• Tromboflebit. tromboembolik hastalıklar (yakın ai le öyküsü dahil), serebrevasküler hastalıklar, koroner
hastalıklar yada bunlara ait anamnez
• Ciddi karaciğer fonksiyon bozukluklan (hepatit geçiren olgular karaciğer fonksiyon testlerı normale dönene
kadar steroid hormonlan kullanmamalıdır) ve karaciğerin akut ve kronik kalestatik hastalıkları
• Meme kanseri veya şüphesi
• Ciddi hiperkolesterolemi yada hipertrigliseridemi
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
• > 35 yaş olup sigara kullananlar
• Vasküler turulumlu diyabet

~ruuvap: A

-
Otuz altı yaşında hastaya kombine oral kontraseptif hap başlanacaktır. Bu hastanın yapılan tetklklerinden
haneisi kombine oral kontrast:ptlf kullanmamıza m..n engel teşkil eder?
Al Meme USG de şüpheli kitle
VAKA

B) ALT ve AST > 1000 UIL

C) Safra Kesesi ultrasonografinde iki adet 2 mm'lik safra taşı
0) Tansiyon arteriel: 170/11 O mmHg
E) Faktar 5 Leiden mutasyonu
Komblnı· oral kontraı.eptiHer kesin kontrendikasyonları

• Nedeni bilinmeyen vajinal kanama

• Gebelik veya gebelik şüphesl
• Tromboflebit. tromboembolik hastalıklar (yakın aile öyküsü dahıll. serebrevasküler hastalıklar, koroner
hastalıklar yada bunlara aıt anamnez
• Ciddı karaciğer fonksiyon bozuklukları (hepatit geçiren olgular karaciğer fonksiyon testleri normale dönene
kadar steroid hormonlan kullanma malıdır) ve karaciğerin akut ve kronik kalestatik hastalıkları
• Meme kanseri veya şüphesi
• Ciddi hiperkolesterolemi yada hipertrigliseridemi
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
• > 35 yaş olup sigara kullananlar
• Vasküler tutulum lu diyabet
Do~nı cevap: C
--
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON ... 221

VAKA
Sistemik lupus erltematoıus nedeniyle tedavi ve takip altında olan otuı:dört yaşındaki hastaya aşağıdaki
yöntemlerden hangisi J:.1LU uycundur?
A ) Depo medroksiprogesteron asetat
B) Kombine oral kontraseptifler
C) Kondam
D) Rahim içi araç
E) Cilt altı implantlar
KOK goır ~ce ll kontrendik.ı :.~onları
• Emzirenler (sOt miktannı az.altabilir. kalitesini etkileyebilir)
• Migren
• Hipertansiyon (35 yaş altında düşük doz KOK kullanılabilir)
• DM ve gestasyonel DM (vasküler tutulum varsa kesin kontrendikasyondur)
• Elektif cerrahi (postoperatif tromboembo\i riski nedeniyle operasyondan 4 hafta önce kesllmell)
• Epilepsi
• Gebelikte tıkanma sanhQ öykusü
• Safra kesesi hastalıkları
• Orak hücre anemisi
• Mitral kapak prolapsusu
• Sistemik lu.ous eritrematozys !SLE)
• Konj enltal hiperlipidemi
• Karaciğer hastalıklan
• <35 yaş sigara kullananlar
Doğru cewıp: B

ll. YALNlZ PROGESTERON iÇEREN HAPLAR (MINIPILL)

• Sadece progesteron Içerirler (0.3 mg norethindron). Çok düşük dozlu olduklarından kontraseptıf
etkinlikleri de düşüktür.
• Ancak emziren kadınlarda ve 40 yaş üstündeki kadınlarda daha etkin kontrasepsiyon
sağlarlar.
• Ayrıcahipertansiyon, migren, SLE, orak hücreli anemi, atrial fibrilasyon, mitral valv
prolapsusu ve koagülopatililere de güvenle kullan ılabilirler. Adetın ilk günü başlanır ve tüm siklus
süresince ara verilmeksizin kullanılır. Haplar günün aynı saatinde alın malıdır.

(S. Temel Etki Mekanizmalara

1. LH baskı altında t utuldulundan ovulasyon tetl~i çe kilemez: Bu etki progesteronun dozuna ba!ımlıdır.
2. Se rvikal mukusu kalınlaştıru·lar
3. Tubal motllite yl bozarlar
4. Endometriyumu Inceite re k implantasyonu önlerler

a) Avantajlan
ı. Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon üzerine etkileri mınımaldir.

2 . Oddi hipertansiyon oluşturmaz.

3. Kardiyovasküler kamplikasyon riski olan hastalarda (tromboz öyküsü, hipertansiyon, mıgren
baş ağrılan, 35 yaş üzerinde sigara içenler) kullanılabilir.
4. Doğurganlı~ çabuk dönüş olur.
5. Emzirenler için ideal tercihtir (postpartum 3. günde başlanabilir).
6. Venöz tromboemboli riskini artırmaz.
222 ~ KADlN OOGUM

Yalnrz progesteron içeren oral kontraseptiller emziren kadınlar ıçın en ideal hormonal yontemdırff O' E-
(V 1. Östrojenin yan etkisi nedeniyle KOK kullanamayanlarda ve Ilen yaş kadınlarda güvenle kullanılabılırler.

b) Yan Etki ve Komplikasyonlan

ı. İrregüler kanamalar (progesteron kınlma) sıktır ve yöntemin en önemli bırakllma nedenıdir. ''V~ ll J
2. Uzun süre kullanımlarında amenore gelişebilir.
3 . Ektopik gebelik riskini arttırır.
4. Overete fonksiyonel kist oluşumunu arttınr.
S. Mıni hap kullananlarda SHBG azalır, akne oluşabilir.

c) Kesin Kontrendi kasyonlan

ı. Bilinen veya şüphetenilen gebelik
2. Mevcut meme kanseri

d) Rölatif Kontrendikasyonlan
ı. Geçirilmiş meme kanseri
2. Akut tromboflebit veya tromboembolik hastalıklar (DVT, PE)
3. Akut karaci~er hastalıklan (veya KCFT bozukluğu yapan di~r KC hastalıkları)
4. Hepatosellüler adenom, malign hepatom

lll . EN)EKTABL KONTRASEPTİFLER

(DEPO HEDROKSIPROGESTERON ASETAT = HPA)
• Depo MPA'nın tek bir 150 mg doz ovulasyonu 14 hafta veya daha fazla baskılar. Bu nedenle her 3
ayda bir, i.m. olarak uygulanır. MPA tüm kontrasepsiyon yöntemleri arasında sadece bu formda
kullanılmaktadır \ /1

• Etkinliği kadınlarda sterilizasyona denktir ve çok yüksek dozda olduğundan, karaciğerde

enzim indüksiyonu yapan ilaçların kullanılmasından da etkinlikleri azalmaz.
• Etkinlıkleri
vücut ağırlı~ı ile de ilişkili değildir ve obez ka dınl a rda etkinliği azalmaz. Yöntemi
bırakanlarda bazen f ertilitenin geri gelmesi ıs ay sürebilir.

~ Temel Etki Mekanizmaları

1. Içerdikle ri progeste ron ile LH' yi baskılarlar ve ovulasyon olu şmaz

2. Servikal mukusu kalınlaştırırlar

3. Endometr iyum u inceite rek implantasyonu önlerle r

4. Tubal m ot.iliteyi bozarlar

• Depo MPA enjeksiyonuy1a elde edilen FSH baskılanması, KOK'Iardaki kadar belirgin d~ildir. Bu nedenle
folliküler gelişim vardır ancak üretilen östrojen, normal siklusun erken folliküler fazındaki kadardır.
Azalmış östrojene bağlı ürogenital sistem ve meme atrofisi oluşmaz, ancak kemik dansitesi
azalır (osteopeni). Bu durum kırıkiarta ilişkili olmasa da kemik gelişiminin hızlı olduğu
adölesanlarda {< 18 yaş) kullanımı önerilmez.

a) Endikasyonlan
ı. Etkilı ve uzun sürelı kontrasepsiyon istemi
2. KOK kullanımının l<ontrendıke olduğu durumlar
3. Emzirme
4. Orak hücreti anemi
5. Epilepsi
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi - JINEKOLOJi- KONTRASEPSIYON ._ 223

b) Kontrasepsiyon D1~1 Avantajları rN-Q9, N-OIJ

~ Kontrasepsiyon dışı avantajları

1. Endomecriyum kanserını azaltır.

2. D emir eksikll~i anemisini belirgin oranda azaltır.
3. Ekcopik gebelik insidansını azaltır.
4. Pelvik enfeksiyon riskini azaltır
5. Oismenore oluşumunu azaltır.
6. Premenstrılel sendromu onler.
7. Epilepside konvülsiyon ataklarını azaltır (konvülsiyon eşiğini yukseltırler).
8. Endometriozisi etkin olarak tedavi edicidir.
9. Orak hücreli anemide oraklaşmayı azaltır.
IO.Lakcasyonda sUc miktarını arttırır; postpartum 6. haftadan sonra başlanabilir.
II.Miyom görOime sıklığını azaltır.

-
12.0ver kanseri riskini azaltır.

VAKA
Yirmi beş yaşında, G ı Pl bayan, oral kontrasaptlf haplannın birkaçını kullanmadı~ için planlanmamış gebefiği oluyor
ve elektif abortus yapı lıyor. Doktoru üç ayda bir uygulanan medroksiprogesteron asetat tavsiye ediyor ve ilacın etki
mekanizmasını anlatıyor.

Aşatııdakil erden hangisi depo medroksiprogesteronun olası etkileri lle ilgili olarak yanlı~tır ?

A ) Servikal mukusu kalınlaştınr, sperm penetrasyonu azalır

B) Endometriyumu atrofi k hale getirir
C) Hastayı osteoporozdan korur
D) Ovulasyonu baskı lar
E) Depresif yan etk.ler görülebilir
Etkinlik:
Santral etkiyle GnRH inhibisyonu yapar
FSH'ın baskılanmasıyla follikülogenez baskılanır ve endojen östrojen düzeyleri erken folliküler faz kadardır.

l.H'ın baskılanmasıyla ovulasyon da baskılanırve endojen progesteron üretim ı olmaz.

Verilen yüksek doz progesteron etkisiyle servikal mukus koyulaşu. tubal motilite azalır ve endometriumda şiddetli
baskılanma meydana gelir. Sterilizasyona yakın kontraseptif etkinlik gösterir.

Avantajları ,

• Epilepsi hastaları Için uygundur, çünkü yüksek progestin düzeyleri nöbet eşiğini yükseltir.
• PID oranını azaltır.
• Genel olarak, ektopik gebelik insidansını azaltır ancak kontraseptıF başarısızlık hallnde ektopik gebelik riski
artmıştır.
• Demlr eksikliği ve orak hücreli anemide faydalı etkisi olabilir.
• Endometrium ve over kanseri riskini azaltır.
• Vücut a~rlığından veya hepatik enzimleri indükleyen ilaçlardan etkilenmez.

DezavantaJları
• jrregüler kanama (ilk yıl %70, uzun dönem kullananlarda olguların 213'de mensturasyon regülerdır) .
• Yüksek terk oranlan (birinci yılda %33. 2 yılda %50. 3 yılda %80)
• Metodun terkedilmesini takiben uzamış anovulatuar period lfertiliteye geç dönüşt
• Memede hassasiyet. kilo alma, depresyon
• CIN riskini artınr Bununla birlikte invazif serviks kanseri ve karaciğer kanserini artumaz
• Meme kanseri (ilk 4 yılda çok hafif artış olur, muhtemelen var olan tümörün büyümesindeki artı şa
neden olur). Kullanım süresinın uzamasıyla risk artmaz.
• Metabolik etkiler·
- Faktör VII ve X hafıf düzeyde artar Plazminojen artarken, antitrombın lll aktivitesi ve protein C duzeyı azalır.
- Trigliserit ve HDL azalır (uzun dönemde), LDL değişmez
- Karaciğer transaminazlan mınimal artarken ALP azalır.
- Kemi k kaybına neden olabilir (adolesanlarda), ancak osteoporoz riskini artırmaz.

Doğru cevap: C
224 ~ KADlN DOGUM

--
Altıay önce kullanmaya başladığı kontraseptif yöntemden dolayı adetleri lrregüler hale gelen ancak
bakılan hemoglobulin miktannda artma saptanan internetten kullandığı metodun varolan meme kanserini
VAKA

alevlendi~bildiil ihtimalini öğrenen bir hasta aşağıdaki yöntemlerden hangl!!:lnl kullanmış olma olasılığı
r.n.xü ksckılr?
A) Depo medroksiprogesteron asetat
B) Dıafram
cı Minihap
D) Levonorgestrelli rahim içi araç
E) Spermisid
Depo medrokslpogesteron asetat kullanımı ile Meme kanseri insidansında ilk 4 yılda çok hafif artış
olur, muhtemelen var olan tümörün büyümesindeki artışa neden olur. Kullanım süresinin uzamasıyla
risk artmaz.

Doğru cevap: A

c) Kesin Kontrendikasyonlan
1. Bilinen veya şüphelenilen gebelik
2. Bilinen veya şuphelenilen meme kanseri

d) Rölatif Kontrendikasyonlan
ı. Tanı konmamış anormal genital kanama
2. Geçirilmiş meme kanseri
3. Akut tromboflebit veya tromboembolik hastalıklar (DVT, PE)
4. Akut veya geçırilmış iskemik kalp hastalıkları
S. Komplikasyoniu diyabet
6. Şiddetli ve kompiıkasyonlu hipertansiyon
7. Akut karacl~er hastalıkları (veya KCFT bozukluğu yapan di~er KC hastalıkları)
8. Hepatosellüler adenom, malign hepatom

-
9. Ciddi depresyon

VAKA
On yedi ya şında 1 yıldır evli. düzenli adet gören hastaya aşağıdaki kontraseptif yöntemlerden hangisi
öneelikit tercih edilmemelidir?
A) Depo medroksipregesteron asetat
8) Düşük doz oral kontraseptif
C) Etonorgestrelli cilt altı implant
D) Levonorgestrellı RiA
El Yanlız progestin içeren preparat
Maksimum kemik kütlesine ulaşmadan önce uzun süreli depo medroksipregesteron asetat kullanımında osteopeni
görülebilmektedir Özellikle adölasan ya~ grubunda depoMPA tercih edUmemelidir

Doğru cevap: A

e) Yan Etki ve Komplikasyonlan: tE-07J

ı. Irregüler kanamalar (progesteron kırılma kanaması); en sık bırakılma nedenidir.
2. Oligomenore, amenore
3. Baş a~rısı
4. Kilo alma, sıvı retansiyonu, memede şişlik
S. Anksıete, depresyon, libido azalması
6. Karaci~er fonksiyon bozukluğu
7. Kemik mineral dansite kaybı (bu nedenle adölesanlarda kullanımı önerilmez)
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON _. 225
8. Antitrombin III düzeyinde hafif azalma
9. Glukoz toleransının bozulması; yükleme testinde glukoz yüksel<lı~ine neden olurlar.
10. Total kolesterol, trigliserid ve HDL azalır. LDL değişmez veya hafif azalır.
11. Meme kanseri görülme riskini hafif arttırırlar. tN- 11J
12. tnsitu serviks kanseri riskini arttırırlar.

Depo MPA kullanımı teratojenite, trombotik komplikasyonlar ve Ml riskinde artışa neden

olmamaktadır.

Depo MPA ve diter progesteron içeren kontraseptif yöntemlerin en sık bırakılma nedeni irregüler
vajinal kanamadır. Depo MPA kullanımı sırasında oluşan kanamaların tedavisinde dOşUk doz östrojen,
mifepriston, doksisiklin kullanılabilir.

IV. CiLT ALTI iMPLANTLARI

• 216 mg levonorgestrel içeren Norplant'ın etkin liği 7 yıl iken; 68 mg etonorgestrel içeren Implanon'un
etkinliOi 3 yıldır. İmplantlar, Ust kol iç yüzüne biseps aralığına yerleştirilirler.
• Yöntemler bırakı ldıktan sonra fertilite çabuk geri döner. Olguların %SO'si lmplant çıkarıldıktan 3 ay sonra
ovule olurlar. Postpartum hemen takı lması anne ve infant açısından olumsuz etkilere yol açmaz.

";.'s. Temel etki mekanizmaları

1. Içerdikleri progesteron ıle LH'yi baskılarlar ve ovulasyon oluşmaz

2. Servikal mukusu kalınlaştırırlar

3. Endometriyumu inceiterek implantasyonu önlerler

4. Tubal motiliteyi bozarlar

a) Endikasyonlan
ı. Etkili ve uzun süreli kontrasepsiyon istemi
2. KOK kullanımının kontrendike olduğu durumlar
3. Aşırı menstruasyona baOiı arıemi
4. 1·2 yıl emzirme arzusu

-
5. Kronik bir hastalıOın ol ması

VAKA
Kırk iki yaşında 2 yıldır kronik lenfosit lösemi hastalığı olan bayan hasta kontrasepsiyon danışmanh~ı için kliniğe
başvuruyor.

Bu hasta Için a~ğıdakl yöntemlerden hangisi öncelikle düşünülmelidir?

A) Kondam B) Diafram
C) Kombine oral kontraseptifler 0) Cilt altı implant
E) Coitus interruptus

CİLT ALTI İMPLANTLARI TERciH ETTiCiMİZ BAZI DURUMLAR MEVCUTTUR:

• Etkili ve uzun süreli metod isteyen kadınlar
• Kombine oral kontraseptifler kullanıp östrojene bağlı yan etkileri görülenler
• Günlük hap almakta zorluk çekenler
• Doğurganlık ça~ını tamamlamış ancak sterilizasyon istemeyen
• Anemi ve a~r kanama öyküsü olan (menstrüel kan kaybını azaltır)
• Kronik hastah~ı olan ye gebelik istemeyen kadınlar
Kronik lenfosotik löscmili bu olguda, gebelik ihtimalini ve menstruasyon kanamalaanı en aza Indirecek bir yöntem
tercih edilmelidir.

Doğru uvap: D
226 <4 KADlN DOGUM

b) Kesin Kontrendikasyonlan
ı. Bilinen veya şüphelenilen gebelik
ı. Mevcut meme kanseri

c) Rölatif Kontrendikasyonlan
1. Tanı konmamış anormal genital kanama
ı. meme kanseri
Geçirilmiş
3. Akut tromboflebit veya tromboembolik hastalıklar (DVT, PE)
4. Akut karad~er hastalıklan (veya KCFT bozukluğu yapan di~er KC hastalıkları)
S. Hepatosellüler adenom, malign hepatom

d) Yan Etki ve Komplikasyonlara

1. Progesteron kırılma kanaması
2. Dligomenore, amenore
3. Baş a~rısı
4. Akne, hirsutizm
S. Emosyonellabilite
6. Kilo alma
7. Mastalji
8. Over kistleri
• irregiJier kanamalar asıl bırakllma nedenidir. İlk 90 gün sık görülürken daha sonra azalmaktadır.
• Dvaryan folliküler aktivite tam olarak suprese edilmed~inden ve östrojen sentezi devam ettiğinden
kemik dansitesi üzerine etkısı yoktur. Koagülasyon ve fibrinolitik sistem üzerine belırgın etkileri yoktur
ve tromboz riskinde artış görülmez. Lipid profili ve karad~er fonksiyon testleri değişmez.

V. TRANSDERHAL YAMALAR
• 20 ~9 etinil estradiol ve ıso ~g norelgestromin (aktif metabolıt norgestimate) salgılayan yamalardır.
Kol, kalça veya alt abdomene uygulanırken, memelere tatbik edilmemelidir. Uygulama sonrası 3 hafta
yerinde kalır ve daha sonra çekilme kanaması için ı hafta beklenir.
• Başarısızlık oranları, düşük doz KDK kullanan kadınlara göre biraz daha düşüktür ancak; dismenore,
meme hassasiyeti ve abdarnınal a~n KOK'a göre daha fazladır. Kırılma kanamaları ilk iki sikiusta görülebilir
ancak daha sonra KDK'larden farklı değildir. Diğ er yan etkiler KOK'Iarden farkl ı de~ildir.
• En önemli dezavantajl a rı kısmen ya da tamamen ya pıştırıldığı yerden ayrılma ve obezitedir.
Bu kadınlarda kontraseptif etkinlik azalm aktadı r. %3 oranında uygulama yerinde gözlenen allerjik
reaksiyonlar kullanımını sınırlar. En önemli avantajı ise günlük Ilaç kullanımının olmaması nedeniyle
artmış hasta uyumudur.

VI. TRANSVAJiNAL HALKALAR

• ıs ı..ıg etinil estradiol ve 120 ~g etonorgestrel (aktif metabolit desogestrel) salgılayan polimer
halkalardır. En düşük östrojen içeren hormonal kontraseptif yöntemdir f".:-1 >1
• Menstrüel kanamayı takip eden S gün içinde vajene uygulanır ve 3 hafta süre ile yerinde kalır. Ardından
ı hafta süre ile çekilme kanaması için beklenir. Menstruasyonun ilk günü uygulanırsa ek yönteme gerek
yoktur. Menstruasyonun ı-s. günlerinde başlanırsa ilk hafta kondam gibi ek bir yöntem kullanılmalıdır.
• En önemli dezavantajı dnsel ilişki esnasında hal kanın hissedilmesidir. Bu durumda halka dnsel ilişki
sırasında
geçici olarak çıkanlabılir ancak 3 saat içinde tekrar yerleştirilmelidir.
 ÜR EME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 22 7

"is. Obez kadınlarda hormonal kontrasepslyon

- KOK kullanan obez kadınlarda gebelik riski obez olmayanlara benzer veya hafif artm ıştır.
- D epo HPA'nın etkinll~i obez kadınlarda azalmamaktadır.
- 90 kg üzerindeki kadınlarda transder mal yama kullanımı ile gebelik r iski ar tar .
- V ajinal halka nın obez kad ınlarda ku llanılması ile gebelik riski artmamaktad ır.
- Levonorgestr el impl ant ların 70 kg üzerinde kullanılması ile gebelik r iski artmaktad ı r ancak hala bu risk
düşüktür. Herhangı bır
kilodaki kadında ilk 3 yılda hiç gebelik görülmemiştir.

E) POSTKOiTAL (ACiL) KONTRASEPSiYON

• Korunmasız koitusu takiben alınacak önlemlerdir. Gebeliği önleyici etkileri tam olarak bilinmemekle beraber;
ovulasyonun geciktirilmesi veya önlenmesi, korpus luteum fonksiyonlarının bozulması, fertilizasyonun önlenmesi
ve postfertilizasyon dönemde ıse tubal motilitenin bozulması ve endometrıyumun ımplantasyona uygunsuz hale
getirilmesi yer alır. Ancak postfertilizasyon mekanizmalannın çal( da etkili olmadığı dü şünülmektedir
tE-021
• Yöntemler: tE- O1, ~~ OCl N 161
a) Yuzpe yöntemi: Kottustan 12 ve 24 saat sonra 0,02-ü,OS mg EE + 0.1-0.5 mg levonorgestr el 1
norgestrel uygulanabilir. Bunda da bulantı ve kusma çok olur.
b) Tek doz 1,5 mg veya 12 saat ara ile 2 kez 0.75 mg levonorgestrel: Ana etki mekanizması ovulasyonun
geciktirilmesi veya önlenmesidir. Sadece ovulasyondan önce alınırsa etkıl idir ve abortus yapıcı etkisi
yoktur.
c) Koitusu takiben 7 gün Içinde ba kırlı RİA takılması en etkin acil kontrasepsiyon yö ntemidir
121
d) Antiprogesteron olan mifepriston (RU486) ve ullipristal: Çok etkilidirler ve belırgın bır yan etkisi
bulunmaz. Ullıprıstal ilk 72 saat içerisinde alındığında en azından levonorgestrel kadar etkilidir hatta
72-120 saat ıçerisinde alındık.l arında daha etkilidir. LH pikinden önce alınması ıle ovulasyonu S günden
fazla geciktirlr ve primer etki mekanizması budur.
• Levonorgestrel ve ullipristal acil kontrasepsiyonda, oral alınan hormonal yöntemler içerisinde
en etkili olan kontraseptiflerd ir . Etkinlikleri en fazla ilk 24 saat içerısındedir; ancak etki S gun yüksek
kalmaktad ır.

• Bakırlı RİA' I a r 5 gün sonra bile kullanılmış olsa da hormonal yö ntemlerden daha etkilidir
ve ilk 7 gün ıçeris ınde etkınli~ı %100'dür. LNG-RİA'n ın postkoitat kontrasepsıyondakı etkinli~i henüz
bilinmemektedir.

F) CERRAHi STERiLiZASYON OPERASYONLARI

1. TÜP LiGASYONU
• Girişimin zamanlaması yönünden interval (nonpuerperal), postpartum veya postabortus dönemlerinde
yapılabilir. Kalıcı sterilizasyon isteyen olgular için idealdir.
• Tekrar tubal devamlılı~ının sa~lanması işleminde başarı şansı %50-75 civarındadır.
• En önemli ava ntaj ı over kanseri ve salpenjitten koruyucu olm asıdır. En sık komplikasyonu
intraabdominal adezyondur.
228 ~ KADlN DOGUM

a) Yöntemler
ı. Laparotomi (genellikle minilaparotomi teknikleri kullanılır) :
• Pomeroy (en sık, en basit)
• Madlener (en az güvenilir)
• lrving ve Uchida (en güvenilir ve daha zor): Bu ıkisinde hiç gebelik bildirilmemıştir.
• Parsiyel ve total salpenjektomi
• Kornual rezeksiyon
2. Laparoskopi:
• Yaylı klipsler (Hulka klıbi, Filshie klibi): En ba şa rı sız
• Bipolar elektrokoagülasyon: 2. en başarısız
• Unipolar elektrokoagülasyon: En başarılı
• Silastik halka (Falope halkası): Visseral yaralanma riski yüksektir
3. Vajinal sterilizasyon {kolpotomi, kuldoskopi): Daha yüksek enfeksiyon ve başarı sızlı k ora nı

4. Histeroskopik sterilizasyon:
• Paslanmaz çelik veya nlkel-titanyum kaplı sarmalların yerleştirilmesi {Essure) ve bipolar
elektrokoagülasyon sonrası silindirik silikon matriks yerleşti rilmesi {Adiana) en sık kullanılan
histereskopik yöntemlerdir.
• Essure ve Adiana ile histe roskopik tu bal sterilizasyon, en iyi laparoskopik metottan
daha etkilidir, daha güven lidir ve daha ucuzdur If 1>1.
• Her iki yöntemden 3 ay sonra HSG ile tubal okluzyon dökümante edilmelidir. Essure radyoopak
iken, Adiana radyoopak değildir.
• Histereskopik yöntemlerin etki mekanizmaları skar oluşumuna bağlı olduklarından, immün
yetmezliği olan kadınlarda (HIV enfeksiyonu, kemoterapi veya diğer immünsupresif tedaviler)
etkinl iği azalabilir.

Teorik olarak Essure yönt e mi uygulanan kadında gebelik oluşması halinde mutajenik ve
tarotojeniktir.

T ubal sterilizasyon sonrası gelişen tüm gebelikler aksi ispat edilene kadar ektopik
o larak kabul edilme lidir.

ll. VAZEKTOMi
• Vas deferens'in bir kısm ı eksize edilerek ej akülasyonda sperm pasaj ı engellenir.
• Geri dönüştürülebilmesi olası ise de zaman a ralığı uzadıkça prognoz kötüleşir.
• Vaze ktomi ile v asküler h a sta lık, kalp hasta lığı v e prostat kanse ri a rasınd a bir ili ş ki
yoktur.
• En sık rastlanan başarısızlık nedenleri cerrahi teknik hata, ligasyon sonrası çok erken dönemde korunmasız
ilişki ve rekanalizasyondur.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON .. 229

Kontraseptiflerin Etkinliği

PEARL iNDEKSI Birinci yılda ya~nan gebePlik oranı ~~

Yöntem Ideal Kullanım

Korunma yönt emi kullanılmadan 8S

Spermisitter 18

Sünger

• Multipar kadın 20
· Nullipar kadın 9
Periyodik yoksunluk

· Takvim metodu s
· Ovulasyon metodu 3
· Semptotermal 0.4
Diyafram 6
Kadın kondomu s
Geri çekme 4

Erkek kondomu 2
--

Bakırtı RIA 0,6

---

Kadın st erilizasyonu 0,5

Yalnız progestin (mfnfpill} 0,3
Kombine oral kontraseptıf 0,3
Transdermal yama 0,3
Transvajinal halka 0,3
DepoMPA 0,2
levonorgest erelll RIA 0,2
-

Erkek sterillzasyonu o,1

lmplant 0,05

En dÜJÜk gebelik oranı olan kontraseptif yöntem; cilt altı implantlardır.

Pcarl indeksi~ Bir yıl içerisinde aynı kontraseptif yöntemi kullanan 100 çiftte gebe kalan kadın sayısıdır.
230 ~ KADlN DOGUM

MENOPOZ KONU
(VAKA TAKDiMLERiYLE BERABER)
• Kllmakterium, üreme evresinden üreyemerne evresine geçiş fazıdır. Ovaryan yetmeıli kle birlikte ovulasyon
frekansının azalması ile başlayıp menopozdan sonraki belli bir dönemi içine alarak, yaşlılık (senilium) dönemine
(65 yaş) kadar devam eden bir süreçtir. Klimakterium 3 döneme ayrılır:
a) Perimenopoz: Perimenopozal geçiş dönemi yaklaşık 2-8 yıl sürer. Bu geçiş dönemin ı n en belirgin klinik
bulgusu menstrüel düzensizliklerdir. Kadın yaşı ilenedikçe ortalama sıkl us uzunlu~u bariz bir şekilde
kısalı r. Perimenopozal dönemin başlannda da folliküler fazı n kısa olması nedeniyle kl iniğe polimenore
hakimdir L ı Ancak 40 yaşından sonra anovulator sikluslar belirg i nleşır ve menopoz yaklaştıkça luteal
faz defekti sıklaşır. Böylece folliküler faz uzamaya başlar ve menopozal yaşların belirgin özelliği olan
oligomenore ortaya çıkar.
b) Menopoz: Menstrüel siklusların tamamen kesildiği dönemdır. Ortalama menopoz yaşı Sl'dir. Menopoz
yaşı genetik olarak belirlenmektedir fE- ll 1 Menopoz yaşı, ırk, sosyoekonomik durum, daha önceki
ovulasyon sayısı ve menarş yaşından etl<ilenmez. Overe toksik a)anlar erken menopoz ile il işkilidir.
Sigara içenlerde, kemoterapi ve pelvik radyoterapi öyküst.i olanlarda, over cerrahisi geçirenlerde ve
histerektomize kadınlarda menopoz daha erken ortaya çıkmaktadır.
Kırk yaşından önce menopozun spontan olarak oluşmasına prematür ovaryan yetmezlik denir ve
kadınlarda %1 oranında görülmektedir.
c) Postmenopoz: Son menstruasyondan 12 ay geçmesini takip eden dönemdir.
• Menopoz oluş şekline göre de iki grupta incelenir:
a) Fizyolojik Menopoz: Mevcut oositlerin büyük bir kısmının atrezisi sonucu gelişen tablodur.
b) Artifisyel Menopoz: Cerrahi olarak everlerin çıkarılması veya radyoterapi ve kemoterapi sonrası
over fonksiyonlannın kaybolmasıdır. Cerrahi menopoz sonrası vazomotor semptomlar c;ok
hızlı ve gürültülü gelişir. Overleri cerrahi olarak çıkarılmış olan hastalarda osteoporoz ve
kardiyovasküler hastalık riski daha yüksektir.

A) MENOPOZAL DEGiŞiKLiKLER

I. MENOPOZDA HORMONAL DEGiŞiKLiKL E R

• Premenopoz evresinde azalmış ovaryan rezerv itibarıyle azalan inhibin-B düzeylerine ba~lı olarak
FSH'de yükselme olur. Buna bağlı olarak henüz tamamen tukenmemiş folliküllerin follikülogenezi
olur ve östrojen düzeyleri ele yüksel miştir, buna karşılık LH ve progesteron düzeyleri d~işmez. Anti-
müllerian hormon düzeyleri ise azalmıştır r_ Bu dönem hala kontrasepsiyon ihtiyacının devam
etti~i dönemdir.

• Ancak postmenopozal dönemde tamama yakını tükenmiş oldu~u kabul edilen failiküllerden artmış FSH'ye
yanıt oluşmaz ve ovaryan steroidler azalır. Gonadotropinler (FSH ve LH) yükselir. FSH düzeyi
menopozdan ı -3 yıl sonra tepe yapar.
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ll!> 23 t

Perimenopoul geçiJ dönemi PostmenoponJ donem

• FSH > 20 IU/L • FSH > 40 IU/L
• inhibin-8 duşOk • inhibin-8 düşük
• LH = nonnal • LH > 30 IU/ L
• Estradiol > 80 pg/ml • Estradıol < 40 pg/ml

1 Kontrasepsiyona FSH > 20 IUIL ve LH > 30 IU/L olana kadar devam edilmelidir ll 89. E-94}

• Postmenopozal dönemde östrojen üretimi azalır ve östrojen miktan 10-20 pg/ml'ye düşer. Menopoz
öncesi dönemde dolaşımdaki temel östrojen estradiol (E2) iken postmenopozal btr kadında temel östrojen
periferik dokularda androstenedionun konversiyonu ile sentez edilen östron (El) dur. El/
E2 oranı El lehine artar. Overlerin menopoz sonrasında fonksiyonel olarak tukenmesinden sonra
östrojen düzeyleri yaQ dokusu miktarı ile doğru orantılı hale gelir. Çünkü ya~ hücreleri androjenlerin
östrojenlere aromatize oldu~u esas yerdir.
• Postmenopozal dönemde overler temel olarak androjen sekrete ederler. Artan gonadotropinlerin
stromal hücreleri uyarıcı etkisi ile postmenopozal overden testosteron sentezi hafif azalarak
devam etmektedir. Bu azalma spontan menopozda çok az iken, cerrahi menopozda daha fazladır.
Androstenedion duzeyı % SO azalır. Androjenlerin postmenopozal kad ı n lardaki di~er bir kayna~ı da
adrenal bezdir. ilerleyen yaşlarda DHEA (% 60} ve DHEA-S ( % 80) azalır ki buna adrenopoz adı
verilir.
• Postmenopozal dönemde ovulasyon gerçekleşmed iöinden progesteron düzeyleri düşüktür.

ll. SEMPTOM VE BULGULAR

a) Menstrüel Düzensizlikler
;. Menopozun ilk klinik semptomu menstrüel fonksiyon değişiklikleridir. Menstruasyonun
aniden kesilmesi nadirdır. Sıklıkla gözlenen pattern menstrüel kanamanın hem miktarca hem de
sürece giderek azalması ve sonuçta kesilmesi şeklindedir.

~ Postmenopozal kanamanın nedenleri IN-I OJ

1. Endometriyal atrofi ........................................................................ % 60 - 80 (E' 87)

2. Ekzojen östrojen kullanımı ................................................................. % IS - 2S
l . Endometriyal pollp ...............................................................................% 2- 12
4. Endometriyal hıperplazi ......................................................................% S - 1O
S. Endometriyal kanser ............................................................................% 10

Postmenopoz:al dönemde HRT alınsın veya alınmasın uterin bir kanamanın olması durumunda mutlaka
endometriyal bıyopsi alınmalıdır ( Q IJ Kanamanı n olmadığı durumlarda takip sırasında çekilen USG'de
endometriyum çift duvar kalın lığı (EÇDK) S mm ve üzerinde ise yine endometriyal biyopsi alınmalıdır.
-
232 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Beş yıldır menopozda ve Oç yıldır süreklı östrojen-progesteron rejimi kullanan hasta vajinal kanama şikayeti ile
geliyor.
Bu durumda aşağıdakilerden hangisi en uygundur?
A) Hormon replasman tedavisindeki estrojen dozu artırılır
B) Hennon replasman tedavisindeki progestin dozu artırılır
C) Endometrial örnekleme yapılır
D) Tibolon başlanır
E) Kan FSH ve estradiol düzeyi ölçülür
Postmenopozal dönemde vaginal kanamanın en sık nedeni atrofik en dometriumdır ancak bu olgu HRT
kullandı~ için ön planda HR1"ye ba~lı bir kanama düşünülebilir Postmenopoz dönemde olası bır malignıtenin
atianılmaması veya hiperplazinin tespiti açısından endometrial örnekleme yapılması zorunludur Bunun dışında
soruda verilmemiş olmasına karşın tam bır pelvik muayene, servıkal smear ve transvajinal ultrasonografı yapılması
gereken diğer tetkiklerdir

Doğru cevap: C

--
f'o<;tmenopoz.al dönemdf' yıllık takibi yapılan hastanın pap smear testi normal, utenısu normalden küçük
ve endometrial çift duvar kalınlığı 8 mm olarak ölc;ülüyor. t<an lipid proflll ve mamocraflsl normal olan
haıttaya a~aiıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?
VAKA

Al Yıllık takibe devam

B) FSH ve LH düzeyi
C) Meme ultrasonografisi
D) Takip aralığını iki yıla çıkartmak
E) Endometrial biyopsi
Postmenopozal kadınlarda, endometrium kalınlığının >4 mm olması, endometrial patern bozulmuşsa. polipoid
görünüm mevcutsa, uterin kavitcde sıvı varsa endometrial örnekleme gerekir. Bir di~er endometrial örnekleme
endikasyonu ultrasonografiden ba~msız olarak postmenopozal kanama varlığıdır.

Doğnı cntap: E

b) Vaıomotor Semptomlar tE-16!

}> LH artışı ile eş zamanlı olur ancak nedeni LH artışı değildir. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber,
hipotalamustaki ısı merkezinin östrojen eksikliğine sekonder olarak labil hale gelmesi sorumlu
tutulmaktadır. Basit bir östrojen eksiliğinden ziyade östrojenin aniden kesilmesi ile ilişkilidir. Santral
eti<i sonucunda adreneıjik, seratonerjik ya da dopamineıjik aktivasyona da ~lı olabilmektedir.
;. Perimenopozal kadı nların %75'ten fazlasında ortaya çıkar. Genellikle vücudun üst kısım ları nda,
başta, boyunda ve göÇ) üste yaklaşık ı -1 dakika süren ve gun ıçınde 5-10 kez tekrarlayan kutanöz
vazodilatasyona bağlı hiperemi ve ter boşalması şeklinde seyreder. Geceleri daha şiddetli ve daha
sık gelişir. Artmış santral vücut ısısı ve taşikardi vardır.

).> Sıcak basma s ı cerrahi menopoz sonrası daha erken gelişir ve daha şlddetlidir. Çoğunlukla
menopozdan 1-2 yıl sonra sona erer. Bazı vakalarda 10 yıldan uzun sürebilmektedlr. Sigara içen ve
obez kadınlarda daha fazla vazomotor semptomlar görülmektedir.
).> Vazomotor semptomların tedavisinde en etkili tedavi sistemik östrojendir.
 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 233

':s. Vaıonıotor semptomlar için alternatif tedaviler (E-091

ı. Progesteron (MPA. megestroı asetat)

2. Kıonidin

3. SSRı (paroksetin, Auoksetin, venıafaksin)

4. SNRı (desvenıafaksin)
5. Gabapentin (GABA anaıo~u)
6. Veraliprid (dopamrn anı:agonisti)
7. Mırtazapin
8. T razodone
9. isoflavonoid (fitoöstrojenıer)
ı O.Bıack cohosh
ı ı . Vıtamin E
ı 2.Soya proteini
ıJ.Dong quai

c) Ürogenital Atrofi
;ı.ı. Ürogenltal atrofiye bağlı olarak vajinal kuruluk, kaşıntı, disparoni, dizurı ve urgency ortaya çıkar.
~ Vulvada atrofi ortaya çıkar. Distrofik lezyonlar ve vulvar intraepitelyal lezyonlar daha sık gelişir.
).. Vajen rugalan di.ızleşlr, epitel incelir, kayga nlık azalır. Maturasyon indeksi bazal ve parabazal
hücreler lehine bozulur. İntroital ve vajinal atrofiye bağlı disparoni gelişir. Laktobasillerin sayıca
azalmasına bağlı olarak pH yükselir (>4.5) ve buna bağlı olarak da atrofık vajinit gelişir.

).. Serviks boyutları küçülür, erişkinlerde 2:1 olan korpus/serviks oranı, postmenopozal dönemde l:l'e
iner. Skuamokolumnar bileşke endoservikal kanala doğru çekilir, mukus azalır. Uterus boyutları
küçülür. Endometriyum atrofiye uğrar, incelir. Miyomlar küçülür, adenomiyozis ve endometriozis
odakları atrofiye uğrar. Over boyutlan küçülür, palpe edilemezler.

;. Üretra tonusu azalır, üretral karünkül gelişebilir. Stres inkontinans ortaya çıkar (menopozda üretral
kapanma basıncı% 30 azalır). Mesane tonusu artabilir, detrusor instabilitesi (aşırı aktif mesane)
ortaya çıkabilir. Üriner sistem atrofısi sonucu atrofik sistit ( dizüri ve piyüri olmaksızın urgency, idrar
sıklığı ve inkontinans ile karakterizedir) gelişir.

).. Pelvis tabanında tonusazalmasına bağlı olarak pelvik relaksasyon, uterus ve vajinal prolapsus
gelişebil ir.

d) Osteoporoz
~ Postmenopozal osteoporoz (tip ı osteoporoz); östrojen eksikliğine bağ lı olarak ortaya çıkar.
Kadınlarmenopozun ilk S yılında tüm kemik kütlesinin %10-lS'Ini kaybederler. otuz yaşından sonra
kemik yıkımı yapımında n daha fazla olmaya başla r ve sonuçta son mensten 20 yıl sonra trabeküler
kemikte %50, kortikal kemikte ise %30 azalma meydana gelir.
,. Postmenopozal dönemde trabeküler kemikteki azalma östrojen yetmezliğine bağlıdır.
Kalça kırıkları menopozdan 10-15 yıl sonra oluşmaya başla r. Posbnenopozal dönemde ilk kayıp
ve spontan fraktürler trabeküler yapı içeren vertebralarda (çökme kınğı) oluşur. Kemik
dokusunu yeterince sağlam tutabiirnek için gerekli olan minimum östrojen kan değeri 40-50 pg/
ml'dir.
234 ~ KADlN DOGUM

:;... Oual x-ray absorpsiometri (DXA}, kemik mineral yo~unlu~unun ölçülmesinde altın standart
yöntemdir. Osteoporoz tanısında en sık kullanılan test kemik mineral dansitometridir (KMD}.
Kemik mineral dansite ölçümü 65 yaş ve üzerinde herhangibir risk faktörünun olup olmamasına
bakılmaksızın yapılmalıdır. Daha genç postmenopozal hastalarda Ise bir veya daha fazla risk faktörü
varsa yapılmalıdır.
:;... T skoru : Sa~lıklı ve genç (28 yaş) populasyon ile hasta arasındaki standard deviasyonu gösterir.

a Tsko,.u

- 1 ile + 1 arasında 1111. . Normal

- 1 ile -2.5 arasında 11 11. . Osteopeni
- l.S'ten daha az ı nı• Osteoporoz

:;... Postmenopozal dönemde bulunan kadıniann osteoporozdan korunmaları için günlük diyetlerinde ıooo-
1500 mg kalsiyum ve 400-800 lU D Vitamini almaları gerekmektedir.
:;... Postmenopozal Osteoporoz Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
ı. östrojen
• Osteoporozu olmayan postmenopozal kadınlarda kırık riskini azalttığı kesin olarak kanıtlanan
östrojenler, osteoporoz t edavisinde de en etkili ajanlardır lv lll Östrojenler kalsiyumun
intestinal emilimini artırırken, renal atılımını azaltır, osteoklastlar üzerıne direkt lnhibisyon etkisi vardır
ve osteoklast/osteoblast dengesini sağl a r.
2 . Progesteron
• Progesteronlar osteoblastik aktiviteyi artırarak kemik kaybını önler. östrojenle beraber ya
da östrojenin kullanılamadığı olgularda tek başına osteoporoz proflaksısi ıçın kullanılabilir.
3 . Bifosfonatlar (Aiendronate, Risedronate, İbandronate)
• Spesıfık olarak kemik kaybını kemik rezorbsiyonunu engelleyerek önlerler. Kemik minerallerine
bağlanarak osteoklastik resorbsiyona karşı kemiği dirençlı hale getirirler. En önemli yan etkileri
özofagus ulserleri ve GİS problemleridir.
4. SERM (Raloksifen)
• Östrojen reseptörlerine bağlanarak agonist veya antagonist etki oluştururlar.
Kemik ve lipid profıli üzerine östrojenik etki gösterirken; mem e ve uterus üzerine
antiöstrojenik etki oluşturur. Osteoporozu ve kemik kütle kaybı olan kadınlarda vertebral
fraktür rıskını azaltırken, vertebra dışı fraktürleri azaltıa etkisi gösterilememiştir. invaziv meme
kanserini belirgin azaltır.
• Total kolesterol ve LDL:yi azaltır, HDL ve trigliseridi arttırmaz. Fibrinojen ve alfalipoprotein üzerine
etkilerı iyıdir.
• En önemli dezavantajı vazomotor semptomları artırma sı ve bacak kramplarına neden
olmasıdır. En korkulan yan etkisi venöz tromboemboli riskinin artışı olsa da ölümcül
tromboemboli riskinde artış görülmemiştir.
--
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON Jiı> 235

VAKA
Elli dört yaşında 2 yıldır ~lddetll ateş basmalan olan hastaya t~avl planlanmaktadır. Hormon replasman
tedavisi Için herhangi blr kontraendlkasyonu bulunmayan hastada aşaiıdakllerden hanaisi öncelikle
tercih edilmemelidir?
A) Estrojen ve progesteron replasmanı B} Ralaksifen
C) Venlanaksın D} Bellagran alkaloidleri
E) Tibolon
HRT tedavisinin en sık endikasyonu vasomotor semptomlann varlığıdır. Bu durumda en sık kullanılan estrojen ve
progesterone şeklınde verilen klasik HRT'dir.
Tibolon 19 nortcstosteron sentetik deriveterinden olup vazomotor semptomlarda etkilidir, Endometrial
proliferasyona neden olmaz Kemik mineral dansitesini artınr. Memede daha az proliferasyon, meme dansiteesinde
daha az artışa neden olur
Meme kanseri riskini Ise ~u anki bilgiler ı~ı~nda ne artınr, ne de azaltır denmektedir
Sahip oldugu etki tipleri:
Estrojenik etki, Proce=.teron etkisi, Androjenlk etki
Bellagran alkololdleri (fitoestrojenler = doğal estrojenler) vazomotor semptomlara yönelik kullanılabilir.
Venlafaksin.Serotonjn re-uptake jnhjbjtörüdOr, Sıcak basması üzerine oldukc;;a etkilidiL. 'IamQkslfen kullanan
hastalardaki sıcak basmalanoda Ilk seçen~i olu:ıturuı:Ia.r.
Ralokslfcn selektif estrojeo reseptör modülatörü grubundan bir ilaçtır. Yani parsıyel agonisttir Kemikte
antırezorptif etkisi nedeni lle osteoporozu önlemede kullanılır.
Ancak y_as~ptQ.ID.J.a.n...az91trnadığı_gibi
artırabilmekte ye venöz tromboemboliye neden olabilmektedir.

Doğru CLVQp: B

S. Kalsitonin
Kemik rezorbsiyonunu inhıbe ederek plazma kalsiyumunu düzenler. D vitamini ve kalsiyumla
kombine edilmelidır.
6. Paratiroid Hormon (Teriparatide)
Diğer ajanlardan farklı olarak kemik resorpsiyonunu önlemez, yeni kemik yapımını
kuwetle stimüle eder. Böylece tüm vücut kemik yoğunluğunda dramatik bır artış sa~lar. Ancak

--
sadece osteoporoz riski çok yüksek olanlarda tercih edilmelidir.

VAKA
Elli dört yaşında ; 3 yıldır tamoksifen kullanan meme kanserli hasta Için aşağıdakilerden hanaiı.l
yanlı~tır?

A) Endometrial hiperplazi riski artmıştır. B) LDL seviyeleri azalır

C) Osteoporoz riski artmıştır D) Antitrombin seviyeleri düşüktür
E) HDL seviyeleri yükselir
Tamoksifen
östrojenın reseQ.tQL..d~de. kompetitlf !nhjbıtörüdür. Meme kanseri olgularında uzun süreli hastalıksız
sağkalım meydana getirir.

Östrojen reseptörü pozitif olgularda yanıt daha yüksektir. Tamoksifen-negatif veya östrojen reseptörü-negatif
olgularda tamoksıfene rezistanstan bahsedilir.
Antitrombin lll, kolesterol ve LDL kolesterolu azaltı rken, HDL ve SHBG'I artırır.

Postmenopozal kadınlarda FSH düzeylerinin düşürülmesinde E2 kadar etkilıdi r Progesteron reseptör sentezıni
uyanr.
Kemiklerı korur, vajinal mukoza ve endometrium üzerinde östrojenilc etkiler gösterir.
Endometrial hi perplazi, endometrlal polip ve endometrium kanseri gelişimini uyarablllr; endometriozjsi
alevlendirebilir.
236 • KADlN DOGUM

7. Monoklonal Antikor (Denosumab)

Nükleer faktör-K-B ligandın reseptör aktivasyonuna neden olan monoklenal antikordur.
Postmenopozal osteoporotik kadınlarda vertebra ve ekstremite fraktür riskini azaltmaktadır.
8. Diğer İlaçlar
• Tibolon, stronslyum ve florid postmenopozal osteoporoz tedavisinde kullanılmaktadır.

e) Kardiovasküler Sistem
).. Postmenopozal dönemdeki kadıniann ilk sıradaki ölüm nedenleri (%45) koroner kalp
hastalıklandır. Menapozia beraber kad ınla rda östrojen düzeylerinın düşmesi ile ortaya çıkan rölatif
hiperandrojenik tablo, metabolizma üzerinde kardiyovaskuler hastalık riskini arttınr.

• O strojen fizyo lojik olarak kardiyevasküler sistemde olumlu etkilidir. Ancak endotel hasarı olan olgularda
tromboemboli riskini artı rır. Kombine HRT olanlarda kalp hastalığı riski artmıştır.
• Kombine hormon replasman tedavisinin kardiyevasküler hastalık riski ni azalttıgı gösterilernemiştir ve
kalp hastalıklarının ne t edavi ne de proftakside HRT önerilmemektedir.

f) Merkezi sinir sitemi

).. Östrojen eksikli~ine ba~lı olarak postmenopozal kadınlarda konsantrasyon g üçl ü~ü, yakın dönem
hafıza problemleri ortaya çıkar. Bu bulgular yaşianma ile ilişkilendirilebilir; ancak, östrojenin replasman
tedavisi mental fonksiyonlar üzerine pozitif etkisi gösterilmiştir.

B) HORMON REPLASMAN TEDAViSi (HRT)

• Sıcak basması olan kadınlarda HRT oldukça etkili bir seçenektir ve özellikle menopozun ilk 10 yılı
içerisinde olan veya 60 yaşından küçük kadınlarda tercih edilmelidir. Hormon replasman tedavisinde
en duşuk efektif dozda ve en kısa süreli tedavi amaçlanmahdır.
• HRT oncesınde rutin biyopsi almaya gerek yoktur. Ancak endometriyal patoloji a9sından yuksek risk altında

-
olanlarda HRT başlamadan önce mutlaka endometriyal biyopsi alınmalıdır.

VAKA
Histerektomi ve bilateral ooforektomi geçiren kırkbeş yaşınd aki bir kadın hormon replasman tedavisi için
başvuruyor.

A~a~dakl durumlann hanghlnde bu hastaya östrojen procesteron ile kombine edilmck~lzln tek başına
v"rilir?
A) Cerrahi. endometrium adenokanseri için yapılmışsa
B) Supraservikal histerektomi yapılmışsa
C) Cerrahi. yaygın pelvik endometriozis için yapılmışsa
D) Allede meme kanseri hikayesi varsa
E) Overden endometriold tOmör çıkarılmışsa
Hlsterektoml geçirm iş kadınla rda endometrium bulunmadığı için östroien tek başına kull anılır . Ancak hlsterektomize
olsa bile östrojen!erin yanına progesteronun da eklenmesi gereken durumlar şunlard ır:

Hlsterektoml sonrası procestlnlerln faydalı olduğu durumlar:

• Endometriozis öyküsü
• Supraservikal histerektomi yada endometrial abiasyon geçirenler
• Evre 1veya ll endometrial adenokanser
• Endometrioıd over ti.imöru öyküsü
Doğn.ı cnap: D
-
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ... 237

VAKA
Elli bir yaşında menapozdaki bir kadında aşağıdakilerden hangisi varsa östrojen vermek Win
kontrendlkedir?
A) Hipertansiyon B) Diabet
C) Migren 0 ) Meme CA
E) Myoma uteri

HRT Kontrendikasyonları

ı ) Tanı Konulmamış vaginal kanama

2) Akut karaciğer hastalı~ı
3) Kronik karac,~r fonksiyon bozukluğu
4) Akut vasküler trombozis, tromboflebit
5) Nöro-oftalmolojik vasküler hastalıklar
6) MemeCa
7) Akut safra kesesi hastalıklan
8) Myokard enfaktüsOnOn akut dönemleri
Doğru cewıp: D

-
Elli dört yaşında 3 yıldır menopozda olan hasta; bir yıldır östrojen ve progesteron tedavisi almaktadır.
Bu tedaviiçin aşagıdakllerden hangisi yanlıştır?

A) Vazarnotor semptomlan geriletir 8 ) Osteoporozu önler

VAKA

C) Meme kanser riskini artınr 0 ) Orogenital atrofiyi önler

E) Koroner arter hastah~na karşı koruyucudur

Honnon replasman tedavisınde östrojen ile birlikte progesti n veya sadece östrojen tedavisi hastanın
uterusunun var olup olmamasına göre belirlenir. Uterusu olan kadınlarda endometriumun korunması içın östrojen
tedavisine progestcronun eklenmesı gerekir. Östrojen ve progesteron ile yapılan hormon replasman tedavisi
sonucunda aşa~ıda yer alan bulgulara ulaşılmıştır:
1. Vazomotor semptomlarda d üzel me saptanmıştır.
2. Kalça k ı nklarında azalma meydanagelmiştir (osteoporoz azalmı ştır) .
3. Kolorektal kanser azalmıştır.
4 . M eme kan seri riski artmı ştır.
5. Koroner kalp hasta l ığı ve Ml ri ski artmıştır
6. inme ri ski artmıştır.
7 . Venöz tromboemboli, pulmoner emboli riski artmıştır.
Bununla birlikte sadece östro jen ile yapılan replasman tedavileri sonucunda meme kanseri ve koroner kalp
hastalığı risk artışı blldlrllmemiştlr.

Doğru cevap: E

1. HRT ENDiKASYON VE KONTRENDiKASYONLARI

~ HRT Endikasyanları

1. Vazomotor semptomlar
2. Üriner sistem atrofisi
3. Genital sistem atrorisı
4. Osteoporoz tedavisi
238 ~ KADlN DOGUM

~ Östrojenin Kesinlikle KULLANILMAMASI gereken durumlar (N-94. E-04J

1. Tanı konmamış uterin kanama
2. Bilinen veya şOphelenilen meme kanseri ya da meme kanseri geçirmiş olmak
3. Bılınen veya şOphelenilen östrojen bağımlı neoplaziler
4. Aktif veya geçirılmlş DVT, pulmoner emboli
5. Aktif veya geçirilmiş (SON 1 YIL iÇERiSiNDE) arteryal tromboembolik hastahklar (inme veya Ml)
,..... 1
6. Karaci~er hastalıkları veya karaciğer fonksiyon bozuklukları 6.Östrojene karşı hipersensitivite
7. Bilinen veya şüphelenilen gebelik hali

~ Östrojenin DiKKATLi KULLANILMASI gereken durumlar

1. Demans
2. Safra kesesı hastalıkları
3. Hipertrigliseridemi
4. Geçirılmiş kalestatik sarılık
S. Hipotiroidlzm
6. Kardiak veya renal yetmezliğe eşlik eden sıvı retansiyonu
7. Ciddi hıpokalsemi

8. Geçi rilmiş endometriosis

9. Hepatik hemanjioma

• Progesteron kullan ımında amaç östrojenin endometriyumdaki etkilerini karşılamaktır. Histerektomi

geçirmiş kadınlarda endometriyum bulunmadığı için östrojen tek başına kullanılır. Lipid
metabolızması üzerındekı olumsuz etkilerinden ve olası meme kanserinde risk artışından dolayı
progesteron bu tedaviye eklenmez.

Ancak uterus veya endometriyum olmadığı halde östrojen tedavisine progesteron eklenmesi gereken
durumlar da mevcuttur: J O 1
1. Endometriyum kanseri nedeniyle opere olan olgular
2. Endometriozisli olgular
3. Ove rle rde e ndometrioid tümör anamnezi
4. Supra.servlkal hlsterektomi geçirenler
5. Endometriyal a biasyon yapılan olgular
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi- KONTRASEPSIYON ~ 239

ll. HRT KOMPLiKASYONLARI

"2s.. HRT Komplikasyonları
1. Endometriyum kanseri
2. Meme kanseri; 5 yıldan uzun sure, özellikle de kombine HRT alanlarda risk artar
3. Ml, kombine HRT alanlarda risk artar
4. inme
5. VTE (venöz trombemboli); transdermal preparatlarda risk arıışı yok
6. Alzheimer, demans ve kognitif fonsiyonlar üzerine olumsuz etki
7. Kolelitiazis

Kombine hormon replasman tedavisi (östrojen+progesteron) kolorektal kanser in sid ansını

azaltmaktadır tN 02, E 07 (Q,

)..> WHI çalışmasının sonuçları (Women's Health Initiative Study): Bu çalışmada hormon replasman
tedavisinin, kalp hastalıkları, osteoporoz, meme ve kolorektal kansere karşı olan etkilerini araştırmak
planlanmıştır. Bir grup kadına östrojen ve progesteron, histerektomize olan diğer gruba da sadece östrojen
verilerek sonuçtar değerlendirilmiştır.
A) Östrojen ve progesteron alan grupta B) Sadece östrojen alan grupta
- Riski artanlar - Riski artanlar
• Koroner kalp hastalıkları • svo
• svo • Tromboemboli
• Tromboemboli - Riski azalanlar
• Meme kanseri • Kalça kırığı 1:\w lll
• Dernans - Riski değişmeyenler
- Riski azalanlar • Koroner kalp hastalıkları

• Kalça kınğı • İnvaziv meme kanseri

• Kolorektal kanser • Kolorektal kanser
240 ~ KADlN DOGUM
. "'
PELVIK AGRILAR KONU
(VAKA TAKDiMLERiYLE BERABER)
A) PELViK AGRILAR

1. AKUT PELYİK AGRILAR

• Nedenleri
;. Gebelık komplikasyonlan (ektopik gebelik, abortus)
). Akut enfel<siyonlar
i- Adnel<sial patolojiler
» Siklik pelvik a~rılar (dismenore, mittelschmertz)
;. Gastroıntestınal
,. Genitoüriner
). Muskuloskletal

Üre m e çağındaki kadınlarda akut pelvik ağn durumunda m utlaka gebelik araştırılmalıdır.

Apa ndisit, kadınlarda non-jinekolojik akut pelvik ağrının e n sık ne de nidi r.

a) Primer Dismenore
). A~rılı menslere eşlik eden herhangi bir pelvik patoloji yoktur. Nedeni menstruasyon
sırasında endometriyal prostaglandinlerin yapımının artmasıdır.
;. Primer dismenore daima ovulatuvar sikluslarda oluşur. Bu nedenle menarştan itibaren 1-2
yıl sonra ovulatuvar sikluslar yerleştiiden sonra ortaya çıkar.
J.. A~rı kolık tarzındadır ve özellikle suprapubik:tir. Mensten birkaç saat önce veya mensle başlar, 48-72
saat sürer. Serabennde sırt ağrısı, bulantı, kusma, diare ve nadıren senkop atakları da olabilir tE-
O·H. Servil<s hareketlerinde şiddetli ağn yoktur ancak uterin hassasiyet olabilir. ESR hızı normaldir;
ve salpenjltten ayıncı tanısında kullanılabilir.

':'s. P rimer D ismenore T edavisi

1. Prostaglandin sentetaz inhibitörleri veya NSAi (mefenamik asid, naproxen)

2. Kombine oral kont r aseptiner (ovulasyon inhibisyonu): NSAI ilaı;lara cevap alınamadığında
endikedir
3. Tedavi 4-6 siklus boyunca kullanan hastada sonuç alınamazsa diagnostik laparoskopi yapılır F.-'171

b) Sekonder Dismenore
;. A~rılı menslere eşlik eden bir pel vi k patoloji vardır ve genellikle ilen yaşlarda ortaya çıkar. En sık
nedeni endometriozistir 1' -0'31. Bunu adenomiyozis ve bakırlı RİA kullanımı izler.
J.. Bunların yanı sıra subakut endometrit, pelvik inflamatuvar hastalık, ovaryan kist, pelvik konjesyon,
mıyoma uteri, uterin polipler, Asherman sendromu, konjenital pelvik malformasyonlar, servikal
stenoz, imperfore himen, transvers vajinal septum gibi tıkanıklı~a neden olan süreçlerde de
sekonder dısrnenore görülür.
).. A~rı mensten 1-2 hafta önce başlar ve mensin bitmesinden sonra da birkaç gun devam eder.
;;.. Tedavi primer patoloJinın ortadan kaldırılmasıdır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSiYON ~ 24 t

c) Hittelschmerı ( Ovulasyon Ağrı s•)

:.- Ovulasyon sırasında peritona dökülen failikül sıvısı Vf:'{a kanın oluşturduğu reaksiyona ba~lı olarak
oluşur. Siklus ıle ilişkili, akut gelişen, kısa süreli ve genellikle hafif Sf:'{ırlidir. Tek taraflı alt kadran a~nsı
olur.

ll. KRONiK PELViK AGRILAR

• Kadınlarda 6 aydan daha uzun süredir aynı bölgede persiste eden, fonksiyonel kayba neden
olan veya tedavi gerektiren alt abdomen ve pelviste hissedilen a~rı lardır. insidansı %12-20'dir.
Kronik pelvik ağrının en sık nedeni jinekolojik nedenlerdir.

a) Nedenleri:
).. linekolojik (non-siklik): Endometriozis (en sık), pelvik adezyonlar (en sık), pelvik
konjesyon, salpingoooforit, ovaryan kalınb sendromu, over tümörleri, pelvik relaksasyon
:.- Gastrointestinal: İrritabl bağırsak sendromu (en sık) re O J, ülsercıtif kolit, Crohn hastalı~ı,
divertikülit, karsinom, enfeksiyon, rekürren parsiyel ba~ırsak obstrüksiyonu, herni, abdeminal
anjina
;,.. Genitoüriner: Sistoüretrit, üretral sendrom, interstisiel sistit/a~rılı mesane sendromu, üreteral
dıvertikül ve polip, mesane karsinomu, üreteral obstrüksiyon

~ Nörolojik: Femoral nöropati, ilıoinguinal nöropati, iliohipogastrik nöropati, nörorna

:.- Kas ve iskelet sistemi: Miyofasial sendrom ve trigger noktaları, alt-sırt ağrısı sendromu (osteoporoz,
skolyoz, kifoz, spondilozis, spinal injuri, tümör, anomali)
:.- Sistemik hastalıklar: Fibromyalji, akut intermittant porfıri, abdeminal migren, konnektif doku
hastalıklan (SLE), lenfoma, nörofıbromatozis
:ı.- Psikososyal

~ Primer Dism eno r e T edavisi

Jinekolojik nedenler içinde endometriozis ve adezyonlar en sık görOiilrken; nonjınekolojik nedenler

ıçinde en sık görOien irritabl ba~ırsak sendromudur. {E-OJ)

b) Kronik Pelvik Ağrıda Tedavi

;,.. Kronik pelvik ağrı olgulannda multidisipliner yaklaşım gerekmektedir ve altta yatan nedene
yönelik tedavi yapılmalıdır (antibıyotik, SSRI).
;,.. NSAI'Iere yanıt vermeyen olgularda laparoskopik değerlendirme yapılmalıdır. Laparoskopi
sırası nda patoloji saptanması halinde tedavinin ( endometriotık odak koterizasyonu, adeıyonlan n
ayrılması) aynı anda yapılma şansı vardır. Laparoskopi sırasında LUNA (laparoskopik uterin
sınır ablasyonu) (inferior hipogastrik pleksustan gelen lıfler) veya presakral nörektomi
(süperior hipogastrik pleksustan gelen lifler) yapılabilir. Bazı olgularda a~rının giderilmesi için
histerektomi yapılabilir.

