No RM > 0OW7A PENGKASIAN AWAL MEDIS fama = Ber. Whose Lo eqn NEONATUS jumur \ hare = [Tul Lahir = 1 (0g- 262% Sumber data : OI Pasien AKeluarga OLainnya Rujukan (Tidak O Ya, ORS OPuskesmas. O Dokter Diagnosis rujukan. DATA MEDIS (Diisi Oleh Dokter) 1, KELUHAN UTAMA, Ban lade menangis emah, grate loxang ache 2. RIWAYAT PENYAKIT a. Riwayat Penyakit Dahulu b. Riwayat penyakit dalam keluarga: OHiipertensi Diabetes CJantung C1 Stroke 0 Ginjal Dasma OKejang = OHati OKanker = OTB = OGlaukoma +O PMS. G Perdarahan _ Stainnya 3. RIWAYAT IMUNISASL Jrmnsen bem cata 4. PEMERIKSAAN FISIK a. Tands-tanda Vital Kondisi Saat Lahir : EV Segera Menangis ( Tidak Segera Menangis Apgar Score Gerak eae NARANG,, ZO, Tangis :... \ondh Warna Kulit : "2h HR: ‘Ss xmnt Suhu: %12 — °e RR: %- x/mnt SaturasiO2: 4: % Capilary Refill : <3 Detik 43 Detik BBL: 2¢4 Gram = PB: AS Cm LK: Cm LD: 2-Cm_— LP: - Cm b. Pemeri Kepala DAsimetris C1 Cephal Hematoma (I Caput Succedanium CO Microcephali O Hydrocephalus — O Lainnya, UUB OCembung — O Cekung DLainnya, Mata GAnemia Cl Ikterus 0 Sekret 0) Lainnya THT ONCH Cianosis Oi Sekret Oi Lainnya, Mulut O Labioschizs 1 Labiopalatoshizis 1 Labiogenatopalatoschizis Dl Mukosa : Warna.... 092 Refleks Hisap 2h O Lainnya, RM 39-1a. Thorax *Paru: ErNormal O)Retraksi 1 Sesak OMerintih 1 Sianosis ONcH sJantung ; BUT/1:O)Mumi Tidak Muri Regular Ol Tidak Regular 1 Bunyi’Tambahan ‘Capillary Refill Time : <3 Detik 2>3 Detik Abdomen > @Normal 1 Distensi OBising Usus Oi Pembesaran Hepar —O) Pembesaran Limpa Tali Pusat: : @Segar O Layu Cl Lainnya. Punggung : (Normal Oi Spina Bifida O Gibus O Lainnya. ‘ Genetalia : O 3 Kelainan. OD Hemaphrodit 29 Kelainan...... O Lainnya Anus. Gad OTidak Ada 0 BAB Ekstremitas : E)SimetrisC Asimetris @Refleks Morro +/- Ol Lainnya. Kulit Oi Turgor..‘#PA ceed} Kutis Marmorata C1 Sianosis. 0 Ikterus +4/- Krammer 1 Perdarahan OHematoma C1 Sklerema Ol Lainnya. Metabotisme : 1 Edema BAK Penilaian Skor Downes ‘Pernapasan ° oA oe Frekuensi nafas <60/menit 60 - 80 menit >80'menit ‘ Retraksi Tidak ada retraksi_ | Retraksi ringan Retraksi berat \ : Sianosis hilang | Sianosis menetap Ti is Sianosis ida sianos pac Games |! é Penurunan ringan | Tidak ada udara Air Entry Udara masuk ne \ a 4 Dapat didengar | Dapat didengar Lo) Teemeiath | dengai wetvikop' | aseeainiees 6 Total Nilai| 4 Skor < 4=Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD) Penilaian Usia Kehamilan (diisi <24 jam setelah lahir) RM 39-2Posture Square window arm Recott Ponteat ‘Angle Soart Sign Heet teeter MATURITAS FISIK randa oh ° 1 a 3 4 s aa Tengkot, | Merah ‘Merah muda | Permukaan | Daerah pucat | Sopertikerias | Pecal- rap, Sepertiagar, | halus, vena- | mengelupas | & pecah- | ulitpecah- | pecab, transparan | gelatin | venatampak | dengan /tanpa | pecah, vena | pecah dalam, | kasar, transparat ruam, vena | panjang tidak ada | Keriput Jarang vena. “Tidak oda | Tarang | Banyak eckali| Menpis Meaghilang | Umumaya Lanugo take ada Per Gass Tipaian Tipatan pada | Garis-aaris ‘mukaan aris relintng hanya | 2/3 anterlor | padaseluruh Plantar rmerah peda bagian telapak kaki Kaki ‘iis anterior Tidak tampak | Hamper | Areola ‘Arcola berbinl, | Arcola imbal, | Arcola Payudara tidak atartidak | berjolan 1-2mm | benjolan 3-4 | penub, tampak | ada mm beralan 5- benjlan 10 Kelopak | Kelopak | Pinna sedikit | Pinna momatar | Pinna Keras & | Kartlago ‘mata terbuka, | melenghang, | penuh, tunak, | berbentuk, | tebal.einga ‘menyatu, | pinnadatar, | funak,rocoil | tetapi sudah | recoil segera | Kaku Longgar -1 | tetap lambat rekoil Ketat:2 | terlipa ‘Skrotum | Skrotum | Testis pada | Testis menuju | Testis & Tess dlatar,halus | kosong, | Kanal bagian | Ke bawah, ugae | skrotum, | pendulous rugacsamar | atas,rugac | sedikit rugaejelas |, rugao jarang dalam Kiitoris | Klioris | Klitoris Tabia mayora & | Labia mayora | Labia Kelamin | menonjol, | menonjol, | menonjol, | minora sama- | besar, labia | mayora pperempean | labiadstar | labia fabisminora | sama menonjol | minora kes! | menutupi smembesar tris & labia Total Skor RM 30-3Klasifikasi Bay! menurut Lubchenco BMK : Besar Masa Kehamiian SMR): Sesual Maza Kehamilan Kecil Masa Kehamitan 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Du Kao 6._DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO | _MASALAH/DIAGNOSA MEDIS Nene Sa) ate ae eeorene RENCANA/ TATA LAKSANA MEDIS Respratery Datrers Spckome + Bae = Raak modeher — wee pol > Vath Cire? ~ Yro. Smpetiin \ooms (17 sam = Wn. Gemameyont 8 ry (24 72 Pde lan Weise Lavan Coot) a 12(9. 2023 Saas gr. Sebn last Dokter yang memeriksa RM 30-4