Ime i prezime Datum

Datum rođenja Starost Pol

Adresa Telefon

Kontakt osoba za hitne slučajeve __________________________________________

I. Brak i porodica (podvucite tačno)

1. neudata / neoženjen
2. udata / oženjen po drugi (ili više) puta
3. razveden/a i trenutno neudata / neoženjen
4. udovica / udovac i trenutno neudata / neoženjen
5. udata / oženjen
6. Koliko godina ste u braku sa sadašnjim supružnikom?
7. Upišite koliko imate dece i koliko godina ima svako?

II Obrazovanje i posao

1. Stručna sprema

2. Posao koji sada obavljate

III Da li ste religiozni? (podvucite tačan odogovor)

1. veoma 2. pomalo 3. ne

IV Primarna porodica (upišite pored)

1. Godište, obrazovanje i profesija majke

2. Godište, obrazovanje i profesija oca
3. Ako su vam se roditelji razveli, koliko godina ste imali kada se to desilo?
4. Ako su umrli, koliko godina ste VI imali kada se to desilo? otac majka
5. Koje ste dete po redu rođenja?
6. Koliko braće i sestara imate?
7. Da li ste bili usvojeni?

V Prethodna pomoć (podvucite tačno)

1. Da li ste prethodno tražili pomoć za svoje psihološke probleme? da ne

2. Ako jeste, kome ste se obraćali

a) psiholog b) psihijatar c) ostalo

3. Opišite ukratko vrstu i trajanje tretmana

4. Ako ste prethodno uzimali lekove zbog psiholoških problema opišite ukratko vrstu, dozu i
učestalost uzimanja leka
VI Ukratko opišite ako ste u prošlosti imali bilo kakve psihološke probleme koji više ne postoje

VII Psihološki problemi srodnika

1. Da li imate rođake koji su imali psihološke probleme? da ne

2. Ako jeste, napišite vrstu srodstva
3. Da li su ležali u psihijatrijskoj ustanovi? da ne
4. Da li su neki vaši rođaci pokušali ili izvršili samoubistvo? da ne
5. Ako jesu, opišite vrstu srodstva

VIII Navedite pet pojmova koji su po vašem mišljenju suštinski bitni za identitet lokacije

IX Navedite jedno mesto koje vas podseća na datu lokaciju?

X Koje unutrašnje osećaje u vama pobuđuje poseta ovog mesta?

XI Opišite atmosferu mesta

XII Setite se nekog umetničkog dela koje pobudjuje slične emocije kao data lokacija?

XIII Datoj lokaciji dodelite ljudske atribute. Kakvu osobu vidite, koje su njene osobine?

XIV

XV Koliko očekujete da psihoterapija traje

XVI Šta mislite na koji način psihoterapija pomaže ljudima?

XVII Kakve promene očekujete od psihoterapije?

SCL 90
ime i prezime datum

Za svaku navedenu tegobu zaokružite broj sa desne strane koji najbolje pokazuje u kojoj meri je ta
tegoba bila kod vas izražena u poslednjih nedelju dana.