B) PREMENSTRUEL SENDROM (PMS)

• iletişimi ve günlük aktiviteyi engelleyecek şekilde davran ış bozuklukları ile karşımıza çıkan, fiziksel ve
psikolojik bulguları kapsayan ve her luteal fazda siklik olarak görülen bir sendromdur.
• Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD), ise premenstrüel sendromun şiddetli bir alt tipidir. Reprodüktif
yaşamdaki kadınların
%3-S'inde görülür. Klasik PMS tablosuna ek olarak daha a~ır psikolojik bulgular
gösterir.
242 <4 KADlN DOGUM

1. Klinik
~ Ödem ;. Gerginlik
;. Kilo alımı ~ Pelvik a~n

;. Baş ~rısı :;.. Duygu-durum de~işiklikleri

;. Meme hassasiyeti ;... Uyku d~işlklikleri
,. Halsizlik ;... Konsantrasyon eksikli~i
).- Irritabilite
ll. PHS tanısmda kriterler:
;.. Organik bir neden olmamalıdır.
:.- Semptomlar siklusun ikinci yarısında ortaya çıkmalıdır.

:.- Folllküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik ol malı dır.

).- Arka arkaya en az 2 siklus semptomlar izlenmeli ve tedavi ihtiyacı gösterecek kadar şid detli
olmalıdır.

;. Menstruasyonla semptomlar kaybolabilir.

;.. Prepubertal, postmenapozal ve gebelik dönemlerinde görülmez.
;.. Menstruasyon olmas ı şart değil, overleri korunmuş histerektomili kadınlarda da görülebilir.

lll. Etiyoloji
• Etiyolojisi net olarak aydınlatılmış değildir, ancak fizyolojik ovaryan fonksiyon tetikleyiadir. Ovaryan
fonksiyonlan n supresyonu ile semptomların kaybolması bu teoriyi güçlendirmektedir. Bununla birlikte
seroloninin miktarında ki azalmanın rolü old~u bildirilmektedir tE-l 11.
IV. Tedavi
• Semptomatolojiye yônelık tedavi yapılmalıdır. Ovulasyonun baskılanması kesin tedavidir (KOK,
GnRH analogları) .
;. Egzersiz
);. Diyet: Karbonhidrattan zengin diyet, kafein, alkol, sigara ve kakao alımının kısıtlanması
).- Kalsiyum, magnezyum, vitamin E ve B6
;... NSAİ
;. Kombine oral kontraseptif
:... Spironolakton (ödem için)
).- Bromokriptin (mastalji için)
).- GnRH analoglan
.,_ Danazol
;... Selektif serotonin geri-alım inhibitörü (SSRI) (Fluoxetine): Medikal tedavi yöntemleri
içinde en etkin ajandır
).- Anksiyolitikler: Alprozolam ve buspiron

• PHS tedavisinde östrojen ve kortikosteroidle r kullanılmaz f'--"'!1.

• PHS'c:a luteal fazda beta endorfinler düşmüştür. Oysa normal menstnlel siklusu bec:a
endorfinler folllkuler fazda azalı r, luteal fazda artar.
-
0REME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 243

VAKA
Otuz yaşında multipar hasta. her ay menstrüel siklusun ı 5.gününden sonra. elinde yüzünde şlşme, sinirlilik ve
halsizlik şikayetleri olduğu gerekçesiyle kliniğe başvuruyor. Yapılan incelemeler sonunda hastada organik patoloji
bulunamıyor.

Bu hastanın tedavi$inde en etkin yöntem a~ğıdakilerden hangisidir?

A) Danazot
B) Fluoksetln
C) Vitamin E
D) Spirinolakton
E) Bromokriptın
Has.tada._preınenstrüel sendrom tarjtlcnmektedir.

PMS tanısında kriterler

1. Organik bir neden olm a m a lıdır
2. Semptomlar siklusun Ikinci ya rı sında ortaya çıkmalıdır
3. Folliküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik olmalıdır
4. Arka arkaya en az 2 siklus semptomlar izlenmeli ve tıbbi tedavi ihtiyacı gösterecek kadar şiddetlı olmalıdır
5. Mensturasyonla semptomlar kaybol abilir
6. Prepubertal, postmenopozal ve gebelik dönemlerinde görülmez
7. Mensturasyon olması şart de~il. overleri korunmuş histerektomili kadınlarda da görülebilir
Tedavide, Ovulasyonun baskılanması kesin çözümdür. Uygulanan yöntemler·
• Egzersiz
• Di)el. karbonhidrattan zengin diyet, kafein, alkol. sigara ve kakao alımının kısıtlanması
• Kalsiyum, magnezyum, vitamin E ve B6
• NSAJD ve spironolakton (ödem için)
• Danazot
• Bromokriptin (mast.alji için)
• GnRH analogları
• Selektif serotonin aeri-alım inhibitörü ISSR!sl: Medikal tedavi yöntemleri ıs;inde ~ etkin ajao (Desipramin.
ktriptofao. feofluramjne. Buspırone.J:hlorniQra.rnine)_
• Ank'>i olitikler: Alprazolam ve buspiroo
• Cerrahi Overlerin çıkarılması soo çaredir.
Doğrw cevap: B

C) ADENOMiYOZiS (ENDOMETRiOSiS iNTERNA)

• Endometriyal gland ve stromanın miyometriumda yerleşmesidir. 40 yaş üzerinde daha sık görülmekte
olup, multiparite, erken menarş ve kısa menstrüel sikluslar risk faktörüdür.
• Postpartum endometrıtın olayı başlatan faktör olduğu ileri sürülmektedir. Di~er bir teoride endometriyumun
invajinasyonudur. ÖStrojen ba~ımlı bir patoloji olduğundan semptomlar m enapozdan sonra azalırveya
kaybolur. Adenomiyozis olgu larını n %SO'sinde leiomiyom, % 2S'inde endometriyal hiperplazı ve %10'unda
endometriozis tabloya eşlik eder.
• Klinik: Sıklıkla asemptomatik olmakla beraber semptomatik vakalarda klasik triad görülebilır.
a) Pelvik muayenede, hassas, global olarak büyümüş ve yumuşak uterus
b) Menoraji (f\1 o1, f'v o.ı. f: o.ı N- 1:!J
c) Dismenore
• Adenomiyozis klinik bir tanıdır. Ultrason ve MR tanıda yardımcıdır ancak belirleyici d~lldir. Kesin tanı
histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur.
• Tedavi hastanı n yaşına ve ferti lıte ist~ine göre değişir. Medikal tedavi ( NSAİ, KOK, progesteron veya
GnRH analogları ile menstruasyonun baskılanması) çoğunlukla başarısızdır. Uterin arter embolızasyonu
efektif olabilir. Histerektomi ıse küratiftir.
244 • KADlN DOGUM

D) ENDOMETRiOZiS
• Endometriyal gland ve stromanın uterus dışında bulunması halidır. Endometriozisin neden olduğu tam
olarak bilinmemekle beraber, östrojen bağımlı bir hastalıktır.

1. İNSİDANS VE PREVALANS
• insidansı üreme çağında %10 civarındadır. Daha çok reprodüktif çağda görülmekte olup adelösan ve
hatta HRT alan postmenapozal kadınlarda da olabilir. Pelvik ağrı ve infertilite şi kayeti olan kadınlarda
daha sık görülmektedir.

ll. RISK FAKTÖRLERi

Endometriozis risk faktörleri 1 Endometriozisten koruyucu faktörler
• lnfertilite • Multipari te
• Kızıl saçlı olmak • Lakt asyon
• Erken menarş • intrauterin sigara maruziyeti
• Kısa süren menstrüel sikluslar • VKi yüksekll iil
• Hipermenare • Bel·kalça oranı yüksekliği
• Nulliparite • Egzersiz
• Müllerian anamaliler • Meyve ve sebzeden zengin dlyet
• Doğum ağırlığının düşük olması
• Çoğul gebelik
• int rautenn DES maruziyetl
• Binncı derece akrabada olması
• Uzun boy
• Dioksin
• Poliklorinad bifenil (PCB)
• Yağ ve kırmızı etlerden zengin diyet

Daha once kontraseptıf yontem kullanımı ve sigara ile risk artışı açısından ilişki bulunmamaktadır.

lll. PATOGENEZ tN- 1"~1

• Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalıktır ve gelişiminde 4 teori üzerinde durulur:

a) Endometriyal dokunun ektopik transplantasyonu (Sampson teorisi): Menstruasyon
sırasında endometriyal dokunun tubadan retrograd olarak batın içine geçmesi ve burada ektopik
olarak yerleşmesi teorisidir. Bu teoriye göre peritoneal sıvının saat yönündeki akımı da önemlidir.
Endometriozis pelvisin solunda daha fazla görülmektedir ve rektosigmoid alana kolayca gelebilir.
Bu teori ile rektoperitoneal alan tutulumu açıklanamamaktadır IN 141
b) Çölomik epitel metaplazisi (Mayer teorisi): Buna göre periton boşluğunu örten çölomik epitel
hücreler endometriyum tipi hücrelere dönüşebilen yapıdadır.
c) İndüksiyon teorisi: Bu transformasyona bir endojen ajanın yol açtı~ı düşünülür.
d) Lenfatik veya vasküler metastaz (Halban teorisi): Retroperitoneal yayılım ı açıklar.

IV. ETiYOLO)i
a) Genetik faktörler
;,. Multifaktöryel kalıtıma sahip olup birinci derece akrabalarda 7 katıisk artışı mevcuttur. Ayrıca sistEmik
lupus eritematozus, displastik nevüs ve melanomla da ilişkisi gösterilmiştir (HLA ile ilışkili) .
;,. Ciddi endometriozisli olgular ile 7. kromozomun kısa kolunda mutasyon arasında kuwetli bir ilişki
vard ır. Farklı genetik poli morfızm ve endometriozis arasında korelasyon va rdır; hormon reseptörü,
büyüme faktörü sıstemi ve özellikle de HLA sistemi ile kuvvetli pozitif korelasyon vardır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON ~ 245
}> Steroid reseptör genetiği ile ilişki vardır. ÖStrojen reseptör gen poliformızmi ve progesteron
reseptör mRNA sentezinde defel<t saptanmıştır. Endometriotik dokularda 17·13 hidroksisteroid
dehidrogenaz tip II ekspresyonu bozulmuştu r ve buna bağlı olarak östrojen yıkımı azalır.
)o Ayrıcaartan prostaglandin E2, fokal aromotaz aktivitesini de arttırmaktadır. Bu sayede yüksek
düzeylerde lokal östrojen üretilmekte ve tezyonların devamlılı~ ı sa~lanmaktadır.
b) Immünolajik faktarler ve inflamasyon
ı,. Ektopil< dol<uya karşı ortaya çıkan immün tolerans ve subklinik peritoneal Inflamasyon mevcuttur.
• İmmun tolerans: Endometriozisli kadınlarda hücresel ve humoral ba~ışıklıkta d~işim ler
bulunmuştur. Bu hastalarda artan humoral immün yanıt ve makrofaj aktivasyonu, azalan T
hücre ve naturel killer hücre fonksiyonu ve artan otoantikor düzeyleri saptanmıştır.
• Subklinik peritoneal inflamasyon: Peritoneal sıvıda beyaz küre (özellikle aktive rnakrofaj),
sitokinler, büyüme faktörteri ve anjiogenetik faktörter artmıştır. Bu inflamasyonda asıt sorumlu
olan TNF·o 'dır. Ayrıca CRP, serum amiloid A, membran kofaktör protein- ı, interlökin 6-
8 kemokin reseptör l 'in artışı inflamasyon orij inli bir hastalık oldu~unu ortaya koymaktadır.
c) Çevresel faktörter ve dioksin

V. YERLEŞiM YERi
• En sık yerleşim yerteri pelvik organlar ve peritondur. Bronşlarda ve yara skarlarında da görülebilir tE-
cm.
• Sıklık sırasına göre yerleşim yerleri:
ı. Over üzerinde(% SO) (en sık)
2. Douglas çukurunda
3. Uterosakral ligamentte
4. Posterior uterus
5. Posterior broad ligament

Ekstrapelvik endometriozis (%1-2) en sık intestinal traktüsü tutmaktadır (özellikle

kolon ve rektum).

-
Otuz dört yaşında son 8 aydır her menstruasyonda şiddetli dismenoresi olan hastanın yapılan ultrasonografısinde
sağ overde 5 cm çaplı y~n internal ekolar içeren kistik oluşum gözleniyor Beyaz kOre sayımı ve c-reaktif proteini
normal sınırlarda. beta hCG Ise H negatif olarak tespit ediliyor.
VAKA

Ca 125 düzeyi normalden yüksek çıkan hastada ön tanını ı. aşağıdakilerden hanRisldJr?

A) Tuboovaryan apse 8) Endometrioma
C) Kronik ektopik gebelik 0) Pyosalpenks
E) Morgagni kisti
Olguda öncelikle dismenore tarif edilmekte olup beraberinde sekonder dismenoreyc:- en sık neden olabilecek
endometriomanın ultrasonografık görüntüsü betimlenmektedir. Ca ı 25 dOzeyi, Oreme ça~ndaki kadınlarda
jinekolojik ve non jinekolojik pek çok durumda yükselmesine ka~ın endometirozisin tanı ve tedavi sonrası
rekürrensin takibinde de oldukça de~erlidir.
Endometrioziı;· Endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında herhangi bir yerde yerleşim
göstermesidir.
insidans: reprodüktlf yaş grubunda % 3~ ı O, infeıtilite grubunda % 25~ 3 5
Eıı sık yerle~im yeri overlerdir. Bunu uterosakral ligamanlar ve Douglas oeritonu izler. ancak yOcudun her yerinde
gözlenebilir. • • •
En sık ekstrapelyik görüldüW yer kolon ye rektı.ımdur.

Doğnı uvap: ?
-
246 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Otuzdört yaşında hasta, gravida O. üç yıl lık primer infeTtilite ile klin i~e başvuruyor. Öyküsünde derin dıspa roni ve
pelvik a~n mevcut olan hastaya yapılan ultrasonografide sağ overde 6 cm'lik kitle tespit ediliyor. Pelvik muayenede
posteıior forniks hassas ve noduler. uterus retrovert ve fikse olarak palpe ediliyor.

Bu hastada en olası tanı aşagıdakilerden hangisidir?

A) Plastrone apendisit 8) Endometrioma
C) Kronik ektopik gebelik 0) Pyosalpenks
E ) Tubaovaryen apse

Bu olgu dört dörtlük endometrioma kliniği sergilemektedir Özellikle infertilite vaka sorulannda mutlaka
düşünülmelidir.

Doğru cnap: B

VI. KLINiK (N- 17)

• Hastalar ileri hastal ıkta bile asemptomatik olabilirler ancak semptomlar da çok çeşiti id ir.
ı. Kronik pelvik a~rı
2. Dismenore (özellikle sekonder)
3. Disparoni
4. İnfertilite
• Reprodüktif yaş grubunda kronik pelvik ağn, disparoni ve inferlilite problemi olan her hastada
endometriozis akla gelmelidir.

a) Ağn

).o En yaygın görülen semptom pelvik ağ n olup, premenstrüel a~n, dismenore (özellikle sekonder),
kronik pelvik ağrı, d ısparoni veya bel ağrısı ka raktennde olabilmektedir. Ağrı ~u zaman bilateraldir.
Erişkin bir kadında yıllar sonra dismenore başlaması endometriozisi çağrıştırmahdır.

>- Hastahğın yaygınlığı ile ağn arasında zayıf bir korelasyon vardır. Yayg ı n hastalığı olanlarda
bazen hiç ağrı olmaz iken sadece minimal hastalığı olanlarda şiddetli pelvik ağrı olabilir. Ağrının
karakteri derin infiltratif lezyonun anatomik lokalizasyona bağlıdır.

b) infertili te
).o Endometriozisi olan kad ınlarda aylık fekundite oranı azalır. Hastalı~ın evresi ile aylık fekundite
ve kümülatif gebelik oranı arasında negatif korelasyon vardır.
).- Orta veya şiddetli endometriozis pelvik adezyonlara yol açarak pelvik anatomiyi ve tüp-over
i li şkisini bozar, tubal okluzyona ve periovaryal adezyonlara yol açarak inferlilite nedeni olabilir.

;.. Bununla birlikte pelvik anatominin etl<ilenmediği hafif endometriozis olgulannda da infertilite
ortaya çıkabilir. Bu olgularda infertilite nedeni anovulasyon (olgulann % 15-JO'u anovulatuar),
luteinize rüptüre ol mamış follikül i nsidansında artış, luteal faz defekti, periton sıvısı nda artmış
prostaglandin F2o ve E2 (iskemik değişimler sonucu tubal motılite ve transport, implantasyon bozulur;
uterin kontraksiyon lar artar, dismenore gelişir) ve immünolajik (periton sıvısında artmış makrofujiann
spermleri fagosite etmeleri, azalmış hücresel immünite ve otoimmün) nedenler olabilir.
).o Endometriozisi olan kadınlarda inseminasyon sonrası kümulatif gebelik oranı ve tu bal faktöre göre
İVF sonrası embriyo implantasyon oranı da azalır.

c) Ekstrapelvik endometrioziste klinik

:.- Ekstrapelvik endometriozis sıklıkla asemptomatiktır ancak semptomatik olanlarda siklik patern
önemlidir. Kolorektal tutulumu olan olgularda gastrointestinal semptomlar (bu lantı, kusma,
dlstansiyon) ortaya çıkabilir.
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi- JiNEKOLOJi- KONTRASEPSIYON ll' 247

).o Akci!)er tutulumu sonucu menstruasyon dönemlerinde " katameniat pnömotoraks" denen sağ
pnömotoraks, menstruasyon döneminde hemoptizi, SSS tutulumu sonucu " katamenial nöbetler"
gelişebilir.

).. Üreteral tutulumlarda dizüri ve hematüri olabilmektedir. Umbilikusta görülebilmektedir.

DaJak d ı şı nda bOtün organlarda tutulum izle nmiştir.

d) Abortus
). Endometiroziste spontan abortus riski artmaktadır. Medikal ve cerrahi tedavi de spontan
abortus riskinı aza ltm amaktadır. Yardımcu üreme teknikleri sonrası da abortus riski yüksektir.

-
Endometriozisle tekrarlayan gebelik kayıpları arasında ise bir ilişkisi yoktur.

VAKA
Yırmisekiz yaşında. 3 yıllık evli, adetleri düzenli, primipar hasta; her ay çok şiddetli dismenore lle acil servise
başvuruyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Ra him içi araç

B) Endometrioma
C) Pelvik konjesyon
O) Adenomiyozls
E) 1\ıbaovaryen apse
Hastada sekonder dismenore tariHenınektedir ve sekonder dismenorenin en sık nedeni endometriozıstir

SEKONDER OISMENORE

Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar

Altta yatan bir pelvlk patolojiye bağlı olarak ortaya çıka r.

Anovulatuar sikluslar sonrası gelişebilir

~neden endometıiozıstiL ... Aynca adenomyozis. RIA, pelvik konjesyon. over kistleri veya tümörler. PID,
myoma uteri, uterin polipler, Asherman sendromu. konjenital uterin malformasyonlar, servik.al stenoz, imperfore
hymen, transvers vajinal septuro nedenler arasındadır.
Ağrı genelllkle menstura syondan 1-2 hafta önce ortaya çıkar ve kanamanın kesilmesini takip eden
birkaç gün Içinde son bulur.
Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kaldınlmasıdır. NSAID ve KOK'Ier tcdavide primer dismenoreye oranla
daha etkisizdir.

PRiMER DISMENORE
Ağrılı mensturasyonlara eşli k eden her hangi bir pelvik patoloji yoktur.
Menaeşta n 1-2 yıl sonra, ovulatuar slklu slar geliştikten sonra ortaya çıkar.

Mmış eodometrial prostaRiaodjn üretimi en önemli nedendir lendometdumda~ .salınımLaila!l.. • • .. •

Airı mensturasyondao birka~ saat Oru:e veya meosturasyonla birlikte başlar ve 48--72 saat sGrer Tabloya bulantı.
kusma ve diyare eşlik edebilir.
Tedavide N SAID (mefenamik asid. naproksen) ve KOK kullanılır. Bu tedavileri 4-6 siklus boyunca kullanan kadında
herhangi bır sonuç alınamazsa diagnostlk Japaroskopi yapılmalıdır.

Doğrv cevap: B
248 • KADlN OOGUM

VII . TANI
• Muayenede birço~u anormal bulgu vermemekle birlikte, uterosakral ligamentlerde ve douglasda
nodülarite hissedilebilir. Fibrotik dokunun çekmesine yönelik serviks laterale do~ru yer de~iştirebilir
ve i~ne ucu şeklinde daralmış servikal os görünümü olabilir. Rektovajinal septumda a~ rılı şişkinlik,
tek taraflı ovaryan kistik genişleme tespit edilebilir. İleri hastalıkta uterus arkaya fiksedir, tuba ve
overin mobilitesi azalır.
• Transvajinal ultrasonografinin peritoneal endometrioziste tanısal de~erl yokken, ovaryan
endometriomanın tanısı ve ayırıo tan ısında sensitivite ve spesifitesi yüksektir. 1 cm'den büyük
mesane ve rektum rıodullerinin tanısı da transvajinal ultrasonografi ile konulabilir.
• Görüntüleme yöntemlerinden HSG, BT ve MRG de endometrıozisli olgularda kullanılabilir; ancak
primer tanı yöntemleri d~ıldirfer.
• Tetkıklerde CA12S değeri orta ve ciddi endometrioiziste belirgin yüksektir. Ancak CA12S
tanıdan çok tedavinin takibinde değerli bir belirteçdir.
Klasik olarak endometriozis laparoskopi ile araştırılır. Endometriyal bez ve stromanın
uterus dışındaki ektopik alanlarda histopatolojik olarak gösterilmesi kesin tanıyı koydurur
\ '15/.

• Erken safhada periton yüzeyinde berrak sıvı içeren vezikuller izlenır. Vezikül içine kanamalardan
sonra etrafında skar dokusu da olan karakterisik barut yanığı görünümü oluşur. Endometriotik
implantların hemasiderin yüklü makrofaj ve lenfasitler tarafından çevrildi~ i görülür ve köpük hücresi
olarak adlandırılırlar.
• Makroskopik olarak endometriozis lezyonları 3 şekilde görülür:
a. Endometriozisin ilk evresindeki aktif lezyonlar kırmızı olarak Izlenir.
b. Lezyonlar ilerledikçe siyahlaşırlar.
c. Latent veya sessiz, iyileşmiş inaktif odaklar ise beyaz olarak izlenir.
• Overde sekonder oluşan kistıere endometrioma ( çukulata kistleri) denir. Daha ileri bir pelvik
veya intestinal hastalı~ın göstergesi olup endometriomalann sadece %11 izole olarak görülmektedir.
Sıklıkla overin ön yüzündedir.

• Derin infiltratif endometriozis; S mm'den daha derin peritoneal yerleşimf ifade eder. Diğer
peritoneal ve ovaryan endometriozis formları ile birliktedir.

• Endometrioma ve denn ınfıltratif endometriozisli (>S mm) hastaların c;otunda peritoneal hastalık
vardır.

• 4 cm'den bilyOk endometriomalar ve derin infiltratif hastalık malıgnıteden ekarte edilebilme adına
hıstolojik olarak konfirme edilmeldir.

VIII. SlNlFLANDlRMA: IA-/0/

• Sınıflandırma hastalığın yaygınlığını gösterir. Hastalığın yaygınlığı ile ağrı arasında zayıf
bir korelasyon varken, infertilite prognozu ve tedavisi için değerlidir. Endometriozis evresi
ile cerrahi sonrası spontan kümülatif gebelik oranlan arasında negatif korelasyon vardır. Skor lS-70
arasında iken gebelik oranı azalır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON _. 249

Cul de sac'ın komplet obliterasyonu tek başına en yüksek skoru oluşturmaktadır. · 1OJ

IX. TEDAVi
• Endometriozisin önleyici birtedavisi olmadığı gibi kesin birtedavisi de yoktur. Tedavide tıbbi,
cerrahi veya her ikisi de kul lanılır. Tedavideamaç odakları elimine edilmesiyle beraber a~rı ve infertilitenin
dOzeltilmesidlr. Klinik profilden ba~ımsız olarak asemptomatik bile olsa tedaviye başlanmalıdır. Çünkü
endometriozis belirgin ilerleylci bir hastalıktır ve bir yıl içerisinde %30-60 ilerleme gösterir.

Medikal tedavi sadece atrının giderilmesinde endikedir, ancak medikal tedavi ile fertilıtc oranları
d~iştirilenıemektedir '' 1.

a) Medikal Tedavi
}. Amaç ektopik odak.lann atrofiye edilmesidir: Bu nedenle de ya yalana bir gebelik hali (KOK, progestinler)
ya da menopoz halı (GnRH anal~u, danazol) oluştu rulmaya çahşılır. (1\,/ 9.>. t-9H. IIJ 12J

iS. Endomctriozis bağlı ağrıların medikal tedavisinde kullanılan ajanlar

• Progestagenler.
- Medroksiprogesteron asetat. megestrol asetat, dıenogest. linestrenol, didrogesteron.
noretindron asetat. LNG-RIA
• Antiprogestinler:
- Gestrinon. danazol
• GnRH Agonistlerı:
- Leuprolid, goserelin, buserelin, nafarelin, triptorelin, histrelin, deslolerin
• Kombine Oral Kontraseptlf
• Progesteron Antagonistleri:
- Mifepriston. onapriston
• Aromato:ı inhibitörleri:
- Anastrazol, fadrazol , letrozol
• SERM.
- Raloksifen
250 ~ KADlN DOGUM

Endometrio~ise b:ı~lı dismenore tedavisinde oral olarak en sık kullanılan non steroid anti-inflamatuar ilaçlar;
ibuprofen, naproksen, naproksen sodyum, mefenamik asit ve ketoprofen

ı. Progestinler: Endometriotik dokuda önce desidualizasyon sonra atrofi yaparak etki gösterirler tE-12}.
Medikal t edavide ilk seçenektirler. Bu amaçla en sık depo MPA 6 ay süreyle uygulanmaktadır
(progestinler ıçınde en etkili alandır). Diğer kullanılan ajanlar megestrol asetat, dienogest, linestrenol
ve didrogesterondur. Kırılma kanaması geliştiğinde hastaya ekzojen düşük doz östrojen verilebilir
1 1J. Levo norgestrel sal g ılaya n rahim içi araçlar, peritoneal ve rektovajinal endometrioziste
endometrıozıse ba~ll ağrıyı, cerrahi sonrası dismenore rekürrensinı ve rektovajinal nodül volümünü
belirgın azaltır.

2. Kombine oral kontraseptifler: 6-12 ay sürekli aralıksız kullanılarak yalancı gebelik hali oluşturulur. Sil<lik
kullanılması da endometrlozis gelişimi ve rekürrensini azaltır. içeriklerindeki progestinler ile endometriotik
odaklarda desidualizasyon ve atrofi oluştururlar. Bu etkileri ile dismenore ve pelvik ağrıyı azaltırlar.
3. Progesteron antagonistleri: Bir progesteron reseptör modülatörü olan bu ajanlar (mifepriston,
o napriston), endometriyum üzerindeki antiproliferatif etkileri ile endometriozisi suprese ederler.
4. Antiprogestinler:
i. Danazol; bir 17-a-etinil t estosteron derivesidir.

'5. Etki M ekanizmaları

• GnRH ve gonadotropin sekresyonunu suprese eder.
• Steroidogenezi direkt inhibe eder.
• Ostroıen ve progesteronun metabolik klirenslerini amırır.

• Endometrıyal androjen ve progesteron reseptörlerine agonistik ve antagonistik etki oluşturur.

• Danazot bu etkileri ile yüksek androjenik ve d~ük östrojenik bir ortam oluşturur
(ya l a ncı m enopoz hali) tE-071. Danazot serum Ig'lerinde azalma, C3 seviyelerinde azalma ve
C4 seviyelerinde yükselme, serum otoantikorlarında azalma yaparak, heredite r anjioödem,
otoimmün hemolitik anemi, SLE ve ITP gibi otoimmün hastalıklarda da tedavi edicidir
Danazol karacığerde metabolize olur.
Fetusta yüksek androjenik etkisi olduğund a n mutla k kontraseptifte birlikte
kull anılmalıdır.

ii. Gestrinone: Androjenlk, antiprogestajenik, antiöstrojenik ve antigonodotropik özellikleri olan bir

19- no rtestosteron derivesidir.

is. Etki Mekanizmalan

• Serbest testosteronu arttırır.

• SHBG'yi azaltır (androjenik etki).

• Serum estradiol düzeyini azaltır (antiöstrojenik etki).
• LH seviyesini azaltır.

• LH ve FSH salınımını bloke eder (antigonadotropik etki).

Endometriotik implantların hücresel düzeyde inaktivasyonuna ve dejenerasyonuna sebep olur.

Yarılanma ömrü uzun olduğundan (28 saat) haftada 1-3 kez verılebılır. Yan etkileri danazaiden
daha hafif geçti~irıden hastalar tarafından daha iyi tolere edılir.
 ÜREME ENOOKRINOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON _.. 251

• Fetusta yüksek androjenik etkisi olduğundan mutlak kontraseptifle birlikte

kullanılmalıdır.

5. GnRH agonistleri: Medikal ooferektomiye neden olurlar. GnRH a na log la rı adeıyonları da

-
azaltma ktadırlar.

VAKA
Otuz beş yaşındaki hastada endometriozis tedavisi için GnRH agonisti kullanılması planlanmaktadır.
Aşağıdakilerden hanshi bu teda~tide beklenen -;onuçlardan birisı ddildjr?
Al Medikal ooforektomi yapmak ıçin kullanılabilir.
B) Sıcak basması başlıca yan etidsıdır
Cl Tedavi başlangıcında geçici olarak FSH ve LH'da artma olur.
D) Kemik mıneral dansitesinde artmaya neden olur.
El Upid proflll üzerine olumsuz etkisi yoktur.

GNRH AGONiSTLERi

Gonadotropin sekresyonunu ve ovaryan steroidogenezi baskılar. Tedavi yan etkileri nedeniyle 6 ay ile
sınırla ndırılmalıdır. Maksirnal kemik dansitesine ulaşmamış kızlarda kullanılmamalıdır.

GnRh kullanı mı trabeküler kemik mineral kaybına neden olur. Bu etki ilaç keslldikten sonra tam olmasa da
düzelir. Kemik üzerine olumsuz etkiyi azaltmak ve vazomotor semptomların önüne geçmek amacı ile tedaviye
östrojen. eklenebilir, bu yönteme add back tedavisi denir.

GnRHa uygulanmasın ı takiben. GnRH reseptörlerinin uyanlmasına sekonder depolanmış gonadotropinlerin

salınımı gerçekleşır Agonist uygulamasını takiben ortaya çıkan bu geçici deşarj etkisıne flare- up etki adı verilir.
Takiben uzun süreli ve sürekli agonist uygulanmasına bağlı olarak. uzun süreli reseptör blokajı nedeniyle down
regülasyon meydana gelir ve gonadotropin sekresyonu azalır ve ovaryan steroıd sentezı kastrasyon seviyelerine
düşer. Medikal ve geri dönüştü hlpogonadizm (hlpoöstrojeneml k ortam) meydana gelir Klinik etkisi ilk
uygulamayı takip eden 48--72 saat içinde ortaya çıkar Agonistler aynı zamanda GnRH reseptör sayısını da azaltırlar
ve böylece klinik et ki potansiyelize olur.

CnRH agonistlerlnln kullanıldıkl;ırı yerler:

• Ovulasyon indüksiyonunda
• Puberte prekoks
• Puberte tarda (flare-up etkiden yararlanılır)
• Ovaryan kaynaklı hiperandrojenizm
• Endometriozis
• Hormon bağımlı kanserierin tedavisinde
• Premenstrüel sendrom
• Kronik pelvik a~rı
• Disfonksiyonel uterus kanaması (DUK)
• Myoma uteri
Doğn. cevap: D

6. Aromataz inhibıtor1eri: Endometriozise bağlı a~ rıyı azaltmaktadır ancak dl~er hormonal medikasyonlarla
kombine edilmelidir.
7. SERM'Ier: Ralaksifen hayvan modellerinde endometriozisin regresyonunu sa~ lamıştır.
252 • KADlN DOGUM

Endometriozlsli olgularda danazol, GnRH agonistleri ve gestr inon ile yapılan m edikal tedavilerden
ve cerrahiden sonra CA 125 seviye.s i düşerken, Hedroksiprogesteron asetat ile yapılan tedaviler
so nrasında düşmemektedir. T e davi sonrası yükselme rekürrens ile ilişkilidir.

b) Cerrahi Tedavi
). Çoğunda laparoskopi kullanılır. İleri evre hastalıkta ve fertılite arzusu olmayanlarda laparotomi
yararlıdır. Cerrahi tedavi infertilite, endometrioma ve medikal tedavinin etkisiz olduğu
pelvik ağrıda uygulanmaktadır.
J. İnfertlllte problemi olan olgularda konservatif cerrahi tercih edılir. Laparoskopi tercih edilmelidir.
Amaç; tum endometriotik implantlann destrüksiyonu, adezyonların açılması ve pelvik
anatominin restorasyonudur. Hafif veya minimal endometnoziste bile cerrahi sonrası aylık
fekundite ve kumülatif gebelik oranı artar.
). Ovaryan endometrioma gelişmesi durumunda; yüzeyel lezyonlar koterize edilebilir, 3
cm'den küçük çaptakiler aspire edilebilir ve kist duvarı koterize edilir. 4 cm'den
büyük çaptakilerde ise fertilite üzerine daha faydalı oldu~u ıçın kistektomi yapılmalıdır .
Rekürrens riskini en aza indiren etkin t e davi yöntemi ise kistektomidir
(~ 071.
Çapı 4 cm'den büyük olan ovaryan endometriomaların laparoskopik olarak çıkarılmaları
(kistektoml) fe rtilite oranlarını arttırmaktadır.

Jo. Medikal tedviye yanıt vermeyen pelvik ağrıda LUNA ve presakral nörektomi uygulanabilir.
Hastalı~ın tamamen ortadan kaldırılması için daha radikal cerrahi gerekebilir; uterus, overler ve
tüm implantlar çıkarılır.

X. PROGNOZ
• Endometriozis anlamlı oranda progressif (%30-60) ve kronik bir hastalıktır. Cerrahı veya medikal tedaviden
sonra rekürrens oranı yüksektir.

a) Rekürrens
Y Rekürrensi belirleyen risk faktörleri; hastalığın evresi, takip süresi ve daha önce cerrahi
yapılıp yapılmamasıdır. Sağ tarafta ve genç hastalarda daha fazla rekurrens görülmektedir.

, Medikal tedaviden 6 ay-2 yıl sonra rekürrens olmaktadır ve endometriozisin cıddiyeti ile pozitif
korelasyon vardır.
, Cerrahi yapılan hastaların %20'sinde 5 yıl içerisinde a{jrı tekrar ortaya çıkmaktadır. Postoperatif
medikal tedavi ağrıyı azaltmaktadır; ancak ağrının ve hastalığın rekurrensini azaltrnamaktadır.
;... Postopreatif düzenli OKS kullanımı endometrioma rekürrensini önlemektedir.

b) Endometriozis ve kanser
J. Endometriozisi olanlarda endometirioid ve berrak hücreli over kanseri, melanom ve
non- Hodgkin lenfoma riski artar.
 .. 253

PELViK KiTLELER
(VAKA TAKDiMLERiYLE BERABER)
A) MlYOMA UTERi
(LEiOMiYOMA, FiBROMiYOMA, FiBROiD)
• Kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvik kitle ve 35 yaşından sonra en sık görülen genital
traktüs tümörüdür. tE 081 Kapsulü olmayan, ancak sınırları belirgin (psödokapsüllü), düz kas ve fibröz
elemanlardan oluşan, benign uterus tümörüdür.
• Kadınl ard a en s ık laparot omi v e histerektomi nedeni m i yomla rdı r. Genellikle aile ôyküsü
mevcuttur. Obez kadınlarda ve siyah ırkta daha fazla görülmektedir.
• İnsidans yaşla birlikte de~işkenlık göstermektedir (%30-70). 35 yaşında %40 izienirken SO yaşında
yaklaşık %70 izlenmektedir. Miyomların çoğu yavaş bir şekilde büyüme gösterir. 35 yaşından sonra
büyüme hızı azalmaktadır.

1. ETiYOLO)i
• Etiyoloji net olarak belirlenmemiş olsa da genetik, hormonal ve büyüme faktörleri ile ilişki leri
tanımlanmıştır.

a) Genetik faktörler: Miyomlar miyometriumun düz kas hücrelerinin monoklonal tumbrüdür ve

%40 kromozomal anamaliler içermektedir.
b) Horm onal faktörler: Miyomlar puberteden önce nadir görülmektedir, en sık üreme ça~ındaki
kadınlarda görülmektedir ve postmenapozal dönemde regrese olmaktadır.

c) Büyüme faktörl eri: Düz kas hücreleri ve fıbroblastlardan lokal büyüme faktörleri salgılanmaktadır
ve miyom büyümesini stimule etmektedirler. Miyom dokusundan birçok büyüme faktörü aşı n miktarda
üretilir; TGF-p, bFGF1 EGF, PDGF, IGF ve prolaktin

ll. RiSK FAKTÖRLERi

• Yaş: Insidans yaşla birlikte artmaktadı r.
• Erken menarş
• Aile hikayesi: Birinci derece akrabalarında mlyomu olan kadınlarda risk 2,5 kat artmaktadır.
• Etnik köken: Siyah ırkta 2,9 kat daha fazla görülmektedir.
• VKİ yüksekliği ve obezite
• Diyet: Kırmızı etten zengin diyette insidans artarken, yeşil sebzeden zengin diyette azalmaktadır.
• Po likistik over sendromu: Risk artar.

Egzersiz. multipari te, sigara, kombıne oral konuaseptif kullanımı ve posmıenopoz.al dönemde olmak mıyom
insidansını ıwıltır.

• Daha önce CYBH öyküsünün olması (HSVI-II, CWJ, EBV, klamidya), RIA kullanma hikayesi veya talk
pudra maruziyeti ile insidans arasında ilişki yoktur.

lll . SlNlFLANDlRMA
a) intramural miyomlar: Miyometrıuma yerleşen bu miyomlar en sık görülen tiptir.
Uterusu simetrik olarak büyüten tek bir miyom varsa buna Kugel mlyomu denir.
254 <4 KADlN DOGUM

b) Submüköz miyomlar: Endometriyumun hemen a l tında yerleşir. Büyüdükçe endometriyal kaviteyi

tümüyle doldurup uterusu büyütebilir. Bazen serviksi gen işletip dışa rı çıkabilir ki o zaman vajene doğmuş
miyom adını alır. Vajene d~ muş miyomlar genellikle enfeksiyonla birlıktedır. Anormal uterin kanama
submukozal miyomlarda sıktır.
c) Subseröz miyomlar: Miyom uterus serezasının hemen altına yerleşmişti r. Genelllkle uterusu asimetrik
büyütü r. Bazen batın boşl uğuna doğru uzanır, büyüdükçe bir sapla bağ la na n mıyom halini alır (saplı
miyom). Nadiren bu mıyom ka rın duvarı, omentum, mezokolon g ıbi bır yere yapışır; buradan beslenmeye

-
başla r ve sonra sapı dejenere olarak kaybolur; buna parazitik miyom den ır.

VAKA
Tekrarlayan &ebellk kayıpları olan bir hastada aşağıdaki myomlardan haneio;inin eörülme olasılığı
daha fazladır?
A) intralıgamenter B) Subseröz
C) SubmOköz D) Intramural
E) Parazitik
MYOMA UTERiDE KLiNiK

Uterln lelomyomlar sıklıkl a ASEMPTOMATİK tir.

ANORMAL UTERiN KANAMA IAUKI: En sık rastlanan semptomdur ve en sık menorajlye rastlanır. ikinci
sıklıkta intermenstruel kanama gözlenır.

Pelvlk a{!rı Genellikle deJenere olduklarında ve vasküler oklüzyon (torsiyon) geliştiğinde ortaya çıkar. Ancak
bazı saph submuköz myomtar uterus kontraksiyonianna sebep olarak ritmlk olarak aArıya neden olabilirler.

Pelvlk ba sı buleuları : Sık ıdra ra çıkma, üreteral kampresyon sonucu akut ve kronik üriner obstrüksiyon.
hidroüreter, hıdronefroz ve rektal bası neticesinde kabızlık veya tenesmus
Batında kitle Özelllkle zayıf olgularda gözlenebilir.

infertlllte Ara sıra infertilıteye neden olabilirler. Komulara yerleşerek. endoservikal kanalı tıkayarak ve
blastokistın ımplantasyonunu engelleyerek. serviks-tuba mesafesini artırıp spermlerln tubaya ulaşmasını
engelleyerek, uterus k.avıtesinin normal ya pısını bozup düşüklere ve tekrarlayan t~ebelik kayıplarına neden
olarak ın fertilite nedeni olabilirler.
Öıetlikle..submuköz myomlar: kayjteyj bozup t ekrarlayan dü~üklere sebep olabilirler..
Hipertı.nı.lyon ~e poll)lteml c Myom tarafından üretilen eritropoietin artışına ba~lıdır ve asit, pedınküllü bir
myomun torsiyonu yada paraziter bir myomun omental damarlan obstrüksiyonu sonucu gelişebilir.

-
Doğru c~ap: C

VAKA
Otuz yaşında , G2P2 olan hasta yıllık jinekolojik kontrol için jinekoloji kli~lni~e başvuruyor Hastanın herhangi
bir semptomu yoktur Yapılan muayenede; hassas olmayan, irregüler konturlu uterus tespit edilmekle beraber;
adneksiyal patoloji bulunmuyor. Vulvar veya vaginal lezyon tespit edilmiyor.
Bu hac;ta Için rnj)hı:ıı myom tipi aşagıdakilerden hangisidir?
A) Anteıior intramural.submüköz myom (4 cm.)
B) Subseröz pedünküle myom (5 cm. )
C) Submüköz pedünküllü myom (3.cm)
0) Posterler submuköz myom (5 cm. )
E) Anterior intramural myom ( 12 cm. )
Subseroz pedünküllü fibroidler genellikle asemptomatiktirler. Anterior yerleşimli bUyük myomlar genellikle;
mesane basısı nedeniyle üriner semptomlar verirler. Posterior yerleşimli büyük myomlar genelde GIS semptomlan
verirler. Submüköz myomlar ise genellikle düzensiz kanama ile seyrederler.

Bu olguda semptom olmadığı için ön planda subseröz myom düşünülmektedir.

DoğnA cevap: B
-
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ~ 255

VAKA
Yirimiki yaşında G2 PI olan, '30 hartalık gebe hasta klini~e rutin kontrol için başvuruyor. Daha önceki takiplerinde
patoloıı saptanmıyor. Yapılan ultrasonografıe 8x.6 cmlik subseröz myoma uteri tespit ediliyor.

Bu hasta me\'cut myom sebebiyle a~gıdakllcrden hangisi için en fazla risk <~ltındadır?

A) Makat prezentasyon Bl Cestasyonel dlabet

C) Gebeliğin indükledıği hipertansiyon DI Plasenta accreata
E) Tek umblikal arter
Cebelikierin %5'inde uterusta myom vardır. Büyük bir çoğunluğu gebeliği etkilemez. Büyük myomlar obstetrik
komplikasyonlara yol açabılirlcr (obstetrik komplikasyon riski: %'35).
- Abortus
• Erken gebelik kan a malarına ve anteparturo kanamalar
~ Preterm eylem, erken membran rüptürü
- Malprezentasyon
- Plasenta retansiyonu ve postpartum hemoralilere yol açabilir
- Plasenta ye rl eşme anomaUsi artar (özellikle submuköz myomlardal.
-Yumuşak doku dlstosllerl: Özellikle servlkal ve saplı subseröz myomlar doğum kanalınıtıkar

Myomların %20-'30'u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 1O haftada en fazladır.

Kırmızı dejenerasyon en sık görülen tip olup akut batını taklit eder.
En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktır. Sonuç alınamazsa önce narkotik analjezik hala
başarısız ise laparotomi yapılır Postoperatif dönemde olguya tokelitık tedavi verilir.

Gebelik esnasında myomektomj hem kan kaybının fazla olacaW hem de fetal kayıba neden olacaeı ı,ın
önerilm ez.
Sezaryan esnasında gebe uterusunda myomektomi yapılması tercih edilmez Postpartum evreele uterin
kontraksiyonlara engel olarak atonl geli§imine neden olabilirler. Sezaryen esnas ınd a aynı lnslzyondan
çıkanlabilecekse ve saplı subseröz i se myomektomi yap ı labilir.

Bu olguda myom subseroz yerleşimli olduğu içın. plasenta previa ve plasenta dekolmanı ön planda düşünülmez.

Doğru cevap: A

d) İntraligamenter miyomlar: Subseröz miyom lig. latum içine buyurse bu adı alır. Üreter ve iliak
damarlara olan komşul u kları nedeniyle cerrahileri zordur.
e) Servikal miyomlar: Serviksten köken a lırlar. Parametriuma doğ ru büyüduklerınden cerrahileri
zordur.
f) İntravenöz leiomiyomatozis: Nadirdir. Miyom parametrium ve lig. latum venleri içerısınde polipoid
tarzda ilerler.
256 ~ KADlN DOGUM

• lokatizasyonuna Göre Miyomlann FIGO Sınıflaması: Submukoz, intramural, subserozal ve

transmurat olarak sınıflandırılmaktadır.
;... Tip 0: İntrakaviterdir ve tamamen kavitede bulunur (sa plı submukozal miyom)
,. Tip 1: %50'den azı miyometriumun içerisinde olan submükoz miyom
;... Tip 2: %50 veya fazlası mlyometiriumun içerisinde olan submükoz miyom
:,. Tip 3 : İntrakavlter komponenti olmayan ve endometriyuma bitişik myom
;... Tip 4: Endometriyum veya serozada ekstansiyona neden olmayan intramural miyom
;. Tip 5 : En az %50'si intramural olan subserozal miyom
,. Tip 6 : % 50'den azı ıntramural olan subserozal miyom
;. Tip 7: Saplı subserozal miyom
:,. Tip 8: Miyometriumla ilişkisi olmayan miyomlar; servikal, raund veya broad ligamentindeki miyomlar,
parazitik miyarnlar
,. Transmurat miyomlar {hibrid miyomlar): Endometiral ve serozal yüzeyin her ikisi ile ilişkide
olan miyomlardır. önce endometirum sonra seroza ile ilişki numarası not edilir (örnek tip 2-5).

3 4
2-5
o 1
6 2
s
7

Miyarnların FiGO sınıflaması

 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ı.- 257

IV. DE)ENERASYONLAR
a} Hyalen dejenerasyon: En sık görülen dejenerasyondur. Düz kas hücrelerinin fibröz bağ dokusu
ile dolmasıyla karakterizedir.
b) Kistik dejenerasyon: Hyalen dejenerasyonun devam etmesi durumunda, miyomun belli bölgelerinde
Ilkefaksiyon sonucu kistik alanlar gelişir.
c) Yağlı dejenerasyon: Nadiren şiddetli hyalen dejenerasyonda miyom sarı renkli, yağlı bir görüntüye
sahip olabilir.
d) Kalsifık dejenerasyon: Daha çok postmenapozal kadınlarda ve subseröz miyomlarda görülür.
Bazen direkt batın radyografilerinde izlenebilir.
e) Hemorajik dejenerasyon
f) Nekrotik dejenerasyon: Saplı subseröz miyomların torsiyonu sonucu ortaya çıkar. Akut batın bulguları
gösterir.
g) Kırmızı (karneöz) dejenerasyon: Nekrotik dejenerasyonun bir alt grubudur. Gebeiiiete sıklıkla
gözlenir. Tümörün hızlı büyümesine bağlı gelişen iskemik, nekrotik dejenerasyondur.
h) Malign (sarkomatöz) dejenerasyon: En az görülen dejenerasyondur.

V. KLiNiK
• Miyomlar ço~unlukla asemptomatiktirler (E-02. 'V-081 En sık karşılaşılan ve en sık cerrahi
endikasyonu olan klinik bulgu ise anormal uterin kanamalardır (menoraji). >S cm miyomlarda
anormal uterln kanama daha fazla görülmektedir.

• Miyom de)enerasyonu pe lvik ağrı nedeni olabilir ve genellikle dismenore, disparoni veya pelvik
bası hissi şeklinde tarif edilir. Akut ağrı ise saplı bir miyomun torsiyonu veya lnfarktı neticesinde
nadiren gelişir. Miyomlar sırt a ğrısı ile de ilişkili olabilir.
• Miyoma bağlı uterin volümün artması bası semptomlarıyla ilişkidir. Miyomun mesaneye basısı sonucunda
sık idrara çıkma, noktüri veya urgency olabilir. Üreteral basıya sağda 3-4 kat daha fazla rastlanılır
çünkü sol ureter sigmoid kolon arkasındadır. Yine rektuma bası sonucmda hastada kabızlı k ve t enezm
olabilir. Pelvik konjesyona bağlı tromboflebit olabilir.
• Submukozal miyom uterin kavitede distorsiyona neden olarak fertiliteyi azaltır ve submukozal
miyomun a lınması durumunda da fertilite artar. Ancak subserozal miyom fertılıteyi etkilemez
ve alınması fertilıteyi arttırmaz. intramural miyomlar ise fertiliteyi hafif azaltır ancak alınması fertiliteyi
arttırmaz.

• Çok büyük miyomlarda polisitemi ve hipertansiyon da görülebilmektedır. Polısıteminln nedeni miyom

tarafından uretılen
eritrapoetin artışıdır.

VI. TANI
• Klinik olarak belirgin subserozal ve intramural miyarnların tanısı genelllkle pelvik muayene ile
konulabilmektedir. Uterus normalden iri, sert, düzensiz sınırlıdır ve hassasiyet yoktur. Ancak küçük
submüköz miyomlar pelvik muayene ile saptanamaz.

• Küretaj esnasında, küretin endometriyal kavite duvarında bir atlama hissi vermesiyle veya kavitenin
düzensiz hissedilmesiyle tanı konabilir.
• Ultrasonografı , miyom ve diğer pelvik kitlelerin ayıncısı tanısında en kullanılışlı yöntemdir. MR,
miyomların sayısı, çapı, pozisyonu ve endometriyal kaviteyle olan ilişkısini daha kesin belirler ayrıca
submukozal miyom en iyi MR ile tespit edilmektedir. Histeroskopi, histerosalpingografı, laparoskopi, BT,
direkt batın grafisi, IVP de diğer yardıma tanı yöntemleridir.

• Miyomların kesin tanısı patolojik inceleme ile konur.

258 ~ KADlN DOGUM

VII. TEDAVi
• Tedavi seçenekleri; gözlem, medikal tedavi, miyomektomı (histeroskopik, laparoskopik, abdominal},
hısterektomi ve uterin arter embolizasyonudur.

• Asemptomatik kadınlarda miyom varlığında hastanın fertilite isteğine göre karar verilmelidir.
Asemptomatik kadınlarda fertılıte arzusu yoksa takip edilir. Fertilite arzusu olan ve kavitede distorsiyona
neden olmayan mlyomu olan kadınlarda tedavi edilmeden gebeli~e izin verilebilir. Kavıtede distorsiyona
neden olan miyom varsa miyomektomi yapılmalıdır.

~) Medikal tedavi:
;... GnRH analogları (agonist ve antagonist) uterus boyutlarını, miyom boyutlarını küçültür
ve kanamayı azaltır. Tedavinin bırakılmasını takiben 8-12 ay sonra miyom tedavi öncesi boyutuna
geri döner. Bu nedenle ya perimenapozal dönemde ya da özellikle cerrahi için medikal komplikasyonları
olan olgularda menopoza girene kadar semptomları azaltmak veya konservatlf tedavi uygulanacak yani
miyomektomi yapılacak olgularda miyomu küçülterek operasyonu kolaylaştırmak amacıyla kullanılırlar.

;... Mifepriston, GnRH analoglarına benzer şekilde miyom boyutunu küçültmektedir.

>- LNG -RİA mlyoma ~lı menarajisi olan seçi lmiş hastalarda kullanılablir. 12 haftadan bilyuk uterusu
olmayan ve uterin kavitesi normal olan hastalarda kullanılabilir.

Miyoma uteride medikal tedavi endikasyanları

NSAi KOK Depo m~droksiprogest eron LNG-Ri A GnRH agonist

Dismenore + + + + +
Menoraji - + + + +
Disparoni - - - - +
Pelvik Bası - . - - +
infertilite - - - - +

Hiyomların medikal tedavisinde aromataz enzim inhibitörle rl kullanılmamaktadır.

b) Cerrahi tedavi:
, Asemptomatik hastalarda cerrahi endikasyon yoktur. Cerrahi seçenekler; abdeminal mlyornektomi,
laparoskopik mlyornektom i, h istereskopik mlyemektom i, endometriyal ablasyon, abdeminal histerektomi,
laparoskopik histerektomı ve vajinal histerektomidir.

};- Histerektomi: İlende fertilite arzusu olmayan semptomatık hastalarda yapılabilir.

;... Miyomektomi: Mıyomektomi fertilitenin korunması ıstenen kadınlarda cerrahi tedavi seçeneğidir.
Mlyomektomi laparoskopl lle de yapılabilir. Submüköz miyomlar (tip O) histeroskopik cerrahi ile
rahatlıkla çıkarılabilir f\; 1.!1 veya lazer ile va porize edilebilir. Miyomektomiden sonra rekürrens oranı
%SO'dir ve bu hastaların l/3'u tekrar cerrahi olmaktadır.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ... 259

~ Cerrahi Tedavi Endikasyanları IN-05)

1. Medikal tedaviye yanıtsız. an emi yapacak düzeyde anonnal uterin kanamalar

2. Şiddetli
dismenore. disparoni veya şiddetli kasık ağnlan
3. Saplı
miyomlann torsiyone olması sonucu ortaya çıkan akut ağnlar
4. Vajene doğmuş miyom
S. Hidronefroz oluşması
6. Sadece mlyoma bağlı infertilice
7. Endometıiyal kavicenin bozuklutu sonucu tekrarlayan gebelik kayıpları oluşması
8. Bası bulguları yaratacak dOzeyde bOyük boyutlara ulaşması
9. Premenapozal dönemde uterus boyutlarında h ızlı artış
1O.Postmenapozal dönemde uterus boyudanndaki herhangi bir artış

;... Endometriyal ablasyon: Fertilite beklentisi olmayan seçilmiş hastalarda miyoma ba~lı anormal
kanamanın tedavisinde ku llan ılabilir.

;ı.. Uterin arter embolizasyonu: Seçilmiş hastalarda uterin arter embolizasyonu tercih edilebilir ancak

-
fertilite arzusu olan hastalarda kullanılmaması önerilmektedir.

VAKA
Kırkdokuz yaşında, G2P2. ele gelen kitle ve ibuprofen tedavisine cevap vermeyen menorajiye sekonder anemi
şikayeti ile ıinekoloji kliniğine başvuran hastanın yapılan endometrium örneklemesinde patoloji benign olarak rapor
ediliyor Yapılan muayenede uterus 18 haftalık gebelik büyüklüğünde, global olarak büyümüş ve serviks anteriora
doğru yer değiştirmiş olarak tespit ediliyor.

Bu aşamadan !>onra bu hasta Için en uyeun tedavi aşağıdakilerden hangi!.ldir?

A) Noretindron asetat B) L.evonorgestrelli RiA
cı GnRh analo~ D ) Myomektomi
El Histerektomi
MYOMA UTERIDE TEDAVi
Al Cözlem: Perimenopozal ve postmcnopozal dönemde yapılabilir Takip süresince myom yerleşimleri ve
boyutlan yakından kontrol edilmelidır Postmenopozal dönemde büyüyen bir myom varlığı nda ce n-ahi
girişim gereklidir
Bl l ' ıı.ıtıı Asemptomatik myomlar cen-ahi tedavi endikasyonu olu şturmazla r.
- Cerrahi 1' d. ıvı eııdik ,. ..nl.ırı
• Semptom veriyorsa (kanama anemi yapmalı ve daha öncesinde medikal tedavi denenmiş olmalı, bası.
a~n)
• Postmenopozal büyümeye devam ediyorsa
• infertilite ve fetal kayıp nedeni Ise
• Vajene d~muş myom ise
• Torsiyone ise. asit varsa
• Hızlı büyüzyen myom varlı~ı
• > 14 gw
• Cerrahi tedavi formları:
ı. Hlsterektoml: Abdominal, vaıinal
2. Myomektomi ('\. 25 nük~l Açık cerrahi, laparoskopi (subseröz, l ntramura l}, histeroskopi (sub-
muköz)
Cl Medikal· GnRH An aloglan:
Myom boyutlannı küçültm ek Için en sık kullandan ajanlardır.
Perimenopoz döneminde ve özellikle cerrahi için medikal kontrendikasyonlan bulunan olgularda menopoza
gırcne kadar semptomlan azaltmak veya konservatif tedavi uygulanacak yani myomektomi yapılacak olgularda
myomu küçülterek operasyonu kolaylaştırmak amacıyla kullanılır.
Bu olguda myom medikal tedaviye yanıt vermemekte ve anemi yapmakta . Bu cerrahi endikasyonlardan birisidir
ve bu büyüklükte bir myom için myomektemi uygun değildir.
Doğ~ cn ap: E
260 ~ KADlN DOGUM

VIII . MiYOM VE GEBELiK

• Gebelikterin %5'inde uterusta miyom vardı r. M iyarnların gebelikteki seyri de~işkendir ve önceden
belirlenememektedir; ancak miyarnların çoğunun çapı gebelik sırasında artmaz. Miyarnların
%30'u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 10 hafta içinde en fazladır. Gebelikte büyümüş olan
mlyarnlar d~umda n dört hafta sonra eski haline gerilemektedir.
• Büyük boyutta olduklarında şu komplikasyonlara yol açabilirler If OOJ.
;.. Abortus

,.
;.. Erken gebelik kanamaları
intrauterin gelişme geriliği
;... Preterm eylem

,.
).. Plasental yerleşim anomalileri

,.
.
Malprezantasyon
Erken membran ruptürü
,. Plasenta dekolmanı
).. Postpartum atanı kanamala rı
).. Nadiren miyarnun mekanik bası s ı na bağlı fe ta ı hasa r görülebil mekt edir
(tortikolıs vb.).

• Gebelikte %5 miyom dejenerasyonu görülmektedir ve gebelikte en sık görülen dejenerasyon

tipi kırmızı dejenerasyon olup akut batını taklit eder. En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik
analjezik (ibuprofen) kul lanmaktı r. Sonuç alına mazsa önce narkotik analjezik kullanılır, hala başarısız
ise laparotomi yapılır (ı\1-/5). Gebelik esnasında miyomektomi hem kan kaybının fazla olacağı
hem de fetal kayba neden olacağı için önerilmez; ancak yine de son çare olarak denenebilir.
Postaperatıf dönemde olguya tokolitik tedavi verilir.

• Miyomu olan gebelerde sezaryen yaygın olarak tercih edilir. Sezaryen esnasında gebe uterusunda
miyomektomi yapılmaması uygundur ancak seçi lmiş hastalarda yapı labilir.

B) BENiGN ADNEKSiYAL KiTLELER

• Adneksiyal kitlelerin % 60'ı nonneoplastiktir (fonksiyonel kist). Ayıncı tanıda olgu yaşı da
çok önemlidir.

• Doğurganlık çağındaki kadınlarda ayırıo tanı çok ve çeşitlidlr. Hem benlgn hem de malign tümörler
oluşabllir.Bu donemde gebelik mutlaka akılda tutulmalıd ır. Mlyomlar da en sık görülen uterin
neoplazmlardır ve adneksial kitlelerle karıştırı l a bilirler. Reprodüktif yaş grubunda pelvik kitle nedeniyle
opere edilen olgu l arın sadece% 5-lO'unda malignite saptanır ve bunların da büyük kısmı düşük
malign potansıyelli tümörlerdir.
• Premenarşal ve postmenapozal kadınlarda adneksial kitle mutlaka şüpheyle karşılanmalı
ve derhal tanıya yönelik araştırmalara başlanılmalıdır.
• Over kanserlerinin %2'den azı çocukluk ve adelösan dönemde olur. Bu yaş grubundaki tümörterin
ise %l'i over tümörüdür. 20 yaşından önce görülen ovaryan neoplazilerin 2/3' ü germ hücreli
tümörlerdir. Çocuklarda ve adolesanlarda en sık rastlanan neoplastik tümör de matür kistik
teratomdur. Bir ovaryan kitlenin malign olma riski adolesan yaş grubunda, çocuk yaş grubuna oranla
daha düşüktür. Çocukluk ve adelösan dönemdeki ovaryan neoplazilerin %35'i malign olup,
özellikle 9 yaş ve öncesi kız çocuklannda görülen ovaryan neoplazilerin yaklaşık %80'i
maligndir.
• Postmenapozal dönemdeki her türlü ovaryan büyüme aksi ispat edilene kadar malign olarak
kabul edilmelidir.
• Overe ait kitlelerın benign-malign ayırımı patolojik değerlendirme sonucunda olur. Gerçek fonksiyonel
kistler 4-6 haftalık takiple spontan regrese olurlar. Buna karşılık persiste eden tü m adneksial kitleler
aksi kanıtlanıncaya kadar malign olarak kabul edilmelidirler.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYUN lll" L.O ı

Yaş sruplanna göre adneksial kitlelerin daA1hm1

Yenidogan Prcpubcr tal Adeilesan Reproduktıf Perimenopozal Postmenopoz di

Fonksiyonel Fonksiyonel Fonksiyonel Fonksiyonel Ovaryan tümörler

Fibroid
over kisti over kisti over klsti over kisti (benign + maltgn)

Germ hücreli Gerın hücreli Epltelyal over Fonksiyonel over

Gebelik Gebelik
over tümöru over tumorü tümorü kisti
Sağırsak hastalığı
Germ hücreli Fonksiyonel over
Leiomiyomlar (malign tümör veya
over tümoru kisti
ınflamatuvar)
Obstrükte
vajinal Epitelyal over
Metastaz
veya uterin tümörü
anamaliler
Epitelyal over
tümörü

1. FONKSiYONEL OVER KiSTLERi

a) Follikül Kisti: En sık görülen fonksiyonel over kistidir. Ovulasyonun olmadı~ı durumlarda içi
berrak sıvı ile dolu, 3 cm üzerindeki duvarı granüleza hücreleri döşel i kistlerdir. Bu kistler 8 cm çapa
ulaşabilirler ve sıklıkla spantan olarak 4-8 hafta arasında kaybolurlar.

b} Korpus Luteum Kisti: Unilateraldirler ve 3-11 cm boyutundadırlar. Lokal a~rı ve hassasiyet yapabilirler.
Genellikle kendiliklerinden 1-2 ay içinde gerilerler. Bu kistler sıklıkla siklusun 20-26. günleri
arasında rüptüre olabilirler ve intraabdominal kanamaya yol açarlar. Antikoagülan kullanan
kadınlar özellikle risk altındadır. Sa~ tarafta ve koitusu takiben daha fazla görülmektedir. Korpus luteum
kistlerinin klinik bulguları adneksial torsiyon ile karışır. Genellikle amenore veya adet gecikmesine
yol açtığından rüptüre ektopik gebelikle klinik olarak karışabilir r• 1 En sık rüptüre olan
ve hemoperitoneuma neden olan kisttir.

Fonksiyonel over kistleri neoplastik over tümörlerine oranla daha sık rüptüre olma
eğilimindedirler (ı\1-(}<IJ.

c) Teka Lutein Kisti (Hiperreaktio luteınalis): Fonksiyonel kistlerin en nadir görülenleridir

tt OQ/ Genellikle bilateral olurlar ve çoğunlukla gebelikte ortaya çıkarlar {özellikle molar
gebelik ve çoğul gebelik). Bu kistler genellikle büyük boyutta olurlar (30 cm) ve multikistiktirler. Yüksek
hCG bir risk faktörü olduğundan molar gebelik, çoğul gebelikler, diyabet, Rh izoimmünizasvonu,
klomifen sitrat, hMG veya FSH ile ovulasyon indüksiyonu ve GnRH analoglarının kullanımı ile
birliktelik gösterir. Spontan regrese olabilirler.

