Outline

• Definition of metabolic syndrome

• Prevalence and impact of obesity
• Bariatric surgery & metabolic surgery
• Evidence-based surgical treatment in T2DM

2
 Definition of Metabolic Syndrome
► WHO (1999)
► EGIR (1999)
– European Group for the study of Insulin Resistance
► ATP III of NCEP (2001)
– Adult Treatment Panel III of National Cholesterol Educ
ation Program (NIH)
►AACE (2003)
– Americam Association of Clinical Endocrinologists
►IDF (2006)
– International Diabetes Federation 3
4
 EGIR 胰島素阻抗症候群診斷準則
•European Group for the study of Insulin
Resistance (EGIR)

•► 胰島素阻抗：空腹血糖 2 次 >=110mg/dl 或是
fasting hyperinsulinemia (the highest 25%)
•► 脂質異常： TG>180mg/dl ， HDL-C<40mg/dl
其中一項即可。
•► 高血壓： BP ≧140/90mmHg
•► 中心性肥胖：腰圍，男≧ 94cm ，女≧ 80cm

5
6
 2003 年 AACE 胰島素阻抗臨床診斷準則
(American Association of Clinical Endocrinologists )
過重或肥胖 BMI ≧ 25kg/m2
TG ≧150 mg/dl
HDL-C
Men < 40mg/dl
Female < 50mg/dl
Blood Pressure ≧ 130/85 mmHg

葡萄糖試驗後 2 小時血糖 (OGTT) > 140 mg/dl

Fasting Glucose 110 ~ 126 mg/dl

家族史：
第二型糖尿病，高血壓，心血管疾病，過去
其他危險因子
病史：多囊性卵巢症，靜態生活，年齡過
大，種族有致糖尿病與心血管疾病傾向7
8
9
Clinical
ATPIII (200
measu WHO (1998) EGIR (1999) AACE (2003) IDF (2006)
1)
res
IGT or IFG
Plasma insulin
>75th percentil plus any of
Insulin r IGT, IFG, T2DM, or lowered insuli e None, but any thefollowing
esistanc n Sensitivitya plus any 3 of the followi
based on the None
e plus any 2 of the following ng 5 features
2 of the clinical
following judgment
Central obesity (popula
Men: waist-to-hip ratio >0.90; WC ≥94 cm in WC ≥102 cm i tion specific)
Body
weight
women: waist-to-hip ratio >0.85 a
nd/or BMI > 30 kg/m2
men or ≥80 cm
in women
n men or ≥88 c
m in women
BMI ≥ 25 kg/m2 plus any 2 of
the following
TGs ≥150 mg/
dL
TGs ≥150 mg/dL or on
HDL-C TGs Rx.

TGs ≥150 mg/dL and/or HDL-C

TGs ≥150 mg/
dL and/or HD <40 HDL-C <40
Lipids <35 mg/dL in men or L-C mg/dL in TGs ≥150 mg/dL and H
DL-C <40 mg/dL in men mg/dL in men
<39 mg/dL in women <40 men or or <50 mg/dL in women or <50 mg/dL
mg/dL <50 in women or
mg/dL in on HDL-C Rx
women
≥140/90 mm H ≥130 mm Hg systolic or
Blood pr ≥130/85 mm H
≥140/90 mm Hg g or on hypert ≥130/85 mm Hg ≥85 mm Hg diastolic or
essure g
ension Rx on hypertension Rx
>110 mg/dL (in
IGT or IFG (bu IGT or IFG (but not diab ≥100 mg/dL (includes d
Glucose IGT, IFG, or T2DM cludes diabete
t not diabetes) etes) iabetes)b
s)
Microalbuminuria: Urinary excreti
Other features of insulin
10
Other on rate of >20 mg/min or albumin:
resistancec
creatinine ratio of >30 mg/g.
11
2007 年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究 12
 衛生署代謝症候群定義 (2007)

•以下五項危險因子中，若包含三項以上者
，判定為代謝症候群：
• 腰圍過大 ( 中心型肥胖 ) ：男性 >=90 cm ，女性 >=80
cm 。
• 血壓過高： SBP>=130 mmHg 或 DBP>=85 mmHg 或有服降
血壓藥物者。
• 高密度脂蛋白過低：男性 <40 mg/dl ，女性 <50 mg/dl 。

