GAN pANH GIA XO HOA TS.BSCKI. Tran Thi Khanh Tweng myc TIEU Sau khi hoc xong bai nay cde hoc vién 6 thé: 1, Ké duge cdc giai doan va mite db x0 héa gan 2. Néu duege 3 vai tré ctta danh gid xo héa gan 3. Banh gid duge mite d6 xo hda gan bang APRI va Fibroscan. NOI DUNG BAI GIANG 1. DAI CUONG Hiv hét viém gan man déu dan dén xo héa gan va tién trién dén xo gan. Xo héa 1a hau qui cha tn throng man tinh & gan, biéu higa béi sy tich tu co chit gian bao, trong khi 46 nhig ton ‘thuong gan cdp tinh ty gidi han khéng géy xo héa, mic dit c6 nhigu yéu t6 kich thich sin xuat co chit gian bao, tri khi tén thuong dién tién thanh man tinh. 2. CO CHE BENH SINH XO HOA GAN Khoi phét xo héa gan thung yén ling, 4m i, khOng e6 tru chimg va dién tid tr tir thinh xo gan néu khng diéu tr, Xo héa gan xy ra do sr mit can bing gitta qué trinh san xuat va thodi héa ca chit gian bio. Co chit gian bio dugc sin xudt chi yéu bai té bao sao cia gan. Té bio sao nim trong khodng Disse, gitta té bao gan va té bio n6i mac xoang gan, Binh thwong, té bao sao trang thai nghi ngoi va I noi dy trt chink vitamin A (hinh $2.1), Té bao gan Té bao gan Té bao noi mac xoang gan Té bao Kuppfer Long xoang véi khang Ive ‘anh mau binh thudng ng thal ch (Nguén: Physiol Rev. 2008:80/11125) eee Khi gan bj tn thyong man tinh, té bao sao durgc hoat héa dé ting sin xuét va gidm thodi bé* co chit gian bao. 798 Scanned with CamScanneran inh Tin thong 9 Ting sin csnte ean, eo sires cf am Moe ——+>; 7 2 PO men, Sosae ocr, ent were, ‘~ 1 MCP. pbcr, serugt H6a ng dong th bio seo a Matratinold Hoa ong dang bach chu Hinh 52.2: Kidu hinh va céc dac tinh cita té bao sao 4a hoat héa. (Nguén: Friedman SL, J Biol Chem, 2000) Qué trinh hoat héa té bao sao gdm 2 giai doan: + Giai doan khéi dau: lién quan dén nhiing thay 46i sém trong biéu hién gen va kiéu hinh gitip té bao phan img véi cdc cytokine va nhing kich thich khc. Khéi d4u chu yéu tir su kich thich ciia paracrine, 1a nhting cht durgc tiét ra tir cdc té bao ké n6i mac xoang gan, Kupffer, té bao gan va tiéu cau, Giai doan duy tri: anh huéng ciia nhing kich thich kéo dai nhim duy tri kiéu hinh da hogt ha, Hau qué lau dai nay lién quan dén autocrine (chat duge tiét ra tir t8 bao va tac dng 1én chinh thy thé cia té bio 46) cing nhw paracrine, Hoat héa té bao sao kéo dai lim thay d6i céc dac tinh riéng biét cia né nhur ting sinh; héa ting d6ng, tao xo, co thit, gidm thodi héa co chit... (hinh 52.2), Higu qua cla nhting thay ddi nay 1d nhim ting su tich tu co chit gian bio, 3 3. CAC GIAIDOAN VA MUC DQ XO HOA GAN k cs nhidu hg théng diém mo bénh hoc 48 phan 46 giai doan xo héa gan nhu: Knodell IV (két fe F2; xo héa ning (advanced fibrosis) khi > F3 va xo gan (F4). 