SCL-90 Tegoba nimalo malo srednje prilično jako

1 Glavobolje 0 1 2 3 4
2 Nervoza ili unutrašnja uznemirenost 0 1 2 3 4
3 Neželjene misli kojih ne možete da se oslobodite. 0 1 2 3 4
4 Osećaj nesvestice ili vrtoglavica. 0 1 2 3 4
5 Gubitak interesovanja za seks ili neuživanje u seksu. 0 1 2 3 4
6 Preterana kritičnost prema drugima. 0 1 2 3 4
7 Ideja da neko drugi može kontrolisati vaše misli. 0 1 2 3 4
8 Osećaj da su drugi krivi za većinu vaših problema. 0 1 2 3 4
9 Teškoće sa pamćenjem 0 1 2 3 4
10 Preterano vam smeta nered, nemar i aljkavost. 0 1 2 3 4
11 Osećaj da vas ljudi mogu lako iznervirati. 0 1 2 3 4
12 Bolovi oko srca ili u grudima. 0 1 2 3 4
13 Strah na otvorenim mestima ili na ulici. 0 1 2 3 4
14 Osećaj nedostatka energije ili usporenost. 0 1 2 3 4
15 Razmišljanje o prekidanju života ili samoubistvu. 0 1 2 3 4
16 Čujete glasove koje drugi ljudi ne čuju. 0 1 2 3 4
17 Trešenje, drhtanje tela ili delova tela. 0 1 2 3 4
18 Osećaj da većini ljudi ne možete verovati. 0 1 2 3 4
19 Loš apetit. 0 1 2 3 4
20 Plačljivost. 0 1 2 3 4
21 Osećaj nelagodnosti u kontaktu sa suprotnim polom. 0 1 2 3 4
22 Osećaj bespomoćnosti. 0 1 2 3 4
23 Iznenadni strah bez razloga. 0 1 2 3 4
24 Izlivi besa koje ne možete kontrolisati. 0 1 2 3 4
25 Strah da sami izadjete iz svoje kuće. 0 1 2 3 4
26 Optuživanje sebe zbog nekih stvari. 0 1 2 3 4
27 Bolovi u donjem delu ledja. 0 1 2 3 4
28 Osećaj da ste sprečeni da nešto uradite. 0 1 2 3 4
29 Osećanje usamljenosti. 0 1 2 3 4
30 Osećanje tuge. 0 1 2 3 4
31 Previše brinete oko raznih stvari. 0 1 2 3 4
32 Osećanje nezainteresovanosti za bilo šta. 0 1 2 3 4
33 Osećanje prestrašenosti. 0 1 2 3 4
34 Preterana osetljivost i povredljivost. 0 1 2 3 4
35 Drugi ljudi znaju za vaše neizgovorene misli. 0 1 2 3 4
36 Osećaj da ljudi nemaju razumevanja za vas. 0 1 2 3 4
37 Osećaj da vas ljudi ne vole. 0 1 2 3 4
38 Potreba da sve radite temeljno i sporo kako bi izbegli grešku. 0 1 2 3 4
39 Lupanje srca ili ubrzani rad srca. 0 1 2 3 4
40 Mučnina ili nervoza u stomaku. 0 1 2 3 4
41 Osećanje inferiornosti u odnosu na druge ljude. 0 1 2 3 4
42 Bolovi u mišićima. 0 1 2 3 4
Tegoba nimalo malo srednje prilično jako
43 Osećaj da vas posmatraju ili da govore o vama. 0 1 2 3 4
44 Problemi sa uspavljivanjem. 0 1 2 3 4
 45 Potreba da više puta proveravate nešto što uradite. 0 1 2 3 4
46 Teškoće da donesete odluke. 0 1 2 3 4
47 Strah da se vozite autobusom ili vozom. 0 1 2 3 4
48 Teškoće da udahnete dovoljno vazduha. 0 1 2 3 4
49 Naleti toplote ili hladnoće. 0 1 2 3 4
50 Potreba da izbegnete neka mesta ili radnje jer vas plaše. 0 1 2 3 4
51 Osećaj da vam je stao mozak. 0 1 2 3 4
52 Obamrlost ili trnjenje u nekim delovima tela. 0 1 2 3 4
53 Knedla u grlu. 0 1 2 3 4
54 Osećaj beznadežnosti u pogledu budućnosti. 0 1 2 3 4
55 Teškoća da se skoncentrišete. 0 1 2 3 4
56 Osećaj slabosti u nekim delovima tela. 0 1 2 3 4
57 Osećaj napetosti. 0 1 2 3 4
58 Osećaj težine u nogama ili rukama. 0 1 2 3 4
59 Misli o smrti ili umiranju. 0 1 2 3 4
60 Prejedanje. 0 1 2 3 4
61 Nelagodnost kada vas posmatraju ili razgovaraju o vama 0 1 2 3 4
62 Imate misli koje ne pripadaju vama. 0 1 2 3 4
63 Potreba da nekoga udarite ili povredite. 0 1 2 3 4
64 Rano jutarnje budjenje. 0 1 2 3 4
65 Prisilna potreba da ponavljate neke radnje. 0 1 2 3 4
66 Poremećen ili nemiran san. 0 1 2 3 4
67 Potreba da nešto polomite ili razbijete. 0 1 2 3 4
68 Imate ideje ili uverenja koja drugi ljudi nemaju. 0 1 2 3 4
69 Osećaj da budno motrite sebe kada ste sa nekim. 0 1 2 3 4
70 Osećaj nelagode u gužvi, u kupovini ili u bioskopu. 0 1 2 3 4
71 Sve što radite vam je naporno. 0 1 2 3 4
72 Naleti panike ili intenzivnog straha. 0 1 2 3 4
73 Osećaj nelagode kad jedete ili pijete na javnom mestu. 0 1 2 3 4
74 Česte svađe i sukobi sa drugima. 0 1 2 3 4
75 Osećaj nervoze kada ostanete sami. 0 1 2 3 4
76 Osećaj da vam ljudi ne odaju priznanje za vaše zasluge. 0 1 2 3 4
77 Osećaj usamljenosti čak i kada ste sa drugim ljudima. 0 1 2 3 4
78 Osećaj tolikog nemira da ne možete sedeti mirno. 0 1 2 3 4
79 Osećanje bezvrednosti. 0 1 2 3 4
80 Osećaj da će vam se desiti nešto loše. 0 1 2 3 4
81 Vikanje ili bacanje stvari. 0 1 2 3 4
82 Strah da ćete se onesvestiti na javnom mestu. 0 1 2 3 4
83 Osećaj da će vas ljudi iskoristiti ako im dozvolite. 0 1 2 3 4
84 Jako opterećujuće misli o seksu. 0 1 2 3 4
85 Ideja da treba da budete kažnjeni za svoje grehe. 0 1 2 3 4
86 Misli i slike zastrašujuće prirode. 0 1 2 3 4
87 Ideja da sa vašim telom nešto ozbiljno nije u redu. 0 1 2 3 4
88 Potpun nedostatak osećaja bliskosti s drugim bićem. 0 1 2 3 4
89 Osećanje krivice. 0 1 2 3 4
90 Ideja da sa vašim umom nešto nije u redu. 0 1 2 3 4

