‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان‬

‫ها برای مقابله با بحران اپیدمی‬

‫بیماری های عفونی‬
‫گزارش مرحله خوداظهاری بیمارستان ها‬
‫مهر ‪1399‬‬

‫رهبری و هماهنگی‬

‫پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‬

‫مدیریت اطالعات‬

‫ارتباطات‬

‫مدیریت منابع انسانی‬

‫تداوم خدمات اساسی و فراظرفیت‬

‫شناسایی سریع‬

‫تشخیص‬

‫جداسازی و مدیریت بیمار‬

‫پیشگیری و کنترل عفونت‬

‫معاونت درمان مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬

 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫فهرست مطالب‬
‫پیش گفتار ‪3..................................................................................................................................................‬‬

‫چکیده گزارش ‪3.............................................................................................................................................‬‬

‫مقدمه ‪5.......................................................................................................................................................‬‬

‫بیان مساله و اهمیت موضوع ‪6............................................................................................................................‬‬

‫اهداف ‪8.......................................................................................................................................................‬‬

‫هدف کلی ‪8..............................................................................................................................................‬‬

‫اهداف اختصاصی ‪8......................................................................................................................................‬‬

‫روش اجرای ارزیابی ‪9......................................................................................................................................‬‬

‫ابزار ارزیابی ‪9............................................................................................................................................‬‬

‫بومی سازی چک لیست و اجرای آزمایشی ‪9.......................................................................................................‬‬

‫محور اول‪ -‬رهبری و هماهنگی ‪10 ................................................................................................................‬‬

‫محور دوم‪ -‬پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‪11 .................................................................................‬‬

‫محور سوم‪ -‬مدیریت اطالعات ‪13 ................................................................................................................‬‬

‫محور چهارم‪ -‬ارتباطات ‪14 ........................................................................................................................‬‬

‫محور پنجم‪ -‬مدیریت منابع انسانی‪15 ...........................................................................................................‬‬

‫محور ششم‪ -‬تداوم خدمات اساسی و فراظرفیت ‪17 ...........................................................................................‬‬

‫محور هفتم‪ -‬شناسایی سریع ‪18 ...................................................................................................................‬‬

‫محور هشتم‪ -‬تشخیص ‪19 .........................................................................................................................‬‬

‫محور نهم ‪ -‬جداسازی و مدیریت بیمار ‪20 .....................................................................................................‬‬

‫محور دهم‪ -‬پیشگیری و کنترل عفونت ‪21 ......................................................................................................‬‬

‫آماده سازی سامانه و ابالغ چک لیست ‪24 .........................................................................................................‬‬

‫خود ارزیابی بیمارستان ها ‪24 .........................................................................................................................‬‬

‫یافته ها ‪25 ...................................................................................................................................................‬‬

‫صفحه ‪1‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه ‪28 ...................‬‬

‫آمادگی بیمارستان های دانشگاهی در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه ‪29 ....................‬‬

‫مقایسه آمادگی بیمارستان ها به تفکیک مالکیت در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه ‪29 ....‬‬

‫آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک نوع دانشگاه های علوم پزشکی ‪30 ....‬‬

‫بحث و نتیجه گیری‪31 .................................................................................................................................‬‬

‫پیشنهادها ‪33 .............................................................................................................................................‬‬

‫منابع ‪39 ..................................................................................................................................................‬‬

‫تقدیر و تشکر ‪40 ........................................................................................................................................‬‬

‫صفحه ‪2‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫پیش گفتار‬

‫بروز همه گیری بیماری کووید ‪ 19‬در کشور ما همزمان با پاندمی بیماری در سراسر جهان‪ ،‬نیازمند اقدامات مضاعفی‬
‫در کسب آمادگی بیمارستان ها شد که از نیمه دوم سال گذشته آغاز شده است و تاکنون ادامه دارد‪.‬‬

‫در پاییز سال ‪ 98‬بیمارستان ها خود را برای پذیرش بیماران مبتال به آنفلوآنزای فصلی آماده می کردند که با خبر‬
‫انتشار بیماری ویروسی جدیدی از خانواده کروناویروس ها در چین‪ ،‬نیاز به افزایش آمادگی بیمارستان ها شدت گرفت‬
‫برهمین اساس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی با همکاری مرکز مدیریت بیماری های واگیر معاونت‬
‫بهداشتی اقدامات جدیدی را در قالب دستورالعمل مشترک بهداشت و درمان و تدوین برنامه عملیاتی در سطح روسای‬
‫دانشگاه ها ابالغ کردند‪ .‬با گزارش اولین موارد بیماری‪ ،‬نواقص زیادی از کمبود تجهیزات حفاظتی تا تریاژ بیماران تنفسی در‬
‫اورژانس بیمارستان ها مشاهده شد‪ .‬برهمین اساس ترجمه کتاب راهنمای مدیریتی ‪ WHO‬آماده سازی بیمارستان ها در‬
‫اپیدمی ها توسط همکار ارجمندم سرکار خانم دکتر عطیه صباغیان و گروه تحت مدیریتی ایشان در مرکز آغاز شد‪.‬‬

‫در ادامه از ابتدای فروردین ماه ‪ 99‬با تشکیل تیم مطالعاتی متشکل از روسای گروه های تخصصی مرکز‪ ،‬تقویت‬
‫آمادگی بیمارستان ها براساس چک لیست مدیریتی بحران کووید‪ 19‬از انتشارات سازمان بهداشت جهانی در دستور کار‬
‫تیم مدیریتی مرکز قرار گرفت‪ .‬این چک لیست پس از ترجمه و بومی سازی‪ ،‬در مرداد ماه ‪ 99‬برای تکمیل به کلیه‬
‫بیمارستان های کشور ابالغ و در مدت دو هفته اول شهریور ماه برای ‪ 995‬بیمارستان به صورت خوداظهاری تکمیل شد‪ .‬به‬
‫جرات میتوان گفت که برای اولین بار در کشور با هماهنگی های بعمل آمده ظرف کمتر از دو هفته ‪ % 98‬بیمارستان های‬
‫کشور اقدام به ارزیابی و تکمیل چک لیست فوق را نمودند که در این گزارش به یافته های این مرحله و پیشنهادهای تقویت‬
‫آمادگی بیمارستان ها پرداخته می شود‪.‬‬

‫در اینجا الزم می دانم ضمن تشکر از حمایت آقای دکتر جان بابابی معاون محترم درمان از زحمات فراوان سرکار‬
‫خانم دکتر مرجان قطبی که با وقت بسیار مدیریت و جمع بندی این مجموعه را بعهده داشتند و همینطور روسا و کارشناسان‬
‫گروه های تخصصی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی برای تکمیل این برنامه تشکر کنم‪.‬‬

‫امید است تکمیل این چک لیست که با هدف ارتقای آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران بیماری های عفونی‬
‫تنظیم شده است‪ ،‬در ارتقای کیفی خدمات درمانی و حفاظت از پرسنل و بیماران در مقابل بیماری موثر باشد‪.‬‬

‫این راه ادامه دارد‪.‬‬

‫دکتر رضا گل پیرا‬

‫رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬

‫مهرماه ‪1399‬‬

‫صفحه ‪3‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫چکیده گزارش‬
‫ارزیابی آمادگی بحران بیماری های عفونی بیمارستان ها برگرفته از چک لیست پیشنهادی دفتر مدیترانه شرقی سازمان‬
‫بهداشت جهانی با هدف شناسایی نقاط قوت و ضعف بیمارستان ها برای آمادگی با بحران اپیدمی کووید ‪ 19‬در شهریور ماه‬
‫‪ 99‬برای ‪ 995‬بیمارستان دانشگاهی‪ ،‬عمومی غیردولتی‪ ،‬خصوصی و خیریه از سراسر کشور انجام شد‪ .‬میزان مشارکت در‬
‫تکمیل چک لیست ‪ %97/6‬بوده که نشان دهنده اهمیت این موضوع برای مدیریت بیمارستان ها اعم از دانشگاهی‪ ،‬عمومی‬
‫غیردولتی‪ ،‬خصوصی و خیریه و پیگیری جدی دانشگاه های علوم پزشکی است‪ .‬چک لیست شامل ‪ 92‬سوال در ‪ 10‬محور‬
‫(رهبری و هماهنگی؛ پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‪ ،‬مدیریت اطالعات‪ ،‬ارتباطات‪ ،‬مدیریت منابع انسانی‪ ،‬تداوم‬
‫خدمات اساسی و فرا ظرفیت‪ ،‬شناسایی سریع‪ ،‬تشخیص‪ ،‬جداسازی و مدیریت بیمار‪ ،‬پیشگیری و کنترل عفونت) تنظیم و برای‬
‫جمع بندی نتایج با توجه به عدم تبعیت درصدهای به دست آمده از حیطه ها با توزیع نرمال از شاخص های توصیفی‬
‫مناسب استفاده شد‪ .‬در واقع متوسط شاخص ها با استفاده از میانه و پراکندگی با استفاده از دامنه ی میان چارکی تعیین‬
‫گردید‪ .‬نمایش اطالعات نیز با استفاده از جداول و نمودارهای مناسب انجام شده است‪.‬‬
‫امتیاز دریافتی بیمارستان ها در محورهای ده گانه در کل کشور باالی ‪ 75‬است که با توجه به این که ارزیابی پس از‬
‫گذشت یک تا دو پیک بحران در شهریور ماه انجام شده است‪ ،‬نتیجه قابل انتظاری است‪ .‬از محورهای ده گانه‪ ،‬محور‬
‫ارتباطات بیشترین و محور شناسایی سریع‪ ،‬کمترین امتیاز را در کل بیمارستان های کشور دریافت کرده اند‪.‬‬
‫در دانشگاه های قطب و تیپ یک‪ ،‬محور پشتیبانی و تدارکات بیمارستان ها پس از شناسایی سریع‪ ،‬امتیاز کمتری‬
‫دریافت کرده اند‪ .‬درحالی که در دانشگاه های تیپ ‪ 3‬و دانشکده ها ی علوم پزشکی‪ ،‬محورهای تشخیص و شناسایی سریع‬
‫از مهم ترین بخش های نیازمند تقویت است‪ .‬در مقایسه با چک لیست ‪ 28‬سوالی قبل از بحران که محور پشتیبانی و‬
‫تجهیزات حفاظتی و منابع انسانی به عنوان مشکل اساسی برشمرده شده است‪ ،‬پس از گذشت شش ماه‪ ،‬به نظر می رسد‬
‫آمادگی در قسمت تجهیزات فردی و منابع انسانی بیشتر شده است‪ .‬اما اقدامات مربوط به تریاژ دوگانه و جداسازی بیما ر‬
‫در اورژانس بیمارستان ها و پشتیبانی تجهیزات تشخیصی و درمانی‪ ،‬همچنان از مشکالت اساسی بسیاری از بیمارستان ها‬
‫است‪.‬‬
‫براساس نتایج به دست آمده‪ ،‬اقداماتی از ستاد برنامه ریزی شده است که در دست اجرا است‪ .‬باید توجه داشت اصل‬
‫اساسی بهره گیری از این چک لیست‪ ،‬برنامه ریزی و اقدام توسط تیم مدیریتی بیمارستان ها در محورهای مختلف‬
‫است‪ .‬لذا براساس پیش بینی پیک های بعدی بیماری کووید ‪ 19‬در فصول سرد سال‪ ،‬الزم است چک لیست توسط ستاد‬
‫معاونت درمان دانشگاه ها به صورت بازدید حضوری تا پایان آذر ماه با تاکید بر برطرف کردن نواقص قبلی و مشکالت‬
‫جدید برای کلیه بیمارستان ها تکمیل شود‪ .‬عالوه بر بازدیدهای حضوری توسط ستاد معاونت درمان دانشگاه ها‪،‬‬
‫سازماندهی تیم ارزیابی در سطح بیمارستان (شامل افراد مشخص شده در محورهای مختلف چک لیست) برای بررسی‬
‫دوره ای اجزای آن‪ ،‬ضروری است‪ .‬مجدداً تاکید می شود این چک لیست‪ ،‬راهنمای مدیریتی کسب و ارتقای آمادگی در‬
‫بحران بیماری های عفونی است و مالکی برای قضاوت عملکرد‪ ،‬رتبه بندی و توزیع منابع محسوب نمی شود‪.‬‬

‫صفحه ‪4‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫مقدمه‬

‫بیمارستان ها نقش مهمی در تامین خدمات سالمت و ارائه مراقبت های درمانی ضروری در نظام سالمت به عهده‬
‫دارند‪ .‬این نقش در حین رخداد بحران ها به مراتب پررنگ تر می شود‪ .‬بسیاری از بیمارستان ها در شرایط عادی هم نزدیک‬
‫به حداکثر ظرفیت خود کار می کنند‪ .‬بنابراین با افزایش اندکی در تعداد بیماران اورژانسی فشار مضاعفی خارج از توان‬
‫عملکردی آن ها ایجاد می شود‪ .‬گسترش پیشرونده بیماری درحین همه گیری می تواند بر قابلیت پاسخ دهی بیمارستان‬
‫تاثیر بگذارد چرا که تعداد زیادی از بیماران به صورت همزمان نیاز به خدمات بستری خواهند داشت‪.‬‬

‫بر همین اساس الزم است میزان آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با افزایش تقاضای درمانی بیماران و افزایش نیاز‬
‫به خدمات بیمارستانی در زمان بحران در نظر گرفته شود‪ .‬باتوجه به شرایط خاص کشور ما بیمارستان ها همواره با بحران‬
‫های متفاوتی روبرو هستند که در این طرح به اقدامات مشخص شده در برنامه های آمادگی اضطراری برای تهدیدات‬
‫بیولوژیکی‪ ،‬به ویژه خطرات ناشی از بیماری های حاد تنفسی به منظور شناسایی موارد مشکوک‪ ،‬محدودیت سرایت داخل‬
‫بیمارستانی و تسهیالت و ارائه خدمات درمانی تخصصی پرداخته شده است‪ .‬این اقدامات برای موثر بودن باید به موقع‬
‫شناسایی‪ ،‬طبقه بندی‪ ،‬اولویت بندی و اجرا شوند‪ .‬فعالیت ها شامل تاکید بر اجرای شیوه نامه ها‪ 1‬و انجام رویه ها‪ 2‬در فضاهای‬
‫فیزیکی ایمن همراه با جداسازی‪ ،‬آموزش و توانمندسازی پرسنل برای استفاده از تجهیزات محافظ شخصی‪ ، )PPE( 3‬مدیریت‬
‫بیمار‪ ،‬نحوه نمونه گیری و جابجایی آن‪ ،‬مدیریت پسماند و دفع زباله های بیولوژیکی خطرناک است‪.‬‬

‫مزایای واکنش موثر بیمارستانی عبارتتد از‪:‬‬

‫تداوم ارائه خدمات اساسی‬ ‫‪-‬‬

‫هماهنگی مناسب برای اجرای اقدامات اولویت بندی شده‬ ‫‪-‬‬
‫شفافیت و دقت در ارتباط های درون بخشی و برون بخشی‬ ‫‪-‬‬
‫سازگاری سریع با افزایش نقاضا‬ ‫‪-‬‬
‫استفاده مؤثر از منابع محدود‬ ‫‪-‬‬
‫ایجاد محیط کار ایمن برای کادر درمانی‬ ‫‪-‬‬

‫‪1‬‬
‫‪protocole‬‬
‫‪2‬‬
‫‪procedures‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Personal Protection Equipment‬‬

‫صفحه ‪5‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫بیان مساله و اهمیت موضوع‬

‫با توجه به بروز بیماری آنفلوانزا و سندرم دیسترس تنفسی ‪ 4 SARI‬در سال های اخیر‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی‬

‫و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان با مشارکت مرکز مدیریت بیماری های واگیر معاونت بهداشت‪ ،‬در آبان ماه سال‬
‫‪ 1398‬ارزیابی اولیه ای از وضعیت بروز و شیوع بیماری های فوق الذکر را برای آمادگی بیمارستان های دولتی و خصوصی‬
‫بویژه در مبادی مرزی (هوایی‪ ،‬زمینی و دریایی) انجام داد و براساس آن‪ ،‬لزوم آمادگی بیمارستان ها برای نمونه گیری از‬
‫موارد مبتال به کروناویروس با هماهنگی با شبکه بهداشت سراسر کشور طی نامه شماره ‪400/20307‬د مورخ ‪ 98/8/22‬به‬
‫معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی کشور ابالغ شد‪.‬‬

‫با بروز همه گیری کروناویروس جدید در چین‪ ،‬طی نامه شماره ‪400/27951‬د مورخ ‪ 98/11/12‬کلیه دانشگاه ها‬
‫موظف شدند یک بیمارستان دولتی یک بیمارستان خصوصی در هر دانشگاه با شرایط ویژه به عنوان بیمارستان ریفرال تعیین‬
‫کنند که در مجموع ‪ 70‬بیمارستان با اولویت اول پذیرش بیماران تعیین شدند‪ .‬سپس «راهنمای کشوری برخورد با کرونا‬
‫ویروس جدید» با مشارکت سایر حوزه های مرتبط شامل معاونت بهداشت‪ ،‬آزمایشگاه مرجع سالمت‪ ،‬سازمان اورژانس‬
‫کشور‪ ،EOC ،‬و سازمان غذا و دارو تدوین و طی نامه شماره ‪400/28186‬د مورخ ‪ 98/11/13‬به روسای محترم کلیه‬
‫دانشگاه ها ابالغ شد‪.‬‬

‫به منظور تقویت مدیریت اجرایی برنامه در دانشگاه ها‪ ،‬راهنمای تدوین برنامه عملیاتی استقرار دستورالعمل کشوری‬
‫کوروناویروس با همکاری معاونت های مرتبط تهیه و در پایان بهمن طی نامه شماره ‪400/29877‬د مورخ ‪ 98/11/30‬به‬
‫روسای دانشگاه های سراسر کشور ارسال شد‪ .‬همزمان‪ ،‬بسته آموزشی مجازی برای توانمند سازی کارکنان بیمارستان ها‬
‫بویژه پرستاران تریاژ تدوین و ابالغ شد و تیم نظارتی برای بازدید از بیمارستانهای ریفرال سطح تهران با هماهنگی معاونت‬
‫پرستاری و آزمایشگاه مرجع سالمت تشکیل شدند‪ .‬راهنمای مدیریت ورودی بیماران در اورژانس بیمارستان هنگام بروز‬
‫کرونا و «چک لیست پذیرش و درمان بیماران کرونا ویروس» به منظور ارزیابی آمادگی بیمارستان ها در ‪ 28‬سوال با تاکید‬
‫بر محورهای زیر طی نامه شماره ‪400/28943‬د مورخ ‪ 98/11/20‬به دانشگاه ها ابالغ گردید‪:‬‬