4. VAI TRO CUA DANH GIA XO HOA GAN Danh gid xo héa gan c6 3 vai tr chinh sau day; > Xée dink mite 46 tén thuong gan 48 quyét dinh thai dim bit dau didu tr) dic higu, trinh tién trién dén xo gan, dic bigt khi cé xo héa ding ké ~ Thiét lap ché 46 theo dai die biét, xée dinh thi gian t6i uu a8 bit diu tim soit bién ching (ung thu gan, gign tinh mach thye quan) di véi xo héa ning va xo gan ~ Tién lung, theo doi va dy dosn dép ime aida ti. Scanned with CamScanner5, CAC PHUONG PHAP DANH GIA XO HOA GAN Dénh gid xo héa gan bao gdm céc phuong php xim nhfp va khéng xém nhép (bang 52.1). Bang 52.1: Phan loal cdc phyong phdp danh gid xo héa gan xim nh§p Sinh thiét gan Khéng xm nhap | Chi diém sinh hoc Cac chi diém xo héa gién tiép ~ Cac chl di&m xo héa tryc tip ¥- Khéng chuyén bigt Y Chuyén bigt Elastograpy Ultrasound Elastography ¥ Strain Elastography ¥ Shear wave elastograpy - Bo d6 dan hai thoang qua (Transient Elastography: TE) Y Point Shear Wave Elastography v 2D Shear Wave Elastography ~ Bo do dan hdi bang MRI (Magnetic Resonance Elastography: MRE) 5.1. Sinh thiét gan Sinh thiét gan vin 18 tiéu chudn ving trong dénh gid xo héa gan. Cé nhiéu phuong phép dé My m6 gan nhv sinh thiét gan qua da, qua tinh mach ch, qua n6i soi 4 bung, sinh thiét hit bing kim nhs. Céc kp thuft sinh thiét e6 thé thye hign duréi hung din ctia sigu am hay CT scan, Ky ‘hut sinh thiét gon phé bién nhit la sinh thiét gan qua da. Bién chimg cia sinh thiét gan la m6t rio can khién cA bée sf va ‘bénh nhan déu e ngai khi thychién. Thue té, rét it bénh. viga trong céc thinh phé 16n ciia nurée ta c6 trién Khai sinh thiét gan, ic bigt 46% voi bénh nhén bj bénh gan man. 52. Chi diém sinh hoc Céc chi diém sinh hoc chfnh, sir dung nhiéu duge trinh bay & bing $2.2. Céc chi diém sinh ee ge tinh toén dya vio thong s6 cia mot s6 xét nghigm. Mgt s6 chi diém don gin chi dya ] vai thong 3606 sin nhu chi sé ARRI, FIB4, diém xo héa NAFLD; mét s6 duge tinh todn Si hoi nhidu thong s6 phic tap hon nh Fibrotest,Fibrosure, Fibrometre, a APRI la chi s6 don gidn nbit duge Khuyén co sir dung trong dénh gid xo héa gan déi voi “Sm gan virus B,C man, 801 Scanned with CamScanner4 i nghién ctru cia Wai CT va cs (2003) duge 8 ire tin APRI duge xdy dung bdi ng) nt © 003) du fh Poaceae oe (TC) va nguéng AST trong oo thanh, nhiing théng s6 dé ding : etd irc ti ju sau: < duge & bit ky phing xét nghi¢m nio. Cong thite tinh APRI ol Mic AST “ULN = 100 APRI = ——— 793) * — $6 lwong tiéu cau |], Chi thich: * ULN: La gidi han binh thug trén cia AST cia phong xét nghiém, ULN ciia AST cia cae phong xét nghiém thuimg la 40 IU/ml. Vi dy: AST 68 JU/m,tiéu clu 90.000/1 > APRI = 68/40 x 100/90 = 1,89. Lun y: khéng tinh chi s6 APRI trong cdc trong hop viém gan cap, dgt bing phat cép cia viém gan man (VGM) va viém gan regu, MOt nghién ciru phan tich g6p gdm 40 nghién ciru vé gid tri cia APRI trong dénh gid xo héa gan trén bénh nhan (BN) nhiém vi-nit viém gan C man (HCV) (2011) " cho thdy: trong chan don xo héa dang ké voi diém cit = 0,7, APRI o6 49 nhay 18.77%, 49 dc higu 1A 72%; trong