PDF
Instrukcija: Molim vas da odgovorite na ove tvrdnje, kako bi smo imali podatke koji će i meni i vama
omogućiti da budemo efikasni u rešavanju vaših problema. Pročitajte svaku tvrdnju i zaokružite jedan od
odgovora sa desne strane (RETKO, PONEKAD, ČESTO) koji ukazuje koliko često imate osećaj koji je
opisan u tvrdnji. Zaokružite samo jedan odgovor za svaku tvrdnju i nemojte preskočiti ni jednu tvrdnju.

1 Osećam se jako glupo i sramota me je kada napravim neku grešku retko ponekad često
pred drugim ljudima.
2 Stidim se da uradim nešto što želim, ako mislim da se to ne bi retko ponekad često
svidelo drugim ljudima.
3 Sramota me je kada ljudi otkriju neke neprijatne stvari o mojoj retko ponekad često
porodici ili mom poreklu.
4 Osećam se manje vredno u društvu ljudi koji imaju bolju garderobu, retko ponekad često
kuću ili kola od mene.
5 Jako mi je neprijatno kada sam u centru pažnje. retko ponekad često

6 Jako sam povređen kada me kritikuje neka osoba koju ja poštujem. retko ponekad često
7 Osećam se nelagodno zbog svog izgleda ili odeće kada sam na retko ponekad često
nekom javnom mestu.
8 Plašim se da bi ljudi otkrili kako nisam dovoljno dobar kada bi me retko ponekad često
stvarno upoznali.
9 Osećam se užasno usamljeno. retko ponekad često