• 空腹血糖值過高： FG>=100 mg/dl 或有服降血糖藥物者。

• 三酸甘油酯過高： TG>=150 mg/dl

13
14
 高血糖數值判讀
• Impaired fasting glucose (IFG)
– FPG > 100 mg/dL but < 126 mg/dL
• Impaired glucose tolerane (IGT)
– 2-h OGTT Glu > 140 mg/dL but < 200 mg/dL
• Type 2 diabetes
– 2-h OGTT Glu ≧ 200mg/dL or
– FPG ≧ 126 mg/dL
– Random Glu ≧ 200mg/dL with symptoms of
diabetes

15
 糖尿病前期 (Prediabetes)
• 五年後得糖尿病機率
– IFG: 24%, IGT: 29%, IFG+ IGT: 38%

16
17
世界之最
of Obesity

Metabolic
syndrome

19
From Medscape
WHO 肥胖分級

20
21
22
23
 國人肥胖定義 ( 衛福部國民健康署 )

• 身體質量指數 (BMI) = 體重 / 身高 2 (kg/m2)

– 正常體重： 18.5 ≦ BMI < 24
– 體重過重： 24 ≦ BMI < 27
– 肥胖： 27 ≦ BMI

• 腹部肥胖 ( 腰圍過胖 ): 男性 ≧ 90 公分； 女性

≧ 80 公分
• 體脂肪過高：男性 ≧ 25% ； 女性 ≧ 30%

24
台灣肥胖地圖

25
肥胖對健康的影響
依據 105 年十大死因統計資料
•與代謝症候群相關疾病
• 腦血管疾病
• 心臟疾病
• 糖尿病
• 腎病變
• 高血壓 .. 等
• 之死亡人數總計 (53,725)
• 已超過 惡性腫瘤 (47,760)
 減重手術 (Weight Reduction Surgery)

又名減肥手術 (Bariatric surgery) 或肥胖手術 (Ob
esity surgery)
– 治療病態性肥胖最有效且持久的方法
– 早期因考慮肥胖病人的風險，多保留為最後一線治療
– 近十多年來因為手術技術提升且肥胖人口增加而被大量
執行，在美國已是最常執行的腸胃道手術
– 腹腔鏡手術與傳統手術減重效果相當，但傷口小恢復快

• 手術治療的目的：
– 藉由大量減重來改善健康及生活品質，並延長壽命

29
 微創手術的好處
• 傷口相關併發症少，術後恢復快
• 減重效果與剖腹術式相當

Open vs Laparoscopy 30
手術效果優於內科治療：實證等級為 A

Treatment of Adult Obesity with Bariatric Surgery

(American Family Physician Volume 84, Number 7 October 1, 2011) 31
手術與不手術之死亡率比較

Arterburn et al. Association between bariatric surgery an 32

d long-term survical. JAMA 2015;313:62-70
減重手術的死亡風險評估

Treatment of Adult Obesity with Bariatric Surgery 33

(American Family Physician Volume 84, Number 7 October 1, 2011)
 減重手術的適應症
NIH( 美國國家衛生研究院 ) 於 1991 年公佈共識標準
為:
1 ）病態性肥胖（ BMI 超過 40 ）或是重度肥胖（ BMI
超過 35 ）但已合併有肥胖所導致的主要內科疾病。
2 ）內科療法嘗試減重失敗。（台灣健保規定半年以上）
3 ）年齡介於 18 到 55 歲。
4 ）無內分泌系統的問題。（主要需排除甲狀腺低下及庫
欣氏症候群）
5 ）無主要精神疾病，無藥物 ( 含酒精 ) 濫用者。
6 ）無主要器官功能嚴重異常，且能接受手術危險性者。
• NIH Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Int Med 19
91;115:959-961.
34
 減重手術術式介紹
• 吸收不良型手術 (Malabsorption Proced
ure)
– 小腸繞道手術 (Jejunoileal bypass)
– 膽胰繞道手術 ( Biliopancreatic diversion: BPD)
– 十二指腸轉位手術 (Duodenal Switch: DS)

• 限制型手術 (Restrictive Procedure)

– 胃束帶手術 (Adjustable Gastric Banding: AGB)
– 垂直加帶胃隔間手術 (Vertical Banding Gastro
plasty: VBG)
– 袖狀胃切除手術 (Sleeve Gastrectomy: SG)
– 胃束帶摺疊手術 ( Adjustable Gastric Banded P
lication: AGBP)

• 限制型 + 吸收不良型手術
– 胃繞道手術 (Gastric Bypass) 35
吸收不良型手術

李威傑 - 肥胖症的外科治療 (2004)

36
限制型手術

李威傑 - 肥胖症的外科治療 (2004)

37
 小腸繞道手術 (JIB)

• 最早的減重手術 (since 1954)

