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Outline
• Definition of metabolic syndrome
• Prevalence and impact of obesity
• Bariatric surgery & metabolic surgery
• Evidence-based surgical treatment in T2DM
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Definition of Metabolic Syndrome
► WHO (1999)
► EGIR (1999)
– European Group for the study of Insulin Resistance
► ATP III of NCEP (2001)
– Adult Treatment Panel III of National Cholesterol Educ
ation Program (NIH)
►AACE (2003)
– Americam Association of Clinical Endocrinologists
►IDF (2006)
– International Diabetes Federation 3
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EGIR 胰島素阻抗症候群診斷準則
•European Group for the study of Insulin
Resistance (EGIR)
•► 胰島素阻抗:空腹血糖 2 次 >=110mg/dl 或是
fasting hyperinsulinemia (the highest 25%)
•► 脂質異常: TG>180mg/dl , HDL-C<40mg/dl
其中一項即可。
•► 高血壓: BP ≧140/90mmHg
•► 中心性肥胖:腰圍,男≧ 94cm ,女≧ 80cm
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2003 年 AACE 胰島素阻抗臨床診斷準則
(American Association of Clinical Endocrinologists )
過重或肥胖 BMI ≧ 25kg/m2
TG ≧150 mg/dl
HDL-C
Men < 40mg/dl
Female < 50mg/dl
Blood Pressure ≧ 130/85 mmHg
家族史:
第二型糖尿病,高血壓,心血管疾病,過去
其他危險因子
病史:多囊性卵巢症,靜態生活,年齡過
大,種族有致糖尿病與心血管疾病傾向7
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Clinical
ATPIII (200
measu WHO (1998) EGIR (1999) AACE (2003) IDF (2006)
1)
res
IGT or IFG
Plasma insulin
>75th percentil plus any of
Insulin r IGT, IFG, T2DM, or lowered insuli e None, but any thefollowing
esistanc n Sensitivitya plus any 3 of the followi
based on the None
e plus any 2 of the following ng 5 features
2 of the clinical
following judgment
Central obesity (popula
Men: waist-to-hip ratio >0.90; WC ≥94 cm in WC ≥102 cm i tion specific)
Body
weight
women: waist-to-hip ratio >0.85 a
nd/or BMI > 30 kg/m2
men or ≥80 cm
in women
n men or ≥88 c
m in women
BMI ≥ 25 kg/m2 plus any 2 of
the following
TGs ≥150 mg/
dL
TGs ≥150 mg/dL or on
HDL-C TGs Rx.
•以下五項危險因子中,若包含三項以上者
,判定為代謝症候群:
• 腰圍過大 ( 中心型肥胖 ) :男性 >=90 cm ,女性 >=80
cm 。
• 血壓過高: SBP>=130 mmHg 或 DBP>=85 mmHg 或有服降
血壓藥物者。
• 高密度脂蛋白過低:男性 <40 mg/dl ,女性 <50 mg/dl 。
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高血糖數值判讀
• Impaired fasting glucose (IFG)
– FPG > 100 mg/dL but < 126 mg/dL
• Impaired glucose tolerane (IGT)
– 2-h OGTT Glu > 140 mg/dL but < 200 mg/dL
• Type 2 diabetes
– 2-h OGTT Glu ≧ 200mg/dL or
– FPG ≧ 126 mg/dL
– Random Glu ≧ 200mg/dL with symptoms of
diabetes
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糖尿病前期 (Prediabetes)
• 五年後得糖尿病機率
– IFG: 24%, IGT: 29%, IFG+ IGT: 38%
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世界之最
of Obesity
Metabolic
syndrome
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From Medscape
WHO 肥胖分級
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國人肥胖定義 ( 衛福部國民健康署 )
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台灣肥胖地圖
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肥胖對健康的影響
依據 105 年十大死因統計資料
