ΦΙΛΑΝΘΡΩΠΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ

ΑΓΚΑΛΙΑΖΩ ΜΕ ΑΓΑΠΗ

Αίτηση Παροχής Ανθρωπιστικής Βοήθειας

Με την παρούσα παρέχω στο Φιλανθρωπικό Σωματείο «Αγκαλιάζω με Αγάπη» τη ρητή συγκατάθεση μου και
το εξουσιοδοτώ να τηρεί σε ηλεκτρονική μορφή ή οποιαδήποτε άλλη μορφή και να επεξεργάζεται ένα ή
περισσότερα αρχεία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα, για τον αποκλειστικό σκοπό της παρούσας Αίτησης,
βάσει του Ευρωπαϊκού Κανονισμού (ΕΕ) 2016/679 και των Συμβουλίων για την προστασία των Δεδομένων.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ:

1. ΕΠΩΝΥΜΟ: 2. ΟΝΟΜΑ:

3. ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: 4. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:

5. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: (Σημειώστε √ στο σχετικό πεδίο)

ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΑΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΧΗΡΟΣ/Α

6. ΑΡΙΘΜΟ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ / ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ: 7. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ:

8. ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 9. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: 10. ΜΗΝΙΑΙΕΣ ΑΠΟΛΑΒΕΣ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΗΜΕΡ. ΣΧΕΣΗ ΜΕ Α.Δ.Τ. / ΑΡ. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΝΙΑΙΕΣ
ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΙΤΗΤΗ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ ΑΠΟΛΑΒΕΣ

Υπογραφή Αιτητή: Ημερομηνία:

_______________________ __________________________
ΦΙΛΑΝΘΡΩΠΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ
ΑΓΚΑΛΙΑΖΩ ΜΕ ΑΓΑΠΗ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου αναφορικά με ψευδείς δηλώσεις, ότι όλες οι
πληροφορίες που δίδονται στην παρούσα "Αίτηση Παροχής Ανθρωπιστικής Βοήθειας" είναι αληθείς και
ορθές. Συγκατατίθεμαι δε όπως, για σκοπούς παροχής Ανθρωπιστικής Βοήθειας, οι παρεχόμενες
πληροφορίες τύχουν επεξεργασίας από το Φιλανθρωπικό Σωματείο «Αγκαλιάζω με Αγάπη». Επιπρόσθετα,
συγκατατίθεμαι, όπως προσκομίσω όλα τα αποδεικτικά έγγραφα σχετικά με την οικονομική κατάσταση της
οικογένειας μου, εάν μου ζητηθούν, κατά την εξέταση της Αίτησης μου.
Επιπλέον, για τους σκοπούς της «Αίτησης Παροχής Ανθρωπιστικής Βοήθειας» δηλώνω, ότι χρειάζομαι τα
κάτωθι:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Υπογραφή Αιτητή: Ημερομηνία:

____________________ ____________________