chin doin xo héa ning v6i diém cit = 1, 6 d6 mhay 1a 61%, 4 dic higu la 64% va d6i véi xo gan, diém cit = 1,0 cho 46 nhay 1a 76% va 46 dic higu 1 72%, DO chinh xéc trong chan doan xo héa ding ké la 77%, xo héa ning la 80% va XG 1a 83%. Tuy nhién, d6 chinh xéc th4p hon 6 BN déng nhiém HCV vA HIV, Mic di APRI c6 46 chinh xéc vita phai, thép hon so véi FibroTest va FibroScan dé xéc dinh xo héa ding ké va xo gan", Déi véi bénh gan nugu, nghién citu cia Lieber CS va 6 be 4 4} i ¢s (2006) "I trén 1.038 BN co béah oo aa a eats cho thay: AUROC dé chin don xo héa dang ké 14 0,66 a4i voi BN khong init 2 ee Gi BN c6 nhiém vi. APRI c6 4 nhay va 6 dc higu thap trong chin dodn Haas sae ae BN bi bénh gan do nrqu bao gém cd BN kém theo nhigm HCV. Voi tén thé bi han ch, do a ae do FICV, gid tri chan don xo héa gan lia APRI cé 8 tren AST gay ting AST va gidm tiéu cu do ting 4p tinh mach ita thoa 6 khi 06 : inh gid ce hae 26 30a va Ge Lp v6i qu tinh x0 héa gan, APRI khéng nén sit dung gu. : : 48 danh gid xo hoa gan trén bénh gan nx Ti céc nghién ciru chiing t6i 48 xudt ngwon; > APRI<0,5 FO hay F] - APRIOS-<1,05 Fp APRULO-<2,0 > F3 hay Pq > APRI>2> F4 8 APRI nhu sau: Scanned with CamScannerBang 52.2: Cac chl diém sinh hoc chinh Chi além Céc théng sé cancé | Nguyén nhan Mic dg | AUROC XHG ‘APRI AST, tidu cau Hevin Dang ko 077 Nang 0,80 Xo gan 0,83 FIB4 Tudi, AST, ALT, tiéu HCV) Nang 0,85 cdu NAFLD#! Xo gan 0,91 Nang 0,74 Fibrostest | A2M, GGT, Bénh gan man Bang ke 0,84 haptoglobin, apoat, —_| (NAFLD, vierét, rzou) bilirubin Hevia Bang ke 0,79 Xo gan 0,86 Hepascore Tubi, gi evel Dang ke 0,79 GT, bilirubin Xo gan 0,89 Rugut Bang ke 0,83 Xo gan 0,92 Fibrometre | Tudi, HA, A2M, PT, tiu | HCV" Bang ke 0,82 cdu, urea, AST Xo gan 0,91 2M: Alpha-2-Macrogiobulin, HA: Hyaluronic acid, PT: Prothrombin time Céc chi diém sink hoc ¢6 46 chinh x4c t6t gitip xée djnh hay logi trr xo héa ning va xo gan, Bit loi chung cia cfc chi diém sinh hoc la kém hay 6 céc giai doan xo héa s6m va khong chuyén bigt cho gan. Do 46, két quai c6 thé bj anh hung khi cé tinh trang viém, xo héa céc tang ngoai gan vi bj anh hudng do gidm téc 6 thai trir Khi suy thin, suy-gan hay tr mat. Hign nay van chua cé chi diém sinh hoc nao duge xem la dat chudn va ya chon chi diém nao dé dénh gid xo héa gan tiy thuje vio Ieha nang thyc hién ciia timg co soy té. $3, Bo 49 ciimg ciia gan 4, Che ky thuft do 45 dan hdi gan déu dya trén m6t nguyén ly chung 1a do su bién dang cua in? gan dui téc dng cha mét lye. Sy bién dang nay tiy thude vao dé cimg cia gan, S31. Do dp din hii thodng qua sig AT thutt do 49 dan hdi thong qua (Transient Blastography-TE) véi may FibroScan dénh ibxa héa gan dya vio kj thuat dan héi xung (pulsed elastography), Dau dd cia FibroScan gm ty clm img sigu m duge lip trén truc cia b§ chuyén dai dign d6ng lyc hoe (b6 rung). BS cam ites 4m 3,5 MHz) duge dat chinh dign trén