•與代謝症候群相關疾病
• 腦血管疾病
• 心臟疾病
• 糖尿病
• 腎病變
• 高血壓 .. 等
• 之死亡人數總計 (53,725)
• 已超過 惡性腫瘤 (47,760)
減重手術 (Weight Reduction Surgery)
又名減肥手術 (Bariatric surgery) 或肥胖手術 (Ob
esity surgery)
– 治療病態性肥胖最有效且持久的方法
– 早期因考慮肥胖病人的風險,多保留為最後一線治療
– 近十多年來因為手術技術提升且肥胖人口增加而被大量
執行,在美國已是最常執行的腸胃道手術
– 腹腔鏡手術與傳統手術減重效果相當,但傷口小恢復快
• 手術治療的目的:
– 藉由大量減重來改善健康及生活品質,並延長壽命
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微創手術的好處
• 傷口相關併發症少,術後恢復快
• 減重效果與剖腹術式相當
Open vs Laparoscopy 30
手術效果優於內科治療:實證等級為 A
• 限制型 + 吸收不良型手術
– 胃繞道手術 (Gastric Bypass) 35
吸收不良型手術
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膽胰繞道手術 (BPD)
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膽胰繞道手術 (BPD)
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十二指腸轉位手術 (DS)
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( 腹腔鏡 ) 十二指腸轉位手術
• 美國學者 Marceau 為了避免 B
PD 的邊緣性潰瘍而將其改良
– 此法先將胃大彎切除以減少胃容
量,再保留幽門將上端十二指腸
與下端小腸相連 (Digestive loop)
,消化液端 (Bliopancreaticloop)
則連結到末端迴腸 75-100 公分處
– 後遺症較多,多保留為第二線手
術
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袖狀胃切除 + 十二指腸空腸繞道手術
(Sleeve-DJB)
• 2009 年 Kasama 提出
, 十二指腸轉位手術的
改良型 , 讓消化液與
食物提早會合 , 可減
少吸收不良之情形
• 可視為 sleeve + RYG
B
• 在胃癌好發族群可取
代 RYGB
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垂直加帶胃間隔手術 (VBG)
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( 腹腔鏡 ) 胃間隔手術
• 美國減肥手術之父梅森教授於 1980 年代發表
• 曾經是全世界最主要的減肥手術,也是台灣健保
唯一給付的術式
• 優點:手術簡單
• 缺點:病人容易嘔吐,長期易復胖
• 現已被胃束帶手術取代
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胃繞道手術 (RYGB)
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( 腹腔鏡 ) 胃繞道手術
• 美國減肥手術的黃金標準
• 原理:限制食量及吸收
• 效果:術後一年可達 70%EWL
• 優點:可大幅改善肥胖合併症
• 缺點:手術較複雜,風險及併發症相對較高
– 長期併發症包括貧血、骨質疏鬆,需補充鐵、鈣及維生
素B群
• 禁忌症:胃癌家族、胃潰瘍、胃部手術史
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胃繞道手術的長期追蹤
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Christou et al. Ann Surg 2006;244: 734-740
迷你胃繞道手術 (Mini-Gastric Bypass)
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• 桃園敏盛醫院 • Inclusion criteria:
• 1657 patients – Obesity > 5 yr
– BMI ≥ 37
– BMI ≥ 32 + cormobidity
– Age = 18-59 yr
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Change of BMI after LRYGB and LMGB
29.2
p<0.05
27.7
Excess BW loss=72.9%
Excess BW loss=60.1%
p<0.05
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53
F/U rate at 5 yr = 56%
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可調節式胃束帶 (AGB)
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腹腔鏡可調節式胃束帶 (Lap-Band)
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袖狀胃切除 ( 胃縮小 ) 手術 (SG)
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( 腹腔鏡 ) 胃縮小手術
• 最早是十二指腸轉位手術的一個步驟,後來也作為超級肥
胖病人階段性手術的第一階段,因減重效果不錯而發展成
為獨立術式
• 原理:限制食量 ( 殘胃容積約 100cc)
• 效果:術後一年可達 50-60%EWL ,對肥胖合併症也有相
當不錯的效果
• 優點:手術單純,長期併發症較少,不影響胃鏡檢查
• 缺點:胃切除為不可逆之變化
• 禁忌症:進行性胃潰瘍、嚴重胃食道逆流
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胃束帶摺疊手術 (AGBP)
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腹腔鏡胃束帶摺疊手術
• 原理:限制食量 ( 胃容積約 100cc)
• 效果:理論上等同或優於胃束帶手術
• 優點:可逆性,不影響胃鏡檢查