En sık görOien benign ovaryan neoplazi ma tür kistik teratomdur (E-ll).

ll. TANI
• Tam bir pelvik muayene (rektovajinal muayene dahil) yapılmalıdır. Tanıda USG oldukça değerlidir ve
özellikle adolesanlarda primer tanısal araçtır. Transvajinal USG, transabdominal USG'ye oranla pelvik kitlelerin
tanısında daha d~ru ve güvenilir sonuçlar verir.
262 ~ KADlN DOGUM

B Adneksial kitlelerin ultrasonografi kriterleriiN-881

• Be nien • Malign
Çap< 8 cm -Çap> 8- 10 cm
- Unilokuler kıst - Multilokuler - solid kitle
- DUzgı.ln yüzeyfi - Düzensiz ytlzeyll
-Asit yok -Asit var
- Unilateral -Bilateral
- Mobil - Fikse ( etraf dokutarla yapışı k)
- Ince cida rlı - Kalın cidarlı
- internal ekojenite yok - internal ekojenite var
- Ek abdominal organ patolojileri yok - Ek abdeminal organ patolOJi lerı var
- Neovaskularizasyon yok - Neovaskularizasyon var
- Doppler normal - Doppler degişiklikleri var
- Incemal ekojenite ve kalın sepGSyon yok - İntemıl ekoJenıte ve kalın septasyon wr

Solid Ovaryan Kitleler t\-lfıl

, Fibroma ve flbrotekoma (en sık)
, Seks-kord stromal tümörler
, Krukenberg tumôrü
, Ovaryan leiomiyoma ve leiomiyosarkom
, Karsinold ti.ımor
, Primer lenfoma
, Transisyonel hi.ıcreli tümör (Brenner)
, Ovaryan remnant sendromu

Sensitivite ve spesi fitesi duşük olduğundan özellikle premenarşal ve Ureme çatındaki kadınlarda adneksiyal
kıtle varlığında C a- 125 bir tanı belin:eci o larak kullanılmaz. Postmenapozal dönemde ise sensit ivite ve
spesilitesi arttığından kullanılmaktadır.

Serum Ca -125 düzeyini artıran benign durumlar

1 ı rı• 1-' ı, ı ~ Non-jineknloJıl<
r---
• Gebelık • Aktif hepatit, kronik karaciğer hastalığı, siroz
• Akut PIO • Akut pankreatit
• Adenomiyosis • Konjestif kalp yetmezliği, perikardit
• Benign over lümörü • Pnömoni
• Endometriozis • Kolit, divertikülit
• Benign over kistı • Kontrolsüz diyabet
• Meigs sendromu • Poliarteritis nodosa
• Menstruasyon • Mezoteliyoma
• Ovaryan hiperstimulasyon • Benign asit
• Açıklanamayan infertllite • SLE
• Utenn mıyom • Postoperatif dönem
• Puerperium • Renal hastalık

• Premenapozal kadınlarda malignite riskinin belirlenmesinde ultrasonografik özellik ca-125 ten daha
yardımcıdır. Ultrasonografide maligniteyi düşündüren bulgular; solid komponent, mural nodül,
papiller uza ntı ve asidin bulunmasıdır.
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON .. 263

lll. AYIRICI TANI

a) Uterin Kitleler: Gebelik akılda tutulmalıdır. Miyomlaren sık izlenen uterin neoplazilerdir. özellikle
postmenapozal yaşlarda, bir miyomun veya uterusun ani büyümesi sarkom için karakteristiktir.
b) Tubal kitleler: Tu bal ektopik gebelik, tubo-ovaıyan abse
c) Paraovaryan kistler
d) Diğer: İntestinal kitleter

IV. YÖNETiM

a) Premenar~l ve Adölesan Dönemde Adneksial IGde Yönetimi

;... Premenarşal (prepubertal) kız çocuklarında uniloküler kistlerin büyük çoğunlu~u iyi huyludur ve uniloküler
kistler 3-6 ay içinde genellikle geıilerler. Kist aspirasyonu sonrası kistin tekrarlama olasılığı yüksektir.
Prepubertal multiloküler kistlerde ise mutlak karyotip bakılmalıdır. Buna karşılık solid, 8 cm'den
büyük klstik ve büyuyen kitleler, cerrahi eksplorasyon gerektirir (F 081.

Muayene ve
Uıtrasonografı

Ovaıyan

ı ·~~~-
Uygun 1artı•rd•
Takip

l Multilokuıe Unllokule
Ince cidar1ı
Solid
> 8·10cm

+
Premena~l

~ ı
l KARYOT1P -ı ___ AFP
Hr-
C-G- -
TAKIP CERRAHI

1
Premenarşal ve adölesan dönemde adneksiyal kitlelere yaklaşım
264 .. KADlN DOGUM

b) Reprodükc:ir ve Postmenopozal Dönemde Adneksial Ki de Yönetimi rE-88. E-

oı. f'll O.f N-OOJ

;. Premenopozal hastalarda klinik olarcık şüpheli lezyonlarda (büyük, solid alan a~ırlıklı, fikse veya
dlizensız sınırlı} laparotomi planla nmalıdır:

;. Postmenopozal hastalarda kompleks adneksial kitleler hangi çapta olursa olsunlar laparotomiye
alınmalıdır. Bununla birlikte asemptomatik, < S cm, uniloküle, ince duvarlı kistlerin,
beraberinde CA-125 düzeyi de normal ise malign potansiyeli oldukça düşüktür ve konservatif
yaklaşım (2 3 ayda bır USG ile takip) uygulanabilir.

c) Gebelik ve Adneksial Kidede Yönetim

;.. Rüptür veya torsiyon durumunda ve eylem obstrüksiyonuna neden oluyorsa cerrahiye
alınmalıdır.

);. Tümör buyüklu~une göre; çap >10 cm ise bütün kitleler cerrahi ile çıkartılmalıdır. Çap
< S cm ıse ızlem yeterlidir. Çap 5-10 cm areısında ise basit görünümde bir kitle ise doppler
ultrasonografl ve MR ile takip edilir, komplike görünümde ise cerrahıye alınır. Elektif yapılacak olan
cerrahiler tercihen 16-20. gebelik haftasında yapılmalıdır.

V. TEDAVi
• Fonksiyonel over kisti olan olgularda, KOK ile supresyon tedavısiıie gôzlem (takip) areısında kistin
küçülmesl veya tamamen kaybolması açısından fark yoktur: Her ne kadar KOK'Iar fonksıyonel over kisti
oluşumu için koruyucu olsa da büyük fonksiyonel kistlerin tedavisinde yardımcı d~lldir.

• Cerrahi uygulanacak olgularda kitlenin benign olduğu düşünOiüyorsa primer yaklaşım laparoskopi
olmalıdır. Ayrıca fertilitesini tamamlamamış ve reprodüktif yaş grubu olgularda ıse konservatif cerrahi
yaklaşımlar (kistektomi, kist kapsül koagülasyon u) öncelikle denenmelldir. Ayrıca dığer bır yaklaşım olan
ultrasonografi eşliğinde yapılan kist aspirasyonlarının rekürrens riski yüksektir (%50).
• Torsiyon veya malignite şüphesi olan olgularda mutlaka cerrahi eksplorasyon gerekir. Ayrıca malignite
şüphesi bulunan over kistlerinin ultrason eşliğinde aspirasyonundan da kaçınılmalıdır:

• Doppler ultrasonografide ovaryan kan akımının izlenmesi torsiyonu kesin olarak ekarte
ettlrmez. Günümüzde over torsiyonunun tedavisinde laparoskopi ile detorsiyon ve kistektomi
önerilir.
• • •
PELVIK ENFEKSIYONLAR ve CINSEL
YOLLA BULAŞICI HASTALIKLAR (CYBH)
A) VULVANIN iNFLAMATUVAR HASTALIKLARI
1. VESTiBÜLiT
• Kesin etkenı bılinmemektedir. HPV, herpes hatta okzalat atılımı sorumlu tutulmuştur; ancak enfeksiyon
ajanları ile ilişki gösterilememiştir. Bu süreçler etken olmamakla birlikte katkıda bulunuyor olabilirler.
Vulvar vestibülit yerine artık vulvodyni tanımı kullanılmaktadır.
• Disparoni en önemli semptomudur. Himenal halkanın hemen dışında tipik olarak saat 4 ve 7 hizaiarında
vestibüler eritem alanları mevcuttur.
• Tedavıde trıslkllk antidepresanlar ilk seçenek ilaçlar olup antikonvülzanlar da etkili olabilmektedir. Lokal
olarcık kartızonlu pomadlar tercih edilebilir. Çok ciddi durumlarda ise skinnıng vulvektomi gerekebilir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON 1)) 265

ll. BARTOLiNiT
• Bartholin bezinin enfeksiyonunda iki safha vardır. İlki bez ve kanalının akut enfeksiyonudur ve
genellikle (%60) aerobik ve anaerobik mikroorganizmaların oluşturdu~u mikst bir enfeksiyondur. En
sık E. coli izole edilmektedir. N.gonorrhoeae veya c. trachomatis tarafından da sıklıkla tutulum
gôn.ilebilmektedir; ancak MRSA otabileceği de unutulmamalıdır. Kanal obstrüksiyon u sonucu ikincı satha
olan abse formasyonu oluşur. Absenin tedavisinde marsupiyalizasyon uygulanır. Basit i nsızyon ve
drenaj sıklıkla tekrarlayan abselere ve kistlere neden olur.
• Vulvar adenokarsinomlann çoğu Bartholin bezinden gelişir o nedenle yaşlı hastalarda bartolinit veya
Barthalin absesi tanısı konulurken kanser yönünden dikkatli olunmalıdır.

lll . HiDRATENiTiS SUPPURATiVA

• Hıdradenıtis suppurativa apokrin ter bezlerinin refrakter bir enfeksiyonu olup genelde stafilokoklar
veya streptokoklar neden olur.

IV. FOX-FORDYCE HASTALIGI

• Ait abdomen, mons pubis, L. majus ve bacak aralarında lokalize, apokrin bezlerde keratin plaklarıyla
karakterize kronik kaşıntılı, döküntülü, papül ve kistlerdir.

V. EPiDERMAL iNKLÜZYON KiSTLERi

• Epizyotomi ya da travma sonrası kötü iyileşmiş yaraya sekonder gelişen kistlerdir
l'v oJ

VI. AKROKORDON
Genellikle arka forşette yerleşik tumörlerdır. Fibroepitelyal polip otarak da bilinir. Malign potansıyeli yoktur,
basit eksiıyon uygulanır.

Adelösan dönemde en sık görülen vulvar lezyon: Vulvar kondilomdur.

B) VA)ENiN iN FLAMATUVAR HASTALIKLARI

(VA)iN iTLER)

• Vajen steril bir organ de?Jildir ve vajinit etkenlerinin bir çoğunu normal florasında barındırır. Puberte ile
menopoz arasındaki kadınlarda vajende fizyolojik olarak en fazla bulunan bakteri Gram ( +), anaerop veya
mikroaerofıl hidrojen peroksit üreten Döderlein basilleridir (Laktobasiller) !E o I.A-1 OJ.

• östrojen, skuamöz epitelde glıkojen içeri~ ini arttınr ve bu glikojen laktDbasiller tarafından monosakkarid, glukoz
ve taktik aside dönüştürülür, böylece pH asidik düzeyde tutulur ( < 4.5).

Epıtel deskuamasyonu, travma, östrojenin azalması, progesterooun aronası. menstruasyon, sık koıtus. vaıınal
duş vajen pH 'ını yUkselterek Rorayı bozarlar.
266 ~ KADlN DOGUM

I.BAKTERiYEL VA)iNOZiS (BV) 1 GARDNERELLA VA}INITI

• Kadınl a rda her yaş döneminde en sık görülen vajinal enfeksiyon bakteriyel vajinozistir.
Vajinozis terimi ile vajinal sekresyon artışına rağmen objektif incelemede polimorfonükleer lökosit
(PMNL) azlığı ifade edilmektedir. Bu da gerçekte bir inflamasyon sürecinın olmadığ ını gösterir.
Bakteriyel terimi ise anormal sayıda bakterinin vajende bulunmasını ifade eder. Kısaca, bakteriyel
vajinozis vajende anormal sayıda bakteri bulunmasına karşılık enfeksiyonun objektif olarak
dökümante edilemediği bir durumdur.
• BV'de laktobasillerin kaybı söz konusudur. Laktobasillerin yerini fakültatif mikroorganizmalar ve
geneli ı kle anaeroplar, Bacteriodes türleri, peptostreptokoklar, Mobıluncus türleri, Mycoplasma hornin is
ve Gardnerella vaginalis alır. Normalde anaeroplar vajinal florada %1 'den daha az olarak bulunur; ancak
BV'de 100-1000 kat artmıştır.
• Sık cinsel ilişkinin ve vajinal duş uygulamasının yapmış olduğu vajinal alkalinizasyon BV gelişiminden
sorumlu tutulmaktadır.

(S. Bakteriyel vajinozis risk faktörleri

• Oral seks • Rahim içi araç

• Vaıınal duş • Erken yaşta koitus
• Siyah ırk • Yeni veya multipl cinsel partner
• Sigara • Lezbiyen ilişki
• HenstrUasyon sırasında koitus

a) Klinik
;.. BV'de saptanan klinik bulgular aynı zamanda tanı konmada kullanılan Arnsel kriterleri içinde yer
alır Arnsel kriterlerinden 3'ünün bulunması BV tanısını koydurur

S Arnsel kriterleri

1. Gri-beyaz renkte. sulu ve vajen duvarına yapışık bir akıntı vardır.

2. Vajen pH 'sı 4.5'in üzerindedir.
3. Fresh preparatta akınanın Gram ile boyanmasında Clue cell (>%20) ve çok az lökosit görülür. Epitel
hOcrelerine yapışmış bol miktarda Gram negatif basil ya da ko kobasil vardır. Clue eel ls (işaret hücreleri)
olarak adlandırı lan bu hücreler. bakterilerin superfısiyal vajinal epıtel hücrelerinin Ustüne yapışıp keskin hücre
sınırının ortadan kalkmasının mikroskopik görünOmU ne verilen addır tE Ol E O(ı E 1(ı),
4. Vajinal sekresyona %10 KOH çözeltisi damlatıldığında balık kokusu oluşur (Whiff T esti) (f 93 N-Q8J.
Bunun nedeni vajende bol miktarda amin oluşmasıdır. Özellikle koitusu takiben belirginleşen balık kokusu
vardır.

Bakteriyel vajin ozis tanısında kültürün yeri yoktur (·\-08!

-
ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~)> 267

VAKA
Onsekiz yaşında mu ltıpar hasta 2 haftadır süren kokulu akıntı şikayeli ile jinekolojı pohklıQıne başvuruyor Son adettarıhı 3 hafta
önce olan hastanın fizık muayenesinde belırgın bır patolOJi tespit edilmiyor. Spekulum muayenesınde beyaz renkli kokulu homoıen
akıntı mevcut olan hasta vagen veya vulvada tezyon tespit edılmiyor.

Bu ha~tada en_miW tanı aşa&ıdakllerden haneisidi r?

A) Condyloma accuminata B) Bakteryel vaginozis
C) Trikomanas vaginiti D) Molloscum contagiozum
E) Candidal vaginit
Bakteriyel VaJinosls CCorynebacterlum Vaglnale;Cardnerella Vaginalls Vajinitll
En sık rastlanan vajinal lnfekslyondur. Olgulann %50'si asemptomatiktir Vajinozıs terimi ile vajinal sekrcsyon
artışına rağmen obıektif incelemede polimorfonükleer lökosit (PMNL) artışı olmaması ifade edilmektedir.

Bakteriyel vajinosiste laktobasillerin kaybı söz konusudur. Laktobasillerin yerinı fakü ltatif mikroorganizmalar
ve genellikle anaeroblar. en sık Gardnerella vaginalis, mobilincus türleri, bakteriodes türleri (% 80 olguda
B.meloninogenicus), aynı zamanda gram ( +) anaerob ko klar, bütirik asit üreten peptostreptokoklar, mycoplasma
hominls ve corynebacterium alır.
Sık cinsel Ilişki ve alkali vajinal temizleyleller etiyolojide suçlanmaktadır.
Klinik tanı Için Arnsel'In şu kriterleri sta ndarttır:
1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte. sulu, vajen duvarına yapışık
2. pH > 4.5 olması (normal vajen pH'sı 3.8-4.5)
3. Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu + %JO'Iuk KOH çözeltisi kokmuş balık kokusu
4. Serum fizyolojik + vajinal akıntı ttaze preparatta) >%20 due hücreleri (dökülmüş vajen epiteli uzerinde
toz tanecikleri gibi birikmiş C vagınalis ve anaeroblardan oluşur} Bu kriterlerden üçünün olması klinik tanıyı
koydurur Gram boyaması tanıda taze preparattan daha sensitif ve spcsifiktir.
Kültür spesifik değildir bu nedenle tanıda önerilmez
Tedavide metronidazol veya klindamisln kullanılır. Gebelikte oral tedavi tercih edilir.
Cinsel partnerin tedavisi önerilmez.

Doğru cwap: B

b) Tedavi
ı. Metronidazol (oral veya vaj inal) ıE-051.

2. Kilndamisin (oral veya va]ınal)

Bakteriyel vajinozis bir CYBH olmadığından eş tedavisine gerek yoktur (N 071.

(S.. Bakteriyel Vaginozisin Komplikasyonlar•

1. Pelvik inflamatuvar hastalı k

2. Histerektomi sonrası vajinal kuff enfeksiyonu

3. Erken membran rOptürO
4. Preterm eylem ve dogum
S. Korioamnionit
6. Sezaryen sonrası endometrıt

7. Ikinci trimester abortusları

B. Endometrit
9. Aborıus sonrası endometrıt
268 -411 KADlN DOÖUM

ll. TRiKOMONiYAZiS
• Non-viral cinsel yolla bulaşıcı hastalıklar içerisinde en sık görülenidir. Etkeni Trichomonas
vaginalis, kamçıları ile hareketli bir protozoondur. Parazit anaerobik bir ortam oluşturur. Trikomonash
hastalan n% 60'ında tabloya bakteriyel vajinozis de eşlik eder. Bu nedenle bakteriyel vajinozise
ait komplikasyonlar trikomonasta da görülebilmektedir.

a) Klinik
;. Sıklıkla asemptomatiktir
;. Vajinal akıntı (miktarı bol, aşırı köpüklü, pürülan, kötü kokulu)
). Vulvar pruritus
:ı.- Vajen pH 'sı genellikle S.O'in üstündedir.
ı.- =
Vajinal eritem ve servikste çilek görüntüsü (kolpitls ma külaris subepitelial peteşlel kana ma)
organizma konsantrasyonunun yoğun olduğu vakalarda görülür IE-901.
}.> Whiff testi pozitif olabilmektedir.

b) Tanr
;.. Taze preparatta kamçı lı organizmanın görülmesiyte konur. Lökosıtfer artmış olarak izlenır. Beraberinde
bakteriyel vaginozisin sık olarak bulunması mikroskopik ıncelemeele clue cell'lerin de görülmesine
yol açar.

c) Tedavi
ı.- Metronidazol (oral veya vajinal) (L-O,J veya Tinidazol.

Bir CYBH oldu~undan eş tedavisi mutlak ge re klidir .

lll. VULVOVA)iNAL CANDiDiAZiS

• Olguların %85·90'ında etken Candida albicans 'tır. Di~er vulvovajinit yapan türleri olan C.glabrata
ve C.tropicalis genellikle tedaviye dirençlidirler /E-D.'~I.

• Vulvovajinal kandidlazise predispozan faktörler: KOK kullanımı, sistemik steroid kullanımı, geniş
spektrumlu antibiyotikler, diyabet, sentetik iç çamaşırları, gebelik, sıcak iklim, obezite ve
immün supresyon

a) Klinik
). Vajinal ve/veya vulvar kaşıntı başlıca
belirtidir. Alt genital epitel hücrelerinin minimal lnvazyonuna
rağmen yaygın kaşıntının olması, patogenezde ekstrasellUfer bir toksin ya da enzimin rol aldığını
duşündürür.

-,. Akıntı süt kesiği -beyaz peynir şeklindedir.

:ı.- Hastada eksternal dizüri bulunur (idrar yaparken iltihaplı vulvar cilde temas etmesiyle yanma hissi
olur).
;.. Olgularda Whiff testi negatiftir.
;. Serviks genellikle normaldir.
 ÜREME ENDOKRINOLOJisi • JINEKOLOJI • KONTRASEPSIYON tı. 269

Va je n pH 'sı normal o la n tek vajinittir (pH<4.S) tE-O/ , N~05).

• Vulvovajinal kandidiazis klinik olarak kampiike ve kampiike olmayan olmak üzere Ikiye ayrılır.

Kompllke Olmayan Vulvovajinal Kandidiazis 1 Komplike Vulvovajinal Kandidiazis

• Rekurrens
• Sporadik
• Şiddetli semptomlar
• Hafif veya orta şiddette semptomlar
• Non-Candida albicans
• Candida albicans
• Immünitesi bozulmuş olgular (diabetes
• immunttesi sağlam olgular
mellitus, AIDS, malıgnıte )

b) Tam
;;.. Vaj en yan duvarından alınan örneğe %10'1uk KOH eklenmesi ve mikroskopta tipik mantar sporlannın
görülmesi ile konur. Tanıda kültür de kullanılabi li r.

c) Tedavi
;... Tedavide toplkal ve 1veya oral azoller (flukonazol) kullanılır. Di~er bir alternatif de topikal nistatindir.
Bu ilaçlar gebelerde de güvenle kullanılabilir.

IV. İNFLAMATUVAR VA)INiT (DESKUAMATİF)

• Bol pürülan eksüdatif akıntı ve epitel hücre dökülmesi ile karakterize bir tablodur. Gram
boyama yapıldı~ında laktobasillerin kaybolduğu ve yerini streptokok ve di~er Gram ( +) kokların
aldığı görülür.

• Semptomlar pürülan vajinal akınb, vulvar yanma ve disparonidir. Kaşıntı şıkayeti ise oldukça
nadirdır. Vajinal pH 4.5'in üzerindedir.

• Tedavide, vajinal % 2 klindamisin krem kullanılır.

V. ATROFiK VA)İNİT
• Menapoza giren kadınlarda östrojenin ortamdan çekilmesi sonucunda normal vajinal tlora bozulur ve
buna bağlı inflamatuvar bir vajinit gelişerek pürülan vajinal akı ntı ortaya çıkar. Östrojenin ortamda
bulunmaması nedeniyle vajinal pH 4 .5'in üzerindedir. Parabazal hücre a rtışı ve lökosit hakimiyeti
vardır.

• Tedavisi intravajinal olarak kullanılan östrojen kremleridir. (N-121

C) SERViKSiN iNFLAMATUVAR HASTALIKLARI

(SERViSiTLER)
• Serviks iki epitel tarafından örtülüdür: skuamöz ve glandüler epiteller. El<toservikal skuamöz epltel
tutularak oluşturulan servısıtlerin etkeni vaj init yapan ajanlardır (Trichomonas, Candida). N.gonorrhoeae
ve C.trachomatis ise sadece glandüler epiteli tuttuklarından mukopürülan endoservisıt oluştururlar.
• CYBH'nin en sık görüldüğü dönem adelösan dönemdir. tA-/ Ol

En sık gônJien CYBH etkeni HPV'dir E ll J

270 ~ KADlN DOGUM

a) Klinik ve Tanı

lo- Endoservikal sarı-yeşil mukopürülan akıntı tanıda değerl idi r.

i- Akıntının Gram boyamasında nötrofil hakimiyeti izlenir.
lo- İntraseHüler Gram (-) diplokok izlenmesi N.gonorrhoeae tanısını koydururken, izlenmemesi durumunda
olası etken klamidyadır.

i- Hem klamidya hem de N.gonorrhoeae kesin tanısı için nükleik asid amplifikasyon testi
uygulanmalıdır.

Klamidya ve N.go norrhoeae en sık endoserviksi a ta ke ed erler ancak en ağır hasa rlarını
tubada oluştururlar 1r qo).

Klamldya eletop ik gebelik ve infertiliteye en sık yol ajan mikroorganizmadır (1 r11).

b) Tedavi
;... Eş tedavisi yapılmalıdır.

ı. Gonore endoservisiti
• Seftriak.son + Azitromisin veya
• Seftriak.son + Doksisiklin
- Florokinolonlara karşı rezistans gelişmesi nedeniyle tedavide tercih
edilmemelidir.

- Gebelerde seftriakson veya sefiksim güvenle kullanılabilir.

2. Klamidya endoservisiti
• Azitromisin: Gebelerde azitromisin güvenle kullanılabilir.
• Doksisiklin
• Eritromisin
• Ofloksasın
• Levofloksasin

Gonore ve klamldya endoservisitinde metronidaz:olün ye ri yoktur.

D) PELViK ENFEKSiYONLAR

1. PELViK iNFLAMATUVAR HASTALIK (PiH)

• PİH, üst genital traktüsün bakteriyel enfeksiyonudur (endometrit, salpenjit, ooforit, petvıperitonit). Bütün
PIH'Ier polimikrobial olup Gram pozitif ve negatif aerobik ve anaeropik bakterileri içermektedirler.
PIH'de primer patojenler N.gonorrhoeae ve C.trachomatis'tir.
• Mycoplasma da PİH'ye neden olabilir ve klamidyal Pİ H'ye benzer klinik oluşturur. PİH olan kadınlarda
sıklıkla vajende bakteriyel vaginozise neden olan anaeropik mikroorganizmalar izole edilir. Bu patojenler
arasında Prevotella, peptostreptokoklar, Gardnerella bulunur. Daha az sı klıkta H.influenzae,
grup A streptokoklar ve pnömokoldar gibi respiratuvar patojenlerde alt genital sısteme kolonize
olarak PİH'ye neden olabilmektedir.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ 271

a) Risk Faktörleri
~ PiH için Risk Faktörleri

Vajinal du~

Bekar olmak
Madde kullanımı

Multiple partner
Duşlik sosyoekonomik duzey
Yeni cinsel partner
Genç yaş (10-19 y.)
Dığer cınsel yolla bulaşan hastalıklann olması
Partnerinde i.iretrit veya gonore varlığı
Daha once PIH atağı gec;irmiş olmak
Mekanik ve/veya kimyasal barıyer kontraseptif yöntem kullanmamak
Endoservikal testlerde gonore veya klamidya pozitifliği

RIA kullanmak
Sık ko itus
MukopUrUian servisit

• PİH üç yolla gelişebilir:

ı. Assanden yolla yayılım ( % 90) (vajinal enf., müdahaleler) [-SO
2. Enfekte komşu dokulardan direkt yayılım (apandisit, divertikülit)
3. Hematojen yayılım (tüberküloz)

b) Klinik
;. Pelvlk a~rı

;. Servıkal hareketlerle uterin vetveya adneksial hassasiyet (En önemli bulgudur.)

)o. Ateş

c) Tanı

;. Semptomlar
• Tanı için gerekli d~ildir ve bazı olgular asemptomatik olabilir.

ı.- Bulgular
• Pelvik hassasiyet
• Lökore ve/veya mukopürülan endoservisit
).. Tanı değerini arttıran ek kriterler
Endometriyal biyopside endometrit bu lguları

• CRP veya ESR'de yükseklik

• 38 dereceden yüksek ateş

• Lökosıtoz

• Gonore veya klamidya için pozitif test

).. Tanı değeri yüksek kriterler
• Ultrasonografide tuboovaryan abse görünümü
• Laparoskopide salpenjit görünümü
272 • KADlN DOGUM

d) PiH komplikasyonlara
).- Rekürren enfeksiyon, infertilite, ektopik gebelik ve kronik pelvik a~rı

--
Vlrmlyedl yaşında pel vi k ınflamatuar hastalık kliniii lle acil servise batvuran hasta Için aıatıdakllerden
hancısı m...aı beklenir?

A) Beyaz küre : 14.000

VAKA

B ) CRP negatif
C) 38.5 C Ateş
0) Sedim: 70
E) Servikal harekertlerde ağrı

PID' de Tanı: PID'nin kesin tanısı laparoskopi veya laparotomi ıle konur
Semptom: Tanı için gereklı ~ il (bazı olgular tamamen asemptomatık olabilır)

Klinik triad. Pelvik a~n . servikal hareket ıle uterin veya adneksial hassasiyet ve ateş
Minör (ek) bulgular: 38"C'den yüksek ateş, lökosit>10.000/mm3, gonore veya klamıdya ıçin pozitıf testler, CRP ve
sedımanıasyon artışı

Diğer kriterler: Uıtrasonograftde adneksıal kitle (tuboovaryan abse), laparoskopı ıle salpeojit saptanması.

A.PID'de CRP yüksekl iği bekl enir.

Doğru cevop: B

e) Tedavi
)o. PİH şüphesi olduğunda tedaviye başlanmalıdır. Olgunun durumuna göre ayaktan veya
hospitalize edilerek uygulanır.

;.. Pelvik inflamatuvar hastalık için hospitalizasyon endikasyanları tN-16/

• Gebelik
• Adölesan dönem
• Madde bağımlılığı
• İlerı hastalık
• Abse şüphesi
• Kesin olmayan tanı
• Generalize peritonit
• Ateş > 38,3°C
• Başarısız ayaktan tedavi
• Yakı n zamanda intrauterin müdahale öyküsü
• Lökosit > 15.000 /mm3
• Oral alım ı engelleyen bulantı-kusma
;.. Ayaktan tedavi
• [Sefoksitin (İM) veya Seftriakson (İM)]+ [Doksisiklln (oral) veya Azitremisin (oral)]
)o. Yatarak Tedavi
• Rejim A: [Sefoksitin (İV) veya Sefotetan (İV)) + Doksisiklin (İV)
• Rejim B: Klindamisin (İV) + [Gentamisin (İM/İV) veya Seftriakson (İV)]

EJ t edavisi mutlak gereklidir.

-
ÜREME ENDOKRiNOLOJisi -JiNEKOLOJI- KONTRASEPSIYON lll> 273

VAKA
Ondokuz yaşı nda: seksüel aktif hasta acil servise 5 günlük alt kadran a~sı ile başvuruyor. Yapılan muayenede
servikal os' tan beyaz renkli bir akıntı izieniyor ve serviks hareketleri muayenede hassas olarak tespıt edilıyor
Hastada d efans ve rebound saptanm ıyor Hastanın idrar analizinde patoloji tespit edilmiyor Beyaz Küre sayımı
14.000 ve yapılan ultrasonografide intrauterin kavitede 6 hf ile uyumlu gestasyonel kese izieniyor ve adneksial
patoloji saptanmıyor.
Bu aşamadan sonra bu hastanın yönetiminde en uyeun yöntem aşağıdakilerden hangi~idlr?

Al DUatasyon küretaj (D&CI Bl intravenoz penisilin C

C) Serazalin ve doksisiklin 0) Ampisilin ve gentamısin
E) Gentamisin ve klindamisin
Hastada Akut PID tablosu var ve hasta aynı zamanda gebe. Gebelik + PID hospitalizasyon endikasyonudur
ve böyle bir hastada parenteral tedavı vertimesi gerekmektedir. En etkin t edavi Gencamisin ve klindamısındir.
Bu tedavı ile C. trachomatls ve N. Conorhoae, aerob ve anaeroblara ka rşı önlem alınmış olur. Ancak
2 kuşak sefalosporl n ve penisllinlere karşı ciddi bir direnç söz konusudur. Gebellkte dokslslklin ve
tetrasiklln kontraendl kedi r.

Doğru cevap: E

ll. TUBA-OVARYAN ABSE (TOA)

• TOA, akut PİH ata~ ını takiben genellikle unilateral ve multiloküler olarak ortaya çıkar. İlk ata~ ı ndan sonra
olabılir. Over genellikle bir ovulasyon yerinden tutulur ve abse formasyonu başlar.

a) Klinik
" Çok değişkendir. Asemptomatikten akut batın ve septisemik şoka dek değişir. Pelvik ve
abdeminal ağrı (%90}, ateş (%60-80), bulantı, kusma, taşi kardi sık rastlanılan semptomlar olup
pelvik muayene ç~u zaman batı n defansı nedeniyle yapılamaz ancak adneksial kitle ( bilateral, a~nlı
adneksial kitleler tipiktir) bazen palpe edilebilir. Rüptüre tubo-ovaryan absenin bulguları akut batına
benzer.
b) Tanı

;... PİH klin iği bulunan hastalarda tubaovaryan abse tanısı içın tercih edilmesi gereken göruntüleme
yöntemi USG'dir ve adneksial kitle görülmesi TOA'yı dü.şündü rur. Kontrasti ı veya kontrastsız CT'de
tanı da kullan ı labi lir.

c) Tedavi
;.,. Medikal tedaviye cevap alınamazsa CT veya USG eşliğinde perkutan drenaj yapılabilir. Antibiyotik
baskısı altı nda perkutan drenaj ilk tedavi şekli olarak da d üşünül ebltrr. Fertilite beklentisi olmayanlarda
BSO ve histerektomi de yapılabilir.
;.,. TOA'nın progresyonu, rüptürü, hastada hipotansiyon ve oligüri gibi endotoksik şok tablosu
oluşması durumunda ise laparotomi mutlak gereklidir.

lll. GENiTAL TÜBERKÜLOZ

• Hemen tum vakalar pulmoner tüberküloıa sekonder olarcık gelışır1er. Pulmoner tüberküloz olan hastalann
% S'inde genital tüberküloz da bulunur. Basil kan yoluyla pulmoner odaktan, tuba ve uterusa gelir.
Tüplerden pelvik peritona, endometriyuma, overe ve servikse direkt yayılım olur.

Genital tüberkülozda en sık tubal tutulum ikinci sıklıkta endometriyal tutulum görülür fN -02.
~ O·IJ.
274 ~ KADlN DOGUM

• Eksudatif fazda endosalpenjit gelişir ve bunu takiben de kazeôz dejenerasyon ve ülser ortaya çıkar.
Uzun dönemde ise perisalpenjiyal adeıyonlar ve tüberi<uller oluşur. Endometriyal tutulum rnenstrüel
düzensizliklere ve sekonder arnenoreye yol açabilir. Hastalardaki en sı k şikayet infertilite ve kronik
pelvik ağrıdır fF 9oJ.

• Fertilite açısından prognozun e n kötü olduğu hastalık genltal tüberkülozdur tf\J lU~J.

-- Kırk yaşında. a!)rısı

tOp ve uterın

Bu hastada en
serozaf yozeylerde çok sayıda yüzeyden kabarık granulomatöz nodOier oluşumlar gözfenıyor.

olası tanı a~ağıdakllerden hangisidir?

VAKA
olmayan nullıgravıd. 3 yıllık primer infertil hastaya diagnostık faparaskopı yapılıyor Laparaskopide

Al Desldual değişiklik B) Pelvik tüberküloz

C) Pelvlk enfeksiyon sekeli D) Endometriozls
E) Salpenjitis isthmika nodoza

• Akut PID kliniği bulunan kadınlarda N . gonore serviksten en s ık Izole edilen organizmadır.
• M.tuberculosis çok destrüktif bir infeksiyondur. Prognozu en kötü o lan PID tipidir ve en sık tuba uterinaya
yerleşir

Pelvik t überküloz: Akciğerdeki tüberkülotik odaktan basillerin hematojen yayılımı sonunda gelişir. Sıklıkla
asemptomatik Bu gruptaki hastalar genelde infertilite (en sıki ve pelvlk ağn şikayeti ile başvururlar.

TANI YÖNTEMLERi
• PA AC grafisi ve PPD
• Endometrial küretaj
• Menstrüel kanın bakterlolojlk incelemesi
• HSG
Laparoskopi: Bu durumda tüplerde ve uterus serozasında çok sayıda granülomatöz lezyon saptanır. Bu
granülomlar lu tea! fazda çok daha belirginidir.

Tüberkülozun kadın genital siste minde e n sık tuba uterinayı tutar.

Doiru cevap: B

IV. TOKSiK ŞOK SENDROMU (TSS)

• Etkeni Staphylococcus aureus'tur (•'V 95, N-9<jJ. Her yaşta görülebilir; ancak en sık 10-30 yaşla rındaki
adölesan ve gençlerde görülür. Mens gören kadınla rdaki toksik şok sendromundan %99 vajinal tampon
sorumludur. RİA kullanımında risk artışı bulunmaz. tE 001

a) Klinik
). Ateş
). Hipotansiyon
, Ayak tabanı ve avuç içinde deskuamatif diffüz eritroderma
). Vajeni de içine alan tüm müköz membranlarda inflamasyon

E) GENiTAL ÜLSERLER
• Genıtal ı.ilserti hastaların çoğunda etken herpes virus veya sifilizdir. Cinsel yolla bulaşan genital ülserlerin
daha nadir görülen etkenlerı ise şankroid, lenfogranüloma venereum ve granüloma inguinaledir
, l/'i/, Bunların hepsınde HIV enfeksiyonu riski artar ve tüm bu hastalık.larda eş tedavısi de zorunludur.
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON .. 275

1 Tüm genital ülseri olan hastalarda sifilizin serolojik testleri mutlak yapılmalıdır.
• Sifıliz ekarte edildikten sonra HSV için kültür veya antijen saptanması ile H.ducreyi için kültür yapılmalıdır.

1. GENiTAL HERPES (HSV)

• Bir DNA virusudur. Sıklıkla Herpes simplex virus Tip 2 {%85) tarafından oluşturulursa da Tip ı {%15)
enfeksiyon ları da gelişebilmektedir. En sık görüen genital ülserdir f

a) Klinik
J.> Primer enfeksiyon, ateş, halsizlik ve ağnlı inguinal LAP ile başlar. Tipik erupsiyonlar gelişmeden 24
saat önce vulva ve servikste batma, yanma ve kaşınt• hissi hakimdir. Bu bölgede bncelıkle eritemli
zeminde birden çok sayıda küçük veziküller gelişi r.
J,. Daha sonra veziküllerin açılması ile yüzeyel, girintili çıkıntılı çok ağrı lı ülserler meydana gelir
/\ 9 \ 1 •J Ülserler bir süre sonra iyileşirse de olguların %75'inde m.lksler olur. Primer enfeksiyonu
takiben HSV, sakral ganglion ve dermiste latent halde fokalize kalır.

b) Tam
;. tezyondan alınan materyalin kültürü altın standarttır. Kultur yapılamıyorsa, alınan
sürüntünün sitolajik incelemesinde intranükleer eozinofilik inklüzyon cisimciklerinin olduğu
multinükleuslu dev hücrelerin (kum saati hücreleri} görülmesi tanıda yardımcıdır lı'\ GO. E-

-
95 N Ol f:. Oo/

VAKA
Otuz yaşında, G2P2 olan hasta; yıllık jinekolojik kontrol için jinekoloji kliğiniğe başvuruyor Yapılan servikovagına l
smearde mutinükleer dev hücreler ve intranüldeer cisimcikler görülüyor.
Bu hasta Için en olası tanı aiaeıdakllerden hangisidir?
A) HPV B) CMV
C)HSV D) Molloscum contaglozum
E) HN
Herpes Genita lis (HSV) ; En sık genital ülserasyon yapan seksüel geçişli hastalık olup, gonore ve sifilizle
beraber görülebilır Kabarık, kırmızı , ağrıb ve ya nmalı lezyonlar ilk bulgudur (papül. vezlkül, ülser, kurut,
iyileşme). inkübasyon 6 gündür Primer infeksiyanda ileri derece ağrı. hassasiyet. disüri ve pollaküri vardır.
Herpetik servisit çok miktarda sulu vajınal akıntıya neden olur. inguinal lenfadenopati, su bfcbrıl ateş. baş ağrısı ve
halsizlik sistemik bulgu lardır

Neonatal HSV ınfeksiyonunda mortalite %60'dır ve kurtulan olgularda ciddi nöroloıik ve okuler hasar meydana
gelir. Aktif HSV lnfeksiyonu o lan bir kadında vajinal doğum olursa yenidoğanda infeksiyon gelişme riski %SO'dir.
Bu nedenle aktif lnfekslyonu olan bir kadında sezaryan tercih edilir.

Tanıda en iyi metod hücre kültürüdür. Mikroskopide intranükleer inidüzyon elsimcikleri görülür .. •. Aynca
smearde dev hücreler (kum saati görünümü) görülebilir. Tedavide asilclovir kullan ılır

Doğru cevap: C

c) Tedavi
).- Asiklovir, famsiklovir veya valasiklovir kullanılır.
~ Gebelerde aktif herpetik lezyon varlığında 36. haftadan sonra asiklovir veya valasiklovir kullanılarak
viral yük azaltılle

Doğum eylemi döneminde aktif herpetik lezyonlar varsa fetusa geçişin olmaması Için sezaryen ooerilir.
Yenldo~nın enfekte olması %60 mortaldir ve yaşayan olguların en az yarısında nörooftalmık sekellere yol
açar.
276 ~ KADlN OOGUM

ll. SiFiLiZ
• Etkeni bir spiroket olan Treponema pallidum'dur. Asla üretilemeyen anaerop bir bakteridir. Çok
harekedi old~undan örneklerde karanlık alan mikroskopisi ile görülebilir:

a) Klinik
1. Erken Sifiliz: Enfeksiyöz evredir ve 2 döneme ayrılır:
• Primer sifiliz: İlk temastan sonra ağrısız, endüre ve sert ülser {şankr) oluşur: Bu dönemde
inguinal LAP bulunmaz. Şankr bulaşıcıdır ve birkaç hafta ıçinde kendıli~inden iyileşir.
Serolajik sifiliz testleri bu dönemde negatiftir.
• Sekonder sifiliz: Primer lezyondan 2-10 hafta sonra başlar. Bu dönemde generalize LAP,
ülserleşebllen papiller lezyon {condyloma lata) gelişimi tipiktir ve çok enfektiftir. Serolajik
testler bu dönemde pozitiftir.
2. Latent Sifiliz: Bir-iki yıl sürebilen bu evrede tanı sadece serolojik testlerle konabilir. Nontreponemal
testler negatifleşirken treponemal serolajik testler reaktif olarak kalır.
3. Geç (Tersiyer) Sifiliz: Başlangıçtan yıllar sonra tüm organları etkileyen ve yavaş Ilerleyen gommatöz
dönem başlar. Bu dönemde go m adı verilen granülomatöz lezyonlar yaygın olarak organ tutulumları na
yol açarlar. Gomlarda basil bulunmaz ve bulaş olmaz. (N-O 11
b) Tanı

ı. Non-treponemal Testler: Sifıliz için birer tarama testi olan bu testlerden en çok kullanılanlar
şunlardır:

• Wassermann-Kolmer testi (kompleman fiksasyon)

• VDRL (Venerial Disease Research Laboratory)
• RPR (Rapid Plasma Reagın)
2. Treponemal Testler: Ikind haftadan itibaren pozitifteşirler ve tanı testleridir:
• FTA-ABS (Fioresan Treponemal Antibody ABSorbtion) ilk pozıtifleşen güvenilir testtir.
• MHA-TP (Mikrohemaglütinasyon assay for antibodies to T.pallidum) daha kullanışlıd ır.
• Western Blotting (kesin tanı koydurur).

c) Tedavi
:.- Tercih edilen ilaç penisilindir.

lll. $ANKROID (YUMUŞAK ŞANKR, ULCUS MOLLE)

• Etkeni Haemophilus ducreyi, Gram negatif, kokobasil görünümlü bir bakteridir fN 90, E.-O<ıl Şankroid
HIV transmisyonu için bir kofaktördür.

a) Klinik
:,. Başlangıçta erıtematöz, papüler lezyonlar izlenir. Daha sonra veziküler, fraJıl, kolayca kanayan ve
çok ağrılı 1-3 adet ülser ile hassas inguinallAP gelişir tN-OJ E -07 1\1 ll J Ülsenerde endurasyon
bulunmaz. Lenfadenopatili olguların %SO'si süpüre olur, bu nedenle LAP fluktuasyon veriyorsa
akla şankroid gelmelidir.
b) Tam
;. Çikolata agarda uretilebilir. Ülser kenanndan alınan materyalın Gram boyanmasında kokobasilin tren
yolu paterni gôrülebilir.

c) Tedavi
;. Azitromisin, seftriakson, siprofloksasin, eritremisin
 277

-
ÜREME ENDOKRiNOLOJisi- JiNEKOLOJI- KONTRASEPSIYON ll>

VAKA
Şüpheli cinsel temasdan 4 gün sonra vulvasında ağnlı ülserasyonu ve fluktuasyon veren lenfadenopatisı olan
hastanın lezyonundan alınan ömeğın ıncelemesinde gram negatif mikroorganizmalar gözlenmiştir

Bu hasta ic;ln en uyıun tedavi aşacıdakllerden hangisidir?

Al Podofilin 8) Eritremısın
C) Penisilin D) imipenem
E) Asiklovir

Şankrold 1Yumu$ak Şankrl

Hemofllus ducreyi etkendir Gram H bir bakteridi r . Seksüel geçişli hastahkor ve erkeklerde kadınlara
oranla daha sık görülür. Şankroid olgulannda HIV infeksiyon oranı yüksektir ve HIV için bir kofaktör olarak kabul
edilmektedir Aynca %10 olguda beraberinde herpes ve sfiliz bulunur.

Yu muşak ağnlı ülserler, pürtükiOve çökük tabanlı, kenarlan yüksektir (sifilitik şankr sert ve ağrısızdırl Ülserlerde
genelıkle endurasyon yoktur. Olguların %40-50'de hassas, ipsilateral. unilateral inguinal lenfadenopati
sıktı r (bubon). Lenfadenopati fluktuasyon verir ve %50 süpüre olur.

Vulvanın karşıt bölgelerinde 'kissing (öpüşen) ülserler' gözlenir. Kültür ta n ı sa ldır. Olser kenanndan alınan
materyalin gram boya nmasında kokobasilin ' balık sürüsü veya tren yolu' patemi görülebilir.

Tedavide azltromisin, seftriakson, ve siprofloksasin kullanılır. Gebelikte ve sulfa allerjisi olanlarda eritromlsln ve
sefalosporinler kullanı lır.

Doğru cevap: 8

IV. LENFOGRANÜLOMA VENEREUM

• Chlamydia trachomatis'in Ll, 2,3 seratipleri tarafından oluşturulur. Klamidyanı n dl~er seretipleri
gıbi lokalize kalmaz ve özellikle lenfoid dokuyu tutarak sistemik hastalık tablosuna yol açarlar. Vulvar
karsinom gelişimine yol açabilen bir hastalıktır.

b) Klinik
:ı.- Cinsel temas yolu ile alındıktan 1-3 hafta sonra 3 farklı evrede ortaya 9kar.
ı. Vulvar ülserasyon
2. Lenfatik dönem (bubonlarla karakterize)
3. Anorektal evre (rektal striktür ve fistül formasyonu)
>- Subklinik primer enfeksiyon sık olup spontan olarak iyileşen ağrısız vulvar ülser şeklinde
görülür. Bu hastalt~ın başlangıç dönemidir. Bir veya birkaç ülser bir araya gelerek inguinal bubo
oluştururl ar. A~rılı ingüinal lenfadenopati gözlenir.

>- Büyüyen lenf nodların ın ara sındaki cilt çökük göründüğünden buna oluk bulgusu (groove sign)
denir ve patognomoniktir. Lenfatik drenaj bozulduğundan lenf ödem mevcuttur.
c) Tana
). Ağnlt lenf nooundan aspire edilen purülan sıvının kültür çalışması veya aspire edilen sMda monoklonal
klamidyal antikor müsbetlı~ı ıle konulur.
d) Tedavi
).» Azitromisin, doksisiklin, ofloksasin, levofloksasin
278 ~ KADlN DOGUM

V. GRANÜLOMA INGUINALE (DONOVANOZIS)

• Etkeni, Gram negatif kokobasil yapısında küçük kapsüllü bir bakteri olan Calymmatobacterium
(Kiebsiella) granülomatis'tir IE-04}.

a) Klinik
:.- Vulvada küçük bir nodül veya papül şeklinde başlar, daha sonra genişler ve ağnsız kolayca k anayan
ülserlere dönüşür. Lenf nodl arı orta derece büyümüştür ve ağnsızdır. Süpürasyon yoktur.
Enfeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmantasyona neden olur ki bunun sonucunda lenfatik
obstrüksiyon ortaya çıkar.
b) Tam
:.- Ülser tabanından yapılan direkt yayma Wright veya Giemsa lle boyandı~ında mononükleer lökositler
içinde Gram negatıf bipolar rodlar görülür; bunlara Donovan cisimcikleri denir ve patognomoniktir
(l\' /1] ,

:.- Smear negatıfse tanı lezyondan alınan biyopsi ile konulur. Çomak şeklınde sitoplazmik inidüzyon
cisımciklerinin yer aldı~ı Mikulicz hücreleri ile dağınık büyük makrofajlar ve plazma hücrelerince
infiltre olmuş granulasyon dokusu gözlenir.
c) Tedavi
:.- Tetrasiklın, TMP-SMX, siprofloksasin, eritromisin, azitremisin

Pe nisilinle r tedavide etkili değildir IN-971.

u .
-•
.

Genital ülserler

'ls. G enital lllserlerde tanı koydurucu öulllklar

1. inguinal LAP'ın eşlik etmediği ağnsız ve hafif hassas Olser, özellikle de endUre ve tek ıse sifili:ı:i
duşundurılr.

2. KilçOk Olserle birlikte gruplaşmış veziküllerin bulunması özcllıklc de an amn e:ı:d e benzer
l ezyonların varlı ~ı hemen her zaman ge nital he rpes için patognomoniktlr. Buna rağmen genital
herpes in laboratuvar tanısı konmalıdır. Kültür. veziküler fazda en sensitif ve spesifik testtir.
3. Hassas ve fluktuasyonlu ing uinal LAP'ın eşlik ettiği 1-3 adet aşırı ağrılı Olser mutlaka
şankroldd i r.

<4. lngulnal bubonun eşlik ettiği bir veya daha fazla ülser, büyük olasılıkla şankroiddir. Eğer. ulser yoksa
tanı lenfogranOiom a venere um'dur.
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi- JiNEKOLOJi- KONTRASEPSIYON .. 279

Genital Uıserlerde Ayınc1 Kriterler

Herpes Si filiz ı sert ~ ankr ı Sank roid tyumusak şan kr ı

1. 2. 3.
HSVTip ll Treponema pallidum Hemophilus ducreyi
Yaygın, birden çok adet Tek bir adet 1·3 adet
Yüzeyel Derin Düzensiz, girintili çıkıntılı
Yüzeyı ıslak Kenarları duzen ı i FraJıl

Ağrı lı Ciltten kabank, sert En Derin

Ağrı lı inguinallAP var Ağrısız En ağrılı
Sık rekurrens lnguinallAP yok lnguınal lAP fluktuasyonlu

F) GENİTAL PAPÜLLER

1. KONDiLOMA AKUMiNATA
• Etkeni DNA viruslarından olan Human Papilloma Virus (HPV)'tur. Nononkojenik olan Tip 6 ve 11
genital siğillerden sorumludurlar. .- Çok bulaşıcıdır ve en sık görülen CYBH'dir.
• Cinsel ilişki ile partnere veya vertikal yoldan bebeğe bulaşır. Hastalı~ı başlatan, cinsel ilişki gibi travmalar
nedeniyle epitel bazal membranında bütünlüğü n bozul ması ve buradan içeriye virusun girmesidir. HPV
etkisi ile bazal membra nı oluşturan hücrelerin bölünmesi uyarı lır ve papillomlar gelişir. Rekürrens,
partnerden reenfeksiyondan ziyade subklinik enfeksiyonun reaktivasynuna bağlıd ır.

a) KJinik ve Tam
ı.- Ta nı
klinik olarak konur. Islak, nemli bölgelerde, vulva, vajen, anüs çevresinde birden çok, yum uşak,
karnı bahar görünümünde, ağrısız lezyonlar oluşur. Bazen servikste yassılaşm ı ş lezyonlar flat
kondilomlar görülebilir. Bu lezyonlann olası bir kanser yönünden mutlaka biyopsi ile ineelenmeleri
gerekir.
;. Smearda piknotik nükleus etrafında halo bulunan skuamöz hl.icreler tanı için tıpiktir (koilositoz).
Ayrıca DNA hibrıdizasyonu ile tiplendirme de yapılabilir.

b) Tedavi
ı.- Amaç lezyonların çıkartılması dır. Viral enfeksiyonu ortadan kaldı rmak mümkün değildir.
;. Tedavide podofılin, toplkal 5- florourasil, imiquimod (%5 krem), sinekaşetin, trikloroasetik
asit, biklorasetikasit, krioterapi, elektrokoter, lazer veya cerrahi eksizyon kulla nılır
inatçı olgularda interferon, fotodinamik terapi veya topikal cidofovir denenmelidir.

Bu tedaviler içinde etkinliği en yüksek olan e le ktrokoter iken, rekürrens riskini en fazla
azaltan ise imikimod'dur.

;... Gebelikte kondilomlarda büyüme ve yayılma süratıenebilir. Lezyonların küçük oldu~u olgularda tedavi
gerekmez. Ancak büyük lezyonlarda sezaryenin zorunlu olmaması için do~umdan 4 hafta kadar önce
triklorasetik asit veya 32. gebelik haftasından önce elektrokoagülasyon, kryoterapi veya lazer
uygulanabilir.

G e be likte, podofllin ve imiquimod kullanımı fetüs üze rinde olası sitotoksik etkileri
nedeniyle kontrendlke dir (N-lN. E-OUJ.
280 ~ KADlN DOGUM

ll. MOLLUSKUM KONTAGiOSUM

• Etkeni Poxviridae grubu içinde yer alan bir DNA virusudur. Yakın seksüel ya da seksUel olmayan temas
ya da oto-inokülasyonla geçiş gösteren çok bulaşıcı bir enfeksiyondur . Kalabalık ortam, yakın
temas gerektiren sporlar; genel banyolar ve enfekte havlular ı le bu laş sıktır.

~> Klinik
}.- Yavaşbüyüyen, ı -5 mm çapında ortası çukurlaşmış, pembe renkli, kubbe şeklınde papüller
mevcuttur.

b) Tam
;.. Papüldeki beyaz mumsu materyalin mikroskopik gözlenmesi ile konur. Sitoplazma içindeki molluscum
elsimciklerinin (intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleri) Wright veya Giemsa ile
boyanmaları teşhisi do?jrular.

c) Tedavi
;.... Beyaz materyal boşaltılarak tabana iyod veya ferrik subsülfat (Monselsolüsyonu) tatbiki yapılır.
Sıvı nitrojen ile kryoterapi de uygulanabilir.

.. . .
UROJINEKOLOJI
A) ÜRiNER iNKONTiNANS
• Uriner inkontinans temel olarak istemsiz idrar kaÇirma şikayet! olarak tarif edilebilir.
• Mesane dolu m unu sempatik sinir sistemi kontrol ederken, işeme fonksiyonu parasempatik
sinir sistemi tarafından kontrol edilir.

A) Sempatik Sinir Sistemi (TII·L3; norepinefrin) =H esane dolumu

• tt adrenerjik sistem; Oretra ve mesane boynunda kapanma tonusunu arttırı r.

• p adrenerjlk sistem; mesane gövdesinin tonusunu azaltır.

B) Parasempatik sinir sistemi (Sl-S4-asetilkolin) = H esane boşalması

• Hesane kontrakslyonunu ve mesane boşalmasın ı kontrol eder.

C) Somatik inervasyon (S2-4);Eksternal üretral sfinlcter

a) Etiyoloji: tE-nR ı

;.... Yaş (ileri yaşla risk artar}

}.- Gebelik
}.- Do?)um (genç yaşta doğum yapma)
;. Obezite
}.- Fonksiyonel bozukluk
}.- Kognitif yetersizlik
;.. Medikal hastalıklar; inme, diyabet, medulla spinalis zedelenmeleri
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON ı.. 28 t

;. Menopoz
.... Histerektomi öyküsi.J
.... Sıgara

;.. Uriner semptomların varlığı

;.. Kronik kann içi basınç artışı; kronik öksürük, konstipasyon, mesleki nedenler
;. Medikasyonlar
• Benzodiazepinler: Konfüzyona bağlı sekonder inkontinansa neden olabilirler.
• AJkol: Benzodiazepine benzer etkisi vardı r ve diüreze neden olurlar
• Antikolinerjikler: Oetrusor kontraktilitesini bozarak miksiyon zorluğuna ve taşma
ınkontinansına yol açarlar

• o-agonistler: Miksiyonda zorluğa yol açarlar

• o-blokerler (prozosin, terazosin): Üretral kapanma basıncını azaltırlar ve stres ınkontinansa
neden olur
• Kalsiyum kanal blokerleri: Mesanenin düz kas kontraktllltesini aza ltırlar. İnkontlnans ve
noktüri olabilir
• ACE inhibitörleri: Öksürükten dolayı d ır
• Vajinal doğumu takiben stres ürinerin kontinansa (SÜİ) yol açacak bir takım değişiklikler meydana
gelir. Bunlardan bir tanesı m.levator ani adalesindeki güç kaybıdır. Pubokoksigeu s kısmındaki
laserasyona bağlı olarak ürınerin kentinans ortaya çıkabilir.
• Diğer bir değişiklik mesane boynunun aşağı inmesidir ve bir diğeri de pudendal nöropatinin
ortaya çıkardığı pelvi k kaslarda parsiyel denervasyondur. Tum bu değişiklikler nedenıyle g en ç
bayanlarda vajinal doğum sayısı arttıkça SÜİ gelişme rıskı de artar.

b) Tan1
ı . İşeme günlüğü : Gi.ınlük ıdrar sıklığını ve hacmini değerlendirmek için kullanılır.

2. İdrar analizi: Üriner enfeksiyon, hematüri ve metabolik anormallikleri ekarte etmek ıçın kullanılır.
~unlukla basit bir İYE inkontınansın afevfenmesine yol açabilmektedlr.
3. Miksiyon sonu residuel volüm: Mesanenin tam olarak boşalmaması inkontinansa yol
açabilmektedir. Reziduel vofumün SO ml altında olması normal kabul edilirken, 200 ml üzerinde
olması patolojiktir.

4. Üriner stres test: Mesane tam dolu iken yapı lır. Hastaya ı kınması veya kuwetli öksürmesi söylenerek
idrar kaçırmasının olup olmad ı ğı değerlendirilir. Eğer idrar kaçışı varsa SÜİ tan ısı konur. Eğer bu
manevra ile kaçış yoksa hasta ayağa ka ldırılır ve tekrar öksürmesi istenir.
5. Q-tip testi: Mesane boynunun mobilite sisteril pamuklu çubuk kullanılarak değerlendirilir. Valsalva
manevrası veya öksürme lle mesane boynunun açısında ortaya çıkan değişim değerlendirilir, 30
derecenin üzeri anormal olarak kabul edilir.
6. Ürodinami: Alt üriner sistem fonksiyonu ile ilgili objektif ve dinamik bilgiler verir. Ürinerin
kontinans tanısında altın standarttır. Basit tetkiklerden sonra ürodinami gibi ileri tetkıklere
geçme endikasyonları; tanının kesin olmaması, cerrahi tedavi planlanması, enfeksiyon
olmaksızın hematürinin olması, miksiyon sonu rezidüel volümün yüksek olması, t edaviyi
zorlaştıracak nörolojik bir hastalık olması (multipl skleroz), belirgin pelvik organ
prolapsusu ve daha önced en birçok düzeltici operasyon yapılmış olmas ı.
7. Görüntüleme yöntemleri: Hiçbir zaman ilk terdh olarak kullanılmamalıdırlar. Üretral divertikülde
MRG en Iyi yontemdir. Sistoskopi inkontinansın rutin değerlendirilmesinde yer almamaktadır.
-
282 ~ KADlN DOGUM

VAKA
Kırk sekiz yaşında dört çocuğu olan hastanın 3 aydır idrar kaçırma şikayet! olduğu öweniliyor

Bu durumda pelvik muayene sonrasında aşağıdakilerden hangl!'il ilk olarak yapılmalıdır?

A) Sistoüretrogram B) Pclvlk ultrason

C) ldrar tetkiki ve kültürü D) Sistoskopi
E) intravenöz pyelogram

ÜRiNER iNKONTiNANS
Üriner ınkontınans. objektıf olarak ortaya konabilen, hasta için sosyal ve hııyenık bır problem oluşturan ıstemsiz idrar
kaçırmadır

Etiyoloji
• Yaş(risk yaşla birlikte artar)
• Menopoz
• Obezlte
• Gebelik
• Doğum travması
• Genç yaşta doğum yapmak
• Genetik (destek dokunun yapısal zayıflığı)
• Kısa üretra

Tanı

1. iseme günlüğü: Günlük idrar sıklığını ve hacmini değerlendirmek ıçın kullanılır. 24-48 saat içinde sıvı alımı
ile idrar miktan ve sıklığı kaydedilir. Özellikle urgency ve urge lnkontlnans değerlendirmesinde faydalıdır.
2. ldrar analizi: Üriner !nfeksiyonlar urgency, idrar sıklığı ve inkontlnans nedeni olabilir. Bu nedenle başvuran
olgulardan ru1 ir ı til m irlr;ır tetk!l..ı ve ıdrar kültürü istcnmdidiı
3. Pelvik muayene: Mesane boynunun mobilitesi pamuklu çubuk kullanılarak (O-tip test) değerlendirilir. O-tip
testi bu amaçla en sık kullanılan testtir. Valsalva man evrası veya öksürme lle mesane boynunun açısında
ortaya çıkan değişim değerlendirilir ve 30 derecenin üzeri anormal olarak kabul edilir. Üretral hipermobilite
(>30 derece) gerçek stres inkontinans (G-SUI) olgularının pek çoğunda izlenirken. inkontinansı olmayan
olgularda da gözlenebilmektedir
<4. Urlner •ares te-l. Hastaya ıkınınası veya kuvvetli öksürmesi söylenerek idrar kaçırmasının olup olmadığı
de~erlendirilir. ~r idrar kaçışı varsa stres inkontinans tanısı konur. ~er bu manevra ile kaçış yoksa hasta
aya~a kaldınlır ve öksürmesı istenir. idrar kaçışı olursa SUl tanısı alır
5. Ürodlnaml: Ürlner lnkontlnans tanısında altın standarttır. Sistometrogram aşınaktif mesane. taşma
ınkontinansı. azalmış mesane kapasıtesi yada mesanenın duyu anormalliklerinı ayırmak ıçın kullanılır.

6. Slstoür<'troskopi: Mesane ve üreterin endoskopik olarak değerlendirilmesidir.

7. Cörüntüleme teknikleri: IVP. voiding sistoüretrografi (VCUGl. CT ve MRJ inkontinans de~erlendirmesinde
kullanılır. MRJ son yıllarda, alt üriner sıstem anatomisı ve pelvik tabanın d~rlendirilmesinde umut vaat
eden bir yöntem haline gelmiştir.

Doğnı cnap: C

1. GERÇEK STRES ÜRiNER iNKONTiNANS (G-SÜi)

• Detrusor kontraksiyonu olmaksızın intravezikal basıncın, maksirnal üretral kapanma basıncı nı aşması
sonucu oluşan idrar kaçışı olarak tariflenir ve ürodinamik bir tan ıdır.
• Proksimal üretranın normal anatomik pozisyonunun değişmesine (üretra hipermobilitesi) veya
intrensek sfinkter yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Böylece intraabdominal basınç
artışı sonucu idrar kaçışı ortaya çıkar:

G-Süi kadınlarda en sık karıılaşılan idrar inkontinans tipidir ve sıklık la genç kadınlarda görülür.
 ÜREME ENDOKRiNOlOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ... 283

Tedavi
a) Konservatif yaklaşım : Hafif olgularda öncelikle alkol ve kafein kısıtlaması, sıvı alımının sınırlanması
ve Kege l egzersizleri denenmelidir. Konservatif yaklaşımda ilk seçenek Kegel egzesizleridir.
b) Medikal (o agonistler): üretra ve mesane boynunun tonusu büyük oranda sempatik sinir sisteminin
a-adrenerjık aktıvitesine ba~lı olduğundan birçok fanmakolojik ajan G- SÜİ'nin medikal tedavisinde
başarıyla kullanılmaktadır. Bu ilaçlar imipramin, efedrin, psödoefedrin, fenilpropanolamin ve
norepinefrindir.
c) Cerrahi: Cerrahi tedavı medikal tedaviye yanıt vermeyen G-SÜİ olgulannda endıkedır. Birçok cerrahi
teknikte ortak amaç uretrovezikal bileşkenin elevasyonu ile mesane boynunun desteklenmesidir.
G-SÜI tedavisinde kullanılan cerrahi teknikler şunlardır:
ı- Kolposüspansiyon (Retropubik üretropeksi):
).- Marshaii-Marchetti-Krantz ( MMK)

J.- BURCH (Kolposüspansiyon)

2- Pubovajlnal Sllng (üretropeksl}: Periüretral doku ve rektus fasiasına ası lır.