‫آموزش کارکنان بیمارستان با تاکید بر حفاظت فردی و رعایت پروتکل های ایمنی‬ ‫‪-‬‬
‫عملکرد کارکنان بیمارستان با تاکید بر حفاظت فردی و رعایت پروتکل های ایمنی‬ ‫‪-‬‬
‫ارزیابی تریاژ دوگانه اورژانس برای جداسازی بیماران تنفسی‬ ‫‪-‬‬
‫مدیریت درمان بیماران مشکوک به کووید ‪19‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪4‬‬
‫‪Severe Acute Respiratory Infection‬‬

‫صفحه ‪6‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫ارزیابی وضعیت تجهیزات حفاظت فردی‬ ‫‪-‬‬

‫کنترل عفونت بیمارستانی و ایمنی بیمار‬ ‫‪-‬‬

‫سوپروایزرکنترل عفونت بیمارستان ها موظف به تکمیل این چک لیست شدند و به روش خوداظهاری هر بیمارستان‬
‫در پرتال معاونت از ‪ 15‬بهمن لغایت پایان اسفند برای ‪ 699‬بیمارستان از ‪ 49‬دانشگاه تکمیل شد‪ .‬براساس آنالیز نتایج این‬
‫چک لیست‪ ،‬آموزش کادردرمانی و پزشکان و اقدامات ایمنی بیمار و کنترل عفونت نتایج قابل قبولی دارد‪ .‬در عین حال نحوه‬
‫استفاده از وسایل حفاظت فردی و آمادگی بخش اورژانس بیمارستان ها نیاز به اقدامات اصالحی داشته است‪.‬‬

‫با افزایش روند بروز بیماری و گزارش های نظارتی از وضعیت عملکردی بیمارستان هادر مقابله با بحران‪ ،‬با بهره گیری‬
‫از درس آموخته های بحران اخیر‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی برنامه تقویت آمادگی بیمارستان ها‬
‫برای مقابله با بحران های عفونی را با ترجمه کتاب راهنمای مدیریتی ‪ WHO‬تحت عنوان «آماده سازی بیمارستان ها در‬
‫اپیدمی ها» آغاز کرد و براساس آخرین روش های پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی با استفاده از چک لیست ارزیابی‬
‫آمادگی بیمارستان ها در مقابل کووید ‪ 519‬برنامه ارزیابی را طراحی و اجرا کرد که در این گزارش‪ ،‬یافته های مرحله‬
‫خوداظهاری بیمارستان ها خالصه شده است‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫;‪Hospital readiness checklist for COVID-19 -Interim document - Version 1. March 29, 2020‬‬
‫‪Eastern Mediterranean Region Office‬‬

‫صفحه ‪7‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫اهداف‬

‫هدف کلی‬
‫ارزیابی وضعیت آمادگی‪ 6‬بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی‬

‫اهداف اختصاصی‬
‫‪ .1‬خود ارزیابی وضعیت آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به‬
‫تفکیک محورهای ده گانه‬
‫‪ .2‬خودارزیابی وضعیت آمادگی بیمارستان های دانشگاهی در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک‬
‫محورهای ده گانه‬
‫‪ .3‬خود ارزیابی وضعیت آمادگی کلیه بیمارستان های غیردانشگاهی در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی‬
‫به تفکیک محورهای ده گانه‬
‫‪ .4‬خود ارزیابی وضعیت آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به‬
‫تفکیک محورهای ده گانه‬
‫‪ .5‬مقایسه خودارزیابی وضعیت آمادگی بیمارستان های دانشگاهی وغیردانشگاهی در مدیریت بحران های اپیدمی‬
‫بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه‬
‫‪ .6‬مقایسه خودارزیابی وضعیت آمادگی براساس تیپ بندی دانشگاه‪ /‬دانشکده های پزشکی در مدیریت بحران های‬
‫اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه‬
‫‪ .7‬تعیین محورهای نیازمند تقویت و برنامه ریزی در بیمارستان های کل کشور‬

‫‪6‬‬
‫‪Hospital readiness assessment‬‬

‫صفحه ‪8‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫روش اجرای ارزیابی‬

‫ابزار ارزیابی‬

‫ارزیابی با استفاده از چک لیست آمادگی بیمارستان ها برای بحران کووید ‪ 19‬از انتشارات دفتر منطقه ای مدیترانه‬
‫شرقی سازمان بهداشت جهانی انجام شد‪ .‬این چک لیست برای پشتیبانی میزان آمادگی و واکنش بیمارستان برای مدیریت‬
‫درمان بیماران کووید ‪ 19‬تهیه شده و سازمان بهداشت جهانی تاکید کرده است که اجزای تشریح شده چک لیست باید با‬
‫شرایط خاص هر بیمارستان براساس قوانین جاری‪ ،‬جایگاه آن در نظام سالمت ملی و منطقه ای که بیمارستان در آن قرار‬
‫دارد؛ تطبیق داده شود‪ .‬محورهای چک لیست شامل موارد زیر هستند‪:‬‬
‫‪ .1‬رهبری و هماهنگی شامل تشکیل ستاد بحران با حضور تیم مدیریتی بیمارستان؛ نحوه دسترسی به آن ها و هماهنگی‬
‫های الزم در بحران‬
‫‪ .2‬پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع شامل تجهیزات و مواد مصرفی و زنجیره تامین و نگهداری و توزیع‬
‫‪ .3‬مدیریت اطالعات شامل ثبت و نگهداری اطالعات و نحوه گزارش دهی‬
‫‪ .4‬ارتباطات شامل شناسایی و تعامل با ذی نفعان محلی‪ ،‬اطالع رسانی و روش های ارتباطی‬
‫‪ .5‬مدیریت منابع انسانی شامل جذب و بکارگیری و آموزش و انگیزش و محافظت از کارکنان‬
‫‪ .6‬تداوم خدمات اساسی و فراظرفیت شامل مدیریت تخت و فضاهای بستری‬
‫‪ .7‬شناسایی سریع شامل تریاژ دوگانه و جداسازی فضاهای مراجعه بدو ورود بیمار به اورژانس و دسترسی به پزشک‬
‫مقیم و آموزش و حفاظت در اورژانس بیمارستان ها‬
‫‪ .8‬تشخیص شامل تجهیزات و خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری‬
‫‪ .9‬جداسازی و مدیریت بیمار شامل تفکیک بخش ها‪ ،‬ایزوالسیون‪ ،‬جایجایی و انتقال بیماران‬
‫‪ .10‬پیشگیری و کنترل عفونت شامل اقدامات ایمنی بیمار‪ ،‬بهداشت دست‪ ،‬تهویه تنفسی‪ ،‬مدیریت خطر‬

‫بومی سازی چک لیست و اجرای آزمایشی‬

‫پس از ترجمه سواالت چک لیست‪ ،‬در مرحله ی اول ‪ translation validation‬انجام شد‪ .‬به این صورت که‬
‫بعد از ترجمه از انگلیسی به فارسی‪ ،‬ترجمه معکوس از فارسی به انگلیسی نیز انجام و نتیجه با متن اصلی مقایسه شد و با‬
‫استفاده از تفاوت های مشاهده شده‪ ،‬سواالت آن اصالح و نهایی شد‪ .‬برای تامین روایی چک لیست از پنل متخصصان‬
‫)‪ (expert panel‬استفاده شد‪ .‬به این صورت که پس از تنظیم و تفکیک موارد چک لیست به صورت سوالی و تهیه راهنمای‬
‫آن از ده نفر متخصص در رشته های عفونی‪ ،‬داخلی‪ ،‬طب اورژانس‪ ،‬اپیدمیولوژی‪ ،‬سیاستگذاری سالمت‪ ،‬دکترای مدیریت‬
‫بیمارستانی و دکترای مدیریت استراتژیک توزیع و درخواست شد که طی ‪ 6‬جلسه درخصوص مناسب بودن علمی و اجرایی‬

‫صفحه ‪9‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫آیتم های چک لیست و قابل فهم بودن هریک از سواالت اظهار نظر نمایند و تغییرات و اصالحات الزم را به انجام برسانند‪.‬‬
‫پس از آن‪ ،‬چک لیست به دست آمده برای آزمایش وارد یک مطالعه ی پایلوت بر روی ‪ 3‬بیمارستان شد‪ .‬پس از مرحله‬
‫آزمایشی‪ ،‬چک لیست و راهنمای آن در دو جلسه ‪ expert panel‬بازنگری و برخی سواالت حذف‪ ،‬اضافه یا ادغام شدند‪.‬‬
‫به منظور امکان مقایسه مطالعات بین المللی‪ ،‬درحین بومی سازی چک لیست در سرفصل های فوق الذکر تغییری ایجاد‬
‫نشد و تعداد ‪ 92‬سوال نهایی تنظیم شد‪ .‬نحوه پاسخ دهی به هریک از آیتم (سوال) های چک لیست به صورت‪« :‬بله‪/‬خیر‪/‬در‬
‫دست اقدام» می باشد‪ .‬در هر یک از حیطه های ده گانه یک سوال باز برای توضیح بیمارستان و مسئول ارزیابی دانشگاه به‬
‫منظور یکسان سازی مفاهیم اختصاص داده شد‪.‬‬

‫در ادامه‪ ،‬به هریک از سواالت چک لیست و راهنمای پاسخگویی آن اشاره می شود‪:‬‬

‫محور اول‪ -‬رهبری و هماهنگی‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 8‬سوال به شرح زیر بوده که به روش ارزیابی‪ :‬مشاهده‪ ،‬بررسی مستندات‪ ،‬مصاحبه با رییس‬
‫بیمارستان در محل ستاد بحران بیمارستان تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫اعضای کمیته بحران شامل مدیر‪ ،‬مترون‪ ،‬مدیرمالی‪ ،‬سوپروایزر بالینی‪ ،‬مسئول آموزش‪ ،‬مسئول‬
‫روابط عمومی‪ ،‬مسئول بهبود کیفیت‪ ،‬مسئول کنترل عفونت‪ ،‬مدیریت آمار و اطالعات‪ ،‬آزمایشگاه‪،‬‬
‫بهداشت محیط‪ ،‬بهداشت حرفه ای‪ ،‬مددکاری‪ ،‬روسای گروه ها و بخش های مرتبط (مثل ‪،ICU‬‬
‫‪ -1-1‬آیا کمیته دائمی بحران به ریاست رئیس بیمارستان‬
‫بخش اورژانس‪ ،‬و تصویر برداری)‪ ،‬کارشناس بحران‪ ،‬و متخصص بیماری های عفونی هستند‪.‬‬
‫تشکیل می شود؟‬
‫صورتجلسات کمیته در دفتر ریاست بیمارستان ‪/‬اتاق ‪ EOC‬موجود است (کاغذی‪ /‬ترجیحا فایل‬
‫الکترونیک)‪ .‬حضور و غیبت اعضا مشخص است‪ .‬مصاحبه با مسئولین در خصوص اجرای‬
‫مصوبات و اثربخشی آن صورت گیرد‪.‬‬
‫مرکز عملیات اورژانس ( اتاق فرماندهی) محلی ایمن و مجهز به وسایل ارتباطی( لباس های مشخص‬ ‫‪ - 2-1‬آیا مرکز عملیات اورژانس بیمارستانی (‪)EOC‬‬
‫اعضاء تیم بحران‪ -‬کیف کمک های اولیه‪ -‬بیسیم‪ -‬امکانات جهت ارائه خدمت در ‪ 72‬ساعت بعد‬ ‫امن‪ ،‬قابل دسترس و مجهز با عملکرد مطلوب ارتباطی و‬
‫از بحران و ‪. . .‬و دارای امکانات برگزاری جلسه می باشد‪.‬‬ ‫تعیین مدیر عملیاتی می باشد؟‬
‫‪ - 3-1‬آیا لیست به روز رسانی شده کارکنان آموزش‬
‫لیست اطالعات کارکنان اداری‪ ،‬درمانی‪ ،‬پاراکلینیک‪ ،‬خدماتی‪ ،‬امنیتی (شامل شماره تلفن همراه و‬
‫دیده شامل اطالعات دسترسی (شماره تلفن همراه و ثابت‪،‬‬
‫ثابت‪ ،‬نشانی محل سکونت و آدرس ایمیل سازمان‪/‬در صورت وجود) باید در مرکز فرماندهی‬
‫نشانی محل سکونت و آدرس ایمیل سازمانی (در صورت‬
‫بیمارستان و همه بخش های درگیر وجود داشته باشد‪.‬‬
‫وجود) به تفکیک شیفت های کاری وجود دارد؟‬
‫‪ - 4-1‬آیا سامانه فرماندهی حادثه بیمارستانی‬
‫خطی مشی بیمارستان و نحوه ارتباط آن با ستاد دانشگاه در مواجهه با بحران های شایع هر منطقه‬
‫(‪ )HICS‬مطابق با بحران های موجود به ویژه رویدادهای‬
‫به ویژه بحران کووید مشخص و نقش و وظایف هر پست تعیین شده است‪.‬‬
‫بیولوژیک در بیمارستان استقرار یافته است؟‬

‫صفحه ‪10‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫تیم مدیریت ارشد باید گزارش روزانه شامل آمار مراجعین و بیماران پذیرش شده‪ ،‬شاخص مدت‬
‫زمان اقامت بیماران در بخش های عادی‪ /‬ویژه‪ ،‬بیماران ترخیصی‪ ،‬پیگیری بیماران پس از‬ ‫‪ - 5-1‬آیا رییس بیمارستان‪ /‬فرمانده حادثه گزارش‬
‫ترخیص‪،‬آمار کارکنان مبتال (شاخص ابتالی پرسنل)‪ ،‬آمار فوت‪ ،‬میزان عفونت ها‪ ،‬نیازهای دارویی‪،‬‬ ‫های روزانه شامل اطالعات ضروری و اصلی را دریافت می‬
‫تاسیساتی‪ ،‬اکسیژن و گزارش هایی دیگر با توجه به حوزه ی فعالیت بیمارستان و شرایط بحرانی‬ ‫کند؟‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫‪ - 6-1‬آیا روش های دسترسی به مقامات محلی‬
‫اطالعات دسترسی به مقامات محلی در بیمارستان وجود دارد و در خصوص ارتباطات موثر جهت‬
‫بهداشتی و مدیریت بحران برای هماهنگی های موردنیاز‬
‫دریافت کمک های مورد نیاز کامال توجیه شده اند‪.‬‬
‫براساس حیطه اختیارات مشخص شده است؟‬
‫‪ - 7-1‬آیا همکاری الزم با شبکه خدمات سالمت‬
‫روش ها و دستورالعمل های تامین امکانات و تجهیزات ضروری ارائه خدمات به بیماران‪ ،‬در تمامی‬ ‫محلی برای مراقبت از بیماران‪ ،‬تامین داروهای الزم‪،‬‬
‫مراحل تشخیصی و درمان بیماری‪ ،‬انتقال بیمار موجود و پرسنل نسبت به آن مطلع می باشند‪.‬‬ ‫خدمات تشخیصی (آزمایشگاهی‪ ،‬تصویر برداری و ‪)...‬‬
‫تجهیزات درمان و امکانات انتقال بیمار وجود دارد؟‬
‫‪ - 8-1‬آیا خط مشی همکاری‪ ،‬نظارت و پایش طرح‬
‫موافقت نامه های مربوطه بصورت مکتوب و مستند در بیمارستان موجود است‪.‬‬ ‫های تحقیقاتی در بیمارستان با مشارکت معاونت تحقیقاتی‬
‫مرتبط با بحران های و فناوری دانشگاه وجود دارد؟‬

‫محور دوم‪ -‬پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 12‬سوال به شرح زیر بوده که به روش ارزیابی‪ :‬مشاهده‪ ،‬بررسی مستندات‪ ،‬مصاحبه با رییس‬
‫بیمارستان در محل ستاد بحران بیمارستان تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫برنامه انبار بیمارستان اعم از انبار دارویی‪ ،‬تجهیزات‪ ،‬آشپزخانه دارای نقطه ی سفارش‬
‫و نقطه ی بحرانی بوده و مسئول انبار براساس این شاخص ها برای تامین اقالم مورد‬
‫نیاز اقدام می نماید‪.‬لیست اقالم سفارش داده شده در ‪ 6‬ماه گذشته موجود و قابل‬
‫ارائه می باشد‪ .‬روش های تامین نیازهای تاسیساتی و تجهیزاتی موجود و در دسترس‬
‫‪ -1-2‬آیا بیمارستان روش هایی برای تسهیل فرآیندهای‬
‫می باشد‪ .‬برآورد میزان مصرف دارو و ملزومات بیمار برای مدت حداقل یک هفته‬
‫اداری و مالی قانونی تعیین مراحل نقطه سفارش‪ ،‬خرید‪ ،‬تامین و‬
‫صورت گرفته است‪ .‬هماهنگی با مسئولین برای اطمینان از تهیه مستمر داروهای‬
‫توزیع ملزومات در شرایط بحران را مکتوب نموده است؟‬
‫فورموالری بیمارستان و منابع مورد نیاز (به عنوان مثال انبارهای محلی و مرکزی‪،‬‬
‫تفاهم نامه با تأمین کنندگان محلی و خیرین) صورت میگیرد ‪.‬در صورتی که داروی‬
‫خارج از فرموالری بیمارستان برای بیماری نوپدید توسط پزشکان تجویز می شود‪ ،‬الزم‬
‫است در اولی ن فرصت در کمیته ی دارویی مطرح و به فرموالری بیمارستان اضافه و یا‬
‫مستندات کارآزمایی بالینی در بیمارستان موجود باشد‪.‬‬

‫صفحه ‪11‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫لیست اعمال جراحی کنسل شده بدلیل کمبود تجهیزات و یا داروی مورد نیاز عمل‬ ‫‪ -2-2‬آیا بیمارستان در ‪ 6‬ماه گذشته ارائه خدمات به بیمار‬
‫مورد نظر موجود می باشد‪.‬‬ ‫را به دلیل کمبود و یا عدم وجود تجهیزات کنسل نموده است؟‬
‫‪ -3-2‬آیا مدیریت زنجیره تأمین (داروها و ملزومات‪ ،‬جذب‬
‫داروها و ملزومات مورد نیاز‪ ،‬تامین نیروی انسانی و روش های تهیه آن ها بر اساس‬
‫نیروی انسانی مورد نیاز) براساس پروتکل های موجود صورت‬
‫پروتکل های ابالغی یا تدوین شده توسط بیمارستان در دسترس می باشد‪.‬‬
‫می پذیرد؟‬
‫‪ -4-2‬آیا امکانات و تسهیالت انبارش دپوی ملزومات‬
‫انبار ها بر اساس نوع کاربری دارای شرایط استاندارد از نظر نور‪ ،‬دما‪ ،‬تهویه و امنیت‬
‫مصرفی مورد نیاز برای تامین کلیه نیازها با توجه به دما‪ ،‬رطوبت‪،‬‬
‫بوده و کارکنان مربوطه نسبت به آن مطلع می باشند‪.‬‬
‫زنجیره سرد و غیره موجود می باشد؟‬

