1.

ΕΝΤΥΠΟ ΑΡΧΙΚΗΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ και ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΣΥΜΠΛΗΡΏΝΕΤΑΙ ΑΠΌ ΤΟΠΙΚΗ ΟΜΑΔΑ)
Εάν έχετε κάποιο λόγο ανησυχίας για θέματα παιδικής προστασίας παρακαλώ συμπληρώστε αυτή τη φόρμα
συμπεριλαμβάνοντας όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες.
Σημείωση: Αυτή η φόρμα είναι εμπιστευτική και δεν πρέπει να δοθεί σε μη εγκεκριμένα άτομα!

Αριθμός υπόθεσης: (Ταυτότητα Δομής /έτος/αριθμός ) π.χ. ΚΣΠΟ Αθήνας 2023/….________________

Προσωπικά στοιχεία αναφέροντος:

Όνομα: ___________________________________________Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ

Διεύθυνση: ___________________________________________
___________________________________________
Τηλέφωνο: ___________________________________________
Κινητό: ___________________________________________
Fax: ___________________________________________
E-mail: ___________________________________________

Θέση ή σχέση με τα SOS:___________________________

Σχέση με το παιδί / νεαρό άτομο: ______________________________________________

Στοιχεία Παιδιού: συμπληρώστε όσα περισσότερα, εφόσον τα γνωρίζετε

Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Ηλικία: _____ Τόπος γέννησης: __________________
Διεύθυνση: ____________________________________________
____________________________________________
Εθνικότητα: _____________Γλώσσα/ες ______________
Ειδικές Ανάγκες____________________________________________
Σχολείο __________________ Τάξη _____Δάσκαλος/α ______________

Όνομα και στοιχεία επικοινωνίας γονέων/κηδεμόνων/φροντιστών (διαγράψτε αναλόγως):

_________________________________________________________________________
Περαιτέρω πληροφορίες; Τι άλλο γνωρίζετε για το παιδί; Πληροφορίες σχετικά με άλλα παιδιά στο σπίτι ή στην οικογένεια

Λεπτομέρειες σχετικά με τις ανησυχίες σας: συμπεριλάβετε λεπτομέρειες θέματος ή συμβάντος (τι, ποιος, που, πότε), τις
παρατηρήσεις σας, σωματική και ψυχική κατάσταση του παιδιού (αναφέρετε εκδορές, μώλωπες, συμπεριφορά και διάθεση). Μιλήσατε
απ’ ευθείας στο παιδί; Το παιδί ανέφερε ή εκμυστηρεύτηκε την κακοποίηση; Εάν ναι, τι ειπώθηκε (χρησιμοποιήστε τις ακριβείς εκφράσεις
του παιδιού); Εάν όχι, τί κίνησε τις υποψίες του αναφέροντος; Ποιος άλλος ήταν εκεί/ είδε τι συνέβη; Χρησιμοποιείστε επιπλέον
σελίδα αν χρειαστεί.

Ποιος είναι ύποπτος ή φερόμενος δράστης για την κακοποίηση ή την έκθεση του παιδιού σε κίνδυνο;:
Συμπληρώστε όσες περισσότερες λεπτομέρειες γνωρίζετε
Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Εθνικότητα: _____________________
Διεύθυνση/τόπος παραμονής: __________________________________
________________________________________________________
Γλώσσα/ες ______________________________Ηλικία: _____
Σχέση με το θύμα: _____________________________________
Σχέση με τα SOS: _______________________________________
Επάγγελμα: __________________________ Εργοδότης: _________________________
Περαιτέρω λεπτομέρειες (συμπεριλαμβανομένης εξωτερικής περιγραφής, τελευταία ίχνη ):

Τρέχουσα κατάσταση ασφάλειας του παιδιού; Συμπεριλάβετε κάθε άμεσο προβληματισμό ασφάλειας του παιδιού όπως πρόσβαση
του υπόπτου δράστη στο παιδί.