3- Subüretral askı işlemleri: intrensek üretral sfinkter yetmezliğinde ilk tercihtlr.

).- Trans-obturator tape (TOT}

).- Tension-free vaglnal tape (TVT)

4- Periüretral ve transüretral enjeksiyonlar: Mesane boynunun submukozal alanına sllikon ve teflon
benzeri ajanların enjeksiyonu ile mesane boynu açısı düzeltilmeye çalışı lı r.
5- Yapay sfınkter: Üretral sfinkter fonksiyonu yetersiz olan olgularda alternatiftir. Balon şeklindeki
sfınkterin şişirilmesı lle kaçış engellenir, hasta idrar yapmak istedi~inde balon söndürulur.

~ Retropubik Üretropeksi (Kolposuspansiyon) Operasyonları

• Marshali-Harchetti-Krantz (MHK) operasyonunda; periuretral fasia simfiz pubısin arka
yüzOne tutturulur.
• Burch kolposuspa nsiyonunda; mesane boynu seviyesinden perıüretral fasia Coop4!r ligamenci

--
asılır.

VAKA
Kırkiki yaşında, multlpar, 10 yıldır Diabetes mellitusu olan hasta; öksünnekle beraber az miktarda idrar kaçırma
şikayeti ile klinl~e bcışvuruyor.
Bu hasta Için aşağıdaki tanılardan hangisi en uygundur?
A ) Slstosel B ) Slstoüretrosel
C) Overflow inkontinans D ) Urge inkontlnans
E) Üretrosel
Hastanın uzun dönemli diabeti mevcuttur. Diabetes mellitus olgularında nörojenik mesaneye sekonder overflow
inkontinans gelışebilir. Nörojenik mesaneye sebep olan diğer faktörler; spinal kord hasralan ve multiple
sklerozdur Bu hastalann tedavisinde en iyi tedavi yöntemlerden birisi self-kateterizasyondur.

Doğru uvap: C

ll. URGE iNKONTiNANS

• Urge inkontinans, kuwetll idrar hissinin ardından gelen idrar kaçırma olarak tariflenir ve istemsiz
detrusor kontraksiyonuna (detrüsör instabilitesi) bağlı olarak gelişir. Ancak bu tanı için mutlaka
ürodinamik çalışma (sistometri) gerekir.
284 ~ KADlN DOGUM

• istemsiz detrusor kontraksıyonları eğer nörolojik kökenli ise (örn~in Parkinson ve multipl skleroz)
detrusor hiperrefleksi olarak adlandırılır. Urge inkontinans tanısı için mutlaka ürodinamik çalışma
(sistometri) gerekir.

Urge lnkontinans, yaşlı kadınlar arasında en sık karşılaşılan idrar inkontinans tipidir.

• Tedavi:
,. Urge inkontinansın temel tedavileri medikaldir. Detrusor kontraksiyonu parasempatik uyarı sonucu
kolinerjik aktivite ile gerçekleşir. Bu nedenle tedavide antikolinerjikler kullanılır 4 l'v- 1"'1.
Bu amaçla kullanılan ilaçlar; oksibutinin, hyosiyamin, disiklomin, probantelin, tolterodin,
imipramin, trospiumklorid, salifenasin süksinat ve darifenadn'dır.
»- Ancak tüm bu antikolinerjiklerin önemli yan etkileri bulunmaktadır. Bunlar arasında; a~ ızda kuruluk,
kalp atımının artması, konstipasyon ve görme bulanıkiiğı başta gelir.

DetrOsör düz kasını gevşeterek mesane kapasitesini arttıran ve aşı n aktif mesane tedavisinde kullanılan beta3
adrenerjik resepcör agonisti Mirabegron'dur. (N-17

Stres ve Urge lnkontinans Semptomlarının Karşılaştırılması

idrar sı mptomlan urgı· '.tres
Sıkışma hissi (Urgency) var yok
Sıkışma hissi ile birlikte sık idrara çı kma var yok
Karın içi basınç artışıyla idrar kaçırma yok var
Her inkontinans esnasındaki idrar kaçırma miktarı çok az
lşeme hissini takiben tuvalete yetişebilme hayır evet
Gece uykudan uyanma geneltıkle nadiren

• Gerçek stres inkontinansın primer tedavisi cerrahidir.

• Urge inkontlnansın prımer tedavisi medikaldir, antikolinerjikler kullanılır.

B) PELViK REtAKSASYON VE PELViK

ORGAN PROLAPSUSU

• Etiyoloji:
»- Gebelik
»- Vajinal do~um
»- Yaş
).. Menopoz; yaşianma ve hipoöstrojenizme bağlı
ı.- Kronik karın içi basınç artışı; KOAH, konstipasyon, obezite
:,.. Pelvik taban travması; önceden geçirilmiş onarımlar ve histerektomi
;,... Genetik; ırk (beyaz) ve ba~ dokusu hastalıklan (Ehters -Danlos Sendromu)
ı.- Spina bifıda
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ... 285

SS ya, üstündeki kadın larda en sık histerektomi endikasyonu p elvik relaksa.s yondur.

1. SiSTOSEL
• Sıklıkla doğum travmasına bağlı olarak pubo-servikal fasyadaki defektiere sekonder olarak
ortaya çıkar. Bununla birlikte ~um yapmamış olgularda endopelvik fasya ya da pelvik taban
kaslarının konjenital yetmezliği sonucu gelişir. Genellikle üretrosel ıle birliktedir. Menopoz
sonrasında, hipoöstrojenizme bağlı olarak pelvik desteği n azalması ile derecesı artabilir. Semptomatik
olmadığı sürece tedavi gerektirmez.

• Üriner inkontinans en sık ve en önemli semptomdur; ancak olguların ç~unda ınkontinans

bulunmaz ve sistaselin onarımı (kolporafi anterior) inkontinansı düzeltmez.
• Sıstosel varlığında, mesanenin tam olarak boşaltılama masına bağlı olarak rezidü idrar ve buna bağlı
olarak gelişen üriner komplikasyonlar (sistit, dizüri, urgency ve idrar sı klığı) gelişebilir. Sistosel koitusu
engellemediği sürece seksüel fonksiyonları etkilemez.

• Sistaselin önlenmesi için antepartum ve postpartum egzersizler (Kegel) ile levator ve perineal kaslar
kuwetlendirilmelidir. intraabdominal basıncı artıran hareketlerden kaçınılmalıdır. Postmenapozal dönemde
östrojen tedavisi pelvik muskulo fasyal yapıların desteklenmesınde faydalıdır.

• Tedavi
a. Medikal: Genç olgularda, henüz fertilitesini tamamlamamış kadınlarda ve cerrahinin risk taşıdığı
yaşlı hastalarda duşünü lmelidir. Bu amaçla pesser, Kegel egzersizleri ve postmenapozal olgularda
pefvik muskulofasyal desteğ in kuwetlendirilmesi için östrojenler kullanılabilir.
b. Cerrahi: Anterior kolporafi sistoselin cerrahi tedavisinde en sık uygulanan metoddur. Abdominal
yol seçilmiş ise retropubik üretro vezikal suspansiyon operasyonlan (Burch veya Marshaii-
Marchetti-Krantz) stres inkontinansın düzeltilmesi için sistosel tamirine eklenmelidir.

ll. REKTOSEL
• Sistosel gibi çoğunlukla doğum travmalarına sekonder gelişir. Epizyotomilerin pelvik taban üzerine,
doğumun travmatik etkilerini azalttığ ı görüşü günümüzde kabul edilmemekte, aksine medi an
epizyotomilerin riski artırdığı bildirilmektedir. Diğer risk faktörleri ise menopoz ve kronik intraabdominal
basınç artışıdır. Vajinal basınç hissi ve rektal doluluk hissi en sık rastlanan semptomlardır. Kabızlı k
ve nadiren fekal inkontinans izlenebilir.

• Tedavi
a. Medikal: Sıvı alımının artırılması ve laksatif kullanımı önerilir. Nadiren vajinal pesserler faydalıdır.

b. Cerrahi : Rektal boşaltımın güçleştiği veya manuel boşa ltı mın gerektığl olgularda cerrahı uygulanır.
Kolpoperineorafi ve rektovajinal fasyadaki defektierin düzeltilmesine yönelik girişimler en
sık uygulanan cerrahi tekniklerdir.

lll. ENTEROSEL
• Periton ve ince bağırsağın hemıasyonudur. En Sik neden; geçirilmiş histerektomidir. Çoğunluğu
uterosakral ligamentler ile rektovajinal alan arasından a~ ıya doğru olur. Sıklıkla total prolapsus ve
prosidensiaya eşlik eder. En sık rastlanan semptomlar; üriner inkontinans, defekasyon problemleri
(tenezm, konstipasyon, diyare, fekal inkontinans), pelvik ağn, bel ağnsı ve disparonidir.

Pelvik relaksasyon tipleri içerisinde t ek gerçek herni olan enteroseldir.

286 ~ KADlN DOGUM

• Tedavi
a. Medikal: Cerrahinin sakıncalı olduğu yaşlı hastalarda uygulanır. Vajinal pesser, vajinal
tampon ile östrojen içeren veya bakteriostatik kremler faydalı olabilir. Obez hastalarda kilo verilmesi
önerilir.
b. Cerrahi: Abdominal veya vajinal yolla enterosel onarımı yapılabilir. Abdominal gırişim ile
enterosel kesesi sakrouterin ligamanlar ve endopelvik fasya ile oblitere edilır (Moschowitz
operasyonu). Histerektomi sonrası gelişen enterosellerde vajinal yaklaŞlm en iyi sonucu
verir. Bu amaçla uygulanan operasyonlar arasında kolpopeksı, sakrospinöz fıksasyon, endo pelvik
fascıa vajinal kalfıksasyonu, iliokoksigeal fiksasyon ve yüksek sakrouterin ligaman suspansiyonu (Mc

-
Call kuldoplasti) sayılabilir.

VAKA
Kırkdört yaşında multipar hasta kabızlık şik.ayeti ile kliniğe başvuruyor. Yapı lan muayenede hastada; rektouterin
boşluğun (Douglas). rektovajinal septuma hernie olduğu saptanıyor.

Bu hastanın ~tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

A l Sistosel
B ) Sistoüretrosel
Cl Overflow inkontinans
D) Enterosel
E) Uretrosel

Entcrosel

Enterosel. rekto-uterin boşlu~n (Douglas), rektovajinal septuma hernlasyonudur. Konjenital yada edınilmış (daha
sık) olabilir. Enterosel sıklıkla pelvik relaksasyona neden olan rısk faktörlerine bağlı olarak gelişir.
Uterin prolapsus ve vajinal kaf prolapsusu olgulannda değişik derecelerde enterosel hemen tom olgularda tabloya eşlik
eder

Doğrv en-ap: D

IV. UTERiN PROLAPSUS

• Kardinal ve uterosakralligamentlerin apikal desteklerinin zayıflaması sonucunda serviks ve uterusun aşağı
introitusa doğru sarkmasıdır. Retrovert uteruslarda risk daha fazl adır. Ayıncı tanıda servikal elongasyonla
çok karışır. Prosidensia ise uterus ve vajenin komple introitusdan dışarıya çıkmasıdır.

• Tedavi
a. Medikal: Cerrahinin sakıncalı olduğu yaşlı hastalarda uygulanır. Enteroselde olduğu gibidir.
b. Cerrahi: Genç hastalarda cerrahi tedavi fertilitenin tamamlanması sonrasına ertelenmelidir. Pek çok
olgu için vajinal histerektomi uygundur.

Pe"'ik organ prolapsusu sınıflama sistemi (POP-Q) f,\ i- 111

Evre O Protapsus yok
Evre 1 Prolapsusun en alt noktası He himen arası mesafe > 1 cm (hımenin yukarısında)
Evre 2 Prolapsusun en alt noktası ıle himen arası mesafe s 1 cm (himenın aşağısı veya yukarısında)

Evre 3 Prolapsusun en alt noktası He himen arası mesafe > 1 cm (himenın aşağısında)
Vajenin tam veya tama yakın eversiyonu.
Evre <4 Prolapsusun en alt noktası total vajinal uzunluğun 2 cm azından daha fazla dışıında.
 ~ 287

AÇIKLAMALl ÇALIŞMA SORULARI

KADlN GENiTAL SiSTEM ANATOMiSi 3. Aşağ ıdakil erden hangisi klitorisi innerve eden
sınlrdi r?

1. Perinenin fasyalan yüzeyden derine aşagıdakilerden A) N. femoralls

hangisinde doğru şekilde sıralanmıştır? B) N. pudentalis
A) Fasya subkutanea-fasya diyafragmatis Orogenitalıs­ C) N. illoinguınalis
fasya perinealis eksterna-fasya endopelvlna D) N. glutealis anterior
B) Fasya perinealıs ekstema-fasya subkutanea-fasya E) N. splnalis pars lumbalis
endopetvına-fasya diyafragmatıs Orogenitalis
C) Fasya dıyafragmatis ürogenitalis-fasya subkutanea- Klitorisin innervasyonu pudental sinirin terminal dalı
fasya perineaııs ekstema-fasya endopelvina aracılığ ı ile olur ve bu sin ır sakral plek susun dalıdır
D) Fasya subkutanea-fasya perinealis ekstema-fasya
diyafragmatis ürogenitalis-fasya endopelvına Doğru cevap: B
E) Fasya diyafragmatis Orogenitalis-fasya subkutanea-
fasya endopelvina-fasya perinealıs aksl ema 4. Aşağıdaki anatomik yapılardan hangisi karın ön
duvarında yer alan fasya transversalis ln pelvisteki
Perinede yuıeyden derine dogru yflr alan fasyalar: devamıdır?

1. Fas ya subkutanea ( Fascia s uperficialis perinei):

A ) Endopelvik fasya
Karın ön duvarında yer alan sOperllsyal fasyanın
pennedeki devamıdı r ve iki lamina halindedir B) Cruveilhıer fasyası
• Lamına superfisyalıs (Cruveılhier fasyası) C) Colles fasyası
• Lamına profundus (Colles fasyası) D) Scarpa fasya sı
2 . Fa s ya p e rinealis eksterna (Galladuet alt E) Galladuet fasyası
fasyası)
3. Fasya dlyafragmatis ürogenitalis (ligamentum
tnangulare) Endopelvik fas ya (fa sya pel vis): En geniş ve en dennde
4. Fa sya endopelvina (fas ya pelvis): En geniş ve en yer alan perıne fasyasıdır. Abdomendekı fas ya transver-
derinde yer alan perine fasyası dır. salisin pelvistekı devamıdır. Endopelvik fasya içinde şu
önemli yapılar yer alır.
• Lig. kardinale
·Lig. sakroutenna
Doğru cevap: D • Puboservikal fasya

Doğru cevap: A

2. Aşağ ıdakilerden hangisi ürogenital dlafragmayı

oluşturan ka slardan biridir?
5. Aşağıdakilerden hangisi uterusun ligamentleri
A) M . levator ani arasında yer almaz?
B) M . sfinkter üreıra
A) Uterosakral ligement
C) M. iskiokavemozus B) Broad llgament
D) M. bulbokavemozus C) Round ligement
E) M. transeversus perinei superfısialis D) Kardınal ligement
E) lnfund ıbulopelvik lıgament

ürogenital dıaframı oluşturan kaslar (m . transver·

sus perinei profundus ve m . sflnkter Oretra),
va.ıen ve üreırayı önden çevreleyerek pelvik dıafra­
mı desteklerler. Kaslar inferior ve superior fasyalar
arasında yer alırlar.

Doğru cevap: B
288 • KADlN DOGUM

9. Ligementum teres uteri, aşağıdaki anatomik

Uterusun B;ıgları-
yapılardan hangisi ilc lnguinal kanalda birlikte
a. Sakrouterın lıgament seyreder?
b. Kardinal ligarneni (lig servikale transversus,
A) A. ovarıl<a B) N llioınguinalis
Mackenrodt ligament)
C) A. epıgastrika infenor D) A sakrahs lateral ıs
c. Round lıgament (lig . te res u teri.
E) L.ıg suspansorium ovariı
lig. rotundum)
d. Broad ıgament (lig ıatum) Lıg. teresuteri (round lıgament) inguinal kanala gırmeden
Lig. suspansorium ovarll (infundibulopelvik ligament) önce ovaryan arterin funıkular dalı, ovaryan venöz pleksus,
ise overın lıgamenti olup içinde ovaryan arter, ven ve inferior apıgastrik artenn bir dalı eşlik eder. ınguınal kanalda
sinır geçer.
ise ilioinguinal sinir ile genitofemoral siniri n aksternal
spermatik dalı eşlık eder.
Doğru cevap: E
Doğru cevap: B

6. Fatlop tüpünde slliaların en komoleks ye yoğun ola- 10. Aşağıdaki hangisi perıneal cisimin yapısına katılan
rak bulunduğu böl Um aşağıdakilerden hangisidir? anatomik yapılardan birisi~?
A) lnterstisyum B) lsthmus A) M. iskiokavernozus
C) Ampulla D) lnfudibulum B) M. bulbokavernozus
E) Fimbriya C) M. transversus perinei sOperfisyalis
D) M. sifinkter ani eksternus
Tuba uterina duvarı 4 b ölümden oluşur. seroza (perito- E) Rektovajinal fasya
neal), subseröz veya adventisya (fibröz ve vaskOier), mus-
kOiarıs ve mukoza Mukozal alanda longitudinal katlanılar
Perineal elsim, vaıeni postariordan destekleyen merkezi
mevcuttur ve tuba uterına iç yLlzOni.J silyalı koluronar epıtel tendon yapıdır. Uçgen şekl inde bir yapı olup, vajinal ve
örter Sılialar en yoQun olarak fımbriyal uçta yer alırken, anal kanalın dıstal böiUmlerini bırbınnden ayırır. Temel
haraket yönU uterusa doQrudur. olarak m. bulbokavernoz.us, m. transversus perinei
superfısyalis ve aksternal anal sfınkterin bırleşmesi
Doğru cevap: E
ile oluşur Rektovajinal fasya (Denonvilliers fasya) bu
yapıya tututnur ve anorektal ve Orogenıtal kompartmanları
birbirinden ayırır
7. Skene bezinin kanatları aşağıdaki yapılardan
Doğru cevap: A
hangine açılır?

A) Posterıor forşet B) Hymenal karinkül 11 , Posterior vestibulumda tek taraflı şi ş lik saptanan bir
C) ParaOretral bölge D) Posterior vestıbül kadında~ tanı aşağ ıdakilerden hangisidir?
E) Bulbul vestubulı A) Nuck kanal kisti B) Gartner kanal kisti
Skene bazi erkekteki prostatın hornotoğu olarak kabul C) Skene kisti D) Barthalin kisti
edilir. Kanallları aksternal Oretral orıfıs çevresine ve bazen E) EpitelyallnkiOzyon kisti
ağzına kUçOk de lıkler şekl inde açılır Gonoreik retarısiyon
abselerinin oturma yeri olabilir. Bartholin bezleri (glandula vestibularis msıor-erkekteki
bulboüretral bezin homolo~u) posterior vestibulumda,
Doğru cevap: C bulbus vestıbulinin alt komşuıugunda yerleşmişlerdir. Ka-
nalları da hymenal halkanın hemen dışında saat 5 ve 7
8. Ovaryan arter abdominal aortadan çıktıktan sonra hizası nda posterior vestibuluma açılır.
aşağıdaki pelvik ligamanların hangisi içinde Bartholın kistl oldukça sık rastlanan bır tezyon olup, Bart-
seyreder? holın bezinin kanal aQızlarının tıkanmasına bağlı olarak
gelışir. Genellıkie tek taraflı olarak gehşır ve çoğunlukla
A) Lig latum B) Lig rotundum
asemptomatik seyredor
C) Lig sakrouterina D) Ug. ovarii proprium
E) Lig suspansorium ovarii Doğru cevap: D

12. Uterusun otonomik sinirlerini taşıya n oluşum

Lig. suspansoryum ovaril (infındıbulopelvık ligament), aşağıdakilerden hangisidir?
overlerı ve tubayı pelvis yan duvarına asar. Içinden ovar-
yan arter, ven ve sinirler geçer. A) Lig. sakroutenna
B) Lig. suspensorium ovanı
Doğru cevap: E
C) Lig. ovanı proprıum
D) Lig latum
E) Lig servıkale transversus
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON 1J1o 289

Sakrooterin ligament, serviksin arka, supravajinal bölgesi Operatir histeroskopi uygulamaları sırasında uterin kavite-
ile sakral 2 veya 3 vertebra arasında uzanır lnferior hi- nin distansiyonu için gaz veya sıvı maddeler kullanılabilir
pogastrik pleksustan gelen lıfler ile lumbar sempatik ve co2, diagnostık işlemler ıçın mükemmel bır görtış sa!}lar
sakral parasempatik lıflen içerır. Yani uterusun otonomik ancak işlem sırasında uterin kavıte ıçındeka kanın ortam-
ve duyusal lıflerıni taşır. dan uzaklaştırılması güç olduğundan. operatır ışlemler
sırasında ya da uterin kanamanın olduQu durumlar ıçın
Doğru cevap: A uygun d~ildır
co2 embolizasyonunu önlemek amacıyla gaz kavıteye
13. Vulvanın lnnervasyonundan temel olarak sorumlu özel bir insuflatör yardımıyla ve 100 mUdk'yı geçmemek
olan sinir aşaöıdakilerden hangisidir? kaydı ile verılmelıdır. Normal sali n (%0 9 NaCl), elektriksel
akımın kullanılmadıQı dlagnostik veya minör prosedürler
A) N femoralis B) N. pudendus
için uygundur.lzotonık sodyum klorürO n avantaıı. normalın
C) N anol<oksıgeus D) N genıtofemoralis
üzerinde sıvının sıstem ık dolaşıma geçmesı halinde elekt-
E) N. ılioinguınalıs rolit dengesizliQine yol açmamasıdır
Vulvanın ınnervasyonu temel olarak sakral pleksus dalı Dekstran 70, kan ile karışmadığından kanamalı hastalar
olan n. pudendus tarafından saljlanır N pudendus, için uygundur ancak pahalı olması, cerrahı enstrumanlar
eksternal anal sfinkter, perine kasları ve ürogenital üzerinde karamehze bır madde oluşturması, anaflaktik
diyaframa motor lıfler verirıken. perine cildi, klitoris, reaksiyonlara, sıvı yüklenmesine ve elektrolıt düzensiz-
üretra ve vestibulum vajinaya duysallifler sa!}lar. liklerine neden olması dezavantajlarıdır. Operatır amaçlı
histeroskopi için dOşOk viskoziteli sıvılar (%1.5 gllsln ve
Doğru cevap: B %3 sorbitol) daha sık olarak kullanılır.
Elektrolit içermedlklerinden elektriksel akım Içeren cerra-
14. Tuba uterlnanın en genls ye yzun bölümü hi aletlerin kullanımına olanak sa~larlar. Ucuzdurlar ancak
aşa{Jıdakllerden hangisidir? elektrolit içermedlklerinden sistemik dolaşıma fazla miktar-
da geçmelerı halinde sıvı ve elektrolit düzensizliklerine
A) lnterstisyum B) lsthmus neden olabılirier Sıstemık dolaşıma geçen mıktar 2 lıtreyi
C)Ampulla D) lnfudıbulum aşarsa işlem durdurulmalıdır. Fazla miktarda dolaşıma
E) Fimbriya geçen sorbitol hipergiisemIye yol açarken, glisın hipera-
monemiye neden olabılır.
Ampulla tuba uterinanın en geniş ve uzun kısım olup
fertilizasyon burada gerçekleşır. Ampulla ayrıca ektopik Doğru cevap: C
gebeilkierin en sık oturduğu bOigedır.
2. Aşa{Jıdakilerden hangisi Pap smear alma sıklı{Jı için
Doğru cevap: C en doğrudur?

A) Yüksek risklı hastalarda altı ay da bir

15. Tuba uterinada kontraksiyon larının .ıı.n...u g özlendiği
dönem aşagıdakllerden hangisidir? B) Histerektomı sonrası sadece bır kez
C) Preinvazıv hastalık tedavısı sonrası 3 yılda bır
A) Menstruasyon dönemi B) Ovulasyon dönemi D) ilk cinsel ilışkiden 3 yı l sonra ılk kez
C) Follıküler dönem D) Luteal dönem E) Her muayenede alınmalı
E) Gebelik
Servikal sıtoloıık tarama ıçın gOnumüzde önenlen algontma-
Tubal muskuleryapı iç kısımda sirküler, dış kısımda ise ya göre ilk servıkovaıınal smear (CVS) cinsel yaşam baş­
longitudinal uzanır ve fonksiyonu en belirgin olarak ovu- ladıktan 3 yıl sonra alınmalıdır. Daha sonra ard arda 3 kez
lasyon döneminde, ovum transportu sırasında gözlenir. negatif sitoloji gelene kadar yılda bir tekrarlanmalıdır.
Bununla birlikte tubal kontraksiyenların en az gözlendiği Takiben 3 yılda bir smear alın abilir. PAP smear servikal
dönem gebellktir. patolojilerin erken tanısı için yapı labilecek en uygun ve
ekonomik tarama testldlr.
Doğru cevap: E
Doğru cevap: D

JiNEKOLOJiDE MUAYENE VE 3. Uterus kavitesinin değerlendirilmesinde aşağıdaki

yöntemlerden hangisinin değeri en djısuktıir?
TANISAL TESTLER
A) Laparoskopi
1. Operatif histeroskopi sırasında uterin kavitenin B) Ultrasonografi
distansiyonu amacıyla kullanılan aşağıdaki C) Sonohısterografl
maddelerden hangisi işlem sırasında elektriksel D) Histeroskopi
akım uygulancaksa kullanılmamalıdır? E) Histerosalpıngografi
A) Karbondıoksıt B) %32 Dekstran 70
C) Izolon ık sodyum klorür D) %1 ,5 Glisın
E) %3 Sorbıtol
 290 ~ KADlN DOGUM

Hısteroskopı, ull!rin kavitenin gözlenmesi için gelışlirilmiş ÜREME FiZYOLOJiSi

bir teknıktır ve uterus içinde yer alan lazyonların belirfen-
mesınde altın standart yöntemdrr.
Hlsterosalpingografi'de (HSG), kontrası madde serviks
yolu ile uterus kavitesi ve tuba utarınalara verilir. Tanısal
amaç tu bal açıklığın ve kavite içinde yor alan lezyolarrn
deQerlendirilmesidir.
Sonohlsterografi (SHG=SIS), u terin kaviteye ait patolo-
ıılenn (polıp, submuköz myom) deQerfendınlmesı amacıyla
kullanılır. Ultrason eşliğinde uterin kavıte ıçrne sıvı (ızotonik,
Rınger laktat) verilerek kavite yapısı d&Oertendırilır.
Ultrasonografi de uterin kavıtenin deQerıendınımesinde
ve kavıtede yer alan tezyonların saptanmasında kullanı lır.
Bununla birlıkte tanısal etkınliQi dıreki uterın kavıtenin gö-
rOntolendıQi yöntemlere oranla daha dOşOkiOr
Laparoskopi, abdominal kavltenln degeriendirilmesi
ve gerekli cerrahi müdahalelerin yapılmas ı için gelişti­
rilmiş bir tekniktir. Endometrial yOzeyin taranmasında
yetersizdir.
Dogru cevap: A
1. Normal bir gebelikte insan koryonlk gonadotropini
(hCG), maternal kandaki en yUksıı~ düzeylerine
kaçıncı gebelik haftasında ulaşır?
A) 6. hafta B)10. harta
C) 16 hafta D) 20 hafta
E) 28.hafta
hCG. erken gebelıkte her 1,3-2 günde 2 katına ulaşır
ve gebetrgın 8-10. haftalannda (60-70 giln) pik yapar.
Ardından benzer bır eğilimle düzeyi azalı r ve gebelığın
18-20. haftalannda, gebeliğin kalan soresi ıçındekı en
duşilk düzeylerine iner ve terme kadar plato yaparak bu
dUşLik dOzeyını korur.
Do{jru cevap : B
2. Steroid hormonların sentezinde hız lusıtlayıcı
basamak aşa()ıdaki enzimlerden hangisinin kontrolü
altındadır?

A) p450scc
4. ~agıdakilerden hangisi k lasik Pap smeare göre,
sıvı bazlı servikal sitolojinln avantajlan arasında m B) 3B hıdroksisteroid dehidrogenaz
i.IJ.r? C) p450c17
D) 17B hidroksi steroid dehıdrogenaz
A) Ucuz olması E) p450 aromataz
B) Daha erken sonuç vermesı
C) Ozel bir sistem gerektirmemesl Steroldlogenezin temel yapı taşı kolesteroldUr. Koleste-
D) Boyama gerektirmarnesi roiOn pregnenolona dönüşOmu mitokondride gerçekleşir
ve bu dö ntışOmO gerçekleştiren p450scc enzimi LH'nın
E) HPV örneklemesine olanak saQiaması
kontrolU altındadır ve bu aşama steroıd sentezinde hız­
Klasik Pap smear uygulamasına alternatıf olarak son yıllar­ kısıtlayan basamaktır. FSH ise p450 aromatazı kontrol
da solusyon ıçinde servikal hücrelenn fikse edıldıği teknikler eder.
(sıvı bazlı sıtoloji) uygulamaya konmuştur. Bu tekniğinin
Dogru cevap: A
avantaıı patoloJık otarak ASCUS (önemı belırlenememiş
atıpik skuamoz hücreler) raportannda ve dolayısıyla kolpos-
kopıye refere edılen hasta sayısında azalmadır. Ayrıca bu 3. Aşağıdakilerden androjenlerden hangisinin
teknık aynı örnek18 HPV bakılahrlmesıne olanak verir. dolaşımdaki serbest fraksiyon u en yüksektir?

Doğru cevap: E A) Androstenedıon B) Testosteron

C) Dihidrotestosteron D) Dehidroepiandrosteron
5. Aşağıdakilerden hangisi endometrial biyopsinin E) Dehidroepiandrosteron sOlfat
amaçları arasında yer almaz?
And rojen lar delaşımda seks hormon baölayıcı globulin
A) Ektopik gebelik tanısı (SHBG) ve al bumine bağlanarak taşınır Dolaşı mda ser-
B) Subseröz myom tanısı best fraksiyonu en fazla olan androıen androstenedion
C) Ovulasyonun belirlenmesı (%7) iken testosteron (%1), dihidrotestosteron (%1), de-
hıdroepiandrosteron sülfat ve dehidroepiandrosteron (%4)
D) Lutesr faz yetersizliği tanısı
oranında serbest otaral< dolaşımda burunur.
E) Anormal uterin kanama tedavısi
Doğru cevap: A
Endometrial biyopsi:
• Over fonksiyonlarını tesbit ve o vu lasyonu
tan ımla nmasında Androjenlerin dalaşımda taşınmalan
• Endometrial patolojilerin veya atipik bir kanamanın Se-rt·· "~l :..ltoııınln SHBG
tonı sında ve tedavisinde
TestostPı on 1% 30% 69%
Ektopik gebeliğin diğer gebelik patolojilerinden ayırt
edılmesinde
Dcllldrooplandrosteron
(OHEA) 4% 88' 8%
• Luteal faz yetmezliğinin belırlenmesınde kullanılır
Androstenedıon 7% 85 ~ 8%
Doğru cevap: B
Dlhıd,otestosteron (DHTI
71 % 28%
1"
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ... 2 9 1

4. Aşağıdakilerden hangisi bir selektif östrojen 7. Steroid hormon biyosentezinde yer alan
reseptör modülatörtı olan raloksifen için ~? basamakların sıralanması aşagıdakllerden
hangisinde doOru olarak gösterilmiştır?
A) Vazarnotor semptomlan onler
B) Meme Uzerine antiöstroıenık etkı gösterir A) Kolesterol - östradiol - ıestosteron - pregnenolon
C) Uterus Uzerine antıöstrojen ik etki gösterır B) Pregnenolon - androstenedıon - östradıol
D) Venöz tromboemboli riskini arttırır - kolesterol
E) Kemik Uzerine östrojenlk etki gösterir C) Kolesterol pregnenoton östron
androstenedion
Raloksifen, kemik ve kardiyovaskOier sistem üzerine D) Ostron - kolesterol - andros tened lon -
östrojen benzeri etkiler gösterirken, meme ve uterus pregnenolon
üzerine antlöstrojenlk etki oluşturur. Lipid profili üzerine E) Kol esterol - pregnenolon - androstenedıon
pozitif etkileri bulunur. LDL ve üzerine olumlu etkisi
- östron
bulunurken, HDL üzerine etkisi bulunmaz. Endometrium
üzerine proliferatif etki meydana getirmez.
Steroidogenez, over. adrenal ve plasentada aynı yolla
Bu nedenle östroıen kullanamayan. cıddı endometriozisi iterler ve steroldogenez karbon kaybıyla llerler 27
bulunan. meme kanseri açısından nsk grubunda olan veya karbon atomuzna sahip kolesterolden. önce 21 karbonıu
kanama problemleri bulunan olgularda tercıh edılebılır. Ay- pregnan çekırde{lıne sahıp steroidler. takıben 19 karbootu
rıca raloksıfen, fibrinojen üzerıne olumlu etki gösterir En
andrestan çekırd~ıne sahıp steroıdler ve 18 karbonlu
önemlı deuvantajı vazomotor semptomları artırması ve
östran çekird~ıne sahip steroıdler sentezlenır. Sentez
kramplaraneden olmasıdır. En korkulan yan etkısi venöz yolunda androstenediona kadar olan tOm reaksıyonlar
tromboembolı nskıni artırmasıdır.
tek yönlüdür.
Doğru cevap: A Steroidogenez: Kolesterol (27C) a pregnenolon (21C) a
androstan (19 C) aöstran (18 C)
5. Kadında steroldogenez sırasında üretilen en ootent
Doğru cevap: E
androjen hangisidir?

A) Dehidroepiandrosteron
B) Dehıdroepiandrosteron sOlfal
C) Testosteron Pregnan (21C) Andro~tan ( 19C) O..tran t 18CI
D) Dihidrotestosteron Pregnenoton DHEA S Östron
E) Androstenedlon
17 hidroksi
DHEAT östradlol
pregnenoton
Steroldogenoz sırasında Uretilen en poteni androj en tes-
tosterondur. Testosteron daha sonra kıl folikOIOnde S-alfa Progesteron Androstenedlon Östriol
redüktaz enzimi ile organizmadaki en poteni androjen olan 17 hidroksi
dihidrotestosterona dönüşür. Testosteron östetrot
progesteron
Doğru cevap: C Deoksıkortıkosteron Dihidrotestosteron
Kortikosteron
6. Aşa!jıdakllerden hangisi ovaryan steroidogenezi
direk olarak uyarmaktadır?
Aldosteron
Kortizol
A) Epıdermal büyOme faktörü (EGF)
B) lnhıbtn A ve B
C) Follıstatın
8. Gebelikte korpus luteumdan progesteron salınımını
D) DönüştorOcü bOyOme faktörü (TGF)
öncelikle aşağıdakilerden hangisi uyarır?
E) lnsOiin benzeri bOyOme faktörü (IGF)
A) insan koryonık gonadotropini (hCG)
IGF-1 ve IGF-2 overlerde stroidogenezısı uyararak, pa- B) Insan plasentaıtaktoıeni (hPL)
raknn ve otoknn yolla androjen sentezini arttırır lnhibin C) FollikOI uyarıcı hormon (FSH)
granülou hilereterinden salınır ve FSH salgısinı inhibe D) Luteınize edici hormon (LH)
eder Follistatin ise aktivine baglanır, aktıvını ınhibe ede- E) Ostriol
rek FSH'yı baskılar. DönüştUrücü (transforming) büyüme
faktör ve epidermal bOyOme faktörü ıse sterodiogenezi Gebelikte ~-hCG, midsiklustaki LH yükselmasınden 9,
inhibe ederler. ovulasyondan 8 ve lmplantasyondan 1 gün sonra kanda
tanımlanabilir dOzeye ulaşır. ~-hCG'nin temel fonksiyonu,
Doğru cevap: E erken gebelikte korpus luteumdan progesteron üreti-
mini stimule etmektir.

Doğru cevap: A
292 .. KADlN DOGUM

9. Aşağıdakilerden hangisi östojenin kardiyevasküler 12. Aşağıdaki androjenlerden hangisinin sentezinde

sistem üzerine olan yararlı etkilerinden biri
~?
A) Antı aterosklerotiktir
B) Kalp üzerine direkt inotrop etkilidir
C) Prostasiklin sentezıni artırır
D) Total kolesterol ve LDL'yi azaltır HDL'yi artırır
E) Dolaşımdaki insülün düzeylerını artı rarak periferik
glukoz metabolizmasını düzeltır
Ostroıen, total kolesterol ve LDL'yi azaltırken. HDL'yi
(en önemli) ve kısmen trigliserit dOzeylerinı arttırır. Di-
rekt anti-ateros klerotikti r. Vasodilatatör ve trombosit
agregasyonunu önleyıcı faktörleri (özellikle nitrik oksit
ve prostasiklin) arttırır ve ayrıca endotelden baQımsız
mekanızmalarla vazodilatasyonu saQiar. Kalp Uzarinde
direkt inotropik etkilidir.
ACE ve renin dOzeylerini azaltır. Kalsiyum kanal blokajı
yaparken. potasyum kanal l arını açar. Periferik glukoz
metabolizması nı dOzeltir ve sonuçta dolaşımdaki insülin
d üzeylerini azaltır. Ostroıen aynı zamanda antieksidan
etkı göstenr ve lipoprotein oksidasy o nunu ınhibe eder.
Endotel hücrelerini hasardan korur.
Dogru cevap: E
10. Gebelikte östrojenin en öneml! kaynağı
aşa ğıdakilerden hangisidir?
adrenal korteks katkı s ı en düsüktür?
A) Testosteron
B) Androstened ion
C) Oıhıdrotestosteron
D) Dehıdroepiandrosteron
E) Dehidroepiandrosteron sülfat
ReprodUktıf yaş grubundaki kadınlarda androjenlar temel
olarak adrenal korteks ve overde sentezlenmektedir.
Bununla bırhkte periferik dönüşümün katkısı da unutul-
mamalıdır Testosteron, hem adrenal korteks, hem de
overde sentezlenır Bununla bırlıkte dolaşımdaki testos-
teronun yaklaşık olarak yarısı periferde androstenedi-
onun dönüşümünden elde edılir.
Androstenedıon da over ve adrenal korteks kaynaklı dı r.
Dolaşımdaki and rastenedionun yaklaşık % 1O'u dehldroe·
piandrosteronun (DHEA) periferik dönüşümündon elde
edilmektedir. Bununla birlikte DHEA' un %90' ı adrenal
kortekste üretilirken, %1O'u over kaynaklıd ır.
Dehıdroepıandrosteron sOlfat (DHEAS) ise hemen tama-
men adrenal kaynaklı androjendir. Dihidrotestosteron
(DHT) ise over veya adrenalde sentezlenmez. Penferde
testosteronun dönüşümü ile elde edilir.
Doğru cevap: C

A) Periferik donüşüm B) Over

C) Korpus luteum D) Plasenta
E) Desidua
ı TKtoaıeron 1ı Androotonedlonl DHEA OMEAS
Plasenta, östrojen bıyosentezi için bUyük oranda fetal
ve kısmen de maternal androjenleri kullanır ve aroma-
tızasyon kapasitesi ile bunları östrojene çevinr. En önemli
androjanık prekOrsörO dehidroepiandrosteron sUlfattır
(DHEA-S). DHEAS cı östrojen dönuşomu slnsityotro-
foblastlarda gerçekleşir.

Doğru cevap: D
Dolaşımdaki androjenlerin kaynağı
11 . Aşaöıdakilerden hangisinin endometrium üzerine
antlöstrojenik etki gösterrnez?
13. A~aöıda ki hormonlardan hangisi erkeklerde
A) Ralaksifen B) Toremıfen bylunmaz?
C) Klomifen D) Tamaksifen
E) Ormeloksıfen A) Ostradiol
B) 17 hıdroksi progesteron
Selektıf östroıen reseptor modillatörleri (SERM), östro- C) Relaksın
j en reseptörlerine bağlanarak , farklı doku ya da organ D) lnhıbin-A
sıstemlerinde östroıene agonistik veya antagonistik etki
E)l n h ibı n-B
gösteren bi leşiklerdir. Klomifen anovulasyon tedavisinde
etkin iken, raleksifen osteoporoz tedasvısinde kullanı lı r Erkeklerde östradiol testisler tarafından kısıtlı miktarda
ve meme kanseri riskini azaltı r. üretilir. 17 hidroksi progesteron ise steroid biyosentezin-
Tameksifen ve teremifen meme kanseri tedavisinde de ara basamak olup testisler ve adrenal korteks tarafından
etkindir Ormeloksifen ıse kontraseptif amaçla kullanıl­ sentezlenmektedir. Relaksin erkeklerde semen Içeriğinde
maktadır. Raloksıfen, toremifen, klomifen ve ormeloksifen bulunur ve sperrn motilitesi üzerine olumlu etki gösterir
endometrium üzeone antiöstrojenik etki gösterırken, ta- lnhıbın, FSH salınım kontrolünde görev alır Kadınlarda
moksifen östrojenık etki gösterir ve endometrial prolife- hem inhıbin-A, hem de inhibin-B fonksiyon gösterirken.
rasyona, hiperplazi ve endometrium kanseri gelişimine erkeklerde dalaşımda in hi bin-A bulunmaz.
neden olabilir
Doğru cevap: D
Doğru cevap: D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON _.. 293
14. Gebellkte steroid biyosentezinde görev alan 17. Aşağıdakilerden hangisi androjenlk etkisi ım
aşağıdaki enzimlerden hangisi plasentada bulunur? kuvvetli hormondur?

A ) 17 hıdroksilaz B) 17-20 desmolaz A) Testosteron B) Dihıdrotestosteron

C) 16 hıdroksilaz O) SOifokınaz C) Arıd rostenedlon O) Dehidroepiarıdrosteron
E) 3B hidroksısteroıd dehidrogenaz E) Dehidroepiandrosteron sOlfat

Gebelikte steroid (östrojen) biyosentezinde

Overde sentezienan en poteni androjen testosterondur.
görev alan ve fetusta var olan ancak plasen- Testosteron, penferde So redOktaz aktıvıtesı ıle dıhıdrotes­
tada var olmayan enzimler: tosterona (DHT) dönOşOr ve DHT. testosterondan 3 kat
1. P450c17 (17a hldroksilaz, 17-20 desmolaz) daha poteni bır androjendir. Bununla bırlıkte dehidroepi-
2. 16 hıdroksilaz androsteron sulfat (OHE.AS) en zayıf androjendir
3. Sulfokınaz
Doğru cevap: B
Plasentada aktif olan ancak fetusta tam olarak
aktif olmayan enzimler: 18. intrauterin hayatı n ilk 20 haftasında fetal testislerden
testosteron salınımı aşaOıdaki hormonlardan
1. Sultalaz hangisinin etkisi gerçekleşir?
2. 31! hıdroksi steroid dehidrogenaz
A) Luteinize edıcı hormon (LH)
Doğru cevap: E B) FollikUI uyarıcı hormon (FSH)
C) Insan koryonik gonadotropini (hCG)
15. Ovulasyonu takiben, maternal plazma ya da idrarda, D) Insan plasentallaktojenl (hPL)
hCG en erken ne zaman saptan abilir? E) Tiroid uyarıcı hormon (TSH)
A) 2-3 gOn B) 5-6gün Beta-hCG'nin primer fonksiyonu erken gebelıkte plasenta
C) 8-9 gun O) 10-12 gün devreye girineeya kadar ko rp us luteumdan progesteron
E) 14-16 gOn sentezini stimule etmektir. Bununla bırlıkte, özellikle ge-
beliğin ilk yan sı nda fetal gonadotropınlerle beraber leydig

Gebelikte B-hCG, mıdsiklustaki LH yOkselmesınden 9, hücrelerinden testosteron salınımı uyararak eksternaı

ovulasyondan 8 ve implantasyondan 1 gün sonra kanda genital sisternın gelışimine katkıda bulunur.
tanımlanabılir duzeye ulaşır ve tOm olgularda fertılizas­
Doğnı cevap: C
yondan sonraki 11. gOnde gebelik saptanabilir.

Doğru cevap: C 19. ReprodOktif yaş grubundaki bir kadında , fizyolojik

şartlarda , aşağ ıdaki hormonal dönOşOmlerden
16. Aşa{jıdakilerden hangisi korpus luteum tarafından hangisi jzlenmez?
sentezlenmez?
A) Androstenedion a Ostron
A) lnhıbın-A B) Progesteron B) Testosteron a Ostradıol
C) östradıol O) Relaksın C) Ostradiol a östriol
E) Insan koryenik gonadotropini (hCG) D) Testosteron n Dihidrotestosteron
E) Dehıdroepiandrosteron n Androstenedıon

Korpus luteum, luteal dönemde ve erkel\ gebelikte rep- Östriol, overden salgılanan bir ürün değildir ve östron
rodüktif steroid blyosentezinde önemli fonksiyona sahiptir. ile östradioiOn periferik metabolitidir. Östron ile östradiol
Folliküler gelişim sUrecinde, östrojen biyosentezini sa~la­ arasında karşılıklı dönOşOm gerçekleşirken, östriol o:uşu­
yan granOioza hücreleri yapı sa l deQ işkli~ e uğrayarak LH munda östradiol önce östrona dönüşür, daha sonra östron
etkisi ile luteinlze olurlar ve progesteron salgılamaya östriole dönOşm ektedir.
başlarlar
Doğnı cevap: C
Korpus luteumda bulunan granOioza hUcrelerı aynı zaman-
da inhibln sakresyonu da gerçekleştirir Bu dönemde teka
hücrelerınden salgılanan androjenler FSH etkısiyle kısmen 20. Gebelik sırasında sentezlenen temel östrojen
arematize olur ve östradiole dönoşur aşağıdakilerden hangisidir?
Relaksln özellıkle erken gebelıkte korpus luteumdan sal- A) Ostron B) Ostradıol
gılanırve doğumda önemli fonksıyon göstenr hCG tipik C) Ostnol O) Ostetrol
olarak plasent.al sinsityotrofoblastlar tarafından sekrete
E) Mestranol
edilen glikoprotein yapısında bir hormondur ve tıpık olarak
overde sentezlenmez. Gebelıkte östrojen Oretimi fetal kontrol altındadır. Gebelık
sırasında östriol ana östroJendır (%90). DOzeyı gebelık ön-
Doğnı cevap: E
cesi döneme oranla 1000 kat artış gösterır. Ostriol sentezi
gebelikte fetus , plasenta ve annedeki bır grup metabolik
aşamadan geçerek meydana gelmektedır

Doğnı cevap: C
294 • KADlN DOGUM

21. Progesteronun östrojen üzerine antagonistik
etkisinin temel mekanizması aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Hedef hücrede reseptör düzeyinde kompetitif
ınhibısyon
B) Hedef hücrede östroıen reseptör sayısının
azaltılması
C) Hipotalamık GnRH ınhıbısyonu
D) Hıpfizer FSH inhlbısyonu
E) Hipofizer LH inhıbısyonu
Progesteron, pekçok doku veya organ sıstemi üzerine
antiöstrojenik etkilidir. Bununla bırfikte, progesteron bir
östrojen antagonısti değildir (reseptör düzeyinde kom-
petısyona girmez) ve östroıen reseptör sayısını azaltarak
östrojen etkisini mOdifıye eder. Progesteronlar ayrıca ,
enzimalik aktıviiayı uyararak, potant östradiolün daha az
potent östrona dönOşOmOnü de saj:jlarlar.
Doğru cevap: B
22. Aşa!)ıdakl hormonlardan hangisi overde östrojen
biyosentezlndo p450 aromataz enzim aktivitesini
kontrol eder?
A) Progesteron
B) Lutelnıze edicı hormon (LH)
C) FollıkOI uyarıcı hormon (FSH)
D) Gonadotropın salgılatıcı hormon (GnRH)
E) Kortizol
24. Aşağıdakilerden hangisi progestoronun etkilerinden
b i ri QGil.ı1ir?
A) VOcut ısısını artırır
B) Solunum stimulasyonu yapar
C) Servıkal mukus kıvamını koyulaştırır
D) Böbrekte aldosteron etkılennı engeller
E) Karacit}erde taşıyıcı protein sentezini artırır
Progesteronun temel fonksıyonu, östrojene antagonistik
etkisidir. Memede lobilllerin ve alveollerin gelişimini
stimule eder. Termojenlktlr. Solunum stimulasyonu
yapar. Yüksek dozlarda natriOretlktir. aldosterona karşıt
etkilidir. Antiöstrojen ık etkısı ile servikal mukus kıvamını
koyulaştırır. Östrojen Ise karaciğerde taşıyıcı protein
sentezini artırmaktadır.
Doğru cevap: e
25. Overler hangi enzimin ekslklij:jine bağlı olarak
mineralokortikoid seotozıevomez?
A) 3 bela hıdroksısteroıd dehıdrogenaz
B) 17 hidroksiiaz
C) 21 hidroksiiaz
D) Desmolaz
E) 17 hidroksısteroıd dehidrogenaz
Overin adrenalden farkı , 21 hidroksiiaz ve 11 B hidrok-
siiaz enzim aktivitesine sahip olmamalarıdır. Bu nedenle
overde glukokortikoidler ve mineralokortikoidler sen-
tezlenemez
Doğru cevap: C

Steroidogenezde, kolesterolün pregnenolona dönüşümü 26. Aşağıdaki hormonlardan hangisi memede lobül ve
mitokondride gerçekleşır ve bu dönüşümü gerçekleşti­ alveollerin gelişimini sağlar?
ren p450scc enzımı ve LH 'nın kontrolü altındadır ve bu
aşama steroıd sentezında hız-kısıtlayan basamaktır. A) östrojen B) Prolaktin
Bununla bırlikte FSH, p450 arematazı kontrol eder ve C) Progesteron D) lnhibın
androjenlerin östroıene dönOşOmO bu basamakta FSH E) Follıstatin
kontrolande gerçekleşir
Östrojen, memede duktus bilyUmesini sağlar Pubertede
Doğru ceVIJp: C meme gelişiminde etkılıdır. Bununla birlikte progesteron,
lobül ve alveollerin gelışımınde etkılıdır.
23. Aşağıdakilerden hangısi plasenta tarafından
üretilmeı?
Doğru cevap: C
A) lnterlökin 1 (IL-1)
B) Gonadotropın sertestleşlıricı hormon (GnRH) 27. Progesteron lle liglll aşağıdaki lfadelerden hangisi
C) Adrenokortıkotropın (ACTH) vanlıstır?

D) Tirotropın sertestloştırıcı hormon (TRH) A) Adrenalde sentezlenir

E) Kortıkotropın sernestleştı ncı faktör (CRF)
Plasenta seks storoidlerinin ve mineralokortikoidlerin
salgılanmasında görev alır Plazma renın, anjiotensinojen
ve anıiotensın ll dOzeylen artar Plasenta ayrıca hPL (insan
plasental laktoıeni), hCG (insan koryenik gonadotropini),
ACTH (adrenokortıkotropin), GnRH (gonadotropin serbest-
leştinci hormon). CRF (kortikotropın serbestleştinci faktör),
TRH (tırotropın serbestleştıricı hormon), h CT (ınsan koryo-
nık tırotropıni), somatostatln, inhibin ve gebeliğe özgü
pek çok protein sentezını de yerine getirir.
B) Plasentada sentezlenır
C) östroıenin prekOrsörOdOr
D) Idrarda pregnantriol olarak atılır
E) Uterusu gevşetir
Progesteron karaciğerde pregnandiole çevrilir, burada
glükronik asit ile konıüge edilir ve idrarla atılarak meta-
bolize edilir. 17 hidroksi progesteron ısa metabolili olan
pregnantriole dönOşOr. Konjenital adrenal hiperplazi
tanısında faydalıdır.

Doğru cevap: A Doğru cevap: D

 ÜREME ENOOKRiNOLOJiSi- JINEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ~ 295
28. Aşağıdakilerden hangisi aktivinin etkilerinden biri KADlN GENiTAL SiSTEM EMBRiYOLOJiSi
~?

A) FSH sakresyonunun artınıması 1. Germ hücreleri aşağıdaki yapılann hangisinden

B) p450 aromataz enzım aktivitesinın
artırılması
C) Progesteron sakresyonunun artırılması
D) Prolaktinin yanıtının baskılanması
E) Teka hücrelerinden andro)en üretıminin
baskılanması
Aktlvln, granüloza hücreleri tarafından sekrete edilir ve
FSH sakresyonunu aktive eder. Aktivin. FSH'nın follikül
hOcrelerindeki reseptörtenne bağlanmasını arttırır. Ayrıca,
FSH'nın p450 aromataz Ozerine etkilerine ve FSH'nın gra-
nülaza hücrelerinde LH ve FSH reseptör oluşumu üzerine
etkılerine artırır Aktıvın, tekal androjen üretımıni ve granü-
leza hücrelerinden progesteron salgısını baskılar Pro-
laktln ve büyüme hormon u yanıtlarını inhibe eder.
Doğru cevap: C
29. Steroidogenezde, aşağıdakilerden hangisinin olu-
şumunda sitokrom p450c17 enzimi rol almaz?
A ) 17 hıdroksi pregnenolon
B) 17 hıdroksi progesteron
C) Dehıdroepiandrosteron
D) Androstenedion
E) Pregnenolon
Sitokrom p450c17 (17 hidroksilaz. 17 20 lıyaz) enzim
sistemi, steroidogenezde progesteronun 17 hidroksi pro-
gesterona,17 hidroksi progesteronun androstenediona,
pregnenolonun 17 hidroksi pregnenolona, 17 hldroksı
pregneno!onun dehidroeplandrosterona dönOşOmOnü
sağlar. Bununla birlikte kolesterolün pregnenolona dö-
nüşümü p450scc enzim sistemi tarafından sağlanır.
Doğru cevap: E
30. Aşağıdaki kondüsyonlardan hangisinde B-hCG
beklenene göre daha düsüktür?
A) Ektopık gebelik
B) Down sendromu
C) Çoğul gebelik
D) Mol hidatıform
E) Normal gebelik
Ektopik gebelikte beta-hCG dOzayieri aynı gebelık haf-
tasında bulunan normal intrauterin veya molar gebelığa
oranla daha düşük seyreder. Bunun en önemlı nedeni
yetersiz ve defaktif trofoblastik aktıvıtedır ve sıklıkla embriyo
ya da fetusun ölumü veya abortusu sonucu gelışir. Bununla
birtıkte ço{ıul gebelikte total trofoblast hücre sayısı daha
fazla olduğundan, beta-hCG düzeyleri normal bırgebeh!')e
göre daha yüksektir Trizomi 21'de (Down sendromu), aynı
gebelik haftasında bulunan normal bir gebeliğe oranla hCG
konsantrasyonlarının daha yüksek oldu~ u bilinmektedir
ve bu veri 1. ve 2. trimester fetal anöploidi taramalarında
kullanılır.
köken alır?
A) Primitıf çölomık epitel B) Yolk kesesi
C) Kemik ılı!')ı D) Germınal epitel
E) Over stroması
Germ hücreleri, yol k kesesi (vitellus kesesi) duvarındaki
endodermden köken alırlar ve takiben genadları oluştur­
mak üzere germinal kabartıya göç ederler Germinal epitel
ise, primitif çölomik epitelden köken alır ve overi çevreler,
ancak germ hücre oluşumuna katkıda bulunmaz
Doğru cevap: B
2. Aşağıdaki uterusun konjenital anomalilerinden han-
gisi~ izlenir?
A) Arkuat uterus B) Bikornu uterus
C) Uterin didelfıs D) Ulerın saptum
E) Unıkornu uterus
Uterin anamaliler Mü llenan kanalın agenezisi ya da füzyon
veya kanalızasyon defektı sonucu gelişır. Bu anomahlenn
bir çoğu asemptomatiktir. Bununla birlikte menarş sonrası
mensturasyon problemlerine veya reprodüktıf donemde ge-
bel ik komplıkasyonıarına neden olabılir. Uterusun konıenıtal
anomalileri içınde en sık uterin septum izlenır.
Doğru cevap: D
Uterin anomalilerin dağılımı
U terin septum ......................... 35%
Bikornu uterus ......................... 26%
Arkuat uterus .......................... 18%
Unikornu uter us ....................... 10%
Uterus didelfls (çift uterus) .......... 8%
3. Overlerde bulunan oosıt sayısı insan hayatının
hangi döneminde en fazlad ır?
A) Intrauterin 12. gebelik haftasında
B) Intrauterin 20. gebelik haftasında
C) Hemen do()um öncesinde
D)Pubertede
E) 18-25 yaşlar arasında
Insanlarda overlerde bulunan oosıtlerin sayısı intrautenn 5.
gebelik haftasında 1000.8 gebelik haftasında 600.000'dır.
20. gebelik haftasında en yüksek düzeye uıaşı r ve bu
dönemde yaklaşık oosit sayısı 6-7 milyondur. Daha sonra
sayı azalır ve doğumda yaklaşık oosit sayısı 1-2 milyon-
dur. Doğumdan sonra da azalma devam eder ve pubertede
overlerde yaklaşık olarak 300.000 oosit bulunmaktadır
Doğru cevap: B

Doğru cevap: A
296 ..ı KADlN DOGUM
4. Primordiyat follikUI içerisinde aşağıdakilerden 8. Ovulasyon öncesinde primer oositin mayoz
hangisi vardır? bölünmesini tamamlamasına engel olan faktör
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Primer oosit B) Sekonder oosit
C) Oogonyum D) Polar elsimler A) Matarasyon destekteyıcı faktör
E) Ovum B) Ooslt maturasyon ınhıbıtörO
C) Antimüllerian hormon
20. gebelik hattasından sonra. overdeki tüm folliküler ı.
D) C-mos protoonkogenı
mayoz böiUnmenin profaz diploten evresindeki primer
oositleri içerirler Ovulasyon sırasında 1. mayoz tamam- E) Calpaın
lanır ve germ hücresi ll. mayoz metafazında duraksar
Doğuma yakın dönemde prımordıal follikOIIerde yer alan
(sekonder oosit) IkinCi mayoz ıse ancak fertitizasyon primer oositler 1. mayoz bölünmenin profaz safhasına
ile tamamlanır (ovum) gelmekte ve burada duraksemaktadır Bu duraksemadan
Doğru cevap: A granülaza hücreleri tarafından Oretılen oosit matUrasyon
inhibitörO (OMI) sorumludur.

5. Normal karyotipli (46,XX) bir kız fetusta uterus ve Doğru cevap: B

fallop tüplerinin gelişimi aşağıdakilerden hangisine
bağlıdır?
9. Aşağıdaki embriyolojlk/fetal yapılardan hangisi
A) Fonksiyonel over farklanması erkek iç genital sistemini oluşturur?
B) Germ hUcre migrasyonu A) Mezonefrık kanal B) Paramezonefrik kanal
C) Testosteron yokluQu C) MOIIeraın duktus D) Metanefrik kanal
D) Plasental hCG varııgı E) Urogenltaı sınus
E) Antı-Müllenan hormon yoktu!) u

Duktal sıstemde dışı gelışım pasıftır. EQer bireyin gonadı
over veya nonfonksıyonel (dısgenezi, agenezi) ise anti-
mUllerlan hormon (AMH) salınımı olmadığı için para-
mezonefnk kanallar orta hatta fUzyona uğrayarak uterus,
fallop tOpten ve vajen Ost 2/3'0n0 oluştururlar.
Ortamda testosteron olmadı!)ı Için Wolf kanalına ait
elemanlar da kendi kendine regrese olurlar. Parameza-
nefnk kanalın gelışımsel anamalılerı nde (septat, unikamuat
uterus) hastalarda metanefnk kanala aıt (böbrek, Or.:ıter)
anamalilere de sı k rastlanır Bu nedenle Müllenan anamalisi
olan hastalarda IVP çeklimesi gerekir.
Doğru cevap: E
6. Skene bezinin erkekteki embriyolojik karşılığı
aşagıdakllerden hangisidir?
A) Prostat B) Bulboüretral bez
C) Littre bezi D) Astruk bezi
E) Seminal vezikül
ParaUretral bez (Skene bezi), erkekiekı prastatın hamo-
loğu olarak kabul edılır Kanallları aksternal üretral arifıs
çevresine ve bazen a{lzına kOçOk dalıkler şeklinde açılır.
Gonoreik retensiyon abselennin oturma yeri olabilir.
Embriyoda 8. gebelık haftasına kadar Müller (parame-
zonefrik) ve Wolf (mezonefrik) kanalı bır arada bulun-
maktadır. Gelışim sorecinde bıri regrese olurken, diğeri
gelişimini sürdürmektedir
Sertoli hücrelerınden salgılanan bir glikoproteın olan anti-
müllerian hormon (AMH) etkısiyle önce paramezonefrik
(Müllerian) kanal sistemi regresyona u(Jrar ve ardından
testosteron etkisıyle mezonefrlk (Wolf) kanal sisteminden
erkek iç genıtal yapıları (vas deferens, epldidim, ejekü-
latör kanallar ve seminal vezlkül) gelışır.
Doğru cevap: A
10. Aşağıdakilerden hangisi d ış genital sistemin
farklanmasını belirleyon 1iJ:Wtl faktördür?
A) SRYgenı B) östrojen
C) Testosteron D) Dihidrotestosteron
E) Karyotip
Testosteron, S cı redüktaz enz ım aktıviiesi ile di-
hidrotestosterona (DHT) dönOşOr. DHT, erkeklerde dış
genital yapının , bulboOretral bezlerin ve prostatın
gelişiminden sorumludur Bununla birlikte, Wolf kanalı
farklanmasında dlhldrotestosterona ıhtiyaç yoktur.

Doğru cevap: A Doğru cevap: D

7. Fertillzasyon öncesinde matür oosit aşağıdaki

11 . Fetal hayatta, overln abdomende bulunduğu nok-
gelişim aşamalarından hangisinde bulunur?
tadan pelvisteki kalıcı yerleşimine çekilmesinde
A) Profaz-I B) Metafaz-I fonksiyon gösteren gubernakulumun erişkindeki
C) Telofaz-1 D) Profaz-ll karşılığı aşağıdakilerden hangisidir?

