1)ПОЛ:

а) женски
б) мушки
2) УПИШИТЕ КОЛИКО ИМАТЕ ГОДИНА: ______________________
3) ОБРАЗОВАЊЕ:
а) Основна школа
б) Средња школа
в) Виша школа
г) Факултет
д) Мастер
ђ) Докторат
4) БРАЧНИ СТАТУС:
а) Неожењен/неудата
б) Ожењен/Удата
в) Разведен/а
г) Удовац/а
5) РАДНИ СТАТУС:
а) ђак
б) студент
в) запослен
г) незапослен
д) пензионер
ђ) остало (наведите шта) ___________________________________
6) ВАША МЕСЕЧНА ПРИМАЊА (ОКВИРНО):
а) Немам примања
б) До 20000 динара
в) 20000-40000 динара
г) 40000-60000 динара
д) 60 000-80000динара
ђ) преко 80000 динара
7) КОЈЕ СВЕ КАТЕГОРИЈЕ ВОЗАЧКЕ ДОЗВОЛЕ ПОСЕДУЈЕТЕ (УКОЛИКО ИМАТЕ ВИШЕ КАТЕГОРИЈА,
ЗАОКРУЖИТЕ СВЕ КАТЕГОРИЈЕ КОЈЕ ПОСЕДУЈЕТЕ):
а) А
б) B
в) C
г) D
д) E
8) АКО ПОСЕДУЈЕТЕ МОТОРНО ВОЗИЛО УПИШИТЕ КОЛИКО ГОДИНА ЈЕ СТАРО ВАШЕ
ВОЗИЛО:____________________________.

9) КОЛИКА ЈЕ КУБИКАЖА МОТОРА ВАШЕГ ВОЗИЛА:

а) мање од 1000 цм3(кубика)
б) 1000-1500 цм3 (кубика)
в) 1500-2000 цм3 (кубика)
г) 2000-2500 цм3 (кубика)
д) више од 2500 цм3 (кубика)
10) КОЛИКА ЈЕ СНАГА МОТОРА ВАШЕГ ВОЗИЛА:
а) мање од 50 KS
б) 51 -80 KS
в) 81 - 110KS
г) 111 -200 KS
д) преко 200 KS
11) КОЛИКО КИЛОМЕТАРА ПРЕЛАЗИТЕ ГОДИШЊЕ (ОКВИРНО):_________________________________

12) КОЛИКО ЧЕСТО УПРАВЉАТЕ ВОЗИЛОМ У САОБРАЋАЈУ:

а) сваког дана
б) неколико пута недељно
в) неколико пута месечно
г) неколико пута годишње
13) У КОЛИКО СТЕ САОБРАЋАЈНИХ НЕЗГОДА ДО САДА УЧЕСТВОВАЛИ КАО ВОЗАЧ:
______________ (упишите укупан број саобраћајних незгода у којима сте учествовали)
14) ОД УКУПНОГ БРОЈА САОБРАЋАЈНИХ НЕЗГОДА У КОЈИМА СТЕ УЧЕСТВОВАЛИ, УПИШИТЕ КОЛИКО
ЈЕ БИЛО НЕЗГОДА СА:
а) само са материјалном штетом (без повређених и погинулих):___________
б) само са повређеним лицима:______________
в) са погинулим лицима:________________
15) ДА ЛИ СТЕ ВОЗИЛИ АКО ВАМ ЈЕ БИЛА ОДУЗЕТА ВОЗАЧКА ДОЗВОЛА?
а) не
б) само неколико пута кад сам баш морао
в) често
г) нисам ни прекидао да возим
16) ЗАОКРУЖИТЕ СВЕ ВРСТЕ ПРЕКРШАЈА ЗА КОЈЕ СТЕ ДО САДА БИЛИ КАЖЊАВАНИ И УПИШИТЕ НА
ЛИНИЈИ КОЛИКО ПУТА:
а) прекорачење брзине: _______
б) вожња под дејством алкохола: _______
в) вожња без одговарајајуће категорије возачке дозволе: _______
г) вожња без возачке дозволе: _______
д) вожња за време трајања заштитне мере забране управљања моторним возилом: _______
ђ) претицање преко неиспрекидане (пуне) линије: _______
е) вожња нерегистрованог возила: _______
ж) пролазак кроз црвено светло на семафору: ________
з) Нешто друго (навести и уписати колико пута):___________________________________________________