• 將空腸 40 公分處接到末端迴腸，可迅速降低體重
• 長期追蹤顯示病人會有嚴重影養不良、肝硬化或
導致死亡，因此在 1980 年代廢止不用

38
膽胰繞道手術 (BPD)

39
 膽胰繞道手術 (BPD)

• 由義大利學者 Scopinaro 依據 BII 胃亞全切除式

概念發展而來，又稱為 Scopinaro precedure 。
• 將消化液與食物分流，到最後 50 公分的小腸才會
合。
• 2% 的患者有嚴重吸收不良。
• 易產生邊緣性潰瘍，現已很少執行。

40
十二指腸轉位手術 (DS)

41
 ( 腹腔鏡 ) 十二指腸轉位手術
• 美國學者 Marceau 為了避免 B
PD 的邊緣性潰瘍而將其改良
– 此法先將胃大彎切除以減少胃容
量，再保留幽門將上端十二指腸
與下端小腸相連 (Digestive loop)
，消化液端 (Bliopancreaticloop)
則連結到末端迴腸 75-100 公分處
– 後遺症較多，多保留為第二線手
術

42
 袖狀胃切除 + 十二指腸空腸繞道手術
(Sleeve-DJB)
• 2009 年 Kasama 提出
, 十二指腸轉位手術的
改良型 , 讓消化液與
食物提早會合 , 可減
少吸收不良之情形
• 可視為 sleeve + RYG
B
• 在胃癌好發族群可取
代 RYGB

43
垂直加帶胃間隔手術 (VBG)

44
 ( 腹腔鏡 ) 胃間隔手術
• 美國減肥手術之父梅森教授於 1980 年代發表
• 曾經是全世界最主要的減肥手術，也是台灣健保
唯一給付的術式
• 優點：手術簡單
• 缺點：病人容易嘔吐，長期易復胖
• 現已被胃束帶手術取代

45
胃繞道手術 (RYGB)

46
 ( 腹腔鏡 ) 胃繞道手術
• 美國減肥手術的黃金標準
• 原理：限制食量及吸收
• 效果：術後一年可達 70%EWL
• 優點：可大幅改善肥胖合併症
• 缺點：手術較複雜，風險及併發症相對較高
– 長期併發症包括貧血、骨質疏鬆，需補充鐵、鈣及維生
素B群
• 禁忌症：胃癌家族、胃潰瘍、胃部手術史

47
胃繞道手術的長期追蹤

48
Christou et al. Ann Surg 2006;244: 734-740
迷你胃繞道手術 (Mini-Gastric Bypass)

• 美國醫師 Robert Rutledge 於 1997 年發表，由 B

illroth II procedure 變化而來
– 將胃小彎切成細管狀，與空腸 180 公分處吻合
– 簡單有效，可作為 RYGB 的替代方案
– 減重效果：兩年可達 65-70% EWL
– 欠缺長期追蹤數據
– 別名：單一吻合口繞道 (SAGB)
或 環狀繞道 (loop GB)

49
50
• 桃園敏盛醫院 • Inclusion criteria:
• 1657 patients – Obesity > 5 yr
– BMI ≥ 37
– BMI ≥ 32 + cormobidity
– Age = 18-59 yr

51
51
Change of BMI after LRYGB and LMGB

29.2

p<0.05
27.7

F/U rate at 5 yr = 56% 52

52
 Results
Fig. 2 Change of BMI after LRYGB and LMGB

Excess BW loss=72.9%

Excess BW loss=60.1%

p<0.05

53
53
F/U rate at 5 yr = 56%
54
可調節式胃束帶 (AGB)

55
 腹腔鏡可調節式胃束帶 (Lap-Band)

• 2001 年 6 月在美國 FDA 核准上市

• 原理：植入胃束帶將胃分隔，限制食量
• 效果：第一年 30-40% ，五年 50-70%EWL
• 優點：不需切割胃、安全性高、可逆性
• 缺點：效果比較慢，需經常回診進行調整
• 禁忌症：甜食愛好者

56
袖狀胃切除 ( 胃縮小 ) 手術 (SG)

57
 ( 腹腔鏡 ) 胃縮小手術
• 最早是十二指腸轉位手術的一個步驟，後來也作為超級肥
胖病人階段性手術的第一階段，因減重效果不錯而發展成
為獨立術式
• 原理：限制食量 ( 殘胃容積約 100cc)
• 效果：術後一年可達 50-60%EWL ，對肥胖合併症也有相
當不錯的效果
• 優點：手術單純，長期併發症較少，不影響胃鏡檢查
• 缺點：胃切除為不可逆之變化
• 禁忌症：進行性胃潰瘍、嚴重胃食道逆流