E) Metafaz-ll A) Lig. latum

20. gebelik hattasından sonra, overdeki tüm folliküler ı.
mayoz bölünmenin profaz diploten evresindeki primer
oositlen içerırler Ovulasyon sı rasında 1. mayoz tamamla-
nır ve germ hOcresı germ hOcresi ll. mayoz metafazında
duraksar (sekonder oosit). Ikinci mayoz ise ancak fertili-
zasyon ıle tamamlanır (ovum)
B) Lig. ovarii proprıum ve lig rotundum
C) Lig. suspansorium ovarli ve lıg . latum
D) Lig. rotundum ve lıg suspansorıum ovarıi
E) Kardinal ligarneni

Do~ru cevap: E
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJI- KONTRASEPSIYON ll> 297

3. Komplet testlkoter feminizasyon ve XY gonadal

Lig. rotundum (lig. teres uteri) ovarin abdomenden pel-
disgenezl arasında aşağıdakilerden hangisi ayıncı
Vistek kalıcı lokalızasyonuna taşınmasını saQiayan guber-
tanıda yardımcı olabilir?
nakulumun alt parçasını oluştururken. lig. ovarn proprium
gubernakulumun üst parçasını meydana getırir A) Amenore var1 ğı B) Kromozom yapısı
Dogru cevap: B C) Dış genilaiyanı n görüntüsü D) Hirsutısm vartıg ı
E) Meme gelişimı

Komplel testıkUler feminizasyonda, karyetip 46,XY ve

SEKSÜEL GELiŞiM BOZUKLUKLARI
1. Konjenltal adrenal hiperplazide aşat)ıdakilerden
hangisinin düzeyi idrada artmıştır?
A) 17 hıdroksi progesteron B) Pregnanetrıolon
C) Pregnandiol D) Pregnantnol
E) Ostetrol
Konıenıtal adrenal hıperplazi (KAH) adrenalde kortizol
biyosentezınde rol alan enzim veya enzımicnn eksıkhğıne
bağlı olarak ortaya çıkan konjenital endokrın bır patolojidir.
En sık karşılaşılan enzim yetersizliği 21 hidroksiiaz aksıkii­
ği olup, olguların %90'da izlenir. 21 h idreksilaz eksikliği olan
olgularda kortizol biyosentezinde 17 hidrokslprogesıeron
ıt deoksikortizol basamağı katalize edilemez ve olgularda
plazmada 17 hidroksi progesteron düzeylerınde belirgin
olarak artış gözlenır.
17 hıdroksıprogesteron, metabolize olarak ıdrar1a preg-
nantriol olarak atılır ve KAH olgularında ıdrarda yüksek
pregnantnol dı..izeylen ıle tanı kanabılır 11 hıdroksılaz eksik-
lıQirıde ıse ıdrarda pregnanelriolon düzeylen artar. Östetrol
(E4) fetaı karacı9erde sentezlenir ve östrıoiOn (Eı) 15 u.
hidroksıl formudur. Fizyolojik rolü belırsızdır ve bebeklik
dönemınde plazmada düzeyleri azalarak tanımlanamaz
düzeylere ıner.
normaltestikOior fonksiyon olmasına karşın androjenlara
reseptör düzeyinde direnç olduğundan dış ganitaller
dişi yönUnde gelişir ve and rojenierin periferde aromati-
zasyonu neticesınde meme gelişimi otur.
XY gonadal disgenezide ise nonfonksıyonel, dlsgenetik
bir testis vardır Buna bağlı olarak anti-müllerian hormon
salgısı olmaz ve Iç genilaller dişi tiptedir Arıdr~n salgısı
olmadığı ıçın dış genltaller de dişi tipte gelışır ancak qona-
dal sterotd sentezı oımadıQ içın meme gelişimi olmaz
Doğru cevap: E
4. Aşağıdakilerden hangisinde erkek fenotip dalliı
belirgindjr?
A) Saf gonadal disgenezi B) Swyer sendromu
C) Reifenstein sendromu D) Sa redüktaz eksıkli{)l
E) Komplet androıen duyarsızlık sendromu
Androıen duyarsızlık sendromu geniş bir fenatıpik spekt-
rum göstenr Komplet androıen duyarsızlığında tamamen dışı
yönde dış genıtalıerve sekonder seks karakter1en ızıenırtlen
tablonun dJ9er tararında androjenlere kısmı yanıtsiZlığın
olduğu oligo-azospermisi olan erkekler (Reifenstein
sendromu) bulunur Saf gonadal disgenezı. Su. redOktaz ek·
sikliği ve Swyer sendromunda dişi tipte genital yapı tıpiktir

Doğru cevap: D Doğru cevap: C

2. Aşat)ıdakl tabloda mOIIerian agenezi ve androjen 5. Konjenital adrenal hiperplazinin prenatal tanısında
duyarsızlık sendromlan karşılaştırılmıştır. Doğru amniotik sıvıda aşağıdakilerden hangisinin
olanı lşaretleyiniz. değerlendırılmesi gereksizdir?

Mülleryan Androjen A) Pregnenoıon B) 17 hıdroKs progesteron

agenezi duyarsızlıgı
C) 21 deoksıkortızol D) 11 deoksikortizol
E) Androstenedıon
A) Karyotıp 46.XY 46.XX
B) Seksuel kıllanma Normal kadın Yok veya hafif 21 hidroksilaz eksikligınin prenatal tan ısında amniotık
Normal veya hafif sıvıda 17 hidroksi progesteron, 21 deoksikortlzol ve
C) Testosteron dOzeyı Normal kadın androstenedion düzeyleri kullanılabilir. 11 hidroksiiaz
artmış erkek
eksikliği tanısında ise amniotik sıvıda 11 deokslkortizol
yüksekliği tanıda kullanılır.
O) Gonadel neoplazi % 5 malignıte
Normal sıklıkla Pregnenolon, kolesterolden steroid biyosentezınde ortaya
oranı
çıkan ilk ürun oldugurıdan konıenital ad renal hiperplazıde
E) Oil)er snomalıler Nadır Sık
eksikhğı gözlenen enzim defektieri bu basamagı etklle-
mez. Bu nedenle prenatal tanıda yeri yoktur.

Doğru cevap: A
Androjen duyarsızlık sendromu: Fenatıp dışı karyetip
XY'dir Ma ternal X'e bağlı resesif geçer Androıen resep-
tör defekti olduğundan Wolf kanal gelişımi olmaz, ancak 6. Non-klasik (geç başlangıçlı) 21 hidroksiiaz
anti milllerian hennon (AMH) olduğundan mOIIer kanal eksikliğinin ayıncı tanısında aşağıdaki klinik
gelişimi de olmaz. Testis gelişimi normal ve testesteren tablolardan hangisi öncelikle düşünUimelidlr?
düzeyi normaldir. Kör vajen vardır. Meme gelişimi var-
A) Komplet androjen duyarsızlık sendromu
dır, primer amenoreiktirler, pubik ve aksiller kıllarıma
yoktur Pubertal gelişim tamalanadıktan hemen sonra B) Sa redOktaz eksikliği
gonadektomi yapılmalıdır. C) Sertolı-leydig hOcreli tümör
D) Pohkistık over sendromu
Doğru cevap: B E) Mayer- Rokıtansky·Küstner-Hauser sendromu
 298 ~ KADlN DOGUM

Konıenıtal adrenal hiperplazı (KAH). sıklıkla adrenalde 9. Artmış testosteronldihidrotestosteron oranı

glukokortıkoid biyosenlezinde görev yapan 3 enzimin ek- aşagıdaki seksuel gelişim patolojilerinden
sikliğıne bağlı olarak gelışir. En sık izlenen enzim defekti 21 hangisinin tanısında öncelikle kullanılır?
hidroksilaz eksikliğidir ve klinik olarak 3 formda izlenir: A) Swyer sendromu
a. Klasik veya basit virillzan form: Doğumda B) Su redOktaz eksikliği
psödohermafroditizm vardır. C) 17u hidroksiiaz eksikliği
b. Tuz kaybettirici form (en ciddi): Doğumda D) Konjenitaı adrenal hiperplazi
pseudohermafroditizm vardır.
E) Komplet androjen duyarsızlık sendromu
c. Geç başlayan (non-klasik) form: Adolesan
dönemde veya daha geç ortaya çıkar. Geç gelişen Sa redüktaz androıen metabolizmasında testosteron -+
hıperandroıenemi tablosu nedenıyle klinik olarak dihidrotestosteron basarnağını kontrol eder. Eksıkliğın­
öncelikle polikistik over sendromundan ayıncı de bu dönüşüm gerçekleşemeyeceginden testosteronl
tanısının yapılması gereklıdır dihidrotestosteron oranı yukselirve tanıda kullanılır.

Do(Jru cevap: D Doğru cevap: B

7. Aşağıdaki seksüel gelışim patolojilerinden han- 10. Anormal seksüel gelişim ile ilgili aşağıdaki
gisinde malign gelışimin önlenmesi amacıyla Y ifadelerden hangisi~?
kromozomu taşıyan genadların çıkarılması pubertal
gelişimin tamamlanmasına kadar ertelenebilir?
A) Androıen duyarsızlık sendromu. X'e bağlı dominant
geçışlidir
A) Scı redüktaz eksikl~i B) Anorşi B) Androjen duyarsızlık sendromunda paramezonefnk
C) Swyer sendromu D) 17o hıdroksilaz eksikliği kanal gelişımi olmaz
E) AndrOjen duyarsızlık sendromu C) Su redOktaz eksikliğınde karyotıp XY'dır
D) 5a reduktaz eksikliğinde tanı konur konmaz gona-
Androjen duyarsızlık sendromunda, Y kromozomu içeren
dektomı yapılmalıdır
disgenetik gonad taşıyan dığer klinık tabloların aksine ma-
lign gonadal tümör gelişimi göreceli olarak geç ortaya E) Androıen duyarsızlık sendromunda pubık ve aksiller
çıkar ve nadiren 25 yaşının altında izlenir. Ayrıca bu kıllanma yoktur
olgularda gonadoblastom gelişme riski diğer olgulara göre
daha düşüktür ve %5-10 oranında izlenir. Mevcut gonaddan Androjen duyarsızlık sendromu. maternal X'e bağlı
sekrete edilen androjenlar periferde östrojenlere aremati- resesif geçlşlidir. Androjen reseptörünü kodlayan gen X
ze olduğundan bu olgularda pubertede normale yakın kromozomunun uzun kolunda bulunur ve gen defektinin
sekonder seksUel gelişim izlenir. Bu nedenle hormonal şiddetine bağlı olarak klinik tablo ortaya çıkar. Günümüze
replasmana oranla daha doğal bir puberte sağlandığın­ kadar andojen reseplör geninde 200 üı;erlnde mutasyon
bildirilmıştır.
dan ve malignıte riski düşuk ve geç gelıştığınden, proftaktik
gonadektomı ıçın genellikle pubertenin tamamlanması
Doğru cevap: A
beklenir.

Doğru cevap: E

8. Konjenital adrenal hiperplazı ıle ilgili aşağıdaki
lfadelerden hangisi doğrudur?
A) En sık görülen enzim defekti 3P hıdroksisteroid
dehidrogenaz eksikliğidir
B) 11 hidroksılaz eksikfiğında kortizol düzayieri
artmıştır
C) 21 hıdroksılaz eksıklığı X' e ~lı resesif geçişlidir
D) 21 hıdroksılaz eksıklığının prenatal tanısında,
arnnion sıvısında düşük aldosteron düzeyleri tanı
koydurucudur
E) 3P hıdroksisteroid dehıdrogenaz eksikliğinde DHEA
ve DHEAS düzeyleri yüksektir
3B hidroksisterold dehidrogenaz eksikliği: Hiç bir ste-
rold (glukokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri)
sentezleneınez. Klasik formu doğumda tanı alır ancak çok
nadirdir Yaşamla bağdaşmaz. Nonklasik formda puber-
tede heteroseksOel puberte prekoks ve puberte sonrası
hıperandroıenizm gelışır DHEA, DHEAS ve 17 hidroksi
pregnenolon duzeyleri çok yuksektır
Doğru cevap: e
PUBERTE VE ANORMALLiKLERi
1. Aşağıdakilerden hangisi santral puberte prekoks
nedenlerinden birisi~?
A) ldıpatık
B) Ensefalit
C) Harnartom
D) 21 hıdroksılaz eksikliği
E) Langerhans hucreli histiyositozis
Puberte prekoks, pubertaı gelışıının 7 yaşından önce
başlamasıdır. Puberte prekoks eğer santral orijinli ise
gerçek, hipotalamus-hipofiz-over aksının erken matu-
rasyonu dışında ek.sojen hormonal uyarıya baOiı olarak
gelişmiş Ise psödopuberte olarakta adlandırılır. Santral
(gerçek) puberte prekoksta hipotalamo-hlpoflzer ünite-
nin erken aktivasyonu söz konusudur.
Gerçek (santral) puberte prekoks nedenleri: Kons-
titosyonel (idıopatik), hipotalamik neoplazmlar (sıklıkla
hamartomlar), konjenital malformasyonlar, ınfıltratıf has-
talı klar (Langerhans h Ocrelı hıstıyosıtosis), rad yasyon
sonrası travma ve infeksiyenlar
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON .. 299

Psödopuberte prekokos nedenleri: Ektopık germinom,
koryokarslnom, teratom, hepatoblastoma, LH salgılayan
hipofiz adenomları, GranOiosa-Teka hOcrelı tümör, gona-
dal seks-kord tümör, arrhenoblastoma androıen salgılayan
teratom, konıenital ad renal hıperplazi. acırenal neoplazmlar
(adenom, karsınom) McCune-Aibright sendromu, iyatro-
ıenik östrojen/androıene maruz kalmak.
Doğru cevap: D
2. Aşağıdakilerden hangısi gerçek puberte prekoksun
~karşılaşılan nedenidir?
A) Fonksiyonel over tümörO B) Hipotiroıdızm
C) Hıpofiz tOmörü D) ldiopatik
E) McCune Albrıght sendromu
Puberte prekoks, sekonder sekSOel karakterlerin 8 yaşın­
dan önce veya menarşın 9 yaşından önce ortaya çıkması
durumudur. Pubete prekoks kızlarda, erkeklere göre 5 kat
sık ortaya çıkmaktadır Genellikle 4 yaşından küçük pubete
prekoks olgularında MSS hastalıQı bulunmaktadır (hipo-
talamik hastalıQın ~karşılaşılan endokrin semptomu-
dur). Pubete prekoks iki gruba ayrılır;
Gerçek Puberte Prekoks (GnRH baQımlı, komplet)
• gelişim nedeni polikistik over sendromu (PCOS) iken,
Pseudo Puberte Prekoks (GnRH'den bağımsız,
• heteroseksüel erken pubertal gelişimin en sık nedeni
inkomplet)
Gerçek Puberte Prekoks
Santral. komplet pubete prekoks olarak da adlandırılır
Hipotalamus-Hıpfiz-Over aksının erken aktiva syonuna
bağlıdır. iı:oseksüel gerçek puberte prekoks ~iz­
lenen formdur. Kızlarda 0.475-85 idiopatiktir, 0.47 olguda
geç0lmış MSS hastalığına bag lı olarak ortaya çıkmaktadı r.
ileri evrede reprodüktıf fonksiyonları etkilemez. prematür
menopozaneden olmaz. En önemit uzun vadeli etkısi boy
kısahğıd ır
Doğru cevap: D
3. Aşağıdakilerden hangisi gecikmiş pubertenin ~
karşılaşılan nedenidir?
A) Gonadal yetmezlık B) Milllenan agenez.i
C) Beslenme bozukluğu O) FizyolOJik gecikme
E) Androjen duyarsızlık sendromu
Gerçek (GnRH bağımlı) puberte prekoks olgularında hi-
potalamus-hipofiz-over aksının er11en maturasyonu ve
aktivitesi vardır Bu aksın aktivasyonunun baskılanması ıle
pubertal gelişım geçıcı olarak durdurulur ve beklenen puberte
yaşına kadar seksüel gelişim ve bununla ılgılı komplıkasyonlar
(boy kısalığı. cinsel suıstimaller) önlenmeye çalışılır.
Bu amaçla GnRH agonistleri (buserelin, goserelin,
leuprolid, nafarelln) beklenen pubertal yaşa kadar ven ır
ve oldukça etkılı medikal tedavı sağlarlar Östradiol 10
pg/ml altına dilşer FSH ve LH baskılanır ve bOyOme durur.
arnenore gelişir Kemik yaşının ilerlemesine engel olur
ancak adrenarş devam eder Boy kısalıOını onler.
Doğru cevap: D
5. Aşağıdakilerden hangisi beklenen puberte yaşında
en sık karşılaşılanheteroseksOel gelişim nedenidir?
A) Klinefelter sendromu B) Polikistik over sendromu
C) Tumersendromu O) ldiopatik
E) Konjenital adrenal hiperplazi
Beklenen pubertal yaşta en sık rastlanan heteroseksUel
konjenital adrenal hiperplazidir.
Doğru cevap: B
6. Pubertal oluşum esnasında telarş oluşmamış , ancak
pubarş oluşmuş ise m..2.laın neden aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Gonadal dısgenezi B) Addıson hastalığı
C) östroıen içeren ilaçlar D) Kraniofaringioma
E) Von Recldinghausen sendromu
Telarş, pubertal gelışım surecınde. ovaryan hormonların
etkisiyle meme gelişimini ifade eder Pubertede adrenal
androjenlar de yükselir ve bu artış adrenarş (pubarş)
olarak adlandı nhr. Bu nedenle, telaşın olmad ıl)ı ancak
pubarşın gerçekleştil)ı bır olguda ovaryan fonksiyonun
bulunmadığı (gonadal disgeneı:i) dOşUnUiilrken , adre-
nal fonksiyon normaldır.

Doğru cevap: A
En sık görülen puberte tarda sebepleri sıra­
sıyla:
7. Gecikmiş puberte hangisine bakmak gereksjzdjr?
• Gonadal disgenezi (%30)
A) Follikül uyarıcı hormon (FSH) B) Sol el bile!< grafisi
• Müllerien agenezi (%20)
C) Karyetip D) Beyın MRI
• Androj en duyarsızlık sendromu
E) Progesıeron
Doğru cevap: A
Gecikmiş puberte, primer amenore g ibi ele alınır ve
incelenir. Gonadal dısgenezinln tanısında gonadotropin
4. Gerçek puberte prekoks tedavisinde aşağıdaki
düzeylerinin (FSH ve LH) belirlenmesi ve eQer hipergo-
nadotropık hıpogonadızm mevcut ise karyotip yapılması
medikal tedavi yöntemlerinden hangisinin
kullanılması eo uygundur?
yol gôsterıcidir.
Ayrıca el bilek grafisi kronoloıık yaş ıle fiziksel yaş ara
A) Kombıne oral kontraseptıf B) Bromokriptın sı ndaki uyurnun belırlenmesinı sa{jar Beyin MRI, gecıkme
C) Saf FSH D) Suserelin nedeni olabilecek MSS patolojilerin ın belir1enmesınde fay-
E) Medroksıprogesteron asetat dalı olabilir. Bununla bir1ıkte ovaryan fonksiyon olma-
dığından progesteron dOzeylerının incelenmesi tanısal
anlamda gereksızdir.

Doğru cevap: E
300 ~ KADlN DOGUM

8. Aşağıdakilerden hangisi kız çocuklarda

heteroseksüel GnRH bağımsız (psödo) puberte Saf gonadal disgenezi olguları sıklıkla geeıkmış puberte
prekoksun ~nedenidir? ya da primer amenore ile başvuran kız çocuklarıdır 46,XX,
46,XY (Swyer sendromu) genotipı olabilir. Normal iç ve dış
A) Ektopik gonadotropin üretimi genılaller bulunur. Bununla birlıkte gonad gelışımi olmadı­
B) Mc Cune-Aibright sendromu ğından, gonadlar fibröz bant görOnOmOndedır. Fenatipte
C) Konjenital adrenal hıperplazı kadındırlar ancak östrojen salınımı olmadığından meme
gelişimi o lmaz
D) Granülaza hOcreh tümôr
E) ldıopatik Tumer sendromundan (45.XO) veya mozaık formlardan
farkı pnmordıal germ hocrelennın genıtal tuberkOie migras-
yonunun olmamasıdır. Tumer sendromunda migrasyon
Heteroseksoeı puberte prekoksta androjenik aktivite iz-
vardır ancak daha sonra hızlı bır atrezi gelişır Bu olgularda
lenır HeteroseksOel puberte prekoks her zaman periferik
boy normal sınırlardadır
orijiniıdır
ve en sık nedenı konjenital adrenal hiperplaz-
dlr. Bununla birlikte, androjen sekrete eden adrenal ve Do{Jru cevap: D
ovaryan neoplaziler ile eksojen androjen alımı diğer
nedenler arasındadır.
2. Adet gecikmesi yakınması ile başvuran aşağıdaki
Doğru cevap: C hastalardan hangisinde progesteron ile çekilme
kanaması görülmesi en olasıdır?

9. Merkezi sinir sistemi patolojisine bağlı olarak A) Gebelik B) Gonadal disgenezi

gelişen puberte prekoks olgularında~ rastlanan C) Kallmann sendromu D) Savage sendromu
intrakranial tümör aşağıdakilerden hangisidir?
E) Polıkistık over sendromu
A) Kranıofaringıoma B) Hamartoma
C)Giıoma D) Astrosıtoma Progesteron çekilme testi, sekonder amenoresı olan has-
E) Epandımoma talarda endoıen östrojen dOzeylerini ölçmeda kullanılır.
Progesteron çekılme testi ile kanamanın varlığı hastada
Özellikle çok küçük yaşlarda (<4 yaş) gelişen puberte yeterli endeojen östrojen oldu{lunu göstermektedir.
prekoks varlığında öncelikle MSS patolojileri akla gel- Şıklara bakıldı~ında yalnızca polikistık over sendromlu
melidir Bu patolojiler arasında travmalar, infeksiyonlar, hastalarda karşılanmamış yüksek östrojen dOzeylerin-
tOmörler ve cerrahi girişimler sayılabılır Puberte prekoks den bahsedilebilir.
nedenı olan tOmörler arasında hamartomlar en sık izle-
Gebelikte östroıen ıle bırlıkte progesteron düıeyleri de yük-
ni rken. bunu gliomlar ve astrosıtomlar ız ler. Kraniofarin-
sektir ve kanama olmaz Kallman n sendromu gonadal dis-
glomlar ıse gecilcmiJ puberte olgularında en sık izlenen
genezı ve Salvage sendromunda hastalar hıpoestrojeniktir
ıntrakranıal tümödür.
(hipogonadızm), bu nedenle progesteron çekılme testıne
Doğru cevap: B yanıt olmaz (kanama olmaz).

Doğru cevap: E
10. Hipogonadotropilc hipogonadizm ile seyreden
gecımış puberte olgusunda patolojinin
3. Sekonder amenore ile gelen gonadal disgenezi
hlpotalamusta olduğu varsayılır ise ayıncı tanıda
olgularında ~ görOlan karyotip paterni
aşağıdakilerden hangisi yer almaz?
aşağıdakilerden hangisidir?

A) Prader-Willi sendromu B) Kallman sendromu

A) 45,XO B) 46,XX
C) Sheehan sendromu O) Kraniofaringioma
C) 45,X0/46,XX mozaik D) 45,X0/46,XY mozaik
E) Laurence-Moon-Biedl sendromu
E) 69,XXY

Kallman sendromu hipotalamik kökenli hipogonadizmin
en sık konjenital nedenı ıken. Prader-Willi sendromu,
Laurence-Moon-Biedl sendromu ve hipotalamik krani-
ofaringioma da hıpotalamus kaynaklı dı~er hıpogonadizm
etkenleri arasında yer alır. Sheehan sendromu, sı klıkla
postpartum evrede ortaya çıkan hlpofiz: nekrozudur ve
panhıpopıtuı.anzm tablosu ızlenır.
Do{Jru cevap: C
MENSTRUEL SiKLUS VE ANORMALLiKLERi
1. Saf gonadal disgenezi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıstır?
Sekonder amenore ile gelen gonadal dısgenezılenn ise
karyotipı en sık olarak 46,XX normal (diploid) karyotiptir.
Bunun dışında mozaık (45,X0146,XX) veya X kromozom
delesyonu da görülebilir. Normal karyotıpte dısgenezi
sıklıkla mayoz veya sinapsda otozornal resesif bır defekti
gösterır Normal karyotıple bir1ıkte gonadal dısgenezı olgu-
larında işıtme testleri yapılmalıdır (Perrault Sendromu:
sensarinöral saQırlık + gonadal disgenezi + normal kar-
yotip). Buna karşın primer amenore vakalarının %50'si
45,XO Turnar Sendromu, %25'i mozaik. %25'i ıse 46.XX
karyotipe sah ıptır
Doğru cevap: B

A) Gonadlar bant şeklınde B) Fenatip dişi

C) Kromozom anamalısı yok D) Boy kısahğı
E) SeksOel gelişme gerifiği
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON ~ 30 t
4. Primer amenore ile gelen kızda eksojen östrojen
ve progesteron lle kanama s.ığlan ıyorsa aşağıdaki
tanılarda n hangisi en olasıdır?
A) Swyer sendromu
B) Androjen duyarsızlık sendromu
C) S-alfa redOktaz eksıkliQI
D) Mayer-Rokıtansky-Kustner-Hauser sendromu
E) Reifenstein sendromu
Primer amenore yakınması ıle başvuran bir olguda östroıen
+ progesteron ile kanama sa{Jianması , bu olguda iç geni-
tallerin normal geliştığınl (uterus vardır) endometriu-
mun hormonal uyanlara yanıt verdiğini ve kanın akışına
engel olabilecek herhangi bir akış yolu tıkanıklığının
olmadığını gösterır Soruda verilen ş ıklar ıncelendiğinde
androjen duyarsızlık sendromu, Reıfenstein sendromu ve
Mayer-Rokitansky-KOstner-Hauser (RKM) sendromu ve
S-alfa redOktaz eksikliği olgularında uterusun olmadığı
bilinmektedir
Bu nedenle sayılan tablolara bağlı olarak ortaya çıkan
amenorenin hormonal uyanlara yanıt vermesi mümkün
değıldir.
Primer amenore yakınması ile başvuran bir olguda östrojen
+ progesteron ile kanama s~lanması. bu olguda iç geni-
tallerin normal geliştiğini (uterus vardır), endometriu-
mun hormonal uyanlara yanıt verdiğini ve kan ın akışına
engel olabilecek herhangi bir akış yolu tıkanıklığının
olmadığını gösterır Soruda verilen şıklar ıncelendiğinde
androjen duyarsızlık sendromu, Reifensteın sendromu ve
Mayer-Rokitansky-Kostner-Hauser (RKM) sendromu ve
S-alfa redüktaz eksıkliğı olgularında uterusun olmadığı
bilinmektedır. Bu nedenle sayılan tablolara bağlı olarak
ortaya çıkan amenorenin hormonal uyanlara yanıt vermesı
mOmkün değıldir.
Swyer sendromu (46,XY gonadal dısgenezi) olgularında
ıse iç ve dış genıtalya dişi tiptedir gonad testistir.
Ancak testis fibröz bır bağ dokusundan ıbaret olduğu için
anti-Müllerian hormon (MIF) salgılayamaz Bu nedenle
Müller kanalları gelişmiştir Y kromozomu mevcudıyetı ne-
deniyle gonadoblastom veya disgerminom gelişme şansı
yüksektır ve dısgenezı tan ısı konur konmaz gecikmeden
derhal gonadektoml yapılmalıdır.
Hormon replasman tedavisi uygulanarak hastalar tamamen
fen otipik olarak d ışi görünüm alırlar. Kromozom benzerliği
açı s ında n testikUler feminizasyonla ayırıcı tanısı önemli
olabilir. Ancak testiküler feminizasyonda vajen kör bir
boşluk olarak sonlanırken Swyer sendromunda vajenln
213 üst bölümü ve kadın tipi Iç genital organlar mev-
cuttur. östrojen ve progesteron tedavi siyle kanama
görülebilir
Doğru cevap: A
5. Aşağıdakilerden hangisinin primer amenore nedeni
olma olasılığı~?
A) M lıllerian agenezı
B) Androjen duyarsızlık sendromu
C) Tumer sendromu
D) 5u reduktaz eksikliği
E) Prematlir ovaryan yetmezlık
MOIIerian agenezı, 5 redUktaz eksikligi, androıen duyarsızlık
sendromu ve gonadal disgeneziler (saf gonadal dlsgenezi
veya Turner sendromu) sıklıkla primer amenore nedeni
iken, 40 yaşından önce menopoz tablosunun gelişmesi
prematür overyan yetmezlik (POF) olarak adlandırılır POF
olgularında tipik olarak sekonder amonere gözlenır.
Doğru cevap: E
6. Onsekiz yaşında adet görememe yakınması ile
başvuran hastada aşağıdaki telkikierden hangisi
gereksizdir?
A) TSH ve prolaktin B) 17-hıdroksı progesteron
C) Beta-hCG D) FSH
E) Progesteron çekilme testi
Amenore yakınması ile gelen hastada her zaman sorgu-
lanması gereken ilk şey, özellikle sekonder amenorenin en
sık sebebi olan gebeliktir (B·hCG ). Bunun dışında hipofızin
sorgu lanm as ı ıçın TSH-PRL bakılır. Bu tatkıkleri normal
olan hastalarda endojen östrojen düzeyinin deQerlendi-
rilmesi için hastaya progesteron çekilme testi yapılır.
Progesteron sonrası kanama elde edilen hastalar endo-
jen ö strojeni yeterli, normogonadotroplk anovulatuvar
hastalard ı r. Progesteron ile kanamayan hastalarda ise ya
uterus yoktur (primer amenore) yada endojen östrojen
düzeyleri düşüktür.
Bu olgularda östrojen+ progestojen kombine sıklik verilir.
Kanamayan hastada sebep anatomiktir (MOIIenan agene-
zi, ımperfore hymen). östroıen + progestoıen ıle kanayan
hastalarda sebep endojen östrojen dOzeylerinin düşük
olmasıdır. Endoıen östrojen dOZeylennın sorgulanması içın
hastada FSH dı.lzeylerine bakılır.
FSH >40 lU/mL ıse gonadal yetmezlık vardır. FSH <SI U/
mL ise hipotalamo-hipofızer yetmezlık vardır. 30 yaşından
önce hipergonadotropizm saptanan hastalarda mutlaka
karyoti p tayini yapılmalı ve karyetiplerinde Y kampo-
nenli saptananlarda germ hücreli gonadal tümör riskini
azaltmak için gonadektomi yapılmalıdır
Doğru cevap: B
7. Aşağıdakilerden hangisi Turnar sendromunun klinik
bulgularından biri~?
A) Mikrognati B) Aort koarktasyonu
C) Gonadal yetmezlik D) Inferlilite
E) Hirsutizm
Kadınlarda normal seksUel tUylenme için androjenlere
olduğu kadar östrojenler& de Ihtiyaç vardır. MatUr
bir kıllanma için ovaryan sterold aktıvıtesı gerekir. Turner
sendromu olgularında gonadal yetmezlik tablosu vard ır
ve ovaryan steroidogenz defektiftlr. Bu nedenle sadece
adrenal hormonların aktivıtesine baQiı olarak kısmi seksüel
kıllanma gerçekleşır, ancak Tumer sendromu olgularında
tipik olarak h irsutizm kliniği gözlenmez.
Doğru cevap: E
302 • KADlN DOGUM

8. 27 yaşında. 6 aylık
sekonder amenore dışında 11 . Aşağıdaki sekonder amenoreetiyolojlk faktörlerinden
herhangı bir yakınması
olmayan hastanın genel fizik hangisi adatesanlarda daha sık izlenir?
ve pelvık muayenesı normal sınırlarda bulunmuştur.
Yapılan progesteron çekılme testı negatif olan olgunun A) Polikıstık over sendromu B) Gonadal disgenezi
gonadotropin dOzeylen normal sınırlarda ve serum C) Yeme bozukluklan D) Hıperprolaktinemi
östradlol dOzeyi 46 pg/mL olarak saptanmıştır. E) Mayer-Rokitansky-KOstner-Hauser sendromu
Bu olguda~ tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Adolesanlarda menstrual düzensızlıklerın en sık nedeni
A) Polikistik over sendromu anovulasyondur ve anovulatuar sıklusların ve amenore
gelışimının ardında sıklıkla yeme bozuklukları yer alır.
B) Prematür over yetmezlıgı
Total vucut a!)ır1ıgının %10'nun 1 yılıçınde kaybı amenore
C) Emosyonel stres
neden ı olabılır
D) Rezıstan over sendromu
E) Hıpotalamik disfonksiyon Doğru cevap: C

Yeterlı en doıen Ostroıen varlıQında ve akış yolu açık

12. Aşa{lıdakilerden hangisi hipogonadotropik amenore
olmasına raQmen progesteron çekilmesına negatif yanıt
nedenleri arasında~?
alınmış ise yüksek endojen androjen veya progesteron
düzeylerine bağlı olarak endometrlumun desidualize A) Emosyonel stres B) Karım ann sendromu
halde olduQu dOşünOiür. Soruda normal östrojen düzeyi C) Kombine oral kontraseptif D) 5<1 redOktaz eksikliği
ile birlikte yüksek androjen düzeylerine neden olabilecek
E) Asherman sendromu
tek tablo polikistik over sendromudur. Bununla birlikte
pohkıstık over sendromunda olgular sıklıkla progesteron
Asherman sendromunda amenore nedeni intrauterin
çekılmesıne pozitif yanıt verirler
sineşidlr. Olgulara gonadotropin ve ovaryan steroid

Doğru cevap: A hormon sentezi normal olmasına karşın aktıf endomet-

rium var olmadığından amenore gözlenir

9. Normogonadotropik anovulatuvar hastalarda Doğru cevap: E

vajinal sitolojide aşağıdaki hücresel özelliklerden
hangisinin görülmesi en olasıdır? 13. Aşağıdakilerden hangisi Maye r-Rokitansky-
A) Yüzeyel hOcre hakimiyeti Küster·Hauser sendromu ile androjen duyarsızlık
s endromu olgularının ayırıcı tanısında kullanılır?
B) lntermedier hücre hakimıyetı
C) Parabazal hücre hakımıyeti A) Amenore varlığı B) Meme gelışimi
D) Bazal hOcre hakımıyalı C) Kör va.ıen varlı!)ı D) Karyatıp analizi
E) Yüksek kolumnar hücre hakimiyeti E) Progesteron çekilme testı

Ostroıen va.ıen epıtelınde komifıkasyonu sa(llar. Normal-
de çok katlı yassı epitelle örtülü vaıende hucreler sı rasıyla
bazal, parabazal, intermedier ve yüzeyele dogru maturas-
yon gösterir Normogonadotropık anovulatuvar hastalar
normal östrojen düzeyine sa hıptırler ve bu hastalarda
vajen sitolojisinde yüzeyel hücre hakimiyeti beklenir.
Doğru cevap: A
M allerian agenezi (Mayer-Rokilansky-Kuster-Hau ser
sendromu) ve androj en duyarsızlık sendromunda pri-
mer amenore, uterus yoktuğu ve sekonder seksüel
karakterlerin varlığı izlenir. Bununla birlikte, Mayer-Ro-
kitansky-KOster-Hauser sendromunda karyotip 46,XX ve
pubik ve aksiller kı Ilanma normal iken komplet androjen
duyarsızlık sendromunda pubarş yoktur ve 46,XY karyotip
saptan ır.

10. Ağır ve aşırı egzersiz sonrasında ortaya çıkan Doğru cevap: D

amenore varlığında aşağıdaki bulgulardan hangisi
en olasıdır?
A) Yüksek FSH düzeyı B) Düşük tıroksın diizeyi
C) Düşük endorfın düzeyı D) Ouşok kortizol dÜZeyi
E) Yüksek LH duzeyi
AQır ve aşırı egzersiz ile strese baQiı gelişen amenore
olgularında CRH ve ACTH artışına sekonder olarak
kortizol düzeylerinde yükselme olur. CRH artışının
tetiklediQi sornatostalin yükselmesi TRH, TSH ve tiroid
hormon düzeylerinde az.almaya neden olur. CRH ar-
tışı ayrıca endorfin düzeylerınde yükselme meydana
getırırken endorfin yükselmesi le GnRH düzeyleri ve
gonadotropinlerde düşme gözlenır
Doğnı cevap: B
14. AşaS)ıdakılerden hangisi Asherman sendromu ile
ilişkili~?
A) Sekonder amenore B) Dilatasyon ve kOrelaJ (D&C)
C) Yüksek FSH D) Tüberküloz endometritı
E) Selektıf uterin arter embolızasyonu
Asherman sendromunda amenore nedenı Intrauterin
sineşidir. Derin D&C (en sık), postpartum kOretaj, RIA
sonrası ınfeksıyonlar, myomektomı, sezaryan veya met-
roplasti sonrası, selektif uterin embolızasyon, tuberküloz
endometritı ve postpartum hıpogonadızm (Sheehan send-
romu) nedenıyle gelışebılır Tanıda histerosalpıngografı
ve histeroskopi kullanılır histeroskopi daha değerlidir.
Asherman sendromunda normogonadotropik hipome-
nore-amnenore ızlenır

Doğnı cevap: C
 ÜREME ENDOKRINOLOJisi - JINEKOLOJi- KONTRASEPSiYON llı> 303

15. Onyedi yaşında , yaklaşık 8 haftalık adet gecikmesi

yakınması ıle başvuran, tıbbi öyküsünde özellik
Su redüktaz. testosteronun dihidrotestosterona (DHT)
dönüşümünü sağlayan enzimdır. Bu enzım eksikliğinde
bulunmayan, fizik ve petvik muayenesi normal
testosteron penferde DHT'a dön Oşemez ve fetal gelişim
sınır1arda, gebelik testi nogatıf bir olguda en olası
sürecinde dış genıtal yapı nın belırlen mesınde fonksiyonu
tanı aşağıdakilerden hangisi dir?
olan DHT eksikligine sekonder olarak erkek psödoher-
A) Fonksiyonel over kısti B) Anovulasyon mafroditlzm tablosu ortaya çıkar Karyotip XY oldu{Jundan
C) Gonadal disgenezı D) Hipotıroıdi dişi iç genılal ler bulunmaz ve primer amenore izlenır S<t
red üktaz eksikliğinde serum testosteron d Uzeyleri normaı
E) Anoreksia nervoza
erkek sevıyelerinde old uğ u ndan gonadotropin (FSH)
Adolesan yaş grubunda normogonadotropik amenorenın düzeyleri normaldır.
en sık nedenı anovulasyondur ve bu olgularda altta sık­
Doğru cevap: B
lıkla poliklstik over sendromu bulunur. Bununla bir1ıkte
amenore ile başvuran tüm adolesanlarda öncelıkle gebelik
ekarte edilmelidir. 19. Hipotalamik primer amenorenin ~ nedeni
aşagıdakilerden hangisidir?
Doğru cevap: B
A) Sarkoıdoz B ) Kranıofaringioma
16. Swyer sendromu için aşagıdaki ifadelerden hangisı C) Kallmann sendromu O) Anoreksıa nervoza
yanlıstır? E) GnRH transport defektı

A) XY karyetip izlenir Hipotalamik primer amenorenin en sık nedeni Kallman n

B) X'e bağlı resesir geçiş gösterir
C) Gonadotropin dOzeylen yüksektir
D) Kı sa boy ızlenir
E) Pnmer ame nore nedenidır
Swyer sendromunda XY gonadal dısgenezi izlenır Gona-
dotropın dOZeylerinin yukseklıQi ıle seyreden primer amono-
re nedenıdır ve sekonder seks karakteri yokluQunun eşlik
ettığ ı dişi fenatip mevcuttur. X'e bağlı resesıf geçiş gösteri r.
Büyeme genellikle normaldir. Gonadal tUmörlerın varlığı
durumunda püberte sonrası virilizasyon görülebilir.
Dogru cevap: D
sendromudur. Bununla bır1ikte hıpotalam ık amenorenın en
sık nedenleri kilo kaybı/anoreksia ve egzersiz amenoresi
olup. bu klinik ta blolarda sı klı kla sekonder amenore izlenır
Kallmann sendromunda konjenital olarak GnRH yoktur
ve hipogonadotropik hipogonadızm gözlenir. Bununla
birlikte, bu oıgularda anosmi, yüzde orta hat defektieri
(yarı k damak , d udak), renk körlugO ve 8. sinir defektıne
bağ lı saOırlık ızlenir
Doğru cevap: C
20. XY gonadal dlsgenezi (Swyer sendromu) ~
aşağıdaki genlerden hangisinin mutasyonu sonucu
gelişir?

17. Onaltı yaşında primer amenore yakınması ile A) SRY B) SOX9

başvuran ve pelvik muayenede büyük bir uterin C) DAX1 D) WT-1
kitle saptanan olgunun tanısında aşağıdakilerden
E) SF-1
hangisi olası sliğilifu?
Swyer sendromu sıklıklaY kromozomu tarafından kodlanan
A) lmperfore hymen B) Gebelik
SRY gen mutasyonuna sekonder olarak gelişir (%15-
C) Transvers vaj inal saptum D) Servikal agenezi
20). Bununla bır1ıkte testiküler farklanmada fonksıyon
E) Mayer-Rokitansky Kuster-Hauser sendromu gösteren ve antımüllerian hormon yapımını inhibe eden
SOX9, DAX1 , WT-1 ve SF-1 genlerıne aıt mutasyonlar da
Akış yolunun kapalı olmasına bağlı olarak gelışe n pnmer XY go na dal disgenezi nede nı olabilır Ancak bu genlere ait
amenore var1ı!)ında tanısal gecikmeler sonucu mensıruel mutasyonlar daha nadir gelişır.
ka nı n uterusta birikimi ıle hematometra gelişır. Olgularda
tipik olarak sikiik pelvik veya karın ağrısı ve intraabdomi- Doğru cevap: A
nal kitle izlenir. Akış yolunu kapatan anatomik anamalı ler
arası nda lmperfore hymen, transvers vajinal septum ve 21. Aşa(lıdakilerden hangisi hlpotalamik arkuat
servikal agenezi sayı labılir Bununla bir1ikte adolesanlarda çekirdekten GnRH salgısını uyarmaktadır?
amenore var1ığ ı nda (prımer amenore dahil) gebelik mut-
laka akla gelmelidir. Mayer-Rokitansky-KOster-Hauser A) Beta-andorfin B) Norepınefrin

sendromunda (m üllerian agenezi), uterus bulunmadı­ C) Dopamin D) Dınorfın

ğından uterın kitlelere ait ayıncı tan ı ıçinde yer almaz. E) Serotonin

Doğru cevap: E Dopamin, serotonin ve opiatlar GnRH salgısını inhibe

ederler. Mezensefalon ve beyin sa pında sentezienan
18. Aşagıdakilerden hangisi hipergonadotropik noreplnefrin ıse GnRH salg ısı nı uyarmakta ve salınım
amenore nedenleri arasında yer almaz? frekansını artırmaktadır

A) Saf gonadal disgenezi B) Su redOktaz eksıklı!Jı Doğru cevap: B

C) 1 7ıı hidroksiiaz eksikliQI D) Rezistan over sendromu
E) Prematür ovaryan yetmezlik
104 ~ KADlN DOGUM

22. Aşağıdaki se rbestleştirici hormonlardan hangisi 26. Aşağıdakilerden hangisi follikül uyarıcı hormonun
aynı anda iki hormon un salınımını kontrol eder? (FSH) fonksiyonları arasında yer almaz?

A) Gonadotropın serbestteştırici hormon (GnRH) A) Teka ıntemanın uyarılması

B) Tirotropın serbestıeştırici hormon (TRH)
C) Kortıkotrop•n serbestleştiricl hormon (CRH)
D) Büyume hormenu serbestleşlıricı hormon (GHRH)
E) Dopamin
GnRH hıpotaıamık arkuat çakırdekten pulsatil salgılanır
ve ön hıpofız üzerine GnRH sadece pozitif etki gösterir.
Bu etki sonucu gonadotropınlerin (FSH ve LH) sentez ve
depolanması. ektivasyon ve sakresyonu sağlanmaktad ır.
Aynı anda Iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu
düzenleyen tek serbestleştirici hormon GnRH'dir.
Doğru cevap: A
B) Foll·kul hücrelerinın uyarılması
C) Androjenlerin Ostrojenlere dönüştürülmesinin
artırılması
D) Aromataz enzım aktivasyonu
E) LH reseptör1erinın artırılması
FSH, granüleza (follıkül) hücrelerınde proliferasyona ve
östrojen üretimine neden olur Ayrıca aromataz ve 3B
hidroksisteroid dehidrogenaz enzimlerinı aktive eder.
Granüleza hücrelerinde FSH ve LH reseptör sayısını
arttırır. Teka hücretennın uyarılması ve androıen aretiminin
stimulasyonu LH tarafından gerçekleştirilir.

Doğru cevap: A
23. Hematokslleneozln boy ası ile bazofilik boyanan ön
hipofiz hücreleri aşağıdakı hormonlardan hangisinin
sentez yeridir? 27. Hiperprola ktlnenılnln ıı.ıuıls nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Tirold uyarıcı hormon (TSH)
A) Boş sella sendromu B) Hipotiroidizm
B) Büyüme hormenu (GH)
C) Ilaçlar D) Gebelık
C) Adrenokortikotroplk hormon (ACTH)
E) Protaklın üreten hipoz adenomu
D) Failikül uyarıcı hormon (FSH)
E) Prolaktin
Yüksek protaklındOzeylerinin en sık karşılaşılan nedeni
Ön hipofizdc hücreler hemataksilen eozin ile boyan- ilaçlardır ve sıklıklaantipsikotik ilaçlara ba91ı olarak ge-
malanna göre sınıflandınlırlar: lişir Bununla bırlikte simetıdin, alfa metil dopa, dopamin
antagonıstleri, östroıen tedavisı, opıatlar, rezerpin sulpi-
• Asidotilik huc reler: GH, prolaktin ve ACTH
rid ve veraparnil protaklın dOzcyınde artışa neden olan
salgılanır
diğer ılaçlar arasındadır ltaçıara baglı gelişen prolaktin
• Bazofilik hücreler: FSH ve LH salgılanır yükselmelerı genallıkle hafif-orta düzeydedir ve sıklıkla
Kromofob hücreler: TSH salgılanır müdahale gerektirmez.

Doğru cevap: D Doğru cevap: C

24. Aşağıdaki hormonlardan hangisi pulsatil olarak 28. Aşağıdaki durumların hangisinde serum prolaktin
salındığında fonksiyon gösterir? düzeyinin en yüksek olmasını beklersin iz?

A) Gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) A) GebeliOin ilk 3 ayı B) Ovulasyon

B) nrotropın serbestleştirici hormon (TRH) C) DoQum eylemı O) Uyku
C) Kortıkotropin serbestleştinci
hormon (CRH) E) Em:tirme
O) BOyOme hormenu serbestleştirici hormon (GHRH)
E) Dopamin Prolaktin düzeyleri gebelık sırası nda
yükselmesine kar-
şın, doğum sırasında en yüksek seviyeye ulaşır (200
GnRH arkuat çakırdekten pulsatil salgılanıp, amplitod ve ng/ml} Protaklin düzeyleri ayrıca uykuda da bir miktar
frakansı siklus boyunca değişiklik gösterir. Bu salın ım a sir- yükselır ancak hiçbır zaman bu düzeylere ulaşmaz. Ovu-
koral sakresyon adı verilir. lasyon sırasında prolaktin düzeylerinde herhangi bir artış
söz konusu deOıldır Emzıren kad ında ise, hemen doğumu
Doğru cevap: A
takip eden erken postpartum dönemde (ilk 7 gün) prolak-
tin düzeyleri belırgın olarak yüksektır ancak daha sonra
25. Gonadotropin serbest1eştirici hormon (GnRH) protaklın dilzayieri düşer ve sadece emzirme sırasında
yarılanma ömrü aşagıdakilerden hangisidir? epizodıl< olarak artar.

A) 2-4 dakika B) 10-15 dakıka Doğru cevap: C

C) 60 120 dakıka O) 4-6 saat
E) 12-18 saat 29. Aşağıdakilerden hangisi hlperprolaktinemi ve
GnRH bır dekapeptıddir ve yan ömrO 2-4 dakikadır. Bu- galaktore nedenleri arasında~?
nunla binikle o~inal molekot yapısında yapılan de(jişıkl kler1e A) Cushıng hastalığı
GnRH agonist ve antagonıstleri elde edilır. Bu molekül1erin
B) Kombıne oral kontraseptıller
yanianma ömrO oıjınal GnRH'a oranla uzarken. kaıtıoksil
ucunda deQişıklık ile reseptör alinilesi de artar. C) Kronık renal hastalık
D) Hıpertiroidi
Doğru cevap: A E) Göğüs travması
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSIYON ~ lOS

Hiperprolaktınemıye neden olan patolojık durumlar ara-
sında prolaktin ureten hıpofız adenamları (prolaktinoma)
veya akromegall ve Cushlng hasta lığına neden olan
diğer hipefizer tOmörler bulunur Bunun dışında hipota-
lamos hastalı kları , birçok Ilaç (oral kontraseptifler de
prolaktin düzeylerini yUkselteblllr ve bu etki yüksek
östrojen içeren formulasyonlarda daha fazladır), hipoti-
roidi (hıpertıroıdı de{) il), kronik ren al ha stalık veya kronik
meme stimulasyonu (toraks cerrahisi, herpes zoster
veya göğüs travm as ı) da galaktore ve hiperprolaktinemi
nedenı olabilir
Bununla birlikte prolaktinin son-organ d üzeyındeki baskıla­
yıcıetkisi nedenıyle hiperandrojenemi olmas ına karşın,
klinik olarak hirsutizm ve I lişkili bulgular nadiren ortaya
çıkar. Hiperprolaktınemıtedavısl sonrası normal ovulatuar
ve menstrual fonksıyon gerı dönerken, galaktore kaybolur;
normal folliküler östrojen uretımı satılanır
Doğru cevap : B
33. Arginin-vazopressin a şag ıdak i anatomik bölge veya
yapıtann hangisinden salın ı r?

Doğru cevap: D A) Hipotalamık arkuat nukleus

B) Hipotalamık supraoptık nukleus
30. Yüksek prolaktln düzeylerinin ovulasyonu C) 3. ventrıküldekı nöroektodermal doku
baskılamasının temel n edeni aşağ ıdakilerden D) Hipotalamik paraventrıkOier nukleus
hangisidir? E) Anterior hipofiz asıdofılık hücrelerı
A) GnRH pulsatil salınımındakı de{) işimler Arginin-vazopressin (ADH), pcptıd yapıda bır hormondur
B) Ovaryan östradiol salımının baskılanması Hipotalamik supraoptlk nukleus kökenlidir. Ana görevi
C) Ovaryan progesteron salınımının baskılanması dolaşan kan hacmlnl, ba-sınc ını ve ozmolalitesini dü-
D) Midsiklustaki LH yukselmesinin önlenmesi zenlemektir
E) Prostaglandin sentezinin baskılanması
Doğru c evap: B

Yüksek prolaktin temel olarak hlpotalamusta GnRH put- 34. Aşağıdaki lerden hangisi prolaktln düzeylerinde
satil sa lınımında de!)lşl kllklere neden olarak normal artışa neden otur?
ovulatuarfonkslyonu baskılar Bununla bir1ikte prolaktin
granülaza hücre sayıs ını azaltarak, granOioza hücre- A) Uyku bozukluğu B) Sedarıter hayat
lerinde üretilen östradlol düzeyini baskıl aya rak ve LH C) Stres D) Orgazm
supresyonu yoluyla anovUiasyona neden olur. E) Menstruasyon
Doğru cevap: A
Cerrahi ve psikojenlk stres prolaktın dOzeyle-rinde ar-
tışa neden olurken, sedarıter hayat ve uyku bozuklukları
31 . Aşa ğıd aki hormonlard an hangisinin s alınım kontrolü prolaktin düzeyinde azalma neden ıdır
tonik inhibisyon lle saglanır?
Doğru cevap: C
A) Follıkül uyarıcı hormon (FSH)
B) Luteınize edıci hormon (LH) 35. Aşağıdakilerden hangisi sentetik GnRH
C) Prolaktın agonistleri ni, GnRH antagonlstlerlnden ayırt eden
D) Oksıtosın özelliklerden biri~?
E) Argının-vazopressin A) Aminoasit sayısı
B) Aminoasit dızilım farklılıQı
PRL sakresyonu hipotalamus tarafından tonik ola-rak
i nhibe edilir. Hipotalamik prolaktin inhibıtör hormon (Pl- C) Flare-up etkının bulunmaması
H=dopamin) bu tonik inhibisyondan sorumludur. D) Alle~ik-anaflaktık reaksıyonlar
E) Reseptör düzayınde yanşmanın olmaması
Doğru cevap: C
GnRH agonist ve antagonistlerı, o~inal GnRH molekOiün-
32. Hiperprolaktineml tedavisi sonras ı aşağ ıdaki lerden de yer alan 10 amincasitin dizıiıminde yapılan deQişiklık
hangisinin ge lişmesi beklenmez? sonrası elde edılen sentetik mo leküllerdir Amin o asit
sayısı birbirinden farklı olmasa da, fonksiyonlar ve
A) Galaktorenın kaybolması yan etkileri arasında farklar ızlenir GnRH antagonıstleri
B) Aknenin önlenmesi reseptôr düze-yinde arıınal GnRH ıle yarışmadıgından fla -
C) Normal östrojen uretımi re-up etki (depola nmış gonadotropinlerin hipofizden
D) Normal ovulatuar fonksiyon salgılanmas ı) göstermezler Ayrıca bu molekOI-lerin ilk
jenerasyonlarında allerjik ve anaflaktik reaksi yonlar sık
E) Normal menstrual fonksiyon
gelişen yan etkiler arasında iken. yeni sentezienan male-
Amenore, galaktore, men strual düzensizlikler ve libido küllerde (ganirelix, cetro-relix) bu yen etkiler mınimalize
azalm as ı hiperprolaktınemı lle birlikte görOien en önemli edilmiştir.
semptomlardır. Bununla birlik-te hlperprolaktinemi ile bir-
likte hipogonadizm ve ilişkili semptomlar (vajinal kuru- Doğru cevap: A
luk, disparoni, halsizi ik) izlenebilir Uzun süreli prolaktin
yükseklig ı var1ıQında kemik demineralizasyonu ve artan
androjen salınımı na bağlı hlperandrojenemi ızlenebilir.
306 • KADlN DOGUM
36. Aşağıdakilerden hangisi hiperprolaktine-minin
neden olduğu klinik semptom ya da bulgular
arasında yer ıı.!.m.iıı?
A) Galaktore B) lnfertilite
C) Anovuıasyon D) Amenore
E) Polımenore
Amenore, galaktore, monstrual düzensizlikler (oligo-
amenore) ve libldo azalması hıperprolak-tinemi ile bir-
lıkle görülen en onemli semptomlar-dır Bununla birlikte
hiperprolaktınemı ıle birlikte hipogonadizm ve ilişkili
semptomlar (vajinal kuruluk, disparoni, halsizlik) iz-
lenebilır. Uzun sorelı prolaktın yukseklıgı varlı{lında kemik
demi-nerallzasyonu ve artan androıen salınırnma bağlı
hiperandrojeneml izianebılır
Doğru cevap: E
37. Folllküler gelişim tamamlandığında , ovulasyonu
telikleyen mekanizmalar aşağıdakilerden hangisine
bağlı olarak ortaya çıkar?
A) GnRH puls amplıtudOnde azaıma
B) Mıd-sıklustakı LH pıkı
C) Mld-sıklustakl protaklın pıki
D) Mid-follıkuler ınhibin-A pıki
E) Mid-follikOier inhibin-B azalması
LH piki . oosıtte mayozun tamamlanması, granüloza
hücrelerinin ıuteınızasyonu ve follikOI ruptürü için gerekli
prostaglandinlerin sentezini başlatır. Ovulasyon, sıklıkla
LH pikinden 10-12 saat. pık östrojen düzeylennin sağlan­
masından da ortalama 24-36 saat gerçekleşir.
Doğru cevap: B
38. Menstrual sikiusta ovulasyon tipik olarak ne zaman
gerçekleşir?
A) LH pikinden 10 12 saat sonra
B) östroıen pikınden 48-72 saat sonra
C) Progesteron pıkınl takıben
D) Menstrual siklusun 14. gOnO
E) FSH pikınin hemen öncesinde
Sikluslar arasında belırgın farklılıklar olsa da ovulasyon,
LH pıkinden 10-12 saat, pık östroıen düzeylerinın sağlan­
masından da ortalama 24-36 saat sonra olur.
Doğru cevap: A
39. Menstrual siklusta, ovulasyon öncesinde
gözlenen LH pikinden temel olarak sorumlu etken
aşagıdakllerden hangisidir?
A) Mıd-siklustakı FSH piki
B) Mıd-siklustaki ınhıbin yükselmesi
C) Mid-sıklustakl östrojen pıki
D) Oornınant follıkül seçılmesı
E) lnsulin benzerı boyome faktörü-1 düzeylerinde
azalma
Mid-siklus yaktaşiıkça östrojen ve progesteron d Uzeylerin-
de ortaya çıkan yükselme. LH ve daha az belirgin olarak
da FSH düzeylerinde bir artışa neden olur. Bu yükselmed e
östrojen baş aktör, progesteron yardımcı faktördür ve
östradioiOn meydana getirdiQi pozıtif geri-besleme etkisine
ba(Jiı olarak LH pikini gelişmektedir LH piki ovulasyonun
gerçekleşmesi için gereklı birçok follıkOier mekanilmayı
başlatır ve ovulasyonun gerçekleşması ıçin primer fak-
tördür. LH pikinin başlamasından 32-36 saat sonra gralf
failikülü yırtılır ve oosıt atılarak ovulasyon tamamlanır.
Doğru cevap: C
40. Aşağıdaki hormonlardan hangisi bir menstrual
s ikiusta en erken pik yapar?
A) inhıbınA
B) Follıkul uyarıcı hormon (FSH)
C) Luteınize edıcı hormon (LH)
D) Progesteron
E) Östradiol
Bir menstrual sıkiusta hormonal de(Jişımler de-
ğerlendırıldığınde follıkOierfazda en erken östradiol (E2)
piki ve bunu takıben FSH ve LH piki gelışmektedir. lnhibin
A ve progesteron pıklerı ıse midsiklusta (LH pikini takiben
yaklaşık 1 hafia sonra) golışmektedir.
Doğru cevap: E
41. Aşağıdakilerden hangisi menstruasyonun hormonal
nedenidir?
A) FollikOI uyarıcı hormon (FSH) çekilmesi
B) Luteınıze ed ıcı hormon (LH) çekilmesi
C) Uzamış östroJen etkisı
D) Progesteron çekilmesı
E) Uzam ış progesteron etkisi
Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme kanaması­
dır. Korpus ıuteumun regresyonu ve dolaşımdaki östradiol
ve progesteron düzeyinin azalması ile progesteronun
prostaglandın sentezı üzenndaki inhibitör etkisi elımine olur.
Lokal prostaglandın seviyesi artar, vazokonstnksiyon ve
takiben myometrial hiperaktivite başlar
Bununla birlikte hatırlamakta fayda var:
• Ovulasyon kanaması mldslklusta östrojen
düzeylerinde azalmaya bağlı olarak gelişti{linden
östrojen çekilme kanamasıdır
• Anovulasyona bağlı kanamalar östrojen kırılma
kanamasıdır
• Uzun etkili enjekte edılen kontraseptıfler (depo-M PA)
ve kontrasaptır amaçlı progesteron ımplantlanna bağlı
kanamalar progesteron kırılma kanamasıdır.
Korpus luteum persisiansı nda (Halban sendromu)
progesteron kırılma kanaması olur, ovulatuar
disfonksıyonel kanamadır ve o ligomenore gelişir.
Luteal faz yetmezlığında ovulatuar disfonksiyonel
kanama söz konusudur ve polimenore ortaya
çıkar.
Doğru cevap: D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSiYON llı- 307
42. Aşagıdakilerden hangisi korpus luteum üzerine
luteolilık etkılidir?
Bu nedenle granOioza hucrelerinde FSH, teka hllcrelennde
LH resaptörler bulunur
A) p endorfin B) Lökotrıen C4
Doğru cevap: C
C)PGF D) PGI2
E) Endolelin 1
46. Korpus luteumun oluşmasında aşağıdaki büyüme
Korpus luteumun dejenerasyonunun rnekanızması bılınme­ faktörlerinden hangisine öncelikle ihtiyaç vardır?
mekledir ancak luteelilik süreçteprostaglandinlerinde rolü
oldu~ u ve overden salınan prostaglandin Fı..'nın luteelilik A) lnsUiin benzeri büyümefaktörü-1 (IGF-1)
etkisi oldu/} u düşünü lmektedir. PGF2,, sikiusta en yüksek B) lnsOiin benzeri bOyOme faktörü-2 (IGF-2)
düzeylerine menstruasyon sırasında ulaşır. C) Epidermal büyüme faktörü (EGF)
D) Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)
Dogru cevap: D
E) DönllştOrucü büyüme faktörü {TGF)
43. Aşağıdaki bulgulardan hangisi bir hastada Failikül rOptiırü ve oositın atılmasından sonra. follıkulde
ovulasyon olduğunu göstermez? granOioza hucrelerindekı değişiklik ile luteınizasyon ve
korpus luteum oluşur Korpus luteumun oluşmasında
A) Servıkal mukusda eğreltı otu manzarası
vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) mutlak
B) Bazal vllcutısısı yükselmesi ihtiyaç vardır.
C) Sakretuar endometriyum
D) Yüksek progesteron düzeyi saptanması Doğru cevap: D
E) Gebelik
47. Disfonksiyonel uterin kanamanın ~ nedeni
Ovulasyonu takiben korpus luteumdan salınan progesteron
aşağıdakilerden hangisidir?
etkisıyle endometrium glandular epitelinde mltoz azalır,
sekresyon artar Bununla birlikte stromal mitoz artar, A) Myoma ulen B) Endometrıyal hıperplazı
servikste sekresyonlar azalır ve koy ulaşır. Servıkal mu- C) lyatroıenık nedenler D) Anavurasyon
kus koyu, viskoz hal alır elastisitesıni kaybeder, eğrelti
E) Over kisti
otu manzarası kaybolur. Progesteron termoıenik bir
hormondur ve ovulasyonu takiben yukselen progesteron Disfonksıyonel uterın kanama organik bir nedene bağlı
d uzeyleri bazal vılcut ısısını 0.2-o.s•c yükseltir. olmadığı kanıtlanmış anormal uterin kanamadır En sık
Doğru cevap: A sebebi ise anovulasyona ba~lı ortaya çıkan östrojen
kaçak (kırılma) kanamasıdır.

Doğru cevap: D
44. Folllkülcr gelişimin ilk fiziksel belirtisi
aşağıdakilerden hangisidir?
48. Aşağıdaki tanısal testlerden hangisi anormal uterin
A) Granülaza hücrelerinin küboid hale gelmesi kanama tanısında en değerlidir?
B) Granuloza hücrelerinin çok katlı hale gelmesi
A) Pap smear B) Dilatasyon ve kllretaı
C) Granülaza hücreleri arasında gap-ıunclion oluşumu
C) Pelvık ultrasonografi D) Histerosalpıngografi
D) Zona pellucıda oluşumu
E) Laparoskopi
E) Teka ınterna oluşumu

Follıklller gelışıman başlamasının ilk fiziksel belirtisi
granülaza hücrelerınin küboidal hale gelmesldir. Daha
sonra granülaza hücreleri ve oosit arasında gap-juncti-
on'lar oluşur.
Doğru cevap: A
45. iki hücre-iki hormon teorisine göre aşağıdaki
ifadelerden hangisi vanlıstır?
A) Teka hücretennde LH reseptörü bulunur
B) Granülaza hllcrelerinde FSH reseptöru bulunur
C) Aromatızasyon teka hücrelerınde olur
D) Teka hücrelan androıen üretır
E) Granüleza hücreleri östrojen üretır
Iki hücre-Iki gonadotropin teorisine göre ovaryan folliküler
gelişim sürecinde granüleza hücreleri FSH etkisiyle andro-
janleri aramatize ederek östrojentera dönüştürü rken, teka
hucrelerı LH etkısiyle androjen sentezi gerçekleştırırler.
Anormal uterın kanama, normal mensirUel patern dışında
görülen kanama dOzensizlikleridir. Organik veya endok-
rin (disfonksiyonel) kökenli olabilir. Anormal kanamala
rı n değerlendirilmosinde ultra-sonografı endometrial veya
myometrial patolojilerin (myoma uteri, adenomyozls)
değerlendirilmesinde faydalı olabilir. Histeroskopi ise en·
dometrial kavıtenın direkt gözlem ile değerlendırilmesine
ve biyopsi alınmasına olanak sağlar. Pap smear servikal
patolojilerin larama testıdır, bununla birlıkte anormal uterın
kanama varlı{Jında olguların yaklaşık %50'de tanısal fay-
dası bulunur Ancak anomıal uterin kanamaların tanısında
her zaman öncelıkle yapılması gereken ıetkik diletasyon
ve küretajdir (D&C). D&C hem histopatolojık tanı sa{llar
hem de özeltıkle dısfonksıyonel kanamaları durdurarak
terapötik etki gösterır Hısteroskopi uterin kavıte ıçındeka
lazyonların degerlondirilmesinde altın standart yöntem
iken. D&C histopatolojik tanı avantajı sa~ladı~ından
daha değerlidir.
Doğru cevap: 8
lOS ._ KADlN DOGUM

49. Endometrial polip tanısı alan olgularda~ izlenen 53. Aşağıdakilerden hangisi ovulasyon kanamasını
klinik prezentasyon aşağıdakilerden hangisidir? tanımlar?

