Датум:

Место:

ПОТВРДА

,
(име , средње слово и презиме лиценцираног лица) (звање – из дипломе)

, са лиценцом одговорног
(навести врсти и назив лиценце)
, број
лиценце
, потврђујем у својству одговорног лиценцираног лица да је:
,
(име , средње слово и презиме лиценцираног лица) (звање – из дипломе)

био / била сарадник у изради пројекта / плана:

(навести назив пројекта)

(навести назив пројекта)

а који пријављује као стручни рад за полагање посебног дела стручног испита.

Потпис лиценцираног лица

Електронски потпис / печат