‫بیمارستان دارای روش های اجرایی ارایه خدمات پشتیبانی به کارکنان در شرایط‬ ‫‪ -5-2‬آیا روش های اجرایی برای انجام فعالیت های‬
‫عادی می باشد‪.‬‬ ‫پشتیبانی از جمله خدمات نظافت‪ ،‬فضاهای استراحت‪ ،‬حمل و نقل‬
‫بیمارستان دارای روش های اجرایی ارایه خدمات پشتیبانی به کارکنان در شرایط‬ ‫ایمن و خدمات رفاهی کارکنان موجود می باشد‪ ،‬کارکنان نسبت‬
‫بحرانی می باشد‪.‬‬ ‫به آن مطلع بوده و به آن عمل می نمایند؟‬

‫واحد تجهیزات پزشکی و تاسیسات بیمارستان دارای برنامه نگهداشت(‪ )PM‬منظم و‬ ‫‪ -6-2‬آیا بیمارستان دارای مکانیسمی برای تعمیر و‬
‫دوره ای می باشد و کارکنان مربوطه نسبت به آن مطلع بوده و بر اساس آن عمل می‬ ‫نگهداری سریع کلیه تجهیزات مورد نیاز برای خدمات اساسی‬
‫نمایند‪.‬‬ ‫تشخیصی درمانی می باشد؟‬
‫دستورالعمل انتقال بیمار بین مراکز درمانی در بیمارستان موجود و کارکنان مرتبط‬ ‫‪ -7-2‬آیا روش اجرایی انتقال بیماران بین مراکز درمانی با‬
‫نسبت به آن مطلع بوده و به درستی از آن استفاده می نمایند‪ .‬دستورالعمل شستشو و‬ ‫وسایل نقلیه موجود همراه با اقدامات محافظت از خدمه‬
‫ضدعفونی موجود و کارکنان مرتبط نسبت به آن مطلع بوده و به درستی از آن استفاده‬ ‫آمبوالنس و ضد عفونی وسایل نقلیه و تجهیزات آمبوالنس بعد‬
‫می نمایند‪ .‬دستورالعمل شستشوی دست موجود و کارکنان مرتبط نسبت به آن مطلع‬ ‫از هر بار استفاده وجود دارد و کارکنان مطابق آن عمل می‬
‫بوده و به درستی از آن استفاده می نمایند‪.‬‬ ‫نمایند؟‬
‫دستورالعمل مدیریت کمک های خیرین در بیمارستان موجود و کارکنان مرتبط نسبت‬ ‫‪ -8-2‬آیا خط مشی های مدیریت کمک های خیرین در‬
‫به آن مطلع بوده و به درستی از آن استفاده می نمایند‪.‬‬ ‫بیمارستان وجود دارد؟‬
‫‪ -9-2‬آیا برنامه تامین و ذخیره ملزومات حیاتی مثل آب‪،‬‬
‫برنامه مذکور برای موارد عادی و در شرایط بحرانی بسته به افزایش ظرفیت پذیرش‬
‫برق‪ ،‬سوخت و منابع انرژی و گازهای طبی و ‪ ...‬به ازاء تخت های‬
‫بیمارستان موجود و کارکنان مرتبط نسبت به آن مطلع بوده و به درستی از آن‬
‫فعال بیمارستان و تخت های اکسترا در موارد بحرانی موجود می‬
‫استفاده می نمایند‪.‬‬
‫باشد؟‬
‫دستورالعمل های امنیتی در بیمارستان در شرایط عادی و بحرانی موجود و بر اساس‬ ‫‪ -10-2‬آیا امنیت بیمارستان توسط کارکنان مربوطه‬
‫آن عمل می شود‪.‬‬ ‫(حراست‪ /‬نگهبانی) تامین می شود‪.‬‬
‫بیمارستان دارای دستورالعمل شناسایی‪ ،‬نگهداری و انتقال اجساد در شرایط عادی و‬
‫‪ -11-2‬آیا روش های اجرایی مدیریت اجساد (شناسایی‪،‬‬
‫بحرانی (بیماری های واگیر‪ ،‬اغتشاشات‪ ،‬زلزله‪ ،‬سیل و ‪ ) .. .‬می باشد و رویکردهای بحرانی‬
‫نگهداری و انتقال) بر اساس دستورالعمل ابالغی صورت می‬
‫و عفونی در دستورالعمل مشخص بوده‪ ،‬کارکنان مرتبط نسبت به آن مطلع بوده و به‬
‫گیرد؟‬
‫درستی از آن استفاده می نمایند‪.‬‬

‫صفحه ‪12‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫‪ -12-2‬آیا خط مشی مدیریت داوطلبان شامل فراخوان‪ ،‬ثبت‬

‫بیمارستان دارای دستورالعمل و فرم های ثبت نام از پیش تعیین شده و مشخص جهت‬ ‫نام‪ ،‬غربالگری‪ ،‬آموزش‪ ،‬بکارگیری‪ ،‬نظارت بر عملکرد داوطلبان‬
‫مدیریت نیروهای داوطلب در اختیار دارد و مستندات آن موجود می باشد‪.‬‬ ‫در بیمارستان وجود دارد؟‬

‫محور سوم‪ -‬مدیریت اطالعات‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 6‬سوال به شرح زیر بوده که به روش ارزیابی‪ :‬بررسی مستندات در فرم های کاغذی و سیستم اطالعات‬
‫بیمارستانی و داشبورد سپاس؛ و مصاحبه با مدیر بیمارستان‪ ،‬مسئول واحد فناوری اطالعات سالمت (مدارک پزشکی)‪ ،‬صاحبان فرآیند‬
‫و ذینفعان در واحدهای مربوطه تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫الزم است حداقل اقالم آماری مورد نیاز براساس نیازهای اطالعاتی مدیران‪ ،‬برمبنای شواهد علمی و بر‬
‫اساس تجارب حاصل از مواجهه با بحران قبلی‪ ،‬تعیین شده و فرمهای ورود داده (کاغذی‪ /‬الکترونیک) در‬
‫منابع اطالعاتی حوزه های مختلف (درمان‪ ،‬اورژانس‪ ،‬آزمایشگاهها و ‪ )...‬تدوین شده باشد‪ .‬الزم است‬
‫بیمارستان در راستای حذف روال کاغذی و الکترونیک نمودن فرایند ثبت داده ها ترجیحا در قالب سامانه‬ ‫آیا مستندات مرتبط با مدیریت‬ ‫‪-1-3‬‬
‫اطالعاتی بیمارستان )‪ (HIS‬و اخذ گزارشهای آماری برنامه ریزی‪ /‬اقدام نموده باشد‪ .‬حداقل شاخص‬ ‫اطالعات و آمار در زمان بحران مشتمل بر‬
‫های آماری ذیل‪ ،‬پیشنهاد می گردد‪ :‬تعداد کل بیماران بستری مشکوک و یا قطعی با کوید ‪ - 19‬تعداد‬ ‫تعیین حداقل داده ها و نیازهای اطالعاتی‪ ،‬منابع‬
‫بیمار بستری مشکوک یا قطعی کوید بخش های ویژه‪ -‬درصد بیماران بستری مشکوک یا قطعی کوید‬ ‫ثبت داده ها (کاغذی و الکترونیک) و فرمهای‬
‫بستری در در بخش ویژه (بستری بخش ویژه به کل بیماران بستری کوید)‪ -‬تعداد فوتی های مشکوک‬ ‫ورود داده وجود دارد؟‬
‫یا قطعی کوید ‪ -‬درصد فوتی مشکوک یا قطعی کوید ‪(19‬درصد فوتی به بستری)‪ -‬تعداد فوتی های‬
‫مشکوک یا قطعی کوید در بخش ویژه‪ -‬میزان موارد بستری بیماران مشکوک و قطعی کوید ‪ 19‬به ازای‬
‫‪ 10‬هزار نفر جمعیت‪ -‬میزان موارد فوتی بیماران مشکوک و قطعی کوید ‪ 19‬به ازای ‪ 10‬هزار نفر جمعیت‬
‫الزم است مسیر گردش داده ها از بخش های مختلف بیمارستان به بخش مدیریت اطالعات و آمار و‬ ‫آیا مستندات مرتبط با مدیریت‬ ‫‪-2-3‬‬
‫سطوح مختلف مدیریتی بیمارستان و ستاد تعیین شده باشد‪ .‬هم چنین الزم است نوع مشارکت افراد در‬ ‫اطالعات و آمار در زمان بحران مشتمل بر‬
‫این مسیر شامل ثبت‪ ،‬کنترل‪ ،‬ویرایش‪ ،‬تحلیل و تایید اطالعات؛ هم چنین فرد پاسخگو در بیمارستان‬ ‫تعیین جریان داده ها (‪ ،)Data flow‬سلسله‬
‫جهت واگذاری اطالعات به سازمانهای فرادست‪ ،‬تایید نهایی صحت و سقم آنها و به هنگامی گزارش ها‬ ‫مراتب گردش داده و نقشهای مختلف کاری‬
‫مشخص شده باشد‪.‬‬ ‫وجود دارد؟‬
‫الزم است روشهای کنترل و تضمین کیفیت داده ها (‪ )Data Quality Assurance‬مشخص شده باشد‪.‬‬
‫الزم است نظارت کافی جهت اطمینان از استخراج صحیح داده ها از منابع اطالعاتی مختلف وجود داشته‬ ‫آیا مستندات مرتبط با مدیریت‬ ‫‪-3-3‬‬
‫باشد‪.‬الزم است تدابیر الزم به منظور اطمینان از همخوانی اطالعات حاصل از منابع اطالعاتی مختلف‬ ‫اطالعات و آمار در زمان بحران مشتمل بر‬
‫(‪ ،HIS‬آزمایشگاه‪ ،MCMC ،‬فرمهای کاغذی و ‪ ) ...‬لحاظ شده باشد‪ .‬الزم است تدابیر الزم به منظور‬ ‫تعیین روشهای کنترل و تضمین کیفیت داده ها‬
‫اطمینان از رعایت دستورالعمل های ابالغی در ثبت اطالعات آماری‪ ،‬مستندسازی پزشکان و کدینگ‬ ‫وجود دارد؟‬
‫صحیح تشخیص ها‪ ،‬مداخالت و خدمات لحاظ شده باشد‪.‬‬

‫صفحه ‪13‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫آیا مستندات مرتبط با مدیریت‬ ‫‪-4-3‬‬

‫اطالعات و آمار در زمان بحران مشتمل بر‬
‫الزم است انواع گزارشهای آماری و گزارش های آماری (ایستا‪ /‬پویا) براساس نیاز اطالعاتی مدیران‬
‫تعیین حداقل گزارشهای مورد نیاز و ایجاد‬
‫سطوح مختلف پیش بینی شده باشد‪ .‬الزم است به منظور دسترسی مدیران به داشبورد مدیریت بحران‬
‫سیستمهای گزارشگیری پویا و داشبوردها به‬
‫به صورت در لحظه (‪ )Real time‬برنامه ریزی و اقدام شده باشد‪.‬‬
‫منظور پشتیبانی از تصمیم گیری های مدیریت‬
‫بحران وجود دارد؟‬
‫آیا مستندات مرتبط با مدیریت‬ ‫‪-5-3‬‬
‫الزم است اقدامات الزم جهت اطمینان از ارسال به موقع اطالعات به سپاس مطابق با الزامات تعیین‬ ‫اطالعات و آمار در زمان بحران مشتمل بر‬
‫شده انجام شده باشد‪.‬‬ ‫ارسال صحیح اطالعات مرتبط به سامانه پرونده‬
‫الکترونیک سالمت (سپاس)‪ ،‬وجود دارد؟‬
‫آیا سازکارهای الزم جهت امنیت‬ ‫‪-6-3‬‬
‫بررسی مستندات مربوط به پروتکل ها و دستورالعمل های مرتبط و نحوه همکاری واحدهای ذی ربط از‬ ‫اطالعات و سیستم های ارتباطی (شبکه های‬
‫جمله حراست بیمارستان با واحدهای ثبت اطالعات و گزارش گیری‬ ‫کامپیوتری‪ ،‬سایت بیمارستانی‪ ،‬سیستم ‪ )HIS‬در‬
‫بیمارستان وجود دارد‪.‬‬

‫محور چهارم‪ -‬ارتباطات‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 8‬سوال به شرح زیر بوده که به روش ارزیابی‪ :‬بررسی مستندات مصاحبه با مسئول روابط عمومی‬
‫بیمارستان در محل ستاد مدیریت بحران تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫مکانیسم های ارتباطی داخل و خارج بیمارستان با سازمان های مدیریتی و امدادی‬
‫(شهرداری‪ ،‬اورژانس ‪ ، 115‬هالل احمر‪ ،‬آتش نشانی و ‪ )...‬در مواقع بحران تدوین‬
‫‪ -1-4‬آیا مکانیسم برقراری ارتباط با ذینفعان داخل و خارج از‬
‫شده و مسئول اطالع رسانی به بیماران ‪ ،‬کارکنان و مالقات کنندگان منطبق بر‬
‫بیمارستان در موقع بروز بحران مشخص شده است ؟‬
‫شرح وظایف مدیران و کارکنان تعیین شده است ‪.‬‬
‫آیا برای ارتباط با هر گروه یا هر چند گروه مختلف ذینفعان مسئول‬
‫ذینفعان خارج از بیمارستان‪ :‬مردم‪ ،‬همراه بیمار‪ ،‬خیرین و اهداء کنندگان‪،‬‬
‫مشخص دارای ابالغ و شرح وظائف تعیین شده است ؟‬
‫داوطلبین ارائه خدمات تخصصی و غیر تخصصی‪ ،‬رسانه‪ ،‬آزمایشگاه و مراکز‬
‫آیا بر اساس شرح وظائف مدیران و کارکنان برای اطالع رسانی‬
‫تصویر برداری همکار‪ ،‬اورژان س‪،‬شهرداری و آرامستان ‪ ،‬بیمارستانهای همکار ‪،‬‬
‫موضوعات فرد مسئول تعیین شده است ؟‬
‫ساختار های اداری مافوق ؛ ذینفعان داخل بیمارستان ‪ :‬کادر درمان ‪ ،‬کادر‬
‫پشتیبان ‪ ،‬خدمات و انتظامات‬
‫مسئول اطالع رسانی بیمارستان در شرایط بحران مشخص است جانشین وی‬
‫‪ -2-4‬آیا یک نفر به عنوان سخنگوی اطالع رسانی عمومی برای‬
‫تعیین شده است‪ .‬به رسانه ها و مقامات محلی معرفی شده است‪ .‬محتوای‬
‫هماهنگی و اطمینان از برقراری ارتباط مداوم با عموم مردم‪ ،‬رسانه ها‬
‫مصاحبه ها و اطالع رسانی به تفکیک داخل بیمارستانی و خارج بیمارستانی از‬
‫و مقامات محلی تعیین شده و دارای ابالغ است ؟‬
‫طریق سایت و رسانه ها و مکاتبات قابل بررسی است‪.‬‬

‫صفحه ‪14‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫کارکنان بیمارستان به تفکیک رده های مدیریتی‪ ،‬پشتیبانی و درمانی از‬ ‫‪ -3-4‬آیا راههای ارتباطی متفاوت برای اطالع رسانی مستمر به‬
‫مسئولیت های خود در زمان بحران اطالع دارند‪ .‬مستندات بررسی و طی‬ ‫تمامی کارکنان بیمارستان در مورد نقش ها و مسئولیت هایشان در‬
‫مصاحبه با کارکنان از رده های مختلف ارزیابی شود‪.‬‬ ‫مدیریت بحران وجود دارد و کارکنان توجیه هستند ؟‬
‫‪ -4-4‬آیا راههای ارتباطی چند گانه و چند الیه جهت انتقال‬
‫آخرین پروتکل های به روز شده بر اساس گایدالین ها در خصوص‬
‫کارکنان از آخرین پروتکل های مرتبط با حوزه کاری خود مانند تریاژ‪ ،‬پذیرش‬ ‫تریاژ بالینی‪ ،‬اولویت بندی و مدیریت بیمار (مثالً معیارهای تطبیق یافته‬
‫و ترخیص‪ ،‬اقدامات کنترل عفونت و ‪ ...‬مطلع هستند‪.‬‬ ‫پذیرش و ترخیص)‪ ،‬اقدامات پیشگیری و کنترل عفونت‪ ،‬اپیدمیولوژی‬
‫بیمارستان‪ ،‬الزامات گزارش دهی و اقدامات امنیتی ترجیحاً به صورت‬
‫نمایشی که برای گروه هدف خالصه و مرتب شده باشدوجود دارد ؟‬
‫‪ -5-4‬آیا روش های مختلف اطالع رسانی برای گروه های غیر‬
‫اطالعات و مطالب علمی به صورت جزوه یا پوستر در بخش ها موجود بوده و‬
‫درمانی مانند انتظامات‪ ،‬خدمات‪ ،‬پشتیبانی پیش بینی شده و کارکنان‬
‫یا در نمایشگرهای داخل بخش ها در معرض دید می باشد‪ .‬مسئول تلخیص و‬
‫به فراخور مسئولیت های مربوطه در مورد وظائف شان در بحران‬
‫اطالع رسانی گایدالین ها مشخص است و اقدامات وی مستند شده است‪.‬‬
‫توجیه هستند؟‬
‫‪ -6-4‬آیا سیستم های ارتباطی اولیه و پشتیبان مطمئن و پایدار‬
‫(بعنوان مثال تلفن ثابت‪ ،‬اینترنت‪ ،‬دستگاه های تلفن همراه‪ ،‬پیجرها‪ ،‬تلفن‬
‫سیستم های ارتباطی در بیمارستان وجود دارد و لیست تماس به روز شده است‬
‫های ماهواره ای‪ ،‬تجهیزات رادیویی دو طرفه‪ ،‬شماره های ثبت نشده)‬
‫‪.‬‬
‫موجود است و دسترسی به لیست تماس های به روز رسانی شده امکان‬
‫پذیر است؟‬

