Etiqa General Insurance Berhad (197001000276)

Level 12, Tower B, Dataran Maybank

No 1, Jalan Maarof
59000 Kuala Lumpur

Telephone: 1-300-88-1007
Facsimile: 03-2785-5757
Website: www.etiqa.com.my
No. tuntutan/Claim no:
No. polisi/sijil takaful / Policy/Certificate no: V6889890 (Untuk Kegunaan Pejabat/For Office Use Only) No. Siri/Serial No.: 221159

BORANG TUNTUTAN KENDERAAN BERMOTOR

MOTOR CLAIM FORM
PERINGATAN / REMINDER

Peserta/Pemegang polisi diwajibkan memberi maklumat yang betul dan lengkap

The participant/insured must give full and correct information

SILA KEMUKAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN Jenish Tuntutan/Type of Claims

Please furnish the related documents as per category of loss in which a claim is made WS OD TL TF TPPD TPBI

1. Borang tuntutan yang telah dilengkapkan / Completed claim form X X X X X X

2. Laporan Polis / Police Report X X X X X X
3. Salinan kad pengenalan / Copy of identity card X X X X X X
4. Salinan lesen memandu (pemandu) / Copy of driver's driving licence X X X X X
5. Salinan kad pendaftaran kenderaan / Copy of RIMV registration card X X X X X
6. Salinan cukai jalan / Copy of road tax X X
7. Anggaran bengkel pembaikan / Repairer's estimate X X
8. Bil-bil pembaikan / Repairs/replacement bills X
9. Permit kenderaan (kenderaan komersil) / Vehicle permit (for commercial vehicle) X X X X X
10. Gambar menunjukkan bahagian yang rosak / Photographs showing damaged parts X X X
11. Gambar menunjukkan bahagian yang telah diperbaiki / Photographs showing repaired parts X
12. Penjanjian sewa beli (jika berkenaan) / HP agreement (if applicable) X X
13. Borang kosong MV3 yang ditandatangani / Blank MV3 (transfer form) duly signed X X
14. Polisi dan sijil asal / Original policy and certificate of insurance X X
15. Surat sumpah jika sijil insuran hilang / Statutory declaration if certificate of insurance is lost X X
16. Kunci-kunci kenderaan / All keys to the vehicle X X
17. Surat pelepasan dari syarikat sewa / Letter of release from finance company X X
18. Salinan asal cukai jalan / Original road tax disc X
19. Kad pendaftaran asal / Original RIMV registration card X X

NOTA KETERANGAN / EXPLANATORY NOTES

OD Kerosakan Sendiri / Own Damage TF Kecurian / Theft
WS Cermin Pecah / Windscreen Damage TPPD Kerosakan Harta Benda Pihak Ketiga / Third Party Property Damage
TL Kerosakan Keseluruhan / Total Loss TPBI Kecederaan Pihak Ketiga / Third Party Bodily Injury

1) Samada laporan polis ataupun gambar menunjukkan bahagian yang rosak perlu disertakan untuk tuntutan cermin pecah
Either police report or photographs showing damaged part need to be included for windscreen damage claim

I TARIKH & MASA KEMALANGAN KECURIAN NO. KENDERAAN

DATE & TIME OF THE ACCIDENT / THEFT VEHICLE NO

Tarikh / Date: 20/05/2023 Masa / Time: am/pm SB5861C

II TUJUAN PEMBERITAHUAN / PURPOSE OF NOTICE

Untuk maklumat sahaja Tuntutan cermin pecah Tuntutan kerosakan kenderaan sendiri Tuntutan kecurian kenderaan/aksesori
For notification only Windscreen claim Own damage claim Theft of vehicle / accessories

III BUTIR-BUTIR PESERTA/PEMEGANG POLISI / DETAILS OF THE PARTICIPANT/INSURED

Nama / Name: DANNY JIMI No. Pendaftaran Perniagaan/No. Kad Pengenalan No.Tel / Tel No.:
Business Reg. No./IC No.: 880418-12-5651

Alamat surat menyurat / Postal address: Pekerjaan / Occupation:

