ЛИЧНА РЕФЕРЕНЦ ЛИСТА – ОСТВАРЕНИ СТРУЧНИ РЕЗУЛТАТИ

којом се доказује учешће кандидата у изградњи објекта, однодно извођењу радова

Име и презиме кандидата Александар Трамошљанин

Звање* Мастер инжењер грађевинарства

Референца:
Назив пројекта на основу кога је Изградња саобраћајнице са атмосферском канализацијом,
изграђен објекат, односно паркинг простором, пешачким стазама и јавном расветом за
изведени радови, са подацима о зграде припадника снага безбедности у стамбеном насељу М.П.
објекту (категорија, класа, намена, Камењар
површина, спратност и др.), врста
и опис радова са основним
техничким карактеристикама у
зависности од стручне,
односно уже стручне области

Локација изграђеног
објекта/изведених радова
(адреса/кат.парц./к.о.)
Назив и адреса инвеститора
објекта
Назив и адреса правног
лица/предузетника које је градило
објекат/изводило радове**
Период изградње објекта/извођења
радова
К.П. БР. 5726/118, 5727/10, 5727/13, 5727/14, 5727/1, 5729/2,
5730/1, 5731, 5733/2, 5735, 5737/1, 5822/1 И 5823, К.О. СРЕМСКА
МИТРОВИЦА, У СРЕМСКОЈ МИТРОВИЦИ
Град Сремска Митровица, Светог Димитрија 13, Сремска
Митровица
АД “Срем Пут” Рума, Трг Ослобођења 12, Рума
Мај 2020 – Октобар 2021

Улога подносиоца захтева у

Учесник у извођењу радова
извођењу радова
Име, презиме и бр. лиценце
одговорног извођача радова на
Марко Каровић дипл.инж.грађ. (415Ј97716)
објекту који се наводи као
референца***
* из дипломе - којом се доказује одговарајућа врста и ниво образовања

** правно лице/предузетник попуњава:

- Потврду правног лица/предузетника које је изградило објекат/извело радове (Образац 2)
- Потврду послодавца о радном искуству којим се доказује стечено искуство кандидата на пословима
израде техничке документације

*** Oдговорни извођач радова на објекту који се наводи као референца кандидата попуњава:
- Потврду лиценцираног лица (Образац 1)

КАНДИДАТ

У ,....................године
 Образац 1
Датум:
Место:

ПОТВРДА
лиценцираног лица

,
(име, средње слово и презиме лиценцираног лица) (звање – из дипломе)

са лиценцом
(навести назив лиценце)

број лиценце , у својству именованог одговорног извођача за

објекат наведен у Референц листи -

(навести назив објекта)

потврђујем да је
(име, средње слово и презиме кандидата)

био / била сарадник у изградњи тог објекта, односно извођењу радова

Потпис лиценцираног лица

Електронски потпис / печат

 Образац 2
Датум:
Место:

ПОТВРДА
правног лица/предузетника

,
(Назив правног лица/предузетника) (навести седиште/адресу)

у својству правног лица/предузетника које је градило објекат/изводило радове из

Референц листе -

(навести назив опис и локацију објекта)

потврђује да је
(име, средње слово и презиме кандидата)

био / била сарадник у изградњи тог објекта, односно извођењу радова

Потпис одговорног лица

Електронски потпис / печат