‫محور پنجم‪ -‬مدیریت منابع انسانی‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 12‬سوال به شرح زیر بوده که به روش مصاحبه و بررسی مستندات با حضور مترون‪ ،‬سوپروایزر‬
‫آموزشی‪ ،‬مسئول امور اداری‪ ،‬بهداشت حرفه ای و مددکاری محل مدیریت بیمارستان – مصاحبه با کارکنان تکمیل شده‬
‫است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫لیست پرسنل موجود و جایگزین به تفکیک بخش ها با تاکید بر خدمات مرتبط با‬
‫اپیدمی و خدمات ضروری یا اورژانسی که باید حتما ارائه شوند؛ موجود است‪ .‬برآورد‬
‫تعداد کارکنان مورد نیاز به تفکیک بالینی و پشیتبانی تهیه شده است‪.‬‬
‫افزایش ظرفیت به تفکیک بخش های مهم پیش بینی و به اطالع و تائید رئیس‬
‫بیمارستان رسیده است و فهرست گردش های کاری مشخص شده است‪.‬‬
‫برنامه ریزی آموزشی انجام و مستندات آن ها موجود روش های آموزش از قبل‬
‫پیش بینی شده باشد‪ .‬با کارکنان درخصوص کفایت آموزش ها مصاحبه شود‪.‬‬
‫‪ - 1-5‬آیا تعداد کارکنان موردنیاز با توجه به پیش بینی‬
‫افزایش تعداد بیماران عفونی همزمان با سایر خدمات درمانی‬
‫ضروری برآورد و با تعداد موجود کارکنان مطابقت شده است؟‬
‫‪ - 2-5‬آیا کارکنان مورد نیاز بخش ها یا خدمات اولویت‬
‫بندی شده اند و روش های جابجایی آن ها مشخص شده است؟‬
‫‪ - 3-5‬آیا کارکنان برای استفاده از تجهیزات محافظ شخصی‪،‬‬
‫جابجایی و دفع پسماندهای آلوده آموزش دیده اند؟‬

‫صفحه ‪15‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫لیست تردد و حضور و غیاب پرسنل و جایگزین آن ها وجود داشته باشد‪ .‬روش های‬
‫‪ - 4-5‬آیا پرسنل جایگزین برای غیبت احتمالی کارکنان‬
‫تامین نیروی موردنیاز در شرایط افزایش تقاضا مشخص شده و در کمیته بحران‬
‫درنظر گرفته شده است؟‬
‫مصوب شده است‪.‬باید نحوه رسیدگی به مرخصی های کارکنان مشخص شده باشد‪.‬‬
‫مدیریت و امور اداری از بخشنامه های پذیرش و روش های صالحیت سنجی پرسنل‬ ‫‪ - 5-5‬آیا روش های جذب‪ ،‬بکارگیری و تعیین صالحیت‬
‫داوطلب اطالع داشته باشند‪ .‬روش های مصاحبه و پذیرش و تعیین صالحیت پرسنل‬ ‫(بررسی‪ ،‬پذیرش‪ ،‬رد‪ ،‬ابالغ شرح وظایف و غیره) پرسنل مورد نیاز‬
‫داوطلب باید مشخص و مستندات بکارگیری موجود باشد‪.‬‬ ‫براساس قوانین جاری و ابالغی وجود دارد‪ /‬پیش بینی شده است؟‬
‫پرسنل جدیدالورود باید با روش های موثر آموزش دیده باشند و مستندات آن ها‬ ‫‪ - 6-5‬پرسنل جدیدالورود (مانند کارمندان بازنشسته‪،‬‬
‫موجود باشد‪ .‬روش های آموزش از قبل پیش بینی شده باشد‪ .‬با کارکنان درخصوص‬ ‫دانشجویان و سایر کادر دانشگاهی‪ ،‬داوطلبان) قبل از ورود به کار‬
‫کفایت آموزش ها مصاحبه شود‪.‬‬ ‫آموزش های الزم را طی می کنند؟‬
‫بخشنامه داخلی برای نحوه غربالگری یا تغییر شیفت و محل کار پرسنل درمعرض‬
‫خطر (براساس دستورالعمل کشوری) صادر شده است برای کارکنان در معرض‬ ‫‪ - 7-5‬آیا دستورالعملی برای غربالگری و محدودیت های‬
‫خطر یا پرسنل جزء گروه پرخطر (دارای بیماری زمینه ای) تهمیداتی به منظور‬ ‫کاری پرسنل در معرض خطر یا بیمار وجود دارد؟‬
‫کاهش مخاطرات پیش بینی شده است و کارکنان باید از آن اطالع داشته باشند‪.‬‬
‫‪ - 8-5‬آیا دستورالعملی برای بررسی وضعیت سالمتی‬
‫بخشنامه های داخلی منطبق بر دستورالعمل کشوری صادر شده و کارکنان باید از‬
‫کارکنان مشکوک یا مبتال به بیماری یا موارد تماس با بیماران‬
‫آن ها اطالع داشته باشند‪ .‬اقدامات انجام شده باید مستند و مکتوب باشند‪.‬‬
‫مشکوک‪ ،‬محتمل یا قطعی وجود دارد؟‬
‫دستورالعمل نحوه برگشت به کار وجود داشته به کارکنان ابالغ شود‪ .‬کارکنان رده‬ ‫‪ - 9-5‬آیا اطالع رسانی و آموزش نحوه بازگشت به کار‬
‫های مختلف باید از دستورالعمل مطلع باشند‪ .‬برگشت به کار کارکنان مبتال با‬ ‫کارکنان مبتال با توجه به شرح وظایف و مسئولیت های آنان انجام‬
‫دستورالعمل مطابقت داشته باشد‪.‬‬ ‫می شود؟‬
‫شرایط کاری و بیماریهای احتمالی در پرونده پرسنلی کارکنان درج شده است‪ .‬برای‬
‫‪ -10-5‬آیا تیم بهداشت حرفه ای برای وضعیت سالمتی و‬
‫کارکنان در معرض خطر ‪ /‬استرس یا پرسنل جزء گروه پرخطر دارای بیماری‬
‫ایمنی پرسنل در جریان بحران بر فرسودگی شغلی و سایر اثرات‬
‫خطرناک تهمیداتی به منظور کاهش مخاطرات پیش بینی شده است‪ .‬کارکنان باید‬
‫استرس ناشی از طوالنی شدن ساعت کار بر کارکنان نظارت می‬
‫از نحوه استفاده از مزایای تعیین شده اطالع داشته باشنداقدامات انجام شده باید‬
‫کند؟ چه اقداماتی انجام می شود؟‬
‫مستند و مکتوب باشند‪.‬‬
‫بخشنامه های داخلی منطبق بر دستورالعمل های کشوری صادر شده باشد‪.‬‬ ‫‪ -11-5‬اقدامات حمایتی‪/‬رفاهی داخلی (مانند مسافرت‪،‬‬
‫دورکاری بخش های پشتیبانی‪ ،‬مرخصی تشویقی و کاهش شیفت های موظفی پرسنل‬ ‫مراقبت از کودک‪ ،‬مراقبت از اعضای خانواده بیمار یا معلول) برای‬
‫بالینی و نحوه پوشش و مشوق های شیفت های مازاد پیش بینی شده باشد‪ .‬کارکنان‬ ‫شیفت های موظف‪ ،‬مازاد و استراحت برای تجدیدقوا پیش بینی‬
‫باید از نحوه استفاده از مزایای تعیین شده اطالع داشته باشند‬ ‫شده است؟‬
‫بخشنامه های داخلی و اطالعیه ها منطبق بر قوانین ابالغی صادر شده باشد‪ . .‬تیم‬
‫‪ -12-5‬آیا تیم های حمایتی پشتیبانی روانی اجتماعی کارکنان‬
‫متشکل از مدیریت‪ ،‬مددکاری‪ ،‬مترون‪ ،‬امور اداری و بهداشت حرفه ای دستورالعمل‬
‫و خانواده های آن ها و بیماران (شامل مددکاران اجتماعی‪ ،‬مشاوران‬
‫را مدیریت می کنند‪.‬‬
‫و روحانیت) در دسترس هستند؟‬
‫کارکنان و بیماران باید از نحوه استفاده از مزایای تعیین شده اطالع داشته باشند‬

‫صفحه ‪16‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫محور ششم‪ -‬تداوم خدمات اساسی و فراظرفیت‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 6‬سوال به شرح زیر بوده که به روش مصاحبه با مدیریت بیمارستان و مدیر بهبود کیفیت‪ /‬معاون‬
‫درمان در محل ستاد مدیریت بحران بیمارستان تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫بیمارستان باید براساس اطالعات ثبت شده سامانه آواب (آمار و اطالعات‬
‫بیمارستانی) در بازه های زمانی مشخص‪ ،‬اطالعات بیمارپذیری و شرایط‬ ‫آیا حداکثر تعداد پذیرش بیمار و برآورد میزان افزایش‬ ‫‪-1-6‬‬
‫اپیدمیولوژی بیماری‪ ،‬برآوردی از افزایش تعداد پذیرش در دوره بروز بیماری‪،‬‬ ‫تقاضا برای خدمات بیمارستانی در طی یک دوره بروز بیماری‬
‫فضا ‪ ،‬تجهیزات و نیروی انسانی موردنیاز انجام دهد و آن را به کمیته مدیریت‬ ‫براساس بیمارپذیری محاسبه شده است؟‬
‫بحران ارائه کرده باشد‪.‬‬
‫آیا فضاهای قابل استفاده جهت تغییر کاربری و استفاده‬ ‫‪-2-6‬‬
‫باید فضاهای پیش بینی شده برای افزایش ظرفیت پذیرش بیمارستان در‬ ‫چند منظوره برای افزایش ظرفیت پذیرش‪ ،‬مراقبت و درمان بیمار‬
‫شرایط اضطرار مشخص و آمادگی تجهیز اضطراری آن ها برای پذیرش‬ ‫(مثل استفاده از راهروهای بیمارستان البی و فضاهای غیرضروری‪:‬‬
‫بیماران سرپایی و بستری وجود داشته باشد‪.‬‬ ‫فضای پارکینگ و فضاهای خالی به عنوان آخرین گزینه های انتخابی)‬
‫مشخص شده است؟‬
‫الزم است شرایط تبدیل اتاق های معمولی بیمارستان به اتاق ایزوله در شرایط‬
‫آیا شرایط تبدیل اتاق های معمولی به اتاق ایزوله برای‬ ‫‪-3-6‬‬
‫اضطرار پیش بینی شده باشد‪ .‬ایزوله فشار منفی در خصوص مراقبت از بیماران‬
‫استفاده از آن ها در شرایط افزایش تعداد بیماران از حد معمول و‬
‫کوویدی نیاز نیست‪ .‬مستندات مربوط به فضاها و تجهیزات موردنیاز بررسی و‬
‫جابجایی بیماران غیرایزوله به سایر اتاق ها مشخص شده است؟‬
‫به همراه تیم مدیریتی بیمارستان از فضاهای پیش بینی شده بازدید نماید‪.‬‬
‫آیا تمامی خدمات مرتبط با اپیدمی‪ ،‬اورژانسی و الکتیو‬ ‫‪-4-6‬‬
‫خدمات به تفکیک به تصویب کمیته های بحران‪ ،‬اورژانس‪ ،‬دارو‪ ،‬درمان و‬
‫(مانند خدمات مشاوره تخصصی‪ ،‬فرایندهای ‪ ،OPD‬جراحی های‬
‫تجهیزات پزشکی رسیده باشد و مستندات برای مشاهده و بررسی موجود باشد‪.‬‬
‫غیرضروری) تعیین و اولویت بندی شده اند؟‬
‫آیا سازکارهای الزم برای انجام ماموریت اصلی‬ ‫‪-5-6‬‬
‫نحوه ارائه خدمات به تصویب کمیته بحران‪ ،‬اورژانس‪ ،‬دارو‪ ،‬درمان و تجهیزات‬
‫بیمارستان‪ ،‬تداوم خدمت به بیماران در معرض خطر (مانند زنان‬
‫پزشکی رسیده باشد‪ .‬مستندات موجود باشد براساس مصاحبه با بیماران‪ ،‬نحوه‬
‫باردار و بیماران دیالیزی‪ ،‬بیماران اورژانسی و ‪ )...‬که ارتباطی با شرایط‬
‫ارائه خدمات بررسی شود‪.‬‬
‫اپیدمی ندارند‪ ،‬تعیین شده است؟‬
‫نشانی و فهرست مکان های جایگزین و نقاهتگاه ها باید موجود باشد‪ .‬الزم است‬ ‫آیا مکان های جایگزین و یا ثانویه به غیر از بیمارستان‬ ‫‪-6-6‬‬
‫مستندات جلسات برگزار شده با مقامات محلی و تصمیمات اخذ شده در این‬ ‫(مانند ورزشگاه ها هتل ها و مکان های عمومی ‪ )...‬به منظور افزایش‬
‫خصوص قابل مشاهده و بررسی باشد‪.‬‬ ‫ظرفیت بستری درصورت نیاز تعیین شده اند؟‬
‫فرآیند پذیرش و ترخیص بیمار براساس مستندات پرونده بیماران با پروتکل‬
‫آیا شرایط پذیرش‪ ،‬ترخیص‪ ،‬اولویت بندی بیماران و‬ ‫‪-7-6‬‬
‫های ابالغی وزارت بهداشت مطابقت داشته باشد و کارکنان از آن ها اطالع‬
‫موجود و مورد نیاز‬ ‫مداخالت درمانی براساس ظرفیت درمانی‬
‫داشته باشند‪.‬‬
‫براساس پروتکل های ابالغی به روز رسانی شده است؟‬

‫صفحه ‪17‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫محور هفتم‪ -‬شناسایی سریع‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 9‬سوال به شرح زیر بوده که به روش مصاحبه و بررسی مستندات در محل اورژانس بیمارستان و‬
‫کلینیک تب و تنفس با حضور مدیر بیمارستان و سر پرستار و رئیس بخش اورژانس تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫امکانات آموزشی تصویری از طریق نمایشگر‪ ،‬فضای مجازی و یا مکتوب و یا به‬

‫آیا راهنماها و آموزش همگانی برای سواالت شایع‬ ‫‪-1-7‬‬
‫صورت عالئم در هر بیمارستان جهت آموزش مسایل مرتبط بهداشتی و همچنین‬
‫مراجعین در مورد بیماری های عفونی و نوپدید به ویژه‬
‫پاسخ به سواالت شایع مطابق با نیازهای منطقه ای هر دانشگاه در فضاهای عمومی‬
‫بهداشت دست ها‪ ،‬احتیاطات تنفسی و ‪ ...‬در فضاهای ورودی‬
‫بیمارستان وجود داشته و در حین بازدید قابل مشاهده باشد و مستندات مربوطه‬
‫بیمارستان‪ ،‬فضاهای انتظار و بخش اورژانس وجود دارد؟‬
‫بررسی گردد‪.‬‬
‫فضای تریاژ و یا چادر (سازه غیر ثابت) جهت ‪ Spot check‬بیماران تب و تنفس و‬
‫آیا فضای تریاژ مجزا برای تفکیک بیماران با عالئم‬ ‫‪-2-7‬‬
‫عفونی مسری و ترسیم خط سیر بیماران از واحد تریاژ تا فضای انتظار و اتاق ارزیابی‬
‫تنفسی حاد (فضای انتظار ایزوله برای بیماران مشکوک) وجود‬
‫و یژه این بیماران وجود دارد و در بازدید تیم ارزیابی کننده از فضاهای پیش بینی‬
‫دارد؟‬
‫شده به همراه تیم مدیریتی بیمارستان بررسی می گردد‪.‬‬
‫فرآیند تریاژ باید مکتوب و مستند باشد و پرستار تریاژ تسلط کافی به الگو و جزئیات‬
‫آیا سیستم تریاژ شناسایی و گزارش دهی سریع‬ ‫‪-3-7‬‬
‫تریاژ داشته باشد‪ .‬اطالع کارکنان از وجود این سیستم از طریق مصاحبه بررسی گردد‪.‬‬
‫بیماران عفونت حاد تنفسی واگیر در محل پذیرش بیماران در‬
‫فرایند تریاژ با یک بیمارنما در واحد اورژانس و واحد درمانگاه در قالب نظام مراقبت‬
‫بخش اورژانس و درمانگاه راه اندازی شده است؟‬
‫سندرومیک در حین بازدید میدانی مورد بررسی قرار گیرد‪.‬‬
‫بیمارستان تمهیدات الزم جهت فراخوان بیمار از طرق مختلف مانند سامانه تلفنی یا‬ ‫آیا سیستم فراخوان و یا تمهیدات اطالع رسانی‬ ‫‪-4-7‬‬
‫پیامکی در زمان فرارسیدن نوبت ویزیت بیمار اقدام نماید و مستندات آن‪ ،‬موجود و‬ ‫جهت ویزیت بیماران با شرایط بالینی مناسب در راستای‬
‫عملیاتی باشد‪.‬‬ ‫جلوگیری از ازدحام در اتاق انتظار پیش بینی شده است؟‬
‫مستندات کاغذی و یا الکترونیک فرآیند تریاژ مجدد در فضاهای انتظار و درمان‬
‫آیا فرایند آموزش کلیه کارکنان برای شناسایی‬ ‫‪-5-7‬‬
‫بیماران اورژانس و کلینیک های غیرعفونی جهت تمامی پرسنل درمانی وجود داشته‬
‫سریع موارد مشکوک براساس تعاریف استاندارد جهت‬
‫باشد‪ .‬سیستم اطالع رسانی آنالین به کارشناس کنترل عفونت بیمارستان و کارشناس‬
‫گزارش فوری آن به فرد مسئول در هر حوزه از بیمارستان‬
‫مبارزه با بیماری های واگیر مرکز بهداشت شهرستان وجود داشته باشد و از طریق‬
‫مشخص شده است؟ (تریاژ پویا)‬
‫مشاهده و بررسی سامانه موجود مورد ارزیابی قرار گیرد‪.‬‬
‫آیا بیمارستان تمهیدات استفاده از پروتکل های‬ ‫‪-6-7‬‬
‫انجام بازدید و بررسی میدانی جهت وجود تریاژ تلفنی در خصوص بیماران غیر‬ ‫جایگزین تریاژ حضوری (مثل تریاژ آفالین یا تماس تلفنی بیمار‬
‫اورژانسی به ویژه برای واحد کلینیک و یا درمانگاه اورژانس‬ ‫قبل از مراجعه به بیمارستان) را پیش بینی و عملیاتی کرده‬
‫است؟‬
‫آیا فرآیند ارسال به موقع نتایج آزمایشات یا‬ ‫‪-7-7‬‬
‫وجود مستنداتی مبنی بر زمان درخواست و دریافت پاسخ توسط پزشک معالج در‬
‫اقدامات تشخیصی در محدوده بحرانی از طریق (‪)Hot Line‬‬
‫مواقع بحرانی‬
‫به پزشک معالج‪ ،‬عملیاتی و جاری می باشد؟‬
‫در بخش اورژانس بیمارستان ریفرال‪ ،‬واحد تحت نظر بیماران عفونی پزشک مجزا با‬ ‫آیا در اورژانس بیمارستان های ریفرال پزشک‬ ‫‪-8-7‬‬
‫دسترسی به مشاوره توسط متخصص مقیم یا آنکال عفونی وجود دارد‪ .‬در تمامی‬ ‫مجزا جهت ویزیت بیماران و دسترسی به خدمات تخصصی‬
‫بیمارستان ها در صورتی که پزشک مجزا وجود ندارد‪ ،‬کلیه موازین کنترل عفونت و‬ ‫عفونی جهت بیماران کووید وجود دارد؟‬

