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診療／薬剤情報一覧
氏名カナ ﾅｶﾞﾝﾄﾞﾗ ﾊﾘｶ 保険者番号 06136709
被保険者証等記号 4751
氏名 ＮＡＧＡＮＤＬＡ ＨＡＲＩＫＡ
被保険者証等番号 393
生年月日 1988年2月10日 性別 女 年齢 35歳 枝番 01

この診療／薬剤情報一覧は、2023年10月までの診療行為、調剤行為、特定保険医療材料及び医薬品情報を表示しています。
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受診歴

医療機関名 受診歴

医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科 23年4月、23年3月、23年1月

診療／薬剤実績
病院・薬局名（処方箋発行元医療機関名）
診 療／薬 剤
診療 診療行為名／医薬品名*1 数量／日数／回数*3
年月 日 識別 【 用法 】*2 ／ ≪ １回用量 ≫ *2 ／ ［ 用法等の特別指示 ］*2
23年4月 24日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
注射 3. 関節腔内注射 1回
4. 関節腔内注射 1回
注射 5. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
6. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
7. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
8. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
その他 9. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
17日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
注射 3. 関節腔内注射 1回
4. 関節腔内注射 1回
注射 5. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
6. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
7. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
8. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
その他 9. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
10日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
注射 3. 関節腔内注射 1回
4. 関節腔内注射 1回
注射 5. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
6. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
7. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
8. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
その他 9. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
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病院・薬局名（処方箋発行元医療機関名）
診 療／薬 剤
診療 診療行為名／医薬品名*1 数量／日数／回数*3
年月 日 識別 【 用法 】*2 ／ ≪ １回用量 ≫ *2 ／ ［ 用法等の特別指示 ］*2
23年4月 3日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
注射 3. 関節腔内注射 1回
4. 関節腔内注射 1回
注射 5. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
6. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
7. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
8. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
その他 9. リハビリテーション総合計画評価料１ 1回
10. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
23年3月 27日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
その他 3. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
25日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
初診 1. 初診料 1回
注射 2. 関節腔内注射 1回
3. 関節腔内注射 1回
注射 4. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
5. アルツディスポ関節注２５ｍｇ １％２．５ｍＬ 1筒 1回
6. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
7. キシロカイン注ポリアンプ１％ ５ｍＬ 1管 1回
画像
診断 8. 電子画像管理加算（単純撮影） 1回
9. 電子画像管理加算（単純撮影） 1回
10. 単純撮影（ロ）の写真診断 2枚 1回
11. 単純撮影（ロ）の写真診断 2枚 1回
12. 単純撮影（デジタル撮影） 2枚 1回
13. 単純撮影（デジタル撮影） 2枚 1回
その他 14. リハビリテーション総合計画評価料１ 1回
15. 運動器リハビリテーション料（１） 1単位 1回
23年1月 17日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 明細書発行体制等加算 1回
その他 3. リハビリテーション総合計画評価料１ 1回
4. 運動器リハビリテーション料（１） 2単位 1回
13日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
再診 1. 再診料 1回
2. 外来管理加算 1回
3. 明細書発行体制等加算 1回
5日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
初診 1. 初診料 1回
画像
診断 2. 電子画像管理加算（単純撮影） 1回
3. 単純撮影（イ）の写真診断 3枚 1回
4. 単純撮影（デジタル撮影） 3枚 1回
その他 5. 処方箋料（リフィル以外・その他） 1回
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病院・薬局名（処方箋発行元医療機関名）
診 療／薬 剤
診療 診療行為名／医薬品名*1 数量／日数／回数*3
年月 日 識別 【 用法 】*2 ／ ≪ １回用量 ≫ *2 ／ ［ 用法等の特別指示 ］*2
23年1月 5日 医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科
その他 6. 一般名処方加算１（処方箋料） 1回
そうごう薬局 江東北砂店（医療法人社団森羅 北砂２丁目だい整形外科）
内服 1. ロキソプロフェンＮａ錠６０ｍｇ「トーワ」 3錠 11日分
【１日３回食後服用】
2. エペリゾン塩酸塩錠５０ｍｇ「トーワ」 3錠 11日分
【１日３回食後服用】
外用 3. ロキソプロフェンＮａテープ１００ｍｇ「トーワ」 １０×１４ｃｍ 21枚 1処方分
[１日２枚 貼付 外用 頚部]
調剤 4. 外用薬薬剤調製料 1回
5. 内服薬薬剤調製料 1回
6. 調剤基本料３（ハ） 1回
7. 地域支援体制加算２ 1回
8. 後発医薬品調剤体制加算２ 1回
9. 服薬管理指導料（３月以内再度処方箋以外） 1回
10. 医療情報・システム基盤整備体制充実加算１（調剤管理料） 1回
11. 内服薬調剤管理料（８日分以上１４日分以下の場合） 1回

【注意事項】
※ この診療／薬剤情報は、電子請求された診療・調剤報酬明細書から抽出した診療行為・調剤行為・特定保険医療材料・医薬品等の情報を表示して
いるため、請求がない場合や紙媒体での請求、包括する点数を算定している等においては表示されません。

*1 医薬品名の先頭に右記の記号が記載される場合があります。 麻） ：麻薬、 毒） ：毒薬、 覚） ：覚醒剤原料、 向） ：向精神薬

*2 薬局で調剤された医薬品の場合のみ表示されます。
*3 調剤時の使用方法（数量、日数、回数等）と一致しない場合があります。