OBOSTRANA IZJAVA RODITELJA O KORIŠTENJU RODITELJSKOG DOPUSTA OD STRANE SAMO JEDNOG RODITELJA

HRVATSKI ZA ZDRAVSTVENO
OSIGURANJE
REGIONALNI URED ZAGREB
Odsjek za zdravstveno osiguranje -1
Zagreb, Klovićeva 1

Predmet: Zahtjev za korištenje prava na roditeljski dopust samo jednog roditelja

MAJKA ______________________________________ rođ. ____________________OIB_______________________

OTAC ________________________________________rođ.____________________OIB_______________________

Sporazumjeli smo se da će roditeljski dopust za dijete/djecu ___________________ rođ.______________________

____________________rođ._____________________

Koristiti samo jedan od roditelja i to isključivo

________________________________________
(majka ili otac)

POTPIS MAJKE: POTPIS OCA:

____________________________ __________________________

U Zagrebu, _____________________

Ispravnost podataka u izjavi provjerio i evidentirao:

____________________________________________ M.P.
(potpis djelatnika Zavoda)