‫صفحه ‪18‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫پوشش حفاظت فردی‪ ،‬حفظ فاصله و تماس با بیماران با سطوح محیطی بالقوه الوده‬
‫در ویزیت بیماران کووید و غیر کووید لحاظ می گردد‪.‬‬
‫در تمامی بیمارستان ها کلیه موازین کنترل عفونت و پوشش حفاظت فردی‪ ،‬حفظ‬
‫فاصله و تماس با بیماران با سطوح محیطی بالقوه الوده در ویزیت بیماران کووید و‬
‫غیر کووید لحاظ می گردد‪.‬‬
‫آیا در اورژانس بیمارستان ها موازین احتیاطات‬ ‫‪-9-7‬‬
‫استاندارد و مبتنی بر روش انتقال توسط پزشک ارائه دهنده‬
‫خدمت به بیماران کووید و سایر بیماران رعایت می گردد؟‬

‫محور هشتم‪ -‬تشخیص‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 4‬سوال به شرح زیر بوده که به روش مصاحبه و بررسی مستندات با مدیر بیمارستان و مسئول‬
‫فنی و سوپروایزر بخش مربوطه تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫‪ -1-8‬آیا خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی جهت‬

‫بازدید تیم ارزیابی کننده و مشاهده فرایند اجرای کار بر اساس پروتکل های ابالغی و‬
‫تشخیص موارد مبتال یا مشکوک و جداسازی مسیر ارائه‬
‫بررسی امکان جداسازی واحد های سی تی اسکن و آزمایشگاه برای بیماران تب و تنفس‬
‫خدمات بیماران عفونی به صورت تمام وقت در دسترس‬
‫از سایر بیماران به ویژه در بیمارستان های ریفرال مربوطه‬
‫می باشد؟‬
‫در مشاهده‪ ،‬روش صحیح نمونه گیری‪ ،‬حمل نمونه‪ ،‬بسته بندی و انتقال نمونه ها مطابق با‬
‫معیار ها و موازین انتقال ایمنی زیستی آزمایشگاه ها بررسی گردد‪.‬در مصاحبه آگاهی‬ ‫‪ -2-8‬آیا فرایندهای آموزش پرسنل نمونه گیر بخش‬
‫کارکنان در خصوص موارد فوق الذکر تایید شود‪.‬وجود مستندات مبنی بر وجود راهنماهای‬ ‫یا آزمایشگاه‪( ،‬در خصوص رعایت اصول ایمنی بیولوژیک‬
‫اجرای صحیح نمونه گیری‪ ،‬ح مل نمونه‪ ،‬بسته بندی و انتقال نمونه ها مطابق با معیار ها و‬ ‫و هم راستا با مقررات و الزامات انتقال بیولوژیک) به‬
‫موازین انتقال ایمنی زیستی آزمایشگاه ها بررسی گردد‪ .‬وجود مستندات مبنی بر برگزاری‬ ‫درستی صورت گرفته است؟‬
‫دوره های آموزشی جهت پرسنل مرتبط بررسی گردد‪.‬‬
‫مشاهده و مصاحبه جهت بررسی‪ :‬خط مشی بیمارستانی در خصوص نمونه گیری و گزارش‬
‫‪ -3-8‬آیا روش های ارائه سریع اطالعات‬
‫آزمایشات بیماران مشکوک؛ اولویت گذاری در انجام اقدامات پاراکلینیک به ویژه‬
‫آزمایشگاهی و تشخیصی به پزشکان معالج و تیم مدیریت‬
‫رادیولوژی در خصوص بیماران عفونی‬
‫بالینی بیمارستان به منظور ارتقا نظام مراقبت بیمارستانی‬
‫وجود تمهیدات از پیش تعیین شده در خصوص نشاندار شدن بیماران در سامانه ‪ HIS‬و‬
‫استقرار پیدا کرده است؟‬
‫لحظه حاضر شدن نتایج‬
‫‪ -4-8‬آیا مسیر حرکت به آزمایشگاه‪/‬رادیولوژی و‬
‫در مشاهده مسیر از پیش تعیین شده و نشان دار جهت خط سیر بیماران به واحدهای‬
‫سایر خدمات پاراکلینیک برای تشخیص‪ ،‬تایید و پایش‬
‫پاراکلینیک پیش بینی شده است‪.‬‬
‫بیماری عفونی تعیین شده است؟‬

‫صفحه ‪19‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫محور نهم ‪ -‬جداسازی و مدیریت بیمار‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 7‬سوال به شرح زیر بوده که به روش بررسی مستندات و مشاهده استقرار پروتکل ها در بخش‬
‫اورژانس بیمارستانی و سایر بخش های ذی ربط مانند داخلی ‪/‬ریه‪ /‬عفونی و مصاحبه با مترون بیمارستان‪ ،‬تیم کنترل عفونت‪،‬‬
‫کارشناسان بهداشت محیط و پزشکان و پرستاران بخش ها تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫الزم است در بررسی مستندات «راهنماهای پذیرش‪ ،‬ارجاع‪ ،‬انتقال و ترخیص بیماران دچار‬
‫عفونتهای حاد تنفسی» بر اساس پروتکل ملی موجود باشد‪.‬در مصاحبه آگاهی کارکنان‬ ‫‪ -1-9‬آیا بیمارستان برای پذیرش‪ ،‬ارجاع‪ ،‬انتقال و‬
‫بالینی از «راهنماهای پذیرش‪ ،‬ارجاع‪ ،‬انتقال و ترخیص بیماران دچار عفونتهای حاد‬ ‫ترخیص بیماران دچار عفونتهای حاد تنفسی دارای‬
‫تنفسی» تایید شود‪ .‬در مشاهده تطبیق عملکرد کارکنان بالینی با«راهنماهای پذیرش‪ ،‬ارجاع‪،‬‬ ‫استراتژی مدون می باشد؟‬
‫انتقال و ترخیص بیماران دچار عفونتهای حاد تنفسی» تایید شود‪.‬‬
‫الزم است تعداد ایزوله متناسب با بیماری حاد تنفسی تعیین شده باشد‪ .‬حداکثر تعداد‬
‫‪ -2-9‬آیا حداکثر ظرفیت برای ایزوله کردن بیماران‬
‫بیماران نیازمند ایزوله که می توانند به صورت کوهورت در یک فضای مشترک مورد‬
‫برآورد شده است؟‬
‫مراقبت قرار گیرند‪ ،‬تعیین شده باشد‪.‬‬
‫الزم است مسئول‪/‬مسئولین نظارت بر حسن اجرای گایدالین معین شده باشند‪ .‬در بررسی‬
‫‪ -3-9‬آیا بر حسن اجرای گایدالین یا پروتکل‬
‫مستندات ‪ ،‬چک لیست نظارتی موجود باشد‪ .‬در مصاحبه کارکنان بخش هاو واحد های‬
‫مدیریت موارد قطعی و مشکوک به عفونتهای حاد تنفسی‬
‫بیمارستا ن از چک لیست نظارت بر مدیریت موارد قطعی و مشکوک به عفونتهای حاد‬
‫نظارت می شود؟‬
‫تنفسی آگاهی دارند‪.‬‬
‫الزم است در بررسی مستندات سوابق آموزش مستمر کارکنان ذیربط در خصوص‬
‫‪ -4-9‬آیا پرسنل آموزش دیده و تجهیزات الزم برای‬
‫مدیریت درمان عفونت های حاد تنفسی موجود باشد‪ .‬عناوین آموزش بایستی حداقل شامل‬
‫شروع و تداوم ارائه خدمت به بیماران مشکوک‪/‬قطعی به‬
‫موارد‪ :‬غربالگری اولیه‪ ،‬احیا‪ ،‬تثبیت اولیه بیماران‪ ،‬تهویه مکانیکی و بستری و تعیین نحوه‬
‫عفونتهای حاد تنفسی تامین شده است؟‬
‫دسترسی به وسایل حفاظتکننده فردی باشد‪.‬‬
‫الزم است در بررسی مستندات «پروتکل تریاژ (پذیرش و ترخیص) بیمار از بخش ویژه بر‬
‫‪ -5-9‬آیا در خصوص ارائه خدمات درمانی به بیماران‬
‫اساس اندیکاسیون» موجود باشد‪ .‬مستندات اندیکاسیون ‪ /‬روش اجرایی تهویه مکانیکی‬
‫مبتال و مشکوک که نیاز به مراقبت ویژه دارند و استفاده از‬
‫پایش همودینامیک‪ ،‬حمایت های مولتی ارگان در خصوص بیماران کوویدی موجود است‪.‬‬
‫ظرفیت دستگاه های نصب شده برنامه ریزی شده است؟‬
‫در مصاحبه کادر بالینی بخش های ویژه از پروتکل ها آگاهی دارند‪.‬‬
‫‪ -6-9‬آیا فرایند پذیرش و یا جابجایی بیماران در بین‬
‫الزم است در بررسی مستندات «پروتکل به روز پذیرش و یا جابجایی بین بخشی بیماران‬
‫بخش های بیمارستان جهت مدیریت تخت‪ /‬بخش ایزوله و‬
‫جهت مدیریت بهینه تخت های ایزوله و انجام خدمات حمایتی درمانی وخدمات‬
‫انجام خدمات حمایتی درمانی وخدمات تشخیصی به‬
‫تشخیصی »موجود باشد‪.‬‬
‫روزرسانی شده است؟‬
‫بازدید ارزیابی کننده از فضاهای پیش بینی شده به همراه تیم مدیریتی بیمارستان ‪ /‬الزم‬ ‫‪ -7-9‬آیا مناسب ترین مسیر حرکت بیماران با حداقل‬
‫است در مشاهده وجود مناسب ترین مسیر حرکت بیماران با حداقل جابجایی بیماران در‬ ‫جابجایی بیماران در بخشهای بیمارستان برنامه ریزی و تعیین‬
‫بخشهای بیمارستان و یا اورژانس بیمارستانی تایید شود‪.‬‬ ‫شده است؟‬

‫صفحه ‪20‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫محور دهم‪ -‬پیشگیری و کنترل عفونت‬

‫این محور از چک لیست شامل ‪ 19‬سوال به شرح زیر بوده که به روش بررسی مستندات و مشاهده استقرار پروتکل ها در بخش‬
‫اورژانس بیمارستانی و سایر بخش های ذی ربط مانند داخلی ‪/‬ریه‪ /‬عفونی و مصاحبه با مترون بیمارستان‪ ،‬تیم کنترل عفونت‪ ،‬کارشناسان‬
‫بهداشت محیط و پزشکان و پرستاران بخش ها تکمیل شده است‪:‬‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫الزم است در بررسی مستندات ‪ ،‬سوابق برگزاری دوره اموزشی «احتیاطات استاندارد و به ویژه آداب تنفسی و‬
‫بهداشت دست برای کارکنان» موجود باشد‪ .‬در بررسی مستندات ‪ ،‬سوابق برگزاری دوره اموزشی « نحوه‬
‫پیشگیری از عفونت های منتقله از خدمات ‪ /‬مراقبت سالمت» برای کارکنان موجود باشد‪ .‬در مصاحبه با کارکنان‪،‬‬
‫آگاهی ایشان از نحوه پیشگیری از عفونت های منتقله از خدمات ‪ /‬مراقبت سالمت تایید می شود‪ .‬در مصاحبه‬ ‫بیماران و‬ ‫‪ -1-10‬آیا کارکنان‪،‬‬
‫با مالقات کنندگان و بیماران بستری در اتاق های ایزوله ‪ ،‬آگاهی ایشان از ضرورت رعایت آداب تنفسی و‬ ‫مالقات کنندگان از نحوه رعایت آداب‬
‫بهداشت دست تایید می شود‪ .‬در مشاهده ‪ ،‬وجود ‪ ،‬محلول ضد عفونی با پایه الکلی برای رعایت بهداشت دست‬ ‫تنفسی و بهداشت دست آگاهی دارند؟‬
‫و یادآورهای نحوه رعایت آداب سرفه و بهداشت دست در فضا های انتظار بیمارستان‪ ،‬بخش اورژانس و بخش‬
‫در مشاهده در موقعیت های فوق الذکر رعایت آداب تنفسی و‬ ‫های بستری بیماران مرتبط تایید می شود‪.‬‬
‫بهداشت دست توسط بیماران و کارکنان تایید می شود‪.‬‬
‫ارتباطات‬ ‫برقراری‬ ‫‪ -2-10‬آیا‬
‫سازمانی و هماهنگی بین کمیته‪ /‬تیم‬
‫الزم است ابالغ پزشک کنترل عفونت در تیم مدیریت حوادث بیمارستان موجود باشد‪ .‬در مصاحبه از تیم کنترل‬
‫پیشگیری و کنترل عفونت و تیم مدیریت‬
‫عفونت و کارشناس ایمنی بیمار وجود ارتباطات سازمانی و هماهنگی بین کمیته‪ /‬تیم پیشگیری و کنترل عفونت‬
‫حوادث در بیمارستان به منظور ارتقاء و‬
‫و تیم مدیریت حوادث تایید می شود‪.‬‬
‫حفظ سالمت کارکنان بالینی در زمان بروز‬
‫اپیدمی ها تضمین شده است؟‬
‫الزم است در مصاحبه آگاهی پزشک بخش اورژانس و پرستار مسئول تریاژ از اصول نظام مراقبت سندرومیک‬
‫‪ -3-10‬آیا الگوی تریاژ در بخش‬
‫تایید شود‪ .‬در مشاهده انجام تریاژ بیماران بر اساس نظام مراقبت سندرومیک تایید می شود‪.‬‬
‫بیماران‬ ‫ایزوالسیون‬ ‫جهت‬ ‫اورژانس‬
‫در مشاهده وجود اتاق ایزوله تماسی‪ /‬قطره ای در بخش اورژانس بیمارستانی تایید می شود‪ .‬در مشاهده رعایت‬
‫مشکوک و قطعی استقرار یافته است؟‬
‫اصول ایزوالسیون قطره ای‪-‬تماسی و یا هوابرد در بیماران مرتبط تایید می شود‪.‬‬
‫‪ -4-10‬آیا مکان هایی در بیمارستان‬
‫‪ ،‬به منظور ارائه خدمات درمانی به بیماران‬
‫الزم است در مشاهده وجود فضای ایزوله قطره ای‪ -‬تماسی استاندارد به صورت انفرادی‪ /‬کوهورت تایید شود‪.‬‬
‫مشکوک و قطعی در شرایط ایمن و با‬
‫الزم است در مشاهده وجود فضای ایزوله هوابرد استاندارد تایید شود‪.‬‬
‫شناسایی‪،‬‬ ‫رعایت موازین ایزوالسیون‬
‫عالمتگذاری و تجهیز شده است؟‬
‫الزم است در بررسی مستندات ‪ ،‬سوابق آموزش مستمر کارکنان ذیربط در خصوص ارزیابی خطر و لحاظ‬ ‫‪ -5-10‬آیا کارکنان در مورد نحوه‬
‫احتیاطات مبتنی بر روش انتقال(مانند انتقال تماسی‪ ،‬قطره ای و هوابرد) موجود باشد‪ .‬عناوین آموزشی بایستی‬ ‫استفاده از وسائل حفاظت فردی بر اساس‬
‫حداقل شامل موارد‪ :‬اصول احتیاطات مبتنی بر روش انتقال و استفاده متناسب از وسایل حفاظت فردی متناسب‬ ‫ارزیابی خطر برای پیشگیری از انتقال‬
‫با ارزیابی خطر باشد‪.‬‬ ‫بیماری آموزش دیده اند؟‬
‫الزم است در بررسی مستندات « دستورالعمل توزیع منطقی وسائل حفاظت فردی بر اساس میزان ریسک انتقال‬ ‫‪ -6-10‬آیا به منظور اطمینان از تامین‬
‫بیماری متناسب با وظایف بالینی کارکنان با توجه به نوع ارائه خدمات (مستقیم و غیر مستقیم) و سطح و مدت‬ ‫سطح صحیح حفاظتی‪ ،‬سیستم ثبت و‬

‫صفحه ‪21‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫تماس» موجود باشد‪ .‬در مشاهده وجود سیستم ثبت و رهگیری توزیع منطقی وسائل حفاظت تایید می شود‪ .‬در‬ ‫رهگیری توزیع منطقی وسائل حفاظت‬
‫مصاحبه با کادر بالینی موردی از عدم‪ /‬کمبود وسایل حفاظت فردی موجود نیست‪.‬‬ ‫اساس میزان ریسک انتقال‬ ‫فردی بر‬
‫بیماری متناسب با وظایف بالینی کارکنان‬
‫وجود دارد؟‬
‫الزم است در خصوص اتاق ایزوله فشار منفی بر اساس مستندات ‪ ،‬نگهداشت پیشگیرانه ‪ /‬تعویض فیلتر هپا‬
‫در مدخل خروج هوای اتاق ایزوله فشار منفی تایید شود‪ .‬در مشاهده ‪ /‬مصاحبه وجود گردش هوا به میزان‬ ‫‪ -7-10‬آیا تهویه مناسب فضای‬
‫حداقل‪ 6- 12‬بار در ساعت تایید شود‪ .‬در مشاهده تامین هوای اتاق ایزوله به صورت ‪ 100‬درصد از هوای تازه‬ ‫بستری بیماران مبتال به عفونت های حاد‬
‫تا یید شود‪ .‬در ارتباط با اتاق ایزوله قطره ای ‪ /‬تماسی وجود گردش هوا به میزان حداقل‪ 2- 6‬بار در ساعت تایید‬ ‫تنفسی (به ازای هر بیمار ‪ 60‬لیتر در هر‬
‫شود‪.‬‬ ‫ثانیه) تامین شده است؟‬