da ngudi bénh. BO rung sé phat ra mot séng ec tidy, ae 4% thép (50 Hz), Séng eo hoe niy tgo ra mbt sng din hb th 86 thép duge goi li sing ae 7 (shear wave). Tc d6 lan truyén cia s6ng bign deng chiu tic déng try tiép ia d6 cing "Nkte, dan hdi truyén qua da, t8 chire duéi da va gan, sr ‘hip thy s6ng siu am xay bathe fe higu siéu 4m s8 duge ding dé do téc d6 Jan truyén cia séng bién dang trong nhu m6 inh todn 46 dan hdi cia gan, D6 din hdi gan (E: Elastography) sé durgc tinh theo céng 803 Scanned with CamScanner. aaa ae thize Young (hinh $2.4). Giai dogn xo h6a gan duuge xéc din bai chi so ban dinh lung mé bénh hhgc theo phan logi Metavir tir FO én F4, FibroScan E=3pN,? Hinh 52.4: Nguyén ly do d9 dan hdi thoang qua (Ngudn: Obert F, ef al. 1997;113:609-1616) Theo khuyén cdo cla nha sin xuét, két qua do duge 1a trung binh cng cia 10 Tan do va hién thj bling don vj kPa (kilopascal). Gid trj 46 din hdi cia gan dao déng tir 2,5 — 75 kPa véi gid tr ngudng tuong ing v6i timg giai dogn xo héa (Hinh 52.5). Wotme Yanga vontn seamen pc ie onan (FO, F 1), (F2) Hinh 52.5: Cac gia tri nguéng cla do dan hdi gan (Nguén: Castera L, et al. J Hepatol, 2008;48(5):635-47) FibroScan la phuong tin anh gid xo h6a gan nhanh khodng 5 phiit, khéng xm nhép, Khoo dau, chi phi thép nhung ¢6 46 chinh xc cao. C6 it nhft 4 nghién etru phan tich tng bop ve gia i cha ky thudt nay di duge céng bé. Mot nghién ciru vé VGM do HBV) mét v8 VGM do HCV"! a ba ein cin ung cho viém gan man "°.""l Tit o& cée nghién etra déu cho thdy FibroScan d cao trong Ganh gid xo héa gan. Véi ac hié i nécao trong dan ‘gan. Véi dd chinh xéc, 46 nhay va d6 dae higu c# tong ale dodn cfc mic 49 xo héa gan qua hi hét céc nghién ciry, hign sy dy FibroScan 3 ge st dung rng ri trong thye hanh lém sing va hign c6 mit tgi 70 quée gia trén thé gidi. FibroScan duge khuyén céo sir dun; i / r g trong dénh gid xo i véi bénh nba Ps virus B, C man, cling nln bgnh gan nhiém mo khéng do aa Re eee tring hyp béo phi va khéng do durge Khi . bl ten i cin diu dd $ va diu dd L cho enh thin be ing bung. Déi véi bénh nhén o6 khoang gian suo0 14? Scanned with CamScannerkhong dang tin cdy la 15,8% 02), ROT khong chon dugc, khéng khdo s4t nhu mé gan do khéng cé siéu am B mode. 53.2, Ky thugt Acoustic Radiation Force Impulse (ARFD) Kg thugt ARFI (thude 2D shear wave elastography) hoat dng theo nguyén If ghi hinh bing sung lye xa fm 06 thé khdo sft cfc mo 6 sdu ma khéng phai fn dau dd. ARFI kich thich co hoc imé bing cach ding xung déy trong thi gian ngiin khong 0,3 gidy trong ROI (10 x 5 mm), durge chon v6i mot tin s6 truyén o6 dinh 2,67 MHz. Khi xung qua ROI gay ra sit dich chuyén mé, md db ch® va t6 pi vi tricity vao dc diém eo hoe tgo nén séng bién dang thing géc xung day. Su dich chuyén ctia m6 duge do bing chim SA quy wéc theo doi cing du do SA ding 4é tgo ra lye vv phin énh 46 din hdi cia mo (hinh 52.6). Van