ВЕТРОЕЛЕКТРАНЕ БАЛКАНА ДОО / VETROELEKTRANE BALKANA DOO ПРИЛОГ / ATTACHMENT 3

Примљено: број предмета / Received: case No ____________________________,

датум / date _________________________

ПИБ /
TIN:

Матични број/
Адреса/Address:
Company ID
No.:
Разлог подношења 1. Радови на елементима 2. Радови у близини ЕЕО / Works in
(заокружити) / Reason for ЕЕО / Works on the elements the vicinity of the energy facility
registration (indicate): of the energy facility
3. Радови за које није потребно искључење / Works which do not require
outage

Врста радова/Designation of works: Превентивно/Preventive Корективно/Corrective

ПРИЈАВА РАДОВА број / на

REGISTRATION OF основу /
WORKS No. based on

1.ЕЕО или део ЕЕО на којем се изводе радови дана / Energy facility or part of the energy facility where the works
shall be conducted on ___________ у времену од / lasting from ______ до / to _______
Ред.
Број Назив / Name
/ No.

2. Тачна локација места рада са описом радова / Exact location of the work area with the description of works :

3.Навести објекте или елементе објеката који се налазе у опасној близини места рада и дефинисати да ли је
потребно или није потребно њихово искључење и додатно обезбеђење места рада / List the facilities or
elements of the facilities which are not at a safe distance from the work area and define whether their outage and
supplementary measures for securing the work area are necessary or not:
Ред.
Број / Назив / Name
No.

Страна / Page 1 oд / of 2
ВЕТРОЕЛЕКТРАНЕ БАЛКАНА ДОО / VETROELEKTRANE BALKANA DOO ПРИЛОГ / ATTACHMENT 3

4.Навести елементе ЕЕО на које може утицати извођење радова / Indicate the elements of the energy facility which
can be affected by the works:
Ред.
Број / Назив / Name
No.

Скица у току извођења радова или постојеће и будуће стање / Blueprint during the performance of works
or existing and future condition

Скицу сачинио /
Потпис / Signature:
Blueprint drawn by:

Руководилац радова / Manager of works:

(име, презиме и контакт телефон) / (name, surname and contact

number)

(У Прилогу доставити списак осталих извршилаца који ће бити ангажовани при извођењу ових послова, њихове
квалификације као и списак возила која ће бити коришћена) / (In the Attachment, provide the list of other operators
who will be engaged for the performance of these operations, their qualifications and the list of vehicles which will be
used)

Напомена / Note:

Пријаву поднео /
Registration submitted
by:
(име, презиме и контакт телефон) / (датум и време) / (потпис) /
(name, surname and contact number) (date and time) (signature)
Пријаву примио /
Registration received
by:

(име и презиме) / (name and surname) (датум и време) / (потпис) /

(date and time) (signature)

Страна / Page 2 oд / of 2