‫‪ -8-10‬آیا تخت ها با فاصله حداقل‬

‫یک متر ازیکدیگر صرف نظر از اینکه‬
‫الزم است در مشاهده بین تخت های حداقل یک متر فاصله موجود باشد‪.‬‬
‫بیماران مبتال یا مشکوک هستند قرارگرفته‬
‫اند؟‬
‫الزم است بیمارستان برای تامین تیم های درمانی مجرب برنامه ریزی نموده باشد‪ .‬این امر مستلزم برگزاری‬
‫دوره های آموزشی مستمر برای تیم های درمانی جهت مراقبت از بیماران قطعی مبتال به عفونت های تنفسی‬ ‫‪ -9-10‬آیا به منظور تامین تیم های‬
‫وکاهش احتمال انتقال عفونت های متقاطع می باشد در بررسی مستندات و مصاحبه با کادر بالینی برگزاری دوره‬ ‫درمانی مجرب که دوره های آموزشی‬
‫های آموزشی تایید می شود‪.‬‬ ‫اختصاصی را گذرانده باشند‪ ،‬برنامه ریزی‬
‫عناوین آموزشی بایستی حداقل شامل موارد‪ :‬اصول احتیاطات استاندارد و مبتنی بر روش انتقال و پوشیدن و خارج‬ ‫شده است؟‬
‫نمودن وسایل حفاظت فردی ‪ ،‬اصول مراقبت سندرومیک و ارزیابی خطر باشد‪.‬‬
‫‪ -10-10‬آیا برای رعایت موازین‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬موازین ایزوالسیون قطره ای موجود باشد‪.‬‬
‫ایزوالسیون قطره ای از نقل و انتقال بیماران‬
‫در مصاحبه آگاهی کارکنان از دستورالعمل « موارد ضروری برای انتقال بیماران به خارج از اتاق ایزوله » تایید‬
‫به خارج از اتاق هایشان به غیر از موارد‬
‫شود‪.‬‬
‫ضروری خودداری می شود؟‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬دستورالعمل محدود نمودن تعداد مالقاتی های بیماران قطعی مبتال به بیماری‬
‫های حاد تنفسی موجود باشد‪ .‬در مصاحبه با مالقات کنندگان‪ ،‬آگاهی ایشان از ضرورت رعایت احتیاطات قطره‬ ‫دستورالعمل‬ ‫‪ -11-10‬آیا‬
‫ای و تماسی تایید می شود‪ .‬در مصاحبه با مالقات کنندگان‪ ،‬آگاهی ایشان از ضرورت رعایت احتیاطات‬ ‫محدودیت ورود مالقاتی های بیماران‬
‫استاندارد( به ویژه رعایت بهداشت دست) تایید می شود‪ .‬در مشاهده به عالیم و هشدارهای نصب شده بر‬ ‫قطعی مبتال به بیماری های حاد تنفسی و‬
‫روی درب اتاق های ایزوله در خصوص محدود یت ورود مالقاتی ها توجه شود‪ .‬در مشاهده به یادآورهای‬ ‫ضرورت رعایت احتیاطات قطره ای و‬
‫نصب شده در خصوص احتیاطات استاندارد و تماسی و استفاده از ماسک و رعایت بهداشت دست برای مالقات‬ ‫تماسی توسط ایشان وجود دارد؟‬
‫کنندگان توجه شود‪.‬‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬پروتکل ثبت تردد تمام افرادی که به اتاق بیمار وارد می شوند شامل تمامی‬ ‫‪ -12-10‬آیا پروتکل‪ /‬روش اجرایی‬
‫کارکنان و مالقات کنندگان موجود باشد‪ .‬در مصاحبه با سرپرستاران بخش های اختصاصی آگاهی ایشان از‬ ‫ثبت تردد تمام افرادی که به اتاق بیمار‬
‫ضرورت ثبت تردد تمام افرادی که به اتاق بیمار وارد می شوند شامل تمامی کارکنان و مالقات کنندگان تایید‬ ‫وارد می شوند شامل تمامی کارکنان و‬
‫می شود‪ .‬در مصاحبه با کادر بالینی و نیروهای خدماتی اثر بخشی آموزش با سنجش میزان آگاهی ایشان از‬ ‫مالقات کنندگان وجود دارد؟‬

‫صفحه ‪22‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫راهنمای پاسخگویی‬ ‫سوال‬

‫مراحل مختلف فرآ یند تایید می شود‪ .‬در مشاهده به برگه نصب شده بر روی درب اتاق های ایزوله‪ /‬فضاهای‬
‫اختصاصی بستری بیماران حاد تنفسی توجه شود‪.‬‬

‫وجود دستورالعمل برای تمیزی و نظافت محیط های کم خطر‪ ،‬با خطر متوسط و پر خطرشامل نوع ماده گندزدا‪،‬‬
‫‪ -13-10‬آیا پروتکل‪ /‬روش اجرایی‬
‫توالی و ترتیب نظافت ‪ ،‬دفعات نظافت در شبانه روز و نحوه آلودگی زدایی ترشحات و ‪ ...‬بیولوژیک در محیط و‬
‫برای نظافت و بهداشت محیط های بالینی‬
‫آموزش نحوه رقیق سازی محلول های گند زدا به کادر پشتیبانی و انبارش و ذخیره مواد ضد عفونی‪ .‬تناسب‬
‫وجود دارد؟‬
‫استفاده از وسایل حفاظت فردی در حین انجام فرآیند‪ .‬اثر بخشی روش های گند زدایی غیر تماسی‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬وجود پروتکل ضدعفونی و استریل کردن تجهیزات و وسایل پزشکی با قابلیت‬ ‫‪ -14-10‬آیا مکان اختصاصی و‬
‫استفاده مجدد» تایید شود‪ .‬روش اجرایی معین برای تضمین کیفیت استریلیزاسیون واحد ‪ CSR‬موجود است و در‬ ‫پروتکل معین برای ضدعفونی و استریل‬
‫مصاحبه و مشاهده استقرار آن تایید می شود‪ .‬در مشاهده وجود فضاهای اختصاصی و استاندارد واحد ‪ CSR‬تایید‬ ‫کردن تجهیزات و وسایل پزشکی وجود‬
‫می شود‪.‬‬ ‫دارد؟‬
‫‪ -15-10‬آیا پروتکل و مسیر معین‬
‫الزم است در بررسی مستندات ‪ ،‬وجود «پروتکل مدیریت امحاء پسماندهای عفونی »تایید شود‪ .‬در مشاهده وجود‬
‫جهت مدیریت امحاء پسماندهای عفونی‬
‫مسیر معین جهت انتقال پسماند های خطرناک برای امحاء منجمله وسایل تیز و برنده ‪/‬عفونی تایید می شود ‪.‬‬
‫منجمله وسایل تیز و برنده وجود دارد؟‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬سوابق برگزاری دوره های آموزشی در خصوص ضرورت رعایت بهداشت دست‬
‫تایید شود‪ .‬روش اجرایی شامل ‪ 5‬موقعیت بهداشت دست ‪ WHO‬است‪ .‬در مشاهده وجود دیسپنسر های حاوی‬ ‫‪ -16-10‬آیا از وجود زیرساخت‬
‫محلول ضد عفونی با پایه الکلی در بخش های ویژه (مابین هر دو تخت به فاصله « یک دست دراز شده» ‪Arm‬‬ ‫مناسب و روش های اجرایی برای رعایت‬
‫‪ ) reach‬و یک سینک دستشویی برای شستشوی دست با آب و صابون به ازای هر اتاق بستری تایید شود‪ .‬در‬ ‫بهداشت دست اطمینان حاصل می شود؟‬
‫مشاهده وجود یادآور بهداشت دست تایید شود‪.‬‬
‫آیا در خصوص افزایش‬ ‫‪-17-10‬‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬وجود «روش اجرایی انتقال و نگهداری اجساد متوفیان» تایید شود‪ .‬افراد متوفی‬
‫فضای فیزیکی و روش اجرایی انتقال و‬
‫ممکن است از بخش اورژانس بیمارستانی و یا سایر بخش های بستری بیمارستان باشند‪ .‬در مشاهده وجود فضای‬
‫نگهداری اجساد متوفیان بخش بستری‬
‫فیزیکی کافی برای نگهداری اجساد متوفیان تایید می شود‪.‬‬
‫بیمارستان برنامه ریزی شده است؟‬
‫آیا مکان اختصاصی و‬ ‫‪-18-10‬‬
‫الزم است در بررسی مستندات‪ ،‬وجود پروت کل شستشو و ضدعفونی و سایل پارچه ای به تفکیک عفونی و عادی‬
‫پروتکل معین برای شستشو و ضدعفونی‬
‫تایید شود‪ .‬در مشاهده وجود فضاهای اختصاصی و استاندارد واحد الندری تایید می شود‪.‬‬
‫وسایل پارچه ای در بیمارستان وجود دارد؟‬
‫الزم است در بررسی مستندات مسئول‪/‬مسئولین نظارت بر استقرارموازین پیشگیری و کنترل عفونت و نحوه‬
‫استقرار آن در بیمارستان معین شده باشند‪ .‬مستند بازخورد و راهکار اصالحی نظارت های قبلی که در مصاحبه‬
‫با کارکنان قابل تایید باشد‪ .‬چک لیست نظارتی شامل (وجود ساختار سازمانی مناسب ‪ ،‬نقش ها و دامنه فعالیت‬ ‫استقرارموازین‬ ‫بر‬ ‫‪ -19-10‬آیا‬
‫تیم کنترل عفونت‪ ،‬راهنماهای بالینی ‪ ، IPC‬وجود رابطین کنترل عفونت در بخش ها‪ ،‬نحوه هماهنگی با کارشناس‬ ‫پیشگیری و کنترل عفونت در بیمارستان‬
‫بهداشت محیط ‪ ،‬بیماریابی و ثبت بیماران مبتال‪ ،‬هماهنگی با مسئول بیماری های واگیر) موجود باشد‪.‬‬ ‫نظارت می شود؟‬
‫در مصاحبه با کارکنان بخش ها و واحد های بیمارستان‪ ،‬آگاهی ایشان از چک لیست نظارت بر استقرارموازین‬
‫پیشگیری و کنترل تایید می شود‪.‬‬

‫صفحه ‪23‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫آماده سازی سامانه و ابالغ چک لیست‬

‫پس از نهایی شدن چک لیست؛ سواالت در سامانه پرتال مرکز مدیریت بیمارستانی معاونت درمان بارگذاری‬
‫شدند و نام کاربری و رمزعبور واحد برای هر بیمارستان و دانشگاه تخصیص داده شد‪ .‬پس از برگزاری جلسه توجیهی به‬
‫صورت ویدئوکنفرانس با کلیه معاونین درمان دانشگاه ها؛ فرمت کاغذی چک لیست به همراه راهنمای تکمیل هر سوال و‬
‫فرآیند اجرایی خوداظهاری طی نامه های شماره ‪ 400/3920‬د مورخ ‪ 99/5/29‬و ‪400/9433‬د مورخ ‪ 99/6/1‬به کلیه‬
‫دانشگاه های سراسر کشور ابالغ شد‪.‬‬

‫خود ارزیابی بیمارستان ها‬

‫کلیه بیمارستان ها ی کشور اعم از دانشگاهی‪ ،‬عمومی غیردولتی‪ ،‬خصوصی و خیریه مطابق فرآیند اجرایی ابالغ شده‪،‬‬
‫با مسئولیت رئیس بیمارستان ظرف مدت یک هفته (هفته اول شهریور ماه ‪ )1399‬چک لیست را به روش خوداظهاری‬
‫تکمیل و توسط مسئول تعالی بالینی بیمارستان در سامانه وارد کردند‪ .‬در هفته دوم شهریور ماه ارزیابان ستادی دانشگاه‬
‫فرصت داشتند سواالت تکمیل شده را در سامانه بررسی‪ ،‬اصالح و تایید کنند‪.‬‬

‫برای تحلیل داده ها‪ ،‬برای هر سوال‪ ،‬پاسخ بله امتیاز ‪ ،2‬پاسخ دردست اقدام امتیاز ‪ 1‬و پاسخ خیر امتیاز صفر درنظر‬
‫گرفته شد‪ .‬برای هر حیطه‪ ،‬مجموع امتیاز سواالت موجود در آن حیطه محاسبه شد‪ .‬سپس درصد امتیاز نسبی برای هر‬
‫حیطه به صورت زیر محاسبه شد‪:‬‬

‫حداکثر امتیاز در هر حیطه ‪ /‬امتیاز به دست آمده در آن حیطه × ‪ = 100‬درصد امتیاز نسبی در هر حیطه‬

‫به عنوان مثال در مورد حیطه مدیریت که ‪ 8‬سوال دارد حداکثر امتیاز برابر ‪ 16‬می باشد‪ .‬حال اگر بیمارستانی از مجموع‬
‫سواالت این حیطه امتیاز ‪ 9‬را به دست آورده باشد درصد امتیاز آن در این حیطه برابر خواهد بود با‪:‬‬

‫‪= 100 × 9 / 16 = 56.3%‬‬

‫به عبارتی این بیمارستان ‪ %56‬از حداکثر آمادگی های الزم در حیطه ی مدیریت را دارا می باشد‪.‬‬

‫برای جمع بندی نتایج با توجه به عدم تبعیت درصدهای به دست آمده از حیطه ها با توزیع نرمال از شاخص های توصیفی‬
‫مناسب استفاده شد‪ .‬در واقع متوسط شاخص ها با استفاده از میانه و پراکندگی با استفاده از دامنه ی میان چارکی تعیین‬
‫گردید‪ .‬نمایش اطالعات نیز با استفاده از جداول و نمودارهای مناسب انجام شده است‪.‬‬

‫صفحه ‪24‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫یافته ها‬

‫در مرحله خوداظهاری ‪ 995‬بیمارستان اعم از دانشگاهی‪ ،‬عمومی غیردولتی‪ ،‬خصوصی و خیریه در سراسر کشور چک‬
‫لیست را تکمیل کردند و تنها ‪ 24‬بیمارستان از ‪ 10‬دانشگاه (شامل ‪ 11‬دانشگاهی و ‪ 13‬غیردانشگاهی) وارد برنامه ارزیابی‬
‫نشدند‪ .‬درصد مشارکت ‪ 97/6‬درصد بوده است (جدول شماره ‪)1‬‬

‫جدول شماره ‪ -1‬میز ان تکمیل چک لیست در بیمارستان ها به تفکیک دانشگاه‬

‫نوع بیمارستان تکمیل نشده‬ ‫تعداد بیمارستان‬

‫درصد مشارکت‬ ‫دانشگاه‪/‬دانشکده‬
‫غیردانشگاهی‬ ‫دانشگاهی‬ ‫تکمیل نشده‬ ‫تکمیل شده‬

‫‪%100‬‬ ‫‪16‬‬ ‫اراک‬

‫‪%100‬‬ ‫‪17‬‬ ‫اردبیل‬

‫‪1‬‬ ‫‪%97‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪30‬‬ ‫ارومیه‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اسدآباد‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اسفراین‬

‫‪%100‬‬ ‫‪57‬‬ ‫اصفهان‬

‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪%83‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪15‬‬ ‫البرز‬

‫‪%100‬‬ ‫‪40‬‬ ‫اهواز‬

‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪%84‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪57‬‬ ‫ایران‬

‫‪%100‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ایرانشهر‬

‫‪%100‬‬ ‫‪12‬‬ ‫ایالم‬

‫‪%100‬‬ ‫‪7‬‬ ‫آبادان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بابل‬

‫‪%100‬‬ ‫‪4‬‬ ‫بم‬

‫‪%100‬‬ ‫‪21‬‬ ‫بندرعباس‬

‫‪%100‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بوشهر‬

‫‪%100‬‬ ‫‪4‬‬ ‫بهبهان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪17‬‬ ‫بیرجند‬

‫‪%100‬‬ ‫‪42‬‬ ‫تبریز‬

‫صفحه ‪25‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫جدول شماره ‪ -1‬میز ان تکمیل چک لیست در بیمارستان ها به تفکیک دانشگاه‬

‫نوع بیمارستان تکمیل نشده‬ ‫تعداد بیمارستان‬

‫درصد مشارکت‬ ‫دانشگاه‪/‬دانشکده‬
‫غیردانشگاهی‬ ‫دانشگاهی‬ ‫تکمیل نشده‬ ‫تکمیل شده‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تربت جام‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تربت حیدریه‬

‫‪%100‬‬ ‫‪32‬‬ ‫تهران‬

‫‪1‬‬ ‫‪%75‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫جهرم‬

‫‪%100‬‬ ‫‪7‬‬ ‫جیرفت‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪%96‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪48‬‬ ‫خراسان رضوی‬

‫‪%100‬‬ ‫‪11‬‬ ‫خراسان شمالی‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خلخال‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خمین‬

‫‪1‬‬ ‫‪%80‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫خوی‬

‫‪%100‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دزفول‬

‫‪%100‬‬ ‫‪4‬‬ ‫رفسنجان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪6‬‬ ‫زابل‬

‫‪%100‬‬ ‫‪12‬‬ ‫زاهدان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪14‬‬ ‫زنجان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ساوه‬

‫‪%100‬‬ ‫‪6‬‬ ‫سبزوار‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫سراب‬

‫‪%100‬‬ ‫‪8‬‬ ‫سمنان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سیرجان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫شاهرود‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫شوشتر‬

‫‪1‬‬ ‫‪%91‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫شهرکرد‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪%97‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪70‬‬ ‫شهید بهشتی‬

‫صفحه ‪26‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫جدول شماره ‪ -1‬میز ان تکمیل چک لیست در بیمارستان ها به تفکیک دانشگاه‬

‫نوع بیمارستان تکمیل نشده‬ ‫تعداد بیمارستان‬

‫درصد مشارکت‬ ‫دانشگاه‪/‬دانشکده‬
‫غیردانشگاهی‬ ‫دانشگاهی‬ ‫تکمیل نشده‬ ‫تکمیل شده‬

‫‪%100‬‬ ‫‪66‬‬ ‫شیراز‬

‫‪%100‬‬ ‫‪2‬‬ ‫فسا‬

‫‪%100‬‬ ‫‪14‬‬ ‫قزوین‬

‫‪1‬‬ ‫‪%90‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9‬‬ ‫قم‬

‫‪%100‬‬ ‫‪10‬‬ ‫کاشان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪19‬‬ ‫کردستان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪21‬‬ ‫کرمان‬

‫‪1‬‬ ‫‪%96‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪23‬‬ ‫کرمانشاه‬

‫‪%100‬‬ ‫‪1‬‬ ‫گراش‬

‫‪%100‬‬ ‫‪25‬‬ ‫گلستان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪2‬‬ ‫گناباد‬

‫‪%100‬‬ ‫‪36‬‬ ‫گیالن‬

‫‪%100‬‬ ‫‪4‬‬ ‫الرستان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪27‬‬ ‫لرستان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪39‬‬ ‫مازندران‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫مراغه‬

‫‪%100‬‬ ‫‪3‬‬ ‫نیشابور‬

‫‪%100‬‬ ‫‪20‬‬ ‫همدان‬

‫‪%100‬‬ ‫‪11‬‬ ‫یاسوج‬

‫‪%100‬‬ ‫‪20‬‬ ‫یزد‬

‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪97/6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪995‬‬ ‫جمع کل‬

‫صفحه ‪27‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫جدول شماره ‪ -2‬وضعیت مالکیت و مشارکت بیمارستان های مشارکت کننده در ارزیابی آمادگی‬
‫درصد مشارکت‬ ‫تعداد عدم مشارکت‬ ‫تعداد مشارکت‬ ‫مالکیت‬
‫‪%98.3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪622‬‬ ‫دانشگاهی‬
‫‪%98.3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪57‬‬ ‫نظامی‬
‫‪%98.9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪92‬‬ ‫ارگان های دولتی‬
‫‪%95.0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪170‬‬ ‫خصوصی‬
‫‪%97.8‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪45‬‬ ‫خیریه‬
‫‪%50.0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نامشخص‬
‫‪%100.0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫سایر‬
‫‪%97.6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪995‬‬