t6c truyén ty 1é thugin v6i c&n bac hai ciia d6 dn f3i ms. SWV 9 I thugn v6i d6 din hoi cia mo, SWV cing nhanh thi m6 Khéo sét cing cing, Két qua SWV duge thé hign bing don vj m/s trong khoding 0,5 — 4,4m/s + 20%. Tir SWV sé suy ra cic giai doan xo héa gan tuong ting voi hé thong didm Metavir. pau dd SA Xung day ‘Song bién dang Vung quan tam Hinh 52.6. Nguyén tac vat ly cila ky thuat ARF. (Nguén: Davies G, Koenen M, The British Journal of Radiology, 2011) os he nghién ciru phan tich tng hop gdm 36 nghién citu véi ting cOng 3.951 bénh nhdn''*) ou qua ky thuft ARFI c6 AUROC Ia 0,84 48 chin dodn xo héa ding ké; 0,89 dé chén doan BA ae va chin dodn xo gan ld 0,91. Gia trj nguémg 1a 1,35 m/s d6i Vi xo héa dang ké; 1,61 ae i v6i xo héa njng va 1,87 m/s déi v6i xo gan. Nhu vey, ky thut ARFI 1A phuong phép ding 'y trong chin dodn xo héa ding ké, xo héa ning va xo gan. nee aa * oon AUROC cia Ky thudt ARFI 46i bénh gan man do céc nguyén nhan khéc CVs Nae 3) AUROC déi véi viém gan man do vi-rit viém gan B (HBV) thép hon so véi sik Khi dy dodn xo héa dang ké va xo héa nfing, nhung khong khée bi¢t trong xo sas Scanned with CamScannerBang 52.3: AUROC cia ARFI ‘4 AUROCG 2F2 2F3 Fa 0,91 0,93 0,87 5 = a eet ae (0,83 - 0,92) (0,86 - 0,96) (0,89 -0,97) 0,92 iHCV 0,88 0,80 i ewe) (0,83 - 0,93) (0,84 - 0,97) (0,87 -0,98) Chl HBV 0,79 0,83 0,90 (n=51) (0,63 - 0,96) (0,70 - 0,96) (0,79 - 1,00) Chi NASH 0,86 0,86 0,94 (n=77) (0,75 - 0,96) (0,68 - 1,00) (0.81 - 1,00) ‘him so sinh gid trj cia ky thuat ARFI va ky thuat do 46 dan hdi thodng qua véi FibroScan trong chan doan xo héa gan, Bota va cs (2013) 4a tién hanh mt nghién cira ting hop trén 1.163 bénh nhan VGM. Két qua cho thdy ty 1é thét bai cia FibroScan cao hon 3 lan so voi ky thugt ARFI (6,6% so véi 2,1%, p < 0,001)"5), BG nhay, 45 dic higu va AUROC cita ky thuat ARFI va FibroScan trong chin don xo héa dang ké va xo gan tuong ty nhau (bing 52.4). Bang 52.4: D6 nhay, d6 dac higu va AUROC cila ky thuat ARFI va FibroScan'5) Xo héa dang ké Xo gan (2F2) (FA) ARFI FibroScan ARFI FibroScan ‘D6 nhay 0,74 0,78 0,87 0,89 De dachigu | 0,83 0,84 0,87 087 AUROC 0,85 087 0,93 0,93 ‘M@t loi thé ciia ky thugt ARFI so v6i FibroScan la bing bung, béo phi hay c6 khoang gian sud hep. Déi-véi bang bung khéng thé dénh gid chinh xéc 46 sings ine FbrSean vA phii rang thém dau dd khée ngoai ddu dd thong thing QM), él i ngui > 28 sit dung dau d0 XL hay cé khoang giat 7 b ; 5.3.3. KY thugt MRE ieee em ome ta ‘Ky thugt nay thye hign dtige ¢ bénh nia . tye chit khéng thoang qua nhw Fi a * Bi q : qua nhu FibroScan vi quét toan b6 1é ga” 7 pecs ae mit fis 8 vio hung cia bénh aban, dau dd phit ra mab! fing dong tins hi per ae ev S thé duuge do bing chuBi echo quay MRI (ME spin echo sequence). MOt pl 8 hep (2015) bao gém 12 nghién tru vé MRE cho thily MRE c6 6 chinh xée ab sau: AUROC cho 2 FI 1a 0,84 (0,76 — 0,92) > * 0,95 