KAMPUNG KIBBAS,
89307 Ranau, Sabah

IV BUTIR-BUTIR PEMANDU / DETAILS OF THE DRIVER

Nama / Name: DANNY JIMI Pekerjaan / Occuptation: No.Tel / Tel No.:
Self Employed

Alamat surat menyurat / Postal address: Nyatakan hubungan pemandu dengan peserta/pemegang polisi
State driver's relationship with the participant/insured:
KAMPUNG KIBBAS,
89307 Ranau
 No. Siri/Serial No.: 221159
V BUTIR-BUTIR KEMALANGAN / PARTICULARS OF ACCIDENT
Nyatakan tujuan kenderaan digunakan semasa kemalangan / State purpose of which the vehicle was used at the time of accident
Kegunaan sosial dan persendirian sahaja / Social & private use only Urusan syarikat atau perniagaan / Company or business purposes
Mengangkut barang-barang / Carrying goods Lain-lain (nyatakan) / Others (state)
Untuk sewaan persendirian atau umum / For private & public hire
Gambaran tempat kejadian atau kecurian / Description of place of accident or theft
Selekoh / Corner Curam / Slope Simpang tiga / T junction Jalan lurus / Straight road
Jambatan / Bridge Tepi jalan / Roadside Simpang empat / Crossroad junction Tempat letak kereta / Car park
Jejambat / Overhead bridge Bulatan / Roundabout Harta persendirian / Private property Lain-lain / Others
Jenis pelanggaran / Type of collision
Di antara kenderaan bergerak / Between moving Vehicles Atau / Or Kenderaan bergerak dengan / Moving vehicle with
Bertembung depan dengan depan / Head on Kenderaan tidak bergerak / Parked vehicle
Depan dengan tepi / Front and side Pejalan kaki / Pedestrian
Depan dengan belakang / Front and back Haiwan / Animal
Berangkai / Chain Tiang lampu/telefon / Lamp/telephone post
Terbabas / Skidded
Senaraikan nama penumpang-penumpang kenderaan anda semasa kemalangan / List name of passengers at the time of accident
No / No Nama / Name
1
2
3

VI BUTIR-BUTIR KEROSAKAN/KECEDERAAN SENDIRI / PARTICULARS OF OWN DAMAGE/INJURY

Kecederaan kepada pemandu / Injury to the driver Tandakan dengan (x) bahagian-bahagian kenderaan anda yang
Mati / Death Luka parah / Severe injury mengalami kerosakan
Mark(x) on areas where damaged occurred
Luka ringan / Slight injury Tidak cedera / Not injured
Adakah kenderaan anda masih boleh dipandu selepas kemalangan?
Can your vehicle still be driven after the accident?
Ya / Yes Tidak / No

Bengkel dimana kenderaan anda boleh diperiksa

Workshop where your vehicle can be inspected

Nama / Name: Hap Sun Lee Workshop Sdn Bhd

Alamat / Address: Kampung Klias Baru, Jalan Beaufort
KK Highway, P.O.Box 340
89808 Beaufort
No. Tel / Tel No.: 087-212331

VII BUTIR-BUTIR KEROSAKAN/KECEDERAAN PIHAK KETIGA / PARTICULARS OF THIRD PARTY DAMAGE/INJURY

Kecederaan kepada penumpang kenderaan sendiri / Injury to own passenger
Mati / Death Luka parah / Severe injury Luka ringan / Slight injury Tidak cedera / Not injured
Kecederaan kepada pihak ketiga / Injury to the third party
Mati / Death Luka parah / Severe injury Luka ringan / Slight injury Tidak cedera / Not injured
Kerosakan kepada pihak ketiga / Damage to third party vehicle Terangkan kerosakan harta benda pihak ketiga yang terlibat
Ya / Yes Tidak / No Describe any damage to third party property
Nyatakan nombor dan jenis kenderaan pihak ketiga
State the third party vehicle number and type

VIII LAKARAN KEMALANGAN / SKETCH OF ACCIDENT

Sebelum Kejadian / Before The Accident Selepas Kejadian / After The Accident

IX BUTIR-BUTIR AKAUN BANK PESERTA/PEMEGANG POLISI / DETAIL OF BANK ACCOUNT OF PARTICIPANT/POLICYHOLDER

Bank Name Account Number

X AKUAN OLEH PESERTA/PEMEGANG POLISI DAN PEMANDU YANG DILINDUNGI / DECLARATION BY THE PARTICIPANT/INSURED
AND DRIVER
Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami sepanjang pengetahuan saya/kami mengesahkan penyataan-penyataan yang terkandung di atas adalah benar dan betul dan saya/kami
tidak memalsukan atau memberikan penyataan yang tidak benar bersabit dengan tuntutan ini.
I/We hereby declare that the above statements and particulars are correct and complete in every respect and I/We have not concealed, mis-represented or mis-stated any material
fact in relation to this claim.
Sekiranya borang ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak saya/kami maka saya/kami mengaku bahawa apa-apa penyataan yang dibuat oleh mereka adalah disifatkan sebagai
penyataan saya/kami sendiri dan saya/kami mengaku bertanggungjawab.
I/We agree that if such statements and particulars are written by any other person such person shall be deemed to have been my/our Agent for the purpose of filling in this form and
his statement shall be binding upon me/us.
Saya/kami seterusnya mengaku akan memberi kerjasama yang sesungguh dan sepenuhnya kepada Etiqa General Insurance Berhad serta mana-mana pihak lain yang mewakili
Syarikat bersabit dengan tuntutan ini.
I/We hereby agreed to give my/our fullest cooperation to Etiqa General Insurance Berhad or its representative in relation to this claim.

Tandatangan Peserta/Pemegang Polisi / Tandatangan Pemandu /

Tarikh / Date
Signature of Participant/Insured Signature of Driver