‫آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه‬

‫نمودار شماره ‪ - 1‬مقایسه امتیاز آمادگی کلیه بیمارستان ها در محورهای ده گانه‬

‫رهبری و هماهنگی‬
‫‪100.00‬‬
‫‪90.00‬‬ ‫پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و…‬
‫‪80.00‬‬
‫‪70.00‬‬
‫‪60.00‬‬
‫پیشگیری و کنترل عفونت‬ ‫‪50.00‬‬ ‫اطالعات‬
‫‪40.00‬‬
‫‪30.00‬‬
‫‪20.00‬‬
‫‪10.00‬‬
‫‪0.00‬‬
‫جداسازی و مدیریت بیمار‬ ‫ارتباطات‬

‫تشخیص‬ ‫مدیریت منابع انسانی‬

‫شناسایی سریع‬ ‫تداوم خدمات اساسی و…‬

‫محور ارتباطات با امتیاز ‪ 100‬بیشترین و محور شناسایی سریع با حدود ‪ 78‬کمترین امتیاز را در کل بیمارستان های کشور دریافت‬
‫کرده اند‪.‬‬

‫صفحه ‪28‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫آمادگی بیمارستان های دانشگاهی در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه‬

‫نمودار شماره ‪ - 2‬مقایسه امتیاز آمادگی بیمارستان های دانشگاهی در محورهای ده گانه‬

‫رهبری و هماهنگی‬
‫‪100.00‬‬
‫‪90.00‬‬ ‫پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‬
‫‪80.00‬‬
‫‪70.00‬‬
‫‪60.00‬‬
‫پیشگیری و کنترل عفونت‬ ‫‪50.00‬‬ ‫اطالعات‬
‫‪40.00‬‬
‫‪30.00‬‬
‫‪20.00‬‬
‫‪10.00‬‬
‫‪0.00‬‬
‫جداسازی و مدیریت بیمار‬ ‫ارتباطات‬

‫تشخیص‬ ‫مدیریت منابع انسانی‬

‫شناسایی سریع‬ ‫تداوم خدمات اساسی و افزایش ظرفیت‬

‫در بیمارستان های دانشگاهی‪ ،‬مدیریت اطالعات با امتیاز ‪ 100‬بیشترین و محور شناسایی سریع با حدود ‪ 75‬کمترین امتیاز را در‬
‫کل بیمارستان های کشور دریافت کرده اند‪.‬‬

‫مقایسه آمادگی بیمارستان ها به تفکیک مالکیت در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک محورهای ده گانه‬

‫جدول شماره ‪ -3‬مقایسه آمادگی بیمارستان ها در محورهای ‪ 10‬گانه چک لیست به تفکیک مالکیت بیمارستان‬

‫تداوم‬ ‫پشتیبانی‬
‫جداسازی‬ ‫مدیریت‬
‫پیشگیری و‬ ‫شناسایی‬ ‫خدمات‬ ‫مدیریت‬ ‫عملیاتی؛‬ ‫رهبری و‬ ‫تعداد‬ ‫مالکیت‬
‫و مدیریت‬ ‫تشخیص‬ ‫منابع‬ ‫ارتباطات‬
‫کنترل عفونت‬ ‫سریع‬ ‫اساسی و‬ ‫اطالعات‬ ‫تدارکات و‬ ‫هماهنگی‬ ‫بیمارستان‬ ‫بیمارستان‬
‫بیمار‬ ‫انسانی‬
‫فراظرفیت‬ ‫مدیریت منابع‬

‫‪89.5‬‬ ‫‪92.9‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪75.0‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪93.8‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪79.2‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪622‬‬ ‫دانشگاهی‬

‫عمومی‬
‫‪92.1‬‬ ‫‪92.9‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪77.8‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪91.7‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪83.3‬‬ ‫‪83.3‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪168‬‬
‫غیردولتی‬

‫خصوصی و‬
‫‪89.5‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪83.3‬‬ ‫‪100.0‬‬ ‫‪83.3‬‬ ‫‪79.2‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪205‬‬
‫خیریه‬

‫صفحه ‪29‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫نمودار شماره ‪ -3‬مقایسه امتیاز آمادگی بیمارستان های دانشگاهی و غیردانشگاهی در محورهای ده گانه‬

‫رهبری و هماهنگی‬
‫‪100.0‬‬
‫پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت‬
‫پیشگیری و کنترل عفونت‬
‫‪80.0‬‬ ‫منابع‬
‫‪60.0‬‬
‫‪40.0‬‬
‫جداسازی و مدیریت بیمار‬ ‫اطالعات‬
‫‪20.0‬‬ ‫دانشگاهی‬

‫‪0.0‬‬ ‫غیردانشگاهی‬

‫تشخیص‬ ‫ارتباطات‬

‫شناسایی سریع‬ ‫مدیریت منابع انسانی‬

‫تداوم خدمات اساسی و افزایش ظرفیت‬

‫آمادگی کلیه بیمارستان های کشور در مدیریت بحران های اپیدمی بیماری عفونی به تفکیک نوع دانشگاه های علوم‬
‫پزشکی‬
‫به منظور مقایسه وضعیت دانشگاه‪ /‬دانشکده ها به شرح زیر دسته بندی شده اند‪:‬‬
‫الف‪ -‬گروه دانشگاه های قطب و مادر‪ 14 :‬دانشگاه شامل ارومیه‪ ،‬اهواز‪ ،‬اصفهان‪ ،‬ایران‪ ،‬تبریز‪ ،‬تهران‪ ،‬خراسان رضوی‪،‬‬
‫زنجان‪ ،‬شیراز‪ ،‬شهید بهشتی‪ ،‬کرمان‪ ،‬کرمانشاه‪ ،‬مازندران و همدان‬

‫ب‪ -‬دانشگاه های تیپ یک‪ 19 :‬دانشگاه شامل اراک‪ ،‬اردبیل‪ ،‬البرز‪ ،‬ایالم‪ ،‬بندرعباس‪ ،‬بوشهر‪ ،‬بیرجند‪ ،‬خراسان شمالی‪،‬‬
‫زاهدان‪ ،‬سمنان‪ ،‬شهرکرد‪ ،‬قزوین‪ ،‬قم‪ ،‬کردستان‪ ،‬گلستان‪ ،‬گیالن‪ ،‬لرستان‪ ،‬یاسوج و یزد‬

‫ج‪ -‬دانشگاه های تیپ دو‪ 8 :‬دانشگاه شامل شاهرود‪ ،‬ایرانشهر‪ ،‬بابل‪ ،‬جیرفت‪ ،‬دزفول‪ ،‬زابل‪ ،‬سبزوار و کاشان‬

‫د‪ -‬دانشگاه های تیپ سه‪ 7 :‬دانشگاه شامل آبادان‪ ،‬بم‪ ،‬جهرم‪ ،‬رفسنجان‪ ،‬فسا‪ ،‬گناباد و نیشابور‬

‫ه‪ -‬دانشکده ها شامل اسفراین‪ ،‬اسدآباد‪ ،‬بهبهان ‪،‬تربت جام‪ ،‬تربت حیدریه‪ ،‬خلخال‪ ،‬خمین ‪،‬خوی‪ ،‬ساوه ‪،‬سراب‪ ،‬سیرجان‪،‬‬
‫شوشتر‪ ،‬گراش‪ ،‬الرستان و مراغه‬

‫صفحه ‪30‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫در جدول شماره ‪ 4‬آمادگی گروه های فوق الذکر به تفکیک محورهای ده گانه مقایسه شده است‪:‬‬

‫جدول شماره‪ - 4‬مقایسه امتیاز آمادگی بیمارستان های کشور در انواع دانشگاه‪ /‬دانشکده های علوم پزشکی در محورهای ‪10‬گانه ارزیابی‬

‫پیشگیری و‬ ‫جداسازی و‬ ‫تداوم خدمات‬ ‫پشتیبانی عملیاتی؛‬

‫شناسایی‬ ‫مدیریت‬ ‫مدیریت‬ ‫رهبری و‬
‫کنترل‬ ‫مدیریت‬ ‫تشخیص‬ ‫اساسی و‬ ‫ارتباطات‬ ‫تدارکات و‬ ‫نوع دانشگاه‬
‫سریع‬ ‫منابع انسانی‬ ‫اطالعات‬ ‫هماهنگی‬
‫عفونت‬ ‫بیمار‬ ‫فراظرفیت‬ ‫مدیریت منابع‬

‫‪90.41‬‬ ‫‪92.35‬‬ ‫‪84.38‬‬ ‫‪77.38‬‬ ‫‪86.48‬‬ ‫‪87.35‬‬ ‫‪96.43‬‬ ‫‪93.16‬‬ ‫‪80.95‬‬ ‫‪86.61‬‬ ‫قطب و مادر‬
‫‪89.68‬‬ ‫‪90.98‬‬ ‫‪84.54‬‬ ‫‪72.95‬‬ ‫‪85.71‬‬ ‫‪87.28‬‬ ‫‪95.23‬‬ ‫‪92.76‬‬ ‫‪79.71‬‬ ‫‪85.69‬‬ ‫تیپ یک‬
‫‪86.18‬‬ ‫‪81.25‬‬ ‫‪81.25‬‬ ‫‪70.49‬‬ ‫‪89.73‬‬ ‫‪84.90‬‬ ‫‪85.55‬‬ ‫‪91.15‬‬ ‫‪79.43‬‬ ‫‪82.42‬‬ ‫تیپ دو‬
‫‪88.72‬‬ ‫‪90.82‬‬ ‫‪75.89‬‬ ‫‪79.36‬‬ ‫‪89.79‬‬ ‫‪89.29‬‬ ‫‪95.54‬‬ ‫‪91.07‬‬ ‫‪83.63‬‬ ‫‪90.63‬‬ ‫تیپ سه‬
‫‪90.97‬‬ ‫‪90.71‬‬ ‫‪76.25‬‬ ‫‪72.04‬‬ ‫‪88.33‬‬ ‫‪84.44‬‬ ‫‪88.75‬‬ ‫‪87.50‬‬ ‫‪77.92‬‬ ‫‪83.13‬‬ ‫دانشکده‬

‫بحث و نتیجه گیری‬

‫ارزیابی آمادگی مدیریت بحران بیماریهای عفونی بیمارستان ها با استفاده از چک لیست سازمان بهداشت جهانی به‬
‫عنوان ابزار راهنمایی مدیریتی بیمارستان ها و به روش خوداظهاری در شهریور ماه ‪ 1399‬برای ‪ 995‬بیمارستان انجام شده‬
‫است‪ .‬نکات مهم یافته های این ارزیابی برای مدیریت اپیدمی کووید ‪ 19‬به شرح زیر هستند‪:‬‬

‫‪ -‬میزان مشارکت در تکمیل چک لیست در کلیه بیمارستان ها (اعم از دانشگاهی و غیردانشگاهی) و‬

‫دانشگاه ها بسیار خوب ارزیابی می شود که نشان دهنده اهمیت این موضوع برای مدیریت بیمارستان ها اعم از‬
‫دانشگاهی‪ ،‬عمومی غیردولتی‪ ،‬خصوصی و خیریه و پیگیری جدی دانشگاه ها است‪ .‬الزم به ذکر است تاکید بر اهمیت‬
‫موضوع در اجالس معاونین درمان‪ ،‬تشکیل تیم پیگیری از ستاد معاونت درمان برای تماس مکرر با بیمارستان ها و‬
‫مشارکت فوکال پوینت های دانشگاهی و بیمارستانی هم در باال بودن میزان مشارکت موثر بوده است‪.‬‬
‫‪ -‬امتیاز کسب شده در کل بیمارستان های کشور در محورهای مختلف باالی ‪ 75‬درصد است‪ .‬با توجه به این‬
‫که ارزیابی پس از گذشت یک تا دو پیک بحران در شهریور ماه انجام شده است‪ ،‬تا حدودی قابل انتظار است‪ .‬ولی‬
‫با توجه به محدودیت های مطالعه در مقایسه با شواهد بازدیدهای میدانی‪ ،‬می تواند ناشی از عوامل مخدوش کننده‬
‫زیر هم باشد‪:‬‬

‫صفحه ‪31‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ o‬تفاوت های ذاتی بیمارستان ها نظیر تعداد تخت و منطقه و ‪ ...‬که در ارزیابی کلی قابل تفکیک نمی باشد‬
‫و الزم است توسط دانشگاه ها با بازدیدهای میدانی بررسی شود‪.‬‬
‫‪ o‬محدودیت های روش خوداظهاری‬
‫‪ o‬برداشت نادرست تکمیل کنندگان چک لیست از مفهوم ارزیابی آمادگی و اشتباه آن با مبحث اعتباربخشی‬
‫و به تبع آن نگرانی بیمارستان ها از قضاوت و تاثیر نتایج ارزیابی در دریافت مشوق ها و منابع اعتباری‬
‫‪ -‬محور شناسایی سریع کمترین امتیاز را از بین محورهای ده گانه کسب کرده است‪ .‬این محور مربوط به تریاژ‬
‫دوگانه و جداسازی فضاهای مراجعه بدو ورود بیمار به اورژانس‪ ،‬آموزش و حفاظت پرسنل و دسترسی به پزشک‬
‫مقیم است که بدلیل نیاز به زیرساخت فضاهای فیزیکی بیمارستانی و لزوم اقدامات عمرانی‪ ،‬پس از گذشت موج اول‬
‫بیماری‪ ،‬هنوز به عنوان یکی از مشکالت اساسی بیمارستان ها مطرح است‪.‬‬
‫‪ -‬در مقایسه چک لیست ‪ 28‬سوالی قبل از بحران که محورپشتیبانی و تجهیزات حفاظتی و منابع انسانی به‬
‫عنوان مشکالت اساسی شناسایی شده است؛ این مشکل پس از گذشت شش ماه حداقل در قسمت تجهیزات فردی‬
‫و منابع انسانی بسیار کمتر شده است ولی قسمت تریاژ دوالیه و جداسازی بیمار و پشتیبانی تجهیزات و تشخیص‬
‫هنوز یکی از مشکالت اساسی بسیاری از بیمارستان ها است‪.‬‬
‫‪ -‬تفاوت چندانی در محورهای ده گانه بین دانشگاه های مختلف دیده نمی شود‪ ،‬اما نکات زیر در این خصوص‬
‫قابل توجه است‪:‬‬
‫‪ o‬در دانشگاه های قطب و تیپ یک‪ ،‬پس از شناسایی سریع‪ ،‬محور پشتیبانی و تدارکات بیمارستان ها امتیاز‬
‫کمتری دریافت کرده است‪ .‬تنوع امتیازها در محورهای مختلف در این گروه دانشگاه ها زیاد نبوده اغلب‬
‫نتایج مشابهی داشته اند که می تواند ناشی از تعداد زیاد و متنوع بیمارستان های موجود دراین گروه‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ o‬بخش های مختلف چک لیست در دانشگاه های قطب و مادر و دانشگاه های تیپ سه مطابقت بیشتری‬
‫با یکدیگر دارند‪.‬‬
‫‪ o‬بخش های مختلف چک لیست اغلب دانشکده ها و برخی دانشگاه های تیپ یک و دو با هم مطابقت‬
‫چندانی ندارند‪.‬‬
‫‪ o‬در برخی دانشکده ها به دلیل تعداد کم بیمارستان ها و وابستگی آن ها از نظر پشیتیبانی منابع و ارجاع‬
‫بیماران به بیمارستانهای ریفرال‪ ،‬ارزیابی آمادگی بیمارستان ها ارزش چندانی نداشته و الزم است آمادگی‬
‫توسط دانشگاه قطب براساس زنجیره انتقال بیمار سنجیده شود‪ .‬درعین حال در پیک بعدی بیماری که‬
‫امکان پذیرش بیمار توسط بیمارستان های ریفرال کاهش می یابد توجه به ظرفیت بیمارستان های‬
‫شهرستان ها هم بسیار مهم است‪.‬‬

‫صفحه ‪32‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ o‬در دانشگاه های تیپ ‪ 3‬و دانشکده ها تشخیص و شناسایی سریع از مهم ترین محورهای نیازمند تقویت‬
‫است‪.‬‬
‫‪ -‬علیرغم این که کیفیت و صحت اطالعات در مدیریت کالن کشوری برنامه به عنوان یکی از نقاط ضعف‬
‫مطرح است‪ ،‬در بیمارستان های دانشگاهی‪ ،‬امتیاز این قسمت از چک لیست ‪ 100‬است که نیاز به بررسی مجدد‬
‫دارد‪ .‬بنظر می رسد الزم است مفهوم ثبت صحیح و به موقع اطالعات برای کاربران بیمارستانی – به ویژه در‬
‫بیمارستان های دانشگاهی‪ -‬بازنگری شود‪.‬‬
‫‪ -‬تقاضاهای دریافتی از دانشگاه ها درخصوص کمبود نیروی انسانی با امتیاز ‪ 87/5‬در محورمدیریت منابع‬
‫انسانی در بیمارستان های دانشگاهی مطابقت ندارد و نیاز به بررسی مجدد دارد‪.‬‬
‫‪ -‬پیشگیری و کنترل عفونت در اغلب دانشگاه ها نتایج مناسبی کسب کرده است که با توجه به بازدیدهای‬
‫میدانی و میزان ابتالی کادر بهداشت و درمان‪ ،‬نیازمند بررسی مجدد است‪.‬‬

‫پیشنهادها‬

‫همانطور که پیش تر گفته شد‪ ،‬چک لیست ابالغی‪ ،‬ابزار راهنمایی مدیریتی بیمارستان ها بوده و الزم است مدیریت هر‬
‫بیمارستان براساس نتایج بدست آمده به صورت جداگانه برای تقویت هر بخش آن برنامه ریزی‪ ،‬اقدام و پیگیری نماید‪.‬‬
‫برهمین اساس روش اصلی دریافت نتایج‪ ،‬خوداظهاری بیمارستان ها است‪ .‬یافته های خوداظهاری در مقایسه با شواهد‬
‫بازدیدهای میدانی‪ ،‬نشان دهنده لزوم تقویت تیم مدیریتی بیمارستان ها در اقدامات ضروری برای ارتقای آمادگی پاسخگویی‬
‫به بحران است‪.‬‬

‫در عین حال‪ ،‬اقدامات ی از ستاد وزارت بهداشت نیز برای تقویت آمادگی بیمارستان ها برنامه ریزی شده است ولی‬
‫اجرایی شدن این اقدامات‪ ،‬زمان بر و مستلزم طی مراحل اداری و قانونی است در حالی که برنامه ریزی و اقدام دانشگاهی‪،‬‬
‫منطقه ای و محلی توسط مدیریت بیمارستان بویژه در زمان تشدید بحران موثرتر و سریع تر اتفاق می افتد‪ .‬برخی پیشنهادها‬
‫که می تواند در سطح بیمارستان ها برای تقویت آمادگی به کار گرفته شوند‪ ،‬عبارتند از‪:‬‬

‫‪ -‬اولویت اول ‪ -‬شناسایی سریع‬

‫‪ o‬راه اندازی کلینیک های تنفسی در جوار بیمارستان‬
‫‪ o‬ایجاد سیستم تریاژ بحران زیستی دو الیه و راه اندازی سامانه ارزیابی نقطه ای سریع در منطقه‬
‫تریاژ خارج و مجاور بخش اورژانس به ویژه در بیمارستانهای ریفرال مربوطه در دانشگاه‬
‫‪ o‬استفاده از مراکز ‪ 16‬ساعته محلی برای شناسایی و تریاژ قبل از بیمارستانی‬

