ЛИЧНА РЕФЕРЕНЦ ЛИСТА – ОСТВАРЕНИ СТРУЧНИ РЕЗУЛТАТИ

којом се доказује учешће кандидата у изградњи објекта, однодно извођењу радова

Име и презиме кандидата

Звање*

Референца:
Назив пројекта на основу кога је
изграђен објекат, односно
изведени радови, са подацима о
објекту (категорија, класа, намена,
површина, спратност и др.), врста
и опис радова са основним
техничким карактеристикама у
зависности од стручне, односно
уже стручне области

Локација изграђеног
објекта/изведених радова
(адреса/кат.парц./к.о.)
Назив и адреса инвеститора
објекта
Назив и адреса правног
лица/предузетника које је градило
објекат/изводило радове**
Период изградње објекта/извођења
радова

Улога подносиоца захтева у

извођењу радова
Име, презиме и бр. лиценце
одговорног извођача радова на
објекту који се наводи као
референца***
* из дипломе - којом се доказује одговарајућа врста и ниво образовања

** правно лице/предузетник попуњава:

- Потврду правног лица/предузетника које је изградило објекат/извело радове (Образац 2)
- Потврду послодавца о радном искуству којим се доказује стечено искуство кандидата на пословима
израде техничке документације

*** Oдговорни извођач радова на објекту који се наводи као референца кандидата попуњава:
- Потврду лиценцираног лица (Образац 1)

КАНДИДАТ

У ____________, __.__.____. године ______________________________________

 Образац 1
Датум:
Место:

ПОТВРДА
лиценцираног лица

,
(име, средње слово и презиме лиценцираног лица) (звање – из дипломе)

са лиценцом
(навести назив лиценце)

број лиценце , у својству именованог одговорног извођача за

објекат наведен у Референц листи - ___________________________________________

(навести назив објекта)

потврђујем да је
(име, средње слово и презиме кандидата)

био / била сарадник у изградњи тог објекта, односно извођењу радова

Потпис лиценцираног лица

Електронски потпис / печат

 Образац 2
Датум:
Место:

ПОТВРДА
правног лица/предузетника

,
(Назив правног лица/предузетника) (навести седиште/адресу)

у својству правног лица/предузетника које је градило објекат/изводило радове из

Референц листе - ___________________________________________________________

(навести назив опис и локацију објекта)

потврђује да је
(име, средње слово и презиме кандидата)

био / била сарадник у изградњи тог објекта, односно извођењу радова

Потпис одговорног лица

Електронски потпис / печат