58
胃束帶摺疊手術 (AGBP)

59
 腹腔鏡胃束帶摺疊手術
• 原理：限制食量 ( 胃容積約 100cc)
• 效果：理論上等同或優於胃束帶手術
• 優點：可逆性，不影響胃鏡檢查
• 缺點：尚未有長期追蹤報告
• 禁忌症：同胃束帶手術

60
 胃內水球
(BioEnterisces intragastric Balloon)
• 原理：使用胃鏡置入水球，減少胃容積 400-700c
c 及減緩胃排空
• 效果：半年減重 10-15%
• 優點：無手術傷口
• 缺點：半年需取出
• 2.4% 無法適應
• 早期可能有嘔吐、腹痛
• 禁忌症：胃潰瘍、胃手術史

61
 三種主要術式的比較
Procedure Adjustable Gastric Bandi Sleeve Gastrectomy Roux-en-Y Gastric Bypas
ng (SG) s
(AGB) (RYGB)
Contraindication Unable to comply with re Severe GERD FH of gastric ca
quired dietary trstrictions Active GU Gastric ulcer
Smoking
Effect on weight loss Slow (2-5 years) Maximal effect at 12-18 Maximal effect at 12-18
months months
Excess weight loss 40-70% 50-70% 60-70%
Reversible Yes No No
Effect on gastric emptyin No change Accelerated Accelerated
g
Ghrelin secretion Increase Decrease Variable
Diabetes remission 7% (50%) 26% (70%) 40.6% (80%)
CR(PR)
Early complication 1-5% 3-10% 10-20%
Common complications Band slippage, Leakage, Anastomotic leaks,
erosion, bleeding, Acute gastric dilatation,
infection, stricture, Ulceration (bleeding or st
Esophageal dilatation, vomiting enosis)
vomiting intestinal obstruction,
dumping syndrome,
vomiting

Mortality 0.1% 0.1% 0.5%

Re-op rate 12-24% NA 12-16%
Anemia (Fe, B12 deficiency) Few Few Common (about 1/3)
62
Osterporosis - - + (Ca deficiency)
減重效果： RYGB > SG > LAGB

63
Carlin AM et al. Ann Surg 2013
術後併發症比較： RYGB > SG > LAG
B

64
Carlin AM et al. Ann Surg 2013
全球減重手術統計

65
亞太減重手術趨勢

66
 代謝手術 (Metabolic Surgery)

• 以治療糖尿病或改善代謝症候群為目的而進行的
手術稱為代謝手術
• 許多減重手術可視為代謝手術
• 手術適應症 : [2011 國際糖尿病聯盟 (IDF) 共識 ]
– 2 型糖尿病合併 BMI > 35 時可作為第一線治療選擇
– BMI > 30 且藥物控制效果不理想 (HbA1C > 7.5%) 時
可作為第二線治療選擇

67
代謝手術發展史
代謝手術治療機轉

69
 手術治療成功的定義

• 完全緩解 (Complete remission)

– 超過一年 HbA1C ≦ 6.0% without medication
• 部分緩解 (Partial remission)
– 超過一年 HbA1C ≦ 6.5% without medication
• 長期緩解
– 完全緩解維持超過五年
• 病情改善
– HbA1C 下降 1% 或達≦ 7.0%
70
手術及藥物治療對血糖的影響

71
Mingrone et al. NEJM 2012; 36617: 1577-85
DM Remission Rate: Bypass > Sleeve

72
Schauer et al. NEJM 2014;370:2002-13
藥物及手術治療之血糖變化

73
Schauer et al. NEJM 2014;370:2002-13
治療效果評估 (ABCD score)

WJ Lee et al. J Biomedical Research. 2015; 29(2):98-104 74

代謝手術術後生理變化

75
Diabetes 2014; 63:3172-4
Effects of Metabolic Surgery

76
Ann Surg 2005;242:610-20
77
Steatohepatitis Improved after RYGB

78
Caiazzo et al. Ann Surg 2014; 260:893-9
79
第二型糖尿病治療流程

80
Rubino F et al. Diabetes care 2016;39: 861-77
81
成人肥胖防治實證指引 (2018 國民健康署 )

82
 結語

• 全世界代謝症候群、肥胖及糖尿病人口均快速增
加，台灣已有逾 200 萬人罹患糖尿病
• 儘管機轉尚未完全闡明，手術治療糖尿病及代謝
症候群的效果已有大量實證依據
• 完全緩解並不等於根治，術後仍需維持健康的生
活型態，才能避免糖尿病復發或復胖

83