เลขประจาตัวสอบ (สาหรับเจ้าหน้าที่)

ลงชื่อ..................................................เจ้าหน้าที่รับสมัคร
วันที่................................................................................
ใบสมัครโควตาที่คณะดาเนินการเอง
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
ประจาปีการศึกษา 2564 รูปถ่าย 1x1

1) ชื่อผู้สมัคร (นาย, นาง, นางสาว)......................................................................................................................................

2) มีความประสงค์จะสมัครโควตาที่คณะดาเนินการเอง
2.1 โครงการสาหรับ สสจ. อุดรธานี
2.2 โครงการผู้สาเร็จการศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6
3) หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน..................................................วัน/เดือน/ปีเกิด................................อายุ..............ปี
4) ชื่อสถาบันที่สาเร็จการศึกษา.........................................................................จังหวัด........................................................
ผลการเรียนเฉลี่ยสะสม (GPAX)..................................................................
5) ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่.................หมู่ที่...................ตาบล...........................................อาเภอ..........................................
จังหวัด...................................................................รหัสไปรษณีย์......................................................................................
โทรศัพท์เคลื่อนที่.....................................................อีเมล์................................................................................................
ชื่อบุคคลและหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้กรณีมีเหตุสุดวิสัย.............................................................................
6) หลักฐานการสมัคร
6.1 สาเนาใบระเบียนแสดงผลการเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐาน
6.2 ใบแสดงผลการเรียน (Transcript) ระดับปริญญาตรี
6.3 รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวก ขนาด 1 นิ้ว จานวน 1 รูป (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
6.4 ใบรับรองแพทย์จากโรงพยาบาลของรัฐ ฯ (ไม่เกิน 30 วัน)
6.5 สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน
6.6 สาเนาทะเบียนบ้าน
6.7 สาเนาเอกสารการเปลี่ยนชื่อ - ชื่อสกุลของผู้สมัคร (ถ้ามี)
6.8 หนังสือขออนุมัติลาศึกษาต่อจากต้นสังกัด (กรณีเป็นข้าราชการหรือพนักงานของรัฐ)
6.9 หนังสือรับรองการปฏิบัติงานจากผู้บังคับบัญชา
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

ลงชื่อ.................................................... ผู้สมัคร ลงชื่อ.....................................................เจ้าหน้าทีผ่ ู้สมัคร

(.......................................................) (.....................................................)
วันที่.................................. วันที่..................................
 ***ทั้งนี้ เมื่อผู้สมัครกรอกข้อมูลในใบสมัครเรียบร้อยแล้ว ให้ส่งใบสมัคร
พร้อมกับหลักฐานการสมัคร (ในข้อ 6) ในรูปแบบไฟล์ PDF (ไฟล์แสกน)
พร้อมเซ็นสาเนาถูกต้อง จากนั้นส่งเอกสารได้ที่ mail : apisit.j@msu.ac.th
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ 088 – 9154562 คุณอภิสทิ ธิ์ จันทะเกตุ

***ให้รอการยืนยันการตรวจสอบเอกสาร เจ้าหน้าที่รับสมัครจะตรวจสอบ
เอกสารผู้สมัครและแจ้งผลการตรวจสอบเอกสารผ่านทาง mail ของผู้สมัคร
ภายใน 3 วันหลังจากได้รับเอกสาร

***การชาระเงินค่าสมัคร 500 บาท เจ้าหน้าที่จะแจ้งช่องทางการชาระเงิน

ผ่าน mail ที่ท่านส่งเอกสารมาเท่านัน้