A) Metroraıı B) Menoraji A) östrojen çekilme kanaması

C) Arnenore D) Pelvik ağrı B) östrojen kırılma kanaması
E) Asemptomatik C) Progesteron çekilme kanaması
D) Progesteron kırılma kanaması
özellıkle reproduktıf dönemde anormal uterın kanamanın
E) Atrofi kanaması
organıknedenlerinden bıri olan endo-rnetrıal polıpler, hem
menoraji hem de metrora-jiye neden olabilirler Aynı za- Ovulasyon kanaması ostrojenle uyanlmışendometriumda.
manda pelvik ağn ve dismenore de yapabilırter. Ancak ovulasyon döneminde bstrojen seviyesinin aniden
endometrı-al polipler, leiyomlar gıbı klinik pratikte en
düşmesi sonucu endometriumun dökülmesiyle oluşan
sık asemptomatik şekilde izlenirler. Reprodüktif dö-
kanamalardı r Ovulatuar disfonksiyona! uterın kanama
nemde yaş arttıkça endometrial polıp görülme sıklığı da sınıflaması içinde yer alır.
artmaktadır. Tanı histereskopi, sonohis-terografi veya
biyopsi ıle genallıkle rastlantısal olarak konulur. Doğru cevap: A
Doğru cevap: E
54. Disfonkslyonel uterin kanamanın hızlı bir şekilde
50. Prepubertal çağda ~ vaglnal kanama nedeni kontrol altına alınması için konjuge östrojenterin
aşağıdakilerden hangisidir? kullanılmasının nedeni, östrojenin hangi etkisine
bağlıdır?
A) Anovulasyon B) Vaıende yabancı cisim
C) Vulvovaıınitis D) KoagOiopati A) Endoıen serum kaogOiasyon faktörlerinin stabili-

E) Eksoıen hormon kullan ımı zasyonu

Kadınlarda, tom dönemlere göre kanama nedenlerinin sık­
lığı de{ıışmektedır. Prepubertal dönemde kanama nedenleri
sıklık sırasına gore, vulvovajinit, vajende yabancı cisim
(en sık tuvaJet kal)ıdı), puberte prekokos ve tümörterdir.
Prepubertal dönemde en sık gön.llen vajinal tümör rab-
domyosarkomdur (sarcoma botryoides) A ve D seçe-
neklerindekı anovulasyon ve koagulapatı s ıklıkla adolesan
dönemde anormal utenn kanama nedenidır.
~rucevap: C
51 . Anov ulatuar kadınlarda ovulatuar siklusu olan
kadınlara oranla daha fazla kanama olması,
anovulatuar kadınlarda aşağıdakilerden hangisinin
eksikliğini düşündürür?
A) Prostaglandin F2u B) Prostaglandin E2
C) Tromboksan D) Prostasiklin
E) Araşidon ik asit
Ovulatuar ve normal sakre tu ar endometriumu olan
kadınlara oranla, anovulatuar olgularda prolifere olan
endometriumda prostaglandin F2u. dOzey-leri daha dü-
şük bulunmuştur. Prostaglandın F2u, geç luteaı dönemde
endometrıal spiral arterlerde bulunan reseptörlerine
baQianarak vazokonstrik-sıyona neden olur ve menstrual
kanama miktarını kontrol eder
Doğru cevap: A
52. Kısa folliküler fazla birlikte ortaya çıkan anormal
uterin kanama paterni aşağ ıdakilerden hangisidir?
A) Menoraji B) Polimenore
C) Menometroraji D) Metroraji
E) Olıgomenore
Polımenore kısa folliküler faz ile ılışkilidır ve sık-lıkla
anovulasyona bağlı olarak gelişır Bununla bırtikte tipik
anovulatuar dısfonksiyonel (östrojen kırılma) kanamaların
aksıne daha hafif bir kanama gözlenir.
Doğru cevap: B
B) Endometnumda hızlı prohferasyon sa!jlanması
C) Trombosit adezyon yetene{ıının azaltılması
D) Endornetriumun desidualizasyonu
E) Çekılme kanamasını takiben endometrıaı bütünlüğün
sa!jlanması
Farmakoloıik dozlarda östrojen, endometriumda hızlı br
proliferasyona neden olur. Buna baQiı olarak yetersiz pro-
liferasyon ya da endometrial dökOlmeye b~ lı kanamalarda
hızlı bir şekılde yanıt alınır Dısfonksıyonel kanama nedeni
olan pekçok faktör bu tedaviye yanıt venr.
Bununla bırtikte östroıen sadece kısa sore ıle kanamanın
kontrol altına alınması ıçin uygulanmalı ve sonrası nda
mutlaka progesteron ile kombine edilmelidir Pekçok
klinisyen kombine oral kontraseptifleri de akut disfonk-
siyonel kanamanın kontrolü ıçın tercih eder.
Doğru cevap: B
55. Anovulatuar disfonkslyonel uterln kanamaların
tedavisinde aşağıdakilerden hangisi uygun
yaklaşımlardan biri~?
A) Tek başına progesteron uygulanması
B) Kombine oral kontraseptıf uygulanması
C) Östroıenlerin ıntravenöz yolla uygulanması
D) Viiamın desteği
E) Dıagnostik kOretaj
Eğer erken dönemde tedavi edılirse, dısfonksıyonel uterin
kanama progesteron tedavısine ıyı cevap verır, progeste-
ron endometriumu stabilize eder ve kanamayı durdu-
rur Aşı rı endometrial dökülme, proliferasyonu önlemek ve
yenı endometriumu stabilize etmek için dışarıdan östrojen
uygulanmasını gerektirir lntravenöz östroıen uygulanma-
sıyla sonuç alınamayan hirçok olguda dıagnostık küretaj
gerekir Mevcut bir gebelik, servıkallezyon . travmatık va-
jinallezyon veya koagülopatıyi ekarta etmek içın ayrıntılı
bir muayene gereklidır
Doğru cevap: D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JINEKOLOJI - KONTRASEPSiYON Ili> 309
56. Akut anovulatuar kanaması başanlı şekilde tedavi
edilen 13 yaşındaki bir kızın , uzun dönem tedavisi Ortamda progesteron yokluQu ile beraber artmış östroıen
için eo uvgun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? düzeyınin prolifere endometrial doku artışı karşısında
rölatif olarak düşuk kalması sonucu oluşan kırılma
A) Dıaltasyon ve küretaj kanamalardır
B) Sıklık kombıne oral kontraseptif
Doğru cevap: B
C} Sıklık progestin
D} Sı klik östrojen
E} Levono rgesırelli rahim içi araç 59. Luteal faz yil!!Jnliği olan olgularda aşaOıdaki
anormal uterus kanaması tiplerinden hangisinin
Anovulatuar adolesanlar, disfonksiyona! uterin kanama görülmesi en olasıdır?
varlıO ında ideal olarak sikiik progestinler ile tedavi edilir. A) Menoraıi
Siklusun 16-25. günleri arasında verileoek progestin teda-
B) Menomelroraji
visi aynı zamanda bu olgulardaki immatür hipotalamus-
hipofiz-over aksının maturasyon una da kakıda bulunur. C) Metroraıı
Kombıne oral kontraseptifler, her ne kadar tartışmalı olsa D) Polımenore
da kontrasepsıyon ihtiyacı dışında bu yaş grubu olgularda E) Oligomenore
kullan ılmamatıdır.
Luteal faz yetmezliği Progesteron yetmezhQıne bağlı
Doğru cevap: C kanamalar sıklı kla premenstruel leke le n me şeklindedı r
Doğru cevap: D
57. Endometriyal abiasyon aşağıda klinik durumları
verilmiş hastaların hangisi için uygun .d.ilıllill.r?

A} Subjektif de~erlendirme ile ciddi menarajisi olan 42 KRONIK ANOVULASYON VE

yaşı ndaki hasta HiPERANDROJENiZM
B) Tıbbi tedavıden yarar görmeyen ve ek hastalı~ı
olmayan hasta 1. Aşağıdakilerden hangisi hirsutizme neden 2Jınn ?
C) Endometrial örneklemede hiperplazi veya kanser
A) Akromegalı
saptanmamış hasta
B) Polıkrstık over sendromu
D) 34 yaşında ve fertilitesini hen!Jz tamamlamamış
C) Hipopıtutarızm
hasta
D) Cushing hastalıO ı
E) Adenomyozis ş Dphesi olan 47 yaş ı nda ki hasta
E) Hiperprolaktinemi
Anormal u terin kanamanın medikal tedaviye yanıtsız ol-
duOu ve fertilite sorunu bulunmayan (gebellk Istemeyen) Hirsutizm nedenleri a rasında ovaryan nedenler (stromal
olgularda endometrial abiasyon histerektomiye alternatif hiperplazi, stromaı hıpertekozis, PCOS ve anovulasyon),
cerrahı tedavi yöntemidir. Endometrial ablasyon. lazer veya neoplastik hastalıklar, gebelikle ilgili patolojiler (teka
elektrcx:errahl yöntemler kullanı larak endometnumun ba- lutein kistleri, gebelık luteoması), ad renal nedenler (kon-
zal ve fonksiyonel tabakalannın rezeksiyonu şeklınde jenital adrenal h ıperplazı , neoplastik hastalıkla r Cushıng
uygulanabilecegı g•bi, termal balon, bipolar radyofrekans sendromu), hiperprolaktınemi, eksojen androjenlerln
veya mıkrodalga yöntemleri gibi non-rezektoskoplk tek- kullanımı, kombine oral kontraseptifler ve bazı ilaçlar,
nikler kullanılarak da yapılabilir. hipotiroidizm ve akromegali sayılabilir. Hipopitutanzm
varlığ ında kıllanmeda belırgın azalma izlenir.
Adenomyozıs, endometrial stromal ve glandüler doku-
nun myometrlumda bulunması dır. Med ı kal tedavi (NSAID, Doğru cevap: C
KOK, progesteron) ve endometrial ablatif teknikler ço-
ğunlukla başarısızdır. Histerektomi kOratiftir.
2. Aşa!)ıdakilerden hangisi polikistik over
Doğru cevap: E sendromununda görülen hormonal değişikliklerden
biri~?

58. Aşağıdakilerden hangisi anovulatuardisfonksiyonel A) Hiperinsülınemı

uterus kanamasını tanımlar? B) GnRH salınım frekansında azalma
A) östrojen çekılme kanaması C) LHIFSH oranında artış
B) östrojen kırılma kanaması D) Testosteron dOzayınde artış
C) Progesteron çekilme kanaması E) Dehidroepıandrosteron SOlfat düzayınde artış
D) Progesteron kırıl ma kanamas ı
E) Atrofi ka na mas ı Polikistik over sendromunu (PCOS) tanısı almı ş hastalar,
hormonal olarak Iyi östrojenlenen hiperandrojenik
kadınlardır. Hiperandrojenizm, testosteron ve DHEAS
Anovulatuar dlsfonksiyonel kanama (DUK). tom DUK'Ia rın artışına bağlıdır. Testosteron artışı over kökenlidir. CHE-
%90' ını oluşturur. Kanamanın nedeni endometrium üze- AS artışı ise adrenal kaynaklıdır.
rinde progesteronla karşılanmamış yüksek düzeyde ve
devamlı östrojen uyarısıdı r. Androstenedionun perileral aromatizasyonu ıle östron
meydana gelir. E,IE,'ye oranı bozulur ve kronik hiperost-
rojenik bir durum ortaya çıkar.
J 1O ~ KADlN DOGUM

6. Polikistik over sendromunda aşağıdakilerin hangisinin

lnsOiın rezıstansı ve hiperinsOiinemiye yol açan en önemli serum dOzeylerinde yükselme beklenmez?
faktör obezitedir. lnsülin overde androjen yapımını art-
tırır. Seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) düzeyleri A) lnsülın B) Progesteron
androjen ve hiperinsulinemiye baQiı olarak %50'ye kadar C) Testosteron D) Östron
azalır. FSH/LH oran ı LH lehine artmıştır. GnRH salınım E) Dihidroepiandrosteron sülfat
frekan s ve amplitüdlerindeki artış, gonadotropinleri uya-
rarak LH sakresyon artışına neden olur.
Poiikistik over sendromunda (PCOS), anovulasyon tipik
Dof)ru cevap: B klinik özelliktir. Bu nedenle progestaron dOzayieri PCOS
olgularında çoğunlukla follikOier dOzayierde seyreder.

3. ldiopatik hirsutizm olgularında aşağıdakilerden

Doğru cevap: B
hangisinin artışı patognomonik olarak kabul edilir?

A) Totaltesıosteron 7. Aşağıdakılerden hangisi virilizmin tipik klinik

B) Androsıenedion özellikleri arasındayer almaz?
C) 17 hıdroksı progesteron
A) Hıpertrikozıs B) Ses kahnlaşması
D) J(t·androstanediol glukronıd
C) Kas kıllesınde artış D) Kliteromegali
E) Dehıdroepiandrosteron sOlfat
E) Meme boyullarında küçülme
Ovaryan ve adrenal fonksıyonların normal olduQu, normal
mensturasyon gören bir kad ında ortaya çıkan hirsutizm
Virilizasyon, erkeleşmedir. Akne, cilt yağlanmasında
ıdiopatık olarak adlandı rılır Ancak bu olgularda dotaşımda
artma, kas kitle artışı, ses kalınlaşması, kliteromegali,
bulunan androıenlerın dOZeylen normal olsa da 5 a -re-
kadınsa obezltenln kaybı, temporal kellik, memelerde
dOktaz enzım aktıvıtesındaki artış hırsutizmin nedenidir.
küçülme hırsutızme eşlik eder.
Bu enzım kıl folıkOIOnde testosteronu daha poteni dihidro·
testosterona (DHT) çevirir ldıopatık hırsutızm olgularının Hıpertrıkozıs ise androjenik uyarı olmaksızın androjen
pek çoğunda DHT'nun metabolılı olan 3 o -androstanediol bağımlı olmayan tüylerd e a rtışı ifade eder ve en sık
glukronld dOzeylen artm ı ştır. Bu da bu olgularda artmış ilaçlara baQh olarak gelişir; virilizmle ilgili deQildır.
periferık androjen metabolizmasını gösterir.
Doğru cevap: A
Doğru cevap: D
8. Polikistik over sendromu tanısı alan bir olguda
4. Hiperandrojenizmin, hirsutizm gibi klinik etkilerinin aşağıdaki tedavi seçeneklerinden hangisi uygun
ortaya çıkması ıçın testosteronun aşağıdaki ~?
yapılardan hangisine metabolize olması gerekir?
A) Oral kontraseptıfler B) Antıandroıenler
A) Dıhıdroıestosteron B) Androstenedion C) Matformin D) Danazol
C) Serbest testosteron D) Androstenediol glukronid E) Progestınler
E) Dehidroepiandrosteron sülfat

Testosıeron, 5 u-redüktaz enzım aktivitesi ile kıl follikOiün- Polikistık over sendromunda (PCOS). hastanın çocuk iste-
de dihıdrotestosıerona (DHT) çevrilır ve bu şekilde klinik mi yoksa en uygun tedavı kombine oral kontraseptiner ıle
etkilerını daha poteni olan DHT ıle gösterir. endojen sterOtdogenezın baskı lanmasıdır Bununla birhkte,
fertilite ıstemı olan olgularda klomifen ile yapılan ovu-
Doğru cevap: A lasyon indüksiyonları ilk basamagı oluşturur Klomifene
rezistan olgularda, tek başına veya klomıfen ile kombine
5. Aşağ ıdak ılerden hangisi polikistik oversendromunun edılerek metformin kullanı labilir.
uzun dônem risklerinden biri~? Progestinler kron ık hiperöstroıenemınin endometrium
ÜZerine olumsuz etkilerinın karşılanması için sıklıkla PCOS
A) Dıabetes mellıtus B) Koroner kalp hastalığı olgularında kullanılır Ayrıca antiandrojenler, hıperand ro­
C) Meme kanseri D) Over kanserı jenemıye baQh klınık etkilerin tedavisinde kullanılır.
E) Endometrıum kanserı
Doğru cevap: D
PCOS'da uzun vadeli riskler:
9. Aşa{ııda ki durumlardan hangisinde seks hormon
1. Tıp ll diabetes mellitus bağlayıcı globulln düzeyi azalır?
2. KardiyovaskOier hastalık (hipertanslyon, anormallipid
profili, koroner kalp hastalıQı) A) Gebelik
3. Endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri B) Hipertircidi
4. Meme kanseri (risk kesin olarak ortaya konmuş C) Hiperprolaktinemi
deQildır) D) Tamoksıfen kullanımı
E) Kombıne oral kontraseptif kullanımı
Doğru cevap: D
 UREME ENDOKRiNOLOJisi - JINEKOLOJI - KONTRASEPSiYON ~ 311

12. Hirsutizm tedavisinde kullan ılan aşağıdaki

SHBG'i artıran durumlar: ajanlardan hangisi steroldojenik sitokrom enzim
• Gebelik inhibisyonu yapar?
·östrojen, kombine oral kontraseptifler A) Ketokonazol B) Flutamıd
• SERMler (tamoksiren. klomıren} C) Finastand D) Sımetidin
• Hipertıroidı (tıroksin} E) Siproteron asetat
• Siroz
Ketokonazol. anahtar rol oynayan steroidogenık sitok-
SHBG'i azaltan durumlar: rom inhibisyonu yapar ancak cidd1 yan etkıleri nedenıyıe
• Kort,kosteroidler. ACTH kullanımı sınırlıdır. Fınasterıd, 5u redUktaz inhibisyonu

• Androjenler (testosteron} yaparken flutamtd, s1proteron ve sirnetKlın reseptör dOze-

yinde antiandojenik etkıltd ır.
• Progestınler
• GH (büyüme hormonu) Doğru cevap: A
· lnsülın
• IGF-1 (ınsulın benzen büyüme faktörü-1) 13. Hirsutizm tedavisinde kullanılan aşağıd a ki ajanlardan
• Menopoz hangisi spesifik Sa red Okl.az inhibltörOdOr?
• Hlpotiroidi
A) Goserelın B) Flutamid
• Prolaktin
C) Finasterid D) Misoprostol
Doğru cevap: C E) Siproteron asetat

Bakınız önceki sorunun açıklaması

1 O. Aşağıdakilerden hangisi poliklstlk oversendromunun
majör tanısal kriterlerinden biri ~? Doğru cevap: C
A) Polikistik ovaryan morfoloJI B) Oligo-anovulasyon
14. Konjenital adrenal hiperplazi olgularında
C) LH/FSH oranında artış D) Hirsutizm
aşağıdakilerden hangisi eo uygun tedavi
E) Biyokimyasal hiperandroıenızm yö ntemid ir?

PCOS ıçin majör tanısal kriterler: A) Kombine oral kontrasaplif B) Progesteron

C) Siklik östrojen ve progesteron D} Glukokortıkoıd
Oligo-anovulasyon
E) GnRH agonıstleri
• Hiperandrojenızmın klinik ve/veya bıyokımyasal
bulgulan Konjenital adrenal hıperplazide, glukokortikoid sente-
• Ultrasonografik olarak over1erde polikistik görünüm zinde gö rev alan enzımierin eksikliği ne bağlı olarak,
(polıkıstık ovaryan morfoloji} ve dıQer eliyoloıik defektin bir üst basamagında yer alan androJenlk etkili
faktör1erelımıne edılmelı (adrenal neoplazisı. hipofız prekursörlerin aşırı sentezısonucu gelışen hlperandro-
yetmezliği, KAH} jenemi izlenır. Bu nedenle tedavıde, son ürün olan gluko-
kortikoidler sentezlenemedlğınden. eksik olan glukokorti-
•!• 3 kriterlerden ikisinın varlıQında PCOS tanısı
koidlerin replasmanı ile aşırı ACTH uyarısına engel olunur
konur
ve androjenik preki.ırsOrlerin sentezi azalır
Minör tanısal kriterler: Doğru cevap: D
lnsülin rezıstansı
Obezile 15. Hirsutizmin medikal tedavisinde kullanılan aşağıdaki
LH/FSH oranında artı ş ajanlardan hangisi kıl follikülünde androjen
reseptörlerini bloke oderek etki göstermektedir?
•!• Minör kriterler tanısal kriter olarak kabul edilmez
ancak varlığı bildirılir. A) Ketokonazol B) Goserelln
C) Finasterid D) Troglıtazon,
Doğru cevap: C
E) Spironolakton
11 . Polikistik over sendromunun sonraki nesillere Spironolakton, spesifik aldosteron antagonistidir Kıl
kalıtımı için aşağıdakilerden hangisi en doğrudur? folikülünde androjen reseptörlerini kompetitıf olarak
inhibe eder. Dihidrotestosteronun kompetitif inhlbi-
A} Poligenık multiraktoryel B) Otozornal dominant
törüdOr. Androıen katabolizmasını (testosteronun östron
C) Otozornal resesir D) X'e baQiı resesif dönüşümünü) ve östradıolu artırır. Sltokrom p450 mono-
E) Y'ye ba{)lı resesir eksigenazı inhibe ederek testosteron bıosentezını azaltır
5a-red0ktaz aktivitesini inhibe eder.
PCO'da muhtemelen otozornal dominant veya X'e bağlı
dominant kahtımının olduğu , a11edekı anne ve kız çocuk- Doğru cevap: E
larının 50%'sinin etkılenebile~ı b1ldınlmiştir

Do!1ru cevap: B
lt 2 ~ KADlN DOGUM

iNFERliLiTE 4. lnfertılıte nedenıyle değerlendinlen 24 yaşında,

nullıpar hastanın laparoskopisinde unıkornu uterus
saptanmıştır.
1. 27 yaşında, 4 aydır korunmamasına rağmen gebe
kalamayan hasta için aşağıdakilerden hangisi !ın Bu olguda bundan sonraki aşamada en yygun yak-
ı.ocwın yaklaşımdır? laşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Diagnostık laparoskopı B) Endometrial biyopsi A) IVP

C) Hısterosalpingografi D) Semen analizi
E) Tedavisiz ızlem
Inferlilite 1 yıl korunmasız ılışkıye r~men gebelık oluşma­
masıdır Anamnezinde fertılıteyı cıddı olarak etkileyebilecek
faktörlerin olmadı!)ı (adet dOzensızlı{Jı. geçırilmış cerrahi.
erkek faktOrO vb.) olgularda çıftların bır yıllık süreyi bek-
lemeleri ve bu süre ıçinde düzenlı cınsel ilişki yapmaları
önerilir. 1 yıllık sore sonunda çıflerin sadece %10-15'de
gebelik izlenmez ve bu olgular olası inferlilite faktörleri
açı sından Incelenmelidir.
B) Postkoitar test
C) Over rezerv testi
D) Ka racıger ve dalak tomografisı
E) Gonadotropınlerın d~erlendırilmesi
Unikomu uterus olgularında beraberında aynı tarrta %40
renal agenezl oldugundan IVP ve böbrek ultrasonog-
rafisl öncelikle istenmelidir. Bununla bırlikte embrıyolojik
gelişim soreelnde uterin sapturnun rezorbslyonu Oriner
sistem geli şimde n sonra gerçekleştiOinden, septum uteri
olgularında Orlner anemalller artmamıştır.

Doğru cevap: E Doğru cevap: A

2. Aşağıdaki ovulatuar disfonkslyon-ovulasyon 5. invitro fertiliz.asyon ile aşağıdaki endlkasyonlardan

indOksiyon yöntemi eşleştirmelerinden hangisi hangisinde siklus başına en vüksek canlı doğum
xan.!W!r? oranı elde edilir?

A) Polıkısıtk
over sendromu - Klomıfen sitrat
B) Hıperprolaktınemı- Bromokrıptın
C) Hıpogonadotropik hıpogonadızm - Klomifen sitrat
D) Hıpogonadotropik hıpogonadizm - Pulsatil GnRH
agonıst
E) Polıkıstık over sendromu- Gonadoıropın
Polıkistık over sendromunda normogonadotropik anovu-
latuar sıkruslar ızlenir ve bu olgularda ovulasyon stimu-
lasyonu ıçın klomifen sitrat (CC) ilk tercıhtır. Klomifene
yanıtsız olgularda metformin veya gonadotropinler
tercih edilır Hiperprolaktınemıde bromokriptin veya
diğer dopamin agonistlerl ile ovulatuar yanıtlar elde
edilebılır Hıpogonadotropık hıpogonadızm olgularında ise
gonadotroplnler veya pulsatil GnRH ile ovulasyon elde
edılebilır. Bununla birlikte, hipogonadotropik anovulas-
yonda klomifen sitrat etkisizdlr, çOnkO klomifen sitratın
etkili olabilmesi ise intakt hipotalamus-hlpofiz-over aksına
gereksinim vardır.
Doğru cevap: C
A) Tubal faktör B) Ovaryan faktör
C) Endometnozıs D) Erkek faktoro
E) Açıklanamayan ın fertılıte
invitro fertilizasyonun {IVF) en önemli endıkasyonları
arasında tubal faktör. endometriozls ve endometriozise
bağlı olarak gelışen durumlar, erkek faktörü , açıklana­
mayan infertılıte, ovaryan ve uterin faktörler sayılabilir.
Bu durumlarda yardımcı üreme teknıklerının (IVF. ICSI)
kullanımı ile elde edilen gebelik ve canlı do()um oranları
değerlendırildiğınde, en yüksek canı do{lum oranların n
erkek faktörüne bağlı gelişen infertilite olgularında elde
edildiği gOzlenmektedır.
Bununla birlikte açıklanamayan infertılıte ve endometri-
ozise ba!)lı olarak gelişen infartılite durumlarında erkek
faktörOne yakın can lı doğum ora nl arı elde edilmektedir.
En dOşOk başarı ise uterin faktöre bağlı gelişe n infartiiite
olgularında gözlenir.
Doğru cevap: D

6. Aşağıdakilerden hangisi diploid kromozom yapısına

3. Semen içeriğinde aşağıdakilerden hangisinin (46,XY) sahiptir?
bulunması ~olasıdır?
A) Prımer spermaıosit B) Sekonder spermatosit
A) Prostat sıvısı B) Spermatosit
C) Primer spermatid D) Sekonder spermatid
C) Semınal vezikül sıvısı D) Vas deferens içeriği
E) Spermatozoa
E) Lökosıt

Spermatogenez seminifer tübüllerde yaklaşık 72-74 gün

Semen ıçerığinde spermatozoa, prostat, seminal vezikOI
ve bulboOretral bez salgısı ıle vas deferens içeriği bulunur.
Bununla bırlikte normal bır semen analızınde lökosit sayısı­
nın <1 000 000/ml olması beklenır.lmmator germ hücreleri
(spermatıd. spermatosıt) de semen ıçeriQınde bulunabilir
ancak bu hücrelerın sayısı oldukça dUşOktOr.
Doğru cevap: B
sO ren bır prosestır. Bu süreç içinde dıploıd karyatıp yapısına
sahip olan spermatogonia mitoz bölünerek çağalı r ve yıne
d ipiold kromozoma sahip primer spermatositıer meydana
gelir.Ardından mayoz bölünme ile sekonder spermatosrtler
gelişır ve sekonder sperrnatositler hapioid (23 kromo-
zom) karyotlpe sahiptir.
Bundan sonmkı aşamaların tOmünde gelişen sperm hapiold
yapı gostermektedir
 UREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 313

Sernın fer tübüllerdeki yolculuk yaklaşık 50 gün sürer Oligospermi ya da azospermısı bulunan erkeklerde Y krc-
ard ndan spermatozoa epididime girer ve burada 12-21 mozamunun submikroskopık delesyonlara sık olarak
gün sore le maturasyonunu tamamlar. rastlanır Y Kromozomunda 3 bOige azospermık faktörler
olaraK adlandırılır AZ.Fa, AZ.Fb ve AZ.Fc (DAZ geni). Ol-
Spermatogonia rf. primer spermatosit (mayoz)rf. sekonder
guların %7-10'da/l\Z.Fb ve/l\Z.Fcdelesyonları ızlenir Bunun
spermatosıt (23 kromozom taşır) if- spermatıd rf. sperma-
dışında, kistik fibrozis (CFTR) mutasyonları vas deferensın
tozoo.
konjuge yoklu~u ile birliktedir. Ayrıca Klinefelter sendromu,
Doğru cevap: A LH-r.. altgrup mutasyonu ve FSH reseptör mutasyonları da
oligo-azosperml nedeni olabilir. FMN2 (Formin-2) mutasyo·
nu sonucu oositte 1. mayozda arrest gelişir ve ovulatuar
7. Hlpoflzer y~liği olan bir hastada ovulasyon
disfonksiyon ortaya çıkar
indOksiyonu için aşağıdaki yöntemlerden hangisi
öncelikle tercih edilmelidir? Doğru cevap: D
A) Klomıfen sılrat B) Bromokriptin
C) Metformin D) Deksametazon 10. Aşağıdaki tanısal testlerden hangisi hem uterln
kavite, hem de tubal IUmenin değerlendirilmes i
E) Insan menozopat gonadotropıni
amacıyla kullanılır?

Ovulasyon ındüksıyonunda hastalar hipogonadotropik A) Uıtrason B) Laparoskopr

(FSH ve LH düzeyleri düşük) ise ovulasyon ındüksiyonu C) Histeraskapı D) Sonohisterografı
için öncelikli olarak insan menopozal gonadotropın prepe- E) Histerosalpingografı
ratları (hMG) kullanılır.

Hasta normagonadotropik (FSH ve LH düzeyleri normal)
ise ilk seçenek klomifen sitratıır. Klomifen sitrata dirençli
olgularda, ınsülin direnci gösterıimiş ise matformin ile bir-
likle klomıfen sitrat denebilir. Yine klomifen sıtrata dirençli
hiperandroıenık olgularda deksametazon ıle bırlıkte kle-
mıfen veya gonadotropın preperalları kullanılabılır Hıperp­
rolaktınemık olgularda bromokriptın tedavısi ııe ovulatuar
yanıt mümkündür
Doğru cevap: E
Histerosalpingografi (HSG), uterus kavitesi ve fattop top-
lerinin de~erlendirilmesi amacıyla geliştirilmiş bir tekniktır.
HSG ile kavıteye ait patoloJıler. tuballumen açıklı~ı ve ana
tomısi hakkında fikır elde edılir lnfertılite araştırılmasında
HSG temel tanısal testlerden bın olmasına karşın uterin
kavite ve tuba lumenın değertendirmesınde altın standart
test değıldır Tubal açıklığın belırlenmesınde en iyı test la-
paroskopi ıken. uterus kavıtesinin değerlendirilmesinde
altın standart test histeroskopidir.
Doğru cevap: E

8. Testiste seminifer tübüllerde spermatogenezden 11. Aşağıdaki erkek gamet hücrelerinin hangisi 1.
temel olarak sorumlu hormon aşağıdakilerden mayoz bölünm e sonrası haploid sayıda kromozoma
hangisidir? sahip olur?

A) Luteınize edici hormon (LH) A) Spermatogonıa B) Prımer spermatosıt

B) FollıkOI uyarıcı hormon (FSH) C) Sekonder spermatosit D) Spermatid
C) Testosteron E) Spermatozoa
D) Androstenedıon
E) Oehidroepıandrostenedıon sOlfat (DHEAS)
1. mayoz böiOnrneyıtakıben, 46 (2n=diploıd) kromozoma
sahip olan pnmer spermatosıt. 23 (n=haploid) kromozo-
Testiste ıki ana kampartman bulunmaktadır: ma sahip sekonder spermatosit haline gelir
• Sernıniter tübüller -+ Spermatogenezıs (FSH ve Sekonder spermatosıtten sonraki maturasyonun aşamala­
ıestosteron etkisıyle) rında erkek gamet hücresi (spermatid ve spermatozoa)
haploid kromozom taşır.
• Leydig hücreleri .... Testosteron (LH etkisiyle sa lınır;
FSH. LH reseptörlerini artırır) Doğru cevap: C
FSH, spermatogenezden temel olarak sorumlu gonadot-
ropin olsa da, ıestosteron veya LH yokluQunda istenilen 12. Normal bir erkekte spermatogenez kaç gün sürer?
kalite ve düzeyde spermatogenez gerçekleşmez
A) 70-75 gOn B) 80-90 gun
Doğru cevap: B C) 95-100 gün D) 110-120 gon
E) 125-130 gün
9. Aşağıdaki genetik faktörlerden hangisinin azospermi
ile Ilişkili olduğuna dair kanıtlar mevcut~? Spermatogenez 72-74 günlük bır süreç olup, testiste
seminifer tubullerde gerçekleşir. Yeterli sayı ve kalitede
A) Klinefelter sendromu sperm üretimi FSH, LH ve testosterona ihtiyaç vardır
B) /l\Z.FC delesyonu Seminifer tübüllerdeki yolculuk yaklaşık 50 gün sürer.
C) LH-B mutasyonu ardından spermatozoa epididime girer ve 12-21 gün
D) FMN2 mutasyonu burada maturasyonunu tamamlar. Sperm, epididimde
E) Kıstık fibrozis transmembran regulatör (CFTR) mu- motilite yetenGOl kazanır.
tasyonu Doğru cevap: A
l 14 ~ KADlN DOGUM
13. lnfertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı olgularında
aşat}ıdaki tanısal yönteml erden hangisi en az
Bununla birlıkte HSG ile özellıkle endometrial potipleri
tanı mlamak veya bunları submOköz leıomyomlardan ay ırt
gereklidir?
etmek güçtur Ayrıca proksimal tu bal obstrüksiyonların
A) Erkek ve kadında karyetip analizi da tubal kornual spazmdan ayrılması güçtür. HSG'de
B) Hısterosalplngografı proksimal tubal oklüzyon olarak de{jerlendırilen olguların
C) Tıroıd fonksıyon testlerı sadece %15-25'de gerçekte tubal obstrOksıyon izlenir.
D) Laparoskopi Doğru cevap: E
E) Kadında faktör V Leıden mutasyonu için tarama
16. Primer infartiiite yakınması ıle başvuran bir çift
Günümüzde tekrarlayan gebelık kaybı etıyolojisinde 4 temel için, aşagıdakl ınfertılite nedenlerinden hangisinin
faktör suçlanmaktadır Anatomik, genetik, endokrin ve varlığında yardımla Oreme tekniklerı (tüp bebek) ile
koagülasyon/immUnolojik faktörler. gebelik elde edilmesi olası delı!!dlr?
Bu nedenle, genetık faktörların tanısı için ebeveynde
A) Tubal obstrüksıyon B) Düşük sperm sayısı
karyotıp analizi. uterın faktörlerin tanısında histero-
salpingografi. endokrın faktörlerin (tırod disfonksiyonu, C) Müllerian agenezi D) Açıklanamayan inferlilite
dıabetes mellıtus ve luteal faz yetersiztiM tanısında tiriod E) Servıkal mukus anormallıkleri
fonksiyon testlerı, koagülasyon defektieri ve immunulojik
Mü llerian agenezl (Mayer-Rokitansky-KUstner-Hauser
faktörlerin tanısında antifosfolipid sendrom ve faktör V
sendromu): Uterus, serviks ve/veya vajenin hipoplazisi
Leiden mutasyonu için tarama uygun yaklaşımlardı r.
veya apiazısı durumudur Bu olgularda Orogenital sinüsten
Laparoskopı her ne kadar anatomik faktörter hakkında kıs­ gelişen kör bır vaıen kescc~ı bulunabılir Mü llerian agenezi
men bılgı verse de dıQer yöntemlere oranla daha lnvazif ve olgularında uterus olmadıgından primer amenore gelişir
daha az gereklı bır tetkıktır. ve spantan veya yardımla Oreme teknikleri ile gebelik
mümkün değildir. Bununla biriıkte bu olgularda overler
Doğru cevap: D normal oldugundan taşıyıcı annelık yöntemııle çocuk sahibi
olmaları mümkündür
14. Luteal faz nloınllglnln Inferlilite ile birlikte ~
~ karşılaşılan klinik semptom ya da bulgusu Doğru cevap: C
aşaOıdakllerden hangisidir?
11. Azalmış over rezervinin değerlendirilmesinde !ın
A) Vaıınal kuruluk B) Spantan düşükler
güvenilir test aşağıda kilerden hangisidir?
C) Tubal oklüzyon D) Meme hassasıyeti
E) Overde büyüme A) Erken follıkOier FSH ve östradıol düzayı
B) Erken follıkOter FSH ve LH düzeyi
Luteal faz yetmeztıgı, korpus luteumun yetersiz proges-
C) Geç luteal progesteron düzayı
teron üretmesi veya yeterlı progesterona rağmen luteal
fazın kısa sürmesi (<13 gOn) ıle karakterizedir. inferlilite
D) Geç ıutealınhıbın B düzayı
nedenı, yetorsız mıktar veya surelı progesteron salınımı E) Geç follıküler over hacmı
nedenıyle endometriumun ımplantasyona hazırlanama­
Ovaryan rezerv testlerı özellıkle Ileri yaş kadınlarda ve
ması ve çok erken evrede gebelıQın spontan abort ile
over rezervını olumsuz etkıleyebilccek faktörlere aıt öyküsü
sonuçlanmasıdır
olan kadınlarda öncelikle uygulanmaktad ır Bu amaçla en
Günilmüzde tekrarlayan gebelik kayıplarının %10'unun sık erken folllkOier FSH, östradlol (E2), 1nhibin-B düze-
etiyolojisinde luteal faz yetmezliği suçlanmaktadır. yi, FSH/LH oranı, antral follıkOI sayımı ve over hacmi
değerlendirılır. Dınamık tesller arasında klomifen sitrat
Doğru cevap: B yükleme testi, GnRH analoOu uyan testi ve eksojen
FSH over rezerv testi kullanılır Her ne kadar hiçbir over
15. Aşagıdakl tubal/uterln patolojilerden hangisinin rezerv testı over fonksıyonlarını %100 yansılmasa da, gü-
tanısında histerosalpingografi MB değerlidir? nümüzde erken folllkUier FSH ve E2 ıle antral follikül
sayımı oldukça güvenılır tesller otarak kabul edılir.
A) Uterın sıneşı B) Hidrosalpinks
C) Unıkornu uterus D) Submuköz leiomyoma Doğru cevap: A
E) Proksimal tubal obstrüksiyon
18. Aşağıdakilerden hangisi over rezervinin
Hısterosalpingografi (HSG) ıle
tubat ve uterin kavite değerlendirilmesi amac ıy la kullanılan test veya
ile ilgllı patolojilerin tanısı mümkündür. HSG, uterusun tatkikierden biri~?
pekçok gelişim snomalisinın oldukça kesin bir şekilde
belirlenmasını sagıar Bu anatomık snomaliler arasında A) Bazal FSH
unikornu ve bikornu uterus ile uterus didelfis ve B) Bazal antral follıkül sayımı
septus sayı labılir C) Bazal inhibin-A
Ayrıca doQruya oldukça yakın bir şekilde submuköz D) Klomifen sitrat yükleme testı
myomlar ve intrauterin adezyonlar da HSG ıle sap- E) Bazal antımülleraın hormon
tanabılmektedır. Ayrıca distal tubal obstrüksiyonlar
ve buna sekonder gelışen hldrosalpinks de HSG ile Bir önceki sorunun açıklamasına bakınız.
tanımlanabılır
Doğru cevap : C
 u t-t t:MI:: ENDOKRINOLOJISi • JINEKOLOJI - KONTRASEPSiYON .. 3f5
19. Aşa ğıdakilerden hangisi yardımla Ore me
tekniklerinden (tüp bebek) biri ~7 Buna karşın top lıgasyonunda lk yıl gebelik hızı %04
civarındadır MPA da ise bu oran %0.3, KOK lerde %0.1 ,
A) lntrasıtoplazmıl< sperm enjeksıyonu (lC SI) rahım ıçı araç ıçin ise %0.6 d ır.
B) lnvıtro fertılızasyon (IVF)
Doğru cevap: B
C) lntrautenn ınsemınasyon (IUI)
D) Subzonal sperm enjeksiyonu (SUZI)
2. Aşağıdakilerdon hangisi rahim içi araçlar için kesin
E) lntrafallopıan gamet transferi (GIFT) kontrendlkasyondu r?

Yardımla üreme teknikleri (tup bebek) yön· A) Ektopik gebelik öykOsO B) lmmünsupresyon
temlori: C) Dıabetes mellıtus D) Kalp kapak ha stalı\')ı
E) KosgOlasyon bozukl ukları
1. lnvitrofertilizasyon ve embriyo transferi (IVF-ET). En
sık uygulanan tekniktir
2. lntrasıtoplazmik sperm injeksıyonu (ICSI) RIA Kesin kontrendıkasyonlar:

3. Gamet ıntrafallopian transfer (GIFT) • Gebelık veya gebelık şOphesi

4. Zigot ıntrafallopıan transfer (ZIF T) GllnOmuzde • Tanı konmam ış vaıınal kanama
uygulanmamaktadır. Pelvik infeksıyonlar (akut-kronik PID. akut St:rvıo;ıt
5. Tubal embriyo transfer (TET) postpartum endometrıt, septık abortus. genıtal
6. Subzonal sperm injeksıyonu (SUZI) aktinomikozis)

7. Parsiyel zona dıseksıyonu (PZD) • Hasta ya da partnerinin b ı rden fazla seksDel

Intrauterin loseminasyon (IUI) ise erkek faktörtı. açıklana­
mayan infenilite veya servıkal faktör infertilıtesi olan olgu-
larda uygulanan ve ulerus kavltesine bır kateter ya rd ı mıyla
yıkanmış erkek gameı hücrelerinin bı rakılması esasına
dayan r ve top bebek tekn ikleri arasında yer almaz.
Doğru cevap: C
parinennin olması
• J ı nekoiOJik (serviks, uterus) maligni teler veya
anormal PAP smear
• Uteri n kaviteyi bozan myomlar. konjenital uterin
anamaliler
• lm munsupresyon (tra nsplanta syon hastaları ,
kemoterapi alanlar. kronık steroid kullanıcıları)

20. Luteal faz y~ligi tanısında aşağıdaki Doğru cevap: B

yöntemlerden hangisi eo faydaltdır?
3. Aşağıdaki kombine oral kontraseptif kontraseps iyo n
A) Endometrıal bıyopsi
dışı yararlarından hangisinin vartıgı daha az
B) Midluteal progesteron ölçümü kesindir?
C} Hısterosa lpingografi
D) Histeroskopi A) Over kanseri ınsıdansında azalma
E) Ovulasyondan sonra kısa luteal dönemın belır1enmesi B) Ektopik gebelik sıklı!')ında azalma
C) Kolon kanserı riskınde azalma
Luteal faz yetmezli!)ıni saptamak için en ıyı yöntem, mid- D) Osteopenl sıklı!)ında azalma
sıklustakıLH pıkını saptadıktan sonra kısa lut eal fazın E) Pelvik inflamatuar hastalık sıklı!)ında azalma
(<13 gün) belirlenm esid ir. Kısa luteal faz saptandıktan
sonra prolaktin bakılmalı ve hiperprolakti nemi ekarte A. Kesın olarak belirlenmıs yararlar:
edilmelidir.
a. Over kanseri rıskınde azalma
Doğru cevap: E b . Endometrium kanseri riskinde azalma
c. Kolon kanseri rıskinde azalma
d. Ektopik gebelik riskinde azalma
KONTRASEPSiYON
e. Benign meme hastalıkları nda azaıma

1. Aşağıdaki kontraseptif yön temlerin hanglslnde, f . Fonsiyonel over kistıarınde azalma

kullanırnın ilk yılı i çinde gebelik hızı en dl!süktOr? g. Uterin leıomyomlarda azalma
h. Dısmenoreyı azaltır
A ) Kombine oral kontraseptıf
B ) Hormonal implant i. Daha az anemi
C) Depomedroksıprogesteron asetal j . Menstrel sııdusları dOzenler
D) Bakı r1 rahim içı araç k. Pelvık ınfeksıyon rıskinı azaltır
E) Levonorgestrellı rahım içi araç
B . Faydaları henüz kesin olmayan etkiler:
Herhangi bir kontraseptıf yöntem kullanan kadınla r ara- a. Romatoid arını sıklıQında azalma
sında en dOşük başarısızlık oranı hormonal lm plantlar
b. Osteopeni sı klıQında azalma
(Norplant, Jadelle ve lmplanon) ile saQ i anmaktad ır ve
kullanımının ilk yılında gebelık hızı % O 05-0 09 olarak c . Daha az endometnozis
bulunmuştur d. Daha az aterosklerozis

Doğru cevap: D
316 • KADlN DOGUM
4. Düşlıkdoz kombine oral kontraseptif kullananlarda
aşağıdakilerden hangisi genel popülasyona oranla
daha sık görülür?
A) Meme kanseri B ) Koloreklal kanser
C) Serebrevasküler olay D) Anemi
E) Romatoıd artnt
Düşük doz kombine oral kontraseptıf kullanımında ,
meme kanseri riskinde artış olmaz. Koloraktal kanser
riskinde ise istatistik olarak anlamlı bir düşme vardır.
Hastalarda kanama mıktarı azaldıgı ıçın anemi daha az
görülür Romatoid artrit de ise atak sıklı!)ı azalı r. Buna
karşın kombine oral kontraseptif kullanan larda. serebro-
vaskı.iler olay, derin ven trombozu ve buna bağlı akciğer
embolisi rıski artma ktadır.
Doğru cevap: C
5. Aşağıdaki postkoital kontrasapsiyon
yöntemlerinden hangisinin etkinliği en yüksektir?
A) GnRH analogları B) Danazol
C) Rahlm ıçi araç D) Levonorgestrel
E) Yuzpe metodu
Hormonal poslkoıtal kontraseptıf yöntemler ıçerisinde et-
kınlığı en yüksek ve yan etkisı en az olan yöntem tek ba-
şına yU ksek doz levonorgestrel uygulamasıd ır. Bununla
bırlıkte. korunmasız cınsel ılişkıyı takıp eden 7 gün içinde
uterin kaviteye bakırlı rahim içi araç yerleştirilmesi
honmonal yöntemlerden daha etkilidir.
Doğru cevap: C
6. Aşağıdakilerden hangisi kombine oral
kontraseptiflerin, kontrasapsiyon dışı faydaları
arasında yer almaz?
A) Kolon kanseri insidansı azalır
B) Demır eksikli{Ji anemısı azalır
C) Ektopı k gebelı k riskı azalır
D) Epileptik konvOizon s ıklığ ı azalır
E) Pelvik infeksiyon ri ski azalır
1. Kesin olarak belirlenmiş yararlar:
• Over kanseri riskinde azalma
• Endometrium kanseri riskinde azalma
• Kolon kanseri riskinde azalma
• Ektopık gebelık riskinde azalma
• Benign meme hastalıklarında azalma
• Fonsıyonel over kıstlerınde azalma
• Uterin leıomyomlarda azalma
• Dısmenoreyi azaltır
• Daha az anemi
• Menstrel siklusları düzenler
• Pelvık ınfeksiyon riskını azaltır
2 . Faydaları henüz kesin olmayan etkiler:
1 Romatoid artrit sıklığında azalma
2 Osleopeni sıklıQında azaıma
3. Daha az endometriozis
4. Daha az aterosklerozıs
Do{Jru cevap: D
7. Aşağ ıdaki tubal sterilizasyon yöntemlerinden
hang isi nın başarısızlık oranı en dı.isüktOr?
A) Monopolar koagulasyon B) Sıpolar koagulasyon
C) Parsiyel salpinjektomi D) Mandal klip
E) Sıliken halka klip
Cerrahi sterilizasyon gonOmOzde en sık tercih edilen
kontraseptıf metoddur. Başarısızlık oranı genel olarak
1/300'dor Tu bal sterııazasyon yöntemlerı arasında en dO-
şOk başarısızlık oranı monopolar (unipolar) koagulasyon
yöntemi sonrasında ortaya çıkar Bununla birhkte en yük-
sek başarısızlık oranları ise mandal klipleri n (Hulka klip)
kullanılması sonrası gelişir Elektriksel eneıjının kullanıldığı
olgularda tutıa uterinanın sadece tek bır parçasının koagüle
edılmesı daha yüksek başarısızlı k neden ı iken bırden fazla
bölgenin koagole edilmesi ile başa rı s ı zlı k riskı azalı r.
Doğru cevap: A
8. Kombine oral kontraseptinerin içerl!jlnde bulunan
mastranolOn biyoaktif hale geçebilmesi ıçın
karacij)erde aşağıdaki moleküllerden hangisine
dönüşmesi gerekir?
A) Norgestımate B) Etinil östradıol
C) Etınodıol dıasetat D) Ekin östrojen
E) Ostnol
GOnOmOzde kombine oral kontraseptınerın yapısı nda yer
alan 2 östroıen bulunur. Bunlar etinil östradiol ve onun 3-
metil eter formu olan mestranoldür. MastranolOn biyoaktif
hale geçebilmesı ıçın 3. karhonda yer alan metll grubu-
nun ka racı{Jerde ayrılarak . etinil ö stradiole dönüşmesi
gerekir Mestranol, etnıl östradıole oranla daha düşük
ö strojenlk etkiye sahıp bir fanmakoloJık ajandır Bugün
oral kontraseptıflerin neredeyse tamamında bstrojen olarak
etinil östradiol bulunuıi<en. mestranol kullanımı oldukça
sınırtıdır
Doğru cevap: B
9. Hormonal kontrasapsiyon amacı lle kullanılan
depo medroksiprogesteron asetat aşağıdakilerden
hangisinin varlığında kombine oral kontraseptiflere
tercih edilmelidir?
A) Akut viral hepatil B) Demir eksikliQI anemisi
cı Epılepsı D) Konjenital kalp hastalığı
E) FolıkOI kisti olan kadın
Viral tıepatit geçırmakle olan kadı nda medroksıprogesteron
asetat (MPA) ya da kombıne oral kontraseptıf kullanılması
uygun d&Qıldır. Demir eksikliği anemisi olan kadı nda hem
MPA hem kombıne oral kontraseptif kullanımı bu anemiye
karşı iyileştırme sa{) lar iskemik kalp hastalığı olan kadın­
da kombıne oral konlraseptif ya da MPAku llanı lması uygun
değildır. FolıkOI kisti olan kadında, MPA kullanımı kisti bü-
yOtebilir ama kombine oral kontraseptıf kullanımı kıstı tedavi
eder. Konjenital kalp hastalığı olan kadında kombıne oral
kontrasaptır kullanılamaz, MPA kullanılabılır
Doğru cevap: D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSiYON , 317

10. Kombine oral kontraseptif haplarının içerdi~i
östrojen miktarının azaltılmas ı aljağıdaki yan
etkilerden hangisinin a rtışına yol açar?
A) Bulantı B) Kırılma kanaması
C) Dismenore D) lnsOiin direnci
E) Tromboembolık komplikasyonlar
Kombine oral kontraseptıflerın (KOK) ostroıen içeriQının
miktar olarak azaltılaması ıse haslada öslrOJenın dozu ıle
orantılı olarak ortaya çıkan bulantı. tromboembolık komplı­
kasyonlar belırgin olarak azalır ancak hapı n ıçındeki rölatıf
östrojen/progestojen oranı progestin lehine bozulacag ı için
atrofik endometriumdan ara kanama sıklığında artış
meydana gelir. KOK'Ier ovulasyonu baskıladıkları ıçın
dismenore yakınmalarını azaltırtar. lnsulın dırenci proges-
tin lerın androıenik potansıyelleri ile ılişkıli bir yan etkidir ve
hapın östrojen içeriQinden baQı msızdır.
Doğru cevap: B
11. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda
aşağıdaki klinik durumlardan hangisinin görülme
sıklığında artış beklenir?
A) Ektopık gebelik B) Hepatik adenom
C) Pelvik ınflamatua r hastalı k D) Epilelyal over kanserı
E) Fibrokıstık meme hastalıQ ı
Kombine oral kontraseptif (KOK) kullanı mında fibrokistik
meme değişikliklerinde hastaların yakınmaları azalma
gösterir Progestin etkisinde koyu servikal mukusa bağlı
olarak asendan infeksiyon riski (PID) belirgin olarak
azalır. KOK kullanımında kullanım soresiyle orantılı olarak
epitelyal over kanseri, endometrium kanseri ve kolon
kanseri riski azalır. KOK kullan ı mı ayrıca. gebelik oran-
larında da azalma saQiadıgından ektopik gebelik riskini
de azaltmaktadır. Ayrıca KOK kullanımı sırasında gebelık
gelışmesı durumunda bıle. oluşan gebeliğin ektopik oıma
nski artmaz. Teorik olarak eski yüksek doz KOK kullanı­
mının getırdıği tecrübeler karaciğerde adenom riskinin
istatistik olarak arttığını göstermektedir ancak bu risk
artı şın ın klınık önemı son derece dOşüktOr.
Doğru cevap: B
13. Hormonal implant uygulaması ile ilgili aşağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıstır?
A) Uzun süre etkılidır
B) Menstrual sıklusun herhangi bir gunf.ınde takılabılir
C) Yöntem bı rak ı ld ı ktan yakl aşı k 3 ay sonra fertilıle
normale döner
D) Emzıren kadınlarda güvenle kullanı labılir
E) Uzun süreli kullanımda osteopeni görOlur
Norplant menstrüel siklusun herhangi bir gününde
takılabilir, eğer ovulasyondan sonra takılmışsa 1 hafta
ek bir yöntemle kontrasepsıyon önenlmekledır. Yöntem
bı rakıld ıktan sonra fertilite kısa sürede geri döner
implant çı kartıldıktan yaklaşık 3 ay sonra hastaların %50
si ovulatuvardır.
Emziren kadınlarda güvenle kullanılabilir. Sigara kulla-
nan. kardiyevasküler hastalık risk faktörleri olan kad ınlarda
güvenilir bir kontrasaptır alternati fdır Pulmoner emboli.
tromboflebil oyküsü olanlarda östroıen ıçermedıği içın
güvenle kullanılabilir Depo-provera (MPA) kullanımında
gözlenen osteopeni, implantlarda görülmez.
Doğru cevap: E
14. Gebelikte ve gebelik sonras ı kombine oral
kontraseptif kullanımı ile ilgili aşağıda ki ifadelerden
hangisi doğrudur?
A) Konjenital malformasyon riskini artırır
B) lık trımester düşüklerini takiben hemen başlanabilır
C) Term gebelikleri takiben anne emzinyorsa postpartum
3. haftada başlanabilir
D) Term gebelikleri takıben anne emzırmiyorsa postpar-
tum hemen başıanabiiır
E) Anne sütünün kahlesi üzerine negatıf etkisi yoktur
Kombıne oral kontraseptıflerın
(KOK) gebelık esnasında
yanlışlı kla kullanı lmasıile artmış bır konıenıtaı malformas-
yon riski ilk raporlarda bildı nlmışse de bugün bunu destek-
leyecek kanıt yoktur. Emzıren kadınlarda KOK kullan ımı ıle
anne sütü kalitesi ve miktarında azalma tespit adıidiyse
de. bebeğin gelişimıne negatıf etkısı gösterııememıştır. Ge-
beli k sonrası KOK ne zaman başlanabilir?

12. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanılması • 12 haftadan küçük gebelikleri n sonianmasını takiben
halinde etkin bir kontrasapsiyon Için kombine oral hemen başlanabilir.
kontraseptiflere alternatif bir yöntem eklenmelidir? • Term gebelik sonrası emziren kadı nla rda. emzirme
sürekli ise, KOK'Ier postpartum 3. ayda başlanabiiır
A) Dıazepam B) Kl orodiazepoksit (tercihan 6. aydA).
C) Teofılin D) Rıfampin • Tam olarak emzirme yoksa postpartum 3. haftada
E) Tri siklik antidepresanlar KOK'Ier başlanabilir
Bazı ilaçlar karaciğer enzım aktıvıtesı nı artırarak kombine Doğru cevap: B
oral kontraseptıf etkinlığını azaltabıli rler. Bu ılaçlar kullanıl­
dığ ında alternatif bir kontraseptlfa ihtiyaç olabilir:
15. Aşağıdakilerden hangisi kombine oral
• Rifarnpin
kontraseptiflerin etki mekanizma s ı içinde yer
• Fenitoin almaz?
• Fenobarbital
A) Ovulasyon inhıbısyonu
• Pirimidon
B) Servikal mukusun kahnlaşması
• Karbamazepin
C) Endometriumda desidualizasyon ve atrofi
• Ketokonazol, itrakonazol D) Uterusta steril inOamatuar reaksiyon oluşturması
Doğru cevap: D E) Ulerus ve fallop lupünün motilıtesınin azaltılması
318 • KADlN DOGUM

19. Aşagıdakilerden hangisinde ektopik gebelik riski

Kombine oral kontraseptiflerın etki diğerlerine gore daha fazladır?
mekanizmaları:
A) Kontrasaplif kullanmayanlarda
• Ovulasyon inhibisyonu (en önemli)
B) Bakırlı ra him içi araç
• Endometriumda desidualızasyon ve atrofi
C) Kombıne oral kontraseptif
• Servıka l
mukusun kalını aşmas ı ve endoserikse D) Hormonal implant
sperm migrasyonunun önlenmesi
E) Levonorgestrelli rahim içi araç
• Uterus ve tüp motilitesinin deQiştirilmesi ile sperm
ve ovum transportunun bozulması Günümüzde tüm modern kontraseptif yöntomler gebe-
lık oranlarını azalttığından, ektopik gebelık oranlarını da
Dogru cevap: D azaltmaktadır. Bununla birlıkte hemangi bır kontraseptıf
metodu kullanan bir kadında gebelık gelişmesi halinde
16. Aşağıdaki progestinlerden hangisi mini hapların ektopik gebelık açısından en yüksek risk tu bal sterilizas-
yapısında yer~? yon için geçerlıdır Ancak bu risk bile herhangi bır yöntem
kullanmayan kadınlara oranla daha düşüktur
A) Norgestrel B) Linestranoı
C) Norethındron D) Ethynodıol dıasetat Doğru cevap : A
E) Medroksiprogesteron asetat
20. Aşağıdaki ifadelerden hangisi oral kontraseptiflerin
Medroksiprogesteron asetat (MPA), oral kontrasep- kardiyovaskOier sistem üzerine etkileri için~?
tlflerin yapısına girmez. Bu durum hem kombine oral
kontraseptıfler hem de min ı haplar ıçin geçerlidır A) Venöz tromboembolı riskini artırırlar
B) Antitrombın lll düzeylerint azaltırlar
Dogru cevap: E C) Kan basıncını artırırlar
D) Plazma renın aktivitesini azaltırlar
17. Aşağıdaki ifadelerden hangisi kombine oral E) Inme nskini artırırlar
kontraseptifler için doğrudur?
Kombıne oral kontraseptiflerde (KOK) yer alan östrojen,
A) Hiperinsülınemi meydana getirır pıhtılaşma faktörlerınin yapımını arttırır.
Antitrombin lll dO·
B) Oiabetes mellitus riskini artırır zeyleri KOK başlanmas ını takip eden 1OgOn içinde azalır.
C) Oiabetik olgularda insülin ihtiyacı aza lır Progestinlerin pıhtı laşma faktörleri üzerinde önemli etkisi
D) Oiyabetık retınopati ve nefropatı olanıarda tabioyu yoktur KOK kullanan kadınlarda derin ve n trombozu ve
pulmoner emboli riski artmıştır. Ml riski, özellıkle yüksek
agırlaştırır
doz KOK kullanan. ileri yaş grubunda (>35 yaş) ve sigara
E) Oiyabetık olgularda kontrendıkedir
içenlerde artmıştır. Inme riski hipertansiyon veya migren
tipi başağrısı varlığı nda. sigara içenlerde ve yüksek doz
Yilksek doz kombine oral kontraseplifler (KOK) glukoz
hormon içeren KOK kullanan kadınlarda daha fazladır.
intoleransı meydana getimler ve bu etkı periferik insülin
Kan basıncın ı karacıgerde renin ve anjiotensinojen üre-
rezistansına baglıdır. Bu kadınlarda plazma glukoz ve
timıni artırarak (8 kat artar) yüksellebılir.
insillin düzeyleri artar. Bu etkıler tıpık olarak yüksek doz
KOK'e ve KOK ıçerığindeki progestlnlere ba{llıdı r Doğru cevap: D
Bununla birlikte, KOK'Ier, DM riskini a rtırmaz . Ancak
emziren kadınlarda sadece progestln içeren haplar kul- 21. Aşağıdakilerden hangisi kombine oral kont-
lanılacaksa dikkat edilmelidir. Diabetik olgularda insülin raseptlflerin kesin kontrendikasyonlarından biri
ihtiyacında değişiklik meydana getirmez. 35 yaş altı iyi QWlılli?
kontrollü diyabetı olanlarda kullanılabılır KOK'Ierın retino·
patı ve nefropati üzerine etkisi yoktur. A) Ciddi hıperkolesterolemi B) Meme kanserı şüphesi
C) Kontrollü hipertansiyon D) Akut karaciQer hastalığı
Doğru cevap: A E) Trornboembolık hastalıklar

18. Kombine oral kontraseptif kullanımı aşağıdaki KOK kesin kontrendikasyonları:

kanserlerden hangisine karşı koruyucu etki gösterir?
Tromboflebit, tromb oembolik hastalıklar.
•
A)Meme B) Endometrium serebrevasküler hastalıklar, koroner hastalıklar ya
C) Karaciğer da bunlara ait anamnez
D) Servıks
• Cidd ı karacığer fonksiyon bozuklukları
E) VaJına
• Meme kanseri veya şuphesı
• Nedenı bılınmeyen vajinal kanama
Kombine oral kontraseptifler endometrium, over, kolorek-
Gebelık veya gebelik şüphesı
tal ve tükürük bezi kanserinde risk aza lması meydana ge-
Ciddi hiperkolesterolemi ya da hipertriglıseritemi
tırırken, seıviks ve meme kanserinde doz ve süre bağ ımlı
• Kontrol edılemeyen hipertansiyon
nsk artışına neden olabilirler Komıne oral kontraseptıflerin
• >35 yaş olup sigara kullananlar
karacıger kansen uzerine etkıteri ise henüz net olarak or-
taya konmuş degıldir. Kontrono hıpertansiyon, KOK kesin kontrendıkasyonları
arasında yer almaz
Doğru cevap: B
Doğru cevap: C
 ÜRE ME ENDOKRINOLOJisl - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON ._ 319
22. Aşagıdaki lerden hangisi hormonal implant Için bir
kontrendi kasyon ~?
A) Aktif tromboembolik hastalık B) Ciddı depresyon
C) Akut karacı~er hastalıQ ı D) Meme kansen
E) Tanı konmamış vajinal kanama
Hormonal implant sistemlerinin kesin kontren-
dikasyonları :
• Aktif tromboOebit veya tromboembolik hastahk
• Tanı almamış genital kanama
• Akut karacıger hastalıQı
• Benign veya mal ıgn karacıger tilmöril
• Bilınen veya şüphetenılan meme kanseri
Bununla bırl ikte şıddetll akne, ciddı depresyon ve ciddi
vaskiller veya mıgren tıpi baş aorısı hormonal implant
kullanımı için bir kontrendıkasyon deQIIdir.
Doğru cevap: B
23. Oral kontraseptiflerin yapısında yer alan aşatjıdaki
progestinlerden hangis i kolesterol-fipoprotein
profili Uzerine ıın..ııı etkilidir?
A) Norethindron B) Levonorgestrel
C) Norgestrel D) Norethlnodrel
E) Desogestreı
Desoges trel, gestoden ve norgestimate oral kontrasap-
linerin yapısında bulunan yenı janerasyon progestınlerdır.
Bu moleküllerin en önemlı özelli~ı androj enik etkilerinin
diger sentetık progestınlere oranla daha düşük olması ve
dolayısıyla kolesterol-lipoprotein profıli üzerine olum-
suz etkilerinin bulun mamasıdır.
Dogru cevap: E
24. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda
aşagıdaki ek rısk faktörlerinden hangısi venöz
tromboemboli riskini~ a rtı rır?
A) Sigara B) Hıpertansiyon
C) Diabetes rnellıtus D) Obezıte
E) Faktör V Leiden mutasyonu
Venöz tromboemboli (VTE) gözlenen olguların pek çogunda
faktör V Leiden mutasyonu ile protein C ve S eksikliği
gözlenmektedir. Bu nedenle daha önce VTE epızodu geçiren
olgular ya da aile öykuso bulunan kad ınlarda KOK öncesi
faktorV Leiden mutasyonu ıçın tarama uygun olur. VTE ns-
kini artıran digerfaktörler arasında diyabet, hipertansiyon
ve obezite sayılabilir. Sigara içmenin VTE üzerine çok
az etkisi vardır. Sıgara. hipertansiyon, dabetes mellitus ve
obezite daha çok arteriyel trombozlsi artırır.
Doğru cevap: E
25. Aşağıdakllern hangisi tubal sterilizasyona oranla
vazektominin en önemli dezavantaııd ı r?
A) Cerrahi yöntemin karmaşıK ve guç olması
B) Kamplıkasyon oranının yüksek olması
C) Pahalı olması
D) Fertilite kaybının uzun surmesi
E) Gebelik oraniann yüksek olması
Vazektomi (erkek sterilizasyonu), vas defarensin bıla­
teral olarak ba{J ianmasıdır Tüp ligasyonuna oranla daha
kolay, ucuz ve başarılı ıken , kamplikasyon oranı daha
düşüktür. En belırgın dezavantaıı ışlem sonrası fertilite
kay bının uzun silrmesidir Vazektom ı sonrası sterilite
gelişmesi ortalama 3 ay sonra ortaya çıkar Ard arda 2
kez negatif sonuç elde edınceye kadar ek kontraseptıf
yöntem uygulanmalıdır.
Doğru cevap: D
MENOPOZ
1. Postmenopozal hormon replasman tedavisi sonucu
aşağıda ki kanserlerden hangisinin geliş me riski
azalı r?
A) Over kanseri B) Kolon kanseri
C) Meme kanseri D) Serviks kanseri
E) Malign melanom
Malign h astalıklar ve postmenopozaı hormon replasman
tedavisi (HRT) arasındaki Il işki incelendı{Jınde, HRT'nın
halen kullananlarda daha yilksek olmak üzere kolorektal
kansere karşı koruyucu etkisi olduQu gosterilmıştır
Neden tam olarak ortaya konamamı ş olsa da polıp gelişi­
mini de azaltbğı bilinmektadır
Bununla birlikte serviks kanseri, over kanserı ve malign
melanom ile HRT arasında rısk yönünde bır ılışki mevcut
değ ildir. HRT meme kanserini artırm a ktad ır. Endometrı­
um kansen nski HRTne progesteron eklenmez ise artar,
progesıeron kullanılan olgularda rısk azalmaktadır.
Dogru cevap: B
2. Aşağıdakilerden hangisi tibolonun etkilerinden
değild i r?
A) Sıcak basmalaronı düzeltir B) Osıeoporozu önler
C) Lıbldoyu artırır D) HDL düzeyını artırır
E) Fıbrinolıtik aktiviteyi artırır
Tibolon, 19-nortesteron derivesı zayıf östrojenik, zayıf
progestajenik ve zayıf androjenik etkıleri olan sentetik
bir moleküldOr. Sıcak basmaları ve kemik doku üzerıne
östrojenik etkilidir. Endornetrıumda atrofi meydana getirır
ancak vajinal sitolojide proliferatif de{Jışiklik saQiar bundan
dolayı vajinal kuruluk ve disparonl anlamlı olarak aza lı r.
Libidoyu artı rır. Tıbolon tedavisi sonrası, HDL dOzeylerinde
azalma olur. total kolesterol ve LDL düzeylerınde belirgın
değişiklik yapmaz. Triglıserıt düzeylerınde an lamlı azalma
meydana getırir Fıbrinolitik aktıvıteyı artırı r ve vazodilatas-
yon meydana getırir
Doğru cevap: D
3. Postmenopozal dönemde a şağ ıdaki horm onlardan
hangisinin ovaryan üretimi devam .11Dl.U?
A) Östradıol B) östron
C) Progesteron D) Tesıosteron
E) Androstenedıon
320 '41 KADlN DOGUM

Postmenopozal dönemde over kaynaklı ostroıen sekresyo- Vazarnotor semptomlarda dUzelme saptanmıştır.
nu ıhmal edilebilir dOzayiere ıner Postmenopozal dönemde • Kalça kırıklarında aza ıma meyd ana gel mişt ir
östradiolun çok az bir kı smı d ırekt olarak overlerden sek- (osteoporoz azalmıştır).
rete edılırken. bOyOk bır kısmı adrenal kaynaklıd r.
• Kolorektal kanser azaımıştır
Bununla birlikte, overlerden östron sekresyonu da devam
• Meme kansen nsk artmıştır.
etmektedir ancak sekrete edilen mıktar östradiolde old uğu
gibi minimaldır ve östron için de ana kaynak adrenallerdir. Koroner kalp hastalığı ve Ml riski artm ıştır

Postmenopozal evrede ovulasyon olmadığı ıçin ovaryan • Inme rıski artmıştır

progesteron sakres yonu kesilir ancak yıne de dala-
şımda bır mıktar progesteron bulunur. Postmenopozal
progesteronun kaynağı muhtemelen adrenaldir, çünkü
del<sametazon ile suprese olmaktad ı r.
Androstenedıon Oretimımenopozda overde devam eder
(menopoz öneası dönemin %20'si) ancak kas ve yağ
dokuda östroıene aramatize olur. Testosteron üretimi de
postmenopozal evrede azalı r ve menopoz öncesi dönemin
%40'na Iner.
Doğru cevap: C
4. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal hormon
tedavisinin kesin kontrendikasyonlan ara sında
.a.l.ın.aı?
A) Tanı konmamış vajinal kanama
B) Akut vasküler tromboz
C) Akut veya kronik aktif karacığer hastalığı
D) Tedavı edılmış serviks kansen
E) Tedavi edılmış meme kanseri
Postmenopozal hormon tedavisinin (HRT)
kesin kontrendikasyonları :
· Tanı konmam ış vajinal kanama
· Akut karacığer hastalığı
• Kronik karaciğer fonksıyon bozu kluğu
• Akut vasküler trombozıs
• Nörooftalmolojik vasküler hastalık
• Akut safra kesesi h asta lı ğ ı
• Yenı geçırılmış myokard infarl<tOsU
• Meme kanseri
Doğru cevap: D
5. Menopozda östroıe n ve progesteron ile yapılan
hormon repla sman tedavisinin etkileri için
aşaı') ıdakllerden hangisi ~?
A) Vazometar semptomları genletır
B) Osteoporozu önler
C) Meme kanser riskini artırır
D) ürogenital atrofiyı önler
E) Koroner arter hastalığına karşı koruyucudur
• Venöz tromboemboli, p ulmoner emboli riski
artmıştır.
Bununla bırlıkte sadece östrojen ıle yap ı lan replasman
tedavileri sonucunda meme kansen ve koroner kalp has-
talıQı risk artı şı blldl rilmemiştir.
Do~ru cevap: E
6. Aşağıdakilerden hangisi 40 yaşından önce menopoz
gelişimi lle en yakından Ilişkilidir?
A) Sigara kulla nımı
B) Erl<en menarş
w C) Düşük vücut aQırtıQı
D) Kromozom anamalısı
E) Kombine oral kontrasaplif kullanımı
40 yaşından once menopoz gelişimı prematür ovaryan
yetersizlik (POF) olarak adlandınlır ve sıklıkla X kromo-
:ıomundaki anemaliler ıle ılşkilidir PüF'un reprodüklif
öyküde yer alan çevresel faktörlerle ilişkisi yoktur.
Her ne kadar sigara içilmesi ııe erken gehşen menopoz
arasında bir ilişkisi olsa da, bu durum POF oluşturacak
düzeyde değildir ve sadece menopoz gelişimını 1-2 yıl
öncesine taşır
Doğru cevap: D
7. Postmenopozal bir kadında östrojen replasmanına
oral testosteron eklenmesi durumunda
aşagıdakilerden hangisinin g örOlmesi en olas ıdır?
A) Libldo artışı
B) Akne gelişımınde artış
C) HDL kolesterol düzeyinde artış
D) LDL kolesterol düzeyinde azalma
E) Tüy1enmede azalma
Her ne kadar testosteron tedavısın ın libidioyu artıracağ ı
düşünOlsa de. bu durum daha çok paronteral kullanım
içm geçerlidir ve oral testosteron replasmanı sonrası
bu etki sıklıkla gözlenmez. Testosteron. HDL kolesterolü
azaltı rken, LDL koles teroiU artınr. Bununla bırlıkte tes-
testeren replasmanı, akne gelişimi ve tüylenmede artış
(hlrsutizm) ile ilişkilidir.
Doğru cevap: B

Hormon repıasman tedavısınde östrojen ile birlikte pro- 8. Aşağıdakilerden hangisi postmen opoıal hormon
gestin veya sadece östroıen tedavısı hastanın uterusunun tedavisinde kullanılanöstrojenlerden biri~?
var olup olmamasına göre belırlenır Uterusu olan kadın­
larda endometriumun korunması ıçın östrojen tedavisine A) 17 ~ östradıol B) östradıol valerat
progesteronun eklcnmesı gerekır Östrojen ve progeste- C) Konjuge ekuın estrojen D) Östrıol
ron ile yapılan hormon replasman tedavisi sonucunda E) Etinodıol dıasetat
aşağıda yer alan bulgulara ulaşılmıştır:
 UREME ENDOKRINOLOJISI • JINEKOLOJI • KONTRASEPSIYUN ll" .H. ı

11 . Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal hormon

Postmenopozal hormon replasmanı içın sıklıkla kullanı­ replasmanı için bir kontrendikasyon ~?
lan ostroıenter arasında konjuge östrojenler, östradiot
valerat, östradiol asetat, mikrenize östradiol, 17 beta A) Akut tromboembolık t>astalık B) Mıgren
östradlol, östriol, östropipat (piperazin östrojen sül- C) Servikal intraepitelyal neoplazi O) Kalp hastalı(l ı
fat), etinil östradiol ve esterifıye östrojenler sayılabilir.
E) Kronık karacl(ler fonksiyon bozuklu(lu
Bununla birlikte etinodiol diasetat, 19 karbonlu sentetik
bir progestindir. Hormon replasman tedavisinin
Doğru cevap: E kontrendike olmadığı durumlar:
• Tedavı edılmiş servikal intraepitetyat neoplazi,
9. Aşağ ıdakilerden hangisi menopozdaki bir kadında serviks kanseri
görülmesi beklenen fizyolojik değişikliklerden • Tedavi edilmiş over kanseri
biridir?
Tedavi edılmış vulva kanseri
A) Vajınal pH'ının artması • Kronik kistık mastit
B) Serum gonadotropin düzeylerinde azalma • Myoma uteri
C) östradiolün adrenal medullada yapılması • Sıgara
O) Endometnumun östrojenlere yanıtında azalma
Vans
E) Serum prolaktin dOzeylerinde yükselme
• KontrollU hipertansiyon
Reprodüktif yaş grubunda servikovajin al florada en çok
Doğru cevap: C
bulunan mıkroorganizmalar laktobasllterdir (döderlein
basilleri). Laktobasıller östrojen varfıgında servikovajinal
epitel hücreterinde bulunan gtikojeni hidrojen peroksite 12. Aşağıdakilerd e n hangisi histcrektomi geçirm iş
dönüştürerek vajinal pH değerinin 4,5'in altında kat- bir kadında postmen opozat östrojen rcplasman
masını sağtarlar. Postmenopozat dönemde, östrojenin tedavisine progesteron eklenmesinin faydalı olduğu
azalmasına bağlı olarak laktobasillerin kaybı ve buna durumlardan biri s.1.ıı.ğjlıfu?
bağlı otarak vajinal pH degerinin artışı izlenir
A) Endometrıozis öyküsü
Doğru cevap: A B) YOksek trıglısent dUzeyı
C) Yüksek fıbrınojen dOzeyi
10. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal bir kad ında O) Endometrial abiasyon öyküsü
östrojen rep lasman tedavisinin kardiyeva sküler E) Evre 1endometrioid adenokarsinom öyküsu
sistem üzerine etkileri ile ilgili ola rak~?

A) Anti aterosklerotik etkı Histerektomi sonrası progestinlerin faydalı

B) Lıpoproteın oksidasyonunda azaıma oldugu durumlar:
C) lnsülin düzeylerinde azalma
• Endometriozis öyküsü
O) Trombositlerde agregan etki
• Supraservikal histerektomı ya da endometrial
E) Pozitif inotrop etki
abiasyon geçirenler
Pek çok çalışma östrojenlerin kardiyevasküler sistem • Evre ı veya ll endometrioid adenokanser öyküsü
üzerine yararlı etkilerini göstenniştir: • Endometrioid over tilmörü öyküsü
• Oral östroıenlertotat kolesterol ve LDL'yı azaltırken. • Yüksek trıgliserit duzeyi
HDL'yi ve kısmen trıglıserit düzeylerini art1ırır.
• Direkt anti-aterosklerotiktir. Kalp üzerinde direkt Do~ru cevap: C
inotropik etkılidir.
• Vasodilatator ve trombosıt agregasyonu nu onleyicı 13. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal dönemde
faktörleri [özellikle nitrik oksit ve PG12) arttı m ortaya çıkan hormonal değişiklikler arasında rn
ve ayrıca endotelden ba(lımsız mekanizmatarla ~?
vazodilatasyonu sa(llar. Fibrınoıen dOzeylerini
A) lnhıbin B artar
azaltır.
B) Östradiol azalır
• ACE verenin düzeylerini azaltı r
C) Testosteron azalır
• Kalsiyum kanal blokajı yaparken, potasyum O) Failikül uyarıcı hormon (FSH) artar
kanatıarını açar.
E) Dehidroepıandrosteron (DHEA) azalır
Periferik glikoz metabolizması nı d üzeltir ve sonuçta
dolaşımdakı insülın düzeylerini azaltır.
Menopozda FSH, LH, östron dOzeylen artarken. lnhibin.
Östrojen aynı zamanda antiaksidan etkı gosterir östradiol, OHEA, testesteron, androstenedion ve
ve lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder. Endotel progesteron düzeyleri azalır. Kortizol ve aldosteron
hOcrelerinı hasardan korur.
düzeyteri ise de(lişmez
Doğru cevap: D Doğru cevap: A
322 ~ KADlN DOGUM

14. Postmenopozal hormon replasman tedavisinde

kullan ı lan aşağıdaki
progesteronlardan hangisinin Sekonder dısmenore, geçmişte adet dönemi ile ilgili ya-
kınması olmayan bır kad ında sonradan o rtaya çıkan
androjeni k ve mineralokortfkoid etkileri en azdır?
adet aQrılarını ıfade eder. Sekond er dismenorede, pnmer
A ) Gestoden B) Levonorgestrel dismenorenin aksıne hemen daima tabloya eşlik eden bir
C) Drospırenon D) Noretindron pelvik patoloji izlenir ve bu olgularda en sı k olarak en-
E) Medroksiprogesteron asetat dometriozis ile karşılaşılı r. Bununla birlikte pelvik konjes-
yon, over kistieri veya tümörler, PID, adenomyozis. myoma
Drospirenon. spironola kton d e ri v esi sentetik uten, uterın polıpler, Ashemıan sendromu. konıenital utenn
bir progestin o lup, doğal pro gesterona en ya- malformasyonlar. RIA. servikal stenoz. imperfore hymen,
k ın moleküldür Anti-mine ralokortikoid etkilidir, lransvers vajinal septum nedenler arasındadır
östrojenın oluşturduQu renın-anııotensın-aldosteron sis-
tem aktrvasyonunu inhıbe eder ve androjenik etkileri Dogru cevap: C
bulunmaz
3. Aşağıdaki genetik faktörlerden hangisinin
Doğru cevap: C endometriozis gelişimine olası etkilerine ait kanıtlar
bulunmaktadır?
15. Pos tmonopozal hormon replasman tedavisinde
levonorgostrelli rahim içi araç kullanımının en A) p53 B) hMSH2
iınimll avantajı aşağıdakilerden hangisidir? C) N3140 D)RASK
E) HLA-B7
A) Uzun etkili tedavi sa{jlaması
B) Östrojen ile kombine edılebılmesl Endometrioziste heradıter bir yatkınl ı k bulunmaktad ı r.
C) lrregOier vajinal kanamaların önlenmesi ailesı nde endometrizis {1° akraba) bulunanlarda risk %5-
D) Kontraseptıf ıhtiyacı karşılaması 6'd ı r lkızler üzerinde yap ılan araştırmalarda. monozigotik
ıkızlerd e beraberendomelriozıs bulunma oranı %75 olarak
E) Lokal etki ıle endometrıumu korurken, sistemik yan
saptanmıştır. Son yıllarda HLA-87 alehnın muhtemel rolüne
etkıların minımai olması
art kanıUar ortaya konmuştur. Mendel kahtım yasalan en-
Levonorgestrel salınımı yapan rahım ıçı araçlar. postmeno- dometrioz ıs olgularında geçerlı de{lıldır ve genetık kahtım
pozal hormon replasman tedavısınde östrojenin endomet- poligenik multifaktöryeldır.
rium Ozerino olan etkilerini karşılar ve endometirumu
Doğru cevap: E
korurlar. Bununla birlikte. bu yöntem ıle progestinlerin
sistemik etkileri de minimalize edilmiş olur.
4. Endometrlozis aşa~ıdaki yapılardan hangisinde en
Doğru cevap: E
~ızlenir?

A) Over B) Oouglas penlonu

PELVi K AGRILAR C) Sakroutenn hgament D) Fallop tüplen
E) Sıgmoıd kolon
1. Akut pelvik ağrının in.......i1k jinekotojik nedeni
aşağ ıdakilerden hangis idir? Endometrıal dokunun uterin kavite ve muskOier tabaka
(adenomyosis) dı şı nda olması olarak tan ımlanır. Repro-
A) Over kist torsiyonu B) Over kist rüptoro düktif dönem hasta lıQıdır. En sık yerleşim yeri overlerdir.
C) Ektopik gebelik D) Myoma uteri Bunu uterosakral ligamanlar ve Douglas paritonu izler.
E) Pelvlk inOamatuvar h astalık ancak vü cudun her yerinde gözlenebilir.

Akut pelvlk aOn genallıkle ani başlangıçh , yoğun ve kısa Doğru cevap: A
sOrelid ır Aku t aQrı nedeni olan en s ık obstetrik patoloji
abortuslardır. Jinekoloı ik patoloıiler a rasınd a rüptüre
5. Endometriozis tedavisinde hangisi kullanılmaz?
fonks iyonel veya neoplastik ovaryan kistler başla ol -
mak uzere, adneksıyal torsiyon, paraovaryan-paratubal A) GnRH agonıstı B) Progesteron
kıst torsıyonu ile end ometnt, salpıngoofont, tubo-ovaryan C) Danazol D) Prostaglandin
abse gıbı akulınfeksıyonlar da akut pelvık ağn nedenidir.
E) Kombine oral kontraseptıf
Doğru cevap: D
Endometrıozıs tedavisi 4 başlık altında toplanabilir:
1.lzlem
2. Sekonder dismenore yakınmas ıyle başvuran bir 2. Medikal tedavi
kadında aşağıdaki pelvik patoloJilerden hangisinin 3. Cerrahi tedavi
bulunma ihtimali en v ü!ssektjr? 4. Kombine tedavi (cerrahi+ medıkal)
Endometnozısin medıkal tedavısınde endometrıotık odak-
A) Submukoz myom B) Adenomyozis
Iann baskılanması amacıyla GnRH analogları , GnRH
C) Endometriozıs D) Over kisti antagonistleri, progestinler, antiprogestinler {danazol,
E) Pelvık vaskOier konıesyon gestrinon), kombine oral kontraseptiRer kullanılabilir
Ağrı kontrolü ıçın NSAID'Iar uygulanabılır
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi • JiNEKOLOJi • KONTRASEPSIYON ll> l23

Tedavide prostoglandinlerin ve tek başına östrojenlerin Endometriozislı bir hastanın periferık kan örneklemesinde
yeri yoktur. CRP, TNF-u, IL-6, IL-8, serum amyloid-A(SAA). memebran
kofaktör proteın-1 , kemokın reseptör-1 (CCR-1). CA125
Doğru cevap: D konsantrasyonlarında kontrol gruplarına göre artış bu-
lunmuştur. Kreatın kınaz ıse ektopık gebelıkte artan bır
6. Primer dlsmenorenin nedeni aşa!)ıdakilerden enzirndir.
hangisidir?
Doğru cevap: E
A) ldıopatik
B) Endometrial vazopressın konsantrasyonlarında artış 9. Premenstrual sendromun en olası nedeni
C) Endometnal prostaglandın Oretimınde artış aşağıdakilerden hangisidir?
D) Luteaı progesteron düzeyinde yOkserme
A) Prolaktin fazlalı!)ı B) Hıpotıroıdizm
E) Perimenstrual FSH dozeyinele yOkserme C) Serotonin eksıkl~ı D) Testosteron eksıkligi
Pnmer dismenore menstruasyonun ılk sıkruslardan ıtıbaren E) Progesteron eksikligi
ağrı lı olmasıdır Pnmer dısmenorede. ağ n lı mensturasyon-
PMS multifaktöryel psıkoendokrın bır hastalıktır. Yıllar
lara eşlık eden herhangı bır pelvik patoloji yoktur. Me-
içinde PMS için pekçok etıyoiOJık faktör ortaya atılsa da
narştan 1-2 yı l sonra. ovulatuar sıkruslar gelışiikten sonra
büyük bir çoğunluğu kanıtlanmış değıldir. Son yıllarda
ortaya çıkar. Artmış endometrial prostaglandin Oretimi
PMS etiyolojisinde serotonın ve endorfınlerin merkezi bir
en önemli nedendır (endometriumda PGF2(ı salınımı artar).
rol oynadıklarına dair kanıtlar artmaktadır.
TedavideNSAID (mefenamik asid, naproksen) ve kombine
oral kontraseptlfler (ovulasyon inhibisyonu) kullanılır. Doğru cevap: C
Doğru cevap: C
10. Endometriozisin ~ ekstragenital yerleşim yeri
aşağıdakilerden hangisidir?
7. Premenstruel sendrom tedavisinde .lll..Jl1kin medikal
tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Beyın B)Akcıger

A) Bromokrıptın B) Fluoksetın C) Burun D) Rektum

C) Spıronolakton D) Mafenamık asit E) Göz
E) Vitamin 86 Endometriozis, yaygın olarak overter, utero-sakrallıgaman­
lar, Douglas çukuru. fossa ovalıs ve pelvis yan duvarlarında
Premenstruel sendrom (PMS) tedavisinde bulunur. Nadıren ekstragemtar ımplantlar gelışebılır (örn.
uygulanan yöntemler: kolon, rektum, akci!)er, beyın, göz, burun vb.) En sık eks-
trapelvik gelışim yerı kolon ve rektumdur.
• DOzenli egzersiz
Doğru cevap: D
• Stresın azaltılması ve yeterli uyku
• Sıgaranın bırakılması
11. Adenomyozis ile Ilgili aşagıdaki ifadelerden hangısı
• Karbonhıdrattan zengin dıyet, kafeın. kakao ve alkol yanhstır?
alımın ın kısıtlanması

• Kalsiyum, magnezyum viiamın E ve 86 A) Endometrial gland ve stroma myometrium ıçinde yer

alır.
• NSAID ve spıronolakton (ödem içın)
B) Olguların %30'u asemptomatiktır ve rastlantısal
• Danazor
saptanır.
• Bromokrıptin (mastalji için) C) Klasik olarak m enoraji ve dismenore yakınması
• Kombine oral kontraseptifler (dO şO k doz haplar bulunan doğurmuş, orta yaşlı kadınlardır.
faydalı olabilir)
D) Histerektoml kUralif tedavi yöntemidir.
• GnRH analogları E) Kesin tan ı uıtrasonografide myometrium içı nde
• Selektif serotonin geri-alım blokerieri (SSRis): kanama ve koagulumların yarattığı ·ısviçre peynırı'
medikal tedavi de en etkin yöntemdlr. Fluoksetin. görünümü ıle konur
desıpramın, L-trıptofan. fenfluramın. klomıpramın
Anksiyolitikler: Alprozolam ve buspıron
Aderıomyozıste. endometnal stromal ve glandOier doku ute-
• Cerrahi: Overlerın çıkarılması son çaredır. rus myometriumunda yerleşmıştır Çok doğum yapmış, orta
yaş kadınlarda görulllr. Mensturasyon genellıkle artmıştır.
Doğru cevap: 8
menoraji (%50) ve dismenore (%30) gözlenır. Olguların
1/3'ü asemptomatıktır. Kesın tanı hısterektomi materyalının
8. Endometrioziste aşağıdakilerden hangisinin a rtma histopatolojik ıncelenmesiyle olur. MRI preoperatıf tan ıda
olasılığı ıın...ndır? faydalıdır. Medıkar tedavı (NSAID, KOK, progesteron ile
mensturasyonun baskılanması) çoğunlukla başarısızdır
A) CRP B) TNF-u
Doğru cevap: E
C) CA125 D) lnteriOkın-6
E) Kreatin kınaz
l24 <il KADlN DOGUM

PELViK KITLELER 5. Reproduktif yaş grubunda izlenen adneksiyal

kitlelerin ~ nedeni aşağ ıdakile rden hangisidir?
1. Aşağıdaki germ hücre tümörlerinden hangisi A) Leiomyom B) Korpus luteum kisti
diğerlerine oranla daha sık ız:lenir? C) Germinal inklüzyon kistı D) FolikOI kisti
A) Disgerminoma B) lmmatıır teratom E) Seröz kistadenom
C) Yolk sak tOmör!l D) Poltembnyoma
E) Matıır kıstik teratom Anatomik olarak adneks fallopian tOpleri, overi, broad
ligamanı ve bu ligaman içindeki yapılan kapsar Çocuk
Tum germ hOcreli tümörter içnlde en sık matür (benign) yaş grubunda gözlenen over kaynaklı neoplazmların ço-
kistik teratomlar izlenir ReprodOklif yaş grubunda gözle- ğunun orııını germ hücrelerdir Bununla bırlıkte adneksiyal
nen neoplastik over tümörleri içinde en sık karşılaşı lan kaynaklı kıttelerin %60'ı non-neoplastik fonksiyonel ya
yapıdır Dermoıd kıstıerde ovaryan torsiyon riskı en yük- da follikul kistleridir.
sektır Tedavıde en uygun yaklaşım ovaryan kistektomidir
ve sıklıkla laparoskopik olarak uygulanır. Doğru cevap: D
Soruda verilen diger şıklarda yer alan germ hücreli ovaryan
tümörter Ise malign tOmörlerdir ve malign over tümörleri 6. Leiomyomların .!tD...lJA yerleşim yeri aşağıdakilerden
içinde en sık disgerminoma izlenir. hangisidir?

Doğru cevap: E A) SubmOkoz B) Intramural

C) Subseröz D) Servikal
2. Adol esan dönemde ~ karşılaşılan adneksiyal E) lntraligamenter
kitle aşağıdakilerden hangisidir?

A) Gebelik B) Uterin anamalı intramural myomlar myometriumun derinlıklenne yerleş­

mişlerdır ve en sık görOlan myom lokalizasyonudur. Tüm
C) Fonksıyonel over kisti D) Germ hOcreli over tümör!l
myomıar ınıramural başalarlar, daha sonra endometrial
E) Epıtelyal over ıumoro kaviteye ya da serozal yOzeye d<>9ru gelişebilir
Pelvık kitlelerin ayıncı tanısında yaşın çok önemli bir yeri Dognı cevap: B
vardır. Peri ve postmenopozal dönem hariç, kadın haya-
tının bOtun dönemlerınde en sık görOien pelvik kitle fonk-
siyonel kistlerdir. Adölasan grupta pelvik kitle nedenleri 7. Myoma uterl ile ilgili olarak aşagıdakl ifadelerden
arasında fonksıyonel kisllerın ardından gebelik gelmekte-
hangisi üil1!W?
dir ve her zaman akılda bulundurulması gerekir. A) Kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvık tü-
Dogru cevap: C mördOr
B) Sıklıkla 35-45 yaşlan arasında gözlenır
3. ~ nlptüre olan over kisti aşağıdakilerden C) Histerektomilenn en sık end;kasyonudur
hangisidir? D) Oral kontraseptıf kullanılması ınsidansını artırır
E) Nullıpar1arda daha sıktır
A) Korpus luteum kisti B) Demıoid kist
C) Endometrioma D) Seröz kistadenom Myoma uteri, kadınlarda en sı k rastlanan benign solid
E) MOsinöz kistadenom pelvik tümördOr. En sık 35-45 yaşalan arasında izlenir.
Puberte öncesi görOimez, adetesanlarda çok nadirdir.
Fonksiyonel over kistleri (follikOI veya korpus luteum Histerektomilerin en sık endikasyon udur. NuIliparlarda
sıktır. S kez term gebelikten sonra risk %80 azalı r. Siyah
kisti) en sık rastlanan over kistlerldirve benign veya malign
ırk ta daha fazla görlll Or. Obezlerde daha sık görülür, siga-
neoplastık over kistlerane oranla daha sık rüptüre olurlar.
Korpus luteum kisti en sık rOptOre olan ve hemoperitone- ra içenlerde azdır KOK'Ierin myoma uteri lnsidansına
um nedeni olan over kistıdır etkisi yoktur.

Doğru cevap : A Dognı cevap: D

4. Kistlk teratarnun ~ gözlenen kompliltasyonu 8. Leiomyomlarda ~ gözlenen klinik semptom ya

a,ağıdakilerden hangisidir?
da bulgu aşaOıdakllerden hangisidir?

A) Infeksiyon B) Torsiyon A) Pelvik aQrı B) Inferlilite

C) ROptOr C) Menoraji D) Tenezm
D) Kanama
E) Malign dejenerasyon E) Konstipasyon

Mator kistık teratom gebelikte en sık rastlanan over
tumör!ldOr. Sadece ektodermal elemanlar ıçeriyorsa der-
moıd kist olarak adlandırılır Torsiyon en sık rastlanan
komplıkasyondur gebelikte ve puerperiumda sıklığı artar.
Ovaryan klstektomi veya nadıren ooforektomi yeterlidir.
Kıst sıvısı perıtona dökiliOrse kimyasal peritonite neden
olabılır
Leıomyom larda, anormal uterus kanaması en sık
rastlanan semptomdur ve en sık menarajiye rastlanır.
Ikinci sıkl·kta intermenstruel kanama gözlenir AUK. de-
mir eksikliği anemisine yol açabilir ki bu en sık gelişen
komplikasyonudur
Doğru cevap: C

Doğnı cevap: B
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi - KONTRASEPSiYON ~ 325

9. Reprodüktif yaş grubunda myom büyümesinde

progesteronun olası rolü aşaSjıdakllerden hangisidir? Hyalen dejenerasyon lelomyomlarda en sık izlenen de-
jenerasyon tipidir MatOr/eski myomlarda gehşır. Genellikle
A) Myomda apoptozun down regülasyon u asemptomatik seyreder.
B) EkstraseliDier matrikste art ış
Doğru cevap: A
C) G6PO aktivitesende artış
D) Büyüme hormonu selını mı nda artış
13. Aş ağıdakilerden hangisi myom hacmini en fazla
E) Östrojen ın mıtotık aktiviteyi adıncı etkısıni potansiye- azaltan medikal ted avi ajan ıdı r?
lizeetme
A) Danazot B) Goserelin
Leiomyomların gerçek etıyoloıısı bılınmemektedır öst - C) Gestrınon D) Tameksifen
roj enın bu konudaki roto, myomun oluşmasından çok E) Medroksiprogesteron asetat
büyümesi ile ıgilıdır Progesteronlar. genç kadınlarda
mitotik aktiviteyi artırmaktadır ve muhtemelen myom GnRH agonistleri (goser e lln, bu serelin , leup rolid,
dokusunda a po ptozun down regOiasyo nu ile bunu nafa relin , histrelin) myom boyutlarını kOçOitmek ıçın
gerçekleştirmektedırler Östrojenler ıse muhtemelen, en sık kullanılan ajanlardır Bu tedavı ıla lik 8 haftada
ekstrasellüler maktrlks oluşumunu a rtırarak myom bü- orijinal büyüklüklerinin %50'sinden fazla kOçOIOr. Ancak
yümesine neden olmaktadırlar GnRH agonıstinin kesilmesini takiben birkaç ay içinde
eski boyutuna erışır
Doğru cevap: A
Doğru cevap: B
10. Aşağıdaki lerde n hangisi kadınlard a en sık
histerektoml endlkasyonudur? 14. Leiornyomun patolojik incelemesinde aşağıdaki
bulgulardan hangis inin varlı ğ ı en önemli maligoite
A ) Endometrial hıperplazi B) Endometrium kanseri kriterid ir?
C) Myoma uteri D) Uterln prolapsus
A) Hyalınızasyon ve hemoraıık nekroz B) Oisplazi
E) Utenn atoni
C) Hemoraıı ve atıpi D) Likefaksıyon
Uterin leıomyomlar. kad ı nlarda en sık görOien benign E) Kogülasyon nekrozu ve artmış mıtoz
solid pelv is tümö rlerid ir. Bir çoQu asemptomatiktir ve
tedavi gerektirmez Bununla bırlıkte myomlar kadınlarda Leiomyomun malign deıenerasyonu nadiren iz ıenir. Pa-
tedaviye dirençlı kanama ile birlikte en sık hısterektomi tolojik incelemede 2':10 mıtoz olması malignıte lehınedir.
endikasyonudur. Bununla birlikte, 5-9 arasında mitoz gösteren tomörler,
rnalign potans iyeli belli o lmayan hJmOrler olarak ad-
Dogru cevap: C
landırılı r Artmış mitoz sayısına ek olarak koagülasyon
nekrozu varlı!') tanısaldır
11 . Aşağıdakilerden hangisi myoma uteri için cerrahi
tedavi endikasyonu .dJığllifu? Doğru cevap: E
A) Hipermenere
15. Myom boyutl arında Jı.llJ.u1ı büyüme kaçıncı gebelik
B) Inferlilite
haftaları aras ında ortaya çıkar?
C) Postmenopozal evrede bOyOme
D) Pelvik bası semptomları A ) 6-10 B) 16-20 C) 24-28 D) 30-34 E) Term
E) 8 haftalık gebelık irilı!')inde uterus
Myom ların %20-30'u gebelik esnasında bOyOr ve bu bO-
yOme ilk 10 haftada en fazlad ı r.
Myomlarda cerrahi tedavi endikasyonları:

• Semptomatik (kanama, bası , a!')rı) Doğru cevap: A

• Postmenopozal büyüme
• 1nfertilite ve/veya fetal kayıp
• Vajene do!') muş myom GENiTAL ENFEKSIYONLAR VE CiNSEL
· Torsiyon, asit varlıQı YOLLA BULAŞICI
• Hızlı büyüyen myom varlı!')ı HASTALIKLAR (CYBH)

Doğru cevap: E 1. Aşağıdaki pelv ik Infeksiy on etkeni ve uygun tedavi

rejimi eşleşmelerinden hangis i uygun ~?
12. Leiomyo mlarda ~ rastlanan dejenerasyon tipi
aşağıdakilerden hangisidir? A) Klamıdya trahomatis-Ooksisıklın
B) Neisseria gonore-Ooksisıklın
A ) Hyalen B) Kameöz C) Treponema palltdum- Trımetoprim
C)Atrofık D) Kalsifık D) Gardnerella vaginalis-Metronıdazol
E) Saptık E) Herpes simpleks-Asıklovır
326 ~ KADlN OOGUM

Pelvık ınfeksıyonlar çoQu kez polimikrobiyal olarak gelişir Bakteriyel vajinozisli hastalar aşaQıdakıler ıçın artmış risk
ve tedavıde bırden çok etkene yonelik ılaç kullanılır. Pelvik teşkil
eder
inflamatuar hastalık etkenlerı arasında Chlamydia tracho- PeiVik inflamatuar hastalık, post-abortal PID. histerektomi
matis ve Nelsserla gonorrhoae sıklı kla izlenir. son rası postoperalif kaf lnfeksiyonu, anormal servikal
Her ıkı aıan sistemik olarak doksisiklin ıle tedavi edilirler. sitoloji,
Bununla birlikte Neısserıa gonorrhoae sefalosporinler, kino- Gebelerde; erken membran rOptürO, preterm eylem
lonlar ve azitromisın ıle de tedavi edılmektedir. Chlamydia ve doğum, koryoamnionitis ve post-sezaryen endo-
trachomatıs tedavisinde alternatif olarak azitremisin ve metrit.
eritremisin kullanılabilir Gardnerella vaginalisin neden
Tedavısınde metronidazol veya klindamisin kullan ılır
olduQu bakteriyal vaıınozis tedavisinde arıaeroblar etkilidir.
Sıklıkla rnetronıdazoı ve kilndamisin kullanılır.
Doğru cevap: A
Sıfiliz(etkeni Treponema pallidum) tedavisinde benzatin
penisılın . doksısıklın ve tetrasıklin önenlir Herpes simpleks, 4. Cinsel ilişki ile bulaşan hastalık ve etkenleri
genital orserasyon yapan bır vırustur ve asiklovir. famsik- eşiernesinde ıtanlJ.ı seçonegi işaretıeyiniz:.
lovir ve valasiklovir gıbi antıviral aıanlar ile tedavi edilir.
Tnmetoprım daha çok granüloma inguinale tedavisinde A) Sıfılız Treponema pallidum
önerilmektedir B) Yumuşak şankr- Hemaphy1us ducrei
C) Lenfogranuloma venerum Chlemydia trachomatis
Dogru cevap: C
D) Condylorna accuminata Human papilloma virus
E) Granuloma ınguinale - Leishmanıa granulomatous
2. Yirmı yaşında hasta. 72 saattir mevcut olan a~rılı vulvar
Olser şika yetiyle başvuruyor Çok a~rı lı sarı msı eksuda Granüloma inguinale (Donavanozis) etkeni Caly-
olmasına raOmen tezyonlarda andurasyon görülmüyor. matobacterium granulomatis'lir. Leishmanıa granulo-
matous ıse ınsanlarda çeşitli bölgelerde kutan öz Olserler
Bununla birlikte hassas inguinal lenfadenopatinin
ve granulomatöz inflamatuar tezyonlar meydan getiren
eşilk ettiği
bu hastada iD..2laıı tanı aşağıdakilerden
bir paraziltir
hangisidir?
Doğru cevap: E
A) Sıfıiız B) Şankroid
C) Granuloma ınguinaie O) Herpes genitalis
5. Aşağıdaki m ikroorganizmalardan hangisi kadınlarda
E) Lenfogranuloma venerum
vajinitin ~gözlenen etkenidir?

Hemofilus ducreyl şankroid etkendir. Gram (-) bir bak-
teridır SeksOel geçışlı hastalıktır ve er1<eklerde kadınlara
oranla daha sık görOIOr (10.1). Yumuşak ağnlı ülserler,
pOrtüklü ve çökük tabanlı , kenarları yüksektir. Ülserler-
de genelikle endurasyon yoktur. Olguların %40-SO'de
hassas, lpsilateral unilateral ınguinal lenfadenopati
sıktır (bubon) Lenfadenopatı fluktuasyon verir ve %50
süpüre olur
Şankroid sıklıkla, oretra, posterior forşet ve vestibuler mu-
A) Chlamydia t rachomatıs B) Neısserıa gonorrhoeae
C) Candida albicans D) Gardnerella vaginalis
E) Tnchornonas vagınalis
Bakteriyel vajınosıs (Corynebacterlum Vaginale/
Gardnerella Vaginalis vajiniti), en sık rastlanan vajinal
infeksiyondur. Gebelikte preterm dogum, koryoamni-
onit ve sezeryan sonrası endomyometrit riskini artı rı r.
Ayrıca post-histerektomi vajinal kaf seiOiitl, post-aborlif

koza yı tutar Vulvanın karşıt bölgelerınde 'kissing (öpüşen) infeksiyon ve anormal servlkal sitoloji nedenidır
Olserter' gözlenir Candida albicans, normal olarak vajinal flora elemanla-
rındandır ve semptomatık kandıdıazıs olgularının %90'dan
Doğru cevap: sorumludur Vajlnilin ikincı en sık etkeni ve vulvovajinitin
en sık etkenidir
3. Bakterıyel vaıınoz:ıse bağlı aşağıdakilerden Chlamydıa trachomatıs ve Neıssena gonorrhoeae en sık
hangisinin görülme riski en düsüktür? PIDetken id ir.

A) Spontan düşük Doğru cevap: D

B) Post-abortır peiVik lnflamatuar hastalık
C) Preterm do()um 6. Aşağıdakilerden hangisi kadınlarda pelvik
D) Anormal servikal sitoloji inflamatuar hasta lığın~ etkenidir?
E) Histerektoml sonrası postoperalif vajinal ka t
A) Chlamydıa trachomatıs B) Neisseria gonorrhoeae
ınfeksıyonu
C) Candıda albicans D) Gardnerella vaginalis
E) Trichomonas vaginalis
Bakterıyel vajınozıs, normal vagınal bakteriyel floranın
de~işıp, laktobasıllerın kaybolup, anaerob bakterilerin Pelvik inflamatuar hastalıkta (PID) primer patojenler
hakımiyet kazandı rJ ı bır durumdur. Vajinitin en sık görü- C.trachomatis ve N.gonorrhoeae olup, en sık izole edi-
len formudur Normal vajen florasında anaerob bakteri len patojen Chlamydia trachomatis"tir Infeksiyon sıklıkla
% 1'den az görOIOr. Bakteriyel vajinoziste, Gardnerella va- polimikrobialdir. Kural olarak gonokokal PID akut, kla-
jinalis ve mikaplazma hominis gibi bakateriler 100-1000 midyal PID ise subakut klinik meydana getirir.
kat fazla bulunurlar.
Doğru cevap: A
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JiNEKOLOJi- KONTRASEPSiYON ll; 327

7. Aşağıdaki ılnekolojik ya da obstetrik durumlardan ÜROJiNEKOLOJi

hangisi Jarish-Herxheimor reaksiyonuna neden olur?

A) Dekolman plasenıa B) Ektopik gebelık 1. Dünyada g enitoüriner fistUIIerin ~ nedeni

C) Koryokarsınom D) Siflliz aşağıdakilerden hangisidir?

E) Gonore A) Obstetnk travmalar B) Cerrahı

Ja risch-Henıheimer reaksiyonu: Panisilin ile tedavı edi- C) Malıgnite D) Radyasyon tedavısi.
len sifiliz olgulannın %50-75'de ortaya çıkan akut febril E) Konıenrtaı snomalıler
reaksiyondur. Muhtemelen treponemal toksık ürünlerin
TOm dünyada gemtouriner fisiOIIenn en S·k karşı laşılan
yıkımına bağlı olarak gelışır Gebelikte erken eylem veya
nedeni güç dog umlardır Bu durum ozellıkıe geri kalmış
fetal distres nedeni olabiiır
ülke ve bölgelerin sorunudur Ancak özelııkıe gelişmiş
Doğru cevap: D ülkelerde obstetrik bakırnda ortaya çıkan gel ışmelere
sekonder olarak doQumun bır komplıkasyonu olarak fıstül
gelişımi oldukça aza lmıştır. Sanayıleşmış batı ülkelerinde
8. Pap smear lle aşağıdaki infek.s lyonlardan hangisinin
geniloOriner fistOIIerin en sı k rastlanan nedenlerı arasında
tanımlanması ı1iı.b.a..n olasıdır?
cerrahi (vaıinal yada abdominal hısterektomi sırasında
A) Aktinomikozis B) Herpes genitalis masanenin zedelenmesi). mallgnlte yada radyas yon
C) Klamidyal servısıt D) Tnkomonas vajiniti tedavisi sayılabılir.
E) Kandidal vajinit Doğru cevap: A

Pap smear ile tanımlanabilen genital infeksiy-

2. Aşağıdakilerden hangisinin tanısında ürodinamik
on ve organizmalar:
çalışma öncelikle uygulanmalıdır?
• Trichomonas vaginalıs
• Kandiada A) Sistosel B) Elongasyo kollı
• Bakteriyel vajinozıs C) Gerçek stres inkontınens D) Aşırı aktif mesane
• Aktınemikoz E) Intrensak sfinkter yetmezlt~l
• Herpes sımpleks
Aşı rıaktif mesane, kuvvetli idrar hissinın ardından gelen
Doğru cevap: C idrar kaçırma olarak tanftenir ve istemsız detrusor kontrak-
siyonuna baQiı olarak gelişir Ancak bu tanı içın mutıal<a
9. AşaOıdaki evrelerdon hangisinda sifiliz m ürodinamik çalışma (sistometri) gerekir. Istemsiz det-
bulas1cıdır? rusor kontraksıyon ları eQer norotoıık kOkenlı ıse detrusor
hiperrefleksi olarak adlandırılır.
A) Pnmer sıfılız B) Sekonder sıfilız
insidansı 65 yaş üzerinde %38'dır Etıyotoıı bırçok olgu-
C) Latenı sıfilız D) Tersıyer sıfilız
da belirsizdir, ancak multiple skleroz. Parkınson hastalıgı .
E) Gommatoz evre Alzheimer hastalıQı gib nOrotoıık problemlere sekonder
gelişebılir.
Sifilrz. sıklıkla sekonder evrede tanı alır. Bu evrede ıeneralı­
ze LAP. ateş, bilateral a{l rısız ve kaşıntıs ız mukokutanoz Doğru cevap: D
ci lt tezyonları ortaya çı kar. Bu evrede papOier condyloma
lata hastaların % 15'ınde ol uşu r ve çok fazla infeksiyözdOr. 3. Pelvik organ prolapsus sınıflam asında (POPQ) ' O'
Sifilizin en fazla infeksiyöz olduğu evre sekonder slfıliz dü.zlemi hangi ana tomik yapıdan geçer?
evresidir. Karanlık alan mikroskopisi ve serotojik testler
bu dönemde pozltiftir. A) Ektoserviks B) Hymen
C) Vajen apeksi D) Sımfizis pubis
Doğru cevap: B E) Labium majus

Pelvik Organ Prolapsus Sınıflaması (POP·Q), son

10. Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi özellikle yı llardapelvik organ prolapsusunun değerlendırilmesı ve
endoserviksi tutar ve skene bezlerinde latent olarak adla ndırılması amacıyla geliştirten bir sistemdir ve sabit
yerieşebil ir?
anatomik noktalara göre ölçüm yapılarak pelvik prolapsus
hakkında daha obıektif sonuçlar elde edılmesinl sa('ılar.
A) Treponema pallidum B) Candida albicans
Hymen sabit anatomik nokta olarak ele alı nır ve Onoktası
C) Gardnerella vagınalis D) Tnchomonas vaginalis olarak kabul editır Ölçümler, santimetre olarak hymene
E) Neisseria gonorrhoeae göre pozitıf veya negatıf sayılarta ıfade edılır Hymene kadar
olan prolapsuslar negatıf, hymenin daha ılerısine uzanan
N . gonorrhoeae, gram negatıf dlplokoktur. Özellıkıe en- prolapsus olgulan pozitıf sayıtarla •fade edılır.
doserviksi atake eder ve orada latent kalabılır. Bununla
birlikte üretra, anal kanal ve rarınksten de sıklıkla izole Doğru cevap: B
edilir. Skene bezlerinde de latent olarak yerleşebilir.

Doğru c evap: E
J28 ~ KADlN DOGUM

4. Kadınlarda ~ izlenen urıner inkontinans tipi 7. Vajinal yoldan enterosel tamirinde kullamlan
aşağıdakilerden hangisidir? operasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Stres inkontlnans A) McCall kuldoplasli
B) Aşırı aktıf mesane B) Moschowltz lşlemı
C) Taşma ınkontınansı C) Paravajinal onarım
D) Fonksıyonelınkontınans D) Uterosakral plıkasyon
E) EkstraOretralınkontınans E) Kolporafı anterior

Stres ınkontınans kadınlarda en sık izlenen üriner inkon-
tinans tipi olup, sıklıkla Intraabdominal basıncın artışına
neden olan hareketler (öksOrme, ıkı nma, egzersiz) sonucu
ortaya çıkar lntraabdomınal basınç artışı, ıntravezikal ba-
sınç artışına neden olur; artan ıntravezikal basınç, üretra
kapanma basıncı nı aşarsa ınkontınans ortaya çıkar.
Urge inkontınans ıse yaşlı kadınlarda (>65 yaş) en sık
gözlenen Orlner lnkontlnans tipıdır. Aşırı ak1if mesane
sendromunda urge inkontınans izlenmektedir.
Do(lru cevap: A
Enterosel onarımında vaıınal veya abdominal yol tercih
edilebilir Amaç, perltoneal kesenin çıkarılarak periton
defektinin ananlmasıdır Bu ışlem , transabdominal olarak
Halban ve Moschwitz prosedürlerı ıle , transvajinal olarak
da McCall ve Halban prosedOrteri ile gerçekleştirilir.
Doğru cevap: A
8. Puboservikal fasyanın arkus tendineus fasya
pelvise yapıştığı yerden yırtılması ile oluşan
sistoselin tedavisinde aşaOıdakl yaklaşımlardan
hangisini en yyguodyr?

5. Aşağıdakilerden hangisinde pesser uygulanması A) Kolporarı anterıor

kontrendlkedlr? B) Kolporarı posterior
A) Sıstosel varlıQı C) Arka köprO
B) Rektosel varlıQı D) Paravajinal tamır
C) Stres Oriner inkontinans varlıQı E) Arka intravajinal askı
D) Utenn prolapsus vartıQı
Paravajinal (lateral) delekı onaomı, anterior lateral vaji-
E) Akut genital traklOs infeksiyonu vartıQı nal sulkusta puboservikal fasyanın obtuartor internus
fasyasına ; bazı olgularda Ise arkus tendlneus pelvis
Pesser, mekanik olarak pelvik prolapsus redüksiyonu
amacıyla kullanılır Cerrahi istemeyen olgularda veya
düzeyinde kasa yeniden bSOianmasıdır Sıklıkla bilateral
cerrahinin sakıncsh olduQu yaşlı hastalarda uygulanır. olarak, vajinal ya da abdomınal yolla uygulanır.
Geçici olarak ve aralıklı takıpler ile kullanılır. Uzun süreli Doğru cevap: D
ve uygun olmayan kullanımları sonucu en sık gelişen
kamplikasyon vajinal akıntı ve kokudur. Ayrıca vajende
basınç nekrozları , vezıkovaıınal fıstOI. hıdronefroz ya da
ürosepsıs gelışebılır Akut genıtal ınfeksiyon varh!)ında
pesser uygulaması kontrendıkedır.

Doğru cevap: E

6. Aşağıdaki farmakolojik ajanlardan hangisi hem çıkış

direncinl arttırarak hem de masane kontrak1ilitesini
azaltarak Orlner inkontlnansa engel olur?

A) Hidralazın
B) lmipramln
C) Nıfedıpln
D) lndometazln
E) Prostaglandın ınhıbıtörleri

lmipramin, antikolinerjik aktivitesi gOçlü trisiklik antidep-

resandır Parasempatik sistem Uzerine olan bu etkisi ile
detrusor kontraktiliteslni azaltırken, üretral kapanma
basıncın ı artırır ve Oriner inkontinans gelişimini önler.

Doğru cevap: B
 DEGERLENDiRME TESTi

KADlN GENiTAL SiSTEM ANATOMiSi 9. Genital sıstemde aşağıdakı anatomik yapılard;an

hangıs'ııin erektıl özellıgi bulunmaz'>

1. Aşagıdakı kas lardan hangisi pelvık dıyaframın ro .A) Kolitons B) Labıa mınora
2.ılimli yapısıdır? C) Labıa maıora D) Bulbus vestibuli
E} Koıumna rugarum
A) M. transversus penneı profundus
B) M. sfinkter uretra 10. Tuba ute rınanın hangi p.rçasının ı;ifinkter ozelligi
C) M. puborektalıs bulunur?
D) M. levator ani
E) M. transversus pennei superfısyalis A) lnterstisyum B) lsthmus
C) Ampulla O} lnfudıbulum
2. Aşa(lıdakilerden hangısi vulvanın kan l anmasını E} Fımbrıya
saglar?

A} A. rektalis medıa B) A. pudenta akstema

C) A. pudenta interna D) A iliolumbalis 1. D 2. c 3. E 4. E 5. B
E) A. vezıkalis superior 6. c 7. A 8. D 9. C 10. B
J. Ligamentum teres uterıye ait lifler aşagıdaki
yapı lardan hangısinde sonlanır?

A) Vajina B) Perine JiNEKOLOJiK MUAYENE, TEKN iKLER VE

C} Simfizis pubıs D) lnguınal kanal TESTLER
E) Labia maıora
1. Aşagıdak ı lerden hangısi oparatıf hısteroskopi
4. A~agıdakilerden h.ıngisi uteru u yerinde tutan ro komplıkasyonu olarak ortaya çıkma olasılıgı ı:.n
kuvveti! bagdır? dysuktur?
.A) Lig. sakrouterına B) Lig rolunduro A) Kanama B) Uterus perforasyonu
C) Lig teres uten D) Lig latum C) Gaz embohsı D) Barsak yaralanması
E) Lig. servikale transversus E} A. epıgastrıka inferıor yaralanması

5. Aşa\)ıdakilerden hang ı si perınea l yuzeyel 2. Aşağıdakilerden hangısı hısteroskopının

kompartmana ait bır ~aı. ~? kontrendıkasyonlarından ~?

.A) M sfinkter ani ekstemus B) M koksıgeus .A) Serviks kanseri B) Gebelık şOphesı
C) M ıskiokavernozus D) M. bulbokavernozus C) Akut PID D} Tedaviye dırençli kanama
E) M transversus perineı superfisyalis E} Daha önce uterus perforasyonu

6. .Aşagıdakı kaslardan hangısı perın yı destekleyen 3. A~agıdakılerden hangisı laparo:..kopı ıçin kesin
diyafram yapıları Içinde yer alıııaı? kontrendikasyondur?
.A) M.koksigeus B) M. lllokoksıgeus .A) Geçirilmiş laparotomi öykOsO B) Obezite
C) M.ıskiokavernozus D) M. levator anı C) 16 hafta ve Ozeri gebelık D) lıeus
E) M.transversus perınei profundus E) 8 cm dermiod kist varlıQı

7. Fallop tupunOn~ bolumu aşagıdakilerden 4. Aşagıdaki tanısa l tostı~rderı hangisi hem uterin
hangısıdır? kavıte, hem de tubal lumenin d· geriendirilmesi
amacıyla kullanılabilir?
.A) lnterstisyum B) lsthmus
C)Ampulla O) lnfudibulum A} Laparoskopı B) Histeroskopi
E) Fımbriyal uç C) Uıtrason D) Sonohısterografi
E) Hısterosalpıngografi (HSG)
8. A.uterına aşağıdak ı arterlerden hangısinin dalıdır?
5. Aşagıdakı ta nı:oal ı~lemteıu .. hangisının gebeılıkle
A) Arenalıs B) A .mezenterika ınferıor uygulanması kontrendıkedir?
C) A ıliaka eksterna D) A ıhaka ıntema
E) A pudenda ıntema .A) Laparoskopı B) Endoservikal kOretaj
C} Servikal bıyopsi D) Kuldoseııtez
E) LEEP
llO -4 KADlN DOGUM
8. Aşagıdakilerden hangisi insan pla sental laktojeni
CEVAP ANAHTARI (hPL) ıçın dogru ~?
1. E 2. D 3. D 4. E 5. B
A) Yapısal olarak prolaktine benzer
B) Yapısal olarak bOyOme hormonuna benzer
C) Erken gebelikte en yüksek seviyesine ul aşır
ÜREME FiZYOLOJiSi D) Gebelikte diabetojenik etkilidir
E) Plasental sinsityotrofoblastlarca üretilir
1. jl-hCG 'yi kodlayan 6 gen aşağıdaki kromozomlardan
hangisinde yer alır? 9. Aşagıdakılorden hangisinde maternal plazma
östroıen d uzeyleri duş k~? u
A)1 B)9 C)13 D)19 E) X
A) Anensefah B) Oligohıdramnıos
2. Aşa~ıdaki hormonlardan hangisi plasentadan C) Down sendromu D) Konjenıtal adrenal hıpapiazi
salgılanmaz? E) Plasental su lfalaz eksıklıQı
A) Koryenik kortikotropın B) Oksitosin 10. Insan plasental laktoıeni (hPL) kaçıncı gebelik
C) Prolaktin D) Progesteron haftasında gebelikteki en yyksek duzeylerine
E) Koryenik somatomammotropın ulaşır?

3. Plasentada ostrojen biyosentezi için en önemli A) 10-12 B) 14-20 C) 24-28 D) 34-36 E) 40

prekürsö r aşağıdakilerden hangisidir?
11 . Aktivın ıle ılgıli olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi
A) Matemal asetıl CoA Y.i.Dl.ı.nı.c?
B) Fetal dehidroepıandrosteron solfat
C) Maternal kolesterol A) Erken folikOier fazda salgılanır
B) FSH'ın aromatızasyon yeteneQini arttım
D) Maternal dehidroepiandrosteron
E) Fetal progesteron
C) Relaksin yapımını arttırır
D) Androjen yapımını azaltır
4. insan pla s ental laktoıenı (hPL) yapısal olarak E) Dominant folıkOide FSH ve LH reseptörlerini arttı m
aşağıdaki hormonların hangisi ile ~ benzerlik
gösterir? 12. Angıdakilerden hangisi temel olarak Juteal dönemde
aktivite gösterir?
A) Prolaktin B) Oksitosin
C) Progesteron D) BOyOme hormon u A) lnhibin-A
E) Arginin-vazopressın B) lnhibin-B
C) lnsOiin benzerı bOyOme faktöro-1 (IGF-1)
5 Pla!ltntal inhıbının rol u asa gıdakılerden hangisidir? D) Oosıt maturasyon ınhibıtörO (OMI)
E) Aktivın
A) FolhkOI uyarıcı hormenu baskılar
B) Tıroksın releasıng honnonu baskılar 13. Normal bir gebelikte insan koryonık gonadotropini
C) Gonodotropın releasing hormenu baskılar (hCG), maternal kandaki en düsuk di.ızeylerine
D) Kortikotropın releasing hormenu baskılar kaçıncı gebelik haftasında ula$ır7
E) Prolaktin salınımını artırır
A) 6. hafta B)10 . hafta
6. Aşagıdakılerden hangıs ı hCG ' nin fonksiyonları C) 14 hafta D)1 8.hafta
aras ında yer almaz? E) 24.hafta

A) Korpus luteum fonksıyonunun devamının sağlanması 14. Aşagıdaki hormonlardan hangisi seks hormon
B) Malernal tiroıdın stımulasyonu baglayıcı globulinle tasınmaz?
C) Erkek fetusta testısten testosteron üretiminin
A) Ostroıen B) Testosteron
saglanması
C) Dehıdroepıandrosteron D) Progesteron
D) Kız fetusta overterden östroıen üretiminin sa~ lanması
E) Kortizol
E) Erkek fetusta seksOel farklanmanın desteklenmesi
1S. Gebeli(! in diyabetoıenik etkilerinden~ sorumlu
7. Aşogıdakilorden hangısi progestinik etkiye bağlı
olan hormon a$agıdakilerden hangisidir?
olarak gelişir?
A) östrojen
1. Hiperventilasyon
B) Progesteron
2 . NatriOrezis
C) Plasental insOiinaz
3. Termoıenık etki
D) Insan plasentailaktojeni (hPL)
4 Endometrial prolıferasyon
E) Insan koryonık gonadotropini (hCG)
5. Utenn kontraksiyon

A) 1+2+3 B)4+5 C) 2+3+4 D)1 +2 E) 3

 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJI - KONTRASEPSIYON ı. ll1
16. Aşagıdakılerden hangisi hodef organ veya doku 24. Aşağıdakilerden hangisi temel olarak menstrual
üzerine t:.a....ıtl!ill andro1endır? siklusun lute<~l doneminde aktivite gosterir?

A) Testosteron B) Androstenedion A) lnhibın-A

C) Dihidrotestosteron D) Dehidroepiandrosteron B) lnhibın-8
E) Dehıd roepi androsteron sOlfat C) lnsülın benzeo buyOme faktör0-1 (IGF-1)
D) Oosıt maturasyon ınhıbıtörti (OMI)
17. Aşagıdaki androjenlerden hangisi hemen tamamen E) Aktivin
adrenal korteks tarafından senteztenir?

A) Testosteron
25. Reproduktıf yaş grubundakı bır kadında , fızyolojik
B) Androstenedıon
şartlarda , aşagıdaki ostrojenlerden hangisinin
C) Dihidrotestosteron dotaşımda saptaoma-.ı olası~?
D) Dehidroepıandrosteron
E) Dehidroepıandrosteron sOlfat A) östron B) Ostradıol
C) östnol D) Ostetror
18. Aşagıdakı hormonlardan hangısı yapısal olarak insan E) Dolaşırrıda tüm östroıenler mevcuttur
koryonık gonadotropinı (hCG) ile benzerdır?
26. Overde son hormon olarak sentezlenen progesteron,
A) Büyüme hormonu (GH) karaciğerde metabolizması nı takiben aşagıdakilerden
B) Prolaktin hangisine dönüşür?
C) luteinize edici hormon (LH)
D) AntimOIIerian hormon (AMH) A) Pregnerıolon B) Pregnandiol
E) Prolaktın ınhibitör faktör (PIF) C) Pregnantriol D) 17 hidroksi pregnenolon
E) 17 hidroksi progesteron
19. Aşagıdaki hormonlardan hangisi seks hormon
baglayıcı globullne en yı.iksek oranda bağlanır? 27. Aşagıdakllerden hangı•i östroıenin etkilerinden biri
deöıldır?
A) östrojen B) Progesteron
C) Androstenedıon D) Dıhıdrotestosteron A) Fallop tüplerinde motifile artışı
E) Dehidroepıandrostenedion B) Servikal mukusun pH' nın azalması
C) Kemiklerde lineer büyüme
20. AşagıdakifetaUmatemal klınık du rumiann hangisinde D) Meme kanallarının buyumesı
serum östriol dı.izeyi normal bir gebeliğe oranla d..l!!.i E) Vajen epitelinin kahnlaşması
~bulunur?
28. Aşagıdakilerden hangisi aktivının dokulardaki
A) Anensefalı etkilerini ınhibe eder?
B) Preeklampsı
C) Ço~ul gebelık A) Relaksin B) Protaklın
D) Maternal renal hastalık C) Progesteron D) Folhstatin
E) Intrauterin gelişme kısıtlılıQı E) lnhıbın

21. Follıkülergeli~im sı.trecınde FSH araı;ılı aromatiz.asyon 29. Aşağıdakilerden hangisı ınhıbioin etkılerınden birı
sonrası androı;tenedion aşagıdaki hormonlardan .ıı.w.ı.ııır?
hangisine dönüşür?
A) FSH sekresyonunun baskılanmnsı
A) Dehidroepiandrosteron B) Pregnenolon B) LH sekresyonunun artıniması
C) östron D) ö stradiol C) östroıen sekresyonunun artırılması
E) östriol D) GnRH reseptör say ı sının baskılanması
E) Tek a hücrelerinden a ndrojen üretiminin
22. Aşagıdaki hormonlardan hangisi overde baskılanması
sentezleomez?
30. Aşagıdaki enzımierden hangisi plasentada
A) östradlol B) östriol
bulunmaz?
C) Testosteron D)Androstenedion
E) Dehldroepıarıdrosteron 1. 17a hidroksifaz
2. 31} hidroksi steroıd dehıdrogenaz
23 . Aşağıdaki hormonlardan hangısı follikül uyarıcı 3. Sulfokınaz
tıormonun (FSH) salınımını ve fizyolojik etkilerıni
4. 16 hidroksilaz
artırır?
S. Sulfataz
A) lohıbın-A B) lnhıbın-B
A)1 +3+5 B) 2+3+5
C)Aktıvın D) Progesteron
C) 1+2+3 D) 2+4
E) östroıen
E) 1+3+4
332 ~ KADlN DOGUM

9. Antral follıkulde bulunan oosit aşagıdaki gelişim

CEVAP ANAHTARI aşamalanndan hangisinde bulunur?
1. D 2. c 3. B 4.D S. A
r-- A) Profaz-I B) Metafaz-I
6.D 7. A 8. c 9.B 10. D C) Telofaz-1 O) Profaz-ll
11 .c 12. A 13. D 14. E 15. D E) Metafaz-ll

16. c 17.E 18.C 19. A 20.A 10. Kadın genıtal sısteminde aşaQıdaki fetal gelişim
21.C 22.B 23.C 24.A 2S. D ba~amıtklarından hangisi en geç gelişir?