Έχει παρασχεθεί κάποια επείγουσα ιατρική ή άμεση φροντίδα? Εάν ναι, τι είδους, πότε και από ποιον; Χρήζει ιατρικής
περίθαλψης;

Ποιος άλλος είναι ενήμερος ; (π.χ. Αρχές, άλλοι φορείς, μέλη της οικογένειας, τρίτα άτομα).

Έως τώρα δράσεις; (π.χ. αναφορά στην Αστυνομία, κοινωνική πρόνοια κτλ.)

Συμπληρώθηκε από:

1. Όνομα Μέλους Τοπικής Ομάδας/ Υπογραφή

2. Όνομα Μέλους Τοπικής Ομάδας/ Υπογραφή

Όνομα Υποβάλλοντα Αναφορά :

Υπογραφή:

Ημερομηνία:
2. (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΠΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΚΑΙ ΕΠΑ)

Αριθμός υπόθεσης: (Ταυτότητα Δομής /έτος/νούμερο) ………………………

Ημερομηνία εκτίμησης κινδύνου: …………………………….

Α. Ποιος/ποιοι κινδυνεύει/κινδυνεύουν;
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Β. Γιατί κινδυνεύει;
Εκτιμήστε όλους τους πιθανούς κινδύνους.
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Γ. Ποια μέτρα έχουν ήδη εφαρμοστεί;

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Δ. Τι επιπλέον μέτρα χρειάζεται να εφαρμοστούν

1. Από ποιόν;
2. Ορίστε το χρονοδιάγραμμα ενεργειών
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Συμπληρώθηκε από (Ονόματα ολογράφως):

Μέλη Τοπικής Ομάδας: ΕΠΑ:

Α. …………………………. Β. ……………………….. Γ. ……………………………..

……………………………… ……………………… … …………………………..

(Υπογραφές)
Ημερομηνία:

…………………
1/5
3.ΤΕΛΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΥΠΟΘΕΣΗΣ (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΕΠΑ ΚΑΙ ΤΟΠΙΚΗ ΟΜΑΔΑ )

Αρ.υπόθεσης: (Ταυτότητα Δομής/έτος/νούμερο)________________

A ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗΣ:
(Ποιος φέρεται ότι έκανε τι και σε κάποιον, πού και πότε; Ήταν κάποιος άλλος παρών; Παρακαλώ, δώστε μια σύντομη
περιγραφή του περιστατικού)

ΔΡΑΣΕΙΣ:

ΕΚΒΑΣΗ:

Β ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ / ΠΑΙΔΙΩΝ

Στοιχεία Παιδιού: συμπληρώστε όσα περισσότερα γνωρίζετε
Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Ηλικία: _____ Τόπος γέννησης: __________________
Διεύθυνση: ____________________________________________
____________________________________________
Εθνικότητα: _____________Γλώσσες ______________
Ειδικές Ανάγκες____________________________________________
Σχολείο __________________ Τάξη _____Δάσκαλος/α ______________

Όνομα και στοιχεία επικοινωνίας γονέων/κηδεμόνων/φροντιστών (διαγράψτε αναλόγως):

_________________________________________________________________________

Στοιχεία Παιδιού: συμπληρώστε όσα περισσότερα γνωρίζετε

Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Ηλικία: _____ Τόπος γέννησης: __________________
Διεύθυνση: ____________________________________________
____________________________________________
Εθνικότητα: _____________Γλώσσες ______________
Ειδικές Ανάγκες____________________________________________
Σχολείο __________________ Τάξη _____Δάσκαλος/α ______________

Όνομα και στοιχεία επικοινωνίας γονέων/κηδεμόνων/φροντιστών (διαγράψτε αναλόγως):

_________________________________________________________________________

2/5
Δ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΕΡΟΜΕΝΟΥ ΔΡΑΣΤΗ / ΚΑΤΑΓΓΕΛΟΜΕΝΟΥ:
Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Εθνικότητα: _____________________
Διεύθυνση/τόπος παραμονής: __________________________________
________________________________________________________
Γλώσσες ______________________________Ηλικία: _____
Σχέση με το θύμα: _____________________________________
Επάγγελμα: __________________________ Εργοδότης: _________________________
Ιστορικό λοιπών προηγούμενων καταγγελιών/ανησυχιών εναντίον του υποτιθέμενου δράστη:

