FICHA TECNICA DE DEPILACION

Identificacion del centro de Depilacion

Nombre y apellidos: Fecha:
Direccion:
NIF TELEFONO:

Datos personales
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento: Sexo:
Direccion: Telefono movil: CP:
Telefono fijo:
Ciudad: Horario:
Profesion:

Datos medicos y estado de salud

Fiebre Infecciones
Problemas respiratorios Problemas de tiroides
Afecciones tumorales Embarazos
Problemas cardiovasculares Enfermedades contagiosas
Problemas ginecologicos Embarazos Alergias
Menstruaciones Irregulares
Intervenciones quirurgicas Cicatrizacion-------------------------------
Diabetes
Osteoporosis

Causa:-------------------------- Tipo:--------------------------- Protesis: ----------------------------

Otros:
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Medicacion:
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Historial Estetico

Entrevista y exploracion Habitos de vida:

Fototipo Cutaneo: _________________ Comida________
Bebida ________ Tabaco________ Farmacos______ deporte________
Zona a depilar__________________________________________________________________
Alteraciones de la piel
Acne___ Dermatitis____ Grasa_____ Nevus_____ Hiperhidrosis____
Foliculitis____ Pelo enquistado_____

problemas circulatorios: Rojeces______ Telangectasias______ Microvarices______ Varices_____

Rosacea_______ Retencion de liquidos________ Piernas cansadas_______
Alteraciones pilosas:
Hipertricosis_______ Hirsutismo_______ Otros:
__________________________________________________. Metodos utilizados con
anterioridad: Pinzas_______ Depilacion Electrica________ Cera caliente________ Cera
tibia_________ Roll On_________ Fotodepilacion__________ decoloracion_________

Otras:_______________________________________________________________________.
Cosmetica Cosmeticos aplicados pre-depilatorios:__________________________________
Cosmeticos aplicados post-depilatorios:_________________________________
productos y cosmeticos eliminados: _____________________________________

Servicios (fecha y tecnicas aplicadas)

fecha de sesion_________________
Proxima visita____________________
Evaluacion: __________________________________________________________
Evaluciones de los servicios: ______________________________________________
Otros datos de interes: ______________________________________

RACHELRIZO TORRES 5 DE OCTUBRE DE 2018