ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΝΟΜΟΣ ΑΤΤΙΚΗΣ
ΔΗΜΟΣ ΓΛΥΦΑΔΑΣ
Τ.Κ. 16675, ΑΛΣΟΥΣ 15
ΤΗΛ. 213-2025 253
ΦΑΞ: 213-2025 257
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΗΛ. ΤΑΧ.: dimotikiastynomia@glyfada.gr
ΔΗΜΟΤΙΚΗΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΑΣ
ΓΛΥΦΑΔΑΣ

Αρ. Πρωτ.: ……………...............

ΑΙΤΗΣΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΑΠΟΚΟΜΙΔΗΣ ΕΓΚΑΤΑΛΕΛΕΙΜΜΕΝΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ

Επωνυμία (για εταιρείες): _______________

Παρακαλώ όπως μου βεβαιώσετε εάν η Δημοτική
___________________________________
Αστυνομία Γλυφάδας έχει προβεί στην αποκομιδή του

Επώνυμο: ___________________________ οχήματος με τα παρακάτω στοιχεία:

Όνομα: _____________________________
Επιβατικό(Ε.Ι.Χ.) □ Φορτηγό(Φ.Ι.Χ.) □ Δίκυκλο(Δ.Ι.Χ.) □
Όνομα Πατρός:_______________________
ΜΑΡΚΑ: ………………………………………………………………………………
Διεύθ. οικίας:_________________________
Δήμος:______________________________ ΜΟΝΤΕΛΟ: …………………………………………………………………………

T.K. : ______________________________ ΧΡΩΜΑ: ………………………………………………………………………………

Τηλέφωνο σταθερό:___________________ Κατά την απομάκρυνση το όχημα είχε πινακίδες

Τηλέφωνο κινητό:_____________________ κυκλοφορίας; ΝΑΙ ή ΟΧΙ

ΑΝ ΝΑΙ, ΑΡΙΘΜ.ΚΥΚΛ: …………………………………………………

Ηλ.Ταχ.: ____________________________
ΑΡ.ΠΛΑΙΣΙΟΥ: (Σημαντικό στοιχείο εφόσον υπάρχει)
…………………………………………………………………………………………

ΑΚΡΙΒΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗΣ: ………………………

…………………………………………………………………………………………
Επιθυμώ να παραλάβω την βεβαίωση ΕΤΟΣ…………………………………………………………………………………

ΜΗΝΑΣ………………………………………………………………………………

ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ: ………………………………………………………

ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ □ Ημερομηνία: _______________

ΙΔΙΟΧΕΙΡΩΣ □ Υπογραφή: ________________