20___ வருடம் _______ மாதம் _____ தேதி _________________ வசிக்கும்
______________ அவர்களின் குமார் ______________ சுமார் _______ வயது ______________ அவர்களுக்கு
_________________ வசிக்கும் ______________ அவர்களின் குமார் ______________
சுமார் _______ வயது ______________ ஆகிய நான் எழுதிக் கொடுத்த பிராமிசரி நோட்டு என்னவென்றால்
என் குடும்ப செலவுக்கும், சில்லரைக் கடன்களைத் தீர்க்கவும் நான்
தங்களிடமிருந்து நாளது தேதியில் நேரில் கடனாக ரொக்கம் பெற்றுக் கொண்டது ரூ.________________ இந்த ரூபாய் ________________________________க்கும் மாதம் ____/-க்கு ரூ.____/- வீதம் கூடும் வட்டியும் அசலும் தங்களுக்காவது தங்கள் உத்திரவுக்காகவது வேண்டும் போது கேட்கும் ஜாகாவில் செலுத்தி வைப்பேனாகவும்.