va F4 14 0,92 (0,90 — oa) 2927218088 (0,84 — 091), 2 F3 W083 (09? Scanned with CamScannerMRE cing duge so sinh véi FibroScan, Nghién citu cho thy ring MRE cé ty 16 do than céng cao hon (94% so v6i 84%) va 46 chinh xéc chin dodn tét hon so véi FibroScan, chi sé APRI ‘ya sit két hop cia FibroScan véi chi s6 APRI!7, MRE cé Igi thé la 6 thé quét to’n b6 gan, do dé Ihéng phy thuge vo mt cita sé am nao (acoustic window) va c6 thé phat hién céc tn thuong trong gan nhur ung thir gan. Tuy nhién, chi phi chyp MRI mic hon nhiéu so véi siéu 4m. Ca hai phuong tign do d6 dan hdi bing siéu am hay MRI déu c6 nhiing han ché 6 mét sé bénh nhan dc biét va sy két hop cia cdc cong nghé nay dang duge nghién ctr thém. 6. KET HOP CAC PHUONG PHAP KHONG XAM NHAP ‘Mi phuong phap danh gid xo héa gan déu c6 nhting thuan Igi va bat két hop cdc phurong phap véi nhau nhu két hyp cdc chi diém sinh hoc voi nhau hoc két hgp chi 4iém sinh hoe véi siéu am din hdi nhu APRI hay NFS véi FibroScan hay 2 phuong phép siéu am i nhu FibroScan véi ARFI...cé thé gitip danh gid mite d6 xo héa m6t cdch chinh xc hon. ii riéng. Do dé vige 6.1.Két hop cae chi diém sinh hoc voi nhau M6t nghién ciru cia Crisan D va es (2012) ""*) thyc hign trén 446 BN VGM do HCV cho thdy trong 6 thang diém danh gié xo héa gan (APRI, Fors, FIB-4, Hepascore, FibroTest vi Fibrometer), Fibrometer c6 AUROC cao nhat trong dy dodn xo héa ding ké (0,797) va xo héa ning (0,811). Két hop APRI hay FIB-4 v6i Fibrometer lam ting dé chinh xéc trong dy dodn xo héa déng ké (tir 69,07 lén 82,27 di voi APRI, p = 0,001 va ti 57,74 lén 81,33, p = 0,001 Adi véi FIB-4), 6.2. Két hgp chi diém sinh hgc v6i si¢u 4m dan hoi K&t hop chi diém sinh hoc véi ky thuét TE duge nghién ctu nhiéu nhit va hign dang duge sit dung rng rai dé chin dogn xo héa gan Nehién ctru cha Huwart L va cs!"7) cho thdy két hop chi sé APRI véi TE c6 46 chinh xéc cao hon so v6i TE hay chi sé APRI don dc trong dénh gid xo héa gan trén BN bj bénh gan man. AUROC cia APRI, TE va TE két hop APRI Lin lugt 1a 0,709, 0,837, 0,834 d6i v6i F > 2, lan lugt 180,816; 0,906; 0,944 d6i véi F > 3 va 0,820; 0,930; 0,944 di voi F4. ; Kéthgp FibroTest v6i TE trén BN nhiém HCV man ciing cho thay c6 46 chinh xde cao trong chin oan mite 46 xo ha gan va tranh phai sinh thiét gan trén hau hét BN (AUROC 1a 0,88 461 WiF22, 0,95 cho F 23 vi 0,95 cho Fa). Két hop mét cach kh6n ngoan gifta céc phuong phép Khong xm nh§p aé anh gid xo hoa 82n ¢6 thé thay thé sinh thiét gan trong nhiéu trrdng hgp. Két hgp phé bién nhat hign nay 1 mgt chi diém sinh hoc (nh APRI, FibroTest) voi mét phuong tign do d6 cing cita gan. 63. Két nop hai phrong phip siéu am dn hdi fi Nehién ciru khéc cia Sporea I va cs!) cho thily khi két hop kj thuat TE v6i ARFI lam ting 96 dae higu vi i tri dye dod duomg Ia 96,8%, gid trj dy dodn am la 94,4% trong chin dosn *ohéa ding kd, 807 Scanned with CamScanner