10 Neophodno mi je da me vole ljudi koji su mi značajni. retko ponekad često

11 Osećam da zavisim od nekih ljudi i očajan sam kada ne mogu retko ponekad često
dobiti njihovu pomoć ili podršku

28 Mnogo sebe krivim kada nešto ne uradim dovoljno dobro. retko ponekad često

29 Jako me je sramota kada ne uspem u nečemu što mi je značajno. retko ponekad često
30 Strašno sam uznemiren kada treba da donesem neku značajnu retko ponekad često
odluku.
31 Mnogo se plašim da rizikujem ili započnem neke nove stvari. retko ponekad često

25 Muči me kad ljudi koji su uradili nešto loše ne dobiju zasluženu retko ponekad često
kaznu.
26 Imam potrebu da izgrdim, izvređam ili na druge načine kaznim ljude retko ponekad često
koji su nemoralni ili jako greše.
27 Jako me pogađa nepravda u svetu i osećam da oni koji su retko ponekad često
odgovorni treba da budu kažnjeni.

12 Nerviram se kada se nešto oteže i kada ne može da se završi retko ponekad često
brzo.
13 Osećam potrebu da odložim neke stvari, iako znam da bi za mene retko ponekad često
bilo dobro da ih uradim odmah.
14 Nerviram se zbog nepredviđenih neprilika ili frustracija. retko ponekad često

15 Jako se razbesnim kada me neko ostavi da čekam. retko ponekad često

16 Ljubomoran sam na ljude koji imaju bolje osobine od mene. retko ponekad često

17 Uvređen sam kada neko ne izvrši moju naredbu ili mi ne da nešto retko ponekad često
što mi treba.
18 Ne mogu podneti ljude koji se ponašaju glupo i moram pokušati da retko ponekad često
 ih urazumim.
19 Osećam da ne mogu podneti veliku odgovornost. retko ponekad često

20 Mrzim kada moram da se trudim da bih dobio nešto što želim. retko ponekad često
21 Jako sažaljevam sebe kada mi se dešava nešto loše. retko ponekad često
22 Osećam da nisam u stanju da istrajem u stvarima koje započnem, retko ponekad često
naročito kada naiđem na teškoće.
23 Osećam dosadu i ravnodušnost prema većini stvari. retko ponekad često
24 Osećam da ne mogu da se disciplinujem. retko ponekad često

32 Osećam krivicu zbog nekih svojih misli ili postupaka. retko ponekad često

33 Imam osećaj da sam prilično bezvredan kao osoba. retko ponekad često

Sklon sam samoubistvu. retko ponekad često

34
35 Imam potrebu da plačem. retko ponekad često

36 Osećam da previše lako popuštam pred drugima. retko ponekad često

37 Osećam se beznadežno u pogledu mogućnosti da išta kod sebe retko ponekad često
promenim na bolje.
38 Imam osećaj da sam prilično glup. retko ponekad često

39 Imam osećaj da je moj život besmislen i bez neke svrhe. retko ponekad često

40 Imam osećaj da zbog načina na koji sam odrastao nikad ne mogu retko ponekad često
biti sretan u životu.
41 Osećam da mi je budućnost beznadežna zbog promašaja u retko ponekad često
prošlosti.
42 Zameram roditeljima zbog načina na koji su me tretirali i problema retko ponekad često
koje danas imam zbog njih.
43 Imam osećaj da ne mogu kontrolisati svoja snažna osećanja, kao retko ponekad često
što je anksioznost ili bes.

44 Osećam se izgubljenim bez nekog višeg bića ili više svrhe u svom retko ponekad često
životu.
45 Imam osećaj da moram stalno ponavljati neke stvari da se ne bi retko ponekad često
desilo nešto loše.
46 Osećam se jako neprijatno kada stvari nisu dobro poređane ili retko ponekad često
poslagane prema nekom redu.