• 缺點:尚未有長期追蹤報告
• 禁忌症:同胃束帶手術
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胃內水球
(BioEnterisces intragastric Balloon)
• 原理:使用胃鏡置入水球,減少胃容積 400-700c
c 及減緩胃排空
• 效果:半年減重 10-15%
• 優點:無手術傷口
• 缺點:半年需取出
• 2.4% 無法適應
• 早期可能有嘔吐、腹痛
• 禁忌症:胃潰瘍、胃手術史
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三種主要術式的比較
Procedure Adjustable Gastric Bandi Sleeve Gastrectomy Roux-en-Y Gastric Bypas
ng (SG) s
(AGB) (RYGB)
Contraindication Unable to comply with re Severe GERD FH of gastric ca
quired dietary trstrictions Active GU Gastric ulcer
Smoking
Effect on weight loss Slow (2-5 years) Maximal effect at 12-18 Maximal effect at 12-18
months months
Excess weight loss 40-70% 50-70% 60-70%
Reversible Yes No No
Effect on gastric emptyin No change Accelerated Accelerated
g
Ghrelin secretion Increase Decrease Variable
Diabetes remission 7% (50%) 26% (70%) 40.6% (80%)
CR(PR)
Early complication 1-5% 3-10% 10-20%
Common complications Band slippage, Leakage, Anastomotic leaks,
erosion, bleeding, Acute gastric dilatation,
infection, stricture, Ulceration (bleeding or st
Esophageal dilatation, vomiting enosis)
vomiting intestinal obstruction,
dumping syndrome,
vomiting
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Carlin AM et al. Ann Surg 2013
術後併發症比較: RYGB > SG > LAG
B
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Carlin AM et al. Ann Surg 2013
全球減重手術統計
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亞太減重手術趨勢
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代謝手術 (Metabolic Surgery)
• 以治療糖尿病或改善代謝症候群為目的而進行的
手術稱為代謝手術
• 許多減重手術可視為代謝手術
• 手術適應症 : [2011 國際糖尿病聯盟 (IDF) 共識 ]
– 2 型糖尿病合併 BMI > 35 時可作為第一線治療選擇
– BMI > 30 且藥物控制效果不理想 (HbA1C > 7.5%) 時
可作為第二線治療選擇
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代謝手術發展史
代謝手術治療機轉
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手術治療成功的定義
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Mingrone et al. NEJM 2012; 36617: 1577-85
DM Remission Rate: Bypass > Sleeve
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Schauer et al. NEJM 2014;370:2002-13
藥物及手術治療之血糖變化
73
Schauer et al. NEJM 2014;370:2002-13
治療效果評估 (ABCD score)
75
Diabetes 2014; 63:3172-4
Effects of Metabolic Surgery
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Ann Surg 2005;242:610-20
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Steatohepatitis Improved after RYGB
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Caiazzo et al. Ann Surg 2014; 260:893-9
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第二型糖尿病治療流程
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Rubino F et al. Diabetes care 2016;39: 861-77
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成人肥胖防治實證指引 (2018 國民健康署 )
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結語
• 全世界代謝症候群、肥胖及糖尿病人口均快速增
加,台灣已有逾 200 萬人罹患糖尿病
• 儘管機轉尚未完全闡明,手術治療糖尿病及代謝
症候群的效果已有大量實證依據
• 完全緩解並不等於根治,術後仍需維持健康的生
活型態,才能避免糖尿病復發或復胖
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