Περαιτέρω λεπτομέρειες (εξωτερική περιγραφή, τωρινά ίχνη):

E ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΩΝ ΤΡΙΤΩΝ ΑΤΟΜΩΝ / ΦΟΡΕΩΝ:

1. ΆΤΟΜΟ ΠΟΥ ΑΝΕΦΕΡΕ (ΚΑΤΑΓΓΕΛΩΝ) ΤΟ ΥΠΟΤΙΘΕΜΕΝΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗΣ Ή ΤΗΝ ΑΝΗΣΥΧΙΑ:

Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ

Θέση στα / σε σχέση με τα SOS: _____________________________________

Ανέφερε στον/ην:
Όνομα: ____________________________________________ Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Θέση στα / σε σχέση με τα SOS: _____________________________________

2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΡΤΥΡΑ(ΩΝ)
Όνομα: ___________________________________________Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Διεύθυνση: ___________________________________________
___________________________________________
Τηλέφωνο: ___________________________________________
Κινητό: ___________________________________________
Fax: ___________________________________________
E-mail: ___________________________________________

Θέση ή σχέση με τα SOS:___________________________

Σχέση με το παιδί / νεαρό άτομο: ______________________________________________

3. ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΙ ΦΟΡΕΙΣ Ή ΆΤΟΜΑ ΠΟΥ ΕΝΗΜΕΡΩΘΗΚΑΝ (ΑΝ ΥΠΗΡΞΑΝ):

Ημ/νια: _________________ Ώρα:_______________

3/5
Όνομα φορέα: _________________________________________
___________________________________________

ΠΡΟΣΩΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΤΟΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΦΟΡΈΑ:

Όνομα: ___________________________________________Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ
Διεύθυνση: ___________________________________________
___________________________________________
Τηλέφωνο: ___________________________________________
Κινητό: ___________________________________________
Fax: ___________________________________________
E-mail: ___________________________________________

Όνομα: ___________________________________________Φύλο: ❏ Άρρεν ❏ Θήλυ

Διεύθυνση: ___________________________________________
___________________________________________
Τηλέφωνο: ___________________________________________
Κινητό: ___________________________________________
Fax: ___________________________________________
E-mail: ___________________________________________

4. ΛΟΙΠΟΙ:

ΣΤ ΕΡΕΥΝΑ:

Ποιος συμμετείχε στην έρευνα, ρόλοι και ευθύνες/αρμοδιότητες (ομάδα διερεύνησης,

Αστυνομία/Εισαγγελέας/κυβερνητική Αρχή, ερωτηθέντες, εκπρόσωπος άλλου φορέα κτλ.)

H ΕΜΠΕΙΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΠΟΚΟΜΙΣΘΗΚΑΝ, ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ, ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ

4/5
Μαθήματα που αποκομίσθηκαν (δυνάμεις και αδυναμίες σε τομείς όπως η ΠΠΠ και η εφαρμογή της, διαχείριση,
πρόσληψη, επιτήρηση κτλ):

Συστάσεις (συστάσεις πρόληψης ενδεχόμενης κακοποίησης και βελτίωσης της διαδικασίας έρευνας στο μέλλον):

Λίστα παραρτημάτων (αρχική αναφορά περιστατικού προστασίας παιδιού, αναφορές συνεντεύξεων, βασικά/ενδεικτικά
αρχεία- και αλληλογραφία):

Συμπληρωμένο από Εκπρόσωπο/ους Τοπικής Ομάδας:

Όνομα:
Υπογραφή:
Ημερομηνία:

Εγκρίθηκε από Εθνικό Πρόσωπο Αναφοράς:

Όνομα:
Υπογραφή:
Ημερομηνία

5/5
6/5