Brinem oko toga šta će biti sa mnom u budućnosti. retko ponekad često
47
Brinem se da ne doživim neku nesreću ili bolest. retko ponekad često
48
Plašim se novih mesta ili upoznavanja novih ljudi. retko ponekad često
49
50 Prestravljen sam pri pomisli da mogu umreti. retko ponekad često

BDI
Ispod se nalazi 21 grupa tvrdnji. Zaokružite broj ispred tvrdnje koja najviše odgovara Vašem
raspoloženju u poslednje dve nedelje. U svakoj grupi tvrdnji zaokružite samo jedan
odgovarajući broj.

1 0 Nisam tužan.
1 Prilično sam tužan.
2 Stalno sam tužan i ne mogu nikako da se oraspoložim.
3 Toliko sam tužan i nesrećan da to ne mogu da podnesem.
0 Nisam nešto posebno obeshrabren u pogledu budućnosti.
2 1 Obeshrabren sam u pogledu budućnosti.
2 Osećam da nemam čemu da se nadam.
3 Osećam da je budućnost beznadežna i da ništa neće biti bolje.
3 0 Ne osećam se neuspešno.
1 Osećam se neuspešnije od drugih ljudi.
2 Kada sagledam svoj život vidim samo mnoštvo neuspeha.
3 Osećam da sam potpuno neuspešna osoba.
4 0 Mogu da uživam u životu isto kao ranije.
1 Ne uživam u životi kao ranije.
2 Više ni u čemu ne mogu da uživam.
3 U svemu što radim osećam nezadovoljstvo i dosadu.
5 0 Nemam neko naročito osećanje krivice.
1 Ponekad me muči osećanje krivice.
2 Često me mući osećanje krivice.
3 Stalno me muči jako osećanje krivice.
0 Ne osećam se kažnjeno.
6 1 Imam osećaj da će me stići kazna.
2 Imam osećaj da je kazna jako blizu.
3 Imam osećaj da sam već kažnjen.
0 Ne osećam se razočarano u sebe.
7 1 Ja sam razočaran u sebe.
2 Gadim se samom sebi.
3 Mrzim samog sebe.
0 Ne osećam da sam gori od bilo koga drugog.
8 1 Ja sam kritičan prema sebi zbog nekih svojih grešaka.
2 Stalno krivim sebe zbog grešaka koje sam napravio.
3 Bilo šta loše da se desi ja krivim sebe.
0 Ne padaju mi na pamet misli o samoubistvu.
9 1 Padaju mi na pamet misli o samoubistvu, ali ne bih se ubio.
2 Hteo bih da se ubijem.
3 Ubio bih se kad bih imao priliku.
0 Ne plačem ništa češće nego obično.
10 1 Sada plačem više nego obično.
2 Stalno plačem.
3 Nekada sam mogao da plačem, ali sada više ni to ne mogu.
0 Nisam ništa razdražljiviji nego obično.
11 1 Malo sam razdražljiviji nego obično.
2 Veći deo vremena sam prilično razdražljiv.
3 Stalno sam razdražljiv.
0 Nisam izgubio interesovanje za druge ljude.
12 1 Manje sam zainteresovan za druge ljude nego obično.
 2 Prilično sam izgubio interesovanje za druge ljude.
3 Potpuno sam izgubio interesovanje za druge ljude.
0 Donosim odluke isto kao ranije.
13 1 Odustajem od donošenja odluka češće nego obično.
2 Sada imam mnogo veće probleme da donesem odluku nego ranije.
3 Više uopšte ne mogu da donesem nikakvu odluku.
0 Ne mislim da izgledam lošije nego obično.
14 1 Mislim da u poslednje vreme izgledam neprivlačnije.
2 Mislim da svakim danom postajem sve neprivlačniji.
3 Uveren sam da sam ružan i neprivlačan.
0 Mogu da radim jednako kao i obično.
15 1 Teško mi je kada nešto počinjem da radim.
2 Moram sebe jako da teram da bih bilo šta uradio.
3 Više uopšte ne mogu ništa da radim.
0 Spavam jednako kao i obično.
16 1 Ne spavam dobro kako sam navikao.
2 Budim se par sati ranije i teško mi je da nastavim da spavam.
3 Budim se nekoliko sati ranije i više uopšte ne mogu da spavam
0 Ne umaram se ništa više nego obično.
17 1 Umaram se lakše nego obično.
2 Umorim se od gotovo bilo čega što radim.
3 Toliko se osećam umorno da više ništa ne mogu da radim.
0 Moj apetit se nije ništa promenio
18 1 Moj apetit je nešto slabiji nego obično.
2 Moj apetit je mnogo slabiji nego obično.
3 Više uopšte nemam apetit.
0 Nisam uopšte izgubio ili dobio na težini mimo svoje volje.
19 1 Izgubio sam / dobio sam više od 2.5 kg, iako nisam želeo.
2 Izgubio sam / dobio sam više od 4.5 kg, iako nisam želeo.
3 Izgubio sam / dobio sam više od 7 kg, iako nisam želeo.
0 Ne brinem o zdravlju ništa više nego obično.
1 Brinu me fizičke tegobe kao bolovi, napet stomak, zatvor.
20 2 Brinem oko fizičkih tegoba i teško mi je da mislim na druge stvari.
3 Toliko brinem oko fizičkih tegoba da ni o čemu drugom ne mislim.
0. Nisam primetio nikakvu promenu u svom interesovanju za seks.
21 1. Manje sam zainteresovan za seks nego obično.
2. Mnogo manje sam zainteresovan za seks nego obično.
3. Potpuno sam izgubio interesovanje za seks.