26.B 27. B 28. D 29.E 30.E A) Urorektal septum B) Genital lOberkOl

C) Vaıen kanaliıasyonu D) Kloaka
E) Orogenital sınus
KADlN GENiTAL SiSTEMEMBRiYOLOJiSi
CEVAP ANAHTAR&
1. Aşafııdaki yaptiardan hangısı erkeklerde klitorisin
1. A 2. D 3. B 4. A 5. B
homoloğudur?
6. D 7. A 8. c 9. A 10. C
A) Penıs B) Glans penis
C) Skrotum D) Gubernakulum testis
E) Korpus kavernozus SEKSÜEL GE LiŞi M BOZU KLUKLARI
2. Vestıbulum aşağıdaki yapıların hangesinden köken
1. Yenidoğanda kliteromegall ve labio-skrotal filzyon
alır?
görOlmesi halinde ep olası tanı aşaOıdakılerden
A ) Genıtal kabartı B) Paramezonefrik kanal hangı~ldır?
C) Mezonefrik kanal D) Orogenital sinus
A) Tumersendromu
E) Genıtal plikalar
B) Edwards sendromu
3. Kadınlardaki Bartholın bezının erkekteki hornotoğu C) Su redOktaı eksikliQi
aşağıdakilerden hangisıdir? O) Maternal ılaç kullanımı
E) Konıenital adrenal hiperplazı
A) Prepısyum B) Cowper bezi
C) Uretra D) Prostat 2. Oneekı soruda ı.1.l! ıstenecek telkık aşa(ııdakilerden
E) Gubemakulum hımgl-:i olm11hdır?

4 Gartrıer kanalr k stlııri hang ı yapının artığıdır? A) Deoksıkortizol

B) Dıhıdrotestosteron
A) Mezonefrik kanal B) Paramesonefrık kanal C) Serbest testosteron
C) Metanefrık kanal D) Parametanefrik kanal D) 17 hıdroksı progesteron
E) Mallerian kanal E) Dehidroepiandrosteron sOlfat

5. Labia majoranın erkektekı embriyolojik tıomologu 3. Konjenital adrenal hiperplazıde Jm...11.k karşılaşılan
aşağıdakilerden hanglsıdir? enzim eksikliği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glans penis B) Skrotum A) 5cı redUktaz B) 11 hidroksilaz
C) Gubernakulum testis D) Korpus kavernozum C) 21 hidroksilaz D) 20-22 desmolaz
E) Korpus spongiozum E) 3~ hidroksisteroid dehıdrogenaz
6 Aşagıdaki yapılardan hangisı embrıyolojik olarak ol. Aşağıdakilerden hangisinde normal kadın tipi dış
paramczonefrik (Miıllerian) kan:-ıl kokenli değildir? genital yapı ve meme gelişimı olmasına rağmen
ut,.ru" bulunmaz?
A) Ularus B) Tuba uterina
C) Servıks D) Over A) Turner sendromu B) Swyer sendromu
E) üst vajen C) Saf gonadal disgenezi D) 17 hidroksılaz eksikliği
E) Androjen duyarsızlık sendromu
7. Graff follikülde oosıtı çevreleyen granuloza hücre
tabakasına ne ad verilir? S KonJtnital adrenal tııpcırplazi olgularında en uygun
tedavi yaklaşımı aşagıdakilerden tıangisıdir?
A) Kumulus ooforus B) Gralf hOcrelen
C) Zona pellusıda D) Kumulus proligesus A) Sıklık progesteron
E) Bazallamina B) GOnlük glukokortıkoid
C) Sıklik östrojen ve progesteron
8 Oolıumda o••erlerde toplam kaç oogonia bulunur?
D) GOniOk GnRH agonıstleri
A) 200.000 B) 600.000 E) Devamlı kombine oral kontraseptif
C) 2 milyon D) 7 milyon
E) 10 milyon
 ÜREME ENDOKRINOLOJiSi - JINEKOLOJI - KONTRASEPSIYON lll

6. Aşagıdakllerden hangisinde dışi fenotıp oöılenmez? -4. Aşagıdakigecikmlşpubertenedenlerindenhangl5inde

kemik yaşı ile kronolojik yaş uyumludur?
A) Turner sendromu
B) 17u hidroksilaz eksikli\')i A) Turnar sendromu
C) 17-20 desmolaz eksikli\')i B) Kallman sendromu
D) 3~ hidroksısteroid dehidrogenaz eksiklt\')i C) Prader-Willi sendromu
E) Androje n duyarsızlık sendromu D) Rezistan over sendromu
E) Mayer-Rokitansky-Kustner-Hauser sendromu
7. Suvetuznıtanslyonuileaoonuçlanandeoksikortıkosteron
(DOK) artışı aşa~ıdaki adrenal veya ovaryan enzim 5. Kız çocuklannda puberte sureslnce, sa lg ılanma hızı
eksıklıklennın hangisinde gorulur? artan il! hormon hangisidir?

A) 21 hidroksııaz B) 11 h idroksılaz A) östradiol

C) 17 hidroksilaz D) 20 desmolaz B) Testosteron
E) 3(\ OH steroıd dehidrogenaz C) Dehidroepiandrosteron (DHEA)
D) Follikül uyarıcı hormon (FSH)
8. 21 hidroksiiaz enzimını kodlay an CYP21 ge nı aşağıdaki E) Luteinize edıcı homıon (LH)
kromozomlardan hangıı.rnde yer alır?
6. Aşagıdakilerden hangısı heteroseksuol puberte
A) 6 B) 13 C) 17 D) 19 E) 22
prekoks nedenlerinden WıJ.sW:?
9. Aşagıdakilerden hangisi komplet androJen duyarsızlık
A) ldiopatik
sendromunun özelliklerinden biri~?
B) Hipertekozis
A) XY karyolip B) Meme gelişimi C) Konjenital adrenal hiperplazi
C) Pubık kı llanma D) Uterus yoklu\')u D) Ad renal korteks tümörleri
E) Kısa . kör vajen E) Overin sertoli-leydıg hllcreli tllmörO

1 O. 5-alfa reduktaz eksıkli{linin sonraki kuşaklara kahtım ı 7. Sekonder seksUel karaklerler kaç yaşından önce
ile ilgili aşagıdakı ifadelerden hang ı si dogrudur? ortaya çıkarsa puberte prekokstan bahsedilir?

A) Otozornal dominant B) Otozornal resesir A)7 B) S C) 9 D)10 E) 11

C) X'e ba\')lı domınant D) X'e ba\')lı resesif
8. Gerçek puberte prekok"un u.ı:un dönemde co onemli
E) Poligenık multifaktöryel
yan ettı.isi aşagıdakilerden hangi<ıidlr?

CEVAP ANAHTARI A) lnrertılıte B) Boy kısalı{lı

1. E 2. D 3. c 4. E 5. B C) Genıı.aı kanser D) Hıperandrojenemi
E) Prematür over yetmezlı\')ı
6. D 7. B 8. A 9. c 10. B
9. Aşağıdakilerden hangiı;ı ızosekslielGnRH bagımsız
(psôdo) puberte prekoksun tn...ı.ı.llnedenıdır?
PUBERTE VE ANORMALLiKLERi
A) Ektopık gonadotropln ll retimi
B) Mc Cune-Albright sendromu
1. Normal pubertal gelışım sürecinde, aşağıdaki puberte
evrelerinden hangisi IJLl2D ortaya çıkar? C) Konjenital adrenal hıperplazi
D) Granülaza h llereli tümör
A ) Hızlanmış büyüme B) Telarş E) idiopatik
C) Menarş D) Adrenarş
E) Gonadarş 10. Gerçek puberte prekoks tedavisinde a,agıdaki
medikal aJanlardan hangısi kemik yaşının ılerlemesine
2. Aşağıdakılerden hangisi sistem ık bır hastalığa bağlı engel olarak boy kısahgını önler?
olarak gelişen puberte prekoks nedenlerinden biri
A) GnRH agonist
~?
B) Siproteron asetat
A) Nörofibromatosis B) Tuberoskterozis C) Danazol
C) Hıpotıroidi D) Silver sendromu D) Gestrinon
E) Von Recklınghausen sendromu E) Medroksiprogesteron asetat

3. Aşagıdaki h~ıotalıklardan hangisi hem erken, hem

gecikmış puberte nedeni olabılir? CEVAP ANAHTARI
1. c 2. A 3. B 4. E 5. D
A) Orak hOcreli anemı B) Hipotıroidi
C) Regıonal ıleitis D) Histıositozis X 6. A 7. A 8. B 9. D 10. A
E) Von Recklınghausen sendromu
ll4 ~ KADlN DOGUM

MENSTRUEL SiKLUS VE ANORMALLiKLERi 9. KazanılmıJ amenorenin m.ıı.A Mdeni a,aOıdakilerden

hangisidir?
1. Sekonder seksüel karakterleri gelişmemiş, A) Sigara
primer amenore olgusunda i.J..t yapılacak tetkik 8) Asherman sendromu
aşagıdakilerden hangısidir?
C) Emosyonel stres
A) Karyotıp B) Tiroid fonksiyon testleri D) Kombıne oral kontraseptif sonrası
C) Gonadotropın düzeyi O) Protaklın düzeyi E) Enıekte edilen kontraseptif sonrası
E) Sıklik öStroJen+progesteron yukleme testi
10. Adelosenlarda amenorenın en sık oatojojjk rıedeni
Aşagıdakilerden hangisi hipergonadotropık amen(l("e asağıdakilerden hangisıdır?
2.
nK!enleri arasında xır~?
A) Anoreksıya nervoza B) Prolaktınoma
A) Rezistan over sendromu 8) Saf gonadal disgenezi C) Uterus yoklu{lu D) Gonadal yetmezlık
C) Kallmann sendromu O) Turner sendromu E) 17 hidroksiiaz eksiklı~i
E) Prematür ovaryan yetmezlik 11. Prımer amonerenin ~ karşılaşılan uc; nedeni
aşagıdakılcrden hangisinde dogru sıralanmıştır?
3. Asherman sendromunun tanısında eo degerli test
aşagıdakilerden hangisidir? A) Gonadal disgenezl, androjen duyarsızlık sendromu,
mOIIerian agenezi
A) Histerosalpingografi 8) Sonohlsterografi B) MOIIerian agenezi, androjen duyarsızlık sendromu,
C) Histeroskopi O) Transvajinal ultrason gonadal disgenezı
E) Bilgisayarlı tomografi
C) Androjen duyarsızlık sendromu, mi.ıllerian agenezi,
4. Prımer amenorenın tJ:!....1ıll nK!enı aşagıdakilerden gonadal disgenezi
hangıp id ır? D) Gonadal dısgenezi , mOIIerian agenez •. androıen
duyarsızlık sendromu
A) 17 hidroksılaz eksikli9i E) Müllenan agenezi, gonadal disgenezı, androjen
8 ) Gonadal yetmezlik duyarsızlık sendromu
C) Geç başlangıçlı konıenital adrenal hıperplazi 12. Sekonder amenorenin t.n.ıJ.1s nedeni aşagıdakilerden
O) Androjen duyarsızlık sendromu hanglsıdır?
E) Mullerian agenezi
A) Menopoz 8) Gebelık
5. Atagıdakilerden hangısı normo-gonadotropik C) Hıpotiroidi D) Gonadal disgenezi
amenore nedenlerı arasında yer almaz? E) PrematOr over yetersizli{lı
A) Mayer-Rokıtansky-Küster~Hauser sendromu 13. Atağıdakilerden hangisi As herman sendromunun m
B) Polikıstik over sendromu m nedenidir?
C) Asherman sendromu
A) Otlatasyon ve kOretaj (O&C)
D) Swyer sendromu
B) Postpartum kOretaj
E) Transvers vajinal septum
C) Tüberküloz endometrit!
6. 46,XY karyotipe sahip primer amenore olgusunda O) Metroplasti
aşagıdakl tanılardan hangisi kosınlikle yan!ıstır? E) Selektif uterin arter embolizasyonu
A) TestikUler feminizasyon B) Swyer sendromu 14. Serum gonadotropin ve ostradiol dOzeylerinin
C) Milllerian agenezı O) Gonadal agenezi düşük oldu\) u prımer amenore olgusunda aşagıdaki
E) Testıküler steroid enzim defekti tanılardan hangısı önceljk!t düşünülmelıdır?

1. Aşagıdakllerden hangisi hıpotalamik kökenli A) Kilo kaybı B) GnRH yetmezli{lı

hipngonadotroplk amenoredir? C) FizyoloJik gecıkme D) Prolaktınoma
E) Hipotiroıdı
A) Kallmann sendromu 8) Protaklınoma
C) Sheehan sendromu O) Boş seııa sendromu 15. Aşagıdakiltrden hangisi prematur ovaryan yetmezlik
E) 5tt redOktaz eksıklıQı ıle ilişkili~?

8. Asagıdakilerden hangisi Halbal' send romu nu A) Tiroidit

tanımlar? B) Myastenıa gravis
C) Frajil X sendromu
A) Amenore ve anosmi
O) ldiopatık trombositopenik purpura
B) Trombosıtopenık purpura
E) Kombine oral kontraseptıf kullan mı
C) Puberte prekoks
D) Persistan korpus luteum
E) Izole gonadotropın eksikli{li
 Ut<t:ME ENDOKRINOLOJ ISI • JINEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ., 335

MENSTRUEL SiKLUS VE ANORMALLiKLERi 9. Aşag ıdaki i fadelerden hangisi prolaktin salgılayan

hıpofız adenamları (prolaktınoma) için dogrudur?

1. Arnnion sıvısınd a kı prolaktınin kaynagı A) Gebelık sırasında boyutları kuçi.Jiür

aşagıdakilerdcn hangisidir? B) Olfaktör sinir üzerine bası ya pabilirler
A) Fetal hipofiz B) Fetaı karaciger C) Zaman ıçinde boyutlarında artma olur
C) Materna ı hıpofız D} Plasenta D) Laktasyon dönemınde semptom verirler
E) Uterin desıdua E) Tıbbi tedaviye yanıt verirler

10. Aşagıdakılerden hangisi prolaktin dvzeylerinde

2. Aşagıdakilerden hangisi hipotalamik bir hormon
.!Wı.ı..!.Q!r?
azalma meydana getirır?

A } Gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) A ) Egzersiz B) Emzirme

B) Tırotropin serbestleştırici hormon (TRH) C) H ipertireldı D) Boş sena sendromu
E) Kabergolın
C) Büyüme hormenu (GH}
D) Kortikotropin serbestleştinci hormon (CRH)
11. A~gıdakilerdenhangisiovulasyonunendometriumda
E) Antidiüretık hormon (ADH) ortaya çıkan en erken bulgusudur?
3. Oksıtosin aşagıdakı anatom ı k bolge veya yapıların A) Stromal ödem
hangisınden salınır? B) Glikojen depolanması
A) Hıpotalamık arkuat nukleus C) Neovaskülarizasyon
B) Hipotalamık supraoptık nukleus D) Gland kıvrımlarının belirmesı
C) 3. ventrikO ideki nöroektodermaı doku E) Epitelyal prolıferasyon
D) Hipotalamık paraventriküler nukleus
12. Ovulasyon luteinıze edici hormon (LH) LH
E) Anterior hipofiz asidofilık hücrelerı piki başlang ı cından ortalama ne kadar sonra
gerçekleşir?
4. Aşagıdakilerden hangisı GnRH salınımını inhibe eden
faktörlerden biri degildir? A ) 6 sa at B) 18 saat
C) 36 saat D) 48 saat
A) Östrojen B) Naloksan
E) 72 saat
C) Serotonin D) Dopamın
E) GABA 13. Aşagıdakilerden hangisi ovulasyonun en kesin
bulgusudur?
5. Aşagıdakilerden hangisi prolakti n salınınıını ınhibo
eder? A ) Endomeınal biopside sakretuar değişiklikler
B) Bazal vücut ısısında artma
A ) Dopamin
C) ürıne r LH 'da artma
B) Tirotropin serbestleştirici hormon (TRH)
O) Ultrasonografide follıkü ler kollaps
C) Serotonin
E) Spontan gebelik oluşması
D) Kortikotropin serbestleştinci hormon (CRH)
E) ll endorfın 14. Primordiyal follikül içerisi nde aşağıdakilerden
hangisi vardır?
6. Aşagıdakılcrden hangisi hiperprolaktinemido
gOzlenmez? A) Primer oosıt B) Sekonder oosıt
C) Oogonyum D) Polar elsimler
A) Galaktore B) inferlilite
E) Ovum
C} Puberte prekoks D) Amenore
E) Anovulasyon 15. Normal bir menstrual s ik iustA progesteron, siklusun
kaçıncı gününde en yı.iksek düzeylerine ulaşır?
7. Aşagıdakilerden hangisi prolaktin düzeylerinde artışa
neden olur? A)1.gün B)7. gün C)14. gün 0 )21.gün E)28. gun
A) Trisiklik antidepresanlar B) Dopamin 16. Oosıti çevreleyen granuloza hücro tabakasına ne
C) Bromokriptin D) Kabergolin ad verilir?
E) L-dopa
A) Kumulus ooforus B) Graff hücreleri
8. Hi perprolakt ı nemi ilc ilgili olarak aşagıdaki C) Diskus ooforus D) Kumulus proligesus
ifadelerden hangisi ~? E) Zona pellucıda
A) Galaktore nedeni olabilir 17. Aşag ı dakilerden hangisi mid-siklustaki FSH
B) Oligo-amenore nedeni olabilir yükselmesinden sorumludur?
C) En sık nedeni ılaçlardır
O) Opıatlar prolaktin düzeylerinde azalma meydana A) östrojen B) Progesteron
C) lnhibın D) LH
getirir
E)GnRH
E) Gebelikte arnnion sıv ısındaki prolaktin, desidua
kaynaklıdır
ll6 <411 KADlN DOGUM

18. Meııstrual siklus ile ilgıli a,agıdaki ifadelerden "'· A$agıdakilerden hangisi androjen bağımlı bölgelerde
hangisi :antw.ır? koyu renkli terminal kılların artışını ifade eder?

A) LH pıkınden sonra ovulasyon gerçekleşir A) Hirsutizm B) MaskOiinizasyon

B) Ovulasyon ile korpus luteuro ortaya çıkar C) Dereminizasyon D) Vınlızasyon
C) FollıkOier teka hOcreleri prolaktin salgılar E) Hıpertekozıs
D) Korpus luteurodan progesteron salgılanır
E) Ostroıen pikı LH salını mı üzerine pozitif feed-back 5. Polikistik over sendromunda aşagıdakilerden
hangisinin sıklığı artar?
etkilidir
A) Serviks kanserı B) Over kanserı
19. Oositte ikinci mayoz böiOnme aşağıdaki olayların
C) Endometnum kanserı D) Vaıeo kanseri
hangisini takıben tamamlanır?
E) Tuba utenna kanserı
A) Luteınize edıcl hormon (LH) pıkı
6. Gebelık te vırıhz.asyonun ~nedeni aşagıdakilerden
B) FollıkOI uyarıcı hormon (FSH) pıki
hangisidir?
C) Ovulasyon
D) Sperm penetrasyonu A) Tekoma B) Teka lutein kisli
E) Progesteron pıkı C) Ovaryan hıpertekozıs D) Ovaryan luteoma
E) Mol hıdatıform
20. Aşağıdakıleren hangisi menstrual siklusta
endometriumda gözlenen olaylar arasında XH 7. Reprodüktif yaş grubundaki kadınlarda hırsutizmin ıın
iJ.m.u? mnedeni aşa(lıdakilerden hangisidir?
A) Sakresyon B) Proliferasyon A) ldiopatik B) Ad renal hiperplazi
C) Deskuamasyon D) Desidual reaksiyon C) Hiperprolaktlnemi D) Periferik hiperandrojenizm
E) Luteinizasyon E) Kronık anovulasyon

CI!VAPANAHTARI 8. Aşagıdakilerdenhangisi polikistık over sendromunun

klinik semptom veya bulgularından biri ~?
1. D 2. c 3. E 4. B 5. B
6. c 7. A 8. D 9. c 10. B A) Oligomenore B) Galaklore
C) lnfertilite D) Anovulasyon
11 . B 12. c 13. E 14. A 15. D
E) Hırsutizm
16. A 17. B 18. c 19. D 20. E
9. Konjenital adrenal hiperplazının sonraki nesillere
kahtımı için aşagıdakılerd11n hangısi en dogrudur?

KRONiK ANOVULASYON VE Al Poligenik mullıfaktoryel B) Otozornal dominant

HiPERANDROJENiZM C) Otozornal resasır D) X' e b~lı resesir
E) Y'ye ha{Jiı resesıf
1. Aşagıdaki durumlardan hangisinde plazma seks
10. Aşağıdakilerden hangısı hiperandrojenizm
hormon bağlayıcı globulın duzeylerinde azalma
beklenmu? tedavisinde kullanılmu?

A) Hıperandroıenlzm B) Gebelık A) Sirnetıdın B) Finasterid

C) Menopoz D) Hipotiroıdizm C) GnRH agonıstleri D) Mifepriston
E) HiperinsOiinizm E) Kombıne oral kontraseptifler

11. Hipertrıkozısln ~nedeni aşagıdakilerden

2. Polikistik over sendromunda aşağıdaki hormonal-
hangisıdir?
endokrin degı$1mlerden hangisinin gelişimi
beklcnmcz? A) Portiri B) Hipotiroidi
A) Ostron dOzeylerinde artma C)Anoreksi D) Tümörler
B) Androstenedion dOzeylennde artma E) Ilaçlar
C) Dehidroepiandrosteron sOlfat düzeylerinde artma
12.Poliklstik over sendromunda, hıperandrojeneminin
D) Seks hormon baOiayıcı globulin düzeylerinde nedeni aşa(lıdakilerden hangisidir?
artma
E) GnRH salınım frekansında artma A) Obezite
B) Anovulasyon
3. A$ağıdakılerden hangisi hirsutim tedavisinde C) Hiperinsülinemı
kullanılmaı? D) Artmış Su redOktaz aktıvıtesı
A) Deksametazon B) Progesteron E) Seks hormon ba()layıcı globulınde azalma
C) Furosemid D) Spironolakton
E) Kombine oral kontraseptıf
 ÜREME ENDOKRiNOLOJisi • JiNEKOLOJI • KONTRASEPSIYON ~ 337

13. Polikistık over sendromu ile ilglllaşagıdakllfadelerden 4. A,ağıdaki erkek gamet hl.ıcnılerınin hanglsl1. mayo:ı.
hangisi x.aııi.WU:? bôlünmeye glnır?

A ) Artmış LHIFSH oranı mevcuttur A) Spermatogonia B) Primer sperrnatosil

B) DHEAS art ış ı soz konusudur ve adrenal C) Sekonder sperrnatosit O) Sperrnatıd
kaynaklıd ır E) Sperrnatozoa
C) HıpennsOiinemı ve insülın rezisıansı vardır
D) östrojen metabolizması yavaşlamıştır S. Spermatogeneı:de mayoz boiOnme sonrasında
aşa!)ıdakl formlardan hangısi meydana gelır?
E) Androstenedionun periferı k aromatizasyonu ile
östrıol/östradıol oran ı artmıştır A) Spermatogonia B) Prımer spermatosit
C) Sekonder sperrnatosit O) Spermatıd
14. Aşagıdakilerden hangisi HAIR·AN sendromunun
E) Spermatozoa
semptom veya bulgularındanbin dtililW!?

A) Hirsutızm 6. Aşagıdaki hormonlardan hangısı testıste leydlg

hucrelerinden testosteron üretiminden temel olarab
B) Hipogonadızm
sorumludur?
C) lnsOiın rezisiansı
D) Vulva. vaıen ve memede kalıniaşmış pıgmente cilt A) Luteınize edi~ hormon (LH)
alanıarı B) Follikül uyarıcı hormon (FSH)
E) Serum androjenlerinde artı ş C) Testosteron
D) Androstenedlon
15. HiperinsOiinemisi olanolgularda hiperandrojenemi nin E) Dehidroepiandrostenedion sülfat
ortaya çıkmasında aşağıdakilerden hangisinin rolü m
önemlidir? 7. Yardımla ureme tekniklerinin (tup bebek) baı$arısında
en önemlı faktör aşagıdakilerden hangısidır?
A) lnsOiin benı.eri bOyOme faktör0-1
B) insOiın benzeri bOyOme faktör0-2 A) Evlilik sOresi B) Erke{)in yaşı
C) Seks hormon bag layıcı globulin C) Kadının yaşı O) Daha önceki tedavıler
D) Vücut ag ırh(lı E) Geçınimiş abdomınal operasyonlar
E) Sıtokrom p450 c17 aktivıtesi
8. Semen içerıQinde hiç sperm olmaması durumuna ne
ad verilir?
CEVAP ANAHTARI
1. D 2. c 3. E 4. B 5. B A) Asperrnı B) Hiposperrnı
C) Astenospermı O) Teratosperrnı
6. c 7. A 8. D 9. c 10. B
E) Azospermi
11. E 12. c 13. E 14. B 15. B
9. Tubal hasar olu)turarak mm
ınfertılıte nedeni olan
mikroorganizma aşagıdakilerden hangisidir?
iN FERTiLiTE A) Neıssena gonorrhoeae
B) Chfamydıa tradıomatis
1. Aşagıdakılerden hangisi infertılitede uterın faktör C) Treponema pallıdum
tanısında ılk seeılecek yöntemdır?
O) Mycobacterium tubercuıosıs
A) Ultrasonografi B) Histerosalpingografi E) Haemophylus ducrei
C) Probe kOretaj D) Sonohlsterografi
E) Histeroskopi 1O. Polildstik over sendromunda ovulasyon indüksiyonu
için aşagıdaki yöntemlerden hangisi öncelikle tercih
2. Tubal faktor infertilitesi saptanan olguda t~
edilmelidir?
neden aşagıdakilerden hangısidır? A) Matformin B) Gonadotropi n
A) Pelvik ınflamaıuvar hastalık B) Endornetriozis C) Pulsatı l GnRH O) Klom ıfen
C) Ektopık gebelik D) Tu bal cerrahi E) Bromokriptin
E) lnnamatuar barsak hastalı klan
11. Aşağıdakilerden yontemlenn hangisi ılo ovulasyon
3. Hipotalamık yatarsiı:llkte (Kallman sendromu) en yüksek dogrulukla saptanabilir?
ovuhasyon indüksıyonu için aşaQıdakl yöntemlerden A) Midsiklusta LH pikinin belıı1enmesi
hangisı en yygundur?
B) Midluteal progesteronun >3 ng/mL olması
A) Klomifen sılrat B) Matformin C) Transvajinal utırasonografide follikül kollapsı
C) Saf FSH D) Pulsatil GnRH O) Bazal vücut ısısında artma
E) Bromoknptın E) Spinnbarkeit testinin negatıfteşmesi
338 ~ KADlN OOGUM

12. Aşagıdakilerden hangisı endometriozise bağlı 19. infertıhte nedeniyle başvuran bir çiftin
inferlilite nedenleri arasında t.n..n olasıdır? ctegertendırılmesinde aşağıdaki test veya telkikierden
hangısi öncelikle değerlendirilmelidir?
A) Pelvık adeıyonlar
B) Tuba utenna motılitesınde d~işımler A) Mıdluteal progesteron B) Semen analizi
C) Perıtoneal makrofajlar tarafından sperm fagositozu C) Hısterosalpıngografi D) Laparoskopi
D) Defaktif embriyo implantasyonu E) Over rezerv testlerı
E) Ovaryan yetmezlik
CEVAP ANAHTARI
13. Semen analızınde spremlerde motilite aziiğı
aşağıdakilerden hangisi lle ifade edilir?
1. B 2. A 3. D 4. B 5. c
6. A 7. c 8. E 9. B 10. D
A) Azospermı B) Oligospermi
C) Teratospermı D) Astenospermi
11 . c 12. E 13. D 14. D 15. A
E) Aspermi 16. E 17. D 18. c 19. B

14. Aşağıdakı ifadelerden hangisi "fekundabilitP."yi

tanımlar?
KONTRASEPSiYON

A) 1 yıl korunmasız ilişkide gebe kalma olasılığı 1. Aşagıdakllerden hangisi kontraseptif bir metod
B) Postkoitat kontrasepsiyonun koruma olasılığı 2ı.Qllitl.!?
C) Korunmasız bır ilişkide gebe kalma olasılığı
A) Emzırme B) Gen çekme
D) Korunmasız bir mensirUel sıkiusta gebe kalma
C) Elektıf kOretaj D) Spermısıt köpük
olasılığı
E) Kondem
E) Korunmasız ilişk sonrası canlı doğum yapma
olasılığı
2. Aşag ıda ki kontrase ptif metod ların hang is inin
15. Ovaryan hıperstimülasyon ile ilgili olarak başarısız olması halinde gelişen gebeligin ektopik
aşagıdakilerden hangisi :arıl.!.1lı.ı:? olma riski en yykşektjr?

A) Genelllkle sıklusun 7-12. gonleri arasında ortaya A) Mını hap B) Barıyer metodları
çıkar C) Bakırlı rahim ıçi araç D) Kombıne oral kontraseptif
B) Over boyutalarında artma en belirgin özelliğidir E) Tubal sterilizasyon
C) hCG uygulaması öneasınde >14 mm çok sayıda
failikOl var ığı nsk faktörüdür
3. Aşagıdakılerden hangisi dünyada ~ kullanılan
D) Hıperkoagulabılite ortaya çıkabılır aıle planlıııması yontemidlr?
E) Tedavıde ılk seçenek cerrahı değıldir
A) Cerrahı sterılızasyon B) Kombıne oral kontraseptif
16. Erkek ınfert ılıte sine ıtn.....ıJA neden olan faktôr C) Rahım içı araç D) Kondem
aşagıdakılerden hangisidir? E) Postkoitat kontrasapsiyon
A) Varikesel B) Klineflter sendromu
4. Aşagıdakilerden hangisi kombine oral
C) Y kromozom delesyonları D) Kistik fibrozis kontraşeptlflerin etki mekanizmasını tanımlar?
E) ldıopatik
1. Ovulasyon lnhibisyonu
17. Kadın infertllitesinde tubal-peritoneal faktörlerin 2. Endometnal maturasyanda deQişikllk
değerlendıriimesinde aşağıdaki Lanısal yöntemlerden
3. Servıkal mukusun kahnlaşması
hangısı en degertidir?
4. Uterus ve tOp motilitesinin azalması
A) Hısterosalpingografi B) Sonohisterografi 5. lntrauterın spermisidal elki
C) Laparotomı D) Laparoskopi A)1+2 B)1+2+3
E) Histeraskapı C)1+3+5 D) 1+2+3+4
E) 1+2+3+4+5
18. lnfertllite nedeniyle başvuran bir çiftin
degeriendirilmesi nde aşagıdaki test veya telkikierden 5. Kombine oral kontraseptifkullanımılle aşagıdakilerden
hangısi vdigerlerine oranla ıJıhi...U kullanılır? hangisinın insıdansında azalma meydana gelmez?

A) Hısterosalpingografi A) Endometrıum kanseri B) Servıks kanseri

B) Laparoskopı C) Over kanseri D) Kolon kanseri
C) Postkoıtal test E) TOKürük bezı kansen
D) Over rezerv tesilen
E) Mıdluteal progesteron
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi - JiNEKOLOJi- KONTRASEPSIYON lll> 339

6. Asagıda kılerden hangisi rahlm içi araçlara bağlı olarak 13. Kombine oral kontraseptif kullanımında kan
geli~n komplikasyonlardan bırt ~? tablosunda azalan deger aşaQıdakilerden
hangısıdır?
A) Uterus perforasyon u B) Ektopık gebelik
C) Petvık ınflamatuar hastalık O) lnfertilıte A) Protrombin zamanı B) Fıbnnoıen
E) Konjenital malformasyonlar C)Aibumın D) Trombosıt
E) Hemoglobın
7. Aşagıdakı cerrahi sterilizasyon yontemlerinden
hangısınin geri-dönü$ şansı eo yulışı:kl1r? 14.Aşagıdaki tu bal sttrılııasyon yontemlerinın hangısınin
kümülatlf başarısızlık oranı en yOiısektjr?
A) Bipolar elektrokoagulasyon
B) Unipolar elektrokoagulasyon A) Unipolar elektrokoagOiasyon
C) Hulka klips B) Bipolar elektrokoagOiasyon
O) Fimbriektomi C) Postpartum tubal ligasyon
E) Pomeroy lıgasyon O) Hulks-Ciemens khps
E) Silastık (Yoon) halka
8. Aşagıdakı kontraseptif yöntemlerden hangisınin
başarısızlık hızı en yyksektjr? 15. Aşagıdakilerden hangisi kombine oral
kontraseptiflerin kesin kontren dlkasyonlarından
A) Mini hap birı~?
B) Diafram ve köpOk
C) DOşOk doz kombine oral kontrasaplif A) Nedeni bilinmeyen vajinal kanama
D) lnterval tOp ligasyonu B) Gebelik veya gebelik şOphesi
E) Bakı rlı rahim içi araç C) Migren tipi baş ağrıları
D) Tromboembolik hastalıklar
9. Kontraseptıf yöntemlerin başarısızlık oranı nasıl E) 35 yaş üzeri sigara kullanımı
olçuiiJr?
16. Kombıne oral kontraseptıfler ıle ligili a$agıdaki
A) Aynı kontraseptif metodu kullanan kadınlardaki ifadelerden hangisi~?
fertilite hızı
B) Aynı kontraseptif metodu kullanan kadınlardaki A) Over kanseri ınsıdansını azaltırlar
do!)um hızı B) Endometrium kanseri ınsidansını azaltırlar
C) Aynı kontraseptif metodu kullanan kadınlarda bir C) Meme kanseri insidansını azaltırlar
yıldaki do!)um sayısı D) HepatoseiiOier adenom rıskini artırırlar
D) Bır yılda aynı metodu kullanan 100 kadındaki gebelik E) Benıgn meme hastalı klarını azaltırlar
sayısı
17. Kombine oral kontraseptiflerin uzun sureli kullanımı
E) Bıryılda aynı metodu kullanan 15-44 yaşlar arası100 sonucu hipertansiyon oluşmasının nedeni
kadındakı gebelık sayısı aşagıdakilerden hangisidır?

10. Aşagıdakilerden hangısı rahım içi araçların kesin A) KaraciQerde anııotensinoıen yapımının artması
kontrendikasyonlarından biri~? B) Glomertıler filtrasyon hızında artma
A) Tanı konmamış vajinal kanama C) Damar permeabilitesının artması
B) Gebelık O) Antıtrombın lll dOzeylerinde artma
C) Geçirılmış tubal cerrahi E) LDL ve apoproteın B düzeylerinde artma
O) Konjenital uterin anemaliler 18. Acil kontrasepsiyonda aşaOıdakl ajanlardan ha.ıgisl
E) Akut servlsit kullan1tmaz?
11. Aşagıdakllerden hangisi kombine oral kontraseptif A) Mifepriston B) Bromokriptin
kullanımının olası yan etkılerınden bırl ~? C) Levonorgestrel O) Rahım içi araç
E) Kombine oral kontraseptıf
A) Depresyon B) Ara kanamalar
C) Venöz ıromboemboli D) Endometnal hıperplazi 19. Depo medroksıprogesteron asetat kullanan kadınlarda
E) Safra taşı en sık kar$ılaşılan klinik yan etkı aşagıdakilerden
hangisidır?
12. Aşagıdakılerden hangisi kombine oral kontrasepbflcr
içinde bulunan östrojen• baglı etkilerden biri A) Baş SOrısı B) Kılcalımı
~? C) Karın agrısı D) lrregüler kanama
A) Kloazma B) Hirsutizm E) Halsizlik
C) Derin ven trombozu O) Migren
E) Bulantı-kusma
340 ~ KADlN DOGUM
20. Oral kontraseptiflerın i apısında yer alan aşagıdaki MENOPOZ
progestinlerden hangisinin biyokimyacıal profili doğal
progesterona en yakındır?
1. Aşa!')ıdakilerden hangısi postmenopozııl
hormon
A) Norethındron B) Levonorgestrel replasman tedavısı andıkasyonları arasında w
C) Norgestrel D) Norgestımate i!..l.mn?
E) Drosplrenon A) Osteoporozun önlenmesı
B) Urogenital atrofinin önlenmesı
21 . Kadınlarda cerrahi sterilizasyon aşagıdaki klinik
C) Koroner arter hastalı kların ın önlenmesi
tablolann hangısinin insidansında azalma meydana
getirir? D) Vazarnotor yakınmaların ve uyku bozukluklarının
önlenmesi
A) Dismenore B) Menstrual dÜZensizlik E) Yaşam kalıtesınde artış
C) Over kanseri D) Cınsel tatmin
E) Fonksiyonel over kisti 2. Aşagıdakilerdon hangısı menopoz yaşını etkileyen
faktorterden biridir?
22. Kadınlarda en 'if~ uygulanan cerrahi sterilizasyon
A) VOcut a!)ırlıQı
yöntemi aşagıdakilerden hangısıdır?
B) Kombine oral kontrasaplif kullanı mı
A) Bipolar elektrokoagulasyon C) Term gebelik sayısı
B) Unıpolar elektrokoagulasyon O) Sigara kullanımı
C) Hulka-Ciemens klips E) Men arş yaşı
D) Pomeroy
E) Silastik (Yoon) halka 3. Menopozdaki bir kadında FSH düzeylerinde
ortaya çıkan yükselmenın nedeni aşa{lıdakilerden
23. Kadınlarda aşagıdaki kontrasaplif yöntemlerden hangisidir?
hangısınin
1 yıllık kullanımını takiben aynı metoda
devam etme oranı en yj.ıksalstjr?
A) östradiol duzeyınde azalma
B) lnhibin düzeyinde azalma
A) Kombıne oral kontraseptıf C) Androstenedion dOzayınde artış
B) Hormonal imptant D) LH düzeyinde artı ş
C) Depomedroksıprogesteron asetat E) Prolaktin düzeyinde azalma
D) Bakı rl ı rahım içi araç
E) Tubal stenlizasyon 4. Aşağıdakilerden hangısı postrnanopozal kadınlarda
serum duzoylerinde ortaya çıkan değişimler arasında
yer almaz?
24. A,agıdakl kontraseptıf yöntemlarden hangisi, orak
hOcrell anemide oraklaşmayı önleyerek faydalı etki A) Kal sıtonın düzeyi azalır
saglayabilir?
B) Kalsiyum dilzayi azalır
A) Bakırlı rahim ıçı araç C) Fosfor düzeyı azalır
B) Levonorgestrelli rahim içi araç D) Paratirold hormon dOzeyi artar
C) Depo medroksiprogesteron asetat E) 1,25-dihidroksivitamin D dOzeyi artar
O) Kombine oral kontrasaptır
5. Postmenopozal hormon (östrojen+ progesteron)
E) Mini hap
replasman tedavisi lle liglll aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıstır?
25. AşaAıdaki rahim içi araçlardan hangisinin kontraseptif
atkiniliCI en vı.tk11ktjr? A) Osteoporozu önler
B) Sıcak basmaları nı önler
A) T380 A bakırlı ra him ıçı araç
C) Vajinal kuruluQu azaltır
B) TCu-200 bakırlı rahim ıçı araç
D) Meme kanserı riskini artırı r
C) Cu-7 bakırlı rahim içı araç
E) Endometrium kanseri riskını artırır
D) Levonorgestrelli rahim içı araç
E) Lıppes loop 6. Postmenopozal dönemde osteoporoz proflaksisi
için tedavi almayan kadınlarda yıllık kemık kaybı
aşagıdakilerden hangisidir?
CEVAP ANAHTARI
1. c 2. E 3. A 4. D 5. B A) %0.25-0.50
B) %1-2
6. E 7. c 8. B 9. D 10. c
C) %3-4
11 . D 12. B 13. A 14. D 15. c D) %5-6
16. c 17. A 18. B 19. D 20. E E) %8-10
21. c 22. D 23. E 24. c 25. D
 ÜREME ENDOKRiNOLOJiSi- JINEKOLÖJI- KONTRASEPSIYON ll" .) .. ı

7. Postmenopozal osteoporoz olguıounda trabekuler

kemik kaybı uağıdaki kemiklerden hangıs inde tn CEVA .. ANINiARI
~ .. 1. c 2. o 3. B 4. A 5. E
A) Femur B) Humorus 6. B 7. c 8. o 9. E 10. A
C) Vertebra D) Radius-ulna 11. c 12. B 13. c 14. o 15. c
E) Kafa kemikleri

8. Aşagıdakilerden hangisi poetmenopozal hormon PELViK AGRILAR

replasman tedavisi mutlak kontrendikasyonlarından
bırı~?
1. Endometriozıs tanısı aşagıdaki yontemlerden hangt5 ı
A) Meme kanseri kullanılarak t.IU1J.bek dogruluk ıle konur?
B) Endomelrıum kanseri
A) Homıonal testler B) Pelvık muayene
C) Akut tromboembolik hastalık
C) Laparoskopt D) Douglas ponksiyonu
D) Kontrollü hıpertansiyon
E) Histerosalpingografi
E) Aktıf karacıger hastalı!)ı
2. Prımer dı meno •• ba$ .ang.ç t dav is i nde
9. Menopozda hormon replasman tedavisiyle
a1agıdakilerden hangısı oneelikle seçılmelidır?
aşagıdakilerden
hangisinde azalma beklenmez?
A) Ergot derıvaleri B) Antiprostoglandınler
A ) Vazomotor yakınmalar B) Osteoporoz
C) GnRH analogları D) Donazot
C) Dısparonl D) Kolorektal kanser
E) Kodein
E) Koroner arter hastalıkları

3. 10 ya~ı~damenal"$ oımamış bir k ızda karın agrısının

10. Menopoz ı lerl~.ıyenya,.a biriıki , aşagı.Jııkı lerdcn sebebı en ; ıhtımall;; a$agıdakı' erden hangisid ı r7
hangısine azıalan yanıtın sonucu olarak gotı,ır?

A) Hematokolpos B) Appendisit
A) Ovenn gonadotropinlere
C) Glob vesıkal D) Korpus hemoraııkum
B) Hipotalamusun nöral faktörtere
E) Over torsiyonu
C) Hipefizin hıpotalamık hormonlara
D) Endometnumun östrojene 4. Aşagıdakılcrden hangısi endomctrıosis tedavııolnde
E) Aromatizasyonda rol alan enzımierin östroıene ku!lanılm ;""

11. Sıyara içmeyen kadınlarda ortalama menopoz yaşı A) NSAID B) Testesteron

as ıgıdakilerden hanglsıdir? C) Progesteron D) Danazot
E) östrojen
A)4 5 B)48 C) 51 D) 54 E) 57
5. A$agıdakılerden hangisi cndometriozlstc
12. A~.ı~:~ıdakıh:rden hangıı.i menupczun dat.a erken kullanıi<Jb'lr~ eıı t8f4 vı yônterılerınden ~?
gel· - es ın" neden olan falttor'e den bi ri ~?
A) Peritoneal sıvı aspırasyonu B) GnRH anaıogu
A) Sigara B) Alkol
C) Servikal d ılatasyon D) Gestrinon
C) Yetersiz beslenme D) VeJeleryan beslenme
E) Sıklik kombine oral kontraseptıf
E) Yüksek rak ı m
6. AtaQıdakı utenn baQiardan hangisinde endometrlo:rıs
13. Bır k:'ldında kemik yogunlugunun en yüksek oldugu
daha sık g~rı.ilur?
donem aşagıdakilerdcn hangısıdir ?

A) Lig. rotundum B) Lıg. sakrouterina

A) Prepeubertal B) Puberte
C) Lıg. ıatum D) Lig. servikalo transversus
C) Adolesans D) Geç reprodüktıf
E) lnfindibulopelvık ligaman
E) Premenopoz
1. Akut pe l vık agrın ı n ı..n....m non-jinekoloJ ı k nedeni
14. Aşagıdaki setekı.ıföstroıen reseptôrmodulııtörlerinden
a ~agıdakil o rdon hangısidir?
hangisi poıotmenopoul osteoporoz todavisinde
kullanılır? A) ürolitıyazıs B) Dıvertıkliht
B) Klomıfen C) lnterstısyel sistil D) Apendısıt
A) Tamoksifen
C) Toremrfen D) RaiOksıfen E) Huzursuz barsak sendromu
E) Droloksifen 8. Kronık pelvık agrı olgularında aşagıdakı baglardan
hangısinin kesilmesı tedavi edıci olabılır ?
15. Pr o m~hir ovaryan yetersizlik tanısı için eşik ya:;
degcrı a~agıdakilerden hangisidir? A) Lig. latum B) Lig rotundum
C)40 D)45 E) SO C) Lig. sakrouterina D) Lıg servikale transversus
A) 30 B) 35
E) lnfindıbulopelvık lıgaman
342 <lll KADlN DOGUM

9. Aş agıdakı pelvik lezyonlardan hangisi luteinize S. Aşagıdak i adnek s i y al kitlelerden hangisinin

unruptore folıkül (LUF) gelişi milçin risk faktörüdür? oluşumundan hCG uyarısı s orumludur?

A) Myoma uteri B) Spanlan abortus A) Teka lutein kisti B) Endometrioma

C) Asherman sendromu O) Ektopik gebelik C) FollkOI kisti D) MaiOr kistik teratom
E) Endomelrlozis E) Germinal inkiOzyon kisti

1O AşaQıdakllerden hangisi endometriozise bağlı olarak 6. Aşağıdaki telkikierden hangisinin s ubmüköz myom
gelişen s emptom ya da komplikasyonlardan biri ta nı s ı n da yeri :t.aJiliH?
~?
A) Histeroskopi B) Laparoskopı
A) lnfertılite B) Pelvık ağrı C) Ultrasonografi D) Hısterosalpıngografi
C) Anormal utenn kanama O) Spotan abortus E) Sonohisterografi
E) Anovulasyon
7 . Myo ma ute rinın olas ı komplika syonları arasında

CEVAP ANAHTARI aşağıdakilerden hangisi jzleomeı?

1. c 2. B 3. o 4. E 5. E A) Plasenta prevıa B) Dekolman plasenta

o c C) Preeklampsi O) M akat prezentasyonu
6. B 7. 8. 9. E 10. o
E) Postpartum kanama

8. Aşagıdakllerden hangısı myo ma uterı ıçin cerrahi

PELViK KiTLELER
tedavi endika syon u sk.Qı.!.sh[?

1. Aşagıdakilerden hangisi b ir pelvlk kitlede malignite A) Postmenopozal bOyOyan myom

duoşund u rür? B) Va.ıene d<>Qmuş myom
C) Medıkaltedaviye yanıtsızanormal uterın kanama
A) Unılateral kıstık kitle
D) Anemı
B) Unıloküle kist içindeki ince septalar
E) 14 haftalık gebelik iriliQinde uterus ve sık idrara
C) Batı n içi serbest sıvı olmaması
çıkma
O) ReprodOktif dönemde 6 cm çaplı, mobil kistik kitle
E) Kist içinde papiller projeksiyonlar ve solid alanların 9. intertis y e l hemoraji ile beraber venöz tromboz
olması ve konjesyon myoma ait hangi dejenerasyonda
görülür?
2. 57 yaşında . 4 yıld ı r mcnopozda ol an hastanın rutin
ı-ontrolü sırasında s~ adneks kaynaklı 6 cm kıstık kitle A) Karneöz B) Kistik
lezyonu saptanmıştır C) Hyalın O) Septik
E) Mıksomatöz
CA,:s duzeyı 45 lU/mL olarak bulunan bu olguda ~
~yaklaşım aşagıdakılerden hangısıdir? 10. Hang i le lo myo m lokalizas y o nunda a bort us tn
1!JUır?
A) Izlem
B) Kombine oral kontraseptıf ıle supresyon A) Subseröz B) Intramural
C) Ultrason eşlıOinde kıst aspırasyonu C) Submuköz D) PedilnkOie
O) Laparoskopı E) Kalsıfık
E) Laparotomı
11 . Uterin myomların medikal tedavis inde a$ağıdaki
ajanlardan hangisi kullanılmaz?
3. Aşağ ıdakilerden hangisi premenarşal yaş grubunda
tiU1i izlenen pelvik kitled ir ? A) Danazel B) GnRH analogları
C) NSAIO D) Mestranol
A) Germ hOcre tOmOrU B) Korpus ıuteu m kisti
E) Medroksiprogesteron asetat
C) Fonksiyonel kist O) Teka luteın kisti
E) EpıtelyaltOmör 12. Myoma uteri klinik olarak kendi sini ~ hangi
şekilde gbs terir?
4. Aşagıdakilerden h• ngls l overln non-neoplastik
tümörleri ara s ında yer almaz? A) Menaraj i B) Metroraji
C) Dismenore O) Inferlilite
A) FailikOl kisti B) Endometrioma E) Asemptomlik
C) Korpus luteum kisti O) Teka lutein kisti
E) Gebelik luteomu 13. A$agıdakilerden hangisi myomun gebelık üzerine
o labilec ek etkilerinden~?

A) Prezentasyon anemalisı B) Preterm eylem

C) Dekolman plasenta D) Abortus
E) Fetal anomali
 UKEMI:. ENOUKKINOLU J I5 1 - J INt:.KULU.JI - L'\UN I I"V\:> t::.r ;,ı ı vı .. ,. ,.,~.~

14. Anormal uterin kanamaya ~neden olan leiomyom 6. A!Şağıdaki l erden hangisınin polvık inflamatuar
lokalızasyonu aşağıdakilerden hangisidir? hastalık sekeli olma ıhtimali eo dusyktür?

A) Intramura l B) Subseröz A) RekOrren pelv ik infeksiyon

C) Submüköz D) Servikal B) lofertılıte
E) lntraligamenter C) Ektopik gebelik
D) Kronık pelvik ağrı
15. Kadınlarda~ rastlanan benign solid pelvik tümör E) Tekrarlayan gebelik kaybı
aşagıdakilerden hangısidir?
7. En sık genital kondilom nedeni olan HPV alt tipi
A) Endometrial polip B} Leiomyom aşagıdakil erden hangısidır?
C) Korpus luteum kisti D) Barthalin absesi
A)6 B)16 C) 18 O) 35 E)52
E) Ektopik gebelik
8. Aşağıdaki bakterilerden hangisinin PID etkenı olma
CEVAP ANAHTARI olasılı gı ~?

1. E 2. D 3. c 4. B 5. A A) C. trachomatis B ) S. aureus
6. B 7. c 8. D 9. A 10. c C) H. influenza D) N. gonorrhae
E) S. pneumonia
11 . D 12. E 13. E 14. c 15. B
9. Gcbclikte kon diloma akkuminaturn tedavisi için
aşagıdakilerden hangısi en uygundyr?

GENiTAL ENFEKSiYONLAR VE A ) Podofilin B) lnterferon

CiNSEL YOLLA B U LAŞ IC I C) Trikloroasetik asit D) 5-FU
HASTALIKLAR (CYBH) E) Konizasyon

10. Aşağıdaki jinckolojıkya da obstetrik durumlardan

1. Reprodüktif ya~ grubundaki bir kadında normal vajen hangisi Fitz-Hugh-Curtis sendromuna neden olur?
pH degeri aşagıdakilerden hangisidir?
A ) Dekolman plasenta B) Ektopik gebelik
A ) 7,2-7,5 B) 6,6-7,0 C) Koryokarsinam D) Sifiliz
C) 5.4-6.2 D) 3,8-4,5 E) Gonore
E) 3,0-3,5

2. Donovan cisimleri aşagıdakilerden hangisinde

CEVAP ANAHTARI
gönllür? 1. D 2. c 3. A 4. A 5. B
A) Lenfgranüloma venerum B) Sıfiliz 6. E 7. A 8. B 9. c 10. E
C) Granuloma inguinale D) Herpes
E) Klamidya
ÜROJiNEKOLOJi
3. Lenfogranüloma venerum erken evrede klınık olarak
aşağıdakılerden hangisi ile karı~abılir?
1. Stres üriner inkontinansın en önemli nedeni
A) Şankroid B) Granüloma inguinale aşag ı dakilerden hangisidir?
C) Herpes D) Sifiliz
A) Adrenerjik hiperaktivite
E) Bakteriyal vajinozis
B) Kolinerjik hiperaktıvite
4. McCoy hücre kultürü aşagıdaki mi kroorganizmaların C) Uterovezikal açı bozulması
hangisinın tanısında kullanılmaktadır? D) DetrOssör istemsız kontraksıyon u
E) Üretral sfinkter yetmezli~i
A ) Chlamydia trachomatis
B) Neisseria gonore 2. Üriner inkontinansla ılgili olarak aşagıdaki ifadelerden
C) Calymatobacterium granOiomatis ha n g isi Y.i!L!l!.itı!?
D) Hemaphylus ducreyi
A) Detrusor instabilitesi daha çok yaşlı kadınlarda
E) Trepanoma pallidum
gözlenmektedir.
5. Oluk işareti aşagıdakilerden hangisinde görulür? B) Mikst inkontınans stres inkentinasla birlikte detrusor
instabilitesinin bırlite bulunmasıd ır.
A) Granüloma inguinale C) MRI pel v ik ralaksasyon ve Orojinekolojik
B) Lenfogranuloma venerum
de{jerlendırmed e faydalı dır.
C) Şankroid
D) Detrusor instabılitesi medikal tedavisinde kolinerjık
D) Trikomonas vajinitı ajanlar faydalı dır.
E) Sfiliz E) lntrensek Oretral sfınkter yetmezh{ji gerçek stres
inkontinansı n bır alt tipidir.
344 ~ KADlN DOGUM
3. Aşagıdakı farmakoloıık aıanlardan hangisi üriner S. Adolesan donemde ortaya çıkan anormal uterin
in konlinann neden olur? kanama varlıgında aşağıdaki non-jinekolojık etiyolajik
faktörlerden hangisi Oneelikit değerlendırılmelidir?
A) Bromoknptın B) lsoproteranol
C) Dısıklomin D) Trospiyum A) Gastroınteslınal sıstem patolojileri
E) Oksibutinln B) lmmOn sistem patolojıleri
C) Tirold disfonksıyonu
4. Aniden işeme hissi ile ortaya çıkan veidrar kaçırmanın D) Merkezı sınır sıstemi patolojilerı
etlik ettiOi i nkontinans tipi atal)ıdakilerden
E) Hematoloıik sıstem patolojileri
1\angic:idir?
6. Aylık düzenlı menstruel sikluslan bulunan bır kadında
A) Taşma ınkontinansı B) Urge inkontınans
ortaya çıkan ara kanamaları , aşa!)ıdaki ıfadelerden
C) Mikstınkontınans D) Stres uriner inkonlinans hangisi t.nJx.j tanımlar?
E) Geçıcı inkontınans
A) Metroraji
5. Detrusor inst.abılıtesıne baglı uriner inkontinansın B) Hipermenare
tedavısınde aşağıdaki yöntemlerden hangisi .!ın
C) Pollmenore
uvgundur?
D) Krlptomenore
A) Medikal tedavi B) Cerrahi tedavi E) Menometroraji
C) Biyo feed-back tedavi D) Kegel egzersizleri
7. Adolesan dönemde anormal uterin kanamaların ~
E) Fonksiyonel elektrik stimulasyon
m nedeni aşa(lıdakilerden hangisidir?
CevAP AllAHTARI A) Endometrıal polip
1. c 2. D 3. A 4. B 5. A B) Endometriozıs
C) Psikolojik faktörler
D) Anovulasyon
E) KosgOlasyon bozukluQu
ANORMALUTE~NKANAMA
8. Luteal faz yetmezlig i olan hastada aşagıdaki anormal
1. Aşagıdakilerden hangısi disfonksiyona! uterin uterin kanama tiplerınden hangisi en olasıdır?
kanama nedeni olabilir?
A) Olıgomenore
A) Trombositopeni B) Endometrıal polip B) Hipomenore
C) Serviks kanseri D) Mol hidatıform C) Polimenore
E) Anovulasyon D) Hipermenare
E) Knptomenore
2. 45 gunO aşkın aralık l arla seyrek düzensiz
kanma5ı olan hastadııkı anormal kanama paterni 9. Premenstrual tekelenme tarzında kanama tarıfleycn
l<~~ağıdakilerden hangısıdır? bir olguda aşaQıdakilerden hangisi öncelikle
düşünOimelidir?
A) Oligomenore B) Polimenore
C) Menoraji D) Menometroraji A) Östrojen yetmezliQI
E) Hipomenore B) Progesteron yetmezliQi
C) Aşırı östrojen aktivitesi
3. Anovulasyona bağlı olarak gelişen disfonksiyonel D) Korpus luteum persistansı
uterın kanamaların nedeni aşagıdakilerden
E) Prostoglandin yetmezlıQı
hangisidir?
10. AşaQıdakl klinik durumların hangisinde anovulatuaır
A) Östrojen çekilme kanaması
disfonkslyol\l'l utenn kanama gözlenmez?
B) Östroıen kınlma kanarnası
C) Progesteron çekilme kanarnası A) Hıperprolaktinemi
D) Progesteron kınlma kanaması B) Postmenarşal dönem
E) Atrofık endometrium C) Halban sendromu
D) Premenopozal dönem
4. Dısfonksiyonel uterin kanama varlıgında ~
E) Polıkıstik over sendromu
kullanılanmedikal tedavi yöntemı aşagıdakilerden
hangi,idir?
CEVAP ANAHTARI
A) Desmopressin
1. E 2. A 3. B 4. c 5. E
B) östroıen
C) Progesteron 6. A 7. D 8. c 9. B 10. c
D) GnRH anologu
E) NSAID
---- - - - - -- - - - - - -- ---- - - - - --- ~

•
ONLINE SATIŞ
www.klinisyen.com
.., . .
ARADIGINIZ HER ÇEŞIT TIP KITABI 'DE
YUSDATA ŞUBELERi ve KiTAP SATIŞ OFiSLERi
Ataturk Bu l virı 131/1 Mıllı Mud.-ıfa caddesi Gt'Çıtn Solc~k No H/A
l(ızıliy (AiıNn Kultu< Kalffllc:i ~ Merkezi No:l6 Çankaya 1 ANKARA
H@fktli \ISI U) Kat: 7 Kızı lay
o 131Z) 418 44 6 8 •
o (31Z) 418 57 47 O (:U Z) 3 63 46 5 Z

K.-uı.t ~UL No 10
(a•••ı• 1 w.-. (e<~~~~~3 "ı:YJı:~k~~~o~ kol St No: ı ı:au No Bl
Haseki - fatih Kat 4 Kadıköy tçet mece - Istanbul
KMwt ()lııaoııuıu k41•')1\ı) 444 4887
0(31Z) 418 44 40 o (Z16) 330 59 59 (Zl Z) 698 88 77
• o (212) 589 os 82

c~:~'ıl'~~Y)~' vali Hüseyin ö«üıcen Cad. J H.lhle Stlfnaz Hah

MnanKahwdBiv.
Aımatan Lü 1\ı>t 3112 Sok. ~ Hantm ApL
(A~ok UStu) p.,.port 8alçoua /lzmif
O(Z3Z) 445 71 57 em'" Kat (Uk\t«>U>
O (Z3Z) Z79 09 4Z (3 Z2) 2333~
o(555) 690 91 59 •

•
~~~~=~

•
10611 Sol< No l/A suyu Hatı. Atatürk Bul.
09rtı011illbnıı
ıce- Unl tio>t Kil)•>~ Otet y._,
(Samos
ıı:ı' ~ mt1c. No: 63
at -4-5 Konyaallı
SMIIl!mı"'l>l Y"""'hll•l ım... tutiplise<>K~)
O I Z3Z) 3 4Z Z l Zl o (533 564 54 39 (Z42) ZZ8 46 57

Kultur M~h l8H St>!<

Turt mtn Aı>ool No 21/3 4
J Zaf er Mahallesi
Ont\lefsite Varyantı cad
ı
A.,.,_V<Y~Blznt1 HitkOlı
Stl Ht<IOCio Sak• s-t.
N<KimiR<I'/Of"'-SUif\'rn.ıll
Hısarıçi
cılar Cad
Mah.
No:27/30
(Giıı~ Kal) KtPft/ ANTAJ..VA '
1
No:l8/48 Efeler/Aydın RehinıoY KliCo<l 1l'l/A (266) Z44 44 94
o (256) z1s 35 77 oız,..,., sotto
o 124 2) 226 27 28 •
---=..~
• 0 5ı&I4 • Ho

,.,... "'~"""' ~•101..-ıOitftC.a l O..nlupınar Mah.

~urıyN Mah Berbl'r s Emre Hatı. SUieyman
~ J / ll lli'WfQIAraint.IUM; 50krıl Sot No 2/A ıı el Bulvan 6428. sot.
fetr.ıh Sok. No:4
Bursa
...,..Orw~t..VY~Iflıll'ttl\
O (ZZ4) 441 58 87 (an.lkkalt> O Oenızli ıOst ııeçil Y""l
O137 4) Z17 33 9 9 2 86) Z6 3 66 44 12 58) zn 44 zo
Abcluırahm.ın H.ıh
Ekıncıle<
C~
c.ıd Kıl~ ı
te< Kat l No 4 S
KUltür Hah. Hastane Cad.
No: 134 K aı: l - 2
Talat Pasa Aslaltı No 168
O Blok Hat No 80
Onıve<SJte Hah.
l}tyaka Sok. No: 20
Elazığ
O 1412) 2Z8 09 64 o (3801 s1z zs 14 Avs~ın
(4Z4)Z369~
• • O (Z84) ZZS 58 58
.... ..,ı, Vedılepe Hah BS~
IIJ
8o;bltiM M4ll ""''"" .... , ... YUGın Hunru Ma\. k~.,...,-
~ ~111 Cıı.•'lt'$AI.ı1
A (tt«.. Oabalchane Sok. Alaiirt Evi 1 8 (Esoc;() Tlll Fok No 4/A S;ıhınbey
O 1446) 2Z6 0 2 Z5 Çaj)r.ızı &ı!Ü2 ~ Meı1<. Kat:S Tr;amv.ıy son durltı)
o (34 Z) zıs ı4 oo
o ( 533) 490 09 09 O {44Z) Z35 18 ZS (ZZZ) Z3 9 35 7 5
•

••
•

•
Akıncı~r Molh O. MehiN'I Modernevler Mahallesi H.>;dM u.y H.ıh.l~ Hunaı Holh Hto'lat

•
~rç~ c.ıd lncı Sııtsı
C Blolc No 32 Strınyol
o ( 326) 245 58 81
31S4 Solcak No:l/4
l'!)ana!Herkez
O (Z46) ZZ3 44 54
-No....
- a..ı 'l't1l•tnı \ıt.-1
1610 Onit•)ub.ıl
344) z zı ız eo
Ha1un Cad No- 20 Kat:3
~ıkgazı - Kayseıı
O (352) Z31 56 70

VfntSeilir Holh ZS9 Solc

8/44 Vah$ıhan Kınktalt
ı Baki Komsuotıu Dulvan 1
No S34 Umuıtepe
ll ıcı Fak(rltMI Kmsısı) o (262) 359 1113
• o 1318) 310 17 77 •

•• •
Gazi ~mal Hah.Sintma sır ı Uncubolköy Hah ı
t Kat4
Dair~: S M~'ifpz Kutolhyı
Birlık S527 Sok
No Sil HNlteZ Hanls;ı
O (Z 74) 666 00 0 7 O (236) Z36 32 2 Z
•
Omaniye Moh SaQiık Sk ls~mpasa Hah 2 No'lu ı Mimar Sinan Hah.
No 19/B ~rkfı MuRia ı Şeh itler Cad. No 38/B lsnıel lnönil Bulv. No·ısz
O(Z5 Z) Z12 8 5 25 (T ı p Fakultesl Kat~ıs ı) Atakum
o ( 507) 483 88 45 o (464) 217 77 61 • O (36 Z) 432 89 78
•

S~m~rtiiN Hah Çark (;ıd ı

•
Pasalıalı Mah Adalt>t Cadj
No 5913 Sakarya
No:9 SUTSO Bınası
B lllok Kat s
O (Z64) 7 77 Z2 34 o (414) z ı6 ez zz
•
'ft1o~rm.lk ,...,_ VaMltt<.ıl
~ 8u~Hu<atıJitıPt;ıt~ Kazım K~ibekir Cad
No9~at 4 \011\NO 4l Ya\1\lZ~I 1~ ~ık. Kat 4
o (356) 212 44 04 0(43Z) Z14 70 44
• o (506) 834 89 68 •