‫صفحه ‪33‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ o‬استانداردسازی و بازپیرایی بخش های اورژانس بیمارستان های پاسخگو در بحران های زیستی‬
‫‪ o‬راه اندازی اتاق ایزوله در اورژانس بیمارستان ها جهت ارائه خدمات پیشگیرانه‪ ،‬تشخیصی و‬
‫درمانی (جهت بیماری های عفونی‪ ،‬تنفسی‪ ،‬نوپدید‪ ،‬بازپدید و تهدیدات زیستی)‬
‫‪ o‬طراحی و برگزاری کارگاه های آموزشی پرسنل بخش اورژانس و اجرای مانور بیمارستانی با‬
‫شایعترین بحران مورد پیش بینی براساس ارزیابی خطر سالمت منطقه دانشگاهی‬
‫‪ o‬یکپارچه سازی منابع اطالعاتی موجود جهت ثبت و استخراج اطالعات بیماران متاثر از بحران و‬
‫بالیا در حوزه های بهداشت و درمان و اورژانس‪ ،‬در سامانه اطالعات بیمارستانی (‪)HIS‬‬
‫‪ o‬اجرای فرایند مدیریت بیماران از مراکز بهداشتی تا بخش اورژانس بیمارستان )‪(patient flow‬‬
‫و اتصال سیستم بهداشت به درمان در بستر سامانه ‪(contact tracking /Patient‬‬
‫)‪ Tracking‬به ویژه بیماران ترخیصی اورژانس‬
‫‪ o‬استفاده از بستر و تکنولوژی تله مدیسین و بهره گیری از ظرفیت های بومی (ویزیت و مشاوره‬
‫و فالوآپ بیماران)‬
‫‪ o‬تدوین و تهیه محتواهای آموزشی ویژه اورژانس و ‪ Screening‬براساس منابع معتبر ملی و بین‬
‫المللی در موارد بحران ناشی از بیماریها‬
‫‪ o‬بهره گیری از تست های تشخیصی ‪ Rapid‬در بیماریهای شایع در اپیدمی ها در قالب ‪POCT‬‬
‫در بخش اورژانس جهت تعیین تکلیف سریع بیماران سرپایی و بستری در بحران‬
‫‪ o‬توانمندسازی و ارتقا سطح پاسخ مدیران بخش اورژانس بیمارستانهای تابعه در بحران های شایع‬
‫‪ o‬پایش میدانی از سوی تیم کارشناسی مشترک بهداشت و درمان ستاد دانشگاه از بخش اورژانس‬
‫بیمارستان های دانشگاه‬

‫اولویت دوم‪ -‬پشتیبانی عملیاتی؛ تدارکات و مدیریت منابع‬

‫‪ o‬تامین منابع الزم برای تحقق سند نقشه راه درمان کشور تا سال ‪ 1404‬برای توسعه تخت های‬
‫ویژه و تجهیزات سرمایه ای پس از بحران کرونا بویژه در بخش دانشگاهی جهت مقابله با بحران‬
‫های نوپدید همچون کرونا‬
‫‪ o‬رعایت اصل تمرکز زدایی منابع‪ :‬به نحوی که ضمن پشتیبانی موثر منابع‪ ،‬نیروی انسانی و‬
‫تجهیزات در مرکز استان و یا منطقه خاص متمرکز نشود‪.‬‬
‫‪ o‬توجه به شرایط بومی و منطقه ای‪ :‬به نحوی که ظرفیت برخی از مناطق به لحاظ شیوع بیماری‬
‫خاص و یا بیماری های بومی مورد توجه قرار گیرد‪.‬‬

‫صفحه ‪34‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ o‬نیازسنجی تخت های مراقبت های واسطه ای ‪ post ICU‬به تفکیک شهرستان و بیمارستان در‬
‫دانشگاه به منظور پاسخگویی بهینه در بحران‪ ،‬ارائه خدمات با کیفیت‪ ،‬کاهش هزینه های درمان‪،‬‬
‫کاهش صف انتظار تخت های مراقبت ویژه دولتی‪ ،‬کاهش مرگ و میر و عوارض درمان به علت‬
‫کاهش متوسط افامت بیماران در بخش های مراقبت ویژه‪ ،‬افزایش رضایتمندی پرسنل درمان‬
‫به علت کاهش بار کاری بخش های مراقبت ویژه و اقزایش رضایتمندی بیماران‬

‫اولویت سوم‪ -‬تشخیص‬

‫‪ o‬نیازسنجی و پیگیری تامین دستگاه های تشخیصی تصویر برداری‬

‫‪ o‬استقرار دستورالعمل های حفظ و نگهداری و تامین قطعات دستگاههای تصویربرداری‬
‫‪ o‬نیازسنجی و پیگیری تامین نیازهای آزمایشگاهی شامل تجهیزات و مواد مصرفی‬

‫اولویت چهارم‪ -‬رهبری و هماهنگی‬

‫‪ o‬آموزش روسا و مدیران بیمارستان ها‬

‫‪ o‬مدل سازی روند تغییرات تدریجی و منظم بار مراجعات بستری وسرپایی دربروز اپیدمی های‬
‫ناشی ازبیماریهای نوپدید و بازپدید بامحاسبه تبعات اجتماعی واقتصادی اقدامات پیشگیرانه‬
‫وکنترلی مسئولین برشهروندان‬
‫‪ o‬انجام پیش بینی هایی کارآمد واثربخش از ظرفیت های کمی وکیفی مورد نیاز درحوزه منابع‬
‫انسانی‪ ،‬زیرساخت ها و تجهیزات ضروری ( ثابت وسیار) درراستای فازبندی گام بگام هریک‬
‫ازسناریوهای خوش بینانه‪ ،‬بدبینانه و محتمل طراحی شده در مدیریت بحرانها‬
‫اولویت پنجم‪ -‬مدیریت منابع انسانی‬
‫‪ o‬بازبینی نحوه توزیع نیروی انسانی در بیمارستانهای تابعه دانشگاه ها‪ /‬دانشکده ها ی علوم پزشکی‬
‫به تفکیک هر شهرستان‬
‫‪ o‬سازماندهی مجدد فرایندها و حذف کارهای غیر ضروری منابع انسانی در زمان بحران‬
‫‪ o‬فراخوان متناوب نیروی انسانی داوطلب به منظور تهیه بانک اطالعاتی نیروی انسانی قابل‬
‫فراخوانی براساس قوانین باالدستی ابالغی‬
‫‪ o‬برنامه ریزی استراتژیک نیروی انسانی و تجزیه تحلیل منابع انسانی بر اساس مهارت های مورد‬
‫نیاز‬
‫‪ o‬توانمندسازی‪ ،‬آماده سازی و آموزش منابع انسانی برای مقابله بهتر با بحران و توسعه آموزش‬
‫جهت کاهش خطای انسانی‬

‫صفحه ‪35‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ o‬ظرفیت سنجی توان و تاب آوری بخش دولتی‪ ،‬خصوصی‪ ،‬خیریه وسمن ها باهدف ساماندهی‬
‫هدفمند امکانات وخدمات درسامانه یکپارچه مدیریت بحران در سطح استان ها و شهرستان ها‬
‫با پیش بینی امکانات برگزاری آموزش های حضوری وغیر حضوری و فراخوان فوری داوطلبین‬
‫درصورت لزوم‬
‫‪ o‬پیش بینی و اجرای مانورهای عملیاتی مشترک باهمکاری ذی نفعان برون بخشی و درون بخشی‬
‫اولویت ششم‪ -‬مدیریت اطالعات‬
‫تعیین و ابالغ مسئولیت ثبت اطالعات به فرد مشخص (با تعیین جانشین) در هر بیمارستان و توجیه‬ ‫‪-‬‬
‫آن ها در خصوص مفهوم و لزوم ثبت اطالعات به موقع و صحیح‬
‫تهیه و ارائه گزارش های روزانه در سطح بیمارستان در جلسه ستاد مدیریت بحران با تاکید بر موارد‬ ‫‪-‬‬
‫مورتالیتی و تحلیل علل آن‬
‫تاکید بر اهمیت ثبت اطالعات برای تصمیم گیری های محلی‪ ،‬منطقه ای و کشوری‬ ‫‪-‬‬
‫تاکید بر لزوم ثبت به موقع اطالعات برای تصمیم سازی های درست و به موقع در سطح محلی‪ ،‬منطقه‬ ‫‪-‬‬
‫ای و کشوری‬
‫جلوگیری از ارائه گزارش های موازی و صحت سنجی اطالعات ثبت شده در سامانه های مختلف‬ ‫‪-‬‬
‫تجمیع اطالعات در ‪ HIS‬بیمارستانی به منظور تهیه گزارش های دانشگاهی و کشوری‬ ‫‪-‬‬
‫اولویت هفتم‪ -‬جداسازی و مدیریت بیمار ‪ /‬پیشگیری و کنترل عفونت‬
‫تشکیل تیم های مدیریتی ارزیابی در سطح بیمارستان برای بازدیدهای دوره ای منظم و ارائه گزارش‬ ‫‪-‬‬
‫در جلسات ستاد مدیریت بحران بیمارستان‬
‫نظارت صحیح و دقیق بر تفکیک بخش های بستری کووید ‪ 19‬از سایر بخش های بیمارستانی به‬ ‫‪-‬‬
‫من ظور جلوگیری از گسترش آلودگی بین بخش ها به ویژه در بیمارستان های شهرستان ها و غیر‬
‫ریفرال‬
‫آموزش مستمر و مداوم پرسنل بیمارستانی درخصوص روش های استفاده از وسایل ‪ PPE‬و موازین‬ ‫‪-‬‬
‫ایمنی بیمار‬
‫نظارت گسترده و مستمر بر نحوه استفاده از وسایل حفاظت فردی توسط تیم بهداشت حرفه ای‬ ‫‪-‬‬
‫بیمارستان و تنظیم گزارش های روزانه و تنظیم بخشنامه های داخلی برای تعیین روش های برخورد‬
‫با موارد عدم انطباق‬
‫نظارت مستمر بر نحوه دفع و مدیریت پسماندهای بیمارستانی توسط تیم بهداشت محیط بیمارستان‬ ‫‪-‬‬
‫و تنظیم گزارش های روزانه و تنظیم بخشنامه های داخلی برای تعیین روش های برخورد با موارد‬
‫عدم انطباق‬

‫صفحه ‪36‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫‪ -‬اولویت هشتم‪ -‬افزایش ظرفیت تخت و فراظرفیت‬

‫تعیین و گسترش تخت های بستری براساس نیازسنجی ارزیابی خطر و استفاده بهینه از فضاهای موجود‬ ‫‪-‬‬
‫تاکید بر تجهیز مناسب فضاهای بستری به خصوص بخش های ویژه به منظور حفظ کیفیت نحوه ارائه‬ ‫‪-‬‬
‫خدمات بیماران بدحال‬
‫استفاده از ظرفیت های محلی و منطقه ای بیمارستان های غیردانشگاهی برای مدیریت و پذیرش به‬ ‫‪-‬‬
‫موقع بیماران‬
‫‪ -‬اولویت نهم‪ -‬ارتباطات‬
‫تعیین و مشخص کردن ذی نفعان محلی درسطح بیمارستان‬ ‫‪-‬‬
‫هماهنگی با مراکز سرپایی و استفاده از تریاژ خارج بیمارستانی در کلینیک های تنفسی‬ ‫‪-‬‬
‫اطالع رسانی به موقع و مناسب در سطح محلی برای شناسایی و درمان به موقع بیماران‬ ‫‪-‬‬

‫براساس موارد فوق الذکر‪ ،‬با توجه به پیش بینی پیک های بعدی کووید ‪ 19‬در ماه های آتی‪ ،‬الزم است چک لیست‬
‫ارزیابی آمادگی توسط ستاد معاونت درمان دانشگاه های علوم پزشکی تا پایان آذر ماه به صورت بازدید حضوری کلیه‬
‫بیمارستان ها تکمیل شود‪.‬‬

‫انتظار می رود تاکید گزارش بعدی بر تقویت آمادگی و صحت سنجی اطالعات قبلی و برنامه ریزی برای برطرف‬
‫کردن نواقص گزارش شده باشد‪.‬‬

‫آموزش مجدد محورهای مختلف چک لیست برای کارشناسان تعالی بالینی و نظارت ستاد معاونت درمان دانشگاه ها‬
‫به صورت غیرحضوری توسط ستاد قبل از تکمیل مجدد چک لیست به برطرف کردن ابهامات احتمالی مجدد و ارتقای‬
‫کیفی اطالعات چک لیست کمک می کند‪.‬‬

‫در ادامه ب رنامه‪ ،‬عالوه بر بازدیدهای حضوری توسط ستاد معاونت درمان دانشگاه ها‪ ،‬سازماندهی تیم ارزیابی شامل‬
‫افراد مشخص شده در محورهای مختلف چک لیست‪ ،‬برای بررسی دوره ای اجزای آن در بیمارستان‪ ،‬به شرح زیر ضروری‬
‫است‪:‬‬

‫اجزای ده گانه چک لیست به عنوان راهنمای مدیریتی بیمارستان در جلسه مدیریت بحران بیمارستان‬ ‫‪-‬‬
‫مطرح و براساس راهنمای سوال و شیوه ارزیابی برای هربخش مسئول تکمیل درنظر گرفته شود‪.‬‬
‫پس از طرح و تقسیم کار چک لیست توسط رئیس بیمارستان در ستاد مدیریت بحران‪ ،‬افراد تعیین‬ ‫‪-‬‬
‫شده ظرف مدت تعیین شده با استفاده از راهنمای سواالت‪ ،‬بخش های مختلف چک لیست را تکمیل‬
‫کنند‪.‬‬

‫صفحه ‪37‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫درصورتی که مفاد یک سوال انجام نشده یا در دست انجام باشد‪ ،‬باید در قسمت توضیحات سوال‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫برنامه مدون بیمارستان برای تکمیل آن درج شود‪.‬‬
‫برنامه های مورد نیاز برای افزایش میزان آمادگی بیمارستان در محورهای مختلف می بایست توسط‬ ‫‪-‬‬
‫مسئولین تعیین شده در جلسات ستاد مدیریت بیمارستان ارائه و به تایید و تصویب ستاد بحران و‬
‫رئیس بیمارستان برسد و گزارش های دوره ای پیشرفت آن ها ارائه شود‪.‬‬

‫صفحه ‪38‬‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫منابع‬

 Hospital readiness checklist for COVID-19 -Interim document - Version 1. March 29,
2020 Eastern Mediterranean Region Office
 Hospital readiness checklist for COVID-19. Washington (DC): Pan American Health
Organization; February 2020.
 Hospital readiness checklist for COVID-19. Copenhagen: World Health Organization
Regional Office for Europe; 2020.
 European Centre for Disease Prevention and Control. Checklist for hospitals
preparing for the reception and care of coronavirus 2019 (COVID-19) patients.
Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; February 2020.
 European Centre for Disease Prevention and Control. Handbook on using the ECDC
preparedness checklist tool to strengthen preparedness against communicable
disease outbreaks at migrant reception/detention centres. Stockholm: European
Centre for Disease Prevention and Control; 2016.
 Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response. COVID-19
healthcare planning checklist. Washington (DC): U.S. Department of Health and
Human Services; 2020.
 Centers for Disease Control and Prevention, Office of the Assistant Secretary for
Preparedness and Response. Detailed hospital checklist for Ebola preparedness.
Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2014.
 Consolidated Ebola virus disease preparedness checklist. Washington (DC): Pan
American Health Organization; 2014.
 Hospital emergency response checklist: an all-hazards tool for hospital
administrators and emergency managers. Copenhagen: World Health Organization
Regional Office for Europe; 2011.

39 ‫صفحه‬
 ‫برنامه ارزیابی آمادگی بیمارستان ها برای مقابله با بحران اپیدمی بیماری های عفونی‬

‫تقدیر و تشکر‬

‫جناب آقای دکتر محمدحسین ساالریان زاده‪ :‬معاون فنی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬ ‫‪‬‬
‫جناب آقای دکتر هومن بخشنده آبکنار‪ :‬عضو هیأت علمی مرکز آموزشی‪ ،‬درمانی‪ ،‬تحقیقاتی قلب شهید رجایی‬ ‫‪‬‬
‫جناب آقای دکتر روح اهلل زابلی‪ :‬عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیه اهلل‬ ‫‪‬‬
‫سرکار خانم دکتر فرح بابایی‪ :‬رئیس گروه مامایی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬ ‫‪‬‬
‫سرکار خانم دکتر عطیه صباغیان پی رو‪ :‬رئیس گروه ارتقای خدمات درمانی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی‬ ‫‪‬‬
‫خدمات بالینی‬
‫سرکار خانم فرناز مستوفیان‪ :‬مسئول گروه ایمنی بیمار و مدیریت خطر مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات‬ ‫‪‬‬
‫بالینی‬
‫جناب آقای دکتر حسن واعظی‪ :‬رئیس گروه اورژانس بیمارستانی‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬ ‫‪‬‬
‫سرکار خانم دکتر عطیه ربیعی لنگ رودی‪ :‬رئیس گروه سطح بندی و تعالی بالینی‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی‬ ‫‪‬‬
‫خدمات بالینی‬
‫سرکار خانم دکتر اکرم واحدی‪ :‬کارشناس گروه آمار و فناوری اطالعات مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات‬ ‫‪‬‬
‫بالینی‬
‫سرکار خانم مهندس مهناز غفاری استرکی‪ :‬کارشناس گروه آمار و فناوری اطالعات مرکز مدیریت بیمارستانی و‬ ‫‪‬‬
‫تعالی خدمات بالینی‬
‫جناب آقای دکتر فرهاد رضوانی‪ :‬کارشناس گروه اورژانس بیمارستانی‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات‬ ‫‪‬‬
‫بالینی‬
‫سرکار خانم مهدیه السادات احمدزاده‪ :‬کارشناس گروه اورژانس بیمارستانی‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی‬ ‫‪‬‬
‫خدمات بالینی‬
‫سرکار خانم دکتر ناهید فرخ یار‪ :‬کارشناس گروه سطح بندی و تعالی بالینی‪ ،‬مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی‬ ‫‪‬‬
‫خدمات بالینی‬
‫سرکار خانم زهره مظاهری‪ ،‬کارشناس گروه مامایی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬ ‫‪‬‬
‫سرکار خانم فریبا عباسی‪ ،‬کارشناس گروه مامایی مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی‬ ‫‪‬‬
‫سرکار خانم فاطمه زارعی ‪ :‬کارشناس گروه آمار و فناوری اطالعات مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات‬ ‫‪‬‬
‫بالینی‬

‫صفحه ‪40‬‬