AnT Odgovorite na svaku tvrdnju tako što će te zaokružiti broj sa desne strane gotovo ponekad često gotovo
i koji najviše odgovara vama. Značenje brojeva je navedeno sa desne nikad uvek
 strane.

Brinem se zbog svog izgleda. 1 2 3 4

1
Mislim da sam gubitnik. 1 2 3 4
2
Kada mislim o svojoj budućnosti više sam zaokupljen
1 2 3 4
3 negativnim, nego pozitivnim stvarima.
Ako osetim neočekivane fizičke simptome sklon sam da mislim
1 2 3 4
4 kako me je snašla najgora moguća bolest.
Padaju mi na pamet misli da se mogu ozbiljno razboleti 1 2 3 4
5
Teško mi je da se oslobodim nekih misli koje mi stalno padaju na
6 1 2 3 4
pamet.
Brine me da bih mogao dobiti srčani napad ili rak. 1 2 3 4
7
Brinem se da ću reći ili uraditi nešto pogrešno pred nepoznatim
1 2 3 4
8 ljudima.
Brine me da li ću biti u stanju da zadovoljim očekivanja drugih
1 2 3 4
9 ljudi.
Brine me moje fizičko zdravlje. 1 2 3 4
10
Brine me što ne mogu da kontrolišem svoje misli u onoj meri u
1 2 3 4
11 kojoj bih želeo.
Mislim da me ljudi ne vole. 1 2 3 4
12
Toliko teško mi padaju razočarenja da ih ne mogu izbaciti iz
1 2 3 4
13 misli.
Lako se posramim. 1 2 3 4
14
Kada se razbolim od neke sasvim obične bolesti mislim da je to
1 2 3 4
15 ozbiljnije nego što stvarno jeste.
Padaju mi na pamet neprijatne misli protiv moje volje. 1 2 3 4
16
Brinem se oko svojih neuspeha i nedostataka. 1 2 3 4
17
Brinem se oko toga da nisam u stanju da se nosim sa životnim
1 2 3 4
18 teškoćama jednako dobro kao drugi ljudi.
Brine me smrt i umiranje. 1 2 3 4
19
Brinem se oko toga da ću napraviti budalu od sebe. 1 2 3 4
20
21 Mislim da propuštam mnogo od života zato što previše brinem. 1 2 3 4
Imam neke prisilne misli, na primer ponavljam brojeve ili
22 1 2 3 4
ponavljam neke fraze.